P. 1
DepresionAncianos

DepresionAncianos

|Views: 253|Likes:
Published by COMINE

More info:

Published by: COMINE on Oct 20, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/30/2012

pdf

text

original

Depresión y Ansiedad en el Adulto Mayor

Dr. Omar Kawas Valle
Departamento de Psiquiatría Hospital Universitario U. A. N. L.

CONTENIDO
• • • • • • • • Generalidades. Epidemiología. Etiología. Factores de riesgo Presentación. Pronóstico. Tratamiento. Recomendaciones

Generalidades
• Afecta a más e 6 millones de personas en los EUA anualmente. • 1 de cada 6 pacientes en atención primaria. • No es un estado normal del envejecimiento. • Asociado a disfunción funcional y suicidio. • Altera el curso y pronóstico de enfermedad médica general. • Afecta el cumplimiento terapéutico. • Trastorno recurrente que puede ser diagnosticado y tratado en atención primaria.

DEPRESIÓN EN LA EDAD TARDÍA

Frecuencia de depresión mayor oscila entre el 5 y el 25%, según diversas fuentes

• En residencias de la 3ª edad la prevalencia puede ser hasta del 40% • Cerca del 40% de los pacientes ancianos hospitalizados por patologías médicas presentan una depresión

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO
Historia personal o familiar de Depresión Enfermedad somática crónica Soledad (particularmente viudez) Problemas Económicos Falta de Apoyo Social Sexo Femenino
Datos del NIH Consensus Development Panel on Depression

FACTORES DE RIESGO
• Autoreporte de discapacidad o mala salud. • Dolor o tratamiento para el dolor. • Deterioro cognitivo. • Abuso de sustancias. • Duelo.

Datos del NIH Consensus Development Panel on Depression

• Emocional
     

Depresión: Una Enfermedad Sistémica
• Físicos
    

 

Estado de ánimo deprimido Anhedonia Desesperanza Baja autoestima Mala memoria Dificultad para concentrarse Ansiedad Preocupación con ideas negativas Ira/irritabilidad

Cefalea Fatiga Trastornos del sueño Mareo Dolor
  

Dolor torácico Dolor articular o en extremidades Dolor vago en espalda o abdomen

   

Molestias gastrointestinales Alteraciones en apetito Disfunción o apatía sexual Problemas menstruales

Adaptado de: DSM-IV-TR™. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. Med.

Trastornos de Ansiedad Manifestaciones comunes (I)
• Dificultad para quedarse dormido o para mantenerse dormido • Tensión muscular • Irritabilidad • Dificultad para concentrarse • Cansancio fácil • Agitación, o sentirse con los nervios de punta • Preocupación excesiva.

Trastornos de Ansiedad Manifestaciones comunes (II)
• Temblores • Sentir que el corazón late con fuerza o aceleradamente • Sudoración • Dolor en el pecho • Sensación de "falta de aire" • Sentir que la persona se está asfixiando

Náusea Calambres Mareo Sentir que se está "saliendo" del cuerpo • Hormigueo o entumecimiento en sus manos • Escalofríos • • • •

Ansiedad asociada a otros trastornos psiquiátricos
. . . . Asociada a depresión Asociada a demencia Asociada a trastornos psicóticos. Asociada a trastornos de la personalidad

Ansiedad asociada a patología orgánica
• Asociada a patología aguda. • Asociada a trastornos crónicos incapacitantes. (Trastorno adaptativo / Trastorno por ansiedad debido a enfermedad médica)

Trastornos por ansiedad
• • • • • • Crisis de angustia Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastorno por estrés post-traumático. Fobias específicas. Fobia social.

“SÍNTOMAS COMUNES ENTRE LA DEPRESIÓN Y LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD”.
DEPRESIÓN MAYOR. TRAST. DE ANSIEDAD.

MIEDO. APREHENSIÓN. ATAQUES DE PÁNICO. TRAST. DEPRESIVOS. DOLOR CRÓNICO. ANHEDONIA. TRAST. G. INTESTINALES. ALT. PONDERALES. PREOCUPACIÓN EXCESIVA. PÉRDIDA DEL AGITACIÓN. INTERÉS. DIF. DE CONCENTRACIÓN. TRAST DEL DORMIR.

HIPERVIGILANCIA. AGORAFOBIA. RITUALES COMPULSIVOS.

KELLER MB. J. Clin. Psyq. 1995.

Papel fisiológico y conductual de NE, 5-HT y DA
Norepinefrina
Ansiedad Irritabilidad
Estado de ánimo, emoción, función cognoscitiva

Serotonina

Energía Interés

Impulso Sexo Apetito Agresión

Motivación

Empuje/ Capacidad de gozo

Dopamina

PRESENTACION
 Menor presencia de síntomas psíquicos como la tristeza y mayor presencia de síntomas corporales.  La tristeza y el bajo estado de ánimo pueden manifestarse en el anciano como apatía y retracción y pueden ser predominantes quejas somáticas diversas .  A veces estos síntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondríacos con temores y preocupaciones excesivas.    Algunos síntomas propios de la depresión pueden ser muy llamativos en el anciano como la pérdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparición de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicóticos.  

PRESENTACION
• Los ancianos consumen en ocasiones fármacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparición de depresión días o semanas después de su uso. • Entre estos están medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc.   • En la depresión grave del anciano es más frecuente el suicidio que en los jóvenes.   • En ocasiones la depresión se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de pérdida de memoria que obliga a los clínicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia.

Depresión y enfermedades médicas
• Los rangos de depresión en las enfermedades médicas se asocian con:
– Tipo de le enfermedad comórbida. – Número de enf. comórbidas – Enfermedad aguda

• En un estudio de pacientes ancianos (>66 años) el número de enf. comórbidas se correlacinó con aumento en el riesgo de suicidio…
– 3 Enf. Comórbidas…3-veces incremento en riesgo suicida – 5 Enf. Comórbidas…5-veces incremento en riesgo suicida

Depresión empeora curso de condiciones médicas
Población Post IM Cardiopatía crónica Asilados Post- ACV Morbilidad aumentada Mortalidad aumentada

+ + +

+ + +

También afecta el curso del cáncer, diabetes, sida entre otros.
1.-Frasure-Smith N, et. al JAMA 1993;270:1819-1825. 2.-Penninx BW, et al Arch Gen Psychiatry 2001;58:221-227. 5.-Rovner BW, et al JAMA 1991;265:993-996. 6.-Pohjasvaara T, et al Eur J Neurol.2001;8:315319. 7.-Pettito JM, Evans DL Depress Anxiety

Mortalidad y suicidio
• El riesgo de suicidio se incrementa en forma considerable en aquellas personas que presentan síntomas depresivos importantes o un franco episodio depresivo mayor. • Es preciso considerar otros factores, entre otros, la existencia de pareja, el estado general de salud y la red de apoyo social. • Los pacientes geriátricos con historia de intentos de suicidio previos consultan con frecuencia a servicios de psiquiatría por presentar depresión de larga evolución. • Además, un estudio informa que el 60% de los ancianos que se suicidaron estaban deprimidos, y sólo el 25% de los mismos recibía tratamiento antidepresivo para el momento que consumaron el suicidio.

Fisiopatología: teorías biológicas
Cambios estructurales:
• Mayor incidencia de lesiones en lóbulo frontal izquierdo • Lesiones en parches a nivel de substancia blanca • Hiperintensidades periventriculares • Atrofia córtico-subcortical • Cambios en ganglios basales, putamen y núcleo caudado • Microangiopatía isquémica

Fisiopatología: teorías biológicas
Alteraciones genéticas:
• Resultados variables y díficiles de reproducir • Depresión en primer grado: aumenta riesgo 1.5 - 3 veces • Historia familiar de recurrencias o remisión parcial Desincronización del Ritmo Circadiano

Fisiopatología: teorías biológicas
Cambios en neurorregulación:  Afección en función monoaminérgica a nivel del SNC  Niveles bajos de norepinefrina y serotonina ?  Alteración en número y afinidad de receptores ?  Afección a nivel del postreceptor o subcelular? Alteraciones Endócrinas:  Elevación crónica de cortisol: daño al hipocampo

Actividad cerebral y depresión

SPECT de actividad cerebral en paciente deprimido

ATROFIA CEREBRAL EN LA DEPRESIÓN

Brain atrophy in Atrofia del depression? hipocampo en la depresión

Normal

Depresión

Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1):115118.

38 mujeres ambulatorias con depresión recurrente en remisión 6,000 – 5,500 – 5,000 – 4,500 – 4,000 – 3,500 – 3,000 – 0
2

Volumen total del hipocampo (mm3)

Correlation between CORRELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN DEL HIPOCAMPO Y EL hippocampal volume and TIEMPO CON DEPRESIÓN SIN TRATAMIENTO* duration of untreated R =.28 depression* *p=.0006
n=38

*Relación inversa entre el volumen del hipocampo y el lapso sin tratamiento para la depresión. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518.

– –

1,000

Días con depresión sin tratamiento

– –

2,000

– –

3,000

– –

4,000

– –

Tratamien to

Medidas Generales
• Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. Autonomía del paciente. ¿Es el paciente capaz de cuidar de sí mismo, de encargarse de su tratamiento? O tal vez debemos considerar la ayuda especial de familiares o amigos, y de no lograrlo, evaluar la hospitalización del paciente como medida de protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.

Medidas Generales
• Factores económicos. Debemos estar seguros de que el paciente o su familia tienen los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones. • Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos.

Elección de antidepresivos: Tricíclicos:
• Amitriptilina, imipramina, clorimiprmina. • Deben evitarse como tratamiento de primera línea. • Efectos secundarios: hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos, retraso en la conducción cardíaca.

ISRS
• Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitlopram, fluvoxamina. • Agentes de primera línea. • Efecto ansiolítico retardado. • Pueden ser activantes al inicio. • Sertralina, citalopram y escitalopram tienen menos posibilidades de interacción medicamentosa.

IRSN
• Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram, Desvenlafaxina. • Venlafaxina y duloxetina han demostrado efectividad y seguridad. • Venlafaxina tiene pocas interacciones medicamentosas.

Otros antidepresivos
Son también seguros en este grupo etáreo: • Mirtazapina y moclobemida. • Como en todo tratamiento antidepresivo, este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que se requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a permanencia de por vida.

Depresión y disfunción ejecutiva
Trastornos en la ejecución sin trastorno de memoria, predicen: • Respuesta retardada a antidepresivos. • Mayor riesgo de recaída y recurrencia, además de fluctuación sintomática luego de la respuesta.
Kalayam, et al 1992 Alexopoulos et al

Medicación Ansiolítica e Hipnótica
• Se recomienda evitar las benzodiazepinas, por los riesgos de reacciones paradójicas y por su impacto mermando funciones cognitivas. • En las fases iniciales podrían administrarse benzodiacepinas de vida media intermedia o corta para facilitar la inducción del sueño nocturno o evitar la intranquilidad diurna. • Se puede optar por la buspirona en dosis de 10-30 mg/día y como hipnóticos se usan con éxito antihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la mirtazapina en dosis de 15 a 30 mg por la noche.

Uso de Antipsicóticos
• En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utilizar fármacos con poco efecto anticolinérgico, especialmente haloperidol, en dosis de 2 a 5 mg/día, o, si se quiere disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona en dosis de 1-3 mg/día.

Uso de Antipsicóticos
• Precaución: FDA (6/16/2008)advierte de un riesgo aumentado de mortalidad en pacientes tratados por psicosis relacionada a demencia con el uso de antipsicóticos convencionales y atípicos. • No hay evidencia de diferente riesgo entre clases o medicamentos ni para severidad de la demencia. • Rango 3.5% medicamento vs 2.3% placebo.

Psicoterapia
• Debe ser consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, y en el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. • La consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta, ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

Pronóstico
• Es generalmente bueno en la población de adultos mayores diagnosticados que reciben un tratamiento apropiado. • Tasas de recurrencia de 50-90% a los 2 a 3 años. • Edad: guarda una asociación importante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pronóstico. • Características del episodio depresivo: síntomas psicóticos como ideación delirante; ansiedad, desesperanza y deterioro cognoscitivo se asocian a un pronóstico menos favorable a corto plazo. • Factores psicosociales: economía, soledad, salud general.

Recaída o cronicidad en depresión geriátrica
• Factores psicosociales: -cambio de roles, duelo, dependencia, conflictos interpersonales. • Deterioro progresivo de recursos económicos y sociales. • Trastornos crónicos del sueño. • Enfermedad cerebrovascular. • Trastornos neurodegenerativos. • Acceso limitado a tratamiento adecuado.

Recomendaciones
• Alcanzar la remisión, no solo respuesta. • Si hay respuesta parcial a las 6 semanas, existe una buena posibilidad de respuesta completa a la semana 12, mantener el curso. • Si hay respuesta parcial a la semana 12, a pesar de una dosis adecuada: cambie de medicamento. • El cambio de antidepresivos es tan efectivo como la combinación (50%) pero se asocia a menores efectos secundarios y costo. • Mantener la dosis.

Reynolds, Ch F III, MD;NEJM 2006;354:1130

Recomendaciones
• La coexistencia de síntomas de ansiedad implica un riesgo de respuesta más lenta e incompleta y de recurrencia. • No hay evidencia para el tratamiento óptimo de la comorbilidad en ancianos. Prestar atención a los síntomas residuales de ansiedad e insomnio. • La coexistencia de enfermedades médicas limita la respuesta antidepresiva.

Reynolds, Ch F III, MD;NEJM 2006;354:1130

Conclusión
• El pronóstico a largo plazo de la depresión y ansiedad en población geriátrica es favorable cuando se realiza un diagnóstico preciso y un manejo integral, considerando factores biológicos y psicosociales, durante un período de tiempo adecuado. • Sin duda, se alcanzan mejores resultados cuando el paciente tiene un empleo, vive en comunidad con otros familiares, goza de un adecuado apoyo social, durante el último año se ha presentado pocos estresores vitales o cambios importantes, no existe otra condición médica incapacitante asociada y se realiza un cuidadoso seguimiento.

SOMOS EL REFLEJO DE TU FUTURO

GRACIAS POR SU ATENCION

omarkawas@att.n

INTRODUCCION

• Las causas de esta situación hay que buscarlas, por una parte, en el propio deterioro o sufrimiento orgánico del cerebro, pero, en muchas ocasiones, las alteraciones psíquicas y más concretamente las depresiones, se asocian al estrés que experimenta este grupo de población, tanto a nivel económico, como social y psicológico.

INTRODUCCION

• De todos los trastornos psíquicos del anciano, el más frecuente es la depresión que se puede definir como un estado de ánimo triste, decaído la mayor parte del día, con notable disminución de la sensación de placer o de interés en todas, o casi todas las actividades cotidianas.

INTRODUCCION
• Es importante recordar que las depresiones del anciano correctamente tratadas evolucionan favorablemente, especialmente en sus formas más simples; por el contrario, en ausencia de un adecuado diagnóstico y tratamiento, puede complicarse con trastornos somáticos, sobre todo de tipo metabólico o cardiovascular, con el consiguiente riesgo vital para el paciente.

SINTOMAS
 El concepto de depresión no es extraño por su difusión fuera de la practica médica.  Sin embargo es necesario puntualizar que los síntomas depresivos pueden formar una variada constelación de manifestaciones que incluyen síntomas psíquicos y corporales.  Entre los primeros se encuentran síntomas afectivos consistentes en una alteración del humor entendido como alteración del estado de ánimo. Es el ánimo depresivo o tristeza vital.  Otros síntomas de esta esfera afectan a la pérdida de interés por las cosas así como a la capacidad para disfrutar.  Constituyen el núcleo central de la depresión y se acompañan de una disminución de la vitalidad con alteración de la actividad laboral y social del individuo.  

SINTOMAS
 En esta esfera pueden existir otros síntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio...  Sin embargo en la depresión existen síntomas corporales o somáticos siendo los más frecuentes las alteraciones del sueño con insomnio y menos veces hipersomnia; pérdida de peso con falta de apetito; cansancio o falta de energía.  Pueden existir otras muchas quejas somáticas: gastrointestinales, vértigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresión del anciano.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS
 Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresión puede ser un síntoma más de dicha enfermedad.  En este caso la depresión en sí no es la enfermedad principal sino un síntoma acompañante.  Son las llamadas depresiones somatógenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el accidente cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cáncer.  

PECULIARIDADES SINTOMATICAS
 El problema para entender estas dos situaciones se complica aún más si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresión en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con mas frecuencia una Demencia.  A la depresión que por sus quejas de memoria se confundía con una Demencia sin que esta existiese, se la llamó clásicamente pseudodemencia por ser una falsa demencia.  Afortunadamente disponemos de algunos aspectos diferenciales entre los dos trastornos a la hora de preguntar al paciente y a la familia para diferenciarlos.

Curso Clínico
El curso clínico del trastorno depresivo mayor por definición se considera recurrente, de tal suerte que independiente de la edad, la depresión se caracteriza por recaídas, remisiones y recurrencias.  Las investigaciones muestran probable la remisión completa de síntomas depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos síntomas residuales, a pesar de la mejoría evidente del cuadro global.  De la misma forma, se ha informado que los episodios depresivos de inicio tardío presentan un mayor índice no sólo de recaída sino también de recurrencia.  No obstante, otros autores puntualizan que el curso de un episodio depresivo mayor en pacientes geriátricos es muy similar al que sigue en edades más temprana.

Curso Clínico
• Mas es necesario tener presente que este curso puede estar asociado, con frecuencia a otras enfermedades médicas incluyendo la demencia. • La duración de un episodio depresivo mayor es muy variable, en todos los grupos de edades. • Los pacientes con episodio depresivo de más larga evolución presentan menor remisión de síntomas durante el seguimiento y mayor tendencia a las recaídas. • La depresión en pacientes geriátricos tiene implicaciones en el curso de otras enfermedades. • La depresión de inicio tardío puede ser predictor de otros trastornos orgánicos; por ejemplo, en un grupo de pacientes un episodio depresivo puede ser la primera manifestación clínica evidente de un cuadro de demencia.

Pronóstico

• El pronóstico de un episodio depresivo mayor en pacientes adultos mayores guarda relación con factores constitucionales y ambientales que varían de un estudio a otro. • El diagnóstico de un episodio depresivo mayor es más confiable, y por ende el tratamiento, en aquellos pacientes atendidos en personal con experiencia en centros especializados que en adultos mayores manejados en centros de atención primaria. • Sin duda, el pronóstico de la depresión es generalmente bueno en la población de adultos mayores diagnosticados que reciben un tratamiento apropiado.

Pronóstico
• La edad en que se presenta del primer episodio depresivo puede ser un predictor importante de pronóstico, lo mismo que la edad del adulto mayor para el episodio depresivo actual. • Existen datos dispares. • En algunos estudios se ha observado que los pacientes adultos mayores presentan un pronóstico más favorable que los pacientes adultos jóvenes. • Otros concluyen que la edad avanzada se asocia con síntomas depresivos persistentes. • En tanto que otros investigadores muestran que el inicio temprano o tardío de la depresión no guarda relación con el pronóstico. • No obstante, las evidencias más recientes señalan que la depresión de inicio tardío guarda una asociación importante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pronóstico de la depresión geriátrica.

Pronóstico
• Algunos datos sugieren que las características del episodio depresivo pueden predecir la evolución. • Se ha observado en adultos jóvenes que la presencia de síntomas psicóticos como ideación delirante se asocia a un pronóstico menos favorable a corto plazo. • Igualmente, el pronóstico es peor en aquellos cuadros caracterizados por la presencia agitación motora. • En general, se considera que los adultos mayores deprimidos con síntomas psicóticos, por definición presentan un episodio más severo, tienen historia de un mayor número de episodios depresivos previos que los pacientes con depresión sin psicosis.

Pronóstico
• Además, estos pacientes con síntomas psicóticos presentan una respuesta más lenta a las intervenciones farmacológicas y muestran un riesgo mayor de recaída o recurrencia. • De la misma forma, en pacientes geriátricos se ha sugerido que la presencia de síntomas ansiosos importantes asociados al episodio depresivo se relaciona con un pronóstico menos favorable, debido a la menor respuesta a algunos antidepresivos. • Asimismo, se ha documentado que los pacientes con marcada desesperanza muestran un pronóstico menos favorable. • Este grupo de paciente es más dado a abandonar tratamiento. • Del mismo modo, se ha informado que el deterioro cognoscitivo asociado con un episodio depresivo se considera habitualmente como un indicador de mal pronóstico en adultos mayores.

Pronóstico

• El episodio depresivo que se acompaña de importante deterioro cognoscitivo, como compromiso importante de la memoria, explicado por una variedad de cambios fisiológicos, puede ser el pródromo de una demencia y generalmente indica un pronóstico desfavorable. • A su vez, los episodios depresivos en pacientes con diagnóstico de demencia afectan en forma negativa el curso de esta última. • Los pacientes con demencia tipo Alzheimer con depresión mayor asociada muestran mayores limitaciones en su funcionamiento global, en sus actividades de la vida cotidiana.

Pronóstico

• Igualmente, el número de episodios depresivos previos y la duración del episodio actual pueden ser indicadores de pronóstico en adultos mayores. • Se ha observado que a mayor duración del episodio depresivo al momento del diagnóstico y mayor número de episodios previos el pronóstico es menos favorable.

Enfermedades médicas asociadas
• La depresión en pacientes geriátricos se acompaña de una alta morbilidad, con un incremento notable en la utilización de servicios médicos por parte del paciente. • Por ejemplo, se ha observado que los predictores más importantes de altos costos de servicios médicos son el vivir solo y la depresión. • Además, los estudios muestran que la discapacidad, producto de enfermedades médicas, puede estar asociada con el inicio y la persistencia de un trastorno depresivo en pacientes geriátricos.

Enfermedades médicas asociadas
• Asimismo, las investigaciones muestran que el curso de la depresión es más desfavorable en aquellos pacientes que presentan depresión secundaria a otra patología médica. • De la misma forma, se ha observado que la comorbilidad física se asocia a un mayor número de recaídas en pacientes con historia de trastorno depresivo.

• Finalmente, es evidente que el deterioro en el estado de salud se relaciona con persistencia de síntomas depresivos y la mejoría en la condición de salud general favorece la remisión de los síntomas depresivos, en la mayoría de los casos.

Factores psicosociales
Los factores psicosociales interactúan con los predisponentes biológicos para el inicio, el curso y el pronóstico de un trastorno mental. • Sin duda, un número importante de elementos psicosociales afecta el pronóstico de la depresión en adultos mayores. • La existencia de un estresor psicosocial, como condición previa o desencadenante del episodio actual, siempre ha sido asociada a un mejor pronóstico una vez se hace frente al mismo. • La condición económica es un predictor importante de resultados en pacientes con depresión; en todas las edades se ha observado el bajo nivel socioeconómico se asocia a un pobre pronóstico. •

Factores psicosociales
• Sin duda, tanto en ancianos como en personas más jóvenes el apoyo emocional es importante para hacer frente a los estresores de la vida cotidiana; la existencia de un grupo de apoyo familiar y social modifica el curso y el pronóstico de un episodio depresivo, al facilitar la remisión o persistencia de los síntomas. • Algunas investigaciones muestran que en pacientes geriátricos una deficiente red de apoyo social es predictora de síntomas depresivos. • Los factores socioculturales son un elemento capital. • Varios estudios muestran que en algunos grupos raciales los ancianos que mantienen un contacto cercano y frecuente con familiares presentan un menor número de síntomas depresivos.

Factores psicosociales
• De la misma forma, es importante considerar las características de personalidad, éstas pueden ser un factor determinante del pronóstico de la depresión a corto y a largo plazo. • Además, las observaciones clínicas señalan que algunos factores interpersonales, la forma como se relaciona el individuo con otras personas de su entrono, juegan un papel capital en el curso de la depresión. • Finalmente, algunos de los trastornos de personalidad en pacientes geriátricos pueden estar asociados con deterioro en el funcionamiento y discapacidad después de la remisión de un episodio depresivo, o sea, las características de personalidad deben considerarse en el plan terapéutico. • A su vez, la presencia de otros factores psicosociales relevantes interfiere en forma negativa la remisión del cuadro depresivo y adicionalmente favorece las recurrencias, tales factores incluyen el abandono, soledad y la pérdida reciente de seres queridos.

Mortalidad
• La depresión en geriatría ha sido asociada con una elevada mortalidad, es decir, incrementa de manera ostensible por varios factores el riesgo de morir, aún después de controlar las muertes por suicidio; esto no se explica satisfactoriamente por el alto porcentaje de enfermedades físicas entre los pacientes ancianos. • Los ancianos deprimidos tienen estancias hospitalarias más prolongadas y se adhieren con mayor dificultad a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. • Por ejemplo, la presencia de depresión en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o infarto del miocardio se asocia a una mayor morbimortalidad. • Sin considerar la edad, los trastornos mentales son un factor de riesgo para la consumación del suicidio.

Medidas Generales

• Necesidad de hospitalizar. • En casos en que la severidad del cuadro así lo requiera, por ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería, se debe indicar la hospitalización. • También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones.

Antidepresivos tricíclicos

• En Chile sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina, los cuales tiene una excelente acción antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinérgicos no son recomendable como primera opción, ya que se arriesgan hipotensión, retención urinaria, constipación y arritmias. • En los casos en que se deben utilizar, pueden bastar dosis de 75 a 150 mg/día, dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg cada 3 ó 4 días para asegurar su tolerancia.

Inhibidores de recaptura de serotonina
• Se han convertido en la primera opción debido a su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos. • En Chile disponemos de fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y fluvoxamina. • Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg/día, aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos días. • En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg/día respectivamente. • Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo

Terapia Electroconvulsiva

• Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos, particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicóticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofármacos.

INTRODUCCION
 El episodio depresivo que se presenta en pacientes geriátricos puede ser la recurrencia de un trastorno depresivo de inicio temprano, es decir, antes de los 60- 65 años, o aparecer por primera vez durante esta edad.  Estos episodios se asocian a una serie de factores biológicos y socioculturales, unos establecidos en forma clara y otros comprendidos de manera incompleta.

Aspectos Epidemiológicos
• La prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de 65 años se ubica entre el 2 y 3% en Estados Unidos. • En instituciones como casas de reposo u hogares de ancianos, la prevalencia de depresión se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos. • La presencia de depresión en pacientes geriátricos hospitalizados por causas no psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir 30 meses después del diagnóstico.

Aspectos Epidemiológicos
• Entre los ancianos con depresión, entre un 18 y un 57% presenta un síndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivo. • Este tipo particular de “demencia reversible”, o “pseudodemencia depresiva” como también ha sido denominada, se asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. • Para complicar un poco más la situación, se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS
 Diferenciar depresión de demencia es un reto en ocasiones difícil.  Como hemos comentado la depresión en el mayor, en ocasiones, se presenta y se manifiesta como un declinar cognitivo con quejas de pérdida de memoria y aprendizaje, confundiéndose con una Demencia.  Por otra parte la Enfermedad de Alzheimer, que es la demencia más frecuente, puede acompañarse en fases iniciales e intermedias de síntomas depresivos (30%) e incluso completar una depresión que merme aún mas su rendimiento cognitivo.

Enfermedades médicas asociadas
• La prevalencia de enfermedades física es particularmente alta en pacientes geriátricos. • La relación entre trastornos depresivos y enfermedades físicas es bidireccional; la depresión empeora el curso y el pronóstico de la condición médica, y a su vez la presencia de una dolencia física empobrece el pronóstico de la depresión. • Algunos estudios informan una relación directa entre la puntuación en síntomas depresivos y la condición de salud del evaluado. • Se ha informado que los ancianos que describen su estado de salud como pobre tienen menores probabilidades de recuperarse totalmente de un episodio depresivo, a pesar de un adecuado tratamiento.

Condiciones médicas asociadas a la depresión
•Enfermedades Crónico-degenerativas: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial • Enfermedad Cardiovascular. • Enfermedades Tiroideas. • Enfermedades Neurodegenerativas: Enfermedad Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, Enfermedades autoinmunes, Esclerosis múltiple

Suicidio
 La mayoría no presentan un trastorno específico, sino síntomas depresivos aislados Se asocian con mayor riesgo de depresión grave, más enfermedades somáticas, más alteración funcional y más alto gasto sanitario

Tasas de suicidio más altas que en cualquier otro grupo de edad Las enfermedades médicas son un factor desencadenante habitual

INTRODUCCION
• Las depresiones en los ancianos muestran, en muchos casos, características especiales y, en ocasiones, resulta muy difícil establecer el tipo de depresión que presentan. • Es habitual que estén más interesados por la evolución de sus síntomas físicos, que por su tristeza o melancolía. • Las ideas de culpabilidad, nihilismo y ruina, casi siempre acompañan a su depresión.

INTRODUCCION
• Los episodios depresivos en pacientes geriátricos deterioran en forma ostensible el funcionamiento social, menoscaban en gran modo la calidad de vida, ensombrecen notablemente el pronóstico de algunos problemas médicos e incrementa en forma dramática el riesgo de muerte por diversas causas poco comprendidas. • Asimismo, se ha observado que un episodio depresivo en ancianos incrementa el riesgo de sufrir algunos problemas médicos como enfermedades cardíacas y neurológicas.

CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS

• Aumento riesgo de muerte • Aumento incidencia suicidio • Mayor sufrimiento y alteraciones en su vida previa (Más ingresos en
residencias/asilos)

• Mayor frecuencia de desarrollo de una enfermedad somática
Rotshchild, 1996

Prevalencia de Depresión en Enfermedades Médicas
Enfermedad o ubicación Externo Interno Diabetes ACV Cancer Infarto al miocardio Artritis reumatoide Enfermedad de Parkinson Prevalencia (%) 2-15 12-30 9-27 22-50 18-39 15-19 13 10-37

PRINCIPALES ÁREAS DEL CEREBRO QUE INTERVIENEN EN LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ANIMO

Key brain areas involved in regulation of mood

(A) Corteza prefrontal ventromedial (CPFVM)1 – Modula el dolor y la agresión, y los comportamientos sexuales y alimenticios2 – Regula la respuesta autónoma y neuroendocrina • (B) Corteza prefrontal lateral orbital (CPFLO)3 – Su actividad aumenta en la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de pánico – Corrige e inhibe las respuestas de inadaptación, conservación y emocionales •

1. Ongur D, Price JL. Cereb Cortex. 2000;10(3):206-219. 2. Swanson LW. In: Bjorklund A, Hokfelt T, eds. Handbook of Chemical Neuroanatomy, 1987:1-124. 3. Drevets WC. Ann Rev Med. 1998;49:341-361. 4. Macdonald AW III, et al. Science. 2000;288(5472)18351838. 5. Davidson RJ, et al. Ann Rev Psychol. 2002;53:545-574.

PRINCIPALES ÁREAS DEL CEREBRO QUE INTERVIENEN EN LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ANIMO

Key brain areas involved in regulation of mood

Corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL)4 – Control cognoscitivo, resolución de tareas complejas y manipulación de la información en la memoria de trabajo – La hipoactividad de la CPFDL se ha vinculado con estado de ánimo deprimido y manifestación neuropsicológica de depresión – La disminucion en su actividad durante el antidepresivo se asocia con buena respuesta al tratamiento

1. Ongur D, Price JL. Cereb Cortex. 2000;10(3):206-219. 2. Swanson LW. In: Bjorklund A, Hokfelt T, eds. Handbook of Chemical Neuroanatomy, 1987:1-124. 3. Drevets WC. Ann Rev Med. 1998;49:341-361. 4. Macdonald AW III, et al. Science. 2000;288(5472)18351838. 5. Davidson RJ, et al. Ann Rev Psychol. 2002;53:545-574.

La presencia de depresión incrementa la mortalidad especialmente en ancianos • Un estudio de seguimiento a 16 años en población general encontró que el riesgo de morir aumentaba de 23.1 (hombres) a 59.3% (mujeres) en personas deprimidas en comparación a las que no lo estaban.

Murphy JM. Arch Gen Psy 1987.

La presencia de depresión incrementa la mortalidad especialmente en ancianos
¿Cómo ocurre esto? RR >2 CDV, DM2. • Suicidio: Delirante, solos, viudos, hombres. • Incremento del riesgo cardiovascular: RR, plaq • Obesidad: LDL TG, ↓HDL • Falta de adherencia • Tabaquismo: Nicotina como Antidepresivo • Sedentarismo: Ejercicio como antidepresivo • Neuropsicoinmunológicos: Citocinas • Endócrinos: Osteoporosis e hipercortisolismo

Murphy JM. Arch Gen Psy 1987.

La presencia de depresión incrementa la mortalidad especialmente en ancianos
¿Cómo ocurre esto? • Se incrementa la presencia de otras enfermedades: DM2, AR, CDV, Parkinson. • Curso acelerado: depresión es enfermedad proinflamatoria, protrombótica • En Cáncer la depresión favorece trombosis

Murphy JM. Arch Gen Psy 1987.

El sistema límbico C. Cíngulo

Cuerpo mamilar

N. tálamo anterior

Amígdala

Hipocampo

Fornix

Actividad disminuida en la Corteza Prefrontal con aumento o disminucion de la actividad Temporal
• Tristeza, leve paranoia, insomnio, irritabilidad, dolores atipicos, furia hacia otros o a si mismo, conducta suicida, o agresiva

Aumento de actividad en el Cingulo,Talamo y Ganglios Basales
• Tristeza irritabilidad, negativismo,preocup acion continua, inflexibilidad, • Manteniendose fijos en patrones de pensamientos mayormente negativos.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->