Digitally signed by Francisco Henrique Francisco Moura George c=PT, o=Ministrio da Sade, Henrique Moura DN: ou=Direco-Geral da Sade,

cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2008.06.18 15:10:33 +01'00' George

Direco-Geral da Sade
Assunto: Programa Nacional de Controlo da Dor Para: Contacto na DGS: Todos os Servios do Servio Nacional de Sade

Circular Normativa
N:11/DSCS/DPCD DATA:18/06/08

Direco de Servios de Cuidados de Sade / Diviso de Preveno e Controlo da Doena

I NORMA A Direco-Geral de Sade, no uso das suas competncias tcnico-normativas, emite o novo Programa Nacional de Controlo da Dor (PNCDOR), anexo presente Circular e que dela faz parte integrante, o qual foi aprovado por Despacho de Sua Excelncia a Senhora Ministra da Sade de 8 de Maio de 2008 e visa dar continuidade, numa verso actualizada, ao anterior Plano Nacional de Luta Contra a Dor, que tem estado em vigor at presente data. O presente Programa pretende normalizar uma abordagem abrangente dos servios prestadores de cuidados de sade junto da populao que sofre de dor aguda ou de dor crnica, promovendo o seu adequado diagnstico e tratamento. O investimento a fazer no mbito do referido Programa impe um apelo especial congregao de esforos interdisciplinares e, principalmente, dos hospitais, no sentido de se obterem, da forma mais rpida possvel, evidentes ganhos em qualidade de vida junto da populao que sofre com dor. II FUNDAMENTAO A dor um fenmeno fisiolgico de importncia fundamental para a integridade fsica do indivduo. A importncia da dor, particularmente no que se refere dor aguda, radica no facto de ela constituir o principal motivo para a procura de cuidados de sade por parte da populao em geral. Por outro lado, a dor, para alm do sofrimento e da reduo da qualidade de vida que causa, provoca alteraes fisiopatolgicas que vo contribuir para o aparecimento de co-morbilidades orgnicas e psicolgicas e podem conduzir perpetuao do fenmeno doloroso. Assim, a dor, e em particular a dor crnica, pode estar presente na ausncia de uma leso objectivvel, ou persistir para alm da cura da leso que lhe deu origem. Nesse contexto, a dor deixa de ser um sintoma para se tornar numa doena por si s, tal como foi reconhecido numa declarao emitida no Parlamento Europeu em 2001 pela European Federation of IASP Chapters (EFIC)1.

Disponvel em www.efic.org/declarationonpain.html 1

Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt

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Circular Normativa

O controlo da dor deve, pois, ser encarado como uma prioridade no mbito da prestao de cuidados de sade, sendo, igualmente, um factor decisivo para a indispensvel humanizao dos cuidados de sade. O presente Programa Nacional de Controlo da Dor, que se insere no mbito do Plano Nacional de Sade 2004-2010 e conta com o aval cientfico da Associao Portuguesa para o Estudo da Dor, resultou da necessidade de, dando sequncia ao primeiro Plano Nacional de Luta Contra a Dor e tirando partido da experincia adquirida, definir novos objectivos e novas estratgias operacionais.

O Director-Geral da Sade

Francisco George

Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt

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ndice 1. Introduo 2. Contexto 3. Princpios Orientadores 4. Objectivos Gerais 5. Objectivos Especficos 6. Populao Alvo 7. Horizonte Temporal 8. Estratgias de Interveno 9. Estratgias de Formao 10. Estratgias de Colheita e Anlise de Informao 11. Cronograma 12. Acompanhamento e Avaliao 13. Bibliografia Anexo Normas de organizao e classificao das Unidades de Dor Crnica 13 3 4 7 7 8 8 8 8 9 10 11 12 12

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Introduo A dor um fenmeno fisiolgico de importncia fundamental para a integridade fsica do indivduo. O sistema nociceptivo constitudo por estruturas nervosas que tm como funo principal a deteco de estmulos lesivos ou potencialmente lesivos, por forma a desencadear as respostas reflexas e/ou cognitivas destinadas a evitar o aparecimento de leses, ou a prevenir o seu agravamento e a contribuir para a sua cura. A importncia da dor enquanto sintoma de uma leso ou disfuno orgnica, particularmente no que se refere dor aguda, est bem patente no facto de ela constituir o principal motivo para a procura de cuidados de sade por parte da populao em geral. Igualmente, a dor inmeras vezes um dos sintomas mais relevantes para o estabelecimento de um diagnstico mdico correcto. Porm, cumprida esta funo vital de sinal de alarme, a dor no representa qualquer outra vantagem fisiolgica para o organismo. Pelo contrrio, para alm do sofrimento e da reduo da qualidade de vida que causa, provoca alteraes fisiopatolgicas dos sistemas imunitrio, endcrino e nervoso, que vo contribuir para o aparecimento de co-morbilidades orgnicas e psicolgicas e podem conduzir perpetuao do fenmeno doloroso. Por outro lado, a dor, e em particular a dor crnica, pode estar presente na ausncia de uma leso objectivvel, ou persistir para alm da cura da leso que lhe deu origem. Nesse contexto, a dor deixa de ser um sintoma para se tornar numa doena por si s, tal como foi reconhecido numa declarao emitida no Parlamento Europeu em 2001 pela European Federation of IASP Chapters (EFIC)2. O controlo da dor deve, pois, ser encarado como uma prioridade no mbito da prestao de cuidados de sade de elevada qualidade, sendo igualmente um factor decisivo para a indispensvel humanizao dos cuidados de sade. De facto, o alvio da dor deveria ser assumido como um dos direitos humanos fundamentais, de acordo com a proposta apresentada pela International Association for the Study of Pain (IASP) por ocasio da celebrao do 1 Dia Mundial Contra a Dor3. Para alm do enorme impacto que a dor tem sobre o indivduo, a dor constitui, frequentemente, um fardo para os familiares e/ou cuidadores do doente e representa uma perda dificilmente quantificvel para a sociedade em geral. Refira-se, a este propsito, que as repercusses scio-econmicas da dor foram equiparadas pela EFIC s causadas pelas doenas cardiovasculares ou pelo cancro. Reconhecendo a importncia do controlo da dor, a Direco-Geral da Sade criou, em 1999, um Grupo de Trabalho para a Dor, com a estreita colaborao da Associao Portuguesa para o Estudo da Dor, que viria a elaborar o Plano Nacional de Luta Contra a Dor (PNLCD), aprovado por despacho ministerial de 26 de Maro de 2001. Este plano, inovador a nvel nacional e internacional (na Europa apenas a Frana possui igualmente um plano governamental de combate dor), descreve os modelos organizacionais para a abordagem da dor em meio hospitalar e contm, ainda, diversas orientaes genricas para o controlo da dor. Ainda neste mbito, o Governo Portugus foi pioneiro ao criar, em 1999, o Dia Nacional de Luta Contra a Dor. Os objectivos e as metas do PNLCD tm como horizonte temporal o ano de 2007, constatando-se que, apesar da evoluo positiva no sentido de se atingirem alguns dos seus objectivos, as metas propostas no sero atingidas. Por outro lado, aps a elaborao e publicao do PNLCD, ocorreram diversas alteraes na estrutura hospitalar com implicaes na sua aplicao, nomeadamente no que se refere ao alcance das referidas metas. Entre elas, salienta-se a reformulao da carta hospitalar, com a agregao de alguns hospitais em centros hospitalares, a reclassificao dos hospitais em 4 plataformas, hospitais polivalentes (plataforma A), mdico-cirrgicos (plataforma B), locais (plataforma C) e especializados (plataforma E), a converso de alguns hospitais em sociedades annimas e, posteriormente, em entidades pblicas empresariais e a publicao do estatuto do hospital universitrio. Constata-se, tambm, que os critrios definidos no PNLCD para a classificao das Unidades de Dor Crnica, que
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Disponvel em www.efic.org/declarationonpain.html Mais informao disponvel em www.iasp-pain.org.

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tiveram como base a classificao estabelecida pela International Association for the Study of Pain (IASP) segundo o modelo americano, no so os mais adequados realidade actual, tanto mais quanto eles so, em alguns aspectos, mais exigentes do que os critrios estabelecidos pela IASP. A recente criao da competncia em Medicina da Dor pela Ordem dos Mdicos, como forma de promover e reconhecer a diferenciao dos mdicos que se dedicam a esta rea, veio igualmente acentuar a necessidade da reformulao daqueles critrios. O presente Programa Nacional de Controlo da Dor resultou da necessidade de, dando sequncia ao PNLCD e tirando partido da experincia adquirida, definir novos objectivos e novas estratgias operacionais. Assim, para se obter o conhecimento epidemiolgico da dor e a sua distribuio na populao portuguesa, para ser reforada a capacidade organizativa dos servios prestadores de cuidados de sade e serem melhorados os modelos de boas prticas na abordagem da dor, o novo Programa Nacional de Controlo da Dor deve ser desenvolvido atravs da implementao, a nvel nacional, regional e local, de novas estratgias de interveno, de formao e de colheita e anlise de informao. O Programa Nacional de Controlo da Dor insere-se no mbito do Plano Nacional de Sade 2004-2010, em intercepo e complementaridade com outros programas nacionais, nomeadamente na rea do cancro, das doenas reumticas e dos cuidados paliativos. A implementao do Programa Nacional de Controlo da Dor pressupe a participao e colaborao das vrias entidades ligadas ao sector da sade, nomeadamente os Cuidados de Sade Primrios, os Cuidados de Sade Hospitalares, a Rede de Cuidados Continuados Integrados, Instituies do Ensino Superior, Ordens Profissionais e Sociedades Cientficas, sem prejuzo da incluso de outras entidades pblicas ou privadas cuja cooperao se venha a revelar necessria no decurso da implementao do mesmo. A Associao Portuguesa para o Estudo da Dor constitui o interlocutor cientfico permanente da Direco-Geral de Sade no que respeita elaborao, implementao e avaliao do presente programa. 2. Contexto A dor definida pela International Association for the Study of Pain (IASP), como uma experincia multidimensional desagradvel, envolvendo no s um componente sensorial mas, tambm, um componente emocional e que se associa a uma leso tecidular concreta ou potencial, ou descrita em funo dessa leso4. Esta definio tem como corolrio a capacidade de a dor afectar o indivduo na sua globalidade, pelo que a sua abordagem, em muitos casos, deve ser multidimensional, tendo em conta no s os aspectos sensoriais da dor, mas, tambm, as implicaes psicolgicas, sociais e at culturais, associadas patologia dolorosa. A prevalncia da dor em Portugal foi estudada pelo Observatrio Nacional de Sade, em 2002, atravs de entrevista telefnica s famlias portuguesas que constituam a amostra ECOS5. Neste estudo concluiu-se que cerca de 74% dos entrevistados tinham tido algum tipo de dor nas duas semanas anteriores entrevista telefnica. O estudo revelou, ainda, que as lombalgias, as dores osteoarticulares e as cefaleias eram os tipos de dor mais referidos. O reduzido nmero da amostra naquele estudo, bem como a dificuldade em determinar a intensidade da dor e a sua importncia clnica, no permitem estabelecer a prevalncia da dor em Portugal, nomeadamente no que respeita dor aguda ps-operatria ou dor crnica, dois dos tipos de dor de maior relevncia clnica. Diversos estudos realizados em pases europeus, com um nvel de desenvolvimento superior ao que se observa em Portugal, no mbito da dor aguda ps-operatria, demonstraram a existncia de deficincias no controlo deste tipo de dor. Este facto difcil de compreender e aceitar, pois trata-se de um tipo de dor provocada pelo prprio mdico no decurso da sua interveno teraputica, pelo que
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H. Merskey e N. Bogduk, 1994 S. Rabiais et al., 2004

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tem causas bem conhecidas. O seu controlo depende, fundamentalmente, da existncia e adequada aplicao de protocolos de actuao no perodo peri-operatrio. O mesmo se aplica dor provocada por outros processos teraputicos ou em exames complementares de diagnstico. Por outro lado, est bem estabelecido que, para alm de evitar um sofrimento desnecessrio, uma analgesia adequada no perodo peri-operatrio contribui para a reduo da morbilidade e para o encurtamento do tempo de internamento, pelo que representa, tambm, uma vantagem do ponto de vista econmico. A dor crnica , habitualmente, definida como uma dor persistente ou recorrente, de durao igual ou superior a 3 meses e/ou que persiste para alm da cura da leso que lhe deu origem. Foi determinado num estudo europeu recente6), que no incluiu Portugal, que a prevalncia mdia da dor crnica na Europa de cerca de 20%. Dado que neste estudo se observaram diferenas significativas entre os diversos pases (a prevalncia da dor crnica na Noruega foi de 30%, enquanto em Espanha foi de 11%) no possvel fazer estimativas seguras para Portugal. De qualquer forma, o aumento da esperana mdia de vida com o consequente envelhecimento da populao, bem como o aumento da longevidade de doentes padecendo de patologias que se acompanham de dor, faz prever um aumento da prevalncia da dor crnica no futuro. Desconhecem-se, igualmente, quais as principais causas da dor crnica em Portugal, mas os vrios estudos internacionais coincidem na atribuio do primeiro lugar lombalgia. As patologias do foro osteoarticular e musculoesqueltico, para alm da lombalgia, constituem outras causas de elevada prevalncia de dor crnica, bem como as cefaleias e, em menor escala, a dor de origem neuroptica. A dor oncolgica, frequentemente encarada como uma das principais causas de dor crnica, representa uma pequena percentagem dos doentes que padecem de dor crnica. No entanto, tem uma importncia especial pela patologia referida representar a segunda causa de morte em Portugal e por existir dor moderada a intensa em mais de 90% dos doentes em situao oncolgica terminal. Do mesmo modo, o impacto socio-econmico da dor no est estudado em Portugal. A ttulo de exemplo, num estudo realizado no Reino Unido7 estimou-se que a despesa de sade relativa lombalgia, que constituem, como se referiu, a patologia dolorosa crnica mais frequente, foi de 2,5 mil milhes s no ano de 1998. Mas adicionando a esta despesa os custos indirectos, em consequncia, nomeadamente, das perdas de produtividade, do absentismo e das reformas antecipadas, esse nmero sobe para quase 20 mil milhes . Salvo casos particulares como, por exemplo, a dor aguda ps-operatria ou a dor associada ao trabalho de parto, o controlo da dor deve iniciar-se e na maioria dos casos restringir-se aos Cuidados de Sade Primrios. Estes esto, necessariamente, na base de qualquer estratgia conducente melhoria do controlo da dor na populao em geral, tanto mais quanto a dor constitui um dos principais motivos de consulta dos mdicos de famlia. Para alm dos conhecimentos tcnicos adequados, o mdico de famlia dever estar habilitado para avaliar os componentes sociais e culturais do meio em que se insere o doente e que podero ser relevantes para o controlo da dor. Porm, a complexidade do diagnstico, a necessidade de realizao de exames complementares ou tcnicas teraputicas diferenciadas e/ou a dificuldade no controlo da dor, so factores que podem conduzir necessidade de referenciao do doente para uma estrutura de sade mais diferenciada, constituda por profissionais de sade especializados no diagnstico e controlo da dor. neste contexto que surgem as Unidades de Dor nos Cuidados de Sade Hospitalares. Possuem graus de diferenciao e especializao distintos, conforme a equipa que as constitui e a estrutura hospitalar em que esto inseridas. As Unidades de Dor mais diferenciadas devem constituir o topo de um sistema de referenciao, baseado na complexidade crescente da situao clnica e/ou da estratgia teraputica. De acordo com um inqurito realizado pela Comisso de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, em 2003, 53 hospitais do Servio Nacional de Sade possuam estruturas dedicadas especificamente dor crnica. Este nmero representa um aumento de 40% relativamente a um
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Breivik et al,. 2006 N. Maniadakis e A. Gray, 2000

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inqurito semelhante efectuado em 1999, antes da implementao do Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Contudo, e semelhana do que sucedia em 1999, a maioria das estruturas no possua o grau de diferenciao e especializao recomendados, particularmente por serem unidades monodisciplinares devido ausncia de psiquiatra e/ou psiclogo clnico ou mdicos de outras especialidades, reduzida actividade semanal e ausncia de investigao clnica. Refira-se, tambm, que possvel que os dados obtidos estejam sobrevalorizados, face inexistncia de uma avaliao independente. No mesmo inqurito verificou-se que existiam apenas 22 Unidades de Dor Aguda Ps-Operatria, o que representa uma diminuio de 4 unidades relativamente ao inqurito de 1999. As razes para esta diminuio so pouco compreensveis, pois as Unidades de Dor Aguda Ps-Operatria so apenas unidades funcionais que promovem programas de actuao organizada e protocolada em analgesia psoperatria, que devem incluir todos os profissionais de sade envolvidos nos cuidados peri-operatrios, nomeadamente anestesistas, cirurgies e enfermeiros. Relativamente analgesia durante o trabalho de parto, verificou-se que existia actividade organizada em 31 dos 53 hospitais que responderam ao inqurito especfico sobre esta matria. As maternidades de Jlio Diniz (Porto), Bissaya Barreto (Coimbra) e Alfredo da Costa (Lisboa) possuem analgesia obsttrica 24 horas por dia e nos 7 dias da semana. Existem mais 15 hospitais com analgesia obsttrica durante 24 horas por dia e 9 durante 12 horas por dia. Destes hospitais, 16 tm analgesia obsttrica 7 dias por semana. Verificou-se, ainda, que a intensidade da dor s registada em 24% dos hospitais com analgesia obsttrica. A Direco-Geral de Sade emitiu uma Circular Normativa em 14 de Junho de 2003 (n 09/DGCG), que equipara a dor a 5 sinal vital. Deste modo, passou a ser considerado como boa prtica clnica e obrigatrios, a avaliao e o registo regular da intensidade da dor, em todos os servios prestadores de cuidados de sade, semelhana do que j acontece, h muito tempo, para os 4 sinais vitais clssicos (frequncia respiratria, frequncia cardaca, presso arterial e temperatura corporal). A referida Circular Normativa, indica, ainda, as escalas que podero ser utilizadas na avaliao da intensidade da dor, dando algumas instrues bsicas sobre a sua utilizao. Constata-se, porm, que a Norma ainda no aplicada em muitos servios de sade, talvez fruto do desconhecimento e da falta de sensibilizao para o dever e o direito ao controlo da dor, dos profissionais de sade e da populao em geral, respectivamente. A generalizao da avaliao e registo da intensidade da dor poder ter um impacto muito significativo na teraputica da dor nas unidades prestadoras de cuidados de sade e proporcionar um grande salto qualitativo na humanizao dos cuidados por elas prestados. 3. Princpios Orientadores O Programa Nacional de Controlo da Dor baseia-se nos seguintes princpios orientadores: 3.1. Subjectividade da dor No estado actual do conhecimento, a dor no d origem a qualquer indicador biolgico mensurvel, pelo que a intensidade da dor , necessariamente, aquela que o doente refere. Deve ser dada particular ateno ao controlo da dor dos indivduos com dificuldade ou impossibilidade de comunicao verbal; 3.2. A dor como 5 sinal vital A dor representa um sinal de alarme vital para a integridade do indivduo e fundamental para o diagnstico e monitorizao de inmeras patologias, mas no deve ser causa de sofrimento desnecessrio. A avaliao e registo regular da intensidade da dor constitui uma norma de boa prtica clnica, que deve ser observada em todas as instituies de sade, tal como manda a referida Circular Normativa da Direco-Geral de Sade; 3.3. Direito ao controlo da dor - Todo o indivduo tem direito ao adequado controlo da dor, qualquer que seja a sua causa, por forma a evitar sofrimento desnecessrio e reduzir a morbilidade que lhe est associada; 3.4. Dever do controlo da dor Todos os profissionais de sade devem adoptar estratgias de preveno e controlo da dor dos indivduos ao seu cuidado, contribuindo para o seu bem-estar, reduo da morbilidade e humanizao dos cuidados de sade. Deve ser dada particular ateno preveno e controlo da dor provocada pelos actos de diagnstico ou teraputica; 8

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3.5. Tratamento diferenciado da dor O controlo da dor deve ser efectuado a todos os nveis das redes de prestao de cuidados de sade, comeando em regra pelos Cuidados de Sade Primrios e prosseguindo, sempre que necessrio, para nveis crescentes de diferenciao e especializao. 4. Objectivos Gerais O Programa Nacional de Controlo da Dor tem trs objectivos gerais: 4.1. Reduzir a prevalncia da dor no controlada na populao portuguesa; 4.2. Melhorar a qualidade de vida dos doentes com dor; 4.3. Racionalizar os recursos e controlar os custos necessrios para o controlo da dor. 5. Objectivos Especficos Para atingir os objectivos gerais, acima mencionados, ser necessrio atingir os seguintes objectivos especficos: 5.1. Conhecer a prevalncia da dor crnica na populao portuguesa; 5.2. Conhecer a prevalncia da dor aguda ps-operatria na populao portuguesa; 5.3. Conhecer a prevalncia dos partos realizados sem possibilidade de recurso analgesia epidural; 5.4. Melhorar os conhecimentos dos profissionais de sade sobre o diagnstico e controlo da dor; 5.5. Estabelecer uma rede de estruturas hospitalares diferenciadas para o diagnstico e controlo de todos os tipos de dor; 5.6. Reduzir a prevalncia da dor crnica no controlada; 5.7. Reduzir a prevalncia da dor aguda ps-operatria no controlada; 5.8. Aumentar a oferta de analgesia para o trabalho de parto; 5.9. Melhorar o acesso e racionalizar a prescrio e consumo dos medicamentos analgsicos. 6. Populao Alvo Deve considerar-se como populao alvo a atingir pela aco do presente programa toda a populao portuguesa. Deve ser dada particular ateno aos doentes que recorrem s unidades de sade. 7. Horizonte Temporal O presente programa estende-se por um perodo de 10 anos, sendo alvo de uma avaliao estratgica intercalar no final de 2010. Desta avaliao poder resultar a necessidade de se introduzirem medidas correctoras. 8. Estratgias de Interveno As seguintes estratgias de interveno visam o reforo da capacidade organizativa e o desenvolvimento de modelos de boas prticas na gesto da abordagem da dor: 8.1. Reforo da informao sobre a Circular Normativa da Direco-Geral de Sade n 09/DGCG de 14/06/2003, que equipara a Dor a 5 Sinal Vital; 8.2. Reviso das normas de organizao das Unidades de Dor Crnica que constam no anterior Plano Nacional de Luta Contra a Dor (ver anexo); 8.3. Reviso das normas de organizao das Unidades de Dor Aguda Ps-Operatria que constam no anterior Plano Nacional de Luta Contra a Dor; 8.4. Reviso das normas de organizao para a analgesia em Obstetrcia que constam no anterior Plano Nacional de Luta Contra a Dor;

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8.5. Criao e/ou desenvolvimento de estruturas hospitalares diferenciadas para o tratamento especializado da dor; 8.6. Avaliao das estruturas hospitalares diferenciadas para o tratamento especializado da dor; 8.7. Criao e divulgao junto dos profissionais de sade de um circuito de referenciao hospitalar para os doentes com dor crnica; 8.8. Criao e divulgao junto dos profissionais de sade de orientaes tcnicas sobre a referenciao dos doentes com dor crnica; 8.9. Criao e divulgao junto dos profissionais de sade de orientaes tcnicas sobre abordagem da dor na criana; 8.10. Criao e divulgao junto dos profissionais de sade de orientaes tcnicas sobre abordagem da dor na pessoa idosa; 8.11. Criao e divulgao junto dos profissionais de sade de orientaes tcnicas sobre abordagem da dor no toxicodependente; 8.12. Criao e divulgao junto dos profissionais de sade de orientaes tcnicas sobre a utilizao de opiides na dor no-oncolgica; 8.13. Elaborao de uma lista dos GDHs relativos s actividades das Unidades de Dor 8.14. Elaborao de proposta de norma tcnica sobre teraputica com opiides e conduo automvel; 8.15. Reviso das regras de prescrio dos medicamentos opiides, designadamente no que se refere ao receiturio especial; 8.16. Elaborao de proposta de reviso do regime de comparticipao dos medicamentos opiides. 9. Estratgias de Formao As seguintes estratgias de formao so dirigidas aos profissionais de sade e, em termos de comunicao, populao em geral: 9.1. Sensibilizao das Faculdades de Medicina para a necessidade de melhorar a formao pr e ps-graduada em abordagem da dor; 9.2. Sensibilizao das Escolas Superiores de Enfermagem para a necessidade de melhorar a formao pr e ps-graduada em abordagem da dor; 9.3. Sensibilizao das Faculdades de Psicologia para a necessidade de melhorar a formao pr e ps-graduada em abordagem da dor; 9.4. Elaborao de proposta de formao obrigatria em abordagem da dor no Internato Complementar de Medicina Geral e Familiar; 9.5. Elaborao de proposta de formao obrigatria em abordagem da dor nos Internatos Complementares de Cirurgia, Cirurgia Vascular, Endocrinologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Medicina Interna, Neurologia, Obstetrcia e Ginecologia, Oncologia, Reumatologia, Ortopedia e Traumatologia e Psiquiatria; 9.6. Elaborao de proposta de criao de um Ciclo de Estudos Especiais em Dor; 9.7. Desenvolvimento de parcerias multissectoriais para a criao de instrumentos pedaggicos de formao bsica sobre dor; 9.8. Desenvolvimento de parcerias multissectoriais para a realizao de aces de formao mdica sobre dor, com particular nfase nos mdicos de famlia;

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9.9. Desenvolvimento de parcerias multissectoriais para a realizao de aces de formao da enfermagem sobre dor; 9.10. Desenvolvimento de parcerias multissectoriais para a divulgao, junto da populao em geral, de informao sobre dor, especialmente no Dia Nacional de Luta Contra a Dor. 10. Estratgias de Colheita e Anlise de Informao As seguintes estratgias de colheita e anlise de informao visam o conhecimento epidemiolgico da dor e a sua distribuio na populao portuguesa, assim como a medio de ganhos de sade obtidos com o tratamento da dor: 10.1. Desenvolvimento de parcerias multissectoriais para a realizao de um estudo epidemiolgico sobre a prevalncia da dor crnica e o seu impacto individual, social e econmico; 10.2. Desenvolvimento de parcerias multissectoriais para a realizao de um estudo epidemiolgico sobre a prevalncia da dor aguda ps-operatria; 10.3. Avaliao quantitativa e qualitativa da implementao, no Servio Nacional de Sade, da Circular Normativa da Direco-Geral de Sade n 09/DGCG de 14/06/2003, que equipara a Dor a 5 Sinal Vital; 10.4. Realizao de um inqurito de avaliao das estruturas hospitalares existentes para o tratamento da dor crnica 10.5. Realizao de um inqurito de avaliao das estruturas hospitalares existentes para o tratamento da dor aguda ps-operatria; 10.6. Realizao de um inqurito de avaliao das condies para a realizao de analgesia do trabalho de parto 10.7. Avaliao dos ganhos de sade obtidos atravs da implementao do Programa.

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11. Cronograma
1 ano trimestres 1 2 3 4 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 2 ano trimestres 1 2 3 4 3 ano trimestres 1 2 3 4 4 ano trimestres 1 2 3 4 5 ano trimestres 1 2 3 4

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12. Acompanhamento e Avaliao A coordenao, monitorizao e avaliao do Programa Nacional de Controlo da Dor da responsabilidade da Direco-Geral de Sade, atravs de uma Comisso Nacional para o Controlo da Dor, a designar por despacho do Ministro da Sade. Com o objectivo de proceder colheita e anlise continuada e sistemtica de informao sobre Dor, a fornecer acima referida Comisso, ser estimulada a criao de um Centro de Observao em Dor, de acordo com as orientaes expressas na Circular Informativa da Direco-Geral de Sade n 46/DSPCS, de 13 de Outubro de 2006. A avaliao do Programa Nacional de Controlo da Dor efectuada atravs dos seguintes indicadores: 12.1 Avaliao do impacto 1. Prevalncia da dor crnica moderada ou forte; 2. Prevalncia da dor aguda ps-operatria moderada ou forte; 3. Percentagem de partos realizados com analgesia epidural; 4. Nmero de primeiras consultas nas Unidades de Dor Crnica por milho de habitantes; 5. Consumo de medicamentos opiides per capita. 12.2 Monitorizao da implementao 1. Nmero de Unidades de Dor Crnica dos vrios tipos por milho de habitantes 2. Nmero de Unidades de Dor Aguda Ps-Operatria por milho de habitantes 3. Nmero de mdicos com a competncia em Medicina da Dor por milho de habitantes 4. "Prevalncia" da avaliao e registo regular da intensidade da dor nas unidades de sade nacionais (dor como 5 Sinal Vital) 5. Demora mdia para obter primeira consulta em Unidade de Dor Crnica 13. Bibliografia
Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10 (2006) 287-333 H. Merskey e N. Bogduk. Classification of chronic pain. 2nd Edition. IASP Press, Seattle, 1994, pp 209-214 Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK Pain 84 (2000) 95-103 Sara Rabiais, Paulo Jorge Nogueira e Jos Marinho Falco. A dor na populao portuguesa. Alguns aspectos epidemiolgicos (2002). Dor, 12 (2004) 6-39

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Anexo Normas de organizao e classificao das Unidades de Dor Crnica 1. Consulta de Dor Crnica Toda a forma organizada de diagnstico e tratamento da dor crnica que no possua as caractersticas prprias das Unidades de Dor. Neste sentido, poder funcionar com um nmero mnimo de mdicos (no limite, apenas 1), no ter outros profissionais de sade especificamente adstritos Consulta de Dor, nem possuir instalaes prprias. Contudo, deve realizar actividade regular (no mnimo semanal) e proceder ao registo dos doentes. O(s) mdico(s) que as integram devem ter treino adequado em tratamento da dor, devendo existir, pelo menos, um mdico com a Competncia em Medicina da Dor atribuda pela Ordem dos Mdicos. Deve estabelecer protocolo de colaborao com uma Unidade de Dor para referenciao dos doentes. 2. Unidade Teraputica de Dor Unidade destinada ao diagnstico e tratamento da dor crnica e a executar alguns tratamentos e referenciar os doentes para especialidades complementares quando necessrio, preferencialmente ao abrigo de protocolos estabelecidos com outros servios hospitalares. Deve estar dotada com, pelo menos, 2 mdicos treinados em teraputica da dor e um Psiquiatra ou Psiclogo Clnico. Em alternativa, pode estabelecer um protocolo que permita a colaborao regular destes. Um dos mdicos, possuidor da Competncia em Medicina da Dor, exercer as funes de coordenador da unidade. A equipa assistencial deve, ainda, integrar pelo menos um enfermeiro. Deve funcionar em instalaes prprias, ainda que possam ser partilhadas, ter actividade regular (pelo menos 3 vezes por semana), e possuir registo de doentes. A unidade deve estar integrada no Hospital de Dia, sempre que ele exista e ser gerida atravs de um centro de custos independente. 3. Unidade Multidisciplinar de Dor Unidade destinada ao diagnstico e tratamento da dor crnica, dotada de uma equipa multidisciplinar. Dever integrar no mnimo um mdico com a competncia em Medicina da Dor, que coordena a unidade e mdicos de, pelo menos, 3 especialidades diferentes, incluindo Psiquiatria, ou, em alternativa, duas especialidades e um Psiclogo Clnico. A equipa dever contar, ainda, com enfermeiro, fisioterapeuta, tcnico de servio social e tcnico administrativo. A unidade deve estar integrada no Hospital de Dia, sempre que ele exista, ser gerida atravs de um centro de custos independente, funcionar em espao prprio e ter actividade diria, incluindo atendimento telefnico. Deve estar capacitada para o tratamento de doentes no ambulatrio, internamento (colaborando com os restantes servios hospitalares) ou em situaes de urgncia. A Unidade deve funcionar com protocolos de actuao teraputica sujeitos a avaliao regular e poder estabelecer protocolos de colaborao com especialidades complementares. Pode estar envolvida no tratamento da dor aguda atravs de uma Unidade de Dor Aguda Ps-Operatria. Dever, ainda, participar em projectos de investigao clnica e na formao ps-graduada de profissionais de sade. 4. Centro Multidisciplinar de Dor Possui as mesmas caractersticas das Unidades Multidisciplinares de Dor mas dever ter, pelo menos, dois mdicos com a competncia em Medicina da Dor e dever estar integrada num Hospital Universitrio ou num Hospital com Ensino Universitrio, de acordo com a definio adoptada pelo Decreto-Lei n 206/2004 de 19 de Agosto. Alm disso, deve realizar investigao clnica e/ou bsica atravs de projectos de investigao dotados de financiamento prprio e publicar regularmente os resultados dessa investigao. Dever, ainda, promover regularmente a formao ps-graduada de profissionais de sade e participar no ensino pr-graduado, sempre que para tal for solicitada. Notas sobre a classificao das Unidades de Dor I. Os requisitos acima descriminados devem ser entendidos como requisitos mnimos. A ttulo de exemplo, refere-se que qualquer Unidade de Dor poder desenvolver ou participar em projectos de investigao clnica, independentemente do seu grau de diferenciao. Igualmente, as equipas 14

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que constituem as Unidades de Dor podero ter mais elementos tcnicos do que os mencionados acima ou de outro tipo como, por exemplo, terapeuta ocupacional. II. Dado que os critrios para a atribuio da competncia em Medicina da Dor pela Ordem dos Mdicos foram definidos muito recentemente, admite-se, num perodo transitrio, a possibilidade de as Unidades de Dor funcionarem sem qualquer mdico detentor daquela competncia, recomendando-se, no entanto, que todos os actuais coordenadores das Unidades de Dor tomem as iniciativas necessrias sua obteno. III. A organizao e diferenciao das estruturas diferenciadas para o tratamento especializado da dor dever ser adequada aos hospitais em que se integram, devendo ter, pelo menos, as caractersticas de: (i) (ii) (iii) (iv) (v) Consultas de Dor nos Hospitais Locais (plataforma C) Unidades Teraputicas de Dor nos Hospitais Mdico-Cirrgicos (plataforma B) Unidades Multidisciplinares de Dor nos Hospitais Polivalentes (plataforma A) Centros Multidisciplinares de Dor nos Hospitais Universitrios Unidades Multidisciplinares de Dor nos Hospitais Especializados Oncolgicos (plataforma E)

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Documento elaborado na Direco-Geral da Sade, no mbito da Comisso de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor.

Coordenao cientfica Jos M. Castro Lopes

Coordenao executiva Alexandre Diniz

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