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PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS

Seguridad en el Trabajo y Salud Ocupacional

(El presente permiso de trabajo solo es vlido para la jornada laboral y el sector de trabajo indicados) DENOMINACIN PERMISO N

AREA /SECTOR DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR:

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES DESIGNADOS PARA EL TRABAJO: 15263748PRECAUCIONES DE SEGURIDAD REQUERIDAS REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
SI PUESTA A TIERRA DE EQUIPOS CAERA BLOQUEADA/ CERRADA CAERA (QUE NO SE PUEDA BLOQUEAR) DESCONECTADA MATERIALES PELIGROSOS REMOVIDOS VENTILACIN FORZADA ILUMINACIN 24 VOLTS SISTEMA ELCTRICO BLOQUEADO CHEQUEO CONTNUO DE GASES PRESENCIA DE EQUIPOS CONTRA INCENDIO AST PREVIO A LAS TAREAS NO DESPRESURIZADO DRENADO CERRADO AISLADO BLOQUEADO VENTILADO LAVADO DESCONECTADO TARJETAS DE BLOQ. OTROS: SI NO

EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO


SI EQUIPO DE RESPIRACIN AUTNOMA EQUIPO DE RESCATE RESPIRADORES TIPOS: ROPA DE PROTECCIN ESPECIAL ARNS Y CUERDA DE VIDA PROTECTORES DE ODO OTROS: NO

PRUEBAS ATMOSFRICAS REQUERIDAS


SI OXGENO (19,5- 22 %) GASES INFLAMABLES (0%) GASES COMBUSTIBLES (0%) SUSTANCIAS TXICAS TEMPERATURA OTRAS: Copia 1 en poder del Ejecutante - copia 2 en poder del Autorizante Adjuntar la A.S.T. brindada al personal designado para el trabajo. NOMBRE __________ __________ __________ __________ NO

DUEO DE CASA

SEGURIDAD

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

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permiso de espacio confinado