Prpados y conjuntiva

CAPTULO VII PRPADOS Y CONJUNTIVA

Antonia Lpez Portillo

PRPADOS. Recuerdo anatomo-funcional. Los prpados son unos repliegues cutneos que cubren la apertura anterior de la rbita. En cuanto a su estructura podemos distinguir de fuera adentro cuatro capas: 1.-Piel: 2.-Capa muscular: - Msculo orbicular inervado por el nervio facial, responsable del parpadeo. - Msculo elevador del prpado, inervado por el III par. - Msculo de Mller o tarsal superior y el msculo tarsal inferior inervados por el simptico. Junto con el elevador son los responsables del tono palpebral. 3.-Capa fibrosa: - Tarsos palpebrales: tejido fibroso que soporta las dems estructuras. En su interior se alojan las glndulas de Meibomio. - Septos orbitarios: se continan desde los tarsos al reborde orbitario. - Ligamentos palpebrales externo e interno: mantienen unidos los tarsos a los rebordes orbitarios lateral y medial. 4.-Conjuntiva palpebral: recubre el prpado en su superficie interna. El borde palpebral se divide en una parte anterior y otra posterior por la lnea gris. Las pestaas se originan en la parte anterior, en cuyos folculos van a desembocar las glndulas de Zeis (sebceas modificadas). Las glndulas de Moll (sudorparas modificadas) pueden desembocar en el folculo de la pestaa, o bien directamente en el borde palpebral anterior. Los conductos de las glndulas de Meibomio se localizan en la parte posterior de la lnea gris. stas junto con las
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de Zeis se encargan de formar la capa lipdica externa de la pelcula lagrimal precorneal. ALTERACIONES EN LA POSICIN ENTROPIN. Es una inversin del prpado. Puede ser: - Involutivo o senil: Es un trastorno relacionado con el envejecimiento, que afecta al prpado inferior. Se debe a la laxitud horizontal del prpado y al acabalgamiento del msculo orbicular preseptal sobre el pretarsal. - Cicatricial: Suele estar causado por cicatrices en la conjuntiva palpebral, que tiran del borde palpebral hacia el globo ocular. Entre los factores etiolgicos destacan el penfigoide ocular, el sndrome de Steven-Johnson, tracoma y las quemaduras qumicas. - Congnito: Entidad poco frecuente, se caracteriza porque todo el prpado inferior y las pestaas se vuelven hacia el interior sin que el prpado se repliegue. - Espstico: Debido a un espasmo del orbicular tras irritacin ocular o en un blefarospasmo esencial. ECTROPIN. Es una eversin del prpado, a menudo se asocia con epfora y conjuntivitis crnica. Puede ser: - Involutivo o senil. Causado por una excesiva longitud horizontal del prpado debido a la distensin de los tendones cantales medial y lateral y a la desinsercin de los retractores del prpado inferior. - Cicatricial: Producido por cicatrices de la piel, entre sus causas destacan tumores, traumatismos y quemaduras. - Paraltico: Producido por una parlisis del nervio facial. Se debe prevenir la queratopata por exposicin mediante la instilacin frecuente de lgrimas artificiales de da y ungento lubricante por la noche. PTOSIS. Es el descenso del prpado superior respecto a su posicin normal. - Congnita: Se debe a una distrofia del msculo elevador, puede ser causa de ambliopa si no se corrige adecuadamente. - Mecnica: Puede deberse a un exceso de peso en el prpado superior por tumores, edema, exceso de piel (dermatocalasia), o bien por cicatrices conjuntivales. - Senil: Es de las formas ms frecuentes, por degeneracin de la aponeurosis del elevador. - Neurognica: Lesin del III par que produce un dficit en la inervacin del msculo elevador.

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- Por defecto en la inervacin simptica del msculo de Mller, que junto con miosis y anhidrosis constituyen en sndrome de Horner. - Miognica: Como un signo ms de diversas miopatas sistmicas, destacan: - Miastenia gravis: suele ser bilateral y ms acentuado por la tarde. - Distrofia muscular progresiva (Duchenne). - Distrofia miotnica. RETRACCIN PALPEBRAL. El prpado superior presenta una elevacin respecto a su posicin normal, dejando ver una porcin de esclera por encima de la crnea. La causa ms frecuente es la patologa ocular distiroidea. Aunque cualquier afeccin de los retractores palpebrales puede producirla, por ejemplo, un traumatismo o una infiltracin tumoral, as como determinadas afecciones neurolgicas, como las lesiones del mesencfalo o la regeneracin aberrante del III par craneal. ALTERACIONES DE LAS PESTAAS. TRIQUIASIS: Es la orientacin interna de las pestaas No debe confundirse con la inversin de las pestaas asociadas al entropin o pseudotriquiasis. La irritacin crnica de las pestaas sobre la crnea provoca erosiones epiteliales y en los casos ms graves puede desarrollarse un pannus corneal. El tratamiento consiste en la depilacin, aunque son frecuentes las recidivas a las 4-6 semanas. DISTIQUIASIS. Rara enfermedad hereditaria bilateral en la que existe una doble hilera de pestaas que se origina en los orificios de las glndulas de Meibomio. PATOLOGA INFLAMATORIA. BLEFARITIS. - Anterior: Bl. seborreica: Es debida a un exceso de secrecin de las glndulas de Zeis pudiendo asociarse a inflamaciones de stas (orzuelos). Es frecuente su asociacin con la dermatitis seborreica. En el borde anterior de los prpados se aprecia un brillo creo, eritema leve a moderado y pestaas grasientas. Presenta escamas blandas, amarillentas que no dejan lcera al arrancarlas. - Bl. estafiloccica: Est causada por una infeccin estafiloccica de la base de las pestaas. En el borde palpebral anterior se aprecian vasos sanguneos dilatados y escamas duras y quebradizas que rodean las races de las pestaas (collaretes), y que cuando se arrancan dejan una pequea lcera sangrante. - Posterior: Se trata de una disfuncin de las glndulas de Meibomio. Se aprecia un eritema del borde posterior del prpado asociado a lgrima oleosa y a la acumulacin de una secrecin espumosa. La expresin de las glndulas de Meibomio produce secrecin abundante. Se asocia frecuentemente con el acn rosceo.
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Tratamiento Es esencial la motivacin del paciente, adems se le debe de informar de que la erradicacin completa no suele ser posible, pero que la eliminacin de los sntomas suele ser eficaz. Ante todo es fundamental la higiene palpebral diaria para retirar las costras y los productos txicos de los bordes palpebrales, as como la aplicacin de compresas calientes para intentar exprimir la secrecin de las glndulas sebceas. La blefaritis estafiloccica suele responder a la aplicacin de ungentos de eritromicina cada seis horas. La prescripcin de corticoides debera de evitarse en las blefaritis no complicadas, aunque pueden ser tiles en el tratamiento de las manifestaciones secundarias como las queratitis marginal, conjuntivitis papilar, y reacciones de hipersensibilidad a las exotoxinas estafiloccicas. El ojo seco es frecuente en este tipo de pacientes por lo que tambin se beneficiarn de la aplicacin de lgrimas artificiales. ORZUELOS: Es la inflamacin aguda estafiloccica del folculo de una pestaa o glndula relacionada. Son muy frecuentes en la poblacin general, pero ms an en los afectos de blefaritis marginal. Se presentan con dolor, enrojecimiento local, y a veces un foco de pus central. Se distingue entre: - Orzuelo externo: Se afecta la glndula de Zeis (sebcea), o la de Moll (sudorpara apocrina especial). - Orzuelo interno: Afectacin de la glndula de Meibomio. Es ms doloroso y la tumefaccin puede interesar a la conjuntiva palpebral. El tratamiento ms habitual es el conservador con calor local y ungentos antibiticos (eritromicina). CHALAZION: Es un granuloma inflamatorio crnico de una glndula de Meibomio a causa de la obstruccin de su conducto de salida con retencin de secreciones. Favorecen su aparicin los orzuelos de repeticin y las blefaritis. Se forma un ndulo rojizo, indoloro y sin signos de inflamacin de localizacin ms frecuente en la conjuntiva tarsal superior. Pueden resolverse espontneamente, aunque no es lo ms frecuente, siendo subsidiarios de la inyeccin de triancinolona intralesional, o bien, la excisin quirrgica. Ante la aparicin de chalazion recidivantes, pensar en la posibilidad de un carcinoma de glndulas sebceas. LESIONES QUSTICAS QUISTE DE MOLL: Es un ndulo qustico muy frecuente, crnico, indoloro y traslcido sobre el borde del margen palpebral, que contiene

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secreciones serosas. Se produce por el bloqueo del conducto de las glndulas sudorparas modificadas. El tratamiento consiste en pincharlo con una aguja hipodrmica. QUISTE DE ZEIS: Es un quiste producido por el bloqueo del conducto de una glndula sebcea Su aspecto es similar al quiste de Moll, aunque menos traslcido, su contenido es de secreciones oleosas. Se trata igual que el quiste de Moll. QUISTE SEBCEO: Similar al quiste de Zeis, aunque menos frecuente, diferencindose en que suele presentar un punto creo central y en que se sita frecuentemente en el canto interno. Se trata mediante una simple incisin. LESIONES TUMORALES Los prpados pueden verse afectados por gran nmero de tumores benignos y malignos, que se originan en la piel, las estructuras glandulares especializadas, los folculos pilosos o los tejidos ms profundos de los prpados. Suelen identificarse por su aspecto, pero puede ser necesaria una biopsia para establecer el diagnstico definitivo. BENIGNAS: La verruga viral es el tumor benigno ms frecuente de los prpados. Se trata de un hipercrecimiento benigno del epitelio escamoso, suele ser pediculado o ssil, con su caracterstica superficie irregular y aframbuesada. El tratamiento consiste en la escisin o cauterizacin. QUERATOSIS SEBORREICA: Se trata de un papiloma de clulas basales que aparece frecuentemente en pacientes de mediana edad o ancianos. Aparece como una lesin elevada, grasienta y pigmentada. En ocasiones presenta una configuracin papilomatosa. Son frecuentes otras lesiones similares en otras zonas del cuerpo. QUERATOSIS ACTNICA: Se relaciona ms con la radiacin solar excesiva que con la edad. Aparece como una lesin seca, escamosa, ligeramente elevada y con un exceso de queratina, fundamentalmente en ancianos con pieles blancas que se han expuesto al sol en exceso. Existe una displasia escamosa subyacente, que puede evolucionar a un carcinoma de clulas escamosas. Las lesiones pueden tratarse mediante escisin, raspado o crioterapia, dependiendo del tamao y localizacin. CUERNO CUTNEO: Esta lesin, relativamente frecuente, consiste en una masa queratinizada firme y sobreelevada. Puede asentar sobre una queratosis senil o sobre un carcinoma de clulas basales. QUERATOACANTOMA: Es una lesin epitelial de crecimiento rpido con un centro de queratina. Es caracterstico que empiece como una ppula erite-

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matosa, en pocas semanas crece y se trasforma en un ndulo firme, sobreelevado y rosado, con un crter repleto de queratina que desaparece espontneamente en tres meses. Si la involucin no se produce, hay que escindir la lesin, ya que una pequea proporcin puede evolucionar a un carcinoma de clulas escamosas. HEMANGIOMAS: Son uno de los tumores palpebrales ms frecuentes en la infancia. Se descubren en el momento del nacimiento o durante los primeros seis meses de vida. Son lesiones rojizas y aplanadas que tienen predileccin por el prpado superior, y si son lo suficientemente grandes pueden producir ambliopa. Son ms evidentes si el nio llora. Suelen desaparecer espontneamente alrededor de los cinco aos, pero en caso necesario la radioterapia o la inyeccin de esteroides en el interior de la lesin acelerarn el proceso. MALIGNAS: Es el tumor primario maligno ms frecuente de los prpados, presenta un pico de incidencia entre la sptima y octava dcadas de la vida. El 50% de los casos afecta al prpado inferior, el 30% al canto medial, el 15% al prpado superior y el 5% al canto externo. Estos carcinomas se extienden de forma directa y pueden ser muy invasivos, aunque no metastatizan. La invasin local es un problema especfico de los tumores de canto interno, que pueden afectar al aparato de drenaje lagrimal o los senos nasales. Se distinguen dos formas principales: - Carcinoma de clulas basales noduloulcerativo (ulcus rodens). Se inicia como un ndulo de bordes bien definidos y redondeados rodeado de pequeos vasos sanguneos. La hiperqueratosis asociada le confiere un aspecto perlado. El centro de la lesin se ulcera y aparecen costras, pudiendo sangrar a partir de traumatismos banales. - Carcinoma de clulas basales esclerosante: Es una variedad ms maligna con un borde menos definido, no posee telangiectasias sobre su superficie. Puede invadir la dermis y extenderse de forma radial a la epidermis normal. Sus mrgenes son difciles de identificar y se requiere una amplia escisin para evitar la recidiva. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS: Es la segunda neoplasia palpebral ms frecuente, constituye el 5% de todos los tumores. Puede originarse de novo o a partir de una queratosis actnica preexistente. Se presenta como un ndulo o placa hiperqueratsica que crece y desarrolla erosiones costrosas y fisuras, en contraste con el carcinoma de clulas basales, no muestra telangiectasias en su superficie. Es relativamente ms frecuente en el prpado superior. Su crecimiento es ms rpido que el de clulas basales y puede metastizar a los ganglios linfticos regionales. Los tumores que aparecen en los

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dos tercios laterales del prpado superior o en el tercio lateral del inferior dan metstasis a los ganglios preauriculares, mientras que los que se originan en cualquier otra parte del prpado lo hacen en los ganglios submandibulares. CARCINOMA DE GLNDULAS SEBCEAS: Es una neoplasia de las glndulas de Meibomio siendo su incidencia menor que la del carcinoma de clulas escamosas. Puede presentarse de forma localizada o en forma ms generalizada. Cuando el carcinoma est relativamente localizado, se presenta a menudo como un quiste de meibomio persistente, que a veces se diagnostica de forma errnea como un chalacin recidivante. La forma ms generalizada se puede presentar como una blefaritis crnica grave unilateral y persistente. La enfermedad difusa tiene, por lo general, un mal pronstico y requiere tratamiento combinado mediante radioterapia y extirpacin quirrgica. Tratamiento El tratamiento de eleccin consiste en la escisin quirrgica local, dejando un borde de 3 mm por fuera del tumor. El carcinoma de clulas basales suele dar una tasa menor de recidivas. Debe realizarse un anlisis histolgico de la muestra resecada para asegurar que los bordes estn libres de clulas tumorales. La radioterapia queda reservada para aquellas lesiones que no cumplen los criterios para someterse a ciruga, o bien que el enfermo la rechace. Las tasas de recidiva son superiores a las obtenidas tras la escisin quirrgica, sobre todo en el carcinoma de clulas sebceas. Entre las complicaciones de la radioterapia destacan la prdida de pestaas, la sequedad ocular, la queratinizacin de la conjuntiva y las lesiones cutneas. En tumores extensos que han invadido la rbita, se requiere la exresis del globo y contenido rbitario. En enfermos con afectacin de los ganglios preauriculares o cervicales anteriores se requiere la diseccin radical del cuello. LESIONES PIGMENTADAS BENIGNAS: - MELANOSIS OCULODRMICA (Nevo de Ota): Es una rara enfermedad congnita que se asocia a un mayor riesgo de melanoma uveal. Se presenta como una coloracin gris azulada de la piel en el territorio del nervio trigmino. - NEVUS ADQUIRIDOS: Son lesiones planas o ligeramente sobreelevadas con pigmentacin variable de dorada a marrn. Cuando se localizan en el borde del prpado, las pestaas pueden protruir a travs de la lesin. MALIGNAS: - LENTIGO MALIGNO: Es una lesin infrecuente que afecta tpicamente

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a ancianos. Se presenta como una mcula pigmentada de expansin lenta. Es el estadio preinvasivo del melanoma la presencia de engrosamientos nodulares indica su transformacin maligna. MELANOMA MALIGNO: puede surgir de novo o a partir de un nevus preexistente. Los signos de aviso de un cambio maligno en un nevus son: el rpido aumento de tamao, la aparicin de lesiones satlites y la ulceracin o la hemorragia; aunque cualquier lesin pigmentada que est creciendo debe ser extirpada. CONJUNTIVA Recuerdo anatomo-funcional. Es una membrana mucosa que reviste el segmento anterior del globo ocular. Est formada por una porcin bulbar que cubre la parte anterior del globo, excepto la crnea, y dos porciones palpebrales que cubren las caras posteriores de los prpados superior e inferior. Las conjuntivas bulbar y palpebral se continan a travs de los frnices superior e inferior. Como toda membrana mucosa consta de un epitelio y un corion subyacente. El epitelio es cilndrico, estratificado, no queratinizado y se contina a nivel del borde libre palpebral con el epitelio queratinizado que recubre los prpados. Entre las clulas del epitelio, se encuentran las clulas caliciformes conjuntivales que son glndulas mucosas secretoras que pueden aparecer aisladas o agrupadas en acinis. A nivel del tejido conjuntivo subepitelial o corion, existe una capa constituida por un fino entramado de tejido conectivo infiltrada por linfocitos, mastocitos e histiocitos, la cual se espesa a nivel del frnix formando unos ndulos redondeados. Este manto linfocitario se desarrolla al segundo mes del nacimiento. A nivel ms profundo, existe una capa formada por fibras colgenas entremezcladas con fibras elsticas. Incluidas entre el corion existen una serie de glndulas serosas de tipo tubuloacinoso, que constituyen las glndulas lagrimales accesorias. stas juegan un papel importante en la lubricacin de la conjuntiva y en la formacin y mantenimiento funcional de la pelcula precorneal. Constituyendo su secrecin la denominada secrecin lagrimal basal. La conjuntiva est vascularizada por ramas que derivan de las arterias palpebrales superiores e inferiores y de las arterias ciliares anteriores. En cuanto a la inervacin es llevada a cabo por las ramas lagrimal-nasal y frontal del trigmino. Existe una inervacin simptica representada por fibras amielnicas que acompaan los vasos conjuntivales.

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Semiologa del sndrome inflamatorio conjuntival. La patologa conjuntival constituye del 30 al 90% de las consultas realizadas al oftalmlogo. Los procesos degenerativos, malformativos, y tumorales suponen un pequeo porcentaje, siendo las conjuntivitis o patologa inflamatoria las ms comunes dentro de la patologa conjuntival. La inflamacin de la conjuntiva puede ser de origen plurietiolgico, sin embargo sta responde segn un esquema fisiopatolgico relativamente montono a la agresin, manifestando como respuesta una serie de signos clnicos. Segn predominen unos u otros se van a caracterizar las diversas formas clnicas de conjuntivitis. Entre estos signos clnicos destacan: Hiperemia: Es la reaccin ms simple de la conjuntiva, consiste en un enrojecimiento por vasodilatacin de los vasos conjuntivales. El color de la hiperemia es rojo-escarlata y se dispone fundamentalmente a nivel de los fondos de saco. Edema o quemosis: La tumefaccin edematosa de la conjuntiva se caracteriza por un engrosamiento traslcido de la conjuntiva. Se produce sobre todo en la conjuntiva bulbar, pues el tejido subconjuntival es laxo y se acumula en l el transudado procedente de un aumento de la permeabilidad vascular. Secrecin: Es producida a partir del exudado que filtra a travs del epitelio, al cual se aaden los restos y detritus epiteliales, mucus, lgrimas, linfocitos degenerados y la secrecin de diversas glndulas conjuntivales. En un comienzo es de tipo seroso, por incremento de la secrecin refleja de las lgrimas, unida al exudado seroso inflamatorio. Poco despus, se aade a ste el aumento de la secrecin mucosa producida por las clulas caliciformes conjuntivales, dando a la secrecin un aspecto mucoide. La incorporacin a la secrecin de las clulas linfocitarias degeneradas y el transudado inflamatorio, junto con diversos detritus celulares propios de la existencia de un proceso infecto-inflamatorio, dar un carcter purulento a la secrecin. La existencia de gran cantidad de fibrina va a conferir a la secrecin unas caractersticas peculiares, con formacin de pseudomembranas, fciles de desprender si el epitelio est intacto, o adheridas a capas profundas si el epitelio est destruido, dejando un lecho sangrante al arrancarlas. Folculos: Constituyen una reaccin tisular inespecfica a los estmulos inflamatorios. Histolgicamente son una hiperplasia del tejido linfoide del corion sin una organizacin clara. Clnicamente, aparecen como formaciones elevadas, abollonadas, redondeadas, traslcidas y avasculares. Se sitan preferentemente

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a nivel de la conjuntiva tarsal y frnix. Su dimetro es de 0,2 a 2 mm y estn rodeados de un fino entramado vascular, que no los invade, a diferencia de las papilas, que estn vascularizadas como veremos a continuacin. Papilas: Caracterizan los estados subagudos de muchas inflamaciones. Histolgicamente se representan como infiltrados leucocitarios difusos, sin organizacin precisa, con edema y neovasos centrales. Aparecen como estructuras abollonadas, prominentes, de mayor tamao que los folculos, de aspecto carnoso y centrados por un eje vascular. Su tamao es variable, pudiendo llegar a ser vegetantes y voluminosas, adquiriendo un aspecto adoquinado, muy caracterstico de algunos procesos tales como la conjuntivitis primaveral. Igual que los folculos, aparecen sobre todo en conjuntiva tarsal y frnix. Es importante diferenciar entre folculos y papilas, pues el folculo es una formacin de tejido linfoide, con vascularizacin accesoria, mientras que las papilas son esencialmente vasculares en su origen. I. Conjuntivitis agudas. Bacterianas: El agente infeccioso ms frecuente es el staphilococo aureus, aunque tambin destacan streptococos, haemophilus y proteus. El cuadro clnico que presenta el paciente es de aparicin ms o menos brusca, con sensacin de cuerpo extrao y secrecin mucopurulenta, de inicio unilateral, pero que en el transcurso de 1 o 2 das se hace bilateral. Al examen con lmpara de hendidura destaca la hiperemia conjuntival, localizada sobre todo en fondos de saco conjuntivales y la secrecin mucopurulenta. En infecciones por streptococos y corynebacterium diphtheriae, pueden aparecer pseudomembranas conjuntivales formadas por exudados coagulados adheridos al epitelio conjuntival inflamado. En cuanto al tratamiento se administra un colirio antibitico de amplio espectro (tobramicina, cloranfenicol) una gota cada hora, y se intenta disminuir la dosis a medida que disminuyen los sntomas. En general, estas conjuntivitis presentan un pronstico bueno, y se resuelven sin dejar secuelas. Vricas: Los virus son una causa frecuente de infeccin de la porcin externa del ojo. Destacan los adenovirus que en funcin de los distintos serotipos pueden dar lugar a presentaciones clnica y epidemiolgicamente diferentes. As los serotipos 8 y 19 dan lugar a la queratoconjuntivitis epidmica, que se presenta como una forma grave y contagiosa de la enfermedad. La fiebre faringoconjuntival, producida por los serotipos 3 y 8, aparece como una forma epidmica asociada a una infeccin de vas respiratorias superiores. Adems de los adenovirus tambin podemos destacar otros como echo, coxackie y picornavirus.

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La sintomatologa se caracteriza por presentar sensacin de cuerpo extrao, escozor, lagrimeo, ligera fotofobia con secrecin serosa escasa. A la exploracin vemos que la conjuntiva bulbar no suele estar afectada. Como hallazgos caractersticos destacan los folculos en conjuntiva tarsal as como las adenopatas preauriculares. La invasin del virus puede afectar las clulas del epitelio corneal produciendo una discreta queratitis puntata superficial, aumentando de esta forma la fotofobia y lagrimeo del paciente. Cuando desaparece la queratitis, a veces, pueden persistir unos depsitos opacos de inmunocomplejos subepiteliales sobre la membrana de Bowman. Estos pueden perdurar meses pero acaban desapareciendo. La duracin del proceso es de 15 a 20 das, desapareciendo lentamente la hiperemia conjuntival y reducindose el tamao y nmero de folculos. Esta patologa es sumamente contagiosa y se debe de advertir de ello al paciente. No existe un tratamiento especfico, aunque no se deben de administrar corticoides, ya que deprimen la respuesta inmune del paciente alargando el tiempo de curacin. Los antiinflamatorios no esteroideos en colirio son muy tiles ya que disminuyen la sintomatologa respetando el sistema inmune. Se administran cada cuatro a seis horas aproximadamente. Tambin se prescribir un antibitico de amplio espectro cada cuatro o seis horas como profilctico, as como lgrimas artificiales para eliminar la secrecin fibrinoide que va a producir pseudomembranas. Alrgicas: Se producen por reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato a gran nmero de alergenos: polen, polvo, esporas de hongos... Los pacientes diana normalmente son jvenes menores de 20 aos, suelen ser de repeticin por sucesivas exposiciones al antgeno, pudiendo haber implicaciones de otros rganos o sistemas como es el caso del asma. El inicio es brusco, bilateral, con gran sintomatologa: picor, escozor, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y rinorrea intensa. A la exploracin, vemos quemosis conjuntival y edema palpebral, secrecin de origen seroso y folculos a nivel de la conjuntiva tarsal. La activacin del receptor H1 parece ser la causa responsable de los sntomas oculares. Los antihistamnicos actan competitivamente y bloquean de una manera reversible los receptores histamnicos. Este es el caso de un nuevo antagonista H1 como la levocabastina, que ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de las conjuntivitis alrgicas instilado cada doce horas. Conjuntivitis de inclusin del adulto: Afecta a adultos jvenes durante la poca de actividad sexual. Es una infeccin venrea producida por los serotipos

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D a K de chlamydia trachomatis. Se presenta como una conjuntivitis bilateral, aguda y mucopurulenta, observndose grandes folculos en los fondos de saco. La adenopata preauricular es un hallazgo frecuente. La manifestacin corneal caracterstica consiste en una queratitis epitelial de la mitad superior, tambin pueden hallarse infiltrados marginales y micropannus superior. Sin tratamiento la enfermedad tiene un curso prolongado y remitente, pudiendo cronificarse con empeoramiento de la queratitis. Este consiste en la aplicacin de ungento de tetraciclina y tetraciclina va oral 250 mgr cuatro veces al da durante seis semanas. Oftalmia neonatal: Puede deberse a infeccin por clamidias, pero con mayor frecuencia se debe a una infeccin bacteriana adquirida durante el parto. La infeccin por estafilococo es la causa ms frecuente, aunque la producida por gonococo suele ser la ms grave. Se presenta como una conjuntivitis hiperaguda, purulenta, que si se retrasa el tratamiento puede producir perforacin corneal. Este consiste en penicilina sistmica junto con terramicina o eritromicina tpicos. II. Conjuntivitis crnicas. Queratoconjuntivitis primaveral: Se trata de una enfermedad crnica, bilateral, que se presenta en nios y adultos jvenes. Se cree que su causa es una alergia, ya que se manifiesta en pacientes con historia de mltiples alergias, aunque no se ha encontrado ni un solo alrgeno, al que se le pueda atribuir la enfermedad. Se ha comprobado que los sntomas de los pacientes mejoran cuando stos se trasladan a zonas con pocos alergenos. Se caracteriza por sus recurrencias estacionales, en primavera y verano, siendo ms comn en climas hmedos y templado. Clnicamente, se manifiesta con escozor ocular intenso, lagrimeo, fotofobia con secrecin de moco espeso y ptosis palpebral. Se distinguen dos formas: - Forma palpebral: Se caracteriza por la aparicin de papilas en conjuntiva tarsal de tamao mediano a gigante, que adquieren un aspecto de adoquinado o empedrado - Forma lmbica: Es la menos comn. Se presenta con folculos lmbicos muy infiltrados por clulas inflamatorias que parecen hinchazones grisceos y gelatinosos alrededor del limbo, sobre todo en la parte superior. Los puntos de Horner-Trantas son caractersticos, se trata de pequeas lesiones epiteliales, blancas y elevadas, en el limbo corneal superior, a veces se asocian a vascularizacin superficial. La queratitis punteadas y las lceras epiteliales que a veces se presentan

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agravan el cuadro, atribuyndose a ellas la fotofobia y la disminucin de la visin. En la secrecin aparecen numerosos eosinfilos y finos granos eosinoflicos. El tratamiento consiste en corticoides tpicos cada dos horas en las fases agudas, y se ir disminuyendo la teraputica hasta conseguir la mnima dosis eficaz. En las fases menos agudas o en temporadas no estivales los AINE pueden jugar un papel de mantenimiento. Tambin se asociarn estabilizadores de los mastocitos como la lodoxamida cuatro veces al da, junto con antihistamnico tpicos como la levocabastina cada doce horas. Conjuntivitis atpica: Es un trastorno infrecuente y bilateral que afecta a adultos con dermatitis atpica. Entre las manifestaciones podemos hallar eccema palpebral con fisuras y costras, papilas en la conjuntiva tarsal inferior, siendo stas ms pequeas que en la conjuntivitis primaveral. En casos complicados y de larga evolucin se puede producir cicatrizacin y acortamiento de los fondos de saco conjuntivales, vascularizacin y ulceracin corneal marginal. En cuanto al tratamiento suele ser difcil y prolongado, siendo los corticoides tpicos la clave del mismo. Conjuntivitis papilar gigante: Este tipo de conjuntivitis se asocia a la presencia de cuerpo extrao, como es el caso de portadores de lentes de contacto blandas, portadores de prtesis oculares, as como suturas que protruyen tras la ciruga. Entre las manifestaciones clnicas destacan la irritacin ocular, prurito, fotofobia y mayor produccin de moco, que hacen que el paciente no tolere las lentes de contacto. Es necesaria la eversin del prpado superior para establecer el diagnstico, aprecindose cambios en la conjuntiva tarsal superior que oscilan desde una leve respuesta papilar hasta la formacin de papilas gigantes. El tratamiento consiste en interrumpir el uso de lentes de contacto, durante tres meses, junto con un corticoide tpico suave como la fluorometolona. Conjuntivitis txica: Se trata de una reaccin de la conjuntiva a algunos medicamentos oculares. Esta reaccin no es alrgica sino txica, no afecta a la piel de los prpados y en el frotis no se muestra eosinofilia. Puede ser unilateral o bilateral en funcin de la causa. Aunque es frecuente, puede ser difcil de diagnosticar, pues el paciente puede estar usando numerosas medicaciones tpicas. Inicialmente se manifiesta como una reaccin papilar, seguida ms tarde de la formacin de folculos sobre todo en frnices inferiores y tambin podemos encontrar una epiteliopata punteada inferior. Entre las causas ms frecuentes destacan: aminoglucsidos, antivirales, antiglaucomatosos, as como los conservantes.

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El tratamiento consiste en la suspensin del colirio responsable junto a la instilacin de lgrimas artificiales sin conservantes.

TRASTORNOS MUCOCUTNEOS Sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme): Es una enfermedad mucocutnea vesiculoampollar, producida por una reaccin de hipersensibilidad a antibiticos (como las sulfamidas), bacterias y virus. Se cree que la lesin fundamental es una vasculitis que afecta a piel y mucosas. La conjuntiva se afecta en el 50% de los pacientes, siendo la manifestacin inicial una conjuntivitis mucopurulenta con las papilas inflamadas y engrosadas. Posteriormente se producen infartos focales en la conjuntiva isqumica formndose unas membranas amarillentas, que al descamarse revelan unas placas fibrosas focales. En la fase de resolucin, la curacin se acompaa de la formacin de una cicatriz tpicamente focal dando lugar a entropin cicatrizal, pestaas aberrantes y queratinizacin anormal de la conjuntiva. El tratamiento consiste en la aplicacin de corticoides tpicos para controlar la vasculitis y evitar el infarto conjuntival. Penfigoide cicatrizal: Es una enfermedad autoinmune producida por autoanticuerpos contra la membrana basal de las mucosas. Se caracteriza por la aparicin de ampollas y bullas recurrentes en piel y mucosas ms frecuente en estadios avanzados de la vida. Clnicamente se presenta como una inflamacin conjuntival crnica con una espesa secrecin mucosa. El diagnstico lo sugiere la presencia de vesculas recurrentes en cuero cabelludo, as como lceras esofgicas, bucales y genitales.
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La cicatrizacin conjuntival progresiva da lugar a la formacin de simblefaron y entropin, as como a la inestabilidad de la pelcula lagrimal, que a su vez produce opacificacin corneal. En los primeros estadios de la enfermedad el tratamiento consiste en la administracin tpica y sistmica de esteroides y en la inmunosupresin. LESIONES DEGENERATIVAS Pingucula: Esta frecuente lesin puede formarse en la conjuntiva bulbar adyacente al limbo en el lado nasal, o ms tarde en el lado temporal. A la exploracin podemos hallar unos depsitos elevados y amarillentos, que aumentan gradualmente de tamao, hasta que lindan con la crnea, aunque no la invaden. Desde el punto de vista histolgico, estn formadas por una degeneracin elasttica de colgeno en la sustancia fundamental, adelgazamiento del epitelio y, en ocasiones, calcificacin. Es raro que sea necesario su escisin quirrgica. Pterigin: Esta lesin es ms frecuente en climas clidos y soleados y puede representar una respuesta a la sequedad crnica y a la exposicin solar. En estas zonas, la lesin progresa rpidamente pudiendo representar una amenaza para la visin. A la exploracin encontramos un rea triangular elevada de conjuntiva bulbar, que invade activamente la crnea para producir sntomas visuales si se afecta el rea pupilar. Suele ser bilateral, afectndose con mayor frecuencia el lado nasal del rea interpalpebral. El examen del borde principal y del cuerpo del pterigin demuestra si hay actividad en la lesin, segn el grado de dilatacin vascular en el centro del mismo. Est indicado la extirpacin quirrgica si la lesin progresa hacia el eje visual, o bien en el caso de que produzca molestias importantes. El ndice de recidiva es elevado sobre todo en pases con un gran nivel de exposicin solar. TUMORES NO PIGMENTADOS Los tumores de la conjuntiva son bastante infrecuentes y pueden plantear problemas de diagnstico cuando aparecen. La diferenciacin clnica entre afecciones benignas y neoplsicas, puede resultar difcil basndose en un simple examen. Para determinar la evolucin de las lesiones puede ser til realizar observaciones repetidas durante un perodo con la ayuda de fotografas seriadas. En muchos casos ser necesario realizar una biopsia para llegar a un diagnstico. Papiloma: Son lesiones benignas y al igual que los palpebrales, pueden

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ser ssiles o pedunculados con una superficie ligeramente irregular. Aparecen con mayor frecuencia en pacientes de ms de cuarenta aos, en la carncula o en los frnices. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica y, si es posible, debe incluir un rea de conjuntiva sana alrededor de la base. Quiste dermoide: Son tumores congnitos que afectan al tejido de origen mesodrmico y ectodrmico. Aparecen como crecimientos elevados y circunscritos de color amarillento plido, y suelen estar situados en el limbo temporal inferior. Suelen estar presentes en el nacimiento y, aunque su aumento de tamao es infrecuente, puede estar justificada su extirpacin por esttica cuando el nio se acerca a la edad escolar. Los nios que tienen estos quistes dermoides deben ser examinados en busca de otros signos del sndrome de Goldenhar (sndrome del primer arco branquial): aurculas accesorias, dermoides lmbicos u rbitarios, as como, ocasionaldesarrollo defectuoso de la mandbula (figura 7.1). Lipodermoides: Son tumores de tejido adiposo rodeados de tejido conjuntivo parecido a la dermis. Se presentan como masas subconjuntivales mviles, amarillentas y blandas localizadas en el limbo o en el ngulo externo del ojo. Tambin se asocia al sndrome de Goldenhar. Epitelioma intraepitelial: Tambin conocido como enfermedad de Bowen o carcinoma in situ. Es una enfermedad premaligna, infrecuente y unilateral, que aparece en individuos ancianos y de piel clara. Es por definicin un carcinoma que crece por extensin lateral en el epitelio, sin invasin del tejido subyacente. Las lesiones suelen localizarse en el limbo y pueden afectar a la crnea adyacente. A la exploracin observamos una masa elevada gelatinosa con queratinizacin variable, que puede ir acompaada de una reaccin inflamatoria en la conjuntiva circundante. El tratamiento consiste en la extirpacin local y una caracterstica destacada de la afeccin corneal es la facilidad con que la lesin se desprende de la membrana de Bowman. Carcinoma de clulas escamosas: Es una afeccin relativamente rara que se desarrolla con frecuencia en la zona interpalpebral del limbo. Se inicia como un pequeo ndulo gris, que adquiere una forma de almendra a medida que se extiende alrededor del limbo. Asocia grandes vasos nutricios, que deben hacer sospechar el origen maligno del proceso. A diferencia del epitelioma intraepitelial, se caracteriza por la invasin profunda del estroma con fijacin a los tejidos subyacentes. El tratamiento precoz consiste en una amplia escisin local, aunque son

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frecuentes las recurrencias. A veces, en casos avanzados, son necesarias la enucleacin o incluso la exenteracin rbitaria. TUMORES PIGMENTADOS Los melanocitos de la conjuntiva derivan de la cresta neural, igual que los de la piel o los del tracto uveal. En clnica se observa una amplia variedad de lesiones conjuntivales pigmentadas, que pueden resultar difciles de diagnosticar y tienen diversos grados de potencial neoplsico. Nevus: Son lesiones benignas, congnitas, que a veces no estn presentes en el momento del nacimiento y en muchos casos, no se manifiestan hasta la edad adulta. Son lesiones planas, o ligeramente elevadas, bien delimitadas localizadas cerca del limbo. La cantidad de pigmento del nevus vara y un tercio de ellos muestran escasa o nula pigmentacin. Tanto la cantidad de pigmento como el tamao de la lesin pueden aumentar durante la pubertad o el embarazo. La inmensa mayora no malignizan y la escisin slo es precisa si experimentan cambios rpidos, desarrollan vasos nutricios o se elevan. Melanosis epitelial conjuntival: Se caracteriza por la aparicin de reas planas de pigmentacin parduzca en placas, ms intensa en el limbo. Habitualmente aparece en los primeros aos de vida y se estabiliza durante la juventud. El 90% de los casos se dan en personas de raza negra. Melanosis subepitelial: Puede aparecer como una anomala congnita aislada, denominada melanosis congnita ocular; o bien puede asociarse a una pigmentacin ipsolateral de la piel de la cara, siguiendo la distribucin de la primera y segunda divisin del trigmino. En este ltimo caso se denomina melanosis oculodrmica o nevus de Ota. Se muestra como un rea de pigmentacin de color gris azulado que se extiende hacia el limbo, cuyas caractersticas histolgicas son las de un nevus azul. En la conjuntiva no se ha demostrado que ni la melanosis epitelial como la subepitelial tengan tendencia a la transformacin maligna, pero los pacientes con un nevus de Ota tienen un mayor riesgo de desarrollar un melanoma del tracto uveal. Melanosis precancerosa: Melanoma de extensin superficial. Se caracteriza por la presencia de una o ms reas de pigmentacin en conjuntiva, que suelen tener una progresin lenta; aunque finalmente invaden los tejidos subepiteliales, pudiendo dar metstasis. Aparece en la edad madura o avanzada. Lentigo maligno: Tiene un crecimiento ms lento que el melanoma de

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extensin superficial, pudiendo pasar dcadas antes de produzca la invasin subepitelial. De forma caracterstica afecta la cara de pacientes ancianos. Melanoma maligno: Es un tumor maligno muy infrecuente que puede ser pigmentado o no. Puede originarse de novo o a partir de un rea de melanosis precancerosa preexistente. A la exploracin podemos observar un ndulo elevado que puede afectar cualquier parte de la conjuntiva, con predileccin por el limbo, pudiendo extenderse sobre la cornea. Los melanomas avanzados pueden invadir los prpados y la rbita. El tratamiento consiste en la escisin local, o bien la enucleacin si el tumor ha invadido las estructuras profundas.

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