UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA - UNAD MODULO DE FARMACOLOGIA 301503.

POR: Jos Miguel Snchez Blanco

Licenciado en Qumica. Universidad Distrital. Qumico Farmacutico. Universidad Nacional. Especialista en Microbiologa Mdica. Universidad Javeriana. Magister en Docencia. Universidad de la Salle

MODIFICADO POR: Elvinia Celis Ortega.

Directora Nacional del Curso de Farmacologa 301503

2012

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA - UNAD

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN.

UNIDAD DIDACTICA 1: PRINCIPIOS GENERALES DE FARMACOLOGIA.

1.1 CAPITULO 1.

GENERALIDADES Y CONCEPTOS BSICOS DE LA FASE BIO-

FARMACUTICA Y FARMACOCINTICA.

1.1.1 LECCIN 1:

FASE BIOFARMACEUTICA.

1.1.1.1. DESINTEGRACIN DE LA FORMA FARMACUTICA. 1.1.1.2. DISGREGACION DE LA FORMA FARMACUTICA. 1.1.1.3. DISOLUCION DEL FARMACO. 1.1.2. LECCIN 2: FASE FARMACOCINETICA.
1/2).

1.1.2.1. VIDA MEDIA DEL FARMACO 1.1.2.2. ABSORCION DE FARMACOS.

1.1.2.2.1. VARIABLES QUE AFECTAN LA ABSORCION. 1.1.2.2.1.1. PASO A TRAVS DE LAS MEMBRANAS BIOLGICAS: LA MEMBRANA CELULAR. 1.1.2.2.1.2. ASPECTOS FISIOLGICOS. 1.1.2.2.1.3. PROPIEDADES FISICOQUMICAS DEL FRMACO (pH, NATURALEZA DEL

FRMACO, SOLUBILIDAD, COEFICIENTE DE REPARTO). pH DEL MEDIO. 1.1.2.2.1.4. INTERACCIONES. 1.1.3. LECCIN 3: DISTRIBUCION DE FARMACOS.

1.1.3.1. FACTORES QUE AFECTAN LA DISTRIBUCION DE FARMACOS. 1.1.3.1.1. VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCIN Vd. 1.1.3.1.2. UNIN A PROTENAS PLASMTICAS. 1.1.4. LECCIN 4: BIOTRANSFORMACION DE FARMACOS.

1.1.4.1. REACCIONES DE FASE I. 1.1.4.2. REACCIONES DE FASE II. 1.1.4.3. INDUCTORES E INHIBIDORES ENZIMATICOS. 1.1.5. LECCIN 5: ELIMINACION DE FARMACOS Y/O SUS METABOLITOS.

1.1.5.1. MECANISMOS RENALES DE ELIMINACIN

1.1.5.1.1. LA FILTRACIN GLOMERULAR. 1.1.5.1.2. SECRECIN TUBULAR. 1.1.5.1.3. REABSORCIN TUBULAR. 1.1.5.2. ACLARAMIENTO RENAL, DEPURACION O CLEARANCE. 1.1.5.3. CIRCULACION ENTERO-HEPATICA.

1.2 CAPITULO 2: FASE FARMACODINAMICA. 1.2.1 LECCIN 6: RECEPTOR FARMACOLGICO.

1.2.1.1. UBICACIN DE LOS RECEPTORES. 1.2.1.2. SEGUNDOS MENSAJEROS. 1.2.1.3. RECEPTORES POSTSINPTICOS. 1.2.1.4. RECEPTORES PRESINPTICOS (AUTORRECEPTORES). 1.2.1.5. MECANISMOS DE REGULACIN DE LOS RECEPTORES. 1.2.1.5.1. EN EL PROPIO RECEPTOR. 1.2.1.5.2. INTERNALIZACIN DE LOS RECEPTORES. 1.2.2. LECCIN 7: 1.2.2.1. AFINIDAD. 1.2.2.2. EFICACIA (ACTIVIDAD INTRINSECA). 1.2.2.3. RELACION FARMACO RECEPTOR. 1.2.2.4. ACCION FARMACOLOGICA. 1.2.2.4.1. ACCION FARMACOLOGICA POR ESTIMULACION. 1.2.2.4.2. ACCION FARMACOLOGICA POR DEPRESION O INHIBICION. 1.2.2.4.3. ACCION FARMACOLOGICA POR IRRITACION. 1.2.2.4.4. ACCION FARMACOLOGICA POR REEMPLAZO. 1.2.2.4.5. ACCION FARMACOLOGICA ANTI INFECCIOSA 1.2.2.5 EFECTO FARMACOLOGICO. 1.2.3. LECCIN 8: MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS (MAC). PARAMETROS DE LA INTERACCIN FRMACO- RECEPTOR.

1.2.3.1. MAC A NIVEL DE RECEPTORES. 1.2.3.2. MAC SOBRE ENZIMAS. 1.2.3.3. MAC SOBRE BOMBAS. 1.2.3.4. MAC SOBRE CANALES. 1.2.3.5. MAC DE FARMACOS POR SUS PROPIEDADES FISICOQUIMICAS. 1.2.3.5.1. FARMACOS CON MAC OSMOTICO. 1.2.3.5.2. MAC DE AGENTES QUELANTES. 1.2.3.5.3. MAC POR INCORPORACION FRAUDULENTA FALSOS SUSTRATOS. 1.2.3.5.4. MAC POR NEUTRALIZACION QUIMICA. 1.2.4. LECCIN 9: REACCIONES A LOS FARMACOS.

1.2.4.1. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS RAM.

1.2.4.2. EFECTOS INDESEABLES. 1.2.4.2.1. EFECTO COLATERAL. 1.2.4.2.2. EFECTO SECUNDARIO. 1.2.4.2.3. EFECTO IDIOSINCRATICO. 1.2.4.2.4. EFECTOS TOXICOS (SOBRE DOSIS). 1.2.4.2.5. EFECTOS ALERGICOS. 1.2.4.2.6. EFECTO DE TOLERANCIA. 1.2.4.2.7. EFECTOS CARCINOGENICOS Y TERATOGENICOS. 1.2.4.3. EFECTO PLACEBO (COMPLACER). 1.2.4.4. EFECTO NOCEBO. 1.2.4.5. OTRAS CONSIDERACIONES. 1.2.4.5.1 INDICACION DE UN FARMACO. 1.2.4.5.2. CONTRAINDICACION Y PRECAUCION DE UN FARMACO. 1.2.4.5.3 MARGEN DE SEGURIDAD. 1.2.5. LECCIN 10: 1.2.5.1. SINERGISMO. 1.2.5.1.1. SINERGISMO DE SUMACION. 1.2.5.1.2. SINERGISMO DE POTENCIACION. 1.2.5.1.3. SINERGISMO DE FACILITACION. 1.2.5.2. ANTAGONISMO. 1.2.5.2.1. ANTAGONISMO COMPETITIVO. 1.2.5.2.2. ANTAGONISMO NO COMPETITIVO. 1.2.5.2.3. ANTAGONISMO FISIOLOGICO. 1.2.5.2.4. ANTAGONISMO QUIMICO. 1.2.5.3. POTENCIA DE UN FARMACO. 1.2.5.4. EFICACIA DE UN FARMACO. 1.2.5.5. EFECTIVIDAD DE UNFARMACO. 1.2.5.6. EFICIENCIA DE UNFARMACO. INTERACCIONES ENTRE FARMACOS.

1.3 CAPITULO 3: 1.3.1. LECCIN 11:

LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y DILUCIONES. GENERALIDADES.

1.3.1.1. ABSORCION DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. 1.3.1.1.1. ALGUNAS SUSTANCIAS QUE AUMENTAN LA ABSORCIN INTESTINAL E INHIBEN LA SECRECIN. 1.3.1.1.2. ALGUNAS SUSTANCIAS QUE DISMINUYEN LA ABSORCIN Y ESTIMULAN LA SECRECIN. 1.3.1.2. EL AGUA. 1.3.1.2.1. AGUA EN EL LIC.

1.3.1.2.2. AGUA EN EL LEC. 1.3.1.3. COMPOSICION QUIMICA DE LOS LIQUIDOS EN LOS LIC Y LOS LEC. 1.3.1.3.1. COMPOSICION EN EL LIC. 1.3.1.3.2. COMPOSICION EN EL LEC. 1.3.2 LECCIN 12: TIPOS DE FLUIDOS.

1.3.2.1. MEDIO ISOTONICO. 1.3.2.2. MEDIO HIPOTONICO. 1.3.2.3. MEDIO HIPERTONICO. 1.3.2.4. PRESION OSMOTICA. 1.3.2.4.1. SOLUCIONES ISOTONICAS (ISOSMOLARES). 1.3.2.4.2. SOLUCIONES HIPOTONICAS (HIPOSMOLARES). 1.3.2.4.3. SOLUCIONES HIPERTONICAS (HIPEROSMOLARES). 1.3.2.4.4. CALCULO DE LA OSMOLARIDAD DE LAS SOLUCIONES. 1.3.3. LECCIN 13: ELECTROLITOS CATIONICOS

1.3.3.1. GENERALIDADES. 1.3.3.2. SODIO Na+. 1.3.3.2.1.1. HIPONATREMIA. 1.3.3.2.1.2. HIPERNATREMIA. 1.3.3.3. POTASIO K .
+

1.3.3.3.1.1. HIPOPOTASEMIA O HIPOKALEMIA. 1.3.3.3.1.2. HIPERKALEMIA. 1.3.3.3. EL CALCIO Ca .

++

1.3.3.3.1.1. HIPOCALCEMIA. 1.3.3.3.1.2. HIPERCALCEMIA. 1.3.3.4. MAGNESIO Mg ++. 1.3.3.4.1.1. HIPOMAGNESEMIA. 1.3.3.4.1.2. HIPERMAGNESEMIA. 1.3.4. LECCIN 14: ELECTROLITOS ANIONICOS.

1.3.4.1. ION CLORURO Cl-. 1.3.4.2. ION FOSFATO PO4 . 1.3.4.2.1. HIPOFOSFATEMIA. 1.3.4.2.2. HIPERFOSFATEMIA. 1.3.5. LECCIN 15: DILUCIONES.
-3

1.3.5.1. PESO MOLECULAR. 1.3.5.2. EQUIVALENTE GRAMO. 1.3.5.3. CALCULOS EN DILUCIONES. 1.3.5.3.1. CALCULO DE CONCENTRACIN FINAL EN UNA MEZCLA. 1.3.5.3.2. PREPARACION DE SOLUCIONES.

1.3.5.3.3. CALCULO CON MILIEQUIVALENTES. 1.3.5.3.4. CALCULO DE OSMOLARIDAD. AUTOEVALUACIN UNIDAD 1 FUENTES DOCUMENTALES UNIDAD DIDACTICA 2. INTERACCIONES FARMACO RECEPTOR, FARMACOLOGIA DE LOS ANALGESICOS, ANTIARTRITICOS, ANTIGOTOSOS Y FARMACOLOGIA

GASTROINTESTINAL.

2.1 CAPITULO 4. FUNDAMENTOS DE RECEPTORES FARMACOLOGICOS.

2.1.1. GENERALIDADES. 2.1.1.1 ENLACES FARMACO RECEPTOR. 2.1.1.2. ENCUENTRO FARMACO RECEPTOR. 2.1.1.3. EFECTOS ALOSTRICOS. 2.1.1.4. ACTIVACION DE LA CASCADA DE SEGUNDOS MENSAJEROS. 2.1.2. LECCIN 16: NEUROTRANSMISORES.

2.1.2.1. CLASES DE NEUROTRANSMISORES 2.1.2.2. TRANSMISIN DEL IMPULSO NERVIOSO. 2.1.3. LECCIN 17: SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO.

2.1.3.1. RECEPTORES ADRENERGICOS. 2.1.3.2. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES POSTSINAPTICOS (1). 2.1.3.3. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES 2. 2.1.3.4. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES . 2.1.3.4.1. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES 1. 2.1.3.4.2. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES 2. 2.1.4. LECCIN 18: SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO.

2.1.4.1. RECEPTORES NICOTINICOS. 2.1.4.2. RECEPTORES MUSCARINICOS. 2.1.4.3. AGENTES ANTICOLINERGICOS. 2.1.4.3.1. FARMACOS ANTIMUSCARNICOS, ANTIESPASMODICOS,

PARASIMPATICOLTICOS. 2.1.4.3.2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES NICOTINICOS. 2.1.5. LECCIN 19: RECEPTORES DOPAMINERGICO.

2.1.5.1. RECEPTORES DOPAMINERGICOS 2.1.5.1.1. RECEPTORES CENTRALES DE DA. 2.1.5.1.2. RECEPTORES PERIFERICOS DE DA. 2.1.6. LECCIN 20: RECEPTORES SEROTONINRGICOS.

2.1.6.1. RECEPTORES SEROTONINERGICOS Y SEROTONINA 5-HT. 2.1.6.1.1. AGONISTAS SEROTONINERGICOS. 2.1.6.1.2. ANTAGONISTAS SEROTONINERGICOS.

2.2 CAPITULO 5. FARMACOLOGIA DE LOS ANALGESICOS, DE LOS FARMACOS CONTRA LA ARTRITIS Y LA GOTA. 2.2.1. LECCIN 21: LOS AINES.

2.2.1.1. AINES CLASICOS. 2.2.1.1.1. SALICILATOS. 2.2.1.1.2. DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO. 2.2.1.1.3. DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO. 2.2.1.1.4. FENAMATOS. 2.2.1.1.5. DERIVADOS DEL OXICAM. 2.2.1.1.6. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA. 2.2.1.1.7. NIMESULIDA. 2.2.1.2. INHIBIDORES DE LA COX2. 2.2.2. LECCIN 22: ANALGESICOS OPIACEOS.

2.2.2.1. GENERALIDADES. 2.2.2.2. RECEPTORES OPIACEOS. 2.2.2.2.1. RECEPTOR m (). 2.2.2.2.2. RECEPTOR Kappa () 2.2.2.2.3. RECEPTOR delta () 2.2.2.2.4. RECEPTORES sigma (). 2.2.3. LECCIN 23: OTROS ANALGSICOS.

2.2.3.1. DERIVADO DEL PARA AMINO FENOL. 2.2.3.2. DIPIRONA 2.2.4. LECCIN 24: REUMATOIDE. 2.2.4.1. SALES DE ORO. 2.2.4.2. CLOROQUINA. 2.2.4.3. SULFASALACINA. 2.2.4.4. METOTREXATO. 2.2.4.5. AZATIOPRINA. 2.2.4.6. PENICILAMINA. 2.2.4.7. CORTICOIDES. 2.2.5. LECCIN 25: FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS PARA EL FARMACOLOGIA DE LOS FARMACOS CONTRA LA ARTRITIS

TRATAMIENTO DE LA GOTA. 2.2.5.1. TRATAMIENTO DE LA GOTA AGUDA.

2.2.5.1.1. AINES EN TRATAMIENTO PARA LA GOTA. 2.2.5.1.2. LA COLCHICINA. 2.2.5.2.. GOTA CRNICA.

2.3 CAPITULO 6. FARMACOLOGIA GASTROINTESTINAL. 2.3.1. LECCIN 26: ANTIULCEROSOS.

2.3.1.1. AGENTES NEUTRALIZANTES O ANTIACIDOS (ver diagrama de 2.3.1.1.1. SISTMICOS. 2.3.1.1.2. NO SISTMICOS. 2.3.1.2. ANTIHISTAMINICOS H 2. 2.3.1.3. INHIBIDORES DE LA BOMBA K+/H + ATPasa. 2.3.1.4. PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRODUODENAL. 2.3.1.5. DERIVADOS DE PROSTAGLANDINAS. 2.3.2. LECCIN 27: 2.3.2.1. COLAGOGOS 2.3.2.2. COLERETICOS. 2.3.3. LECCIN 28: 2.3.4. LECCIN 29: 2.3.4.1. OPIOIDES. 2.3.4.2. AGENTES ABSORBENTES. 2.3.4.3. FRMACOS ANTICOLINRGICOS. 2.3.5. LECCIN 30: LAXANTES O CATARTICOS. ANTIEMETICOS. FRMACOS ANTIDIARREICOS. COLAGOGOS Y COLERTICOS.

2.3.5.1. LAXANTES QUE INCREMENTAN LA MASA O EL VOLUMEN. 2.3.5.2. LAXANTES SALINOS Y OSMTICOS. 2.3.5.3. LAXANTES ESTIMULANTES DE LA MUCOSA O "IRRITANTES". 2.3.5.4. LAXANTES SURFACTANTES O DETERGENTES. AUTOEVALUACIN UNIDAD 2 FUENTES DOCUMENTALES

UNIDAD DIDACTICA 3. FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR.

3.1 CAPITULO 7. CONCEPTOS BASICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS. 3.1.1 LECCIN 31: DIURTICOS Y - BLOQUEADORES. 3.1.1.1. DIURETICOS. 3.1.1.1.1. TIAZIDAS. 3.1.1.1.2. DIURTICOS DE ASA (DE TECHO ALTO). 3.1.1.1.3. AHORRADORES DE POTASIO ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA.

3.1.1.1.4. AHORRADORES DE POTASIO INHIBIDORES DEL CANAL DE Na + DEL EPITELIO RENAL. 3.1.1.2. - BLOQUEADORES, ANTAGONISTAS -ADRENRGICOS O BLOQUEANTES BETAADRENRGICOS. 3.1.2. LECCIN 32: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

(IECA) Y ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II). 3.1.2.1 IECA 3.1.2.2. ARA - II 3.1.3. LECCIN 33: BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO. 3.1.3.1. FENILALQUILAMINAS. 3.1.3.2. DIHIDROPIRIDINAS. 3.1.4. LECCIN 34: VASO DILATADORES DIRECTOS.

3.1.4.1. NITROPRUSIATO DE SDIO. 3.1.4.2. HIDRALACINA. 3.1.4.3. NITRATOS. 3.1.5. LECCIN 35: ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCION CENTRAL. 3.1.5.1. METILDOPA. 3.1.5.2. CLONIDINA.

3.2 CAPITULO 8. SINDROMES CORONARIOS Y ARRITMIAS. 3.2.1. LECCIN 36: MEDICAMENTOS PARA TRATAR ANGINA DE PECHO.

3.2.1.1. VARIANTE (PRINZMETAL) 3.2.1.2. DE ESFUERZO. 3.2.1.3. INESTABLE. 3.2.1.4. ESTABLE. 3.2.2. LECCIN 37: 3.2.3. LECCIN 38: FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA CARDACA. ANTIARRTMICOS.

3.2.3.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO 3.2.3.1.1. MEDICAMENTOS PARA UNA FIBRILACIN AURICULAR. 3.2.3.1.2. FLTER AURICULAR. 3.2.3.1.3. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR. 3.2.3.1.4. TAQUICARDIA VENTRICULAR. 3.2.3.2. ASPECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS ANTIARRITMICOS. 3.2.3.2.1. DIGOXINA. 3.2.3.2.2. LIDOCANA. 3.2.3.2.3. PROCAINAMIDA. 3.2.3.2.4. QUINIDINA. 3.2.4. LECCIN 39: BRADIARRITMIAS.

3.2.4.1 ATROPINA 3.2.4.2. EPINEFRINA O ADRENALINA. 3.2.5. LECCIN 40: PARO CARDACO.

3.3 CAPITULO 9. FARMACOS QUE ACTUN SOBRE EL SISTEMA HEMTICO 3.3.1. LECCIN 41: 3.3.1.1 VITAMINA K 3.3.1.2. PROTAMINA 3.3.1.3. ACIDO TRANEXAMICO 3.3.2. LECCIN 42: 3. 3.2.1. ASA. 3.3.2.2. CLOPIDOGREL. 3.3.3. LECCIN 43: TROMBOLITICOS O FIBRINOLITICOS. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. COAGULANTES.

3.3.3.1. TENECTEPLASE Y RETEPLASE. 3.3.3.2. ALTEPLASE (rTPA). 3.3.3.3. ESTREPTOKINASA (SK). 3.3.4. LECCIN 44: ANTICOAGULANTES PARENTERALES.

3.3.4.1. HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF). 3.3.4.2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM). 3.3.5. LECCIN 45: ANTICOAGULANTES ORALES (CUMARINAS).

AUTOEVALUACIN UNIDAD 3 FUENTES DOCUMENTALES

INTRODUCCION.

En el ejercicio docente y en el de estudiante, es muy frecuente escuchar: ...y cmo hago para aprenderme todos esos nombres? La verdad, no hay una frmula mgica, aunque la respuesta es muy simple: la lectura constante! Esta ciencia como muchas otras, hace el llamado imperativo a la consulta, a la dedicacin, al anlisis, a las relaciones entre preconceptos de la fisiologa, la anatoma, la bioqumica, la qumica, la biologa, y la farmacia general, entre otras. Lo anterior implica que el solo hecho de aprender un conjunto de nombres por si mismos no es farmacologa, pues de esa manera, se acabar por hacer inalcanzable su aprehensin. Tal y como se expresa, es un tema demasiado extenso para ser abordado en este mdulo gua. Simplementemente este es un medio introductorio a la

farmacologa, que por lo dems NO puede reemplazar la consulta de material especializado como revistas mdicas, revistas de farmacia hospitalaria o revistas de las organizaciones internacionales de farmacologa. Lo anterior, por no slo mencionar las grandes obras que en este sentido se pueden encontrar como las farmacologas de Goodman and Gilman, Katzung, Ran y en general en cualquier texto relacionado con el tema, que se consulte ser parte de la solucin a la pregunta inicialmente planteada.

Este texto gua se ha dividido en tres unidades; en la primera PRINCIPIOS GENERALES DE FARMACOLOGIA, se brindan elementos bsicos de las fases por las cuales pasan los frmacos y se termina con un aspecto importante como son las diluciones, mxime que es un aspecto relevante en el sistema de medicamentos en dosis unitaria. En la segunda unidad DE INTERACCIONES LOS FARMACO RECEPTOR,

FARMACOLOGIA ANTIGOTOSOS Y

ANALGESICOS,

ANTIARTRITICOS,

FARMACOLOGIA GASTROINTESTINAL se brindan

elementos de la dinmica frmaco receptor que permitir comprender y asimilar de una manera sistemtica y relacionada los aspectos de la farmacologa de los diversos grupos de sustancias teraputicas. En la ltima unidad, se tratan de una manera somera, CARDIOVASCULAR. En todo caso, este texto no es ms que la invitacin a enfrentar la farmacologa con los siguientes elementos que le darn EXITO: Fijarse el propsito de querer aprender. Alegra de saber que mejora cada vez ms su competencia. Replantear viejos saberes y preconceptos (tener mente abierta). Mantener la disposicin para la consulta. Amar lo que se hace y pensar hasta donde puede llegar a hacer. Consultar y profundizar en los diversos temas. Ofrecer cada da un espacio para el estudio. algunos de los temas complejos de FARMACOLOGIA

El autor.

UNIDAD DIDACTICA 1: PRINCIPIOS GENERALES DE FARMACOLOGIA.

1.1 CAPITULO 1. GENERALIDADES Y CONCEPTOS BSICOS DE LA FASE BIO- FARMACUTICA Y FARMACOCINTICA.

"Pharmakon", es la raz griega donde proviene lo relacionado con frmaco, remedio, veneno o bebedizo. Un acercamiento a una definicin de farmacologa podra ser: es la ciencia que estudia el comportamiento de los frmacos dentro de un ser viviente, tambin se puede definir como la ciencia que estudia las interacciones entre sistemas vivos y las molculas, especialment e los agentes xenobiticos.

La farmacologa

es una ciencia

integrada con otras, puesto que requiere

conocimientos bsicos en:

Biologa (biologa celular). Morfofisiologa (ubicacin y funcion de blancos farmacolgicos). Qumica (general y orgnica, debido a las condiciones de pH, ionizacin, pKa de los frmacos y disoluciones propias de la adecuacin y preparacin de sistemas de dosis). Bioqumica (para el entendimiento ms especfico de la interaccin entre los frmacos y sus blancos).

Es importante comprender que el efecto producido por un frmaco es el resultado de una serie de eventos que ocurren en el organismo luego de su administracin en una forma farmacutica (F.F). Los efectos producidos por los diferentes medicamentos no alcanzan la misma duracin, cada efecto farmacolgico tiene un tiempo de latencia, tiene un mximo de efecto y tambin una duracin determinada. Este tiempo de latencia entre la administracin del medicamento y las manifestaciones iniciales del efecto se determina por: la va de administracin, la velocidad de absorcin, distribucin y la biotransformacin del medicamento. El mximo efecto se alcanza cuando la concentracin del principio activo llega a su mximo valor en el sitio de accin farmacolgica y la duracin de esta depende de la velocidad de biotransformacin y eliminacin del principio activo y/o sus metabolitos. Si bien es cierto, gran parte de los eventos se desarrollan simultneamente, se pueden dividir en tres fases que son: Fase biofarmacutica. Fase farmacocintica y Fase farmacodinmica.

1.1.1 LECCIN 1: FASE BIOFARMACEUTICA. La fase biofarmacutica comprende aquellos procesos desde el momento de ser administrado hasta la liberacin y disolucin del Principio Activo, desde la forma farmacutica, para dejarlo a disposicin del organismo. Se puede afirmar que este proceso esta determinado por la tecnologa con la cual se fabric el medicamento, por ejemplo la dureza de compresin.

De tal manera que al ser administrada una F.F va oral, deben ocurrir una serie de tres (3) eventos que pueden ser simultneos como: DESINTEGRACIN DE LA FORMA FARMACUTICA. DISGREGACION DE LA FORMA FARMACUTICA. DISOLUCION DEL FARMACO

1.1.1.1.

DESINTEGRACIN DE LA FORMA FARMACUTICA.

Se trata de la fragmentacin de la F:F en partes ms pequeas o hasta grnulos al hacer contacto con un medio disolvente, generalmente el jugo gstrico o tambin puede ser en un medio externo al organismo como es el caso de lo ocurrido con las tabletas efervescentes en medio acuoso.

DESINTEGRACIN

MEDIO SOLVENTE

F.F

GRANULOS FORMADOS

1.1.1.2. DISGREGACION DE LA FORMA FARMACUTICA. La disgregacin corresponde a la reduccin de los partculas aun ms pequeas grnulos formados en

DISGREGACION

MEDIO SOLVENTE

1.1.1.3. DISOLUCION DEL FARMACO. Es el evento en el cual las las partculas del frmaco son de tamao molecular (soluto)y se encuentran dispersas entre las molculas del disolvente. Observadas a travs del microscopio, las disoluciones aparecen homogneas y el soluto no puede ser separado por filtracin.

Formacin de la solucin a nivel gstrico. en Intestino delgado o en un recipiente

Solucin homognea

Es claro que formas farmacuticas que ya se encuentran en presentan fase biofarmacutica. A continuacin, se presenta dicha fase frente a algunas F:F:

solucin no

Forma Farmacutica Slidos x comprimidos Granulados en gelatina dura Lquidos en gelatina blanda Soluciones liquidas

FASE BIOFARMACEUTICA Desintegracin Disgregacin Disolucin Si ocurre Si ocurre Si ocurre

Si ocurre

Si ocurre

Si ocurre

Si ocurre

No ocurre

No ocurre

No ocurre

No ocurre

No ocurre

emulsiones No ocurre suspensiones No ocurre No ocurre Si ocurre No ocurre Si ocurre

x Excepto las tabletas con sistemas OROS o push-pull efervescentes. (Podra citar algunas F.F con este sistema?)

Despus de esta fase, el frmaco se dispone a los dos eventos siguientes como son las fases FARMACOCINETICA y FARMACODINAMICA. 1.1.2. LECCIN 2: FASE FARMACOCINETICA. La fase farmacocintica se puede definir de una manera muy simple como to dos aquellos eventos que el organismo realiza sobre el frmaco, de tal manera, que comprende todos los procesos que determinan la concentracin del frmaco en el plasma, rganos y tejidos, tales procesos son:

Absorcin. Distribucin. Metabolismo o biotransformacin y Eliminacin del frmaco. Y en algunos textos tambin se considera la liberacin del frmaco. Antes de revisar algunos aspectos de cada uno de los procesos de la fase farmacocintica, es primordial abordar algunos de los constructos tericos sobre los cuales se fundamenta esta fase y que permitir adoptar una actitud reflexiva frente a las dosis llamadas estndar, sin tener presente algunos aspectos como:

Funcion renal. Edad.

Comportamiento farmacocintico propio del frmaco. Genero.

1.1.2.1. VIDA MEDIA DEL FARMACO (

1/2).

No es exclusiva para un orden farmacocintico determinado, es una constante biolgica propia del frmaco que sufre variaciones con el aumento de concentracin del frmaco al exceder determinadas dosis, lo cual cambia la cintica al pasar de un orden a otro. Otros factores que influencian la vida media del frmaco son:

La edad. Funcionamiento renal y heptico.

1.1.2.2. ABSORCION DE FARMACOS. La absorcin se define como el paso del frmaco desde el lugar en el cual est libre (o desde su sitio de aplicacin) hasta la el compartimiento central (sangre).

1.1.2.2.1. VARIABLES QUE AFECTAN LA ABSORCION . Morfofisiologa del sitio de absorcin (paso a travs de las membranas biolgicas y aspectos fisiologicos). Propiedades fisicoqumicas del frmaco (Naturaleza del frmaco, solubilidad, pH, coeficiente de reparto). Interacciones.

1.1.2.2.1.1. PASO A TRAVS DE LAS MEMBRANAS BIOLGICAS: LA MEMBRANA CELULAR.

La

clula como principal unidad,

es la ms importante

barrera y diana

farmacolgica, por ello es indispensable conocer su relacin con el transporte de sustancias al interior, a su exterior, los conceptos de cintica, absorcin, excrecin, receptores, etc, todos regulados por una de sus principales estructuras: la MEMBRANA CELULAR (MC).

FUNCIONES DE LA M.C : Regular el transporte de sustancias hacia afuera o hacia adentro de la clula u Orgnelo mediante su propiedad de SEMI - PERMEABILIDAD SELECTIVA, a travs de canales o poros. Permite una fijacin selectiva de determinadas sustancias qumicas a travs de receptores que regulan diversas actividades fisiolgicas. Permite la diferenciacin celular Establece sitios para fijacin de filamentos citoesquelticos Admite la movilidad de clulas u organelos ESTRUCTURA DE LA M.C: MODELO DEL MOSAICO FLUIDO. El modelo de la estructura de la membrana celular la propusieron J. Danielli y H. Davson ( entre 1930 a 1940), sin embargo fue modificada en 1960 por SingerNicolson como modelo de membrana de mosaico fluido. COMPOSICION: Bicapa de fosfolpidos, (fosfatidilcolina, esfingomielina, fosfatidilserina y

fosfatidiletanolamina) que poseen carcter anfiptico por tener una cabeza polar (hidroflica) y unas ramificaciones o colas conformadas de cidos grasos (hidrfobas).

Protenas perifricas e integrales. suspendidas en forma grupal o individual en la capa lipdica las cuales forman poros, canales y/o bombas que permiten el paso selectivo de sustancias al interior o exterior de la clula y generan el transporte activo.

Los receptores celulares son protenas en la superficie exterior de la clula para el reconocimiento y la unin de diversas sustancias; con excepcin de ciertos anestsicos generales y agentes tpicos, los frmacos presentan especificidad estructural, lo cual se manifiesta cuando ste ejerce su accin cuando interacciona con una macromolculas que forma parte de la clula.

La cara exterior de la membrana presenta glicoprotenas las cuales identifican si una clula o sustancia hace parte integral del organismo.

TRANSPORTE A TRAVS DE LA MEMBRANA CELULAR. De acuerdo a la utilizacin de energa en forma de adenosina trifosfato ATP por parte de la clula, los mecanismos de transporte pueden ser: Transporte pasivo y Transporte activo. TRANSPORTE PASIVO.

Difusin simple. Es el paso de soluto a travs de los poros de las membranas de un lugar de mayor concentracin a uno de menor concentracin, con la fuerza de la presin sangunea y una diferencia de presin hidrosttica de lado a lado de la membrana, sin gasto de energa a favor del gradiente de concentracin.

Difusin facilitada. Las sustancias lipfobas de alta polaridad pasan la membrana con facilidad debido a la combinacin de un transportador que se enlaza con una sola sustancia o un nmero limitado de stas teniendo como comn, su estructura qumica. La combinacin portador-sustancia forma un complejo liposoluble el cual se difunde rpidamente. El transportador puede dejar una sustancia al otro lado de la clula y recoger otra de regreso. Esta clase de difusin es catalizada por enzimas y presentan el fenmeno de saturacin y competicin.

La saturacin se presenta cuando se ha agotado el portador y el de competicin como en el caso de inhibicin enzimtico cuando se presenta otra sustancia de estructura similar que puede combinarse con el portador. Este tipo de transporte puede ser de tres clases: Uniporte. En el cual solo hay transporte de una sustancia por un transportador hacia el interior de la clula. Antiporte. El transporte de sustancias se hace en los dos sentidos. hacia el interior de la clula. Simporte. Se realiza cuando se transportan dos sustancias desde el exterior hacia el interior.

TRANSPORTE ACTIVO. Se lleva a cabo cuando las sustancias atraviesan la membrana en contra de una diferencia de concentracin o potencial elctrico, por ello requieren utilizacin de
++

energa ( ATP). Como ejemplo: la bomba K / H ATPasa en las clulas parietales del estmago, cuyo intercambio tiene como producto final la produccin de HCl para el jugo gstrico. Los sitios donde se considera el transporte de medicamentos por este mecanismo son: Tbulos renales. Tracto biliar.

Barrera hematoenceflica (BHE). Tracto gastrointestinal (TGI).

A modo de conclusiones se puede manifestar lo siguiente. En general las bombas son Activadas por ATP, mientras los canales no, aunque hay canales operados por voltaje. El mecanismo ms importante para el transporte de frmacos es el pasivo. Los frmacos ms liposolubles atraviesan con facilidad la M.C, por eso permean el sistema nervioso central SNC, mientras los frmacos hidrosolubles en condiciones normales no pasan al SNC. 1.1.2.2.1.2. ASPECTOS FISIOLGICOS. Isquemia mesentrica. Reseccin duodenal. Hipo o hiperclorhidria. leo paraltico. Flujo esplnico disminuido. Flora bacteriana.

1.1.2.2.1.3. NATURALEZA REPARTO). pH DEL MEDIO.

PROPIEDADES FISICOQUMICAS DEL FRMACO, SOLUBILIDAD,

DEL

FRMACO (pH, COEFICIENTE DE

Esta es una propiedad importante para que el frmaco pueda absorberse en un determinada porcin del TGI o para que el frmaco inactivo pueda activarse (en caso de los pro-frmacos por ejemplo).

En el TGI, los valores de pH varan desde 1 hasta 3 en el estmago hasta un valor de 8 en el ileon y en el colon ascendente; por ello la absorcin de un frmaco no es igual en cualquier porcin del TGI. para muchos frmacos la forma no ionizada que es la ms liposoluble, es capaz de difundir pasivamente. Los compuestos neutros lipoflicos administrados V.O pueden pasar rpidamente a la va sistmica, mientras que la absorcin de cidos y bases dependen de su constante de disociacin pKa y el pH del medio. Por ejemplo: HA pKa

-+ H+A
FARMACO IONIZADO 50%

50%

FARMACO NO IONIZADO

NI

ION

Cuando un frmaco se encuentra en un pH igual a su pKa, el 50% se encuentra ionizado y el otro 50% no ionizado. La especie que se absorbe es la no ionizada. Si el frmaco tuviera un valor de pKa= 3.5 (es un frmaco acido) y fuera administrado en ayunas, la forma dominante en el equilibrio seria la NI, por lo tanto se absorbera en gran cantidad y ms rpidamente. NATURALEZA DEL FRMACO. Este factor tiene que ver con las caractersticas fisicoqumicas como el tamao de la molcula y con su acidez o basicidad. En el siguiente cuadro se muestra la absorcin del frmaco de acuerdo a su naturaleza qumica.

NATURALEZA DEL FRMACO

pH DEL MEDIO

ABSORCIN

ACIDO ACIDO BASICO ACIDO BASICO BASICO

ALTA BAJA BAJA ALTA

Tambin es importante el tamao de partcula, sobre todo en preparaciones o adecuaciones magistrales. SOLUBILIDAD. Esta definida como la mxima cantidad de soluto (frmaco) que puede ser disuelta en una cantidad especifica de un solvente. Los frmacos pueden clasificarse como: Liposolubles (solubles en solventes de carcter graso o lipdico). Hidrosolubles (solubles en solventes de carcter acuoso). Solubilidad intermedia en alguno de los solventes hidrfilos o lipfilos. COEFICIENTE DE REPARTO Cr. Es una relacin que indica la proporcin de solubilidad de un soluto (frmaco) en un medio lipfilo sobre su solubilidad en un medio acuoso.

Cr =So Sw Un resultado bajo de la relacin indica un frmaco con alta solubilidad en solventes acuosos, en caso contrario el frmaco ser muy soluble en solventes lipdicos. El resultado intermedio que indicar? 1.1.2.2.1.4. INTERACCIONES.

Presencia de comida. Generalmente disminuye la velocidad de absorcin del frmaco o la cantidad total absorbida, es decir la biodisponibilidad (ej,ampicilina). Algunos medicamentos necesitan absorberse bien ( ej, el propranolol). Algunos ejemplos de la influencia de la comida sobre la absorcin se presentan en la siguiente tabla. pH de la fase de digestin para

INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS SOBRE LA ABSORCIN.

Absorcin disminuida

Absorcin aumentada

Absorcin retrazada

No hay influencia sobre la absorcion

Ketoconazol Eritromicina Levodopa Tetraciclina Teofilina ASA Rifampicina Ciprofloxacina

nitrofurantona fenitona propranolol griseofulvina warfarina Carbonato de litio clorotiazida Carbamazepina

eritromicina ASA digoxina acetaminofn amoxacilina furosemida potasio teofilina

gibenclamida tolbutamida diazepam sulfamidas metronidazol metoclopramida prednisona digoxina

Un concepto muy importante, que est ms all de la absorcin y que se debe tener presente es el de BIODISPONIBILIDAD. BIODISPONIBILIDAD. Es la cantidad de frmaco y la velocidad con que ste alcanza la biofase (sitio de accin). Es decir en qu cantidad y en cunto tiempo est Disponible molcula en el sitio de accin. Dado que no se puede medir la concentracin de frmaco en el sitio de accin y, ya que casi siempre existe una relacin entre la concentracin sangunea y la concentracin en el sitio de accin, la Biodisponibilidad se evala a partir de datos de la concentracin sangunea. Para ello se utilizan bsicamente tres parmetros. Concentracin mxima del frmaco en plasma Cmax.. Tiempo maximo Tmax. Area bajo la curva ABC. 1.1.3. LECCIN 3: DISTRIBUCION DE FARMACOS. la

Distribucin, se denomina, al paso del frmaco que se encuentra en sangre hacia los tejidos perifricos. 1.1.3.1. FACTORES QUE AFECTAN LA DISTRIBUCION DE FARMACOS. 1.1.3.1.1. VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCIN Vd. Es una constante de proporcionalidad entre la dosis administrada y la concentracin plasmtica que se alcanza, que cuantifica la magnitud de este proceso aunque no expresa un volumen real en el cual se distribuye el frmaco, debido a que no contempla minuciosamente todos los factores que inciden en el

DIAGRAMA DE DISTRIBUCION DE FARMACOS.

acceso y desplazamiento del frmaco a los diferentes espacios intracelulares, intersticiales y vasculares.

SISTEMA NERVIOSO

FARMACO

TEJIDO ADIPOSO

SANGRE

OTROS TEJIDOS

PROTEINAS

DEL PLASMA

PLACENTA

Un elevado Vd, solo se puede explicar cuando el frmaco tiene mucha afinidad por un tejido y por ello su concentracin en plasma es baja. Este parmetro puede ser calculado por la siguiente ecuacin:

Vd =

Do Cp

Donde.

Do = dosis de frmaco administrada inicialmente en mg. Cp = concentracin plasmtica de frmaco medida en un tiempo determinado en mg/ L.

1.1.3.1.2. UNIN A PROTENAS PLASMTICAS. El frmaco luego de ingresar a la sangre, dependiendo de su naturaleza qumica puede unirse en menor o mayor grado a las protenas, la unin se comporta como una sola especie, lo cual dificulta su paso a travs de la M.C, en general no posee actividad farmacolgica, ni se biotransforma y su eliminacin es muy lenta; de tal manera, que es la fraccin libre de frmaco la que realiza las acciones farmacolgicas respectivas. El paso del frmaco hacia los tejidos perifricos tiene los mismos mecanismos indicados para la absorcin. Dentro de las protenas fijadoras de frmacos tenemos: Glbulos rojos, hemates o eritrocitos. Albumina. Alfa glicoprotena cida. Lipoprotenas.

1.1.4. LECCIN 4: BIOTRANSFORMACION DE FARMACOS. Metabolismo o biotransformacin, son los trminos utilizados para indicar que muchos frmacos son transformados en el organismo debido a la accin de enzimas en un rgano especializado o determinado. Sin embargo es necesaria la aclaracin que el termino metabolismo no es del todo correcto puesto que este proceso es realizado sobre sustratos endgenos y no sobre las sustancias

xenobiticas como los frmacos, de tal manera que es de utilizarse el trmino biotransformacin.

Esta transformacin sobre el frmaco puede perder parte de su estructura, o en la sntesis de nuevas sustancias incluyendo al frmaco como parte de la nueva molcula. El resultado de la biotransformacin puede ser la inactivacin completa o parcial de los efectos del frmaco, el aumento o activacin de los efectos, o el cambio por nuevos efectos dependientes de las caractersticas de la sustancia sintetizada. Lo anterior se puede dar por distintas reacciones, entre las que destacamos: Oxidacin. Reduccin. Hidrlisis. Conjugacin. En general, se puede afirmar que durante el proceso ocurren los siguientes eventos: Producir molculas ms solubles para que puedan se eliminadas fcilmente; de no ser as, el frmaco se acumula en tejido adiposo, lo cual propender por aumentar su tiempo de vida media. Biotransformar el frmaco inactivndolo (degradarlo). Biotransformndolo produciendo metabolitos inactivos. Biotransformndolo produciendo metabolitos activos, activacion de pro frmacos (ej, enalapril, omeprazol, alfa-metil dopa, cefotaxime, estearato de eritromicina, succinato de cloramfenicol)

El proceso de biotransformacin puede darse en diversos rganos, pero el ms relevante es el hgado mediante la participacin de las enzimas de funcin mixta del citocromo P450 (conjunto de enzimas bsicamente hepticas e intestinales, las cuales al combinarse con dixido de carbono absorben luz a 450 nm) del sistema microsomal. All, el evento farmacocintico puede llevarse a cabo mediante dos tipos de reacciones: 1.1.4.1. REACCIONES DE FASE I.

Son bsicamente reacciones redox o de hidrlisis, cuya finalidad es la de agregar o generar un grupo funcional que aumente su solubilidad. 1.1.4.2. REACCIONES DE FASE II.

Son reacciones de conjugacin o de sntesis, en las cuales un grupo qumico como el sulfato o acetato, o una sustancia como el cido glucurnico o el glutatin, se unen a un metabolito generado en la fase I, para aumentar su polaridad y permitir su eliminacin ms fcilmente (la acetilacin produce derivados ms liposolubles)y permitiendo, con algunas excepciones la inactivacin del frmaco (la acetilacin de la procainamida produce la acetil-procainamida con propiedades antiarrtmicas, la glucuronizacin de la morfina produce un metabolito con mayor que el de la molcula original). 1.1.4.3. INDUCTORES E INHIBIDORES ENZIMATICOS. La biotransformacin heptica de las molculas puede ser alterada, por la

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presencia concomitante de frmacos que la pueden acelerar (inductores) o disminuir(inhibidores).

Los inductores enzimticos barbitricos).

(ej, carbazepina, fenitona, nevirapina,

Activan isoenzimas del Citocromo P450 haciendo que otros frmacos sean degradados de manera mucho ms rpida, disminuyendo su accin teraputica. Los inhibidores enzimticos (antimicticos azoles, macrlidos

bloqueadores de los canales de calcio, naranja y algunos antivirales). Inactivan las isoenzimas del Citocromo P450 impidiendo que otros

frmacos sean degradados de manera, que aumentan su vida media, incrementando su accin teraputica (lo cual puede llegar a ser txico). 1.1.5. LECCIN 5: ELIMINACION DE FARMACOS Y/O SUS METABOLITOS.

Se puede definir como el paso de frmaco desde los tejidos perifricos hacia el exterior por medio de los fluidos biolgicos.

Al final de la fase farmacocintica, el frmaco es eliminado del organismo por medio de algn rgano excretor principalmente el rin y en menor grado el hgado, pero tambin participan otros como:

Piel (sudor). Glndulas salivales. Lagrimas. Pulmn (respiracin). Glndulas mamarias (por la leche materna).

Sistema digestivo (frmacos no absorbibles como laxantes, colestiramina, sucralfato, etc,).

Como se menciono, el principal mecanismo de eliminacin es el renal lo cual ocurre simultneamente con la formacin de orina, por lo anterior, se puede concluir que se evidencian los mismos mecanismos renales: La filtracin glomerular, La secrecin tubular y La reabsorcin tubular.

1.1.5.1. MECANISMOS RENALES DE ELIMINACIN 1.1.5.1.1. LA FILTRACIN GLOMERULAR. Factores que inciden: Cambios en la presin de filtracin. Unin del frmaco y/o sus metabolitos a las protenas plasmticas. Frmacos nefrotxicos que pueden alterar la funcin renal. 1.1.5.1.2. SECRECIN TUBULAR. Tal proceso se realiza mediante transporte activo a nivel del tbulo contorneado proximal TCP. Dentro de los mecanismos utilizados en este proceso estn: Cambio en el flujo sanguneo renal, que se afecta con frmacos que producen vasodilatacin renal por liberacin de prostaglandinas como la dopa o la furosemida, afectando la secrecin de frmacos como los lactmicos. La fraccin libre de frmaco. La actividad del transportador que puede ser inhibida competitivamente por accin de algunos frmacos, permitiendo el incremento de la concentracin plasmtica de otros, lo cual puede generar efectos txicos. Como

ejemplos, el probenecid (incrementa la concentracin de -lactmicos); trimetoprim y captopril aumentan la de la digoxina. 1.1.5.1.3. REABSORCIN TUBULAR. Este proceso se lleva a cabo a nivel del tbulo contorneado distal TCD y est influenciado por aspectos como: Liposolubilidad o hidosolubilidad de la molcula. pH fisiolgico del lugar. Su incidencia se puede observar en la siguiente tabla.

RELACION pH URINARIO CON LA REABSORCION

NATURALEZA pH URINARIO DE LA MOLECULA REABSORCIN ELIMINACIN EJEMPLOS

ACIDO

AUMENTADA

DISMINUIDA

AINES

ACIDO
BASICO DISMINUIDA AUMENTADA AMFETAMINAS BARBITURICOS, ACIDO DISMINUIDA AUMENTADA SALICILATOS Y SULFAS

BASICO

BASICO

AUMENTADA

DISMINUIDA

ALCALOIDES

1.1.5.2. ACLARAMIENTO RENAL, DEPURACION O CLEARANCE. Es un parmetro que indica la excrecin del frmaco o sus metabolitos. Definido como el volumen de sangre o plasma que es limpiado de frmaco por unidad de

tiempo (mL/min o L/H). Est relacionado de forma directa con la excrecin renal de creatinina cuyo clculo se referenci en los constructos bsicos de farmacocintica. 1.1.5.3. CIRCULACION ENTERO-HEPATICA. Los compuestos con peso molecular mayor a 300 o que se encuentran unidos a protenas plasmticas, se secretan con la bilis y despus son reabsorbidos en el intestino y retornan al hgado mediante el sistema porta y vuelven a biotransformarse o vuelven a ser excretados va biliar. Lo anterior puede conllevar al aumento del

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de frmacos bastante lipfilos o de difcil biotransformacin.

ANEXO: FACTORES FISIOLOGICOS QUE MODIFICAN LA FARMACOCINETICA. Dentro de la importante variedad de pacientes, debe tenerse especial atencin en tres grupos: Pacientes gestantes. Pacientes peditricos. Pacientes geritricos. A continuacin, se presenta un resumen de los procesos farmacocinticos, relacionados para cada grupo de pacientes:

PROCESO

PACIENTE GESTANTE
CRITERIO
DISMINUIDA

PACIENTE PEDITRICO
CRITERIO
VARIABLE

PACIENTE GERITRICO
CRITERIO
DISMINUID A

MOTIVOS
1. disminuida. 2. aclorhidria. 3. tiempo de motilidad

MOTIVOS
1. pH variable en el transcurso nacimiento al ao de vida. 2. motilidad intestinal variable. 3. membrana muy

MOTIVOS
1. hipoclorhidria. 2. disminucin del sanguneo intestinal. 3. atrofia de la mucosa intestinal. 4. peristaltismo disminuido flujo

vaciado aumentado. ABSORCION

intestinal permeable.

VARIABLE. De acuerdo al

1. incremento del volumen plasma. de

VARIABLE. De acuerdo a naturaleza del frmaco. la

1. mayor % de agua corporal adulto. 2. baja concentracin de albminas 3. pocos sitios de que el

VARIABLE. De acuerdo al frmaco

Disminucin del corporal leve disminucin de protenas agua y

frmaco

2. disminucin de albmina plasmtica. 3. placentaria. barrera

unin de frmacos libres competencia otras por con

plasmticas.

DISTRIBUCION

4. incremento de hormonas. Alto sanguneo flujo renal,

sustancias bilirrubina y

como

cidos grasos.

pulmonar y uterino

VARIABLE.

1. disminuida por la presencia de

DISMINUID A

Reacciones de fase dos inmaduras.

VARIABLE de acuerdo al frmaco.

Disminucin del heptico. flujo

colestasia. 2. inhibida por la presencia hormonas. 3. aumentada por BIOTRANSFORMACI ON accin placentaria. fetalde

AUMENTADA

1.

filtracin

DISMINUID A

1.

disminucin

del

VARIABLE

Funcin renal propia de la edad o por

secrecin aumentada por

aclaramiento renal. 2. el pH urinario es bajo, eliminacin retardando de

mayor cantidad de frmaco libre por ELIMINACION disminucin albmina mayor sanguneo renal. y de por flujo

patologas adyacentes o de base.

frmacos cidos.

1.2 CAPITULO 2: FASE FARMACODINAMICA.

Esta fase, puede ser definida de varias formas, dentro de ellas se pueden citar:

Es el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y de sus mecanismos de accin y la relacin entre la concentracin del frmaco y el efecto de ste. Es el estudio de todo lo que los frmacos producen al cuerpo, opuestamente a la farmacocintica. Es el estudio de todo el funcionamiento del frmaco en el mnimo sistema multicelular (mMCS).

El estudio de esta fase comprende la definicin y delimitacin de alguna terminologa bsica importante para la elaboracin de constructos, que permiten la mejor comprensin y elaboracin de esquemas de sntesis y deduccin de procesos farmacolgicos bsicos; de tal manera que enseguida sern abordados.

Por ejemplo, en farmacodinamia es fundamental el concepto de receptor farmacolgico cuya estructura ha sido identificada para numerosos frmacos y puesto que la gran mayora de ellos cumplen su mecanismo de accin a travs de la interaccin frmaco - receptor.

Sin embargo los receptores no son las nicas estructuras que tienen que ver con el mecanismo de accin de estos. Los frmacos pueden tambin actuar por otros mecanismos, por ej. Interacciones con enzimas, o a travs de sus propiedades fisicoqumicas. 1.2.1 LECCIN 6: RECEPTOR FARMACOLGICO. Se pueden definir como molculas, generalmente de naturaleza proteica, que se encuentran ubicadas en las clulas y que son estructuralmente especficas para un LIGANDO (autacoide o complementaria al mismo. Cuando se da la formacin del complejo, en el receptor, se produce la transformacin de su estructura, que ya sea por sta misma o por la induccin de reacciones posteriores con la intervencin de los llamados segundos mensajeros origina una respuesta funcional de la clula que es en definitiva la llamada accin farmacolgica. 1.2.1.1. UBICACIN DE LOS RECEPTORES. Se ubican entre los fosfolpidos de la membrana sobresaliendo en el lado externo o interno de la misma, de tal manera que pueden estar: En la membrana celular. La formacin del complejo frmaco receptor a este nivel, puede producir la liberacin de un segundo mensajero o la accin directa sobre un canal o bomba, para finalmente obtener la respuesta biolgica (farmacolgica). Intracelularmente. un frmaco) cuya estructura qumica sea

Los receptores intracelulares se ubican en el citoplasma celular o en mitocondrias o incluso en el ncleo de la clula (ej: las hormonas tiroideas T3 y T4). Son blanco para sustancias como: Hormonas esteroideas. Glucocorticoides. Los esteroides atraviesan la membrana celular con facilidad debido a su carcter liposoluble y se unen al receptor formando un complejo receptor esteroide para lograr la accin farmacolgica que presenta el siguiente mecanismo: El complejo origina un cambio conformacional que facilita la traslocacin del complejo al ncleo. En el ncleo se liga a la cromatina nuclear. Este complejo estimula la actividad de RNA-polimerasa, por consiguiente se produce la transcripcin del DNA y formacin de RNAm. El RNAm pasa al citoplasma, se traduce y se sintetizan protenas

estructurales, enzimticas o de secrecin que caracterizan al tejido en cuestin y que dan origen al efecto farmacolgico. Los receptores estn adems en estrecha relacin con otros componentes intracelulares como: Enzimas (pej, adenilciclasa, fosfolipasa c). Con canales inicos (produciendo la despolarizacin o hiperpolarizacin de la clula). Con bombas (formando un complejo con protenas bomba, como la bomba de sodio potasio ATPasa, la que resulta inhibida como consecuencia de la interaccin, pej: la digoxina)

1.2.1.2. SEGUNDOS MENSAJEROS. Muchas hormonas, neurotransmisores y agentes xenobiticos (como frmacos), al interactuar con el receptor, ejercen su accin farmacolgica mediante seales dadas por sustancias qumicas llamadas SEGUNDOS MENSAJEROS. Dentro de ellos se conocen: AMPc (adenosina monofosfato cclico). Este segundo mensajero acta intracelularmente estimulado por la adenilato ciclasa, produciendo la activacin de proteinkinasas especficas dependientes del mismo. Estas enzimas y otras protenas ocasionan el cambio del funcionalismo celular y el efecto farmacolgico correspondiente. GMPc (guanosina monofosfato cclico). Ca
+2

IP3 (inositol- 1,4,5-Trifosfato). Se encarga de movilizar calcio intracelular, principalmente del retculo endoplasmtico lo que provoca en general un incremento del calcio citoslico y se estimularan as funciones celulares dependientes del calcio, la activacin de calmodulinas y otras enzimas. DAG (diacilglicerol). Este mensajero tambin activa proteinkinasas que promueven fosforilaciones de otras protenas especficas, como enzimas, protenas reguladoras ligadas a canales inicos, etc. Como consecuencia de la accin del primer mensajero y la intervencin de la protena G se desarrolla la respuesta celular correspondiente, (acciones farmacolgicas) como las mencionadas anteriormente.

1.2.1.3. RECEPTORES POSTSINPTICOS. En general, son los receptores responsables de los efectos farmacolgicos directos, es decir, se ubican en la clula efectora, en la membrana o intracelular.

RECEPTORES POSTSINPTICOS.

RECEPTOR POSTSINAPTICO

RECEPTOR POSTSINAPTICO

1.2.1.4. RECEPTORES PRESINPTICOS (AUTORRECEPTORES). Estos receptores se ubican en la membrana del axn y su activacin por los ligandos (autacoides, neurotransmisores o frmacos) producen la inhibicin o la liberacin del neurotransmisor almacenado en el axoplasma, determinando as una regulacin, de la liberacin del mencionado neurotransmisor. muchos frmacos (clonidina, beta bloqueadores, etc.) tienen accin a travs de la interaccin con dichos receptores.

RECEPTORES PRESINPTICOS

IMPULSO NERVIOSO

RECEPTOR PRESINAPTICO

RECEPTOR PRESINAPTICO

1.2.1.5. MECANISMOS DE REGULACIN DE LOS RECEPTORES. 1.2.1.5.1. EN EL PROPIO RECEPTOR. Se puede dar por: Modificacin de su estructura. Cambios en el tipo de unin o enlace qumico entre frmaco - receptor. Por ej: el receptor pierde progresivamente sus sensibilidad por la unin persistente de un agonista porque sufre una fosforilacin por la accin de dos

kinasas: la proteinkinasa C y una Kinasa modulada por el AMPc (proteinkinasa A), de esta manera en el propio proceso de activacin del receptor se genera AMPc intracelular, el que a su vez induce dicha kinasa especfica, que fosforila al receptor y determina una prdida de su sensibilidad. Exposiciones prolongadas con estimulantes -adrenrgicos en las vas areas respiratorias promueve regulacin en baja de la accin broncodilatadora. 1.2.1.5.2. INTERNALIZACIN DE LOS RECEPTORES. Proceso propio de los receptores de membrana. Por medio de la formacin del complejo frmaco receptor por interaccin de los agonistas, que ocurre naturalmente pueden internalizarse por lo cual se produce un aumento de degradacin metablica intracelular del receptor dando como consecuencia la disminucin del nmero de receptores disponibles. la

1.2.2. LECCIN 7: RECEPTOR.

PARAMETROS DE LA INTERACCIN FRMACO-

Se pueden mencionar fundamentalmente dos: 1.2.2.1. AFINIDAD. Es la capacidad de unin o fijacin del frmaco al receptor. 1.2.2.2. EFICACIA (ACTIVIDAD INTRINSECA). Es la capacidad para producir la accin farmacolgica despus de la unin del frmaco Cuando el frmaco tiene las dos propiedades, se dice que el frmaco posee afinidad y eficacia o actividad intrnseca.

Dado que las caractersticas estructurales qumicas que determinan la afinidad por el receptor son diferentes de las que determinan la eficacia o actividad intrnseca, un frmaco puede poseer afinidad pero carecer de dicha actividad.

1.2.2.3. RELACION FARMACO RECEPTOR. De acuerdo a la afinidad y eficacia de los frmacos por los receptores, estos se pueden clasificar como: Frmaco agonista. Se denomina al frmaco que posee afinidad y eficacia por el receptor. Antagonista. Se llama al Frmaco dotado de afinidad pero no de eficacia por el receptor. Agonista parcial. Es el frmaco que posee afinidad y cierta eficacia por el receptor. Agonista-antagonista. Al comparar dos frmacos, tienen afinidad y eficacia por el mismo receptor, pero uno de ellos tiene mayor afinidad, entonces ocupa el receptor, tiene eficacia (es agonista) pero bloquea la accin del segundo frmaco (es antagonista). Agonista inverso: Tiene afinidad y eficacia, pero el efecto que produce es inverso al del agonista. 1.2.2.4. ACCION FARMACOLOGICA. Se denomina a la modificacin de la funcin de un rgano o tejido.

Por medio del complejo mencionado se logran accines farmacolgicas como por ejemplo: Contraccin o relajacin del un msculo. Aumento o inhibicin de la secrecin de una glndula. Apertura o bloqueo de un canal inico. Activacin o inhibicin de enzimas y protenas. Aumento o disminucin de la fuerza de contraccin cardiaca, etc. La accin farmacolgica puede ser por: Estimulacin. Depresin o inhibicin. Irritacin. Reemplazo. Anti infecciosa o Quimioteraputica. 1.2.2.4.1. ACCION FARMACOLOGICA POR ESTIMULACION. En este tipo de accin, se incrementa la funcin especializada de una clula. Ejemplo: la cafena incrementa la actividad cortical, la estimulacin adrenrgica incrementa la frecuencia cardiaca y la respiratoria, el salbutamol que estimula receptores 2 aumenta la bronco dilatacin. 1.2.2.4.2. ACCION FARMACOLOGICA POR DEPRESION O INHIBICION. Disminucin o inhibicin de la funcin de un grupo de clulas especializadas. Ejemplo: anestsicos generales. 1.2.2.4.3. ACCION FARMACOLOGICA POR IRRITACION.

Se produce estimulacin intensa, bsicamente a nivel tpico, incluso puede llegar a causar necrosis. Ejemplo: tricloro actico ATA. 1.2.2.4.4. ACCION FARMACOLOGICA POR REEMPLAZO. En general se utilizan frmacos para patologas carenciales o que hacen falta en el organismo. Ejemplo: insulina (hormonas en general). 1.2.2.4.5. ACCION FARMACOLOGICA ANTI INFECCIOSA O nitrato de plata, alumbre, podofilina, cido -

QUIMIOTERAPEUTICA. Corresponde al grupo de frmacos utilizados contra el husped, los cuales deben cumplir algunas condiciones incluyendo selectividad y poca toxicidad. Ejemplo: antimicrobianos como los antibiticos y agentes citotxicos como los anti - neo plsicos. 1.2.2.5 EFECTO FARMACOLOGICO. Es la manifestacin visible o cuantificable de la respuesta o accin farmacolgica. Factores que inciden sobre la intensidad del efecto farmacolgico: Nmero de receptores ocupados por el frmaco (se supondra de carcter proporcional). Cintica de recambio puesto que se encuentran en permanente

produccin o sntesis, ubicacin en los sitios celulares, regulacin y destruccin o biotransformacin. 1.2.3. LECCIN 8: MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS (MAC). Este aspecto hace referencia a la modificacin estructural o funcional generada por el frmaco a nivel molecular.

Bsicamente estos mecanismos se dan como producto de la interaccin del frmaco con macromolculas de carcter proteco como: Receptores (transmembranales e intra-celulares). Enzimas. Bombas y canales Aunque es importante considerar que no siempre el mecanismo de accin se ejerce por interacciones como las mencionadas, pues tambin hay mecanismos por accin: Fisicoquimica (ej: por neutralizacin, presin osmtica, etc,). 1.2.3.1. MAC A NIVEL DE RECEPTORES. Como ya se haba descrito anteriormente, con referencia a los receptores, se trata de protenas bsicamente transmembranales, generalmente acopladas a otra

protena dependiente de guanosina trifosfato o protena G (GTP), permitiendo de esa manera la activacin o inactivacin de sistemas enzimticos, dando como resultado la modificacin del metabolismo celular mediante la participacin de los segundos mensajeros.

ESQUEMA DE ACTIVACION E INACTIVACION DE VIAS METABOLICAS MEDIADAS POR SEGUNDOS MENSAJEROS

La

Li

Ra

Ri

PG

PG

- GTP
Ga C

Membr ana celular

- GTP

Gi

CITOPLASMA.

ATP

AMPc

En el esquema se puede apreciar, el sistema de la adenilato ciclasa C. La interaccin del ligando (hormona, vitamina, frmaco, etc,) puede conllevar a la

activacin (si se une el ligando activador La) o la inactivacin (si se une el ligando inhibitorio Li) de la adenilato ciclasa C. El proceso es llevado a cabo por la intervencin de por lo menos dos protenas dependientes de guanosina trifosfato GTP, denominadas en el esquema como Ga (activadora o estimuladora) y Gi (inhibitoria o inhibidora), las cuales se encuentran como trmeros, compuestas de tres sub-unidades alfa, beta y gamma (

),

en presencia de una GTPasa, los trmeros se separan para dar

origen a las subunidades

ao

i, las cuales requieren de Ion magnesio Mg +2

para poder actuar sobre la molcula cataltica adenilato ciclasa C, que se encuentra en la superficie interna de la membrana celular, activndola o inhibindola, ya que ella cataliza la formacin de adenosn monofosfato cclico AMPc a partir del adenosn trifosfato ATP en presencia de Mg +2.

1.2.3.2. MAC SOBRE ENZIMAS. Algunos frmacos modifican reacciones celulares que son mediadas por enzimas, interactuando sobre ellas por Inhibicin enzimtica o como falsos sustratos (5fluoruracilo 5-FU, metotrexato) En los siguientes ejemplos se evidencia la importancia de estos blancos

farmacolgicos.

ALGUNOS ENZIMA FARMACOS INHIBITORIOS neostigmina, ACETILCOLINESTERASA (ACHASA) Fisostigmina Organofosforados por intoxicacin ALDEHDO DESHIDROGENASA. (ADH) disulfiram, cefoperazona imidazoles e y

EFECTOS DE LA INHIBICION CASOS.

Parasimpaticomimticos

leo atona

paraltico

intestinal

postoperatoria,

Acumulacin acetaldehdo

de

Alcoholismo reaccin RA.

y adversa

Produccin TRANSPEPTIDASA BACTERIANA -lactmicos protoplastos Inhibicin de la sntesis de la pared. muerte del microorganismo CICLOXIGENASA O PROSTAGLANDIN SINTETASA. (COX) BOMBA DE HIDROGENIONES. (ATPasa H /K )
+ +

de por

Patologa infecciosa

Inhibicin del proceso inflamatorio, analgesia, AINES. fiebre lceras. Omeprazol, lanzoprazol, esomeprazol Inhibicin produccin clorhdrico HCl. de de la cido y como RA

Inflamacin, dolor y fiebre.

Ulceras.

ALGUNOS ENZIMA FARMACOS INHIBITORIOS MONOAMINOOXIDASA (MAO) IMAO(Seleginina, tranilcipromina) neurolpticos. Glucocorticoides FOSFOLIPASA A2. y

EFECTOS DE LA INHIBICION CASOS.

Aumento catecolaminas aumentando el humor. Inhibicin produccin prostaglandinas leucotrienos de

de

Sndromes depresivos

la de y

Procesos inflamatorios y en

estados de bronco constriccin (asma), Mal de Parkinson.

Promueve la sntesis DOPADECARBOXILASA. de dopamina a partir de dopa.

Carbidopa (Asociacin carbidopa) dopa-

Inotrpicos positivos. BOMBA NA /K CARDIACA (ATPasa CARDACA)

+ +

Aumento de la fuerza de cardiaca. contraccin

Falla cardiaca.

Trimetoprim. DIHIDROFOLATO REDUCTASA (DHFR) ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (EAC) captopril, enalapril.

Inhibicin sntesis

de de

la acido

Patologa

infecciosa

con micro organismos sensibles.

flico bacteriano. disminucin tensin arterial. de la

Hipertensin arterial.

1.2.3.3. MAC SOBRE BOMBAS. En general, se trata de proteinas transmembranales dependientes de AMPc, las cuales ya se trataron anteriormente. Ejemplos: BOMBA NA+/K+ CARDIACA (ATPasa
CARDACA), BOMBA DE HIDROGENIONES (ATPasa H+/K+).

1.2.3.4. MAC SOBRE CANALES. Son poros ubicados en la membrana celular constituidos por estructuras
-

protenicas, que permiten el paso de electrolitos (K +,Na+, Ca++ y Cl , entre otros.) y que para abrir o cerrar los conductos requieren la presencia de algunas sustancias. Cuando el canal esta abierto, algunas sustancias pasan a favor del gradiente en forma pasiva, o en contra mediante transporte activo mediado por protenas transportadoras. Bsicamente hay dos tipos de canales: Operados por voltaje. Su apertura es dependiente de procesos de despolarizacion. Receptor dependientes. Estn regulados por las interacciones frmaco receptor o por la interaccin directa frmaco canal o alostricamente.

ESQUEMA DE MAC DE FARMACOS BLOQUEANTES Y MODULADORES DE CANALES

CANAL PERMEABLE

CANAL CON PERMEABILIDAD VARIABLE

PERMEABILIDAD BLOQUEADA POR EL LIGANDO

AUMENTO O DISMINUCION DE LA PERMEABILIDAD POR EL LIGANDO MODULADOR

1.2.3.5. MAC DE FARMACOS POR SUS PROPIEDADES FISICOQUIMICAS. La explicacin del MAC de estos agentes se basa en sus propiedades fisicoqumicas como: Liposolubilidad. Hidrosolubilidad. Carga inica.

Estructura qumica. Naturaleza acida o bsica, etc. Osmolaridad. 1.2.3.5.1. FARMACOS CON MAC OSMOTICO. Estos agentes atraen por osmosis el agua hacia donde estn concentrados. Son utilizados como diurticos osmtico o como expansor del plasma. Ej: Manitol

SOLUTOS DISUELTOS EN EL SISTEMA 1

MANITOL EN EL SISTEMA 2

FLUJO DE AGUA

AGUA ELIMINADA

1.2.3.5.2. MAC DE AGENTES QUELANTES. Estos agentes actan desarrollando uniones qumicas con algunos cationes metlicos. Se utilizan bsicamente en intoxicaciones con plomo Pb +2 y mercurio Hg+2, aunque tambin se quela el calcio, por lo cual no es adecuado para nios. Ejemplo: el British Anti Lewisita (BAL) o tambien llamado dimercaprol y el cido etilen-diamino tetra actico (EDTA).

1.2.3.5.3. SUSTRATOS.

MAC

POR

INCORPORACION

FRAUDULENTA

FALSOS

Estas sustancias son utilizadas por el organismo (o los micro organismos) para llevar a cabo para la sntesis de enzimas, vitaminas, hormonas, etc, y en general para sus procesos metablicos, sin embargo tales procesos son alterados, inactivados o inhibidos, pues las sustancias que se han utilizado como base NO son las naturales, sino que debido a su similitud estructural o qumica se utilizan otras. Ejemplos: anti neoplsicos, anti retrovirales anlogos nuclesidos, sulfas. 1.2.3.5.4. MAC POR NEUTRALIZACION QUIMICA. Este tipo de MAC, se refiere a las reacciones cido base, propias de la naturaleza de los frmacos y del medio. Ejemplo: los antiulcerosos anticidos. 1.2.4. LECCIN 9: REACCIONES A LOS FARMACOS. Adicional a los temas expuestos anteriormente, es importante el estudio y la introyeccin de otros conceptos propios de este campo y que se dan como

respuesta fisiolgica o psicolgica a los frmacos. Estos efectos pueden ser:

EFECTOS TERAPEUTICOS

EFECTOS INDESEABLES

EFECTO PLACEBONOCEBO

De alguna manera, ya se han tratado algunos aspectos de los efectos teraputicos de los frmacos, por lo tanto en esta parte del texto nos centraremos en los otros efectos. 1.2.4.1. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM).

RAM, es un trmino que cobija a aquellos eventos indeseables de los frmacos a las dosis teraputicas. 1.2.4.2. EFECTOS INDESEABLES. Un efecto indeseable es cualquier efecto diferente al esperado en el tratamiento teraputico. De estos EFECTOS INDESEABLES, pueden distinguirse: 1.2.4.2.1. EFECTO COLATERAL. Es aquel que se deriva de la accin primaria del frmaco. Ejemplo: taquicardia producida por agonistas

por estimulacin simultnea en receptores

1,

la

somnolencia causada por antihistamnicos contenidos en los antigripales. 1.2.4.2.2. EFECTO SECUNDARIO. Es aquel que NO se deriva de la accin primaria del frmaco. Ejemplo: diarrea causada por terapia antibitica. 1.2.4.2.3. EFECTO IDIOSINCRATICO. Es aquel evento en el cual se responde de manera anormal a los frmacos y que se relaciona a caracteres genticos propios del individuo, raza o comunidad.

Ejemplo: hemorragias, bronco espasmos, macroglosia etc, debido a los analgesicos AINES o dipirona. 1.2.4.2.4. EFECTOS TOXICOS (SOBRE DOSIS). Se relacionan con la cito - toxicidad o nefro - toxicidad causada por la sobre dosificacin de medicamento aunque esta evaluacin es bastante relativa pues dosis normales en pacientes con compromiso renal o heptico pueden ser toxicas, adems de los eventos idiosincrticos.

1.2.4.2.5. EFECTOS ALERGICOS. Son efectos de hipersensibilidad dada por la respuesta inmunolgica ante un frmaco por primera vez. En una respuesta alrgica grave se puede producir un shock anafilctico, caracterizado por: Bronco espasmo. Disnea. Cianosis. Shock cardio vascular. Muerte. Bsicamente ocurre ante la segunda exposicin y generalmente depende de la dosis. Cuando ante la primera exposicin ocurre un evento similar, se denomina respuesta anafilactoide. Ejemplo: shock anafilctico ante los - Lactmicos. 1.2.4.2.6. EFECTO DE TOLERANCIA. Es el evento en el cual para alcanzar la misma respuesta terapeutica se requiere aumentar la dosis administrada o acortar el periodo de administracin morfina. 1.2.4.2.7. EFECTOS CARCINOGENICOS Y TERATOGENICOS. Muchos frmacos producen alteraciones del material gentico a nivel nuclear produciendo mutaciones sobre el proceso de reproduccin celular y sobre las molculas de adhesin celular MAC, lo cual puede conllevar al surgimiento de neoplasias y metstasis. Ejemplo: 5-FU y en general los de quimioterapia del

. Ejemplo:

cancer (algunas sustancias como el aspartame se encuentran en discusin, la radiacin atomica, los rayos UV y algunos solventes). La exposicin en etapa de desarrorllo embrionario de algunos frmacos produce malformaciones, lo cual se denomina TERATOGENESIS. Todo carcinognico es teratognico pero no viceversa. frmaco

FARMACO
ACIDO VALPROICO ANTINEOPLASICOS

EFECTOS Espina bfida, labio leporino. Microcefalia, hidrocefalia y en general anormalidades del SNC.

ANDROGENOS NEUROLEPTICOS(CARBONATO DE LITIO) ANOVULATORIOS CUMARINAS

Masculinizacin de fetos femeninos. Anormalidades cardio vasculares. CA vaginal. Anormalidades hidrocefalia. seas, Microcefalia,

IECAS

Hipoplasia pulmonar-renal, osificacion craneal.

AMINOGLUCOSIDOS

Anormalidad coclear y vestibular.

1.2.4.3. EFECTO PLACEBO (COMPLACER). Es el efecto psicolgico o psico -fisiolgico causado por un preparado

farmacutico que no contiene principio activo.

1.2.4.4. EFECTO NOCEBO.

Es la reaccin adversa observada ante la administracin de un placebo; esta puede ser:

Subjetiva (nausea, vomito, vertigo,asfixia) u Objetiva (urticaria).

1.2.4.5. OTRAS CONSIDERACIONES

1.2.4.5.1 INDICACION DE UN FARMACO.

El trmino hace referencia a las patologas para las cuales el frmaco se puede utilizar. Ejemplo: insuficiencia cardiaca, diabetes, etc.

1.2.4.5.2. CONTRAINDICACION Y PRECAUCION DE UN FARMACO.

La contraindicacin indica los casos, eventos o estados fisiolgicos en los cuales el frmaco NO debe ser administrado, pues se pone en riesgo la vida del paciente.

La precaucin de un frmaco hace referencia a la posibilidad de utilizar un determinado frmaco en determinadas condiciones fisiologicas o patologicas, PERO bajo estrecha vigilancia mdica.

1.2.4.5.3 MARGEN DE SEGURIDAD. Este aspecto hace referencia a la seguridad con la cual se puede manejar un frmaco y esta dada por la relacin entre la concentracin mnima toxica y la concentracin mnima efectiva, tales valores se pueden obtener de la ventana teraputica. De tal manera, que este margen se puede calcular mediante la siguiente ecuacin: Ms= CMT CME

CURVA FARMACOCINETICA RELACION CONCENTRACION PLASMATICA VRS TIEMPO

VENTANA TERAPEUTICA
CMAX

Cn CONCENTRA C5 CION PLASMATICA EN mcg/mL C4

CMT

C3

C2 C1

CME

C0

MAX

TIEMPO EN HORAS

1.2.5. LECCIN 10:

INTERACCIONES ENTRE FARMACOS.

Cuando se administran dos o ms medicamentos simultneamente, pueden ocurrir los siguientes eventos: Que el efecto farmacolgico se incremente hasta causar toxicidad, o Que el efecto se disminuya hasta el punto de no haber respuesta teraputica efectiva. De acuerdo a lo expuesto, tenemos dos tipos de interacciones importantes: 1.2.5.1. SINERGISMO. Es el evento en el cual la accin farmacolgica de un frmaco se aumenta por la administracin simultnea de otro. Ejemplo: warfarina-asa, furosemida- digoxina, trimetoprim- sulfametoxazol. Las acciones sinergicas, se pueden clasificar de la siguiente manera: 1.2.5.1.1. SINERGISMO DE SUMACION. Es aquel en donde la respuesta obtenida por la asociacin es igual a la suma de la respuesta de los dos frmacos administrados por separado. Ejemplo: asaparacetamol. 1.2.5.1.2. SINERGISMO DE POTENCIACION. La respuesta de la asociacin es mayor que la esperada por la administracin de los frmacos individuales, pues cada frmaco se une a receptores diferentes, pero la accin teraputica es la misma. Ejemplo: trimetoprim sulfametoxazol,

penicilinas aminoglucsidos (no mezclados). 1.2.5.1.3. SINERGISMO DE FACILITACION. Dos agentes no poseen semejante accin farmacolgica, pero se mejora la

accion de uno por la presencia del otro. Ejemplo: dopamina-carbidopa ( la

carbidopa inhibe la enzima dopa-decarboxilasa), penicilina probenecid (el ultimo es uricosrico que satura el proceso de secrecin tubular renal, inhibiendo la eliminacin de la penicilina). 1.2.5.2. ANTAGONISMO. Se denomina a la disminucin de la accin farmacolgica de un frmaco debido a la administracin simultanea de otro u otros. Se puede citar algunos tipos de antagonismo: 1.2.5.2.1. ANTAGONISMO COMPETITIVO. Es aquel que se produce por la ocupacin del mismo receptor por parte de dos o ms frmacos diferentes, Puede ser reversible e irreversible. Ejemplo: atropinaacetil colina (sobre receptores del parasimptico), acetil colinesterasa-carbamatos (se inhibe la degradacin de la acetil colina por bloqueo de la enzima por el pesticida), salbutamol-propranolol (actan sobre receptores ). 1.2.5.2.2. ANTAGONISMO NO COMPETITIVO. En ste, puede haber bloqueo de un sitio alostrico o cercano al receptor por parte de un farmaco, lo cual impide que el agonista se una a su receptor (es de carcter reversible). Ejemplo: anestsicos locales. 1.2.5.2.3. ANTAGONISMO FISIOLOGICO. Es de tipo no competitivo. En ste se producen dos respuestas fisiolgicas

diferentes para obtener un equilibrio. Ejemplo: el etanol- cafena. El etanol ETOH, deprime el SNC sin ocupar ningun receptor mientras la cafena lo estimula sin ocupar un receptor especfico. Histamina adrenalina. La histamina es vaso dilatadora e hipotensora mientras la adrenalina vaso constrictora e hipertensiva. No utilizan los mismos receptores.

1.2.5.2.4. ANTAGONISMO QUIMICO. Por afinidad o estructura qumica similar o de antdoto. Ejemplo: tetraciclinacationes divalentes, EDTA cationes divalentes (explicado anteriormente).

1.2.5.3. POTENCIA DE UN FARMACO. Es la propiedad de un frmaco, que relaciona la dosis administrada con la respuesta teraputica alcanzada, sin importar la magnitud de sta; de tal manera, que un frmaco ser mas potente que otro (con igual indicacin teraputica), si con menor dosis se produce la respuesta deseada. De acuerdo a la grafica de curva dosis respuesta presentada a continuacin, el frmaco antibitico mas potente es el

A.
CURVA DOSIS RESPUESTA

COMPARACION DE 3 ANTIBIOTICOS CON LA MISMA INDICACION

PORCEN TAJE DE 50 RESPUE STA.

40

60

30

20

10

C0

100

200

300

400 500

DOSIS DE FARMACO EN mg

1.2.5.4. EFICACIA DE UN FARMACO. Es la propiedad de un frmaco, que relaciona la magnitud de la respuesta

teraputica alcanzada en condiciones controladas, sin importar la dosis administrada. De tal manera, que un frmaco ser mas eficaz que otro (con igual indicacin teraputica), si alcanza eficacia. De acuerdo a la grfica de curva dosis respuesta presentada a continuacin, el frmaco antibitico mas eficaz es el 1.2.5.5. EFECTIVIDAD DE UNFARMACO. Esta, mide la respuesta teraputica en relacin con los costos ocasionados para producirla en condiciones reales. 1.2.5.6. EFICIENCIA DE UNFARMACO. Hace referencia a la respuesta del frmaco en condiciones reales. C . mayor respuesta (mayor respuesta, mayor

1.3 CAPITULO 3:

LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y DILUCIONES.

1.3.1. LECCIN 11:

GENERALIDADES.

Un adulto saludable, con dieta normal ingiere alrededor de 9 a 10 L de lquido que pasan al intestino delgado cada da:

En forma de alimentos o bebidas. El contenido en la saliva. La secrecin gstrica. Secrecin pancretica y heptica (7 L aproximadamente)

1.3.1.1. ABSORCION DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.

Tomemos cmo referente el ion sodio:

El yeyuno (cerca de 4 5 L.) leon. Colon (1400 a 1500 mL)

El flujo de agua y electrolitos a nivel intestinal, esta regulado por dos procesos bsicos:

La absorcin intestinal.

Tiene lugar en las vellosidades intestinales y en la superficie epitelial del colon y es normalmente mayor que la secrecin, lo que da por resultado un balance positivo en la absorcin de lquidos. Este proceso, es debido a gradientes osmticos que se producen cuando los solutos como el sodio y cloro son absorbidos del lumen intestinal por los enterocitos. Secrecin intestinal.

Se produce en las criptas del intestino delgado y el colon, mediante los siguientes procesos: El cloruro de sodio es transportado del espacio extracelular (EEC) al

enterocito, a travs de la membrana. Posteriormente el sodio es devuelto al EEC por la accin de la "bomba de sodio" ejercida por la enzima ATPasa-Na-K.

El estmulo secretor permite que el cloro pase, a travs de la membrana luminal de los enterocitos de las criptas, al lumen intestinal. Esto da lugar a la creacin de un gradiente osmtico que hace que el agua y otros electrlitos fluyan de manera pasiva del EEC al lumen intestinal a travs de los canales intracelulares.

El control intracelular de la secrecin esta mediado bsicamente por 3 tipos de mensajeros como:

AMPc y GMPc.

Mediante la activacin de la cascadas de segundos mensajeros.

Prostaglandinas (PGs).

Producidas a partir del cido araquidnico por el estimulo a la fosfolipasa A2 (PLA2) unida a la membrana, por el DAG y el aumento del calcio citoplasmatico.

Calcio intracelular aumentado.

El incremento de la concentracin intracelular de este algunos aspectos como:

Ion, puede darse por

Sustancia P, al interactuar con un receptor unido a la membrana produce aumento de la permeabilidad de la membrana al calcio.

Trifosfato de inositol IP 3 Libera el calcio de los

organelos en el

citoplasma y aumenta tambin la permeabilidad de la membrana al calcio. El calcio tambin puede liberarse a travs del AMPc. Un aumento del calcio del citoplasma modifica las protenas de transporte y las enzimas relacionadas con inclusin de la calmodulina y las proteinokinasas. Calmodulina (protena reguladora calcio-dependiente)

Aunque se ha mostrado que esta protena slo tiene una baja influencia en la secrecin de cloruros

Un desequilibrio en la regulacin de alguno de estos procesos, como la inhibicin de la absorcin o la estimulacin de la secrecin, o por los dos factores a la vez, el volumen de agua y electrlitos que llega al colon excede su capacidad de absorcin y se produce diarrea.

1.3.1.1.1. ALGUNAS SUSTANCIAS

QUE AUMENTAN LA ABSORCIN

INTESTINAL E INHIBEN LA SECRECIN DEL SODIO.

Noradrenalina.

Acta sobre los receptores Alfa2 en la membrana celular, reduce la secrecin de las criptas y desacopla el intercambio sodio-hidrgeno en la vellosidad. Se duda si la accin de la noradrenalina en los enterocitos est mediada por una disminucin del AMPc, o en el calcio de la clula o en ambos. La noradrenalina tambin acta en los receptores del sistema

nervioso entrico para inhibir la liberacin de acetilcolina y (posiblemente el VIP) de las fibras nerviosas secretomotoras.

Eicosanoides.

Son una gran familia de sustancias transmisoras locales que incluyen las prostaglandinas y los leucotrienos, cada uno de los cuales es un potente secretagogo.

Somatostatina.

Se libera por las clulas mucosas paracrnicas e inhibe la secrecin por la accin directa sobre los enterocitos, as como por un efecto indirecto sobre los nervios entricos.

Aldosterona.

Acelera la absorcin en el colon e incrementa la conduccin del sodio de la membrana mucosa.

Glucocorticoides.

Estimulan la absorcin, tanto en el intestino delgado como en el colon, y aumentan la actividad de la ATPasa Na-K en la membrana basolateral. Son tambin antisecretores; inducen la sntesis de la lipomodulina, una protena intracelular que inhibe la accin de la fosfolipasa A2, y suprime la liberacin del precursor eicosanoide, el cido araquidnico de la membrana celular.

Angiotensina.

Tiene una accin importante en la proabsorcin y la antisecrecin. Se forma como una respuesta a la liberacin de renina por el rin, promueve la absorcin probablemente actuando por la va de la liberacin de las catecolaminas de las glndulas suprarrenales y los nervios simpticos.

Encefalinas.

Tiene un efecto similar a la noradrenalina en el sistema nervioso entrico.

1.3.1.1.2. ALGUNAS SUSTANCIAS ESTIMULAN LA SECRECIN DEL SODIO.

QUE

DISMINUYEN LA ABSORCIN Y

Toxinas (bacterianas).

Enterotoxinas como la de Vibrio cholerae, formada por la subunidad A y la subunidad B. cuando e microorganismo llega a la superficie del enterocito, se adhiere a ella y produce la toxina colrica. La subunidad A se desprende de la bacteria y se une a un receptor de membrana GM-1, en la superficie del enterocito mientras que la subunidad B se une a la membrana celular. Luego, la subunidad A penetra en la membrana celular, se une a un receptor, y genera el AMPc intracelular, el cual estimula el canal de cloro en las criptas intestinales, incrementando la secrecin de agua, electrlitos e inhibiendo el cotransporte de sodio y cloro en las clulas de las vellosidades. Como resultado, la secrecin de lquidos en el lumen intestinal produce diarrea secretora.

Las toxinas termolbiles (TL) de

cepas de Escherichia coli liberan una

toxina que tienen accin similar a la del clera, mientras que las termoestables como la de Yersinia enterocoltica, provocan secrecin mediante la activacin del sistema guanilciclasa.

Aunque, hay que tener presentes otros agentes como protozoos (Cryptosporidium parvum), virus (rotavirus A) y algunos otros gneros Shigella) de bacterias (ejemplo:

Serotonina.

Provoca

secrecin de diversas formas: Accin

directa sobre

los

enterocitos, actuando sobre

receptores en los nervios eferentes que

provocan secrecin refleja mediada liberacin de acetilcolina y/o PIV y por la produccin de prostaglandinas por la de estimulacin de fagocitos. Tambin se pueden referenciar algunas sustancias como:

Prostaglandinas.

Pueden provocar secrecin por un efecto directo en los enterocitos o por la va de un reflejo nervioso entrico.

Pptido intestinal vaso activo PIV. Acidos(biliares y de cadena larga). Glucagn. Sustancia P.

1.3.1.2. EL AGUA. El agua es la sustancia ms abundante en el organismo (50% del peso corporal en las mujeres y un 60% en los hombres). En el metabolismo oxidativo se producen unos 350 ml de agua /da (ganancias insensibles), y el resto de agua necesaria para cubrir los requerimientos se obtiene de los alimentos (unos 1.000 ml) y de las bebidas (unos 1.200 ml). Sin embargo, hay situaciones que incrementan los requerimientos de fluidos como embarazo, fiebre, baja humedad, altitudes altas, diarrea acuosa, sudoracin excesiva, hemorragias, heridas abiertas o quemaduras considerables.

De tal manera que casi la mitad del peso de un ser humano est constituido por agua, por ejemplo un adulto varn de 90 Kg, contiene 54 L de agua. El agua corporal total (ACT), se distribuye en dos grandes espacios:

El intracelular, lecho intracelular o el liquido intracelular (LIC). El extracelular, lecho extra celular o lquido extra celular. (LEC).

1.3.1.2.1. AGUA EN EL LIC.

Corresponde entre un 30 40% del peso total o a 2 / 3 partes del ACT. Por lo tanto, el hombre del ejemplo tendr 60 L de agua en este compartimiento.

1.3.1.2.2. AGUA EN EL LEC.

Corresponde al 20% del peso (masa) o a 1 / 3 del ACT. Lo cual indica que el hombre del ejemplo posee 30 L de agua en este lecho.

El LEC a su vez, se divide en los siguientes compartimentos:

El intersticial. El intravascular.

EL INTERSTICIAL.

Hace referencia al agua que baa las clulas y corresponde a un 15% del peso total.

EL INTRAVASCULAR.

El cual contempla distribucin del agua en cuatro subcompartimientos:

El plasma (4% del peso total) El tejido conectivo, cartlago y tendones (no es tan significativo su

porcentaje). La matriz del hueso (no es tan significativo su porcentaje). Transcelular( 1 % del peso total). compuesto por las secreciones digestivas, sudor, lquido cefalorraqudeo y fluidos pleural, sinovial e intraocular.

RELACION PESO CORPORAL TOTAL PCT PORCENTAJE DE AGUA

PESO CORPORAL TOTAL PCT

INTERSTICIAL 15% PCT

30 40 % PCT. PLASMA 4 % PCT

TRANS CELULAR 1% PCT

LIC 30 - 40% PCT

LEC 20% PCT

TOTAL AGUA: 60% DEL PCT.

Las clulas (espacio intracelular) y el intersticio (espacio intersticial) estn separados por la membrana celular; el intersticio y la sangre (espacio intravascular), por la pared capilar.

1.3.1.3. COMPOSICION QUIMICA DE LOS LIQUIDOS EN LOS LIC Y LOS LEC. Se puede manifestar que la composicin de los lquidos en estos dos espacios es similar, tanto asi que la carga elctrica total neta es neutra. La diferencia radica cuantitativamente, en la concentracin de electrolitos. 1.3.1.3.1. COMPOSICION EN EL LIC. Se encuentra en gran cantidad: Ion potasio. Fosfatos.

Magnesio. Protenas. Sodio en poca cantidad. Calcio en poca cantidad. Cloruro en poca cantidad. Bicarbonato en poca cantidad. 1.3.1.3.2. COMPOSICION EN EL LEC. A diferencia del LIC, aqu se encuentran grandes cantidades de los iones:
+

Sodio ( el catin Na es el ms importante en este espacio) Cloruro. Calcio. Bicarbonato.

-Los aniones cloruro Cl y bicarbonato HCO3 , son los mas importantes en este
espacio. Los trminos deshidratacin e hipovolemia, que son utilizados frecuentemente para indicar disminucin del volumen de fluido, significan: Deshidratacion. Hace referencia a la disminucin de liquidos en los dos compartimientos. Hipovolemia. Se refiere a la disminucin del volumen de liquido intravascular. Es esencial comprender que, el intercambio de sustancias entre estos espacios es esencial para la vida. El oxgeno, la glucosa y otros nutrientes son transportados

a las clulas por la sangre a travs del

lquido intersticial; los productos de

desecho como el bixido de carbono o la urea, se difunden al espacio intersticial y son removidos por la sangre y excretados por los rganos especializados o no.

1.3.2 LECCIN 12:

TIPOS DE FLUIDOS.

La clasificacin siguiente se hace teniendo presente la concentracin de solutos de un medio comparada con otro. De tal manera que se clasifican en tres tipos: Isotnicos. Hipotnicos. Hipertnicos. Antes de definir los trminos anteriores, es importante recordar lo que se entiende por osmolaridad. Osmolaridad se define como el paso de agua a travs de una membrana semi permeable, desde un sistema o medio de menor concentracin (ms solvente libre) a otro de mayor concentracin (menos solvente libre). Ahora si, abordemos los diferentes medios. 1.3.2.1. MEDIO ISOTONICO. Es aquel que comparado con otro, tiene la misma concentracin (C), de tal manera que al estar en contacto los dos, el flujo de agua de un medio al otro es cero (en realidad el flujo es en ambas direcciones, lo que sucede es que es en la misma cantidad y a la misma velocidad, por lo que se considera que no hay flujo). 1.3.2.2. MEDIO HIPOTONICO.

Es aquel que comparado con otro, tiene la menor

concentracin (C), de tal

manera que al estar los dos en contacto, el flujo de agua de un medio al otro, es desde el de menor concentracin al de mayor concentracin. 1.3.2.3. MEDIO HIPERTONICO. Es aquel que comparado con otro, tiene la MAYOR concentracin (C), de tal manera que al estar los dos en contacto, el flujo de agua de un medio al otro, es desde el de menor concentracin al de mayor concentracin. 1.3.2.4. PRESION OSMOTICA. Como consecuencia del contenido de solutos o de partculas (molculas o iones) de una solucin, se ejerce cierta presin sobre el sistema que los contiene la cual es directamente proporcional a su concentracin, tal presin es la llamada PRESION OSMOTICA. De acuerdo a lo anterior, un medio isotnico es isosmolar, uno hipotnico es hiposmolar y uno hipertnico es hiperosmolar. La osmolaridad fisiolgica de los fluidos en los diferentes compartimientos es de 280 300 mosm/L, aunque debido a la alta concentracin de protenas en el plasma, dicho valor es un poco mas alto. Por ello, soluciones que tengan valor numrico dentro de este intervalo sern isotnicas, por debajo, hipotnicas y sobre sern hipertnicas. 1.3.2.4.1. SOLUCIONES ISOTONICAS (ISOSMOLARES). Tales como la dextrosa al 5% en agua destilada DAD 5%, solucin de

HARTMAN, tambin llamada lactato de RINGER, solucin salina normal SSN (0.9%) y la solucin de RINGER. Son utilizadas en los siguientes casos: Como fuente de caloras: DAD 5%

Reposicin de electrolitos, Hipovolemia, acidosis: Sln Hartman Reposicin de lquido extracelular, deshidratacin, dilucin de

medicamentos: NaCl 0.9%

ESQUEMA DE SOLUCIONES ISOTONICAS

SOLUCIONES ISOTONICAS

DAD 5%

HARTMAN (LACTATO DE RINGER)

SSN

SOLUCION DE RINGER

1.3.2.4.2. SOLUCIONES HIPOTONICAS (HIPOSMOLARES). Se incluyen las soluciones de solucion salina al medio o SS 0.45% y la solucin glucosada al 2.5%. se utilizan en casos como: Hipernatremia (solucin glucosada 2.5%). Suplir requerimientos de agua y sodio. 1.3.2.4.3. SOLUCIONES HIPERTONICAS (HIPEROSMOLARES). Se tienen soluciones como la glucosa al 5% en SSN o en lactato de RINGER y la dextrosa al 10, 20, 30 y 50%. Son tiles en casos como: Reposicin de electrolitos y caloras. Diurticos osmticos.

1.3.2.4.4. CALCULO DE LA OSMOLARIDAD DE LAS SOLUCIONES. Las unidades derivadas de este calculo son Mosm/L (miliosmoles/ litro). se debe tener presente que si en un sistema hay el aporte de varios electrolitos, se DEBE calcular la osmolaridad aportada por cada uno de ellos y luego se suman todas las osmolaridades calculadas y el resultado ser la osmolaridad total del sistema.

La ecuacin es mOsm/L =

C PM

x N x 1000

Donde: C= concentracin de la solucion en g/L. PM = peso molecular del soluto. N= numero de iones aportado por el soluto en la solucin. 1000= factor de conversin. 1.3.3. LECCIN 13: 1.3.3.1. GENERALIDADES. ELECTROLITOS CATIONICOS

En solucin, muchas compuestos qumicos pueden permanecer como molculas no disociadas ni cargadas elctricamente (dextrosa, creatinina y urea), sin

embargo, otros pueden disociarse o formar enlaces que les permite adquirir cargas elctricas a expensas de su respectiva electronegatividad; esto significa que, estas sustancias forman iones, por tanto, cada una de las partculas

disociadas, o iones, lleva una carga electrica ( o electroltica), positiva o negativa

(ejemplos: Cl , Mg

++

o Cl

-1

, Mg

+2

). Los compuestos o sustancias que se

comportan de esta forma se conocen como electrlitos.

El movimiento de lquido en el cuerpo y algunas funciones importantes, estn determinadas en su mayora por cambios en el equilibrio de los electrlitos.

De acuerdo a lo anterior, los electrlitos biolgicamente importantes, se pueden clasificar en cationes (iones cargados positivamente) o en aniones (iones cargados negativamente). Como ejemplo se pueden citar los siguientes casos:

NaCl SOLVENTE MgCl2

ESPECIES NEUTRAS

Na

Cl

Mg ++ +
CATIONES

2 Cl
ANIONES

Los electrolitos catinicos ms importantes son:

Sodio (Na ).

Potasio (K ). Calcio (Ca

++

).
++

Magnesio (Mg

).

Los electrolitos aninicos ms importantes son:

Cloro (Cl ).
-

Bicarbonato (HCO3 ). Fosfato (PO4 ).

-3

Como ya se menciono anteriormente, los diferentes compartimentos poseen una determinada composicin electroltica, que difiere de la del otro.

Cuando se inicia reposicin de electrolitos a un paciente, se obtienen los niveles sanguneos de electrlitos, los cuales equivalen a los electrlitos en el compartimento intravascular, y no son la medida verdadera de los electrlitos en el espacio celular especifico.

ELECTROLITOS CATIONICOS.

1.3.3.2. SODIO Na+.

El principal cation a nivel extracelular.

CONCENTRACION DE SODIO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS

ESPACIO EXTRACELULAR

PLASMA

Na

Na

+
Na

Na

Na = 144 mEq/L

Na = 142 mEq/L
+
Na

Na = 10 mEq/L

Na

Na

ESPACIO INTRACELULAR

En general, la ingesta diaria de sodio, es igual a su excrecin. La mayor parte del cation se excreta a travs de los riones. La aldosterona, influye sobre la reabsorcin de potasio y sodio regulando la concentracin de estos iones en sangre. Es el principal cation en el aporte a la osmolaridad de los fluidos extracelulares.

1.3.3.2.1. HIPONATREMIA.

Considerada

cuando la concentracin de sodio plasmtico es menor a 136

mEq/L, puede ser generada por:

Incremento en la excrecin renal. Disminucin de la absorcin. A travs del tracto gastro intestinal TGI, mediante vomito, diarrea. Hipervolemia (por ingesta elevada de lquidos, insuficiencia cardiaca y cirrosis). Mal de Addison. Aumento de la hormona antidiurtica (vasopresina o ADH).

SINTOMAS DE HIPONATREMIA:

Letargo. Confusin. Contraccin muscular abrupta. Convulsiones. Estupor. Coma. Muerte.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA:

Administracin lenta de lquidos endovenosos (NaCl) para reponer el electrolito. Restringir la ingesta de lquidos. Identificar y tratar la etiologa de la hiponatremia.

1.3.3.2.2. HIPERNATREMIA.

Se considera este estado cuando la concentracin sangunea del catin es superior a 145 mEq/L. Puede deberse a factores como:

Aumento en la ingesta. Disminucin en la excrecin por compromiso renal. Disminucin en la ingesta de agua. Diabetes inspida (se disminuye la secrecin de ADH).

SINTOMAS DE HIPERNATREMIA:

Al igual que la hiponatremia, la disfuncin bsica es cerebral, adems se cursa con los otros sntomas ya descritos para la baja concentracin del Ion y como es de esperarse, hay incremento de las cifras de tensin arterial. Lo anterior se ha documentado en la relacin existente entre la hipertensin HTA y el incremento en la ingesta y/o en la concentracin plasmtica elevada del cation.

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA.

Debe procederse a la reposicin de agua, generalmente va intravenosa. Identificar la causa de base para iniciar tratamiento.

1.3.3.3. POTASIO K+.

Es el principal cation intracelular.

La excrecin renal de potasio es acelerada por accin de hormonas como:

La adrenocorticotrpica ACTH.

La desoxicorticosterona. El cortisol.

1.3.3.3.1. HIPOPOTASEMIA O HIPOKALEMIA.

Es el estado en el cual el valor de Ion potasio es menor a 3.8 mEq/L en sangre.

Este cation influye sobre la actividad de de todas las clulas, incluso su elevacin extracelular, produce un efecto clnico sobre el msculo cardaco, mientras la disminucin de la concentracin extracelular puede producir sntomas de lasitud, debilidad y prdida del tono muscular liso y del estriado, tambin se ha visto que desencadena falla circulatoria.

Los factores incidentes en la disminucin del cation pueden ser:

Disfuncin renal. Perdidas a travs del TGI (vomito, diarrea, patologas de base, medicamentos laxantes, etc,) Diurticos no ahorradores de potasio (como furosemida, que es de techo alto). Sndromes de Cushing, Fanconi, Bartter. Medicamentos como terbutalina y teofilina promueven el paso del Ion intracelular al espacio extracelular.

SINTOMAS DE LA HIPOKALEMIA:

En general no hay manifestaciones indicativas a menos, que la concentracin de potasio caiga por debajo de 3 mEq/L; en tal caso, se puede presentar:

Debilidad muscular. Espasmos musculares. Arritmias cardiacas (el estado puede ser muy grave y sinrgico en pacientes que consumen digitlicos).

TRATAMIENTO:

Ingesta de alimentos ricos en potasio (como el banano). Dosis orales de cloruro de potasio (KCl) y en casos estrictamente necesarios por va intravenosa I.V.

1.3.3.3.2. HIPERKALEMIA.

En este evento, la concentracin del ion es superior a 5 mEq/L en sangre. Comparada con la forma hipo, este evento es bastante peligroso, la concentracin cada ves mas elevada promueve el paro cardiaco. Algunos factores que pueden causar la hiperpotasemia son:

Excrecin disminuida por falla renal. Algunos frmacos (espironolactona y los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina IECA), producen elevacin leve del cation. Salida abrupta del Ion intracelular al exterior (quemaduras y/ o aplastamientos).

SINTOMAS DE HIPERKALEMIA:

En casos leves no se presenta ningn sntoma. Taquiarritmias.

TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA:

Es importante, la atencin inmediata para este tipo de pacientes, la cual puede comprender:

Administracin de calcio (regula la conduccin cardiaca afectada por el potasio, aunque solo unos minutos), glucosa(o insulina para que el potasio sea ingresado al interior de la clula). Diureticos. Dilisis.

En pacientes con compromiso renal la administracin de potasio puede conducir hiperpotasemia, por lo cual debe administrarse hasta que la funcin renal sea adecuada. Hay que tener presente, que en general, su administracin esta contraindicada en pacientes con insuficiencia suprarrenal y aliviada. renal no

CONCENTRACION DE POTASIO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS

ESPACIO INTERSTICIAL

PLASMA

+
K

+
K

K + = 140 mEq/L

K =4 mEq/L

K =4 mEq/L

+
K

ESPACIO INTRACELULAR

1.3.3.4. EL CALCIO Ca++. Es el cation basico para algunas funciones enzimaticas, asi como para la

contraccin muscular y la conduccin nerviosa. Su depsito mas importante es el seo aunque tambien se encuentra en plasma como intracelular. Su concentracin esta regulada por dos hormonas: La paratohormona PTH, que aumenta la concentracin de calcio en sangre a expensas de: Promover mayor absorcin intestinal del ion. Induce la liberacin del mineral desde el hueso a la sangre.

Disminuir su excrecin por el rion) La calcitonina, que promueve el transporte de calcio desde la sangre al hueso. 1.3.3.4.1. HIPOCALCEMIA. Se denomina al estado en el cual la concentracin de este Ion es menor a 8.8 mg/dL en sangre. Como causas de este evento, se pueden mencionar: Baja capacidad para resorberlo desde el hueso. Excrecin aumentada y crnica renal. Hipoalbuminemia (no es significativo este estado en la hipocalcemia).

SINTOMAS DE LA HIPOCALCEMIA: En general, las manifestaciones no son frecuentes, sin embargo, se pueden citar los siguientes casos reversibles ante la reposicin del Ion: Confusin. Delirios. Disminucin de la capacidad de memoria. Alucinaciones. Mialgia. Paresias. Broncoespasmos. Arritmias. TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA: Si hay sintomatologa, se debe iniciar suplementos de calcio via I:V, de lo contrario via oral V:O. Aumentando la absorcin de calcio por la ingesta de vitamina D.

1.3.3.4.2. HIPERCALCEMIA. Este estado se manifiesta cuando la concentracin de este Ion es mayor a 10.5 mg/dL en sangre. Dentro de las causas mas frecuentes tenemos: Consumo aumentado (como en los antiacidos) o ingesta alimentaria. Ingesta incrementada de vitamina D. Hiperparatiroidismo, (que es la causa mas frecuente). Sndromes paraneoplsicos. SINTOMAS DE LA HIPERCALCEMIA. Similares a la forma hipo. Estreimiento. Anorexia. Clico abdominal (por el posible desarrollo de Litiasis renal). TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA. Farmacolgica mediante diurticos, calcitonina habido manifestacin de sntomas. Incrementar la ingesta de lquidos si no ha habido manifestaciones. Dilisis. Si existe adicionalmente hipomagnesemia, sta debe tratarse de manera primaria o corticosteroides, si ha

CONCENTRACION DE CALCIO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS

ESPACIO INTERSTICIAL ESPACIO PLASMATICO

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca ++ = 2.5 mEq/L Ca++ = 1X10 mEq/L

-4

Ca++ = 2.5 mEq/L

Ca++ Ca++

Ca++

ESPACIO INTRACELULAR

1.3.3.5. MAGNESIO Mg++. En sangre la concentracin de este Ion no es muy alta, de tal manera que esta es importante a nivel seo. El Mg++ es importante para el ptimo funcionamiento y rendimiento de algunas reacciones enzimticas. 1.3.3.5.1. HIPOMAGNESEMIA. En este caso la concentracin del Ion es menor a 1.6 mEq/L en sangre. Eventos que desarrollan el estado de deficiencia: Diurticos. Antineoplsicos. Ingesta disminuida. Consumo de alcohol.

SINTOMAS DE HIPOMAGNESEMIA. Caquexia. Mialgias. Somnolencia. Convulsiones. TRATAMIENTO DE LA HIPOMAGNESEMIA. Este desorden se trata si hay aparicin de sntomas o si la concentracin es menor a 1 mEq/L. Si hay hipocalcemia simultneamente, primero se trata la hipomagnesemia. Reposicin va oral o iv mediante suplementos. 1.3.3.5.2. HIPERMAGNESEMIA. La concentracin en este estado es mayor a 2.1 mEq/L en sangre. Causas: Insuficiencia renal IR. Medicamentos antiacidos o suplementos. SINTOMAS DE HIPERMAGNESEMIA. Hipotensin. Disnea. Paro cardiaco. TRATAMIENTO DE HIPERMAGNESEMIA. Apoyo ventilatorio. Administracin iv de gluconato de calcio. Diurticos. Dilisis.

Si existe adicionalmente hipomagnesemia, sta debe tratarse de manera primaria. 1.3.4. LECCIN 14:
-

ELECTROLITOS ANIONICOS.

1.3.4.1. ION CLORURO Cl . Es el anin ms importante en el espacio extracelular, su distribucin depende bsicamente del sodio. El cambio en la concentracin de este Ion afecta el
-

equilibrio del Ion bicarbonato HCO3 llevando a la alcalosis o acidosis. En realidad, el aumento en su concentracin no es frecuente (aumenta por hipernatremia), siendo la disminucin de este anion importante, bsicamente causada por: Vmito. Diurticos. Hiponatremia. 1.3.4.2. ION FOSFATO PO4
-3

Su importancia fisiolgica radica en el papel que desempea en ciclos importantes como el de Krebs y el anaerobico en procesos energeticos, mediante la produccin de molculas de Adenosn trifosfato ATP y de adenosn difosfato ADP. Se encuentra principalmente a nivel seo e intracelular. 1.3.4.2.1. HIPOFOSFATEMIA. Se denomina cuando su concentracin sangunea es menor a 2.5 mg/dL. Causas: IR. Hipotiroidismo.

Hipertiroidismo. Medicamentos (teofilina, diureticos, antiacidos). Quemaduras severas. Alcoholismo. Diabetes. SINTOMAS DE HIPOFOSFATEMIA. Mialgia. Fracturas seas. Debilidad muscular. Estupor. Coma. Muerte. TRATAMIENTO DE LA HIPOFOSFATEMIA. Solucin oral, para restablecer la concentracin o la sola ingesta de alimentos ricos en fosfatos (lcteos descremados o semi descremados, frijoles, chocolate, verduras) es suficiente si no ha sido grave la sintomatologa presentada. En caso contrario, debe administrarse fosfato v.o. 1.3.4.2.2. HIPERFOSFATEMIA. Se presenta cuando la concentracin sangunea es mayor a 4.5 mg/dL. No es frecuente el aumento de la concentracin de este Ion en personas sin compromiso renal, por ello la IR, es el factor predominante para ello. SINTOMAS DE HIPERFOSFATEMIA.

Accidentes cerebro vasculares ACV y cardio vasculares (por cristalizacin del fosfato de calcio en paredes vasculares). TRATAMIENTO DE LA HIPERFOSFATEMIA. Disminucin de la ingesta de alimentos ricos en el ion. Administrar anticidos (disminuyen la absorcin del fosfato). A continuacin, se presenta un esquema, resumen de la distribucin de los electrolitos en los diferentes espacios.

ESQUEMA DE DISTRIBUCION DE LOS ELECTROLITOS EN LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS

ESPACIO INTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR

ESPACIO INTRAVASCULAR

Na + = 10 mEq/L

Na + = 144 mEq/L

Na + = 142 mEq/L

K + = 140 mEq/L

K+=4 mEq/L

K+=4 mEq/L

Ca++ = 1X10- 4 mEq/L

Ca ++ = 2.5 mEq/L

Ca++ = 2.5

Mg++ = 58

mEq/L

Mg++ =1.2 mEq/L

Mg++ = 1.2mEq/L

Cl-= 4 mEq/L

Cl-=103
mEq/L

Cl-= 114 mEq/L

PO4-3=75 mEq/L

PO4-3 =4 mEq/L

PO4-3 = 2 mEq/L

ESPACIO INTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR

ESPACIO INTRAVASCULAR

1.3.5. LECCIN 15:

DILUCIONES.

Este es un tema, que en la vida real y que en el desempeo profesional puede presentarse y que de alguna manera como profesionales de la salud, debemos responder a las necesidades del paciente contenidas en una prescripcin medica y que debemos traducir de la manera mas eficiente, segura y efectiva.

Dado que La concentracin de los solutos orgnicos e incluso algunas formas de presentacin de los medicamentos puede ser expresada en diferentes como: unidades

Miligramos por decilitro (mg/dl). Milimoles por litro (mmol/L). Miliequivalentes por litro (mEq/L). Miliosmoles por litro (mOsmol/L).

Es fundamental que se comprenda la nomenclatura, importancia y su significado. En este sentido y para el adecuado desarrollo de competencias en este tema, es necesario que el estudiante, realice la revisin de algunos temas que son pertinentes y bsicos, y que muy seguramente ya habr tenido oportunidad de estudiar, tales temas son: Unidades qumicas y fsicas de concentracin. Osmolaridad. Mltiplos y submltiplos de las unidades de masa y volumen. Equivalente gramo de una sustancia y miliequivalentes. Peso atmico y molecular de una sustancia.

Concepto de mol y milimol.

Para fines prcticos y a modo de introduccin, se har referencia a algunos de los tems anteriores sin que esto sea para reemplazar la consulta que debe realizarse.

1.3.5.1. PESO MOLECULAR.

Es igual a la suma de los pesos atmicos de los atomos que forman la sustancia. Por ejemplo, el peso molecular de la sal comn o cloruro de sodio NaCl es 58.5 (23 de Na+ g/mol y 35.5 g/mol del Cl), del cloruro de potasio KCl (aunque en realidad en solucin no existen molculas de cloruro de sodio ni de cloruro de potasio), es 74.5 g/mol ( Cl= 35.5 g/mol y 39 g/mol K).

El peso molecular en gramos de cualquier compuesto se denomina o equivale a una mol, a su vez una mol contiene mil milimoles, siendo la milimol (mmol) el peso molecular expresado en miligramos.

Ejemplo: 180 gramos de glucosa corresponden a un mol y si se expresa en miligramos: 180 miligramos corresponden a 1 mmol de glucosa.

La

concentracin

de

molculas

no

electrolticas

(que

no

se

disocian

elctricamente) como glucosa y urea, se informa por costumbre en mg/dL en vez de mmol/L.

1.3.5.2. EQUIVALENTE GRAMO.

Un equivalente se puede definir como la cantidad en gramos de cualquier elemento capaz de combinarse o de reemplazar a un tomo gramo de in

hidrgenion H+ o de hidroxilo OH . As, el peso equivalente de un elemento es el peso que se combina con o substituye a un tomo de hidrgeno; un gramo equivalente de un elemento es la cantidad en gramos que lleva el mismo nmero de cargas que el gramo equivalente de cualquier otro elemento. Ejemplo: 23 gramos de Na+ son equivalentes a 35.5 g de CI y a 39 g de K+. En el caso del calcio que tiene un peso atmico de 40 pero con 2 valencias, el peso equivalente ser igual a la mitad del peso atmico, que es donde se encuentra una sola valencia.

Ejemplo: 58,5 g NaCl

1 mol NaCl

1eq-g NaCl

Pero

como 1eq-g

1000 mEq, entonces:

58.5 g NaCl

1000 mEq NaCl.

Los solutos en los lquidos corporales estn relativamente diludos y la mayora de los iones se encuentran en concentraciones de miliequivalentes (mEq).

1.3.5.3. CALCULOS EN DILUCIONES. 1.3.5.3.1. CALCULO DE CONCENTRACIN FINAL EN UNA MEZCLA. Si se mezcla una solucin de 250 mL de SSN con 300 mL de SS al medio, cual es la concentracin resultante de la solucin en: g/mL y en % ?

C=

Mt Vt

Donde, C= concentracin. Mt= masa total ( Mt= M1 + M2 + M... + Mn). Se debe calcular la masa total: Para la SSN:

0.9 g NaCl X

100 mL SSN 250 mL SSN

2.25 g NaCl.

Para la solucin al medio:

0.45 g NaCl X

100 mL S1/2 300 mL S1/2

1.35 g NaCl

Mt =

2.25 g NaCl.

1.35 g NaCl

3.6 g NaCl

Vt =

250 mL SSN

300 mL SS1/2

550 mL SS

C=

3.6 g Nacl 550 mL

= 6.54 mg NaCl/mLSS.

3.6 g NaCl X

550 mL SS 100 mL SS

0.64%

En porcentaje sera:

Otro modelo de ejercicio sera: Que volumen se podra PREPARAR de una solucin de DAD al 10%(S3), a partir de 40mL de DAD 15% (S1) y DAD 5% (S2). La resolucin de este tipo de ejercicios puede realizarse de manera matemtica o por una tcnica mecnica. Se har de la segunda manera, puesto que es ms fcil y rpida.

S1

15 10(S3)

5 mL

S2

5 TOTAL

5 mL 10 mL

Inicialmente, se colocan las soluciones con las que se cuenta, tal y como se presentan en el esquema La solucin a preparar se coloca en el centro. Posteriormente se resta de forma diagonal en nmeros absolutos. El resultado se interpreta, que para preparar una solucion de 10 mL DAD 10%, se requiere mezclar 5 mL de DAD 15% con 5mL de DAD 5% . Por tanto, si: 5 mL (S1) 40mL (S1) 5mL (S2) X= 40 mL (S2)

Vt= 40ml (S1) + 40 mL (S2) = 80 mL (S3)

1.3.5.3.2. PREPARACION DE SOLUCIONES. Con 700 mg de NaCl, que volumen de SSN se podra preparar? SSN = 0.9 g NaCl en 100 mL de SSN, entonces:

900 mg NaCl 700 mg NaCl

100mL SSN = 77.8 mLSSN X

Tambin, se podria preguntar de la siguiente manera: 350 mL DAD 20%, que masa de dextrosa posee? Entonces si hay 20g dextrosa en 100mL DAD, procedemos a resolver el ejercicio.

20 g dextrosa X

100 mL DAD = 70 g dextrosa 350 mL DAD

1.3.5.3.3. CALCULO CON MILIEQUIVALENTES. Una ampolla de NaCl (natrol), posee un volumen de 10 mL y su concentracin es de 2 mEq/mL. Calcular: mEq totales y masa en gramos. mEq totales: 10 mL NaCl X 2 mEq NaCl = 20 mEq NaCl 1 mL Natrol

Teniendo presente que un Eq-g (1000 mEq) es igual al peso molecular, tenemos:

58.5 g NaCl X

1000 mEq NaCl = 11, 7 g NaCl 20 mEq NaCl

Otro tipo de ejercicio puede ser: Llega una prescripcion: 500 mL SSN + 35 mEq KCl (katrol), pasar a 62.5 mL/ h. Calcular: bolsas y ampollas dispensadas. Tener presente que las prescripciones son para 24 h, por lo tanto el volumen total es:

62.5 mL X mL

1h = 1500 mL = 3 bolsas de 500 mLSSN 24h

Como cada bolsa contendr (tericamente, porque no se esta contemplando el volumen ocupado por cada ampolla) 35 mEq KCl, sern 105 mEq KCl totales. Ahora, cada ampolla posee vol= 10mL y 2mEq KCl/mLsolucion de KCl, por lo tanto cada ampolla tiene 20 mEq, luego las ampollas dispensadas son:

105 mEq KCl = 6 ampollas 20 mEq KCl

1.3.5.3.4. CALCULO DE OSMOLARIDAD. Cul ser la osmolaridad (Mosm/L), de la SSN? SSN = 0.9 g NaCl en 100 mL de SSN. La ecuacin es: mOsm/L = C PM x N x 1000

Por lo tanto, la concentracion debe estar en g/L:

0.9g NaCl X

100 mL SSN = 9 g NaCl/ L 1000 mL SSN

Recordar que el numero de iones aportados es 2 = N

El peso del NaCl = 58.5 g, ahora reemplazamos los valores:

mOsm = L

9 g/L X 2(2) X 1000 = 307.7 mOs/L 58.5 g/mol

AUTOEVALUACION Y CONSULTA DE LA UNIDAD DIDACTICA 1.

Explicar y dar ejemplos si es el caso:

1. Diferencia desde el punto de vista biofarmacutico de una FF slida comprimida no efervescente y una efervescente.

2. Qu es el efecto del primer paso y que FF no lo sufren.

3. Qu es redistribucin de un frmaco y cite ejemplos.

4. Para una paciente de 25 aos y una de 80, que tienen sepsis de origen abdominal, se ha prescrito una serie de medicamentos, incluyendo el mismo antibitico. Qu consideraciones se deben tener presente en la dosificacin en cada caso?

5. Porqu los casos de hiperkalemia se consideran graves comparados con la hipernatremia?

6. Qu es el ttanos, quien lo causa, porqu y cul es la conducta preventiva y de tratamiento?

7.

Qu es el botulismo, quin lo causa, porqu y cul es la conducta

preventiva y de tratamiento?

8. Por qu un frmaco hipertnico NO se debe administrar DIRECTAMENTE IV?

9.

Por

qu

un

frmaco

hipotnico

NO

debe

ser

administrado

DIRECTAMENTE IV.?

10. Se requiere preparar 250 ml de SS al medio a partir de bolsas de 500ml SSN. Como la preparara?

11. Cul es la masa en gramos de la 300ml de DAD 20%?

12. Con 5 g de nacl, que volumen de SSN podra prepararse?

13. Si al servicio llega una prescripcin: 250 mlssn + 28 meq kcl, pasar a 83 ml/h. Cuantas ampollas de kcl (de 10ml y 2meq/ml) y cuantas bolsas de SSN de 500ml, son dispensadas?

14. En un caso hipottico, debe preparar 6,25 mg de captopril a partir de una tableta de 50 mg. Como lo hara? 15. En un caso hipottico, debe preparar 0.1mg de clonidina partir de una tableta de 300 mcg. Como lo hara?

FUENTES DOCUMENTALES Direccin Seccional de Antioquia. (1996). Manual Farmacoteraputico. Medelln. Ganong, W. F. (1992). Fisiologa Mdica. Mxico: Manual Moderno. Gonzalez A, M. A., Lopera L, W. D., & Arango V, A. (2004). Manual de Teraputica. Medelln: CIB. Goodman Gilman, A. (1993). Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mexico: Mdica. Isaza M, C. A., Isaza M, G., Marulanda M, T., & Fuentes G, J. (2002). Fundamentos de Farmacologa en Teraputica. Pereira: Ed. Postergraph. Kalant, H., & Roschlan, W. (2002). Principios de Farmacologa mdica. Mxico: Oxford University. Katzung, B. G. (2005). Farmacologa Bsica y Clnica. Mxico: Manual Moderno. Litter, M. (1991). Farmacologa. Buenos Aires: El Ateneo. Lorenzo, P. (2005). Farmacologa Bsica y Clnica. Madrid: Mdica pamamericana. Ministerio de Salud. (1992). Formulario Teraputico Nacional. Bogot. Mycek, M. J. (2004). Farmacologa. Mxico: McGraw-Hill. Velasco, M., Del Valle, A., Carvajal Garca, P., Dueas, L., De la Gala, F., & Garca Mendez, P. (2004). Farmacologa Clnica y Teraputica Mdica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana.

UNIDAD RECEPTOR,

DIDACTICA

2.

INTERACCIONES DE Y LOS

FARMACO ANALGESICOS, FARMACOLOGIA

FARMACOLOGIA ANTIGOTOSOS

ANTIARTRITICOS, GASTROINTESTINAL.

2.1 CAPITULO 4. FUNDAMENTOS DE RECEPTORES FARMACOLOGICOS.

2.1.1. GENERALIDADES.

El trmino receptor apareci en una publicacin de Ehrlich y Morgenroth (1.990) en la que menciona: Por razones de brevedad, el grupo combinante de la molcula protoplasmtica ser llamado receptor. Paralelamente, Langley evidenci experimentalmente la existencia de sustancias en las terminaciones nerviosas, capaces de crear o trasmitir estmulos, siendo posible bloquear o imitar (mimetizar) su accin mediante el uso de algunos venenos.

Bsicamente, y como se menciono anteriormente, los efectos farmacolgicos se deben a la interaccin entre el frmaco y los receptores.

Los receptores son macromolculas de carcter protico, localizados en la membrana celular o en el espacio intracelular, y se combinan con el frmaco para producir una reaccin qumica cuya evento primordial es modificar la fisiologa celular, de tal manera, que para que el efecto biolgico aparezca, debe ocurrir primero la unin del frmaco con el receptor.

Esta interaccin sucede por el establecimiento de las siguientes condiciones:

2.1.1.1 ENLACES FARMACO RECEPTOR.

El carcter de estos enlaces pueden ser:

Qumicos (covalentes, ionicos, puentes de hidrogeno) Elctricos. Nucleares (fuerzas de Van der Waals).

El efecto puede ser reversible o no dependiendo del tipo de interaccin, mientras ms fuerte sea la unin, ms tiempo persiste el efecto farmacolgico, lo cual es importante en el tipo de unin covalente.

2.1.1.2. ENCUENTRO FARMACO RECEPTOR.

Por los procesos de distribucin y difusin indicados anteriormente, la molcula del frmaco es llevada cerca de la superficie del receptor, se une a ste, adquiriendo una fuerza de enlace que lo mantiene combinado.

2.1.1.3. EFECTOS ALOSTRICOS.

Son aquellos que se manifiestan a nivel de cambios en la configuracin de la molcula, en donde ha sido afectada la estructura terciaria (Puesto que los receptores son protenas), aunque el frmaco se haya unido a cierta distancia del receptor, ste puede alterarse por varias causas.

Un frmaco que modifica la unin entre un tomo de azufre y otro (en general existen varios de ellos en cada protena) puede cambiar toda la forma de la molcula. Alteracin de la de la permeabilidad de la membrana celular, permitiendo el ingreso a sustancias del medio extracelular, potencialmente txicas y que pueden daar a la clula.

2.1.1.4. ACTIVACION DE LA CASCADA DE SEGUNDOS MENSAJEROS.

Tal y como se referenci anteriormente, el efecto farmacolgico puede resultar de la puesta en marcha de una cascada de reacciones intracelulares iniciadas desde la superficie celular.

Los segundos mensajeros se han identificado, en su mayora, como derivados de nucletidos cclicos de adenina y guanina, los cuales constituyen familias con diversas acciones. Las modificaciones de los niveles intracelulares de calcio desempean un papel crtico en estas reacciones.

2.1.2. LECCIN 16:

NEUROTRANSMISORES.

Estas sustancias se biosintetizan en las terminaciones axnicas, y se almacenan dentro de bolsas llamadas vesculas sinpticas en forma de iones , como la acetilcolina, o como complejos con ATP y protenas, como la adrenalina. 2.1.2.1 CLASES DE NEUROTRANSMISORES Son de tres clases desde el punto de vista qumico: Aminas. Acetilcolina.

Adrenalina. Dopamina. Serotonina. Histamina. Aminocidos. Acido gamma aminobutrico GABA. Glicina. Taurina. Acido asprtico. Acido Glutmico. Pptidos. Sustancia P. Encefalinas y endorfinas. Actualmente, adenosina, prostaglandinas y las hormonas esteroides, pueden son consideradas como neuro-transmisores. Las dendritas recepcionan y transportan los impulsos electro qumicos al

cuerpo celular. Estas seales son transmitidas a la neurona prxima o a un tejido a travs del axn; ste est cubierto por una envoltura llamada vaina de mielina, discontnua en algunos puntos por los ndulos de Ranvier, que permiten el intercambio de iones entre el axn y sus alrededores. CONDUCCIN NERVIOSA. Se refiere al paso del impulso a lo largo de la neurona. 2.1.2.2. TRANSMISIN DEL IMPULSO NERVIOSO. Es el paso de ste a travs de una sinapsis hasta otra neurona.

Como las clulas nerviosas son excitables, un potencial de accin o impulso nervioso, cambia el potencial de reposo desde 50 -80 mV hasta un valor +30, +40 mV (potencial de accin o despolarizacin). La despolarizacin se propaga hacia el final del axn y all se inicia una serie de fenmenos que permiten la transmisin del impulso a travs de la sinapsis o de la unin neuroefectora a travs de mediadores como los neurotransmisores. En estado de reposo hay liberacin lenta y continua de cantidades mnimas de neurotransmisor, insuficiente para iniciar un impulso. Sin embargo, la llegada de un potencial de accin hace que las vesculas liberen el neurotransmisor en un proceso de transporte dependiente de la concentracin de Ca2+. ESQUEMA DE CONDUCCION NERVIOSA Y LIBERACION DEL NEUROTRANSMISOR

AXON IMPULSO NERVIOSO

Ca++

LIBERACION DE NEUROTRANSMISOR

RECEPTOR POSTSINAPTICO

RECEPTOR POSTSINAPTICO

HENDIDURA SINAPTICA O SINAPSIS

El neurotransmisor, luego de ser liberado por la vescula que lo contiene, es vertido a la hendidura sinptica para unirse a los receptores en la membrana de la clula efectora o postsinptica, producindose el potencial de accin que se propaga a travs del axn. Simultneamente, el neurotransmisor puede interaccionar con receptores presinpticos (autorreceptores) para regular la liberacin del neurotransmisor mediante un mecanismo conocido como

regulacin feed back. Al sistema nervioso lo podemos dividir en dos grandes grupos como son el Sistema nervioso central (SNC) y el Sistema nervioso perifrico (SNP). El Sistema Nervioso Autnomo (SNA), a su vez se clasifica en simptico y parasimptico. 2.1.3. LECCIN 17: SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO.

La regulacin del SNC hacia todos los rganos del cuerpo y la periferia son dadas por el sistema nervioso autnomo. Comunmente, se emplean los trminos colinrgico y adrenrgico, los cuales hacen referencia a los sistemas neuronales cuyo transmisor es la acetilcolina o la noradrenalina, respectivamente. Son

trminos referidos a los sistemas antagonistas fisiolgicos. parasimptico y simptico. Como por ejemplo, muchos rganos estn inervados por los dos

sistemas causando efectos opuestos, de tal manera que si un sistema estimula una respuesta, el otro sistema la deprime y viceversa. En un caso concreto, la accin adrenrgica produce bronco -relajacin, mientras que la colinrgica

produce bronco - constriccin.

Las sustancias noradrenalina (NA), y la adrenalina (epinefrina), que regulan las acciones del simptico son neurotransmisores slo en las terminaciones simpticas postganglionares desde las cuales se dirigen al rgano efector Estos neurotransmisores, regulan muchas actividades fisiolgicas. entre otras: La tension arterial. Inotropismo cardiaco. Cronotropismo cardiaco. Motilidad intestinal. Tono de la musculatura lisa. La NA (que es una monoamina), tiene como precursor el aminocido tirosina, sobre el cual acta la enzima tirosina hidroxilasa, que lo transforma en dihidroxifenilalanina (DOPA) en las dendritas sinpticas. Posteriormente, es transformada a dopamina (DA), que de igual manera, es un neurotransmisor. La DA es transformada a noradrenalina por la accin del la enzima dopaminahidroxilasa. La N-metilacin de noradrenalina a adrenalina esta catalizada por la feniletanolamina N-metil-transferasa. Posteriormente, la noradrenalina es almacenada en las vesculas sinpticas como complejo, unida al ATP y a una protena cida llamada cromogranina, la cual la protege de su destruccin por la enzima monoamino-oxidasa (MAO).

ESQUEMA PROTECCION DE LAS MONOAMINAS POR CROMOGRANINA CONTRA LA MAO

MONOAMINA ACTIVA

MONOAMINA METABOLIZADA

MAO

MAO

CROMOGRANINA

MONOAMINA ACTIVA

Los eventos que ocurren una vez liberado el neurotransmisor en la hendidura sinptica, pueden ser: Que el neurotransmisor sea recaptado en la neurona presinptica. Despus de recaptado, se almacene en las vesculas, por procesos de transporte activo (al igual que su eliminacin). Que sea inactivado por la accin de las enzimas MAO la Catecol-O-metiltransferasa (COMT). Las COMT, degradan las Catecolaminas

extraneuronales (en el espacio sinptico), actuando sobre el hidroxilo del grupo fenol de la posicin meta

Que el neurotransmisor acte sobre los receptores presinpticos (autorreceptores), en cuyo caso, regula la biosntesis y liberacin de neurotransmisor. Actuar sobre los receptores situados en la membrana postsinptica, de tal manera que se promueva una respuesta fisiologica.

2.1.3.1. RECEPTORES ADRENERGICOS. Existen dos grandes clases de receptores adrenrgicos, y , de los cuales hay subtipos como:

1. 2. 1. 2.
Se pueden encontrar receptores tanto presinpticos como postsinpticos. 2.1.3.2. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES POSTSINAPTICOS (1). En general, la ocupacin de estos receptores por agonistas produce respuestas excitatorias, es decir son los que generan las respuestas fisiolgicas como: Vaso constriccin. Constriccion de la musculatura intestinal. Constriccion uterina. La actividad sobre estos receptores por los agonistas decrece en el orden: Noradrenalina; Adrenalina; isoprenalina.

AGONISTAS 1 casi puros como la fenilefrina son utilizados en el tratamiento de la hipotensin y la congestin nasal. ANTAGONISTAS

adrenrgicos pueden usarse como por su efecto

vasodilatador perifrico para tratar la hipertensin puesto que si se bloquea el receptor postsinptico, la NA solo acta en los receptores , produciendo vasodilatacin perifrica e hipotensin. Aunque en realidad, slo los antagonistas 1 puros son buenos antihipertensivos (ejemplo la prazocina, aunque se dise como inhibidor de fosfodiesterasas para conseguir una mayor concentracin de AMPc y, por tanto, como vasodilatador directo, aunque produce taquicardia refleja por accin e hipotensin postural debido a la vasodilatacin perifrica) ya que si hay bloqueo simultneo de los receptores

2, presinpticos se inhibe la regulacin de la liberacin de NA,

incrementando su actividad sobre los receptores 1, lo cual puede originar falla cardiaca. 2.1.3.3. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES 2. De estos receptores, se pueden encontrar presinpticos y postsinpticos. Los 2 presinpticos, regulan la liberacin de neurotransmisor. Los

postinpticos, pueden encontrarse centrales (su activacin induce

fundamentalmente sedacin) y en distintos tejidos y rganos. AGONISTAS

como la clonidina ( una 2-amino-imidazolina, descubierta en

1962 por Stahle de la compaa farmacetica C.H. Boehringen Sohn). Inicialmente

diseada como descongestivo nasal, se indica actualmente como un potente antihipertensivo. 2.1.3.4. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES . La ocupacin de los receptores por catecolaminas produce la activacin de segundos mensajeros va A.C y el AMPc. La ocupacin de estos receptores produce: Respuestas inhibitorias en la musculatura lisa. Inotropismo.positivo. Cronotropismo positivo. Los antagonistas - Adrenrgicos o bloqueadores son un grupo importante dentro de los frmacos adrenrgicos. Son utilizados como: Antihipertensivos (en pacientes no asmticos se debe evaluar la

selectividad del frmaco). El hecho de que de un bloqueo de receptores disminuya la presin sangunea es paradjico, ya que podra esperarse un efecto hipertensivo como consecuencia de su bloqueo, ya que la union de agonistas a l producen vasodilatacin. Se considera, que el descenso de la presin sangunea se produce a travs de la inhibicin del trabajo cardiaco y de la inhibicin de renina, entre otros mecanismos.

Glaucoma (timolol). La unin de antagonistas al receptor no le produce cambios conformacionales y no se presentan los procesos que activan la adenilato ciclasa. Ninguno de estos receptores es particularmente especfico de un rgano o tejido. 2.1.3.4.1. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES 1.

Tienen efectos en: Corazn. Los bloqueadores 1 selectivos evitan los problemas que resultan de la aplicacin de los - bloqueadores clsicos en pacientes asmticos. Adipocitos. 2.1.3.4.2. RESPUESTAS EN LOS RECEPTORES 2. La principal aplicacin teraputica de los agonistas es como broncodilatadores. En general, estos receptores presentan efectos sobre: Bronquios. Msculo liso. Musculatura vascular. En la prctica clnica de la broncodilatacin, es importante no slo la evaluacin del agonismo del frmaco sobre el receptor , sino tambin su selectividad sobre el receptor 2, pues de otra manera se obtendrn efectos cardiacos

indeseables. Para ello, es importante la evaluacion de larelacin:

EFECTO 2 EFECTO 1

Por ejemplo, la relacion de la isoprenalina o isoproterenol, es 1, lo que significa que un agonista puro pero no selecciona entre los receptores 1 o 2, por lo cual no puede usarse como broncodilatador, mientras el salbutamol tiene como valor de la relacin 59, por ende su actividad a nivel cardiaco es menor y su utilidad como broncodilatador es ventajosa.

ACCIONES SOBRE LOS RECEPTORES Y .

RECEPTOR.
Vasoconstriccin. Broncodilatacin.

ACCIONES.

Constriccion de la musculatura lisa intestinal. Constriccion de la musculatura lisa uterina. Disminucin de la motilidad intestinal.

Regula la secrecin del neurotransmisor. Aumenta la frecuencia cardiaca. Aumenta la fuerza de contraccin cardiaca Aumenta la velocidad de conduccin electrica

cardiaca (dromotrpico positivo). Aumenta la liplisis. Disminuye la motilidad intestinal. Broncodilatacin. Vasodilatacin.

tero - relajacin. Aumenta glucogenlisis. Diminuye la motilidad intestinal.

2.1.4. LECCIN 18: El neurotransmisor

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO. propio de todos los ganglios y de las uniones

neuromusculares, adems de las terminaciones postganglionares del sistema parasimptico es la acetilcolina. La acetilcolina (A.C.), es sintetizada en el citoplasma de las terminaciones

axnicas, producto de la acetilacin de la colina (procedente de la hidrlisis de lecitina o fosfatidilcolina), con acetilcoenzima A (acetilCoA), cuya reaccin est catalizada por la enzima colina acetiltransferasa, luego es almacenada en gran parte en las vesculas para posteriormente poder ser liberada ante la estimulacin neuronal. La toxina botulnica, mezcla de toxinas producidas por el Clostridium Botulinum, inhibe la nerviosa) La A.C liberada, es metabolizada por la enzima acetilcolinesterasa, a colina mediante hidrolisis, y acido actico. Muchas sustancias, como los pesticidas son inhibidores de acetilcolinesterasa, por tanto, ocasionan que el neurotransmisor acte por ms tiempo y en mayor cantidad en sus receptores; de tal manera que las sustancias o frmacos que presentan esta accin agonistas indirectos de A.C. RECEPTORES COLINERGICOS. Se distinguen dos tipos: Nicotnicos. Muscarnicos. son denominados liberacin del neurotransmisor, produciendo botulismo (parlisis

Sus nombres derivan de los diferentes efectos fisiolgicos que se observaron para el alcaloide del tabaco nicotina (Nicotiana tabacum), y de la amanita muscarina (Amanita muscaria). Es importante recordar que el neurotransmisor de este sistema es la

acetilcolina AcCo. 2.1.4.1. RECEPTORES NICOTINICOS. El receptor es una glicoprotena embebida en la membrana postsinptica, compuesto por cuatro subunidades peptdicas diferentes (,

, , ).

RECEPTOR NICOTINICO.

LUGAR DE ACOPLAMIENTO DE AcCo

SUB- UNIDADES DEL RECEPTOR

CANAL IONICO

Los receptores se encuentran ubicados en: Sinapsis entre las neuronas preganglionares y posganglionares del sistema nervioso autnomo (parasimptico y simptico),

La placa neuromotora del sistema motor esqueltico. La interaccin de los agonistas con este receptor produce un cambio en la conformacin que se traduce en un aumento de la permeabilidad de la membrana, debido a la apertura de canales inicos permitiendo la permeabilidad no selectiva algunos cationes, lo cual conlleva a la despolarizacin de la membrana. 2.1.4.2. RECEPTORES MUSCARINICOS. Se encuentran en las sinapsis de las neuronas posganglionares parasimpticas y las posganglionares colinrgicas simpticas. Se han referenciado 7 familias de estos receptores: M1, M2, M3... M7. En general, presentan acciones inhibitorias o estimulantes dependientes del calcio. Los receptores impares tienen al IP3, al DAG, y al calcio.

UBICACIN DE LOS RECEPTORES COLINERGICOS EN EL SNP.

FIBRAS PREGAN GLIONA RES

FIBRAS PREGAN GLIONA RES

GANGLIO DEL PARASIMPATICO

GANGLIO DEL SIMPATICO

Diagrama tomado de: www.uam.es/alguilla/t-presion/sinap1.jpg

Contrario a los receptores nicotnicos, estos receptores no son canales inicos, sino que entre la unin del neurotransmisor y la respuesta celular final deben producirse bastantes eventos bioqumicos. Entre ellos: Ruptura fosfolpidos de membrana. Inhibicin de la A.C (adenilato ciclasa). Activacin de la guanilato ciclasa. Estimulacin de la sntesis de prostaglandinas. Por lo anterior es de esperar que la respuesta mucarnica sea ms lenta que la nicotnica pero con efectos ms duraderos. Los receptores M1 estn localizados a nivel de las glndulas secretoras gastrointestinales y en el corpus, mientras que los M2 estn en corazn, TGI, musculatura lisa del tracto urinario y cerebelo, encontrndose ambos tipos de receptores en las glndulas salivales y lacrimales 2.1.4.3. AGENTES ANTICOLINERGICOS. Se pueden distinguir 2 tipos: Antiespasmdicos, antimuscarnicos, parasimpaticolticos. Estos frmacos bloquean la actividad de la accin de la acetilcolina en las sinapsis colinrgicas o parasimpticas perifricas, cuyos receptores son muscarnicos. Antagonistas de los receptores nicotinicos. Se pueden dividir en dos tipos: Bloqueantes ganglionares o ganglioplgicos. Estos frmacos bloquean los receptores nicotnicos de acetil - colina. en los ganglios. Bloqueantes neuromusculares.

Bloquean los receptores nicotnicos en la placa neuromotora. 2.1.4.3.1. FARMACOS ANTIMUSCARNICOS, ANTIESPASMODICOS,

PARASIMPATICOLTICOS. Los primeros representantes fueron la atropina y la escopolamina, bsicamente bloquean los receptores M1 y M2. La atropina se compone del acido trpico ms tropina, se absorbe un poco anivel del yeyuno proximal y en el duodeno casi el 100%. La escopolamina, compuesta por el cido trpico ms escopina. Se absorbe muy bien a nivel del TGI, detrs de la oreja, y por inhalacin, no se absorbe por la piel, atraviesa la barrera placentaria. Se ha utilizado como anticinetsico (mareo). Las acciones que se presentan con estos frmacos son: Disminucin de la secreciones en general (salival, lacrimal, bronquial, jugo gstrico, urinaria). Disminuyen el peristaltismo gastrointestinal y urinario. Midriasis. 2.1.4.3.2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES NICOTINICOS. Tal y como se mencion anteriormente son de dos tipos: BLOQUEANTES GANGLIONARES. Se utilizaron como antihipertensivos, pero dado que no son selectivos entre los ganglios simpticos y parasimpticos, inhiben la neurotransmisin de ambos y presentan importantes reacciones adversas, por ello se sustituyeron por los bloqueadores 1. Ejemplo: mecamelamina. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES. Hay dos clases:

COMPETITIVOS O ESTABILIZANTES. Se pueden mencionar dos frmacos: La (+) tubocurarina y Pancuronio. la tubocurarina Corresponde al principio

activo del curare de tubo, un veneno utilizado en las flechas y que hoy tiene poca relevancia. En su defecto se utilizan bastante en ciruga frmacos ms confiables cmo el vecuronio, el rocuronio y el cisatracurio. Con estos frmacos las uniones neuromusculares se vuelven insensibles a la A.C, retardando o inhibiendo la despolarizacin de la membrana de las clulas

musculares. Probablemente, bloquean el canal inico en las clulas en su forma de reposo cerrada, ocupando varios receptores. En general, revierten su accin con inhibidores de acetilcolinesterasa

(neostigmina). AGENTES DESPOLARIZANTES. Mimetizan la accin de A.C., producen en el receptor cambios conformacionales semejantes a los que produce el neurotransmisor. La succinilcolina, que es uno de ellos, es ms estable al metabolismo que la acetilcolina, por lo que la placa Terminal permanece despolarizada ms tiempo. Al no ser repolarizada la

membrana, no se mantiene la tensin muscular y se produce la relajacin. Su accin no revierte con inhibidores de acetilcolnesterasa. El decametonio posee accin ms duradera que la de la succinilcolina. Estos frmacos son utilizados en pre - anestesia..

2.1.5. LECCIN 19:

RECEPTORES DOPAMINERGICOS.

La dopamina DA (3,4-dihidroxifenil-- - etilamina,) es una catecolamina, se produce de manera intermedia en la biosntesis de noradrenalina y se encuentra relacionada en muchas actividades fisiolgicas y patolgicas. Muchos frmacos anti-Parkinsonianos, antipsicticos, antiemticos y antihipertensivos, actan sobre el sistema dopaminrgico. La DA se almacena en vesculas sinpticas de las que, una vez liberada en la hendidura sinptica, puede: Recaptarse por la neurona presinptica. Biodegradarse por la accin de COMT y MAO. Actuar sobre los receptores dopaminrgicos presinpticos (autorreceptores) o postsinpticos. RECEPTORES DE DOPAMINA. Se pueden encontrar a nivel central y perifrico. En general los receptores se localizan en: Ganglios simpticos. Terminaciones nerviosas simpticas. Lecho vascular mesentrico. Lecho vascular renal. Tbulos renales. 2.1.5.1. RECEPTORES CENTRALES DE DA. Los receptores centrales son D1 y D2. Los receptores D1, son postsinpticos y activan el sistema de A.C, presentan mayor sensibilidad en la esquizofrenia y muy poca en la

enfermedad de Parkinson por ello sus antagonistas podran ser antipsicticos sin efectos extrapiramidales. Los receptores D2 son presinpticos y postsinpticos, se encuentran predominantemente en los sistemas nigroestriado y mesolmbico. La densidad de ellos, postsinpticos est aumentada en la esquizofrenia y en los enfermos de Parkinson que no han sido tratados con L-DOPA. Los D2 se caracterizan porque inhiben la A.C, disminuyen los niveles de IP3 y regulan los canales de Ca+2. Los agonistas D2 son de inters como frmacos anti-Parkinsonianos y sus antagonistas se utilizan en el tratamiento de la esquizofrenia, pero tienen efectos extrapiramidales (Parkinsonismo medicamentoso). AGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. Apomorfina, un alcaloide nefrotxico que pasa la BHC, agonista D1 y D2 obtenido por transposicin acida de la morfina, es un frmaco de accin emtica utilizado para provocar el vomito en casos de envenenamiento. Bromocriptina es agonista D2 (tambin lergotil y pergolida), se emplea en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, cuando los enfermos han hecho resistencia a la levodopa y para inhibir la secrecin de prolactina. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. Bsicamente son utilizados como: Antiemticos y como Neurolpticos, antipsicticos o antiesquizofrnicos: Su administracin prolongada como antiesquizofrnicos puede producir como reaccion adversa Parkinsonismo medicamentoso (por las acciones

extrapiramidales).

Como neurolpticos, se tienen los siguientes grupos: Fenotiazinas como la clorpromazina, bloquea D1 y D2, aunque presenta tambien acciones colinergicas, antihistamnica y antiadrenrgica. Butirofenonas como el haloperidol. -aminocetonas como la triflupromazina. Benzamidas como la sulpirida. Dibenzodiazepina como la clozapina, que posee gran selectividad por los receptores D2 de la regin lmbica del cerebro y baja por los D2 del ncleo nigroextriado debido a lo cual, presenta pocas reacciones adversas extrapiramidales. 2.1.5.2. RECEPTORES PERIFERICOS DE DA. Se encuentran los receptores DA1 y DA2. Los DA1 producen: Relajacin vascular. Inhibe la liberacin de aldosterona. Inhibe la reabsorcin de sodio y agua. El receptor DA2, presinptico (autorreceptor) modula la liberacin de DA desde las terminaciones nerviosas simpticas y su activacin conduce a la inhibicin de la actividad simptica. 2.1.6. LECCIN 20: RECEPTORES SEROTONINRGICOS.

La serotonina es la 5-hidroxitriptamina (5-HT), se biosintetiza a partir del triptfano por la accin de la enzima triptfano-hidroxilaza, seguida de la

descarboxilacin a serotonina. Se almacena en vesculas formando complejos con protenas especficas y finalmente, es metabolizada por la MAO.

Se han distinguido tres tipos de receptores de serotonina denominados 5-HT1, 5HT2, 5-HT3 ubicados en clulas neuronales y no neuronales como en las clulas enterocromafines, en tumores carcinoides. La estimulacin de los receptores por un agonista o por la propia encuentran acciones como: Relajacin de la musculatura lisa cardiovascular (pueden aparecer cuadros de vasodilatacin e hipotensin). Relajacin de la musculatura lisa gastrointestinal. Efecto en el control endocrino (funcin pituitaria). Termorregulacin (atribuida al receptor 5-HT1a). Percepcin del dolor (5-HT3). Produce anorexia. Intervencin en la aparicin y desarrollo de las depresiones mentales. Regula el sueo. Supresin del vomito. Dentro de las indicaciones de los frmacos agonistas, se pueden destacar como: Ansiolticos. Antidepresivos. Anorexiantes. Antimigraosos. Antiemticos. 2.1.6.1. AGONISTAS SEROTONINERGICOS. Un agonista sin utilidad clnica es la dietil amida del cido lisrgico (LSD). Otros agonistas de tipo indirecto son: 5-HT se

Reserpina: bloquea la recaptacin y depleciona, las vesculas adrenrgicas y las serotoninrgicas. Fenfluramina es una anfetamina anorexiante, que depleciona las vesculas de 5-HT. Antidepresivos triciclitos ATC con grupo amino terciario como la imipramina y amitriptilina inhiben la recaptacin del neurotransmisor a travs de la membrana presinptica. 2.1.6.2. ANTAGONISTAS SEROTONINERGICOS. Muchos son tambin antagonistas dopaminrgicos Butirofenonas como el droperidol, antagoniza receptores 5-HT2. Metisergida es uno antagonista potente, se emplea en la prevencin de la aparicin de ataques de migraa. Ketanserina utilizada como ansioltico., como antagonista 5-HT2,

2.2 CAPITULO 5. FARMACOLOGIA DE LOS ANALGESICOS, DE LOS

FARMACOS CONTRA LA ARTRITIS Y LA GOTA. Las PGs hacen parte de los productos del metabolismo del ARA ( cuyo conjunto se conoce como EICOSANOIDES (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, cidos eicosatetraenicos, leucotrienos y tromboxano). Tanto las prostaglandinas como los tromboxanos TXs se constituyen como productos del metabolismo de endoperxidos cclicos, el cual se produce

mediante la participacin de una serie de enzimas microsmicas, siendo la primera, la ciclooxigenasa de cido graso (COX).

Existen dos isoformas de la enzima COX: COX1. Esta sustancia se expresa en casi todo el organismo y es responsable en su mayor parte de las funciones fisiolgicas de las PGs, como el mantenimiento de la integridad de la mucosa gastrointestinal mediante la produccin de de la mucoprotena de recubrimiento del TGI llamada mucina, adems de regular la funcin renal y la agregacin plaquetaria. COX2. Se expresa en el rin, SNC, aparato reproductor y en macrfagos,

monocitos y clulas del endotelio fundamentalmente en respuesta a estmulos inflamatorios. Debido a que algunos frmacos (los AINES tradicionales o clsicos) no son selectivos, inhiben tanto la COX1 como la COX 2, y por lo mencionado anteriormente, la accin antiinflamatoria fundamentalmente se relaciona

con la inhibicin de la COX 2, mientras que las reacciones adversas sobre la mucosa gastrointestinal estaran en relacin con la inhibicin de la COX1. ALGUNAS FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS. Vaso dilatadoras (aunque no afectan venas de gran dimetro) Vaso constrictoras en alta concentracin. Son inotrpicas. Hipotensoras. Modulan la agregacin plaquetaria. Son diurticas(producen natriuresis y caliuresis)

Inhiben la resorcin de Cl en el asa de Henle. Hiperalgesia por disminucin el umbral de los nociceptores. En procesos inflamatorios amplifican el dolor. PROCESO INFLAMATORIO. En general se presenta como respuesta a diversos estmulos como: Procesos infecciosos. Isquemia. Lesiones en general. Interaccin antgeno anticuerpo. La respuesta inflamatoria presenta signos como: Edema. Eritema. Tumefaccin. Hiperalgesia. La respuesta inflamatoria es mucho mas de lo que muchos pueden pensar, una simple hinchazn; en realidad este es de los mecanismos de supervivencia mas importantes teniendo presentes los factores que la desencadenan. Este mecanismo se desarrolla en tres fases: Fase aguda. Caracterizada por vaso dilatacin local e incremento de la permeabilidad capilar. Fase subaguda tarda. Caracterizada por la infiltracin de leucocitos y fagotitos.

Fase proliferativa crnica. Se produce degeneracin y fibrosis del tejido. ALGUNAS FUNCIONES DEL TROMBOXANO A2 TXA2. Vaso constrictor potente. Inductor de la agregacin plaquetaria. En general, los analgsicos se pueden clasificar en dos grandes grupos: ANALGESICOS ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES AINES. HIPNO ANALGESICOS, ANALGESICOS OPIOIDES O ANALGESICOS OPIACEOS. 2.2.1. LECCIN 21: LOS AINES.

Son un grupo de frmacos bastante heterogneos, dentro de su utilidad en clnica se puede destacar su utilidad en: Analgesia: Traumas Clicos de diverso origen Mialgias Cefalea Antiinflamatorios: Patologas osteoarticulares, artritis. Dismenorreas Antipirticos. Antiagregantes plaquetarios (exclusivamente el ASA). Uricosrica. En general, comparten reacciones adversas importantes en el TGI (AINES COX1) y el nuevo grupo de los inhibidores selectivos de la COX2 AINES COX2 (coxibs y

meloxicam) ha de mirarse con mucho detenimiento, por el potencial de RA a nivel cardiovascular que pueden ser letales. Como ya se mencion, se pueden distinguir dos grupos de estos analgsicos: los clsicos inhibidores de la COX 1 y los AINES inhibidores de la COX 2 (coxibs y meloxicam).

2.2.1.1. AINES CLASICOS. Su MAC principal es el de la inhibicin de las COX, porque impiden de manera selectiva su oxidacin a nivel de los carbonos 11 y 15 (C 11, C15). Sus RAM, principales son a nivel del TGI, tales como: lcera sintomtica. Hemorragia. Dispepsia. Toxicidad hematolgica y renal. Aunque es importante manifestar que slo una pequea porcin de la poblacin que consume habitualmente asociada con estos frmacos. De todas maneras, la aparicin de patologas del TGI, es 4-5 veces superior en pacientes con terapia con AINES que en los no consumidores de estos frmacos. El riesgo se incrementa proporcionalmente con la dosis y con cierta diferencia entre los distintos frmacos del grupo. Las RA en los pacientes con factores de riesgo este sentido, pueden disminuir los efectos adversos mediante el uso de agentes como omeprazol o el derivado de prostaglandinas misoprostol. AINES, presenta alguna complicacin grave

A continuacin, se tratarn algunos aspectos relevantes de los diversos representantes de este grupo de analgsicos.

2.2.1.1.1. SALICILATOS. Su importante representante es el cido acetilsaliclico (ASA). ACCIONES FARMACOLGICAS. Antiinflamatorias. Analgsicas. Antipirticos. Antiagregante plaquetario. Uricosrico (dosis > 5g /dia). UTILIDAD CLINICA. Tratamiento del dolor leve o moderado como: Cefalea. Crisis agudas de migraa. El osteomuscular. Dismenorrea. Antipirtico. Artritis reumatoide (en dosis elevadas) Antiagregante plaquetario.

FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION. VO, se da

CARACTERISTICAS
rpidamente a travs del TGI

(gran parte en el estmago y otra en la

FARMACO

SANGRE

porcin superior del ID).

DISTRIBUCION.

Es

generalizada a todos los tejidos y

fluidos, se une entre 80 y 90% a protenas (albumina).

BIOTRANSFORMACION.

Se lleva a cabo en mitocondrias hepticas y en retculo endoplsmico de muchos

HIGADO

tejidos. A travs de la orina, en forma de cido saliclico 10% y el resto como otros metabolitos.

ELIMINACION.
ORGANISM O

REACCIONES ADVERSAS. Irritacin gastrointestinal. Hemorragias leves a graves en el TGI o subconjuntival. Broncoespasmo. Reacciones cutneas como efecto idiosincrtico. Trombocitopenia. Salicilismo (tinnitus y sordera).

CONTRAINDICACIONES. Efecto idiosincrtico (como asma, angioedema, urticaria,o rinitis) al ASA o a cualquier otro AINE. En nios o adolescentes con antecedentes de encefalopatas o

hepatopatas pues pueden agravar su estado por el sndrome de Rey. lcera gastrointestinal. Discrasias sanguneas. No se recomienda para el tratamiento de la gota PRECAUCIONES. Asma. Compromiso renal. Compromiso heptico INTERACCIONES. Con hipoglicemiantes orales Incrementa la accin de stos, debido a que los desplaza de la unin a protenas. Con frmacos de estrecha ventana (ej: digital), pues el ASA disminuye el aclaramiento renal. Con antihipertensivos (aunque de manera no significativa) que incrementen la sntesis de PGs, como - bloqueadores, diurticos tiazdicos y de asa e IECAS. Con frmacos uricosricos. 2.2.1.1.2. DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO. A este grupo pertenecen: indometacina, etodolaco, sulindaco y diclofenaco. INDOMETACINA.

ACCIONES FARMACOLGICAS. Comparables a las de los salicilatos (no Uricosrica), pero son mucho mas potentes sus respuestas teraputicas: Antipirtica, Analgsica y Antiinflamatoria. FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Administrada en ayunas, se absorbe por el TGI. Su concentracin mxima se alcanza

FARMACO

SANGRE

a las 2 h.

DISTRIBUCION.

Es

generalizada a todos los tejidos, se

une 90% a protenas, concentracin baja en LCR.

BIOTRANSFORMACION.

Se

lleva a cabo en hgado produciendo

metabolitos inactivos.
HIGADO

ELIMINACION.
ORGANISM O

En forma de metabolitos a travs orina.

de la

UTILIDAD CLINICA. Dentro de los usos iniciales de este frmaco se encontraban: Tratamiento de artritis reumatoide Gota aguda.

Espondilitis anquilosante. Osteoartrosis. Insuficiencia cardiaca (en neonatos, por persistencia del conducto arterioso). Supresin de contraccin uterina en trabajo de parto pretrmino. Sin embargo, dada la gran severidad de las RA que posee, su utilidad est un poco limitada en el da, se recomienda en la noche para poder sobrellevar sus RA. Es til como antipirtico en situaciones especiales como en enfermedad de Hodgkin, cuando la fiebre no haya podido ser tratada con otro frmaco. REACCIONES ADVERSAS. Mucho ms severas que los frmacos mencionados. Dentro de las cuales se encuentran: Anorexia. Nausea. Dolor abdominal. Ulceras nicas o mltiples. Perforacin del TGI. Pancreatitis aguda. Psicosis. Hepatitis letal. Cefalea frontal. CONTRAINDICACIONES. Gestacin. Lactancia.

En pacientes con trastornos psiquitricos. Mal de Parkinson. Epilepsia. Nefropatas. En general patologas del TGI. PRECAUCIONES. Pacientes inmunosuprimidos. Coagulupatias. Anemia. DICLOFENACO. ACCIONES FARMACOLGICAS. Antiinflamatoria. Antipirticas. Analgsica. UTILIDAD CLINICA. Posee mayor potencia que naproxeno e indometacina. Posee gran utilidad en: Artritis reumatoide. Osteoartritis. Mialgias. Tendinitis. Dolor postoperatorio. Dismenorrea. REACCIONES ADVERSAS. Edemas.

Erupciones. Hemorragia. Ulcera. FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Administrada VO se absorbe100 % por el TGI. En 2 a 3h se alcanza Cmax.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

Es generalizada a todos los tejidos, se une 99% a protenas y se acumula en tejido sinovial.

BIOTRANSFORMACION.

Efecto de primer paso importante, de tal manera que en plasma solo se detecta el

HIGADO

50% del frmaco. En forma de metabolitos a travs de la orina.

ELIMINACION.
ORGANISM O

PRECAUCIONES. No es recomendable en: Gestacin. Periodo de lactancia.

2.2.1.1.3. DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO. Sus ventajas frente a los dems AINES son la mejor tolerancia por los pacientes, pues producen menos efectos adversos que los otros analgsicos. .Dentro de este grupo encontramos entre otros, ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno. Dado que las propiedades farmacolgicas de todos estos frmacos son similares, se realiza un comentario general y se har de manera individual en algunos aspectos. ACCIONES FARMACOLGICAS. Analgsica (comparable a la del paracetamol). Antiinflamatoria. Antipirtica. UTILIDAD CLINICA. A dosis completa y mantenida por un tiempo, poseen efecto analgsico y antiinflamatorio duradero, por lo que estn indicado en el dolor contnuo y regular secundario a inflamacin. Tratamiento del dolor y la inflamacin de la artritis reumatoide. En artritis juvenil. Lumbagos. Patologas de tejidos blandos. Analgsico y antipirtico en nios. Tratamiento de la migraa. Dismenorrea. REACCIONES ADVERSAS. Nusea.

Vmito. Diarrea. Dispepsia. Anafilaxia. Retencin de lquidos. Hemorragia gastrointestinal. Nerviosismo. Depresin. Insomnio. Vrtigo. Tinnitus. Hematuria. HTA. IR Pancreatitis. Sndrome de Steven-Johnson. PRECAUCIONES. Pacientes edad avanzada. Trastornos alrgicos idiosincrticos. Gestacin. Lactancia. Compromiso renal. Compromiso cardaco. Compromiso heptico.

CONTRAINDICACIONES. Pacientes con lcera pptica activa o con antecedentes de la enfermedad. reacciones idiosincrticas a otros AINES. INTERACCIONES. En general con todos aquellos frmacos que presentan gran unin a protenas (ejemplo: ceftriaxona). IBUPROFENO. Puede ser consumido con lcteos o alimentos para disminuir sus RA. Alcanza Cmax en 1 2h. Unin 99% a protenas. Se almacena lentamente en lquido sinovial. Metabolismo heptico, del cual se producen metabolitos inactivos. Eliminacin urinaria. NAPROXENO. Se absorbe lentamente con alimentos y se puede acelerar con bicarbonato de sodio y se puede reducir por anticidos. Alcanza Cmax de 2 a 4h. Unin a protenas 99%. Pasa placenta y a la leche materna Metabolismo heptico, del cual se producen metabolitos inactivos. Eliminacin urinaria. Debe recalcularse la dosis en paciente geritrico. KETOPROFENO. Los alimentos reducen la rapidez de la absorcin. Alcanza Cmax de 1a 2h. Unin a protenas 99%.

Biotransformacin heptica de la cual se producen metabolitos inactivos. Eliminacin urinaria. Debe recalcularse la dosis en paciente geritrico. 2.2.1.1.4. FENAMATOS. Dentro de este grupo se encuentran: cido mefenmico, cido meclofenmico, flufenmico, tolfenmico y etofenmico. En general NO tienen ventajas sobre los otros grupos de AINES. ACCIONES FARMACOLGICAS. Antiinflamatoria (ac. Mefenmico y meclofenmico). Analgsica (ac. Mefenmico). Antipirtica. FARMACOCINETICA. Cmax de 2 hasta 4h (ac. Mefenmico) y de 0.5 a 2h el ac. Meclofenmico). Distribucin a rganos muy perfundidos. Biotransformacin heptica. Eliminacin de metabolitos por heces y orina. UTILIDAD CLINICA. Mialgias. Dismenorrea. Dolor osteoarticular. REACCIONES ADVERSAS. Diarrea. Trastornos del TGI. Colitis.

Esteatorrea. CONTRAINDICACIONES. Antecedentes de patologas del TGI. Anemia hemoltica. PRECAUCIONES. Paciente peditrico. Gestacin. 2.2.1.1.5. DERIVADOS DEL OXICAM. Algunos representantes de este grupo son: piroxicam, Tenoxicam y meloxicam. De estos, el meloxicam por ser inhibidor de la COX2, se comentar posteriormente. PIROXICAM. Acta, inhibiendo la COX, la proteoglucanasa y la colagenasa en el cartlago, de tal manera que tambin inhibe la activacin de neutrfilos. ACCIONES FARMACOLGICAS. Analgsica (semejante al ASA, indometacina o naproxeno, pero mejor tolerado). Antiinflamatoria (semejante a indometacina). UTILIDAD CLINICA. Artritis reumatoide. Osteoartritis. Dismenorrea. Espondilitis anquilosante. Dolores osteoarticulares.

Gota. Postoperatorio. FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Se absorbe por el TGI. No se disminuye por anticidos o alimentos. En 4hse

FARMACO

SANGRE

alcanza Cmax.

DISTRIBUCION.

Es generalizada, se une 99% a protenas se encuentra en plasma y en tejido sinovial.

BIOTRANSFORMACION.

Heptica y produccin de metabolitos.

HIGADO

ELIMINACION.
ORGANISM O

En forma de metabolitos a travs de la orina y heces.

REACCIONES ADVERSAS. Trastornos del TGI. PRECAUCIONES. Interfiere con la excrecin de Li

+

por lo cual en pacientes que consumen este

frmaco, se incrementa su C plasmtica.

TENOXICAM. ACCIONES FARMACOLGICAS. Antiinflamatoria. UTILIDAD CLINICA. Osteoartritis. FARMACOCINETICA. Se absorbe por su totalidad por el TGI. 99% unido a protenas. Biotransformacin heptica. Eliminacin bsica es heptica. REACCIONES ADVERSAS. Semejantes al piroxicam. 2.2.1.1.6. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA. Aunque dentro de este grupo se encuentran algunos frmacos importantes como la dipirona, antipirina y aminopirina, se har solo referencia a la fenilbutazona, pues la dipirona se contemplara dentro de otros analgsicos por poseer mnimos efectos antiinflamatorios. Los otros dos frmacos restantes han sido reemplazados por la fenilbutazona. FENILBUTAZONA. Su utilidad no es de un frmaco de primera eleccin debido a sus RA. Adems no representa ventajas farmacolgicas ni teraputicas con otros frmacos AINES. ACCIONES FARMACOLGICAS. Antiinflamatoria. Analgsica.

Antipirtica. Uricosrica. UTILIDAD CLINICA. Artritis reumatoide. Las restantes posibilidades teraputicas estn cubiertas de manera eficaz y ms segura en cuanto a menores RA con otros AINES. REACCIONES ADVERSAS. Oliguria. Retencin de sodio. Edema pulmonar. Insuficiencia cardiaca. Agranulocitocis. Perforacin del TGI. Hepatitis. Nefritis. Anemia aplsica. Muerte. FARMACOCINETICA. Se absorbe por su totalidad por el TGI. 98% unido a protenas. Biotransformacin heptica y produccin metabolitos activos:

oxifenbutazona (antirreumtica). Eliminacin bsica es renal. 2.2.1.1.7. NIMESULIDA.

No nos referiremos ms ya ha este medicamento, pues desde el 2002 ya se cuestionaba su seguridad por la aparicin de muertes por fallas hepticas severas.

PATOLOGIAS A CONSIDERAR EN PACIENTES QUE CONSUMEN AINES. Aparentemente, los AINES constituyen un grupo de frmacos incuos; tal vez este pensamiento, se deba al hecho que son de venta libre; ya sean asociados a otros frmacos o no. Sin embargo, despus de esta breve presentacin, se demuestra que no es as, y que por lo contrario es nuestro deber como ente del gremio de la salud, adems del compromiso social, brindar la informacin adecuada y pertinente al respecto. Para ello es importante el conocimiento bsico de la farmacologa de estos frmacos y estar alerta con las siguientes patologas de base que pueden agravarse por algunas acciones HTA: en general los AINES poseen efectos hipertensivos (bsicamente por la inhibicin de prostaglandina renal) excepto el acetaminofn, el ASA, ibuprofeno y sulindaco no elevan la presin de manera significativa mientras el naproxeno y piroxicam lo hacen de manera moderada. INSUFICIENCIA CARDIACA IC: estos frmacos inhiben la perfusion vasodilatacin renal, retienen sodio y agua empeorando el cuadro clnico del paciente. Puede haber interacciones con los frmacos utilizados para tratar la IC incrementando su toxicidad puesto que los AINES disminuyen el CLr. INSUFICIENCIA RENAL: el compromiso renal es exacerbado por la inhibicin de PGs renales. ASA, ibuprofeno y naproxeno son los asociados a este evento. y

DIABETES: el efecto de los hipoglicemiantes puede incrementarse porque los AINES desplazan los hipoglicemiantes de los sitios de unin en las protenas plasmticas. HEPATOPATIAS: Los AINES poseen una potencial hepatotoxicidad, por lo cual, ante un aumento clnico de las transaminasas hepticas, deben suspenderse los AINES. 2.2.1.2. INHIBIDORES DE LA COX2. Dado que, generalmente, las reacciones adversas de los frmacos AINES,

inhibidores de la COX1 son severas a nivel del TGI, se pens que frmacos que inhiban selectivamente la COX2 podran conseguir la misma eficacia

antiinflamatoria que los AINEs clsicos, sin los efectos derivados de inhibir la COX1. Sin embargo, la mayor seguridad del TGI por estos frmacos no significa que no presenten graves RA, por ejemplo. COX2 es un homeosttico importante en el rin, por lo que, frmacos inhibidores selectivos de esta enzima pueden desarrollar alteraciones de funcin renal, del metabolismo y regulacin de los electrolitos y del agua. Por otra parte estudios recientes los ha relacionado con RA a nivel cardiaco hasta causar muerte sbita; incluso se ha retirado del mercado el Rofecoxib (Vioxx) y el Parecoxib. Es por ello que se debe evitar su uso indiscriminado en todos los pacientes, son frmacos que pueden se alternativa teraputica para aquellos pacientes que requieran un AINE, pero que posean antecedente o mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves gastrointestinales.

Otra gran diferencia entre los dos grupos, es que los inhibidores selectivos de la COX2 no actan sobre la agregacin plaquetaria ni protegen frente a posibles sucesos tromboemblicos. Dentro de este grupo encontramos frmacos como: Celecoxib y meloxicam. CELECOXIB. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Antiinflamatoria. Como antiinflamatorios, son comparables al ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco. UTILIDAD CLINICA. Artrosis. Artritis reumatoide. REACCIONES ADVERSAS. Complicaciones gastrointestinales graves como perforaciones, lceras

sintomticas y hemorragias (50% menos que con AINES clsicos). Dolor abdominal (comparable a los COX1). Dispepsia (comparable a los COX1). Nausea (comparable a los COX1). Diarrea (comparable a los COX1). Edemas perifricos (debido a la retencin de sodio y agua similar a la de los COX1) HTA. En general, las RA diferentes al TGI, son similares a los de otros AINES. Las CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES e INTERACCIONES son similares a los de otros AINES.

MELOXICAM. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Antiinflamatoria. Analgsica. Antipirtica.

FARMACOCINETICA.

Su absorcin es ptima en el TGI, independientemente de consumo simultneo con comidas o anticidos. El pico mximo se alcanza a las 4-5 horas luego de la administracin en ayunas. Una segunda concentracin pico se da entre las 12-14 horas posterior a su administracin. Se une a protenas en 99.4%, se distribuye en gran % en fluido sinovial. Posee biotransformacin heptica en forma de metabolitos. Se elimina por orina y heces UTILIDAD CLINICA. Artritis reumatoide. Osteoartritis.

REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES.

Similares a las comentadas anteriormente.

PRECAUCIONES.

Gestacin, slo si el beneficio para la madre supera el riesgo potencial para el feto. Lactancia, debe evaluarse si descontinuar la lactancia o el tratamiento.

CONTRAINDICACIONES.

Asma. Urticaria. Antecedentes idiosincrticos a otros AINES. No administrar en el tercer trimestre del embarazo.

2.2.2. LECCIN 22: 2.2.2.1. GENERALIDADES.

ANALGESICOS OPIACEOS.

Otro trmino comnmente escuchado es de analgsicos narcticos. En realidad este termino NO es correcto puesto que narctico hace referencia a un estado de estupor en el cual hay analgesia sumado a la perdida de la conciencia y no es el efecto logrado con este tipo de analgsicos, pues no conducen a la perdida de la conciencia a las dosis teraputicas (ver farmacologa clnica y bsica de Katzung 3 edicin y Farmacia magistral UNAD de J. M Snchez) ; por consiguiente el estatus de narcticos o estupefacientes se los podemos seguir asignando a los anestsicos generales (ejemplo: halotano, tiopental,etc,). Los frmacos que se unen a receptores opioides, son derivados de la Amapola, adormidera o Papaver somniferum, de sta, sin madurar, se extrae el ltex de las capsulas de las semillas, se deseca y de all se extraen los alcaloides, que en su conjunto se denominan tintura de opio (morfina, codena, papaverina, noscapina,

tebana, etc,), la cual, se ha utilizado desde la antigedad para el tratamiento del dolor.

Estos frmacos, pueden presentar el siguiente comportamiento fisiolgico:

Agonistas: Es decir, se unen y estimulan el receptor. Antagonistas: Son aquellos que se unen y bloquean o inhiben su actividad. Agonistas parciales: Estos, se unen y estimulan parcialmente la

actividad de ciertos subtipos de receptores. Agonistas /antagonistas: Estimulan unos receptores, mientras bloquean otros.

2.2.2.2. RECEPTORES OPIACEOS. Una gran diferencia con los analgsicos AINES es el mecanismo de accin de los opioides que se realiza mediante la interaccin del frmaco con RECEPTORES ESPECIFICOS. La existencia de receptores opiceos se demostr en 1973, y en 1975 se aislaron los pentapptidos endgenos u opiceos endgenos llamados endorfinas como: Encefalinas (Leu-encefalina y Met-encefalina ). Dinorfinas. endorfinas. Todas ellas ejercen su accin a nivel perifrico, espinal y supraespinal y en el sistema gastrointestinal de igual manera a la morfina. Hay 4 tipos de receptores opioides: m (), Kappa (), delta () y sigma ()

2.2.2.2.1. RECEPTOR m (). Recibe su nombre del ligando Morfina que se une en alta proporcin a l. Los receptores , pueden ser sudivididos en subtipos:

1.
Encargados de la analgesia central y espinal.

2.
Que produce las RA. Las acciones que se presenta un agonista al unirse al receptor son: Analgesia ms profunda que cualquier otro receptor. Euforia. Depresin respiratoria. Dependencia. Bradicardia.

AGONISTAS .

Estos frmacos agonistas inducen excelente analgesia de corta duracin, pero en algunas ocasiones, se pueden requerir su uso de forma continua, como la hiperalgesia debido al cncer.

La mayora de los frmacos tiles en clnica son de este tipo de agonistas, sin embargo en dosis ms elevadas, pueden tener accin sobre los otros receptores cambiando o presentando otras acciones farmacolgicas.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS AGONISTAS.

Tolerancia. Bradicardia. Hipotensin. Sedacin. Depresin respiratoria. Retencin urinaria. Vmito. Defecacin. Constipacin. LA MORFINA. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Analgsico de accin central. UTILIDAD CLINICA. Dolor intenso agudo y crnico. IAM. Edema pulmonar agudo. Analgesia postoperatoria CONTRAINDICACIONES. Depresin respiratoria aguda. Alcoholismo. leo paraltico. Hipertensin intracraneal. Trauma cerebral. Feocromocitoma

FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Se absorbe muy bien por todas las vas. Por VO, es disponible solo el 25%

FARMACO

SANGRE

(analgesia con 16-364ng/mL)

DISTRIBUCION.

Se en

une 33% a protenas. Se encuentra SNC (< metadona, herona y

codena),poco en otros tejidos.

BIOTRANSFORMACION.

Importante efecto del primer paso. Metabolitos inactivos y activos (morfina

HIGADO

6-glucurnido, 2 veces ms potente) En forma de morfina 3-glucurnido a travs de la orina y heces (90% el primer da), el resto en varios das.

ELIMINACION.
ORGANISM O

PRECAUCIONES. Compromiso renal. Compromiso heptico. Pacientes geriatrico. Hipotiroidismo. Trastornos convulsivos. Asma. Hipotensin.

Hipertrofia prosttica. Gestacin. Lactancia. CODEINA. Menos potente que la morfina y con menor riesgo, a dosis habituales, de producir RA de tolerancia, dependencia, euforia, sedacin u otros efectos propios de la morfina. Es eficaz para el tratamiento del dolor leve o moderado, pero su administracin prolongada se asocia a una elevada incidencia de estreimiento. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Analgsica. Esta accin se presenta por la conversin de la codena en morfina (cerca del 10%) al ser biotransformada, pues la molcula original, posee baja afinidad por los receptores. Antitusiva. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES. Similares a morfina. REACCIONES ADVERSAS. Estreimiento. Mareo. Nusea, vmito. Dificultad en la miccin. Espasmo ureteral. Espasmo biliar.

Sequedad de las mucosas. Cefalea. Sudoracin. FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
muy bien por Por VO, 65% eficaz que parenteral. (= levorfanol, metadona y

FARMACO

SANGRE

oxicodona)

DISTRIBUCION.

Se en

une 33% a protenas. Se encuentra SNC (< metadona, herona y

codena),poco en otros tejidos.

BIOTRANSFORMACION.

Menor efecto del primer paso. metabolitos inactivos y activos como la

HIGADO

morfina. En forma de metabolitos inactivos a travs de la orina.

ELIMINACION.
ORGANISM O

MEPERIDINA. Sus efectos farmacolgicos son semejantes a los de la morfina. La administracin de 75 a 100 mg de clorhidrato de este frmaco equivalen a 10mg de morfina. Difieren tambin en que en dosis toxicas, sta produce:

Temblor. Fasciculaciones musculares. Convulsiones. FARMACOCINETICA. Absorcin rpida por cualquier va. primer paso importante (cerca del 50%). Se distribuye ampliamente en todos los tejidos. Se une a protenas un 60%. Se producen metabolitos inactivos y uno activo de gran importancia como la normeperidina (que en general es causante de las RA por tener una vida media de 15 a 20 h contra las 3 de la molcula original). Se elimina va renal. REACCIONES ADVERSAS. Son similares a las de morfina, excepto porque: El estreimiento es menos frecuente. La retencin urinaria no es frecuente. INTERACCIONES. Con IMAO. Con neurolpticos. METADONA. Sus propiedades farmacologicas son similares a morfina. Dado acciones son duraderas (hasta 24h) tiene ademas de lo comentado de los opioides, utilidad para tratar los sntomas de supresin y en los casos de adiccin a herona. FARMACOCINTICA. que sus Cmax en 45min, posee efecto del

Absorcin por el TGI. Se distribuye en gran magnitud al SNC en 1 2h. se fija a protenas un 90%. Presenta acumulacin en tejido enceflico. Se biotransforma en hgado. Se elimina en orina y heces. TRAMADOL. Utilizado para tratar el dolor crnico. Tiene un modo de accin dual que aumenta los mecanismos endgenos espinales inhibitorios y produce un efecto ansioltico leve, estos efectos conducen a una analgesia comparable a la meperidina o la codena.

Esto debido a que:

Es agonista . Inhibe la recaptacin de las monoaminas serotonina y norepinefrina, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES . Contrarrestan los efectos farmacolgicos de la morfina y similares. En general, poseen mayor afinidad por el receptor opiceo que los agonistas. El primer antagonista utilizado como antdoto en casos de intoxicacin con morfina, fue la nalorfina (N-alil-norcodeina). Posteriormente, se utilizan la naloxona (Narcan) y la naltrexona (siendo la naloxona la de mayor utilidad en nuestro medio). AGONISTAS/ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR .

Se conocen con el nombre de metagonistas, su accin se explica porque en algunos receptores estos frmacos se unen con la conformacin agonista,

mientras que en otros se unen a la antagonista, debido a ello, los efectos que conllevan son inferiores a los de un verdadero agonista. Por ejemplo la

pentazocina es antagonista del receptor y agonista de los receptores y . Otros frmacos representativos son: Butorfanol. Nalbufina. Buprenorfina. 2.2.2.2.2. RECEPTOR Kappa () Los receptores Kappa derivan su nombre de la ketazocina que se une ampliamente a l; desencadenan analgesia espinal. Pueden producir: Efectos cardiovasculares. Diuresis. Miosis. Sedacin. Disforia. La dinorfina A, es el ligando endogeno. 2.2.2.2.3. RECEPTOR delta () Los receptores Delta: Modulan la actividad del receptor M. Se consideran especficos de las encefalinas. Inducen analgesia dental a niveles raqudeo y suprarraqudeo.

Analgesia cerebral y espinal. Disforias. Alucinaciones. 2.2.2.2.4. RECEPTORES sigma (). Los receptores Sigma producen poca o nada de analgesia. Estos receptores son los responsables de acciones como: Disforia. Alucinaciones. Estimulacin vasomotora. Estimulacin respiratoria. MECANISMO DE ACCION GENERAL. Los pptidos endgenos modulan los centros corticales y lmbicos dopaminrgicos y colinrgicos, y como consecuencia de la apertura de canales de potasio producen una hiperpolarizacin celular. Los opioides ejercen dos acciones: En primera instancia aumentan la liberacin de encefalinas. En segunda instancia disminuye la liberacin de encefalinas. Los mecanismos anteriores producen analgesia fisiolgica incompleta, que de ser total, podra ser fatal por la importancia de alerta que tiene el dolor. Las acciones mencionadas manifiestan RA como las mencionadas anteriormente. Los efectos de toxicomana y dependencia, pueden explicarse por una regulacion en alta. Para ello, se debe tener presente que:

El principal efecto bioqumico de los pptidos endgenos, es la inhibicin de A.C, por lo cual se disminuyen los niveles de AMPc. En presencia de opioides, las clulas producen mayor cantidad de este mensajero para compensar su disminucin. De tal manera, que, si se interrumpe la administracin del frmaco, el organismo se encuentra con unos valores muy altos de AMPc, a los que se atribuye el llamado sndrome de abstinencia.

2.2.3. LECCIN 23:

OTROS ANALGSICOS

2.2.3.1. DERIVADO DEL PARA AMINO FENOL. Su representante es el PARACETAMOL O ACETAMINOFEN. ACCIONES FARMACOLGICAS. Analgsica Antipirtica

UTILIDAD CLINICA. Aunque tiene poca o nula accin antiinflamatoria es ampliamente utilizado en pacientes en los que los salicilatos u otros AINES estn contraindicados como en los pacientes asmticos. Dado lo anterior, no lo clasificamos cmo un AINE. lcera pptica (produce menor irritacin gstrica que el ASA) En pacientes que tienen riesgo de sndrome de Rey. Es usado en tratamiento de la artrosis (esta patologa contiene pocos eventos de tipo inflamatorio) FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.
Despus

CARACTERISTICAS
de su administracin a dosis

teraputicas se absorbe en el TGI y alcanza su concentracin max entre 30 y 60 minutos.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

Es

generalizada a todos los fluidos, se

une entre 20 y 50% a protenas.

BIOTRANSFORMACION.

Se lleva a cabo en hgado conjugndose con ac. Glucuronico o cistena.

HIGAD

ELIMINACION.
ORGANISM O

A travs de la orina, en forma de frmaco sin cambio del 90 a 100%, y el resto como otros metabolitos.

REACCIONES ADVERSAS. Con las dosis habituales posee pocas RA, pero ante una sobredosificacin (10-15 g) puede producir necrosis hepatocelular y de los Tbulos renales debido a los radicales libres producidos al ser biotransformado. El antdoto en caso de intoxicacin es la N acetilcistena. Tinnitus Efectos idiosincrticos.

PRECAUCIONES. Pacientes con compromiso heptico. Pacientes con compromiso renal. En pacientes alcohlicos. 2.2.3.2. DIPIRONA ACCIONES FARMACOLGICAS. Analgsica Antipirtica UTILIDAD CLINICA. Al igual que el Acetaminofn tiene poca accin antiinflamatoria. Tiene buena actividad espasmoltica, sobre todo cundo se combina con la Hioscina Butil Bromuro. Su uso es prohibido en varios pases por efectos mortales tipo agranulocitosis. RAM Reacciones de hipersensibilidad Agranulocitosis Leucopenia CONTRAINDICACIONES Leucopenia Insuficiencia renal y/ heptica

2.2.4. LECCIN 24:

FARMACOLOGIA DE LOS FARMACOS CONTRA LA

ARTRITIS REUMATOIDE.

Aunque los AINES son utilizados para reducir el dolor de enfermedades de etiologa inflamatoria, como la artritis reumatoide, proceso patolgico. Debido a lo anterior hay un grupo de frmacos denominados Frmacos Antirreumticos Modificadores del curso de la Enfermedad o FARME, los cuales pueden modificar de manera importante la evolucin de la enfermedad inflamatoria. Se recomienda iniciar el tratamiento antes de que empiece la lesin articular, pues se ha demostrado, que una vez, el proceso degenerativo ha iniciado, no se presenta reversin. El tratamiento se inicia con un AINE y cuando se confirma el diagnstico, hay que introducir un FARME, los cuales manifiestan la bondad de sus acciones de 4 a 6 meses despus de iniciado el tratamiento. Las RA mas frecuentes son: Depresin de la mdula sea. Hemorragia. Hematomas. Prpura. Dolor de garganta. Fiebre. Proceso infeccioso. no alteran ni modifican su

Las opciones farmacolgicas para el tratamiento de esta enfermedad, consideran los siguientes frmacos: Sales de oro.

Antipaldicos (cloroquina, hidroxicloroquina). Sulfasalacina. Inmunosupresores (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida,). Penicilamina. Corticoides. 2.2.4.1. SALES DE ORO. Dentro de estos frmacos estn: Aurotioglucosa. Auranofn. Aurotiomalato. MAC. Inhiben la maduracin y la funcin de los monocitos mononucleares y de los linfocitos T. FARMACOCINETICA. Se absorben de acuerdo a la via de administracin; por via IM, presenta alto porcentaje. Por VO, el proceso es variable. La distribucin depende del tiempo de tratamiento, aunque se une 95% a la albmina. Posteriormente se acumula en macrfagos, hgado, rin y membrana sinovial. Biotransformacin heptica, aunque otros rganos pueden intervenir. Se elimina por orina (60 a 90%) y por heces (40 a 10%). REACCIONES ADVERSAS. Estomatitis. Faringitis.

Dermatitis. Gastritis. Traqueitis. Glositis. En general, cuadros en mucosas Depresin de mdula sea. Glomerulonefritis reversible. Encefalitis. Hepatitis. 2.2.4.2. CLOROQUINA. UTILIDAD CLINICA. Para el tratamiento de la artritis reumatoide leve. No se recomienda (CONTRAINDICADA) en la artritis psorisica. No posee accin antiinflamatoria. Es menos eficaz que otros FARME. Es mejor tolerada. El tratamiento prolongado puede producir retinopata. 2.2.4.3. SULFASALACINA. La consideran el FARME de primera eleccin. Presenta las siguientes

caracteristicas: Posee accin antiinflamatoria. Presenta baja tolerancia para los pacientes. REACCIONES ADVERSAS. Depresin de la mdula sea.

Hepatotoxicidad. Reacciones cutneas. Alteraciones del TGI. 2.2.4.4. METOTREXATO. Se considera un FARME complementario para la artritis reumatoide. Puede aportar accin antiinflamatoria. Se utiliza como antineoplsico. Bien tolerado. Depresin de la mdula sea (M.O) Hepatotxico. Toxico pulmonar. CONTRAINDICACIONES. Gestacin. Lactancia. Sndromes de inmunodeficiencia. Derrame pleural. Ascitis. PRECAUCIONES. Evitar la automedicacin concomitante con AINES. Compromiso renal o heptico. Disminuir la dosis en caso de contracepcin. 2.2.4.5. AZATIOPRINA. Es un frmaco complementario para la artritis reumatoide, adems se utiliza en pacientes con artritis psorisica, con patologa grave y que con otros FARME no

han respondido, y que adems presentan manifestaciones extraarticulares como vasculitis. UTILIDAD CLINICA. Artritis reumatoide (cuando falla tratamiento con cloroquina o penicilamina) Rechazo de trasplante. Enfermedad inflamatoria intestinal REACCIONES ADVERSAS. Depresin de la M.O. Alopecia. Nusea. Vmitos. Infeccin por herpes zoster. Ictericia. PRECAUCIONES. Compromiso heptico. Compromiso renal. Paciente geritrico. Gestacin. Lactancia. 2.2.4.6. PENICILAMINA. No es de primera lnea. Pues las manifestaciones de las RA son graves, como por ejemplo: Anorexia. Fiebre.

Disgeusia. Depresin de la MO. Nusea (que es menor si se toma en ayunas o al acostarse, y si la dosis inicial se incrementa de manera gradual). Sndrome nefrtico. Sndrome similar al lupus eritematoso LES. Sndrome de Stevens-Johnson. Ginecomastia. PRECAUCIONES. Similares a la azatioprina. 2.2.4.7. CORTICOIDES. A este grupo pertenece la Prednisolona, Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona, Triamcinolona entre otros, siendo el ms utilizado en este tipo de patologas, el primero de ellos. Poseen accin antiinflamatoria, y cuando el tratamiento se inicia durante los dos primeros aos de una artritis reumatoide moderada o grave puede retrasar la destruccin articular. UTILIDAD CLINICA. Antiinflamatorio: Artritis, trauma. Antialrgico: Reacciones de hipersensibilidad, fiebre de heno, enfermedad del suero, urticaria, dermatitis de contacto, edema angioneurtico, shock anafilctico. Asma y estatus asmtico. Lupus Eritematoso Sistmico (LES). RAM

Sobreinfecciones: candidiasis. lceras. HTA, retencin hidrosalina e hipokalemia. Hiperglucemia, miopatas, osteoporosis. Sndrome de cushing. Cataratas. Nota: antes de suspender el medicamento se debe establecer esquema de disminucin gradual para evitar una insuficiencia corticosuprarrenal.

2.2.5. LECCIN 25: FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA GOTA. La inflamacin y el dolor asociado a esta enfermedad, se debe bsicamente a la acumulacin de cido rico a nivel del fluido sinovial y en las articulaciones. Este acido es el producto final del metabolismo de las purinas, mediado por la enzima xantina oxidasa. El tratamiento de esta patologa esta determinado por el tipo crisis del evento, ya sea agudo o crnico. 2.2.5.1. TRATAMIENTO DE LA GOTA AGUDA. El dolor e inflamacin de la crisis aguda se tratan con un AINE o con Colchicina. 2.2.5.1.1. AINES EN TRATAMIENTO PARA LA GOTA. Indometacina. Ibuprofeno es el menos adecuado para el tratamiento de la gota.

Los salicilatos, no son recomendables, porque concentraciones plasmticas de uratos. 2.2.5.1.2. LA COLCHICINA. Es buena alternativa cuando: Los AINES estn contraindicados. No produce retencin de lquidos. Es til en pacientes con IC. MAC.

incrementan

las

Inhibe la migracin de granulocitos hacia el sitio de la inflamacin mediante la inhibicin de la formacin los microtbulos del huso acromtico, por lo cual se disminuye la actividad fagoctica y mittica de dichas clulas. UTILIDAD CLINICA. Tratamiento y profilaxis de la crisis aguda de gota. Su uso est un poco supeditado a las reacciones adversas como: Hemorragia gastrointestinal. Compromiso renal. Compromiso heptico. Dolor abdominal. Diarrea. Inhibicin de la espermatognesis. 2.2.5.2.. GOTA CRNICA. Para el tratamiento se puede administrar un inhibidor de la enzima xantinooxidasa como el alopurinol que reduce la produccin de cido rico. ASPECTOS A TENER PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DE GOTA CRONICA.

El alopurinol No se recomienda para tratar una crisis aguda. El tratamiento de la gota crnica se debe iniciar hasta despus de la remisin completa de una crisis aguda (generalmente 2 3 semanas). Se recomienda colchicina o un AINE como profilctico, pues el tratamiento con alopurinol puede precipitar una crisis aguda. Se continua el tratamiento anterior durante por lo menos un mes despus de que la hiperuricemia se haya corregido. Si se produce una crisis aguda durante el tratamiento de la gota crnica, hay que proseguir con alopurinol y la crisis aguda debe tratarse por s misma. El tratamiento gota crnica se debe continuar de manera indefinida para prevenir nuevos ataques de gota. USOS CLINICOS.

Profilctico de la hiperuricemia debido a la quimioterapia del cncer. Profilctico de la gota. PRECAUCIONES. Gestacin. Lactancia. Compromiso renal. Compromiso heptico. CONTRAINDICACIONES. Gota aguda.

2.3 CAPITULO 6. FARMACOLOGIA GASTROINTESTINAL.

La farmacologa del TGI, es bastante extensa, por ello se har una breve descripcin de temas de farmacologa relacionados con: Antiulcerosos. Colagogos. Colerticos. Antiemticos. Frmacos que modifican la motilidad intestinal (antidiarreicos y laxantes). 2.3.1. LECCIN 26: ANTIULCEROSOS.

El cido clorhdrico HCl, secretado en el estmago se produce en clulas especficas, llamadas oxnticas o parietales. El fundamento bsico de la produccin cida viene de la accin de una bomba de protones H+ / K+ - ATPasa, que libera hidrogeniones (H+) a la luz gstrica en intercambio con iones de potasio. El proceso controlado por receptores H 2 de Histamina, receptores M1 de Acetilcolina y Gastrina con la mediacin de

prostaglandinas. Por el mecanismo de accin se pueden distinguir los siguientes grupos: AGENTES NEUTRALIZANTES O ANTIACIDOS. ANTIHISTAMINICOS H2. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES K+/H+. PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRODUODENAL DERIVADOS DE PROSTAGLANDINAS.

Es importante sealar, que tambin se han utilizado otras estrategias farmacolgicas como los inhibidores de los receptores muscarnicos M1 como la pirenzepina y los frmacos antigastrina (proglumide), pero que no se tratarn en este mdulo debido a su poca utilidad o uso en nuestro medio, e incluso, en general, el uso de stos ha sido superado por agentes ms eficaces, seguros y efectivos como los antihistamnicos o los inhibidores de la bomba de protones. 2.3.1.1. AGENTES NEUTRALIZANTES O ANTIACIDOS (ver diagrama de

agentes neutralizantes en el captulo de farmacodinamia). REPRESENTANTES. Bicarbonato sdico Carbonato de calcio Hidrxido de aluminio Hidrxido de magnesio MAC. Neutralizan el cido clorhdrico en el estmago, por ello, reducen la acidez del estmago (pH sobre 5) disminuyendo los efectos lesivos sobre la mucosa digestiva.. Se clasifican en dos tipos: 2.3.1.1.1. SISTMICOS. El catin se absorbe, produciendo eventos nocivos como alcalosis. Estos anticidos, ejercen accin rpida pero poco duradera, con posible induccin de efecto de rebote. Ejemplo: bicarbonato sdico. 2.3.1.1.2. NO SISTMICOS. Se forman sales insolubles que no se absorben. Contrario a los anteriores, Tienen

accin ms lenta y prolongada, bsicamente sin efecto rebote. Ejemplo: sales de aluminio, sales de magnesio, sales de calcio (aunque pueden sufrir absorcin hasta del 10%, produciendo hipercalcemia y alcalosis). UTILIDAD CLINICA. lcera pptica. Dispepsia. Reflujo gastroesofgico. REACCIONES ADVERSAS. Alcalosis sistmica (con bicarbonato de sodio y con el carbonato de calcio) Compromiso renal con retencin de agua y sal. Hipercalcemia. Litiasis renal. Intoxicaciones en pacientes con compromiso renal (por aluminio). Diarrea osmtica (por sales de magnesio). INTERACCIONES. Presentan interacciones poco significativas desde el punto de vista clnico. 2.3.1.2. ANTIHISTAMINICOS H2. MAC. Estos frmacos se unen de manera selectiva y adems reversible, a los magnesio y

receptores H2 de la histamina de la clula parietal, inhibiendo la actividad de la AC y por consiguiente, la produccin intracelular de AMP cclico, as como la importante accin de secrecin de cido de la histamina. Debido a la influencia de la histamina en el efecto estimulador de la gastrina y de la aceticolina, los

antagonistas de los receptores H2 de la histamina inhiben tambin parcialmente la secrecin cida estimulada por estas sustancias. Las diferencias entre los medicamentos del grupo no son importantes. Todos poseen eficacia equivalente. AGENTES REPRESENTATIVOS. Ranitidina. Famotidina (La famotidina es 7,5 veces ms potente que la ranitidina en la

inhibicin de la secrecin cida) Nizatidina. Cimetidina (ya retirada por la posible formacin de N-nitroso derivados con accin carcinognica). FARMACOCINTICA. Buena absorcin VO. Su Cmax se alcanza de 1 a 3,5 h. Se distribuyen ampliamente en todos los tejidos. Atraviesan la BHC y la placenta (La famotidina difiere de los restantes en que tiene una vida media ms larga (4 h) y presenta una accin ms prolongado).

Su metabolismo es heptico (La nizatidina posee menor metabolizacin heptica, por ello tiene una biodisponibilidad >90%) Todos son eliminados bsicamente por la orina. UTILIDAD CLINICA. lcera pptica.

lceras duodenales (la ranitidina es eficaz en la prevencin, sobre todo de las asociadas al tratamiento con AINE, pero no ofrece proteccin frente a las lceras gstricas) Sndrome de Zollinger Ellison.

ESQUEMA DE LA CELULA PARIETAL Y MECANISMOS DE SECRECION DE HCl.

HISTAMINA

RECEPTOR MUSCARINICO RECEPTOR H2 RECEPTOR DE GASTRINA

AMPc

Ca+2

ATP

H+
MUCOSA GASTRICA

H+ H+ H
+

H+

MUCOSA GASTRICA

LUMEN INTESTINAL

H+

H+

H+

LUMEN INTESTINAL

ANTI HISTAMINICO H2

REACCIONES ADVERSAS. Diarrea. Nuseas.

Vmito. Confusin mental. Cefalea. PRECAUCIONES. En los pacientes con insuficiencia renal es necesario reducir las dosis. IR. Insuficiencia heptica Nefritis intersticial. Fiebre. Trombocitopenia y leucopenia. Los antagonistas H2 inhiben la alcoholdeshidrogenasa ADH gstrica y

pueden aumentar la concentracin sangunea de alcohol (Excepto la famotidina). INTERACCIONES. En general, inhiben el sistema del citocromo P450 disminuyendo el aclaramiento heptico de medicamentos metabolizados por esta va. La interaccin es importante dado un estrecho margen teraputico, en el caso de: Fenitona. Teofilina. Warfarina. Antidepresivos tricclicos (ATC). 2.3.1.3. INHIBIDORES DE LA BOMBA K+/H+ ATPasa.

La

secrecin cida, bsicamente,

es mediada por la enzima K+/H+ ATPasa

situada en la membrana secretoria de la clula parietal. La inhibicin que se produce de sta, es independiente del estmulo positivo para la secrecin. FARMACOS REPRESENTATIVOS. Omeprazol. Pantoprazol. Lansoprazol. Rabeprazol. OMEPRAZOL. MAC. El omeprazol es un profrmaco bencimidazol sustituido. Es una base dbil que se concentra en la clula parietal, activndose y enlazndose a la enzima. Inicialmente su grupo sulfxido (R1-SO-R2) es activado en el medio cido del

canalculo secretor a cido sulfnico o sulfenamida, estas especies forman enlaces covalentes con restos de cistena de la ATPasa produciendo una potente y prolongada inhibicin de la secrecin cida ante cualquier estmulo (histaminrgico, colinrgico o por gastrina). La accion perdura hasta que se sintetiza nueva enzima, proceso que tarda por lo menos 24 horas. PANTOPRAZOL. Acta de manera similar al omeprazol, causando una inhibicin irreversible de la funcin de la bomba de protones. DIFERENCIAS.

Es ms estable que el omeprazol y el lansoprazol en medio neutro o ligeramente cido. No posee mayor ventaja sobre su tolerabilidad que los otros frmacos. LANSOPRAZOL Y RABEPRAZOL. MAC. Similar al omeprazol. FARMACOCINETICA DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA. Los frmacos mencionados poseen propiedades farmacocinticas similares. Son bien absorbidos VO en medio cido. Todos tienen una vida media corta (0,7-1,3 horas) pero su accin se mantiene sobre 24 horas y, por tanto, permite la dosis de una dosis al da. Son metabolizados principalmente en el hgado Eliminacin urinaria importante. PRECAUCIONES DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA. No es preciso ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (si con los antagonistas H2). En cirrosis heptica, la vida media puede alargarse entre 7-9 h. UTILIDAD CLINICA DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA. Acidez gstrica (el mejor es el pantoprazol). Cicatrizacin de lcera duodenal (el mejor es el pantoprazol). Cicatrizacin gstrica Supresin del H. pylori (por s solos no lo erradican; excepto, cuando son combinados con claritromicina, MTZ, y/o amoxicilina), Prevencin de las recidivas.

Hemorragia digestiva alta HVDA (mejor el pantoprazol) REACCIONES ADVERSAS. Cefalea. Diarrea. Nuseas. Dolor abdominal. Hipergastrinemia. PRECAUCIONES. Control mdico en tratamientos superiores a las 8 semanas (aunque este tiempo de tratamiento No es aconsejable). INTERACCIONES. Interfieren en la disponibilidad de frmacos metabolizados por va heptica. 2.3.1.4. PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRODUODENAL. Estos frmacos tienen la propiedad de unirse de manera selectiva al tejido necrtico en la base de las lesiones ulcerosas. SUCRALFATO Es un disacrido sulfatado (octosulfato de sacarosa mas hidrxido de aluminio). MAC. Est orientado por las siguientes acciones: Se une a las protenas de la lesin ulcerosa. Forma complejos con la pepsina inhibindola. Estimula la secrecin de moco. Estimula la produccin de bicarbonato. Promueve la sntesis endgena de prostaglandinas.

UTILIDAD CLINICA. lcera pptica. Prevencin de las lceras duodenales, pero no de las gstricas derivadas de AINES.. Cicatrizacin de lcera duodenal Cicatrizacin de ulcera gstrica. FARMACOCINTICA. Absorcin oral mnima. Se elimina por orina al cabo de 4 horas. REACCIONES ADVERSAS. Estreimiento. INTERACCIONES. Anticidos concomitantes pueden reducir la accin del sucralfato sobre la lcera. La absorcin de fenitona y warfarina puede disminuirse. Debe tomarse al menos una hora antes de las comidas, puesto que en caso contrario se ve reducida su capacidad de unin a las lesiones. SALES DE BISMUTO COLOIDAL. FARMACOS REPRESENTANTES. Subnitrato de bismuto. Subsalicilato de bismuto. MAC.

Producen una capa

sobre la lesin de las lceras ppticas pero no sobre la

mucosa gstrica normal, pues ellas en el estmago, se convierten en complejos insolubles que se fijan a las protenas de la lesin. Al igual que el sucralfato, presenta las diferentes acciones ya referenciadas. UTILIDAD CLINICA. lcera pptica. Accin bactericida sobre H. pylori. (asociando bismuto y dos antibiticos como metronidazol, amoxicilina, tetraciclina o claritromicina). Cicatrizacin de la lcera gstrica. Cicatrizacin de la lcera duodenal, REACCIONES ADVERSAS. Decoloracin de lengua. Decoloracin de dientes. Oscurecimiento de las heces. Encefalopata debido a la absorcin del bismuto. 2.3.1.5. DERIVADOS DE PROSTAGLANDINAS. Son frmacos de eleccin en las lceras inducidas por administracin de AINES.

Adems de la accin antisecretora, promueven un efecto protector mediante la estimulacin de la secrecin de moco y bicarbonato en la mucosa gstrica.

FARMACOS REPRESENTANTES. Misoprostol (derivado metilado de la PGE1) Enprostil. Arbaprostil.

MAC. En la clula parietal, las prostaglandinas, al igual que la somatostatina, interaccionan con los receptores inhibidores acoplados a la AC, reduciendo la difusin de protones. UTILIDAD CLINICA. Prevencin de las lceras gstricas. Prevencin de las lceras duodenales asociadas o no a AINES. REACCIONES ADVERSAS. Diarrea. CONTRAINDICACIONES. Gestacin (aumentan la contraccin uterina). 2.3.2. LECCIN 27: 2.3.2.1. COLAGOGOS De esta manera, se denominan a aquellos frmacos que promueven y aceleran la evacuacin de la bilis. El frmaco tpico es el sulfato de magnesio (10 g en medio vaso de agua tibia, por va oral en ayunas), que tambin posee utilidad clnica como laxante de accin osmtica. SULFATO DE MAGNESIO. UTILIDAD TERAPEUTICA. Colecistitis. Colelitiasis. Infeccin biliar. 2.3.2.2. COLERETICOS. COLAGOGOS Y COLERTICOS.

Son aquellos que aumentan el volumen de la secrecin biliar por el hgado. REPRESENTANTES. Acidos biliares de origen natural (ejemplo: bilis de buey, cido

dehidroclico). Acidos biliares semisintticos. UTILIDAD TERAPEUTICA. En reemplazo de la secrecin biliar en casos de drenaje postoperatorio del coldoco o por colestasis. FARMACOCINTICA. Absorcin adecuada por todas las vas. Metabolismo heptico. La bilis pasa al intestino para nuevamente repetir el proceso entero-

heptico, lo cual se repite de dos a tres veces por da. Eliminacin fecal. CONTRAINDICACIONES Obstruccin total del coldoco. Hepatitis. REACCIONES ADVERSAS. Diarrea. Bradicardia. Hipotensin. 2.3.3. LECCIN 28: ANTIEMETICOS.

Se sabe que existe una "zona gatillo" o Centro del Vmito, que se encuentra ubicado en la formacin reticular de la medula espinal. Este centro tiene propiedades quimiorreceptoras, bsicamente regidas por las siguientes acciones neurotransmisoras:

Dopaminrgica. Serotoninrgica. Histaminrgica.

FRMACOS REPRESENTANTES.

De acuerdo alo anterior, los frmacos adecuados son aquellos que tienen accin inhibitoria sobre los receptores de los neurotransmisores respectivos, de tal manera que podemos encontrar:

Metoclopramida (actua sobre receptores 5HT3 y DA) Fenotiacinas como la clorpromazina. (actua sobre receptores DA1 y DA2). Ondansentrn (actua sobre receptores 5HT3). Difenhidramina y Dimenhidrinato (actan sobre receptores H1). 2.3.4. LECCIN 29: FRMACOS ANTIDIARREICOS.

El proceso digestivo conlleva algunas funciones como: Secrecin. Absorcin. Reabsorcin (para la conservacin de agua y electrlitos). Peristaltismo (para la mezcla y propulsin de sustancias), que influye directamente sobre la velocidad del trnsito intestinal.

Cuando la velocidad de transito intestinal o de vaciamiento est aumentada, la reabsorcin hidroelectroltica es insuficiente, por lo cual, se pierde ms lquido de lo habitual causando diarrea. La diarrea, es un trastorno en el cual, se aumenta la cantidad de lquido en las heces ("diarreas secretoras") o aumento del volumen fecal, con aumento del nmero habitual de defecaciones. La frecuencia de defecaciones llamada "hbito intestinal", es variable en cada persona, por tanto, cuando se considere uno de los trastornos mencionados, debe tenerse presente el hbito intestinal de cada individuo. Las acciones generales antidiarricas son: Disminucin de la motilidad intestinal. Disminucin de la secrecin de hormonas gastrointestinales. Adsorcin de toxinas que puedan afectar la funcin intestinal.

Dentro de las sustancias utilizadas se pueden encontrar:

2.3.4.1. OPIOIDES.

FARMACOS REPRESENTATIVOS.

Loperamida. Difenoxilato.

Dentro de sus acciones podemos encontrar:

Inhiben la motilidad intestinal (por accin sobre los receptores ). Incrementan el tono del esfnter anal.

Aumentan la absorcinde agua y electrolitos. Disminuyen la secrecin electroltica.

2.3.4.2. AGENTES ABSORBENTES.

FARMACOS REPRESENTATIVOS.

Ejercen su accin a travs de la Absorcin importante que hacen del agua y de compuestos solubles.

Caoln. Pectina.

2.3.4.3. FRMACOS ANTICOLINRGICOS.

El agente ms importante es la atropina. Estos frmacos disminuyen la secrecin hidroelectroltica y la motilidad del TGI. Pueden ser utilizados en combinacin con opioides. Otros diferentes a los anteriores son los de bismuto, cuyo uso es importante cuando el desarreglo metablico es ocacionado por toxinas, dado que este preparado las puede adsorber. El gastrointestinales. 2.3.5. LECCIN 30: Cuando el tiempo de LAXANTES O CATARTICOS. vaciado se encuentra aumentado, la absorcin duras, que octretido disminuye las secreciones

hidroelectroltica se hace excesiva, generando heces secas y

disminuyen en nmero habitual y hacen difcil el acto de la defecacin, corresponde, a una manifestacin conocida como constipacin o estreimiento.

Por lo expuesto, estos frmacos deben aumentar el volumen fecal y generar heces ms blandas. Lo anterior implica las siguientes acciones:

Retencin de agua en el colon. Reduccin de la absorcin de agua y electrlitos. Promover la secrecin hidroelectroltica. Aumento de la motilidad intestinal para generar un trnsito ms veloz.

UTILIDAD CLINICA.

Contrario al pensamiento comn, hay pocas indicaciones incuestionables para el uso de estos frmacos, por ejemplo casos en los cuales se deba disminuir el esfuerzo a la defecacin:

Post IAM. Hemorroides. Fisuras peri anales. Hernia. Como medio de evacuacin para la preparacin de paraclnicos.

REACCIONES ADVERSAS.

Catarsis excesiva. Clicos.

Deshidratacin.

2.3.5.1. LAXANTES QUE INCREMENTAN LA MASA O EL VOLUMEN.

Son de origen vegetal, no digeribles como frutas y alimentos "integrales, por ello el efecto se obtiene aumentando el contenido de fibra en la dieta

UTILIDAD CLINICA.

Casos leves a moderados de constipacin.

MAC.

Forman geles en el colon que retienen agua. Aumentan el peristaltismo.

2.3.5.2. LAXANTES SALINOS Y OSMTICOS.

REPRESENTANTES.

Sulfato de Magnesio (MgSO4). Hidrxido de magnesio o "Leche de Magnesia" Mg(OH) 2 Fosfato de sodio (Na3PO4). Citrato de magnesio. Lactulosa. Glicerina. Sorbitol.

Manitol.

Estos agentes no se absorben, por lo cual, desde el colon, generan un efecto osmtico que: Promueve la eliminacin acuosa. Aumento de la motilidad.

2.3.5.3. LAXANTES ESTIMULANTES DE LA MUCOSA O "IRRITANTES".

REPRESENTANTES.

DERIVADOS DEL DIFENILMETANO: como fenolftalena y bisacodilo. DERIVADOS DE LA ANTRAQUINONA: como las hojas de sen, cscara sagrada, sbila, ruibarbo, y loe.

Dentro de sus acciones estn:

Incrementar la sntesis de prostaglandinas. Aumentar la motilidad intestinal.

2.3.5.4. LAXANTES SURFACTANTES O DETERGENTES.

Son detergentes aninicos, que permiten la mezcla adecuada de la materia fecal con variedad de sustancias como por ejemplo lpidos-agua, etc. Dando como efecto final reblandecimiento del bolo para luego ser defecado.

AGENTES REPRESENTANTES.

Docusatos. Poloxmeros. Dehidrocolato (por accin emulsificadora). Aceite de ricino o "aceite de castor"

AUTOEVALUACION Y CONSULTA DE LA UNIDAD DIDACTICA DOS.

Explicar y dar ejemplos si es el caso:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 3 DIFERENCIAS ENTRE UNA ACCIN ADRENRGICA Y UNA COLINRGICA. 3 DIFERENCIAS ENTRE AGONISTAS Y ANTAGONISTAS DE UN RECEPTOR. 3 ACCIONES DE FRMACOS AGONISTAS ADRENRGICOS Y COLINRGICOS. LAS DIFERENCIAS EN LAS ACCIONES ENTRE RECEPTOR Y EL RECEPTOR

PORQU SON IMPORTANTES LOS RECEPTORES CELULARES? CUAL ES EL MAC, MEDIANTE EL CUAL LOS OPIOIDES EJERCEN SU ACCION

ANALGSICA? 7. PORQU LOS ANALGSICOS DERIVADOS DE PAPAVER SOMNIFERUM NO DEBEN

CONSIDERARSE NARCTICOS? 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. QU DIFERENCIAS ENCUENTRA ENTRE MORFINA Y MEPERIDINA. QU DIFERENCIAS HAY ENTRE MORFINA Y FENTANYLO. 3 DIFERENCIAS ENTRE ANALGSICOS OPIOIDES Y AINES. 3 FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS. 2 DIFERENCIAS ENTRE ASA Y ACETAMINOFN. QU ES EL SNDROME DE REY. 3 RA IMPORTANTES DE LOS AINES. 3 DIFERENCIAS ENTRE INHIBIDORES DE LA COX1 Y COX2. 3 RA IMPORTANTES DE LOS COX2. QU ES EL TROMBOXANO A2 TXA2. QU SON LAS CLULAS OXNTICAS? QU ES LA HISTAMINA. QU ES LA GASTRINA. QU FUNCIN POSEE LA BOMBA K+/H+. 3 DIFERENCIAS ENTRE ANTIH2 E INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.

23. 24. 25. 26. 27.

3 DIFERENCIAS ENTRE DERIVADOS DE PGE2 Y SUCRALFATO. 2 DIFERENCIAS ENTRE COLAGOGOS Y COLERTICOS. QUE DIFERENCIA HAY ENTRE LAXANTE Y PURGANTE. QUE DIFERENCIA HAY ENTRE UN PURGANTE Y UN ANTIHELMNTICO. D 3 EJEMPLOS DE ANTIDIARREICOS CON SUS MAC.

FUENTES DOCUMENTALES Direccin Seccional de Antioquia. (1996). Manual Farmacoteraputico. Medelln. Ganong, W. F. (1992). Fisiologa Mdica. Mxico: Manual Moderno. Gonzalez A, M. A., Lopera L, W. D., & Arango V, A. (2004). Manual de Teraputica. Medelln: CIB. Goodman Gilman, A. (1993). Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mexico: Mdica. Isaza M, C. A., Isaza M, G., Marulanda M, T., & Fuentes G, J. (2002). Fundamentos de Farmacologa en Teraputica. Pereira: Ed. Postergraph. Kalant, H., & Roschlan, W. (2002). Principios de Farmacologa mdica. Mxico: Oxford University. Katzung, B. G. (2005). Farmacologa Bsica y Clnica. Mxico: Manual Moderno. Litter, M. (1991). Farmacologa. Buenos Aires: El Ateneo. Lorenzo, P. (2005). Farmacologa Bsica y Clnica. Madrid: Mdica pamamericana. Ministerio de Salud. (1992). Formulario Teraputico Nacional. Bogot. Mycek, M. J. (2004). Farmacologa. Mxico: McGraw-Hill. Velasco, M., Del Valle, A., Carvajal Garca, P., Dueas, L., De la Gala, F., & Garca Mendez, P. (2004). Farmacologa Clnica y Teraputica Mdica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana.

UNIDAD DIDACTICA 3. FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR. 3.1 CAPITULO 7. CONCEPTOS BASICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS.

El sistema Cardiovascular, tiene funciones importantes como: Transporte de oxgeno. Transporte y eliminacin de gases. Transporte de nutrientes. Transporte de hormonas. Estas funciones son posibles debido a la fisiologa integrada de: Una bomba (corazn). Vasos de transporte (arterias, arteriolas, venas, vnulas y capilares). Fluidos de transporte (sangre y linfa). La suma de los diferentes flujos sanguneos regionales se denomina gasto

cardiaco. El gasto cardiaco Tambin se puede definir como: cantidad o volumen de sangre que es eyectada a travs de los ventrculos en una sstole. En situaciones fisiolgicas el gasto cardiaco est relacionado principalmente con el retorno venoso, observndose que a mayor precarga o retorno venoso se observa una relacin de proporcionalidad entre volumen de llenado y el volumen de eyeccin. Esta situacin se mantiene hasta un nivel en el cual, a mayores incrementos de volumen no se produce aumento del gasto. Esta propiedad est determinada bsicamente por las caractersticas de contraccin del miocardio.

POSCARGA: es la tensin contra la cual se contrae el ventrculo o tambin puede definirse como la presin con la cual la sangre es eyectada del ventrculo. Esta depende de: La presin arterial. Del dimetro del vaso. Del espesor de la pared ventricular. La resistencia al flujo por parte del vaso o resistencia vascular. La resistencia vascular est influenciada fundamentalmente por: Las arteriolas de resistencia. La viscosidad de la sangre. Hay que tener presente, que cuando hay disminucin de la resistencia se produce un aumento del flujo de sangre. Ejemplo: Cuando se ejecuta un ejercicio que permita la actividad muchos msculos, se produce vasodilatacin de las arteriolas musculares, generando disminucin de la resistencia vascular, se produce el aumento del flujo sanguneo y por ende se incrementa el aporte de oxgeno O2 a los msculos. De igual manera, se produce aumento del retorno venoso, del tono simptico y en algunos casos tambin se aumentan las catecolaminas, produciendo: Taquicardia. Vasoconstriccin. De tal manera que cambios en el llenado ventricular (pre-carga) o en la resistencia perifrica (post-carga) originaran cambios compensatorios o adaptativos del corazn. As, el trabajo cardiaco se afecta, independientemente, por la precarga (presin venosa central) y la poscarga (resistencia perifrica).

El aumento de la presin venosa central dada por la sobrecarga del volumen de circulacin (hipervolemia) conlleva la liberacin de los denominados pptidos natriurticos auriculares (PAN), los cuales ejercen efectos como: Aumentar la excrecin de sodio y agua por el rin. Relajan el msculo liso vascular e inhiben la liberacin de renina. Vasodilatacin y disminucin de la presin arterial a nivel renal SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA. Es un sistema integrado de hormonas importante, que interviene en procesos como: Regulacin de la presin sangunea (la incrementa). Volemia corporal. Equilibrio de lquido y electrolitos. Las hormonas que participan en estos procesos son: La renina: Es producida a nivel renal. Su secrecin es controlada por tres mecanismos: *Perfusin renal. Su disminucin aumenta la secrecin

de renina; * Concentracin de sodio en el tbulo contorneado distal TCD. Su reduccin conlleva un aumento de la secrecin; *Estimulacin del sistema simptico por medio de la activacin de los receptores 1 -

adrenrgicos presentes en las clulas yuxtaglomerulares del rin, estimula la secrecin de renina. La angiotensina: La accin de la renina sobre el angiotensingeno produce angiotensina I (AI). Sobre Convertidora esta ltima, acta la Enzima

de Angiotensina (ECA) a nivel de tejidos como pulmn y

riones entre otros, convirtindola en angiotensina II (AII). La cual, produce

sus efectos potentes vasoconstrictores (por la contraccin directa de las arteriolas) en los tejidos diana a travs de la interaccin con receptores especficos aumentando la tensin arterial. Posteriormente sobre la AII acta una aminopeptidasa produciendo AIII. La aldosterona: Es un mineralocorticoide, producido en la corteza de las glndulas suprarrenales. Esta aumenta la absorcin de sodio y la secrecin de potasio a nivel de los tbulos colectores, incrementando la absorcin de agua, permitiendo el aumento de la presin arterial. ANTIHIPERTENSIVOS. En general, el aumento PATOLOGICO de la tensin arterial (HTA), no tIene una etiologa NICA o especfica, por ello, en general se habla de hipertensin esencial. Con excepcion de casos muy especficos como estenosis de la arteria renal o con compromiso renal, que presente retencin hidrosalina y

feocromocitoma, entre otros factores. Debido al desconocimiento del factor causal de la hipertensin, debe buscarse como agentes desenlazantes o desencadenantes: Tabaquismo. Obesidad. Sedentarismo. Alcoholismo. Alto consumo de NaCl en la dieta. Patologas de base.

ESQUEMA DEL SISTEMA RENINA- ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

PRESION ARTERIAL NORMAL

NORMO VOLEMIA

CAIDA DE LA PRESION ARTERIAL

PERDIDA DE VOLEMIA

G.SUPRARENALES

PULMON

RION

ALDOSTERONA

ANGIOTENSINOGENO

Na

P.A
RENINA

ANGIOTENSINA I

ECA
TUBULOS COLECTORES ANGIOTENSINA II
AMINOPEPTIDASA

ANGIOTENSINA III

RETENCION DE

Na

Y AGUA.

VASO CONSTRICCION

INCREMENTO DE LA PRESION SANGUINEA

Por ello, el tratamiento puede ser abordado sin medicamentos o tambin desde el punto de vista farmacolgico. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO. En general, este tratamiento esta dirigido al cambio de los hbitos de vida. El paciente debe comer una dieta nutritiva sana rica en frutas y vegetales y adems acompaada de ejercicio frecuentemente. Estas medidas pueden ser suficientes en la hipertensin leve, pero NO en grave. TRATAMIENTO FARMACOLGICO. El tratamiento farmacolgico es necesario cuando otras medidas fallan y debe estar sustentado en el reconocimiento de los diferentes eventos que intervienen en la presin arterial. CLASIFICACION DE LA HTA. GRADO INTERVALO PRESION SISTOLICA EN mmHg 1 2 3 140 HASTA 159 160 HASTA 179 > 180 INTERVALO PRESION DIASTOLICA EN mmHg 90 HASTA 99 100 HASTA 109 >110 pacientes con hipertensin moderada o

En el tratamiento de primera lnea de la hipertensin arterial se utilizan los siguientes grupos de frmacos: Diurticos. Bloqueadores 1 - adrenrgicos (1- bloqueadores).

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). Los bloqueadores de los canales de calcio se consideran de primera eleccin slo en poblaciones especficas, avanzada. Vaso dilatadores directos (como en las crisis hipertensivas). Antihipertensivos de accin central. 3.1.1 LECCIN 31: DIURTICOS Y - BLOQUEADORES 3.1.1.1. DIURETICOS. Son frmacos utilizados de manera primaria en el tratamiento de la hipertensin y la insuficiencia cardiaca IC. CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS. 3.1.1.1.1. TIAZIDAS. AGENTE REPRESENTANTE. Hidroclorotiazida. MAC. Incrementan la eliminacin de sodio y agua por inhibicin de la reabsorcin de electrolitos en el TCD por el sistema de simporte Na+-Cl-. Es menos potente en comparacin con otros diurticos. Provocan un aumento importante en la excrecin de potasio. UTILIDAD CLINICA. HTA leve (monoterapia). HTA moderada o grave (en combinacin). Insuficiencia cardiaca. Edema. como en pacientes de edad

FARMACOCINETICA. Absorcin del 65 al 75%. Union variable a protenas. Es eliminada por va renal.. REACCIONES ADVERSAS. Hipotensin. Hiponatremia. Cefalalgia. Parestesias. CONTRAINDICACIONES. Compromiso renal. Compromiso heptica. Hiponatremia. Hipercalcemia. Hipokalemia. Hiperuricemia. Mal de Addison.

3.1.1.1.2. DIURTICOS DE ASA (DE TECHO ALTO). AGENTE REPRESENTANTES. Furosemida, cido etacrnico. MAC.

Acta

sobre la rama ascendente gruesa del asa de Henle inhibiendo la

reabsorcin de electrolitos en la rama ascendente por bloqueo del mecanismo de simporte de Na+-K+-2Cl .
-

La diuresis es mucho mayor que la obtenida con otros agentes. Como con las tiazidas se produce un aumento en la excrecin de potasio. UTILIDAD CLINICA. Edema pulmonar agudo (reduce la presin de llenado del ventrculo izq). Anti HTA. FARMACOCINETICA. Absorcin del 11 al 90%. Unido casi 100% a protenas. El 60% es eliminado por orina y el 40% es metabolizado por el hgado. REACCIONES ADVERSAS. Encefalopata heptica. Arritmias. Ototoxicidad. Hiperuricemia. Hiperglicemia. Fotosensibilidad. CONTRAINDICACIONES. Hipo natremia. Anuria. PRECAUCIONES.

Administrado concomitantemente con los aminoglucsidos, potencia la ototoxicidad. Sinergismo con cumarinas. Potencia la accin de los digitlicos. Aumenta la Cmax de - bloqueadores. Con los AINES, se disminuye la accin diurtica. Sinrgico con otros diurticos. 3.1.1.1.3. AHORRADORES DE POTASIO (ANTAGONISTAS DE

ALDOSTERONA). AGENTE REPRESENTANTE. Espironolactona. MAC. Bloquean de manera competitiva la unin de esta hormona a los receptores de mineralocorticoides en el TCD y el TC, inhibiendo la sntesis de las protenas inducidas por aldosterona, que tienden a incrementar la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio. Por ello se le considera un ahorrador de potasio. Se diferencia de otros ahorradores de potasio como Amilorida y triamtereno, en que cuando hay niveles plasmaticos altos de aldosterona, el efecto diuretico de l espironolactona se incrementa. UTILIDAD CLINICA. Edema. Anti HTA. Eleccin en pacientes con cirrosis heptica. Hiperaldosteronismo.

FARMACOCINETICA. Absorcin del 60 al 90%. Unido casi 100% a protenas. Posee gran biotransformacin heptica. Tiene un metabolito activo: CANRENONA, que incrementa la actividad diurtica. Es eliminada por orina. REACCIONES ADVERSAS. Hiperkalemia. Acidosis metablica. Ginecomastia asociada a su estructura esteroide. Disfuncin erctil. Diarrea. Gastritis. Irregularidad menstrual. Ulcera gstrica y pptica. Neoplasias malignas. Somnolencia. Letargia. CONTRAINDICACIONES. Ulcera. Hiperkalemia. PRECAUCIONES. El ASA disminuye el efecto diurtico. La espironolactona reduce la depuracin de los digitlicos.

3.1.1.1.4. AHORRADORES DE POTASIO INHIBIDORES DEL CANAL DE Na+ DEL EPITELIO RENAL. AGENTES REPRESENTANTES. Amilorida. Triamtereno. MAC. Estos frmacos bloquean los canales de Na+ en la membrana luminal de las celulas en la porcion final del TCD y en los TC, produciendo un efecto natriurtico moderado sin aumento en la excrecin de potasio. UTILIDAD CLINICA. Depuracin mucociliar. En general se utilizan como anti HTA y para el edema combinados con otros frmacos. FARMACOCINETICA. Absorcin de amilorida 15 al 25%, triamtereno 30 al 70 %. Unido casi 100% a protenas. Amilorida es eliminada por orina y triamtereno (4- hidroxitriamtereno) es metabolizado por el hgado aun metabolito activo (comparable a la molcula madre) eliminado por orina. REACCIONES ADVERSAS. Hiperkalemia. Nausea. Vomito. Diarrea.

Compromiso renal. Compromiso heptico. Gestacin. Lactancia. Somnolencia. .convulsiones. Cefalea. Oliguria. Arritmias. Gota. Neutropenia , trombocitopenia Pancreatitis. Colestasis. CONTRAINDICACIONES. Hiperkalemia. PRECAUCIONES. Los IECA aumentan los niveles de potasio. Los AINES aumentan la probabilidad de hiperkalemia. 3.1.1.2. - BLOQUEADORES, ANTAGONISTAS -ADRENRGICOS O

BLOQUEANTES BETA-ADRENRGICOS. AGENTES REPRESENTANTES. Propranolol. Metoprolol, labetalol, pindolol, timolol. MAC. Bloqueo de los receptores 1, lo cual se induce:

Disminucin de la frecuencia cardiaca (efecto cronotrpico negativo). Reduccin en la contractilidad miocrdica (efecto inotrpico negativo) Disminucin de la presin arterial. Bradicardia.. Disminucin del gasto cardiaco. Disminucin de la secrecin de renina (y por supuesto de la formacin de AII) Los efectos anteriores dan como resultado una disminucin de las necesidades de oxigenacin del miocardio.

UTILIDAD CLINICA. Anti HTA. Antiarrtmicos. Cardiopata isqumica. Angina. PROPRANOLOL. Posee igual afinidad por los receptores 1 y 2. No bloque receptores . FARMACOCINETICA. Absorcin casi 100%. Unido 90% a protenas. Se biotransforma en gran cantidad (75% aprox) por efecto del primer paso. Es eliminado por orina. REACCIONES ADVERSAS.

Incrementa niveles de triglicridos plasmticos. Bradiarritmias. Bloqueo 2. Trastornos del sueo. Depresin. CONTRAINDICACIONES. Asma. Disfuncin de los nodos cardiacos. INTERACCIONES. DISMINUYEN LA ABSORCION. Sales de aluminio. INDUCTORES ENZIMATICOS. Fenitona. Fenobarbital. Tabaquismo. METOPROLOL. Es un frmaco 1 selectivo. UTILIDAD CLINICA. Anti HTA. Angina estable. Isquemia. FARMACOCINETICA. Absorcin cercana al 100%. Baja biodisponibilidad por biotransformacin del primer paso.

Es eliminado por orina sin cambio el 10%, el restante es metabolizado por el hgado. LABETALOL. Presenta acciones 1 (bloquea la estimulacin simptica), 2 (vaso dilatacin por actividad simpaticomimtica) y 1 (produccin de relajacin del msculo liso arterial). FARMACOCINETICA. Absorcin intestinal 100%. Baja biodisponibilidad por biotransformacin del primer paso. Unido casi 100% a protenas. Es eliminado por orina sin cambio en baja cantidad.

3.1.2.

LECCIN 32: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE

ANGIOTENSINA (IECA) Y ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II). La diferencia entre IECA y ARA II es que con los ARA II no se presenta

incremento de

los niveles de bradiquinina, por lo cual dos RA como tos y

angioedema no se presentan. El bloqueo de la ECA puede realizarse mediante dos mecanismos: Utilizando inhibidores especficos (IECA propiamente como el captopril o el enalapril). Bloqueando el efecto del pptido a nivel de receptores tipo AT1 (con

antagonistas especficos como losartan o valsartan)

ACCIONES FARMACOLOGICAS POR EL BLOQUEO DE LA A II. Reduccin de la tensin arterial. Disminucin de la resistencia perifrica. Aumento del flujo sanguneo en el rin por vasodilatacin. Aumento del rendimiento hemodinmico en pacientes con IC. Inactivacin de la bradicinina. 3.1.2.1 IECA A este grupo pertenecen los terminados en pril: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril entre otros. UTILIDAD CLINICA. Son primera lnea en el tratamiento de la HTA y la IC (especialmente los IECA) Disminucin de la disfuncin ventricular izquierda post IAM. El captopril se utiliza en nuestro medio en crisis hipertensiva

sublingualmente (s.l.). REACCIONES ADVERSAS. Hipotensin (luego de la primera dosis). Hiperkalemia. Tos y edema (por incremento de la actividad de bradiquinina) Insuficiencia renal en pacientes con estenosis renal bilateral. PRECAUCIONES. Suspender el tratamiento ante cualquier signo de angioedema. En estenosis artica sintomtica o grave CONTRAINDICACIONES.

Embarazo. Tener presente que la disminucin de las cifras de tensin arterial, no son equivalentes entre los dos tipos de agentes anti HTA, se ha visto menor disminucin con los ARA II. 3.1.2.2. ARA - II A este grupo pertenecen los terminados en sartan: Losartan, Valsartan, Termisartan, Ibersartan, entre otros. Son antagonistas especficos de los receptores de Angiotensina, o sea que no acta en la enzima como lo hacen los IECA. Sus caractersticas son similares a estos ltimos aunque difieren notablemente en sus RAM. 3.1.3. LECCIN 33: BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO. MAC. Inhiben la entrada de calcio en las clulas a travs de los llamados canales

lentos. Debido a ello, disminuyen la contraccin muscular y la transmisin del impulso nervioso. Presentan acciones sobre: Msculo liso arterial (coronaria, cerebral o perifrica). En el miocardio. Fibras conductoras del impulso cardiaco. De acuerdo a la actividad presentada sobre esta ltima accin, se pueden dividir en dos grandes grupos como fenilalquilaminas y dihidropiridinas; el conocimiento de esta propiedad influye en su seleccin, pues la presencia o ausencia de tal efecto, indica si el frmaco puede ser utilizado o no en arritmias y de igual manera en sus RA.

UTILIDAD CLINICA. Angina de esfuerzo. Angina inestable. Angina variante. IAM. Anti HTA. Antiarrtmicos. 3.1.3.1. FENILALQUILAMINAS. Poseen accin sobre la conduccin cardiaca, prolongando la conduccin AV y el periodo refractario. REPRESENTANTES. Verapamilo: el cual ejerce accin depresora importante sobre: Conduccin nodal. Contractilidad. Cronotropismo. Baja accin vasodilatadora perifrica.

Diltiazem (en realidad es una benzotiacepina): posee propiedades intermedias entre verapamilo y dihidropiridinas. 3.1.3.2. DIHIDROPIRIDINAS. No presentan accin sobre la conduccin cardiaca, pero ejercen una

vasodilatacin perifrica ms intensa comparada con verapamilo, se puede manifestar taquicardia como respuesta refleja a tal accin. UTILIDAD CLINICA.

HTA sistlica en pacientes que no responden a otros antihipertensivos. REPRESENTANTES. Amlodipino: puede ser administrado en dosis nica diaria debido a su lenta absorcin, lo cual le permite prolongar su efecto. Nifedipino: al igual que el amlodipino puede ser administrado pocas veces debido a su presentacin OROS, las presentaciones de corta duracin, pueden causar taquicardia refleja y causar fluctuaciones en la presin arterial; por eso, las dihidropiridinas de accin larga son las mas recomendables. Nimodipino: es selectivo por los vasos cerebrales, por ello exclusivamente en estos compromisos vasculares. FARMACOCINETICA. Absorcin casi completa V:O. Biodisponibilidad muy reducida por biotransformacin del primer paso. Unin a protenas entre 70 a 98%. Biotransformacin heptica. Las dihidropiridinas no poseen metabolitos activos mientras diltiazem y verapamilo si: desacetildiltiazem (50% de potencia que la molcula original) y el norverapamil (menos potente que la molcula original), respectivamente. REACCIONES ADVERSAS. Hipotensin. Cefalea. Constipacin. Somnolencia. Exacerbacin de la isquemia coronaria con dihidropiridinas. se usa

3.1.4. LECCIN 34:

VASO DILATADORES DIRECTOS.

Son frmacos que bsicamente son utilizados en casos vitales en los que se requiere la disminucin inmediata de la tensin arterial. REPRESENTANTES. 3.1.4.1. NITROPRUSIATO DE SDIO. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Dilatacin arteriolar. Dilatacin venosa. Contrario a otros frmacos vaso dilatadores, slo aumenta un poco la FC. MAC. Al ser metabolizado en las clulas del msculo liso, se produce el metabolito oxido nitrico, el cual activa la guanilato ciclasa Gc la cual forma CMPC, promovindose adems, la formacin de factor de relajacion endotelial FREN; procesos que dan como resultado, vaso dilatacin y disminucin de las cifras de TA. UTILIDAD CLINICA. Crisis hipertensivas. Hipotensin controlada en anestesia. IC, para aumentar el gasto cardiaco. REACCIONES ADVERSAS. Infarto cerebral. Acidosis lctica (causada por acumulacin de cianuro y tiocianato con Do > 5 mcg/Kg/min).

Psicosis txica (por tiocianato). Dolor abdominal. Sudoracin. Flebitis. Taquicardia (causada por acumulacin de cianuro y tiocianato). Sudoracin (causada por acumulacin de cianuro y tiocianato). Hiperventilacin. En los casos de signos de acumulacin de cianuro y tiocianato hay que suspender la infusin y administrar tiosulfato de sodio como antdoto. PRECAUCIONES. EPOC. Hipotiroidismo. Cardiopata isqumica. ACV. Hiponatremia. Presin intracraneal. Cianuro y tiocianato en sangre. Reducir la infusin durante 15-30 minutos para evitar efectos de rebote. Gestacin. FARMACOCINETICA. Su administracin es va I.V. Biotransformacin en el msculo liso, a cianuro (luego biotransformado por la rodanasa) y xido ntrico. Eliminacin por orina.

3.1.4.2. HIDRALACINA. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Disminucin de la resistencia vascular renal. Disminucin de la resistencia vascular cerebral. Disminucin de la resistencia vascular coronaria. Incrementa el gasto cardiaco. Este frmaco causa relajacin directa del msculo arteriolar. UTILIDAD CLINICA. Tratamiento combinado en la hipertensin moderada o grave. Crisis hipertensivas. HTA en la gestacin. Preeclampsia. Eclampsia. IC. REACCIONES ADVERSAS. Trombocitopenia. Ictericia. Ansiedad. Polineuritis. Leucopenia. Parestesia. Hipotensin postural; Retencin de lquidos. Anorexia.

Artralgia. Mialgia. Sndrome LES. Anemia hemoltica. CONTRAINDICACIONES. Lupus eritematoso sistmico idiomtico (LES). Taquicardia grave. Insuficiencia del miocardio por obstruccin mecnica. Cor pulmonale. Aneurisma disecante de la aorta. PRECAUCIONES. Compromiso heptico. Compromiso renal. Patologa coronaria. Accidentes cerebro vasculares (ACV) Lactancia. 3.1.4.3. NITRATOS. Se destacan el Dinitrato de Isosorbide y la Nitroglicerina En general comparte los MAC mencionados para los otros nitratos los cules favorecen la conversin de xido nitrico. La dosis usada por va sublingual deber adecuarse segn la respuesta individual de cada paciente. Se encuentran presentaciones como Mononitrato y Dinitrato, cuyas equivalencias se presentan a continuacin.

PRESENTACION Isosorbide dinitrato 5-10 mg/8 h oralIsosorbide mononitrato 10 mg/12 h oral Isosorbide dinitrato 20 mg retardIsosorbide mononitrato 20 mg Isosorbide dinitrato 40 y 60 mg retardIsosorbide mononitrato 50 mg retard

UTILIDAD CLINICA. Angina de pecho de todo tipo incluyendo la crisis anginosa. Crisis hipertensivas. Se recomienda que este medicamento sea consumido con el estmago vaco. PRECAUCIONES. Pacientes geritricos. Demas aspectos ya mencionados. Evite consumo de alcohol. Lactancia. El destete debe ser gradual. Anemia. Glaucoma. Hipotiroidismo. IAM. CONTRAINDICACIONES. Gestacin. Lactantes y nios Concomitante con el uso de sildenafil. INTERACCIONES. 1 bloqueadores.

IECA. En general son sinrgicos en toxicidad con otros anti HTA. REACCIONES ADVERSAS. Visin borrosa. Sequedad de boca. Cefalea. Vrtigo. Otros frmacos no derivados de nitratos son minoxidil y diazxido, que no se trataran en este modulo. 3.1.5. LECCIN 35: ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCION CENTRAL. Dentro de los frmacos encontramos: 3.1.5.1. METILDOPA. Se utiliza en el tratamiento de la hipertensin durante la gestacin (presin arterial diastlica sostenida igual o >90 mm Hg). MAC. Inhibe de manera competitiva la aminocido aromtico- descarboxilasa en las neuronas adrenrgicas, evitando la formacin de AD, la -metil AD, que es almacenada en las vesculas. UTILIDAD CLINICA. Hipertensin en la gestacin. CONTRAINDICACIONES. Depresin. Compromiso heptico. que actan sobre el sistema nervioso central

Feocromocitoma. Porfiria. PRECAUCIONES. Antecedente de Compromiso heptico. Antecedente de Compromiso renal. Antecedente de depresin REACCIONES ADVERSAS. En general son transitorios y reversibles. Sedacin. Vrtigo. Hipotensin postural. Cefalea. Edema. Disfuncin sexual. Alteracin de la concentracin y la memoria. Estreimiento. Depresin de la mdula sea. Parkinsonismo. Lengua negra o dolorosa. Mialgia. Artralgia. Pancreatitis. Ginecomastia. Galactorrea.

Amenorrea. 3.1.5.2. CLONIDINA. EFECTOS FARMACOLOGICOS. Disminucin del gasto cardiaco. Disminucin de la FC. Retencin hidrosalina. MAC. Es agonista de los receptores concentracin plasmtica de AD. UTILIDAD TERAPEUTICA. Anti HTA (sola o combinada con diurtico), aunque NO es primera eleccion. Dx de feocromocitoma. PRECAUCIONES. La supresin abrupta causa sndrome de retirada. Efecto de rebote, si se estaba administrando conjuntamente con un 1bloqueador. Los antidepresivos triciclitos ATC, disminuyen su efecto. REACCIONES ADVERSAS. Xerostoma. Sedacin. Impotencia. Pesadillas. Depresin.

o autoreceptores, por lo cual, disminuye la

Bradicardia.

ANEXO: TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN EN LA GESTACIN. metildopa es el frmaco ms seguro. Los 1- bloqueadores: deben ser utilizados con precaucin al inicio de la gestacin (pueden retrasar el crecimiento fetal), son efectivos, seguros y eficaces en el tercer trimestre de la gestacin. Los IECA estn contraindicados en la gestacin. EN PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA. Si es a eleccin. La hipertensin aguda grave de la preeclampsia o la eclampsia (y sus hidralacina IV y el sulfato de magnesio es el partir de la 36 semana de gestacin, el parto es el tratamiento de

convulsiones), se trata con

frmaco de eleccin en la prevencin de las convulsiones asociadas.

3.2 CAPITULO 8. SINDROMES CORONARIOS Y ARRITMIAS.

3.2.1. LECCIN 36: PECHO. La cardiopata isqumica es una causa de muerte comn en y est relacionada con un dficit de irrigacin sangunea al msculo cardiaco. En general este proceso patolgico depende del grado de funcin y del grado y tipo de estenosis de la arteria coronaria. MEDICAMENTOS PARA TRATAR ANGINA DE

El sntoma primario del evento isqumico es caracteriza por: Dolor precordial. dolor irradiado al brazo izquierdo. Disnea. Nauseas. Sudoracin. TIPOS DE ANGINA.

la angina de pecho. Esta se

3.2.1.1. VARIANTE (PRINZMETAL), es el resultado directo de la reduccin de la perfusion del flujo sanguneo. TRATAMIENTO. Nitrovasodilatadores: Nitroglicerina, Dinitrato de Isosorbide. Bloqueadores de los canales de calcio. Asociacin Bloqueadores 1 con Bloqueadores de los canales de calcio. 3.2.1.2. DE ESFUERZO. TRATAMIENTO. nitrovasodilatadores. Asociacin Bloqueadores 1 y nitratos. Asociacin de nitratos con Bloqueadores de los canales de calcio. Asociacin de nitratos, Bloqueadores Bloqueadores 1. 3.2.1.3. INESTABLE. TRATAMIENTO. nitrovasodilatadores. de los canales de calcio y

Bloqueadores 1. ASA. Heparina. 3.2.1.4. ESTABLE. Bloqueadores de los canales de calcio Bloqueadores 1. Asociacin de los dos anteriores. 3.2.2. LECCIN 37: FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA CARDACA.

Los frmacos utilizados para tratar la insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin sistlica ventricular izquierda son. IECA: Captopril, Enalapril. Diurticos: hidroclorotiacida, espironolactona, y furosemida. Glucsidos cardacos: Beta metil digoxina. Vasodilatadores: Nitroprusiato de sodio Con anterioridad ya se ha expuesto sobre estos grupos de frmacos.

3.2.3. LECCIN 38:

ANTIARRTMICOS.

Se clasifican en cuatro grupos en funcin de su mecanismo de accin, de acuerdo a la clasificacin de Vaughan Williams:

GRUPOS DE ANTIARRITMICOS.

GRUPO

SUBGRUPO

CARACTERISTICAS

FARMACOS

I
Estabilizantes de la membrana por bloqueo de canales de sodio.

Ia

retrasan la repolarizacin y alargan la duracin del potencial de accin

quinidina, procainamida, disopiramida.

Ib

aceleran repolarizacin lidocana, y acortan duracin del mexiletina, potencial de accin aprindina, fenitona

Ic

sin

efectos

sobre propafenona, no flecainida

repolarizacin modifican el potencial de accin

II

antagonizan receptores propranolol, cardiacos catecolaminas de sotalol, esmolol

III

prolongan el potencial amiodarona, de accin y el perodo bretilio refractario

IV

bloquean los canales verapamilo, lentos del calcio diltiazem

En esta teraputica se consideran otros frmacos no incluidos en la clasificacin, cmo la Digoxina.

PRE - CONCEPTOS IMPORTANTES. Fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente y es la principal causa de episodios tromboemblicos, precursores de ACV. Taquicardia: es el incremento de la frecuencia cardiaca superior a 100 latidos/min. Taquicardia sinusal (100-180 latidos/min.). Foco ectpico o Taquicardia auricular automtica (120-250 latidos/ min.). Taquicardia nodal automtica (< 130 latidos/min.), casi siempre asociada a intoxicacin digitlica, Taquicardia de reentrada (170-250 latidos/min.). Fluter (240-430 latidos/min) 3.2.3.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO 3.2.3.1.1. MEDICAMENTOS PARA UNA FIBRILACIN AURICULAR. 1 bloqueador. Verapamilo. Digoxina. La digoxina es el frmaco ms importante desde el punto de vista teraputico en el tratamiento de esta patologa. Si no parece que haya riesgo de tromboembolismo sistmico (para la prevencin del tromboembolismo, se utiliza preferiblemente al ASA), se puede administrar un antiarrtmico, como la warfarina

procainamida o la quinidina, para frenar la fibrilacin o para mantener el ritmo sinusal tras cardioversin. 3.2.3.1.2. FLTER AURICULAR. El tratamiento puede hacerse con:

Verapamilo. Digoxina. Quinidina (Si el flter no puede ser revertido a ritmo sinusal). 3.2.3.1.3. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR. Puede revertir espontneamente o puede revertir a ritmo sinusal por estimulacin vagal refleja. Bloqueador 1. Verapamilo. PRECAUCION. El verapamilo nunca se debe administrar de manera concomitante con un bloqueador beta, a causa del riesgo de hipotensin y asistolia. 3.2.3.1.4. TAQUICARDIA VENTRICULAR. Lidocana. Procainamida. Las torsades de pointes es una forma especial de taquicardia ventricular. El tratamiento inicial con una infusin intravenosa de sulfato de magnesio. 3.2.3.2. ASPECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS ANTIARRITMICOS. 3.2.3.2.1. DIGOXINA. MAC. Inhibicin selectiva de la bomba ATPasa Na+/ K+. Presenta: UTILIDAD CLINICA. Arritmias supraventriculares. Fibrilacin auricular (acompaada de insuficiencia cardiaca congestiva) Insuficiencia cardiaca.

PRECAUCIONES. IAM reciente. Patologa pulmonar grave. Hipotiroidismo. Paciente geritrico. Compromiso renal. CONTRAINDICACIONES. Miocardiopata hipertrfica obstructiva (excepto FA, IC) Sd de Wolf- Parkinson-White. REACCIONES ADVERSAS. Anorexia. Nusea. Vmito. Diarrea. Cefalea. Delirio. Isquemia. intestinal. Ginecomastia. 3.2.3.2.2. LIDOCANA. MAC. Bloquea los canales de sodio, tanto abiertos como inactivos a nivel cardiaco. De manera mecnica. UTILIDAD CLINICA. Arritmias ventriculares

Anestesico local PRECAUCIONES. Reducir la dosis en ICC. Bradicardia. Compromiso heptico. Ciruga cardiaca. Paciente geritrico. Gestacin. CONTRAINDICACIONES. Bloqueo atrioventricular. Trastornos de la conduccin. Depresin miocrdica. Porfirio. Hipovolemia. REACCIONES ADVERSAS. Parestesias. Depresin respiratoria. Coma. Convulsiones. Paro cardaco. Nistagmus (patognomnico de sobredosis) 3.2.3.2.3. PROCAINAMIDA.

Es un frmaco importante, de utilidad cuando los frmacos de la lista bsica no han sido eficaces o no son adecuados para el paciente

MAC. Bloquea los canales de sodio, abiertos a nivel cardiaco, de manera mecnica. UTILIDAD CLINICA. Arritmias ventriculares resistentes a la lidocana. Taquicardia auricular. FA. PRECAUCIONES. Asma. miastenia gravis. Gestacin. Lactancia. Paciente geritrico. Compromiso heptico. Compromiso renal. CONTRAINDICACIONES. torsades de pointes. LES. Paro cardiaco. IC. REACCIONES ADVERSAS. Depresin del miocardio. IC. Angioedema.

Psicosis. Depresin de medula sea. Anemia hemoltica. Sndrome LES. 3.2.3.2.4. QUINIDINA. Es un antiarrtmico complementario cuando no se dispone de los frmacos de la lista bsica. MAC. Bloquea los canales abiertos de sodio al igual que las corrientes de potasio cardiacas. UTILIDAD CLINICA. Arritmias supraventriculares y ventriculares. Mantenimiento del ritmo sinusal, luego de la reversin de una FA. PRECAUCIONES. Bloqueo cardaco. En IC descompensada. Miastenia gravis. CONTRAINDICACIONES. Bloqueo cardaco completo. REACCIONES ADVERSAS. Anafilaxia. Prpura. Urticaria. Fiebre.

Trombocitopenia. Agranulocitocis. Angioedema. IC. Arritmias ventriculares. Hipotensin. Cinconismo. Vrtigo.

3.2.4. LECCIN 39: BRADIARRITMIAS. La Bradicardia es la disminucin de la frecuencia cardiaca, debajo de 60 latidos/min. La bradicardia sinusal (menos de 50 latidos/minuto) asociada IAM, se puede tratar con atropina. 3.2.4.1 ATROPINA MAC Es un bloqueante colinrgico (anticolinrgico) y ms especifcamente de receptores muscarnicos, por lo que tambin se le conoce cmo antimuscarnico. UTILIDAD CLINICA. Bloqueo A-V secundario a infarto. Bradicardia sinusal. Intoxicacin por inhibidores de colinesterasas (Ej: Organofosforados). Revertir efectos adversos de estimulantes muscarnicos (en ciruga).

RAM Xerostoma. Visin borrosa, ciclopeja y midriasis. Retencin urinaria Constipacin Taquicardia PRECAUCIONES. HTA. IC. Taquiarritmias. Enfermedades obstructivas GI. Atona intestinal. Glaucoma de ngulo estrecho.

3.2.4.2. EPINEFRINA O ADRENALINA. MAC. Se une a los receptores Adrenrgicos del SN, ejerciendo acciones

simpaticomimticas. UTILIDAD CLINICA. Paro cardaco. Bradicardia que no responde a la atropina; Arritmias ventriculares secundarias al bloqueo nodal. RAM. Taquicardia.

Cefalea. Sudoracin. Hiperglicemia. Arritmias. ACV hemorrgicos. Edema pulmonar PRECAUCIONES. HTA. Arritmias. ACV. Hipertiroidismo. Diabetes mellitus. Glaucoma de ngulo cerrado. 3.2.5. LECCIN 40: El PARO CARDACO.

paro cardaco, se puede tratar con adrenalina(Epinefrina), buscando

aumentar la presin de perfusin coronaria por su efecto alfa-1 a nivel de vasos sanguneos (lo que aumenta la resistencia vascular perifrica). En estos casos no interesa el efecto beta-1, es ms, su estimulacin en estos casos se debe antagonizar con un betabloqueador cardioselectivo. Cmo alternativa a la primera dosis de Adrenalina, se puede utilizar Vasopresina. Hormona antidiurtica (ADH), que estimula receptores V-1 de la musculatura lisa vascular.

3.1 CAPITULO 9.

FARMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS,

FIBRINOLITICOS Y ANTICOAGULANTES. 3.3.1. LECCIN 41: COAGULANTES.

La cascada de la coagulacin presenta dos vas paralelas: La va intrnseca va extrnseca es activada por lipoprotenas de los tejidos. Las dos vas convergen y dan lugar a la formacin del factor Xa, que activa la protrombina para formar la trombina, que es el paso esencial en la formacin del trombo (trombosis: formacin y propagacin de un coagulo sanguneo en el sistema cardiovascular). Las complicaciones de las trombosis se deben a la obstruccin de un vaso en el mbito local como por la embolia que puede causar isquemia o infartos de diversos rganos. Para evitar que la formacin del paquete de fibrina tapone completamente el vaso y ademas para evitar el escape de un trombo, se produce fibrinolisis. Este proceso se inicia simultneamente con la coagulacin. La plasmina, producida al activarse la fibrinolisis, inactiva factores de coagulacin como: Factor V. Factor VIII. Fibringeno. El proceso tromboltico tambien es ejecutado por los anticoagulantes naturales: Heparina.

Antitrombina III. Protena C. Trombo modulina. Protena S. Inhibidor del factor tisular. 3.3.1.1 VITAMINA K Ms especficamente la vitamina K1 (Fitomenadiona), es fundamental para la sntesis heptica los factores de coagulacin (II, VII, IX, X) y de las protenas C y S. UTILIDAD CLINICA. Enfermedad hemorrgica del recin nacido. Sobredosis de Warfarina. Intoxicacin con cumarnicos RAM. Hipersensibilidad Hipotensin Taquicardia Broncoespasmo 3.3.1.2. PROTAMINA La principal indicacin de este medicamento es para tratar sobredosis de heparina (1mg de protamina antagoniza 100 UI de heparina). 3.3.1.3. ACIDO TRANEXAMICO

Inhibe la activacin del plasmingeno y la accin de la plasmina. Su principal utilidad est en los casos de fibrinlisis desencadenados en algunos procesos quirrgicos. 3.3.2. LECCIN 42: El ASA. Ticlopidina. Clopidogrel. 3. 3.2.1. ASA. En dosis bajas reduce la morbilidad y la mortalidad por cardiopata isqumica u ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.

otros eventos como ACV. MAC. Bloqueo selectivo de la produccin de TAX2. UTILIDAD CLINICA. Antiagregante plaquetario (150-300 mg VO). Antitrombtico (por disminucin de la agregacin plaquetaria). Reductor de la incidencia de reinfarto. Profilaxis de ictus isqumico. Un ao luego de ciruga de cortocircuito arterial coronario. Pacientes vlvulas protsicas que presentaron embolismo cerebral a pesar del tratamiento con warfarina. 3.3.2.2. TICLOPIDINA. MAC. Inhibe la agregacin inducida por ADP e interfiere con la unin del fibringeno.

La ticlopidina no da mejores resultados que el ASA. Presenta significativo de granulocitopnia; por ello,

un riesgo

su uso ha quedado reservado, en

combinacin con ASA, para la prevencin de la trombosis de las prtesis intracoronarias (stent). 3.3.2.3. CLOPIDOGREL. MAC. Similar a la ticlopidina. No posee efectos granulocitopnicos, pero potencialmente puede generar prpura trombocitopnica. UTILIDAD CLINICA. Similar al ASA. Los antiagregantes plaquetarios NO se utilizan en el tratamiento del ictus

hemorrgico, ya que pueden incrementar la hemorragia. 3.3.3. LECCIN 43: MAC. Activan el paso de plasmingeno a plasmina que a su vez degrada la fibrina, con la consiguiente ruptura de los trombos que se hayan formado. REPRESENTANTES. Tenecteplase. Reteplase. Alteplase (rtPA). Estreptokinasa (SK). 3.3.3.1. TENECTEPLASE Y RETEPLASE. Son derivados del rtPA que pueden considerarse equivalentes al rtPA. TROMBOLITICOS O FIBRINOLITICOS.

3.3.3.2. ALTEPLASE (rTPA). El activador de plasmingeno obtenido por recombinacion (rtPA) tiene mayor selectividad por la fibrina. La administracin de rtPA requiere simultneo con heparina para reducir la frecuencia de re-oclusiones. 3.3.3.3. ESTREPTOKINASA (SK). Idealmente se deben administrar durante la primera hora del infarto. UTILIDAD CLINICA. IAM. trombosis venosa profunda (TVP). tromboembolismo pulmonar. Oclusin arterial aguda. Trombosis de derivaciones arteriovenosas. PRECAUCIONES. Riesgo de hemorragia. Gestacin. Tratamiento anticoagulante concomitante. CONTRAINDICACIONES. Hemorragia reciente. Parto. Ictus hemorrgico, Coma. Crisis hipertensiva. Anomalias de la coagulacin. Hemorragia del TGI. tratamiento

REACCIONES ADVERSAS. Hemorragia. Hemorragia intracraneal. Hipotensin. Arritmias. Anafilaxia. Fiebre. Escalofros. dolor abdominal. Los trombolticos NO se utilizan en el tratamiento del ictus hemorrgico, pues pueden incrementar la hemorragia. 3.3.4. LECCIN 44: ANTICOAGULANTES PARENTERALES.

Se diferencian de los anteriores porque su mecanismo bsico esta centrado en la inhibicin de los factores de coagulacin. Dentro de estos encontramos las Heparinas y que pueden ser No fraccionadas y las de bajo peso molecular. 3.3.4.1. HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF). Son una mezcla heterognea de cadenas de polisacrios sulfatados. Se presenta en forma de sal sdica (uso intravenoso). Tambin se encuentra como sal clcica (uso subcutneo). ACCIONE FARMACOLOGICAS. Antitrombtico por inhibicin del factor Xa. Anticoagulante por inhibicin del factor IIa (trombina a travs de una

interaccin con su cofactor antitrombina III y con el factor Xa.

Antiplaquetario 3.3.4.2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM). Son derivadas qumicas o enzimticas de las HNF. Se destacan: Enoxoparina Dalteparina Nadroparina La relacin anti-Xa/anti-IIa es entre 2 y 8 veces superior a las de HNF, por lo que se evidencia un menor efecto anticoagulante y plaquetario y mayor efecto antitrombtico. Para la profilaxis en pacientes con riesgo de ictus isqumico se incluyen los anticoagulantes orales como la warfarina y la heparina. 3.3.5. LECCIN 45: ANTICOAGULANTES ORALES (CUMARINAS).

Los restos de de acido glutmico de los factores de coagulacin II, VII, IX y X son oxidados a nivel heptico teniendo como mediadora la vitamina K. De manera dichos factores son activados. La Warfarina es prcticamente el nico de este grupo utilizado teraputicamente. Los dems derivados cumarnicos se utilizan industrialmente, especficamente cmo rodenticidas. MAC. La warfarina (4-hidroxi- cumarina), acta de manera fraudulenta en lugar de la vita K inhibiendo los factores dependientes de esta vitamina. PRECAUCIONES. La ingesta de verduras en la dieta puede potenciar el efecto anticoagulante. esta

Vigilar el INR, controlando el tiempo de protrombina. INTERACCIONES. Verduras. ASA. Heparina. Metronidazol, Trimetoprim-sulfa, Eritromicina, Tiazidas: incrementan el efecto anticoagulante. Vitamina K, Corticosteroides, Fenobarbital, Carbamazepina, Rifampicina, estrgenos, Colestiramina, Sucralfato: disminuyen la respuesta de la Warfarina. FARMACOCINETICA. Absorcin completa V:O. Se unen cerca del 100% a protenas. Biotransformacin hepatica. Eliminacin renal. REACCIONES ADVERSAS. La RA mas importante es la hemorragia, bsicamente por sobre dosis, la cual se puede corregir por la administracin de vitamina K1 (fitomenadiona).

AUTOEVALUACION Y CONSULTA DE LA UNIDAD DIDACTICA 3.

Explicar y dar ejemplos si es el caso:

1. 2 DIFERENCIAS ENTRE IECA Y BLOQUEADOR 1. 2. DIFERENCIA ENTRE METIL-DOPA Y CLONIDINA. 3. DIFERENCIA ENTRE ENALAPRIL Y CAPTOPRIL. 4. DIFERENCIA ENTRE DIURETICOS DE TECHO ALTO Y AHORRADORES DE POTASIO. 5. DIFERENCIAS ENTRE DILTIAZEM Y NIMODIPINO. 6. DIFERENCIA ENTRE DIGOXINA Y DIGITOXINA. 7. DIFERENCIA ENTRE PROCAINAMIDA Y QUINIDINA. 8. DIFERENCIA ENTRE BRADICARDIA Y TAQUICARDIA. 9. QUE ES LA VIA INTRINSECA DE LA COAGULACION. 10. QUE ES LA VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION. 11. REALICE UN DIAGRAMA DE LA CASCADA DE COAGULACION. 12. DIFERENCIAS ENTRE ANTITROMBOTICO, ANTIAGREGANTE, TROMBOLITICO Y ANTICOAGULANTE. 13. CUAL ES EL ANTIDOTO UTILIZADO EN TOXICIDAD POR CUMARINAS Y HEPARINA, Y CUAL SU MAC.

FUENTES DOCUMENTALES Direccin Seccional de Antioquia. (1996). Manual Farmacoteraputico. Medelln. Ganong, W. F. (1992). Fisiologa Mdica. Mxico: Manual Moderno. Gonzalez A, M. A., Lopera L, W. D., & Arango V, A. (2004). Manual de Teraputica. Medelln: CIB. Goodman Gilman, A. (1993). Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mexico: Mdica. Isaza M, C. A., Isaza M, G., Marulanda M, T., & Fuentes G, J. (2002). Fundamentos de Farmacologa en Teraputica. Pereira: Ed. Postergraph. Kalant, H., & Roschlan, W. (2002). Principios de Farmacologa mdica. Mxico: Oxford University. Katzung, B. G. (2005). Farmacologa Bsica y Clnica. Mxico: Manual Moderno. Litter, M. (1991). Farmacologa. Buenos Aires: El Ateneo. Lorenzo, P. (2005). Farmacologa Bsica y Clnica. Madrid: Mdica pamamericana. Ministerio de Salud. (1992). Formulario Teraputico Nacional. Bogot. Mycek, M. J. (2004). Farmacologa. Mxico: McGraw-Hill. Velasco, M., Del Valle, A., Carvajal Garca, P., Dueas, L., De la Gala, F., & Garca Mendez, P. (2004). Farmacologa Clnica y Teraputica Mdica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana.

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