You are on page 1of 132

Dr.

Thenny MCP Wongkar, SpPD

DIVISI PARU BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRAT/RSU. Prof.Dr.R.D.Kandou Manado

PENDAHULUAN
Diagnosa Penyakit Paru :

Riwayat Penyakit
Tanda Penyakit

Pemeriksaan Penunjang macam-macam tes diagnostik (tergantung indikasi)

Skema Tujuan Anamnesis


Tujuan Anamnesis
1. Data/Informasi - Medik Organo Biologi - Psikososial

Dugaan organ/sistem yang terganggu Masalah Klinik

2. Hubungan Dokter Pasien

ANAMNESIS
Tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien Anamnesis langsung dan tidak langsung Data subjektif Data dari anamnesis Data objektif Data dari Px Jasmani dan Laboratorium

ANAMNESIS
I. Keluhan Utama Mengapa Pasien mencari pertolongan medis a. Tanpa keluhan dikonsulkan b. Keluhan paru Empat gejala khas & paling sering pd penyakit paru : 1. Batuk 2. Sesak Napas 3. Napas Bunyi 4. Nyeri Dada

1. Batuk Rx akibat iritasi pada saluran napas


4 gejala batuk kelainan paru batuk menetap (perokok, bronkitis, asma, kanker paru, sinusitis, post nasall drips) nyeri dada bila batuk : - batuk + nyeri dada pneumonia - batuk + nyeri dada unilateral efusi pleura produksi sputum : - batuk + sputum produktif bronkitis - sputum kental / purulent bronkiektasis batuk berdarah

Batuk berdarah : 1. Tumor 2. Infeksi Paru 3. Infark Paru 4. Edema Paru 5. Penyakit2 Hemoragik paru 6. Trauma 7. Abnormalitas Pemb. Darah 8. Diatesis Hemoragik

2. Sesak Napas Perasaan subjektif akan sulitnya bernapas


Terjadi bila gerakan rongga dada tidak cukup memenuhi ventilasi alveoli Keluhan dini dari penyakit paru

Penyebab dari dispnea : berdasarkan lama berlangsungnya


Akut dan segera Pneumotoraks Edema Paru Emboli Paru Inhalasi benda asing Berjam-jam Asma Dekompensasi ventrikel kiri Pneumonia Edema laring Berminggu-minggu Efusi pleura Anemia Kelemahan otot

Berbulan-bulan Tumor Fibrosis paru Tirotoksikosis Kelemahan otot

Berhari-hari Pneumonia ARDS Dekompensasi ventrikel kiri

Bertahun-tahun COPD Kelainan rongga toraks Kelemahan otot

3. Napas Bunyi
Wheezing obstruksi sal. napas (bronkus kecil) - Wheezing yang persistent asma, bronkitis emfisema - Wheezing unilat Obstr. Lokal

(Ca.bronkogenik)
Stridor inspirasi Obstr. di laring / trakea - tanda penting obstr. yang mengancam jiwa

4. Nyeri Dada
Nyeri dada keluhan utama peny. paru Parenkim paru & pl. viseralis tidak ada reseptor rasa Macam2 nyeri dada yang berhub. Peny.paru a). Nyeri sentral dada infeksi pd trakea b). Nyeri samping dada seperti ditusuk, sakit saat inspirasi pleuritis c). Nyeri Neuritis herpes d). Nyeri lokal dan lunak fraktur iga e). Nyeri saat bernapas, seluruh dada (seperti angina) Ca. paru

III. Riwayat Pekerjaan


Terpapar agen penyebab peny. paru ttt : Terpapar debu industri (silika, asbes) asbestosis

Terpapar merpati, burung beo, parkit


alveolitis alergik

Terpapar alergik (serbuk sari bunga, dll) penyakit alergik / AB

IV. Riwayat Penyakit Terdahulu TBC saat kanak-kanak gagal


napas gagal jantung Pneumonia bronkiektasis Trauma / Bedah toraks

bronkiektasis TBC lanjut

Benda asing di paru

deformitas dinding toraks hemoptitis rekuren/ abses pulmonal

PEMERIKSAAN YANG BERHUB. DGN PENY PARU 1. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER Ekspresi wajah - Acute distress - Untuk evaluasi kesiapan pasien (keadaan jiwa / suasana hati, karakter umum, kapasitas mental) Cuping hidung : - Tanda utk usaha bernapas - Terut pd neonati Sianosis - Sulit utk dideteksi - Indikasi hipoksemia - Sianoksis (-) bkn berarti tdk ada Pused-lipped breathing - Pd PPOK - Dispnea

2. PEMERIKSAAN MATA Refleks pupil neurological exam PERRLA (Pupil Equal, Round, Reactive to light and Accomodation) Refleks pupil abnormal trauma kepala, tumor, Peny. CNS, pengaruh obat Midriasis brain death, catecholamines, atropin Miosis Rangsangan parasimpatis, opiat Dolls Eye maneuver - Tes Ggn brainstem CNS pada pasien koma - Tes gagal severe brainstem damage

3. PEMERIKSAAN LEHER Evaluasi - Posisi Trakea - Distensi Vena Jugular - Penggunaan otot pernapasan tambahan Posisi Trakea Midline melalui suprasternal notch Deviasi pd : - Kolaps lobus atas paru unilat - Pneumotoraks - Efusi pleura - Tumor paru

Distensi Vena Jugular JVP tekanan & volume darah sisi kanan jtg Dinilai pada vena jugularis internal di akhir ekspirasi JVP distensi Distensi 3-4 cm diatas stenal angle abnormal Dilaporkan : normal , Penyebab : 1. Gagal jantung kanan 2. Tumor mediastinum

measuring the height of JV distention above the sternal angle

Penggunaan Otot Pernapasan Tambahan Kontraksi otot

sternomastoid indikasi WOB


Umumnya pada obstruksi saluran napas

DIAGNOSIS FISIK
PENYAKIT MENGAKIBATKAN PERUBAHAN : * BENTUK * DISTENSIBILITAS/PERGERAKAN * PENGHANTARAN GETARAN

PERUBAHAN BENTUK
Volume mengecil - Atelektasis - Fibrosis Volume membesar - Emfisema/PPOK/Barrel Chest - Efusi plera - Pnemotoraks

PERGERAKAN MENURUN
Gangguan otot pernapasan Tahanan dinding toraks meningkat, mis obesitas

Distensi paru menurun, mis fibrosis, atelektasis


Kompresi jaringan paru, mis, efusi plera, pnemotoraks Hiperinflasi

PENGHANTARAN GETARAN

Media cair : hantaran diperlemah


Media padat : hantaran diperkuat

Media udara : hantaran diperlemah

PENGHANTARAN GETARAN PALPASI Fremitus vokal meningkat : konsolidasi Fremitus vokal menurun : * atelektasis * efusi plera * pnemotoraks

PENGHANTARAN GETARAN
Suara Perkusi Pekak Redup Sonor Hipersonor Timpani

Nada Waktu >tinggi >pendek tinggi pendek normal normal rendah panjang >rendah >lama

Patologi padat/cair udara<normal normal udara>normal udara saja

4. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Penyakit Paru abnormal pd ekstremitas - Clubbing - Sianosis - Pedal Edema

CLUBBING
Significant sign indicating : - chronic cardiopulmonary disease Most often seen in : - Bronchogenic carcinoma - COPD - Cystic Fibrosis - Cardiovascular disease

Characterized by a painless enlargement of the terminal phalanges of fingers and toes Requires years to develop

CLUBBING

A normal B - mild C - severe

Clubbing

CYANOSIS
Check fingernails terminal phalanges

Degree of cyanosis is dependent on Hb increased Hb (polycythemia) will develop cyanosis at alesser degree of tissue hypoxia decreased Hb (anemia) may have severe tissue hypoxia before cyanosis is present

PEDAL EDEMA
Venous return pd jantung kanan Darah terkumpul pd pemb. darah dependen (kaki & tungkai) akumulasi cairan pd jar. subkutan pedal edema Paling jelas terlihat di tungkai

PEDAL EDEMA
Pitting edema - tissue indents when pressed and doesnt quickly rebound Rated on a scale of +1 to +4 in severity

Note how high up the leg pitting edema occurs

PEDAL EDEMA Manifestasi peny. paru kronik Pulmonary hypertension hipoksemia kronik ventrkl ka. kerja keras (after load ) ventrkl ka. hipertrofi venous return pada jtg ka.

Cor Pulmonale
- Jtg ka. membesar karena peny. paru kronik

CAPILLARY REFILL Press firmly on fingernail 1 - 2 seconds Blood flow should return in less than 3 seconds Poor refill indicates cardiac output poor peripheral perfusion

PERIPHERAL SKIN TEMPERATURE CO peripheral vasoconstriction shunting of blood to vital organs Cool extremities may indicate inadequate perfusion

ANATOMI
Kenali tanda paru sehat

Paru dalam rongga toraks, dipisahkan oleh mediastinum


Mediastinum mudah bergeser (tergantung isi / tekanan dalam rongga toraks) Struktur dalam rongga toraks penting diketahui hubungan dengan dinding toraks

Tetapkan TITIK petunjuk posisi organ / kelainan dalam rongga toraks : 1. Suprasternal notch trakea 2. Sternal Angle / Angulus ludovici / Angle of Loius tentukan kosta II 3. Procesus Spinosus Vertebra Cervicalis VII tentukan PS lain 4. Sternum, klavikula, kosta/iga, vertebra, skapula

GARIS-GARIS IMAGINER identifikasi lokasi struktur di bawahnya


- midsternal - midklavikula - aksilaris anterior

- aksilaris medius
- aksilaris posterior - skapula - vertebra

FISURA PARU Membagi lobus-lobus paru

Terdiri dari : I. Fisura Horisontal Membagi lobus sup. dan lobus med. paru ka II. Fisura Oblique Membagi lobus med. dan lobus inf. paru ka Membagi lobus sup. dan lobus inf. paru ki

Fisura Paru dapat diproyeksikan pada dinding toraks


I. Fisura Oblique Mulai Pr. Spinosus Torakal III miring ke bawah kelilingi dinding toraks memotong mid-axila setinggi kosta V berakhir di anterior pada tepi bawah kartilago kosta VI garis mid-klavikula II. Fisura Horisontal Mulai Anterior paru kanan setinggi kosta IV berjalan ke lateral sedikit ke atas bertemu fisura oblique di garis mid-axila setinggi kosta V

TRAKEA dan BRONKUS


SN pada trakea dan bronkus berbeda kualitas dengan parenkim paru Penting tahu lokasi Bifurkatio trakea : setinggi angulus Ludovici

(anterior) setinggi Pr. Spinosus Torakal IV (posterior)

TRACHEAL BIFURCATION
Trachea divides into R& L mainstem bronchi R at less of an angle if ET tube in too far, more likely to be in R

Often referred to as carina


Almost directly behind Angle of Louis 2nd rib

PLEURA
Membran serous menutupi permukaan luar paru pleura viseralis Sepanjang kosta dan permukaan luar diafragma pleura parietalis Cairan pleura : membantu gerakan napas Ruang pleura

DIAFRAGMA
Otot btk lengkungan memisahkan toraks dan abd Bergerak up-down pada pernapasan normal Inspirasi down Ekspirasi up Lokasi saat akhir eskpirasi : Ka : Torakal IX post dan Iga V ant Ki : Torakal X post dan Iga VI ant

III. Riwayat Pekerjaan


Terpapar agen penyebab peny. paru ttt : Terpapar debu industri (silika, asbes) asbestosis

Terpapar merpati, burung beo, parkit


alveolitis alergik

Terpapar alergik (serbuk sari bunga, dll) penyakit alergik / AB

PEMERIKSAAN FISIK
I. INSPEKSI

Syarat : Pasien duduk tegak, bila tidak mungkin periksa side to side : stripped to the waist : some type of drape

A.Inspeksi Umum Menilai sesak napas, bising mengi, batuk, sputum

Melihat posisi trakea


Menilai diameter dinding toraks Melihat deformitas toraks

AP < Transversal AP sesuai umur

DEFORMITAS

AP > Transversal

DEFORMITAS

Depresi bagian bawah sternum

DEFORMITAS

AP

DEFORMITAS

Abnormal spinal curvatures and vertebral rotation deform the chest

DEFORMITAS

Fr. Iga multiple gerakan paradoksal toraks inspirasi inward, eskpirasi outward

B. Inspeksi Gerakan Pernapasan


Perhatikan pola napas : torakal / abdominal Adakah pernapasan abnormal 1. Bradipnea (napas lambat abnormal) 2. Takipnea (napas cepat abnormal) 3. Apnea (napas berhenti) 4. Hiperpnea (kedalaman napas bertambah) 5. Pernapasan periodik (hiperpnea & apnea bergantian) 6. Ketegangan emosional : menghela napas panjang disusul napas normal

II. Palpasi
Meraba KGB (Servikal, aksila, fosa supraklavikuler) bila membesar penyakit infeksi penyakit darah metastasis tumor

Gbr. KGB daerah servikalis

PALPASI

POSISI MEDIASTINUM : TRAKEA, IKTUS DENYUTAN GETARAN, BENJOLAN, EDEMA,KREPITASI NYERI TEKAN

FREMITUS VOKAL
GESEKAN PLERA

Trakea deteksi deviasi ke lateral / anterior

Gbr. Menentukan Posisi Trakea

Palpasi
Identifikasi area yg sakit Nyeri tekan interkostal Inflamasi pleura Nyeri + Memar fraktur iga Menilai Ekspansi Toraks

Deteksi fremitus raba

Ekspansi Toraks Petunjuk tentang efisiensi Tangan diltkan pd kedua sisi sternum dapat diraba gerakan anteroposterior Tangan diltkan pd bgn bawah toraks dapat diraba gerakan ke luar dan ke dalam Jika perbedaan ukuran toraks saat ekspirasi penuh dengan inspirasi penuh sedikit (< 5 cm) ekspansi iga kurang memadai terperangkapnya udara paru-paru kurang mengembang

Ekspansi toraks pd : 1. Hiperinflasi (emfisema) 2. Compliance paru (fibrosis pulmoner) 3 Compliance rongga dada (Ankilosing Spondilitis) 4. Gerakan otot (miastenia gravis) 5. Gerakan toraks ipsilateral (pneumotoraks, efusi pleura, penebalan pleura, konsolidasi)

THORACIC EXPANSION

Fremitus Raba Getaran suara yang teraba pd dinding toraks

Intensitas sama pd seluruh permukaan toraks, kecuali bgn atas hemitoraks kanan > o/k ltk bronkus besar lebih dekat dgn toraks Cara : 1. Pasien posisi duduk 2. Pasien sebut sembilan puluh sembilan 3 Telapak tangan / sisi ulnar jari V peraba diletakkan menempel toraks pasien pd area ekivalen pd dinding toraks, yaitu diatas segmen bronkopulmonalis yang bersesuaian di kedua

Locations for Tactile Fremitus

Fremitus Raba Fremitus raba kurang kuat pada & anak2 o/k suara kurang bergema Fremitus raba paling keras pada dewasa, kurus Fremitus raba ditransmisi lebih baik melalui paruparu yang padat (konsolidasi jaringan/pneumonia) Fremitus raba ditransmisi kurang pd : - Obstruksi bronkus / atelektasis obstruksi - Penebalan / fibrosis pleura - Efusi pleura - Pneumotoraks - Ddg toraks yg sgt tebal (obese, otot tebal)

PALPATION TACTIL FREMITUS

III. Perkusi Mengetahui struktur tubuh suara Nada suara perkusi membedakan densitas jar. di bawahnya Densitas jar. paru ditentukan oleh perbandingan antara jlh udara dan jar. paru Perkusi dilakukan pada RAI, bandingkan bunyi area sama kedua sisi toraks

Dua teknik : 1. Perkusi langsung 2. Perkusi tidak langsung (pakai pleksimeter)

Gambar. The Fleximeter Finger

Perkusi Langsung

Perkusi Tidak Langsung

Tempat Perkusi : 1. Anterior toraks 2. Regio aksiler & mid aksilaris 3. Posterior toraks : apeks basis paru

Locations for Percussion

Anterior 1. Daerah Pekak Hati RAI VI kanan

2. Ruang TRAUBE bagian ant. toraks kiri bawah nada timpani (gelembung gas dalam lambung) 3. Daerah Pekak Limpa Lateral dari ruang TRAUBE pada mid-aksilaris iga VIII - X

Posterior 1. Ismus Kronig Daerah sonor di bahu apeks paru Sonor (-) fibrosis konsolidasi

TBC Tumor Paru


2. Gerakan Diafragma

Bunyi perkusi
1. Sonor / resonan : paru normal 2. Redup / dull : bunyi pendek dan lemah (daerah hati dan jantung) 3. Timpani : bunyi nada tinggi (daerah lambung)

Perkusi Proses patologik di dada perkusi abnormal 1. Pneumonia lobaris : redup (dullness) 2. Emfisema / pneumotoraks : hipersonor 3. Pneumotoraks luas : timpani 4. Efusi Pleura luas : pekak (flatness) 5. Bronkitis kronik yang simpel : sonor Makin padat paru / pleura Makin tinggi nada, makin pendek durasi, makin redup

Makin banyak udara makin rendah nada, makin panjang durasi, makin hipersonor

Perkusi
Menentukan apakah gerakan diafragma normal Cara : ekspirasi panjang tahan perkusi atas ke bawah untuk batas sonor - redup di bawah inspirasi panjang tahan perkusi ulang seperti tadi Normal peranjakan paru (rentang gerakan diafragma) 3 5 cm

Gerakan Diafragma

Gerakan Diafragma : - Empisema


- Radang pleura - Nyeri Gerakan Diafragma (-) : - Ca Paru Gerakan Diafragma sulit dinilai : - Efusi pleura

berat

Batas Sonor-dull : - efusi pleura - atelektasis - paralisis diafragma

Redup Hati RAI VI Kanan (8-10 cm) (Pasien Berbaring)

Percussion in a Woman

IV. Auskultasi Syarat : 1. Ruangan Tenang 2. Pasien posisi tegak bila memungkinkan 3. Pasien bernapas melalui mulut agak cepat dan dalam 4. Jangan di atas bulu dada 5. Auskultasi daerah anterior, lateral, posterior toraks (idem daerah palpasi) 6. Komparatif thd. regio segmen pulmonalis

Dengan auskultasi akan didengarkan : 1. SN normal 2. Suara tambahan 3. Suara bisik 4. Suara percakapan
SN yang didengar : 1. Nada (pitch) frekuensi vibrasi tinggi atau rendah 2. Amplitudo keras 3. Karakteristik bunyi yang khas 4. Lamanya inspirasi & ekspirasi

SN dasarnya 2 :

SN Vesikuler : suara paru normal inspirasi nada rendah, ekspirasi lebih lemah, lebih pendek, nada lebih rendah dari inspirasi SN Bronkial : inspirasi nada tinggi sepanjang inspirasi eksipiasi nada lebih tinggi sepanjang ekspirasi fase eks lebih lama dari inspirasi silent gaps ( + )

Locations for Auscultation

Toraks normal : 4 jenis suara napas


1. Vesikuler normal

- bunyi relatif lembut, nada rendah - fase inspirasi lebih panjang dari fase ekspirasi ( 3 : 1 ) - ekspirasi lebih tenang hampir tak terdengar - tak ada henti antara inspirasi dan ekspirasi - terdengar pada sebagian besar perifer paru-paru

SUARA NAPAS NORMAL = VESIKULER

Inspirasi terdengar penuh Ekspirasi lebih lemah dan pendek

BRONKO-VESIKULER
Inspirasi terdengar penuh

Ekspirasi penuh
Tidak ada silent gap

2. Bronkial - karakteristik keras, nada tinggi (suara udara bertiup melewati pipa kosong) - fase ekspirasi lebih keras dan lebih panjang - terdapat henti antara inspirasi dan ekspirasi - terdengar normal di atas manubrium sterni - bila diperifer paru : abnormal Contoh proses konsolidasi : pneumonia, atelektasi

BRONKIAL
Inpirasi & ekspirasi penuh Silent gap

3. Bronkovesikuler - gabungan bronkial dan vesikuler - fase inspirasi dan ekspirasi sama panjang (1 : 1) - normal pada : Anterior : RAI I & II (bronki utama) Posterior : Interskapulae - abnormal terdengar di tempat lain contoh : proses konsolidasi

4. Trakea
- biasanya tak terdengar - normal pada bagian trakea di luar rongga toraks - bunyi sangat keras, nada sangat tinggi - berkualitas kosong dan kasar - fase inpirasi dan ekspirasi sama panjang tapi singkat

ANTERIOR

POSTERIOR

SUARA NAPAS ABNORMAL


SN abnormal timbul oleh karena : 1. Sekret dalam sal. napas 2. Penyempitan lumen sal. napas 3. Terbukanya alveoli yang sebelumnya kolaps Istilah masih simpang siur individual

I. Bunyi Tambahan : (ATS, 1980) 1. Crackles / Rales (kasar dan halus) 2. Wheezes (Nada tinggi & Rendah)
II. Suara yang disebarkan secara abnormal 1. Bronkofoni 2. Egofoni 3. Suara Bisikan (Whispered Pectoriloquy)

1. Crackles / Rales - Suara non musik yg pdk & meledak-ledak, tdk kontinue (memanaskan garam dlm kuali) - Suara yg dihslkan o/ udara & cairan dlm alveolus - Terjadi akibat usaha menyamakan tekanan udara antara 2 bgn paru ketika sbgn sal. udara yg tertutup tiba-tiba terbuka
Cara dengar : Pasien ekspirasi penuh akhir ekspirasi batuk saat inspirasi berikut terdengar crackles (gemercik halus)

Coarse Crackles

Didengar saat inspirasi dan ekspirasi


Dihubungkan dengan sekret atau cairan dalam saluran napas Hilang bila batuk

Early inspiratory crackles


terjadi bila saluran napas yg kolaps terbuka (meletup) pada saluran napas proksimal jarang

dapat keras atau halus


biasanya tidak hilang bila batuk

pada pasien PPOK

Late inspiratorycrackles Pada saluran napas perifer


Umumnya pada dependent areas of lung

2. Wheezing - Suara musik yg kontinue - Nada tinggi penyempitan bronkus - Nada rendah (ronki) sekret pd sal. napas - Nada wheezing berhubungan dgn saluran napas yg menyempit (konstriksi nada

Normal

Wheeze

Higher-pitched Wheeze

Wheezing
Wheezing yg terdengar sesudah terapi bronkodilator nada, intensitas, durasi menandakan dilatasi saluran napas Wheezing dgn intensitas dan atau durasi menandakan pasien fatigue emergency situation

Wheezing
Monophonic wheeze - a single note that may indicate obstruction of a single bronchus by tumor or foreign object if a single note is heard, check over neck Polyphonic wheeze - multiple notes indicating multiple airways obstructed, i.e., asthma ALL THAT WHEEZES IS NOT ASTHMA

3. Stridor
- Obstruksi / penyempitan sal. napas atas (larings, trakea, bronkus besar) - Suara musikal, kontinue seperti wheezing - Terdengar di atas trakea & laring saat inspirasi o/k aliran udara yg kuat - Nada tinggi - Bisa tanpa stetoskop - Pada croup, epiglotitis, inflamasi sesdh intubasi

Stridor
Obstruksi berat terdengar saat inspirasi dan ekspirasi Bila ventilasi membahayakan mengancam jiwa

Tanda jelek bila sianosis


Pasien harus dimonitor ketat Penurunan stridor pasien fatique

4. Pleural Friction Rub - Terjadi o/k pleura bergesekan 1 dgn yang lainnya (seperti kulit kaku yg bergesekan) - Terdengar saat inspirasi - Pd pleuritis sika

Suara yang disebarkan secara abnormal :


1. Bronkofoni - Pasien menyebutkan satu, dua, tiga, sembilan puluh sembilan - Normal suara percakapan terdengar jelas di larings makin ke bawah makin kabur, di jaringan paru (-) - Intensitas dan kejernihan suara pd pneumonia, atelektasis - Intensitas dan kejernihan suara pd hiperinflasi parenkim paru, pneumotoraks, obstruksi bronkial, efusi pleura

2. Egofoni
Pasien menyebutkan e, e, e (English) Egofoni (+) bila kita mendengar a, a, a (English) Mekanisme tidak diketahui Terdengar pada konsolidasi parenkim paru atau tepi atas efusi pleura

3. Whispered Pectoriloquy
- Pasien mendesis 1, 2, 3 - Normal terdengar pada larings, makin ke bawah makin lemah / kabur, di jaringan paru (-) - Normal terdengar nada rendah, suara muffled - Bila suara terdengar jernih, keras nada tinggi WP (+) pd konsolidasi, atelektasis kompresi