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GUlA PHÁCTlCA lNTHCDUCTCHlA

CCLUSlÓN DENTAHlA;
CCNCEPTUALES Y SlGNlFlCADC
CLlNlCC
AHTUHC mANNS FHEESE
El proposito de esta guia introductoria es analizar y discutir
los Iundamentos o principios basico-clinicos que rigen la
oclusion dentaria natural. En ella se entregaran las bases
conceptuales, asi como su signiIicado clinico en relacion a
esta disciplina odontologica.
Entre los determinantes de las relaciones maxilo-mandibu-
lares, es posible distinguir entre los determinantes anatomi-
cos y el determinante Iisiologico (Fig. 1).
Los determinantes anatomicos estan representados tan-
to por ambas articulaciones temporomandibulares, que
corresponden a los llamados determinantes posteriores,
asi como por la oclusion dentaria que es el determinante
anterior. Las articulaciones temporomandibulares derecha
Fig. 1. Representación de ambos determinantes anatómicos de las
relaciones maxrlomandibulares, señalados en círculos rojos, y el deter-
minante fisiológico con sus vectores de fuerza muscular.
e izquierda, son estructuralmente de caracter menos varia-
ble y modiIicable durante el transcurso de la vida de un
sujeto. En cambio, la oclusion dentaria experimenta mas
variaciones y modiIicaciones como resultado de la pérdida
de piezas dentarias, del desgaste del tejido duro coronario,
presencia de caries, restauraciones operatorias, protesis,
migraciones dentarias por citar algunas causas. Esta es la
razon principal, por la cual al analizar instrumentalmente
la oclusion dentaria mediante un articulador, el punto de
partida debe ser una relacion anatomica Iija y estable de
ambas articulaciones temporomandibulares en céntrica (la
relacion céntrica).
El determinante Iisiologico de las relaciones maxilo-man-
dibulares es la neuromuscularura (musculatura estomatog-
natica junto a sus mecanismos de regulacion nerviosa), que
contribuye a establecer estas relaciones tanto durante las
respuestas Iuncionales (principalmente la masticacion, la
deglucion y la Ionoarticulacion) asi como paraIuncionales
(bruxismo y malos habitos orales) que desarrolla el sistema
Estomatognatico. Los principales musculos estabilizado-
res de la relacion entre el maxilar y la mandibula, son los
musculos elevadores mandibulares (temporales, maseteros
y pterigoideos mediales) complementados por los pterigoi-
deos laterales (haces superiores o esIenoidales e inIeriores o
pterigoideos) como musculos estabilizadores anexos. Estos
musculos pertenecen al grupo muscular supramandibular,
debido basicamente a su insercion Iija superior a nivel cra-
neal, en contraposicion con su insercion movil inIerior en
la mandibula (Fig. 2).
En sintesis, es posible señalar que la neuromuscularura
(determinante Iisiologico) es la responsable de los movi-
mientos, tanto contactantes (con contacto dentario) asi
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20 / / / MANUAL PRACTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
como no contactantes, desplegados por la mandibula con
respecto al maxilar, interviniendo de esta Iorma como ele-
mento motriz en la dinamica mandibular. Por otro lado,
la oclusion dentaria (determinante anatomico anterior) es
importante, porque las piezas dentarias en contacto oIrecen
vertientes guias para guiar de este modo los movimientos
contactantes de la mandibula. Por ultimo, las articulaciones
temporomandibulares (determinantes anatomicos posterio-
res) son ademas trascendentes, debido a que especialmente
desempeñan importantes Iunciones como elementos guias
anatomico-esqueletales en los movimientos mandibulares
no contactantes. Cuando los determinantes, tanto el Iisio-
logico asi como los anatomicos, son compatibles unos con
respecto a los otros y existe armonia o equilibrio morIoIun-
cional entre ellos, el resultado es una Iuncion normal y una
salud biologica del sistema Estomatognatico.
La oclusion dentaria, motivo principal de descripcion y
analisis de esta guia introductoria junto a su interrelacion
Iuncional con los otros determinantes maxilo-mandibulares
mencionados, exhibe en la literatura una gran variedad de
deIiniciones (1), de tal manera que en virtud de la extension
del texto se hara reIerencia solamente a las dos de mayor
actualidad.
Por un lado, es posible deIinir a la oclusion dentaria como
aquella relacion de contacto Iuncional entre las piezas den-
tarias superiores e inIeriores y signiIica, en ultimo término,
el acto de cierre de ambos maxilares con sus respectivos
arcos dentarios como resultado de la actividad neuro-
muscular mandibular. Esta relacion de contacto Iuncional
entre las piezas dentarias superiores e inIeriores no debe ser
analizada unicamente en la posicion intercuspal o en un
Fi g. 2. A- Los eslabones que se extienden entre su inserción fija en el área craneofacial (CF) y su inserción móvil en la mandíbula (M) representan
a los músculos supramandibulares (elevadores y pterigoideos laterales). H: hioides; CE: cintura escapular; CVC: columna vertebral cervical. B-
Músculos elevadores o estabilizadores primarios de la relación maxilomandibular con sus inserciones anatómicas en la mandíbula. Ma: masetero;
Temp: temporal; Pt med: pterigoideo medial. C- Pterigoideo lateral como músculo estabilizador anexo de la relación maxilomandibular. PLS:
pterigoideo lateral superior; PLÌ: pterigoideo lateral inferior.
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GUÌA PRÁCTÌCA ÌNTRODUCTORÌA / / / 21
area de milimetros alrededor de ella, sino que también en
as posiciones excéntricas (excéntrico: movimiento contac-
;ante mandibular Iuera de la céntrica, o sea, de la posicion
intercuspal) como resultado de la contraccion sinérgica
y coordinada de los diIerentes musculos mandibulares
nencionados en relacion al determinante Iisiologico de las
relaciones maxilo-mandibulares.
Esta es la razon por la cual la oclusion debe ser analizada
desde el punto de vista dinamico y no meramente estatico,
reconociéndose la existencia de una inIinidad de relaciones
oclusales. Las relaciones oclusales que se establecen en la
posicion intercuspal o de maxima intercuspidacion junto a
un area delimitada en milimetros alrededor de esta posicion
oclusal, se denomina area céntrica de la oclusion dentaria
(Fig. 3). En contraposicion, las relaciones oclusales determi-
nadas Iuera de esta area céntrica, se incluyen en la llamada
area excéntrica de la oclusion dentaria (Fig. 4).
En este nivel de analisis de la oclusion dentaria, es por con-
siguiente importante hacer una distincion entre las:
I. Relaciones estaticas de la oclusion
II. Relaciones dinamicas de la oclusion.
l. HELAClCNES ESTÁTlCAS
DE LA CCLUSlÓN
1. Factores y Iuerzas que determinan la posicion denta-
ria: corresponden a la posicion de los dientes en las
arcadas dentarias, asi como los numerosos Iactores
Fig. 3. Las imágenes izquierdas muestran la posición intercuspal (Pi| en una vista clínica oclusal frontal |A-1) y señalada en el diagrama de Posseit
en el plano horizontal como Pl (A-2), que j unto a la posición retruida de contacto (PRCJ "no forzada" o posición de contacto en relación céntrica
constituyen el área céntrica de la oclusión dentaria |círculo rojo). Las imágenes derechas muestran nuevamente \a posición intercuspal |PÌ), pero
en una vista clínica oclusal lateral |B-1) y señalada en el segmento superior del diagrama de Posseit en el plano sagital (B-2) como posición 2, que
junto a la posición retruida de contacto (PRC) "no forzada" o posición de contacto en relación céntrica (posición 1) constituyen el área céntrica
de la oclusión dentaria mencionada (circulo rojo).
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Fig. *. A izquierda se observan vistas clínicas oclusales de la posición protrusiva (A), laterotrusiva (B) y lateroprotrusiva (C) y que comprenden el
área excéntrica de la oclusión dentaria. En (D) es posible apreciar en el segmento superior del diagrama de Posseit el área excéntrica señalada,
y que corresponde al círculo cian que rodea las posiciones 3-4-5. La trayectoria entre 2 y 3 corresponde al deslizamiento dentario protrusivo de
los bordes ¡nasales de los incisivos inferiores a lo largo de las caras palatinas de los incisivos superiores; 3: posición protrusiva de contacto en vis
á vis; la trayectoria entre 3 y 4 corresponde a la excursión protrusiva de los bordes incisales de los incisivos inferiores que sobrepasan los bordes
incisales de los incisivos superiores, ubicándose por delante de ellos en la posición 4. Finalmente la posición 5 representa la posición límite o
bordeante de protrusión máxima.
que la determinan (anchura de la arcada, tamaño de
los dientes y la inIluencia de las Iuerzas ejercidas por
los tejidos blandos circundantes, por citar algunos de
ellos).
2. Alineamiento de los dientes intraarco: se reIiere a la
relacion normal de las piezas dentarias entre si y su
disposicion en las arcadas dentarias.
3. Alineamiento de los dientes interarco: representa la re-
lacion normal de las arcadas dentarias entre si, cuando
entran en oclusion durante la posicion intercuspal.
En cuanto a las relaciones estaticas y dinamicas de las
relaciones oclusales, por razones de extension se hara
reIerencia solamente a las relaciones dinamicas, las cuales
seran tratadas en el analisis de las caracteristicas clinicas
correspondientes a la oclusion ideal u optima. Para las
relaciones estaticas se recomienda consultar la siguiente
bibliograIia (2, 3, 4, 5).
En los ultimos años y bajo un desarrollo conceptual mas
amplio, se deIinio la oclusion dentaria en cuanto a sus
relaciones estaticas y dinamicas mencionadas y su inte-
rrelacion con todos los componentes Iisiologicos basicos
que conIorman el sistema Estomatognatico. Esta reciente
deIinicion señala que la oclusion dentaria corresponde a
las relaciones de contacto estaticas y dinamicas entre las
arcadas dentarias superior e inIerior, que deben mantener
una interrelacion morIologica y Iuncional de los dientes con
sus tejidos de sostén tanto con respecto a las articulaciones
temporomandibulares asi como con la neuromusculatura
(1). Me Neill (6) inclusive agrega a su deIinicion, su inte-
rrelacion con el esqueleto o unidad craneoIacial.
Adicionalmente y desde el punto de vista clinico, existe
una gran variedad de denominaciones y clasiIicaciones en
relacion a la oclusion dentaria natural. No obstante, desde
una perspectiva primariamente Iuncional- terapéutica, es
posible distinguir entre tres tipos de oclusiones:
· OCLUSION IDEAL, OPTIMA O TERAPEUTICA.
· OCLUSION FISIOLOGICA O NORMOFUNCIO-
NAL.
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GUl A PRÁCTÌCA ÌNTRODUCTORÌA / / / 23
IK RELACIONES DlNÁmlCAS DE LA CCLUSlÓN
A. Dinamica Mandibular
I. Area céntrica
Posiciones:
· Posicion intercuspal
· Posicion retruida
de contacto
II. Area excéntrica
Posiciones:
· Posicion Iaterotrusiva
· Posicion protrusiva
· Posicion lateroprotrusiva
Movimientos:
· Bordeantes, extremos
y no Iuncionales
B. Dinamica Articular
· Relacion céntrica
Iisiologica
· Movimientos:
rotacion y/o traslacion
C. Dinamica Oclusal propiamente tal
I. Patrones o esquemas
oclusales en lateralidad:
· Oclusion balanceada
bilateral
· Oclusion balanceada
unilateral o Iuncion de grupo
· Oclusion con guia o
desoclusion canina
II. Patrones o esquemas
oclusales en protrusiva
· Guia incisiva
· Funcion de grupo incisiva
· Funcion de grupo anterior completa
· Guia canina
OCLUSION NO FISIOLOGICA O MALOCLUSION
FUNCIONAL U OCLUSION TRAUMATICA.
Esta clasiIicacion esta graIicada en Iorma esquematica en
la Fig. 5.
OCLUSÌÓN lDEAL
U ÓPTlmA
Normalidad tanto
anatómica como
funcional.
Ausencia de
sintomatologia
disfuncional.
CCLUSlÓN FlSlCLÓGlCA
CmALCCLUSlCN FUNClCNAL
NCHmCFUNClCNAL
CCLUSlÓN
NC FlSlCLÓGlCA
* Normalidad funcional con
estado de adaptación a
diversos grados de
maloclusión anatómica.
* Sintomatología disfiincional
Mihlnniii.il: ausencia i l i
síntomas y presencia de
posibles signos clínicos.
Alteración o trastorno de la
normalidad funcional:
con frecuencia asociado a
desarmonías oclusales.
Presencia de sintomato.Ìogía
disfuncional franca asociada
a una condición de trastornos
tempetromandi bulares.
Fig. 5. Clasificación funcional-terapéutica de las oclusiones dentarias naturales.
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24 / / / MANUAL PRÁCTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
A continuacion, se analizaran cada una de las divisiones
que comprende esta clasiIicacion Iuncional-terapéutica de
la oclusion dentaria, en cuanto a su deIinicion particular y
sus caracteristicas clinicas principales.
CCLUSlÓN lDEAL
Corresponde a aquella oclusion dentaria natural de un pa-
ciente, en la cual se establece una interrelacion anatomica
y Iuncional optima de las relaciones de contacto dentario
con respecto al componente neuromuscular, articulaciones
temporomandibulares y periodonto, con el objeto de cum-
plir con sus requerimientos de salud, Iuncion, comodidad
y estética. En ella coexiste la normalidad tanto morIologica
como Iisiologica optima, y por consiguiente, esta asociada
con una ausencia de sintomatologia disIuncional en relacion
con cuadros o condiciones clinicas de trastornos o desor-
denes temporomandibulares. SINONIMOS: OCLUSION
OPTIMA U OCLUSION TERAPEUTICA.
dentes o la posicion intercuspal con corta distancia, no
mayor a 1-2 mm anterior y en el plano medio sagital a
la posicion retruida de contacto).
DURANTE LA PROTRUSION Y LA LATERO-
TRUSION, LAS PIEZAS ANTERIORES DEBEN
DESOCLUIR A LAS POSTERIORES (guia ante-
rior).
PERIODONCIO SANO EN RELACION A PARA-
FUNCIONES (sin trauma oclusal, ni recesiones o
retracciones gingivales marcadas).
AUSENCIA DE MARCADAS MANIFESTA-
CIONES DENTARIAS PARAFUNCIONALES
(atriciones, Iracturas coronarias, rizalisis, hiperemia
pulpar).
ACTIVIDADES FUNCIONALES NORMALES DE
MASTICACION, DEGLUCION, FONOARTICU-
LACION Y RESPIRACION.
CAHACTEHlSTlCAS CLlNlCAS
· RELACIONES DENTARIAS CLASICAS EN POSI-
CION INTERCUSPAL, BASADAS EN MULTIPLES
PUNTOS DE CONTACTO Y CON MAYOR CAR-
GA OCLUSAL SOSTENIDA POR LAS PIEZAS
POSTERIORES.
COINCIDENCIA ENTRE POSICION INTERCUS-
PAL Y POSICION MIOCENTRICA (con la cabeza
y cuello en posicion erguida se solicita abrir y cerrar la
mandibula rapida y automaticamente desde posicion
postural mandibular hasta el contacto oclusal entre
ambas arcadas dentarias).
· ESTABILIDAD OCLUSAL EN CENTRICA QUE
IMPOSIBILITA O IMPIDE LAS MIGRACIONES
DENTARIAS.
· AXIALIDAD DE LAS FUERZAS OCLUSALES
EN POSICION INTERCUSPAL CON RESPECTO
A LOS EJES DENTARIOS DE LAS PIEZAS POS-
TERIORES.
· POSICION INTERCUSPAL ARMONICA CON
RELACION CENTRICA FISIOLOGICA (coinci-
AUSENCIA DE SINTOMATOLOGIA DISFUN-
CIONAL EN RELACION A PARAFUNCIONES.
DESAHHCLLC DE LAS
CAHACTEHlSTlCAS CLlNlCAS
DE LA CCLUSlÓN lDEAL
HeIaciones dentarias cIásicas en posición
intercuspaI, basadas en múItipIes puntos
de contacto y con mayor carga ocIusaI
sostenida por Ias piezas posteriores
La posicion intercuspal o de maxima intercuspidacion
(MIC) enIatiza una relacion anatomica dentaria, es decir,
a aquella relacion entre el maxilar superior y la mandibula
en la cual los dientes ocluyen con un engranamiento de
maxima coincidencia entre cuspides de soporte contra Iosas
centrales y crestas marginales, existiendo el maximo de
puntos de contacto oclusales (Fig. 6). Es dependiente de la
presencia, Iorma y posicion de las piezas dentarias.
Es la relacion Iisiologica de la denticion durante las diIeren-
tes Iunciones del sistema Estomatognatico, especiIicamente
durante la masticacion y deglucion (Fig. 7).
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Fig. 6. Posición intercuspal con un engranamiento máximo de las piezas dentarias posteriores en neutrooclusión y con mayor intensidad (+) de
contacto dentario de ellas |círculo inferior) con respecto a las piezas anteriores. En el circulo derecho se observan las piezas anteriores en una
relación canina 1:2 mesial |canino inferior entre el canino y el incisivo lateral superior) y con menor intensidad de contacto (-) en los incisivos.
Fig. 7. Posición intercuspal, relación fisiológica de la dentición en la fase oclusal tanto del ciclo masticatorio como en el acto deglutorio, en sendas
vistas clínicas frontal y lateral, en las cuales es posible apreciar ia neutrooclusión molar y la relación canina 1:2 mesial en una oclusión ideal.
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26 / / / MANUAL PRACTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
Coincidencia entre posición intercuspaI y
posición miocéntrica
Si a un individuo con su cabeza y cuello en posicion er-
guida, se le pide ritmicamente abrir y cerrar la boca rapida
y automaticamente desde cercano a la posicion postural
o de reposo clinica mandibular, a lo largo de la llamada
trayectoria habitual o muscular (porque depende de la con-
traccion isotonica, sinérgica y bilateral de la musculatura
supramandibular) de cierre de la mandibula, se observa
que esta trayectoria habitual de cierre termina oclusalmente
en la posicion muscular de contacto o mejor denominada
simplemente como posicion miocéntrica (Fig. 8). Desde el
punto de vista Iisiologico, debe ser idéntica y coincidente
con la posicion mandibular cuando los dientes estan en
su intercuspidacion maxima, denominada por esta razon
posicion intercuspal o MIC.
De esta Iorma es posible aIirmar, que la posicion miocén-
trica designa el aspecto Iisiologico muscular de la posicion
mandibular en céntrica y que es deIinible como aquella
posicion que alcanza la mandibula cuando se eleva por la
contraccion isotonica, rapida y balistica, asi como sinér-
gica y bilateral de los musculos supramandibulares desde
cercano a la posicion postural mandibular a lo largo de la
trayectoria habitual o muscular de cierre, hasta encontrar
el contacto entre ambas arcadas dentarias.
Fig. 8. Posición muscular de contacto |PMC) o posición miocéntrica. En la imagen izquierda se muestra en un cráneo con sus músculos eleva-
dores, una posición mandibular cercana a su posición postural. En el diagrama de Posselt en el plano sagital de la imagen derecha, es resaltado
en rojo el cierre mandibular acontecido a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre (porque es dictada por los músculos elevadores)
entre la posición postural mandibular (PPM) y la posición oclusal alcanzada |PMC), estando la cabeza en posición erguida. En el circulo central,
se esquematizó ampliadamente esta área del diagrama de Posselt.
Ademas, la coincidencia Iisiologica de las posiciones mio-
céntrica e intercuspal constituye un estado Iisiologico del
sistema Estomatognatico, en el cual la armonia Iuncional
oclusal y muscular mandibular es perIecta (Fig. 9), debido
a que el movimiento de cierre no estaria interIerido por
ninguna pieza dentaria y se mantendria en el plano sagital
FIg. 9. Coincidencia fisiológica en una oclusión ideal entre la po-
sición miocéntrica y la posición intercuspal, luego del cierre oclusal
mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre
de acuerdo a la Fig. 8.
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sin desviaciones. Esto representa un importante signiIicado
clinico, puesto que en determinadas situaciones clinicas las
interIerencias oclusales en céntrica o mas habitualmente
denominadas contactos prematuros (Fig. 10), pueden des-
viar la mandibula durante el cierre oclusal a una posicion
intercuspal de acomodo o adquirida no coincidente con
la posicion miocéntrica por medio de nuevos engramas
neuromusculares. Los engramas neuromusculares son me-
canismos neuromusculares de adaptacion o compensacion
morIoIuncional, que permiten a la oclusion dentaria ade-
cuarse a los inmediatos o lentos cambios que experimenta
toda relacion oclusal en el tiempo, especialmente relacio-
nados con una posicion miocéntrica, asi como también
a una relacion céntrica articular, diIerente a la posicion
intercuspal habitual de acomodo o adquirida del paciente.
Este hecho clinico se observa maniIiestamente después de la
desprogramacion neuromuscular, que borra o suprime estos
engramas, y por ende, la programacion motora que guia la
mandibula muscularmente hacia la posicion intercuspal
habitual de acomodo o adquirida del paciente.
Por consiguiente, existen dos condiciones basicas que deben
ser consideradas clinicamente al examinar en un paciente
la coincidencia entre la posicion intercuspal y la posicion
miocéntrica: por un lado, la posicion erguida de cabeza y
cuello; por otro lado, movimientos mandibulares de apertu-
ra y cierre rapidos, balisticos y automaticos, desde cercano
a la posicion postural o de reposo clinica mandibular a lo
largo de la llamada trayectoria habitual o muscular de cierre.
La razon clinica de ambas condiciones, seran explicadas
a continuacion.
La primera condicion clinica esta basada en la siguiente
caracteristica anatomica del sistema musculo-esqueletal
mandibular. La mandibula pende del craneo por una ha-
maca de grupos musculares (Fig. 11). Se debe recordar que
Fig. 10. A- Cierre mandibular en un arco rotacional |señalado por
la flecha roja), alrededor del eje de bisagra posterior o eje de bisagra
en relación céntrica fisiológica (RCFJ, hasta llegar al primer contacto
oclusal: posición retruida de contacto (PRC) "no forzada" o posición
de contacto en RCF. Nótese el contacto prematuro en la zona del 1
er
premolar. B- Si se solicita al paciente cerrar desde PRC hasta posición
intercuspal u oclusión habitual, se observa un deslizamiento en cén-
trica anterosuperior (señalado por la flecha y las marcas verdes en los
premolares a lo largo de las facetas retrusivas).
ClNTUHA ESCAPULAH
Fig. 11. Esquema de ia unidad cráneo-cérvico-mandibular con la ca-
beza en posición erguida, en que los eslabones que se extienden entre
las estructuras óseas representan a los músculos que la componen.
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la contraccion acorta los musculos; en cambio, la relajacion
provoca un alargamiento de ellos. Esto signiIica clinica-
mente que dependiendo del estado y grado de contraccion
de los diIerentes grupos musculares, la mandibula variara
concomitantemente su posicion relativa con respecto al cra-
neo y/o al hueso hioides (Figs.12 y 13). Esta interrelacion
anatomica y Iuncional importante entre el grupo muscular
mandibular con el cervical hioideo, ha dado lugar a que
ClNTUHA ESCAPULAH
FIg. 12. La imagen izquier-
da muestra un esquema de
la unidad cráneo-cérvico-
mandibular con (3 cabeza en
extensión |flexión dorsalj, en
que es posible observar que
la mandíbula at iniciar su acto
de cierre oclusal a lo largo de
la trayectoria habitual o mus-
cular de cierre, lo hace desde
una posición más retruida La
imagen derecha correspon-
de a un cefalograma lateral
con extensión de cabeza,
en la cual se establece una
posición muscular de con-
tacto o posición miocéntrica
más posterior con respecto
a la oclusión habitual del
paciente.
CÌNTURA ESCAPULAR
Fig. 13. La imagen izquier-
da muestra un esquema de
la unidad cráneo-cérvico-
mandibular con la cabeza en
flexión (flexión ventral), en
que es posible observar que
la mandíbula al iniciar su acto
de cierre oclusal a lo largo de
la trayectoria habitual o mus-
cular de cierre, lo hace desde
una posición más protruida.
La imagen derecha corres-
ponde a un cefal ograma
lateral con flexión de cabeza,
en la cual se establece una
posición muscular de con-
tacto o posición miocéntrica
más anterior con respecto
a la oclusión habitual del
paciente.
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algunos autores la designen bajo el concepto mas amplia-
mente desarrollado de unidad craneo-cérvico-mandibular.
En la Fig. 14 es graneada la variacion de la coincidencia
entre la posicion miocéntrica y la posicion intercuspal al
variar la posicion de la cabeza, con base en el diagrama de
Posselt en el plano sagital (5). Con la cabeza en posicion
erguida (A), existe una exacta coincidencia entre la posicion
muscular de contacto en céntrica o posicion miocéntrica con
la posicion intercuspal; con la cabeza en extension (B) y en
Ilexion (C), se establece una posicion muscular de contacto
mas posterior o anterior, respectivamente, con respecto a la
posicion intercuspal o MIC.
La segunda condicion clinica mencionada, se explicara con
base en las Iiguras 15 y 16. En la Fig. 15 es posible observar
que un individuo con su cabeza y cuello en posicion erguida,
bajo aperturas y cierres mandibulares amplios y lentos, el
electromiograma de los musculos elevadores muestra una
menor actividad pero mas prolongada durante el apriete
en posicion intercuspal, lo cual por una sinergia muscular
menos sincronica, puede diIicultar clinicamente una exacta
coincidencia entre las posiciones miocéntrica e intercuspal.
En contraposicion, en la Fig. 16 se ejempliIica que bajo
aperturas-cierres ritmicos, cortos y balisticos desde cercano
a la posicion postural mandibular, los musculos elevadores
muestran actividades mas incrementadas y descargas mas
cortas, que por una exacta y sincronica sinergia muscular
lleva a la mandibula automaticamente y sin desviacion
a una posicion miocéntrica coincidente con la posicion
intercuspal.
Fig. 14. Síntesis de las Figs. 11-12-13. Con cabeza erguida (A), la
posición muscular de contacto |PMC) establecida después del cierre
oclusa! mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de
cierre, coincide con la posición ¡ntercuspal. En cambio en |B} y (C) la
PMC se localiza más atrás o adelante, respectivamente, con respecto a
la posición intercuspal. Esta figura fue adaptada de Okeson JP |5|.
EstabiIidad ocIusaI en céntrica que
imposibiIita o impide Ias migraciones
dentarias
En la posicion intercuspal o de maxima intercuspidacion,
las piezas posteriores (molares y premolares) deben proveer
un patron oclusal en céntrica caracterizado por contactos
multiples, bilaterales, simétricos y simultaneos al producirse
el cierre oclusal mandibular (Fig. 17). Ademas, la condicion
de coincidencia Iisiologica de la posicion miocéntrica con
la posicion intercuspal anteriormente mencionada, va a
permitir una estabilizacion muscular y dentaria de la man-
dibula (arcada inIerior) contra el craneo (arcada superior)
en céntrica, en virtud de este patron de contacto bilateral
y simultaneo en zonas amplias de los arcos dentarios; cli-
nicamente se habla de estabilidad oclusal. En este patron
o esquema oclusal en céntrica, debe existir una mayor
intensidad de contactos a nivel de las piezas posteriores
y con menor intensidad en las piezas anteriores, pero que
no signiIique inoclusion de ellas (Fig. 18). Las piezas pos-
teriores cumplen de esta Iorma con una Iuncion de Ireno
vertical de los movimientos mandibulares de cierre (Fig.
19), protegiendo a las articulaciones temporomandibulares
e impidiendo que esta Iuncion de tope sea ejercida por las
piezas anteriores (incisivos y caninos). Esta ultima condi-
cion es esencial en el concepto de la oclusion mutuamente
protegida o de mutua proteccion.
Adicionalmente, bajo el estado clinico mencionado de
estabilidad oclusal en céntrica, se logra por un lado, una
activacion bilateral simétrica y coordinada de los musculos
supramandibulares (Fig. 20), y por otro lado, un Iuncio-
namiento sistémico eIectivo, minimizando el potencial
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30 / / / MANUAL PRÁCTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
APERTURA-CIERRE
AMPLIO Y LENTO
\PR1ETF. EN i'T APRIETE EN l'l
APERTURA - CIERRE
CORTO Y BALISTICO
APRIETE APRIETE APRI ETE
EN Pl EN Pl EN l'l
MASETERO ÌZQUÌERDO
TEMPORAL ANTERÌOR
DERECHO
TEMPORAL ANTERÌOR
ÌZQUÌERDO
Fi g. 15. Bajo aperturas y cierres mandibulares amplios y lentos,
desde una apertura mayor que la posición postural mandibular a lo
largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre hasta llegar al
apriete dentario en posición intercuspal (Pl), es posible observar una
actividad EMG elevadora más prolongada y una sinergia muscular
menos sincrónica.
MASETERO ÌZQUÌERDO
TEMPORAL ANTERÌOR
DERECHO
TEMPORAL ANTERÌOR
ÌZQUÌERDO
Fi g. 16. Bajo aperturas y cierres mandibulares cortos y balisticos,
desde cercano a la posición postural mandibular a lo largo de la tra-
yectoria habitual o muscular de cierre hasta llegar al apriete dentario
en posición intercuspal (Pl), es posible observar una actividad EMG
elevadora incrementada y descargas cortas acompañadas por una
sinergia muscular más sincrónica.
Fi g. 17. Posición intercuspal mostrando en |A) una vista lateral con neutrooclusión molar y relación canina 1:2 mesial en una oclusión ideal.
En esta posición dentaria en céntrica (B), debe existir un patrón o esquema odusal caracterizado por contactos bilaterales múltiples, simétricos
y simultáneos.
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Fig, 18. Concepto de oclusión mutuamente protegida o de mutua protección en posición intercuspal, con mayor intensidad de contactos en
las piezas posteriores con respecto al grupo anterior, protegiendo a este último de las excesivas cargas oclusales en céntrica.
Fig. 19. Los contactos firmes de las piezas posteriores en posición
intercuspal, cumplen con una función de freno vertical del movimien-
to mandibular de cierre oclusal, protegiendo de esta forma a ambas
articulaciones temporomandibulares.
Fi g. 20. En posición intercuspal, con base en contactos bilaterales si-
métricos y parejos de las piezas posteriores, se consigue una activación
bilateral simétrica y coordinada de los músculos supramandibulares
con un componente de fuerza anterosuperior.
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32 / / / MANUAL PRÁCTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
eIecto dañino de las potentes Iuerzas desarrolladas por la
musculatura elevadora sobre los componentes del sistema
Estomatognatico.
AxiaI ¡dad de Ias fuerzas ocIu saIes en
posición intercuspaI con respecto a Ios
ejes dentarios de Ias piezas posteriores
Las cargas oclusales establecidas entre las piezas denta-
rias posteriores durante la posicion intercuspal, debido a
su caracteristica anatomica multirradicular, deben estar
orientadas o dirigidas en el sentido de su eje mayor dentario
(Fig. 21). Este hecho Iisiologico de la axializacion de las
cargas oclusales, constituye por lo demas otro importante
Iactor que impide la migracion dentaria. Adjuntamente
y como se describira mas adelante, la guia dentaria que
oIrecen las piezas anteriores, evitara las Iuerzas o cargas
no axiales y potencialmente dañinas transmitidas a las
piezas posteriores durante los movimientos excéntricos
mandibulares.
Posición intercuspaI armónica con reIación
céntrica fisioIógica
La relacion céntrica Iisiologica corresponde a aquella
posicion posterior o retruida no Iorzada de la mandibula,
en la cual ambos condilos estan localizados en su posicion
Iisiologicamente mas superior, anterior y media dentro de
sus cavidades articulares, enIrentando la vertiente anterior
condilar a la vertiente posterior de la eminencia articular e
interponiéndose entre ambas superIicies articulares Iuncio-
nales la porcion media, mas delgada y avascular del disco
articular (Fig. 22).
En esta posicion céntrica condilar las tres superIicies articu-
lares (condilar, discal y temporal) se mantienen enIrentadas
y juntas basicamente por la actividad de los musculos supra-
mandibulares, que en conjunto desarrollan un componente
de Iuerza anterosuperior (Fig. 23).
Adicionalmente, la relacion céntrica Iisiologica articular
comprende a aquella posicion mas estable de la mandibula
Fi g. 2 1 . La posición intercuspal con un esquema de múltiples puntos de contacto a nivel de las piezas posteriores |A), debe proveer una axiali-
dad de las fuerzas o cargas oclusales (B).
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Ffg. 22. Relación céntrica fisiológica que debe comprender: A- En el plano frontal, una posición condilar fisiológicamente más medial, enfren-
tando el polo condilar medial a la pared glenoidea medial. B- En el plano sagital, una posición condilar fisiológicamente más anterior y superior,
enfrentando la vertiente anterior condilar mandibular a la vertiente posterior de la eminencia articular del hueso temporal e interponiéndose
entre ambas la banda central del disco articular. Figura adaptada de Bumann Ay Lotzmann U |4).
Fig. 23. En la posición de relación céntrica fisiológica, las superficies
articulares condilar, temporal y discal se mantienen enfrentadas yjuntas
por el componente de fuerza anterosuperior de los músculos supra-
mandibulares (posición musculoesqueletal estable), que se desarrolla
en el momento del cierre oclusal mandibular con coincidencia entre
posición miocéntrica y posición intercuspal.
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en céntrica, en la cual las superIicies y tejidos articulares
estan alineados de tal Iorma que la Iuerza muscular eleva-
dora mandibular potencialmente no produce daño articular
(Fig. 24). El mayor encaje entre las superIicies articulares
Iuncionales deja suIiciente espacio entre ellas, impidiendo
ya sea la compresion o la distraccion de los tejidos articu-
lares (1, 5, 6, 7).
Entre las diversas técnicas de registro de la relacion céntrica,
la mas habitual es la inducida por manipulacion mandibular
por el clinico, debido a que si se le solicita al paciente llevar
su mandibula hacia posicion intercuspal, sin previas ins-
trucciones y sin manipulacion por parte del operador, por lo
general ocluira en una posicion mandibular mas protrusiva
(habitualmente posicion vis a vis incisiva) que MIC. Este
hecho clinico es debido a una prevalencia de la musculatura
protrusora en el cierre oclusal mandibular (Fig. 25). Por con-
siguiente, la manipulacion mandibular se inicia con ambas
Fi g. 24. Relación céntrica fisiológica coincidente con posición inter-
cuspal, mostrando el encaje entre las superficies articulares condilar,
temporal y discal, pero con suficiente espacio entre ellas que impida
ya sea la compresión o distracción articular.
Fi g. 25. Registro de la relación céntrica |RCJ mediante manipulación mandibular con la técnica del "chin point". Tanto en (A| como en (BJ se
señala la rotación condilar, desde esta posición de centricidad condilar, alrededor del eje de bisagra posterior o eje de bisagra en RC. La imagen
B fue adaptada de Alonso A Albertini J, Bechelli A (3).
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arcadas dentarias levemente sin contacto y ejerciendo una
Iuerza inductiva muy leve, no Iorzada hacia atras de la man-
dibula del paciente, con lo cual se determina un encajamiento
y asentamiento de los condilos en sus cavidades articulares.
Ambos condilos quedan asi cercanamente restringidos a un
movimiento rotacional puro en torno a un eje intercondilar
transversal (eje posterior de bisagra o eje de bisagra poste-
rior "no Iorzado"). Seguidamente, se le solicita al paciente
cerrar la mandibula en este arco de cierre rotacional condilar,
por leve activacion de su musculatura supramandibular en
contra de una presion suave contra el menton hacia abajo
y atras. Esta maniobra le permitira al operador conseguir el
asentamiento Iinal de ambos condilos hacia arriba y adelante,
en su posicion de relacion céntrica Iisiologica y no Iorzada
coincidente con el eje de bisagra posterior. Finalmente, al
alcanzar el paciente el contacto oclusal durante el arco de
cierre mandibular en relacion céntrica, pueden ocurrir dos
diIerentes situaciones clinicas (Fig. 26):
A. Que el cierre dentario en relacion céntrica condilar coin-
cida con posicion intercuspal. Varios autores designan a
esta posicion mandibular de coincidencia entre posicion
intercuspal o MIC (oclusion dentaria) y relacion céntrica
Iisiologica (posicion articular) como oclusion en relacion
céntrica o simplemente, bajo oclusion céntrica.
De esta Iorma es posible aIirmar, que la posicion articular
Iuncionalmente optima durante la posicion intercuspal o
de maxima intercuspidacion de los dientes, se establece
cuando los condilos estan en su posicion Iisiologicamente
mas superior y anterior en sus cavidades articulares, o
expresado en otros términos, cuando los dientes estan en
Fi g. 26. La imagen superior muestra el cierre mandibular en un arco rotacional alrededor del eje de bisagra posterior, estando ambos cóndilos
en relación céntrica |RC). El arco de rotación está señalado en el trazado posterior del diagrama de Posseit en el plano sagital. Bajo esta situación
y al alcanzar el contacto oclusal, puede acontecer: A- Que la RC articular coincida con la posición intercuspal, lo que equivale a la verdadera
oclusión céntrica. B- Que no coincida y se establezca un contacto prematuro en posición retruida de contacto |PRC), que evite que el cierre oclusal
mandibular alcance la posición intercuspal (Pl). Al solicitar cerrar al paciente hacia Pl, se genera un deslizamiento en céntrica (nótese la traslación
más anterior de la marca en el 1
er
premolar inferior en Pl).
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maxima intercuspidacion (MIC) la posicion ideal de los
condilos en sus cavidades articulares, es la relacion céntrica
Iisiologica (Fig. 27).
Fig. 27. Oclusión céntrica. Corresponde a aquel estado de coinciden-
cia fisiológicamente ideal entre Pl y RC (de esta figura se suprimió el
disco articular por razones de claridad esquemática de ella).
B. Que el cierre dentario en relacion céntrica condilar no
coincida con la posicion intercuspal, puesto que un
primer contacto en un par o pares dentarios antago-
nistas lo impide (Fig. 28). Estos contactos primarios
se denominan contactos prematuros o interIerencias
en céntrica, que corresponden a aquellos contactos
dentarios iniciales que interIieren con el acto de cierre
de la mandibula hacia posicion intercuspal alrededor de
su eje de bisagra posterior, o sea, con ambos condilos
en relacion céntrica Iisiologica. La posicion oclusal al-
canzada se reIiere clinicamente como posicion retruida
de contacto ("no Iorzada") o posicion de contacto en
relacion céntrica ("Iisiologica"), deIinible como aquella
relacion de contacto oclusal que alcanza la mandibula,
cuando cierra en posicion retruida o posterior no Ior-
zada, es decir, en relacion céntrica Iisiologica. Si luego
se le solicita al paciente llevar su mandibula a partir
del o los contactos prematuros en la posicion retruida
de contacto ("no Iorzada") hacia la posicion inter-
Fig. 28. Cierre oclusal mandibular en un arco de cierre con ambos cóndilos en relación céntrica (A) y (B) no coinddente con posición intercuspal,
debido a la presencia de un contacto prematuro a nivel de los 1
ero1
premolares. En (C| es posible apreciar que la parte posterior del diagrama de
Posseit, muestra el arco de cierre en RC y el contacto prematuro en la posición Ì |PRC "no forzada") que impide o evita alcanzar la posición 2 |PÌ).
En |D] se observa que mayoritariamente los contactos prematuros se establecen en las facetas retrusivas (mesiopalattna superior y distovesti bular
inferior).
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cuspal, se observara un recorrido mandibular oclusal
primordialmente anterior hasta esta posicion de MIC,
denominado deslizamiento en céntrica (Fig. 29).
La posicion oclusal retruida "no Iorzada" no debe ser
conIundida con la posicion retruida de contacto "Iorzada",
término que Iue utilizado en la nomenclatura y glosario
oclusionista hace algun tiempo atras, y que corresponde
a la relacion de contacto oclusal que adopta la mandibula
cuando cierra en posicion retruida o posterior Iorzada, es
decir, en relacion céntrica ligamentosa (posicion limite,
bordeante y no Iuncional de ambos condilos). Esta posicion
limite y mas retruida o posterior inducida por manipulacion
Iorzada de la mandibula, y por lo tanto, de ambos condilos
con respecto a la relacion céntrica Iisiologica (Fig. 30), que
los restringe a un movimiento rotacional puro en torno a
un eje de rotacion condilar denominado eje terminal de bi-
sagra, que debe ser diIerenciado del eje posterior de bisagra
anteriormente mencionado, ya no es utilizada actualmente
en la clinica como posicion mandibular de reIerencia en
céntrica debido a su condicion limite y no Iuncional.
Finalmente y en relacion a la caracteristica clinica de la
oclusion ideal analizada, es posible aIirmar que en ella
existe una armonia o equilibrio morIoIuncional entre la
posicion intercuspal con respecto a la relacion céntrica
Iisiologica, cuando ambas posiciones dentaria y articular
en céntrica son coincidentes, o bien, cuando la posicion
intercuspal se encuentra a una corta distancia no mayor a
1-2 mm anterior y en el plano medio sagital a la posicion
retruida de contacto. En correspondencia con este ultimo
punto, Pullinger y col (8) en una poblacion de 222 sujetos
adultos y bajo ausencia de una condicion clinica de tras-
tornos temporomandibulares, determinaron que el 61°
de ellos presentaban deslizamiento en céntrica menor que
1 mm, 10° mayor 1 mm o mas y solo en un 29° existia
Fig. 29. Si se solicita al paciente (A) deslizar su mandíbula desde PRC "no forzado" hacia Pl, se observa una trayectoria anterosuperior de ella
denominada deslizamiento en céntrica (flecha verde, a lo largo de las facetas retrusivas en verde a nivel de los premolares). En la parte posterior
del diagrama de Posselt (B), es posible apreciar con más claridad el deslizamiento en céntrica anterosuperior mencionado, entre las posiciones 1 y
2. Ambos cóndilos experimentarán un desplazamiento levemente anterior |C) con respecto a ¡a RC, si el deslizamiento en céntrica es simétrico-
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38 / / / MANUAL PRACTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
Fig. 30. A- Corte anatómico sagital de la relación céntrica fisiológica
(posición posterior o retruida "no forzada" del cóndilo dentro de su
cavidad articular|. Bajo esta imagen anatómica, se muestra un esquema
de esta misma posición de centricidad condilar que como coincide
con la posición dentaria en posición intercuspal, se denomina oclusión
céntrica u oclusión en relación céntrica (señalada como posición 2 en el
diagrama de Posselt). B- Corte anatómico sagital de la relación céntrica
ligamentosa o ligamentaria |posición posterior o retruida "forzada" del
cóndilo dentro de su cavidad articular). Bajo esta imagen anatómica,
se muestra un esquema de esta misma posición posterior o retruida
"forzada" condilar, que es límite y no funcional. Cuando en el arco de
cierre alrededor de su eje de bisagra terminal se alcanza el contacto
oclusal, se establece ia posición retruida "forzada" no coincidente y
más posterior a la oclusión céntrica |señalada como posición 1 del
diagrama de Posselt).
coincidencia entre la posicion intercuspal y la posicion
retruida de contacto. Este porcentaje de coincidencia entre
ambas posiciones es similar al 24° encontrado por De Laat
y Van Steenberghe (9) y al 26° por Graham y col (10), pero
mayor al 15° encontrado en niños de 4-5 años de edad
(11). Estas investigaciones señalan, que a pesar que lo mas
Irecuente en la denticion natural es la existencia de un corto
deslizamiento en céntrica y la no coincidencia entre MIC
y posicion de contacto en relacion céntrica, los hallazgos
también sugieren que una posicion intercuspal levemente
anterior y simétrica a la posicion retruida de contacto (me-
nor o igual a 1-2 mm) podria tener un eIecto de proteccion
biomecanica para las articulaciones temporomandibulares
y que pareciera ser lo habitual en la denticion natural. Este
eIecto de proteccion biomecanica pareciera actuar basi-
camente bajo una condicion de Iuerte apriete dentario en
céntrica, que impediria bajo esta condicion una posicion
muy retruida de ambos condilos con compresion del tejido
retrodiscal y de la banda posterior discal.
Después de este analisis en torno a las cinco primeras carac-
teristicas clinicas de la oclusion ideal, y que corresponden al
area céntrica de la oclusion dentaria, es posible desarrollar
el siguiente concepto de importancia clinica: la triada en
céntrica. Desde el punto de vista terapéutico la posicion
Iisiologica ideal de la mandibula en céntrica, es aquella en la
cual los dientes ocluyen en maxima intercuspidacion (MIC)
y no se establezca ningun desbalance morIbIuncional ni con
respecto a las articulaciones temporomandibulares como
tampoco con la neuromusculatura. Esto ocurre cuando los
condilos estan en relacion céntrica Iisiologica y hay coinci-
dencia con la posicion miocéntrica o muscular de contacto
(Fig. 31). Por consiguiente, en la triada en céntrica existe un
estado de ortoIuncion del sistema Estomatognatico, es decir,
el sistema esta trabajando en un area de respuestas tisulares
Iisiologicas, en que la propia normalidad morIologica de
sus estructuras permite el desarrollo de una normalidad
Iuncional, y a la vez, esta Iuncion normal preserva la nor-
malidad morIologica de las estructuras sistémicas. Expre-
sado en otros términos, coexiste una armonia o equilibrio
morIoIuncional optimo (Fig. 32).
A la vez, la triada en céntrica señalada inIiere otro desarrollo
conceptual de gran importancia en la terapia Iuncional de la
oclusion dentaria y que debe cumplirse como proposito clinico
basico en toda rehabilitacion oclusal en el area céntrica,y que
corresponde a la denominada estabilidad craneomandibular
en céntrica. La estabilidad craneomandibular en céntrica se
reIiere a la relacion optima de la relacion maxilo-mandibular
en esta area céntrica de la oclusion dentaria, en la cual debe
coexistir una coincidencia o congruencia estrecha entre:
Relacion céntrica: que entrega la ESTABILIDAD
CONDILAR EN CENTRICA
Posicion intercuspal: que conIiere la ESTABILIDAD
OCLUSAL EN CENTRICA
Posicion miocéntrica: que da la ESTABILIDAD MUS-
CULAR EN CENTRICA.
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Fi g. 3 1 . Triada en céntrica:
coincidencia o congruen-
cia entre relación céntrica
fisiológica |RC|, posición
muscular de contacto |PMC)
o posición mrocéntricay po-
sición intercuspal (Pl).
Fi g. 32. Diagrama de la
tríada en céntrica.
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4O fff MANUAL PRACTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
DURANTE LA PROTRUSION Y LA LATEROTRU-
SION, LAS PIEZAS ANTERIORES DEBEN DESO-
CLUIR A LAS POSTERIORES
los bordes incisales y cara vestibular de las seis piezas
anteroinIeriores en todos los movimientos mandibu-
lares excéntricos con contacto dentario.
El concepto de la proteccion de los dientes posteriores por
parte de los dientes anteriores, en el area excéntrica de
la oclusion dentaria (Fig. 33), introdujo en la oclusion el
término de guia anterior de desoclusion (GAD) o simple-
mente guia anterior, que es posible deIinir de las siguientes
Iormas (1):
A. Relacion dinamica que existe entre las piezas antero-
inIeriores con sus homologas anterosuperiores durante
los movimientos excursivos mandibulares.
B. Formada por la guia incisiva y las guias caninas, repre-
senta la inIluencia que determinan las caras palatinas y
borde incisal de las seis piezas anterosuperiores sobre
Este concepto de la guia anterior complementa lo señalado
anteriormente en relacion a la oclusion mutuamente prote-
gida o de mutua proteccion: las piezas dentarias posteriores
deben proteger a las anteriores en céntrica; en cambio, las
anteriores a las posteriores en excéntrica. Esta caracteristica
representa un especial signiIicado clinico para la oclusion
ideal, asi como para cualquier oclusion terapéutica. Un
analisis mas extenso de la guia anterior se encuentra en la
Guia Practica N°6.
Es de recalcar, eso si, como se habia mencionado ante-
riormente en correspondencia con el patron o esquema
oclusal en céntrica, que las piezas dentarias anteriores y en
especial los incisivos, deben presentar menor intensidad de
Fig. 33. Oclusión ideal o terapéutica en una rehabilitación oclusal completa con base en prótesis fija ceramometálica, que muestra vistas clínicas
de la posición intercuspal (AJ; protrusión con guia incisiva y desoclusión de las piezas posteriores (B); lateralidades derecha (C) e izquierda (D) con
guías caninas y desoclusión de las piezas posteriores.
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GUlA PRÁCTÌCA ÌNTRODUCTORÌA / / / 41
contacto que las posteriores en posicion intercuspal. Esto
no debe signiIicar de ningun modo inoclusion o ausencia de
contactos entre ellas, puesto que de esta Iorma no podrian
cumplir con una desoclusion inmediata de los molares y
premolares, y propender a su adecuada proteccion Irente
a las Iuerzas no axiales o laterales generadas durante la
trayectoria de contacto dentario en los movimientos excén-
tricos mandibulares.
Periodoncío sano en reIación a
parafunciones
En la oclusion ideal debe existir con respecto al componente
periodontal, una ausencia de moderadas a marcadas mani-
Iestaciones tanto gingivales como de los tejidos de soporte
dentario en relacion a las actividades paraIuncionales, es
decir, bajo sobreesIuerzo o sobreexigencia Iuncional del
sistema musculoesqueletal mandibular. Esto signiIica que
la oclusion ideal debe presentar un periodoncio sano, sin
marcadas recesiones o retracciones gingivales ni trauma
oclusal (Fig. 34).
Ausencia de marcadas manifestaciones
dentarias parafuncionaIes
La oclusion esta mantenida basicamente por la integridad
morIologica de las caras oclusales de las piezas posteriores
(area céntrica) y las caras palatinas como bordes incisales
de las piezas anteriores (area excéntrica).
Las atriciones dentarias son desgastes de los tejidos duros
coronarios, provocados por la Iriccion o roce repetitivo
entre las piezas dentarias antagonistas contactantes como
resultado basicamente del bruxismo, y que se maniIiestan
Fi g. 34. Paciente con oclusión natural ideal y periodoncio sano, en posición intercuspal (A) y posición protrusiva vis á vis (B).
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42 / / / MANUAL PRACTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
clinicamente por las Iacetas de desgaste paraIuncionales
denominadas bruxoIacetas (Fig. 35).
De esta Iorma, es posible comprender que un compromiso
de la integridad anatomica de las zonas de las coronas denta-
rias contactantes en el area céntrica o excéntrica por bruxo-
Iacetas, puede llegar a comprometer el patron o esquema
oclusal optimo en céntrica ya analizado, o bien, entorpecer
una optima y eIectiva guia anterior de desoclusion en las
posiciones excéntricas mandibulares. Agregadamente, esto
signiIica ademas que bajo condiciones oclusales ideales u
optimas, los tejidos duros de las superIicies dentarias con-
tactantes no deben presentar marcadas Iacetas de desgaste
paraIuncionales o bruxoIacetas (Fig. 36), asi como tampoco
Iracturas coronarias o pérdida coronaria por caries que
aIecten las relaciones oclusales.
Adicionalmente, en la oclusion ideal no deben presentarse
condiciones clinicas que aIecten directamente los tejidos
de sostén dentario (rizalisis dentarias), como tampoco
la normal sensibilidad dentaria a los estimulos térmicos
(hiperemia pulpar). Bajo ambas situaciones se podra ver
entorpecida la normal Iuncion masticatoria, por un lado, por
dolor a la presion masticatoria sobre los dientes con posible
trauma oclusal por reduccion de su soporte dentario, y por
otro lado, dolor e hipersensibilidad a los cambios térmicos
debido a la hiperemia pulpar. Ambas condiciones clinicas
señaladas, son con Irecuencia el resultado de una sobrecarga
paraIuncional dentaria, ya sea con maniIestaciones a nivel
periodontal o pulpar.
Actividades funcionaIes normaIes de
masticación, degIución, fonoarticuIación y
respiración
Bajo la premisa de que en la oclusion ideal u optima debe
existir un estado de armonia o equilibrio morIoIuncional
optimo, las actividades Iuncionales normales crean justa-
mente el terreno adecuado para la mantencion entre Iorma
y Iuncion de las estructuras estomatognaticas. En cambio,
durante periodos repetitivos de sobreexigencia o sobrecarga
Iuncional, como resultado de las actividades paraIunciona-
les, es mas Iacilmente de comprender que al sobrepasar los
Fj g. 35. A- Secuencia de imágenes en piezas posteriores, que muestra primero una condición ideal de puntos de contacto céntricos; seguida
por bruxofacetas céntricas y sus relaciones oclusales en Pl en forma de áreas de contacto; finalmente bruxofacetas excéntricas en las puntas de
las cúspides vestibulares y su congruencia de contacto en una posición laterotrusiva vis á vis. B- Secuencia de imágenes en piezas anteriores,
que muestra primero una condición ideal de puntos de contacto céntricos; seguida por bruxofacetas céntricas y sus relaciones oclusales en
Pl en forma de áreas de contacto; finalmente bruxofacetas excéntricas en los bordes incisales y su congruencia de contacto en una posición
protrusiva vis á vis.
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GUlA PRÁCTÌCA ÌNTRODUCTORÌA / / / 43
Fi g. 36. A- Bruxofacetas excéntricas que comprometen los bordes incisales de las piezas dentarias anteriores, más marcadas en los caninos,
que entorpece una función o un patrón oclusal con guía canina. B- Bruxofaceta céntrica a nivel del 1
er
molar inferior, que determina áreas y no
puntos de contacto.
mecanismos Iisiologicos de adaptacion es posible que el
sistema se descompense y desarrolle un cuadro clinico de
trastornos o desordenes temporomandibulares asociado a
sintomatologia disIuncional.
Ausencia de sintomatoIogía disfuncionaI
en reIación a parafunciones
El argumento anteriormente expuesto, permite comprender
ademas esta caracteristica clinica enunciada.
CCLUSlÓN FlSlCLÓGlCA
La oclusion Iisiologica se caracteriza por la existencia de
un equilibrio Iuncional o un estado de adaptacion Iisiolo-
gico de las relaciones de contacto dentario con respecto
a los otros componentes Iisiologicos basicos del sistema
estomatognatico.
Se caracteriza por una condicion de salud biologica del
sistema y una comodidad Iuncional del mismo, asociada
en mayor o menor grado con una maloclusion anatomica
(apiñamiento dentario; mordida proIunda; mordida abierta
etc.). El término de maloclusion anatomica con que algunos
autores designan a todas las variaciones maxilo-mandibula-
res y/o desviaciones oclusales en los pacientes en compa-
racion con los parametros de una oclusion ideal anatomica
clasica, tiende a pensar de que una variacion anatomica de
la oclusion con respecto a la optima por si solo constituiria
una condicion patologica, y por lo tanto, seria sinonimo de
oclusion no Iisiologica o propiamente llamada maloclusion
Iuncional. No obstante, a pesar de que la oclusion Iisiologica
puede estar asociada a diversos grados de maloclusion ana-
tomica (Fig. 37), el paciente demuestra una capacidad de
adaptacion Iuncional a su oclusion no siempre estrictamente
ideal desde el punto de vista anatomico. Por consiguiente,
también es una oclusion que no requiere de tratamiento
de tipo Iuncional y el paciente, como ya Iue mencionado,
esta adaptado a esta condicion oclusal sin caer en patologia
disIuncional relacionada con un cuadro de trastornos o
desordenes temporomandibulares (6).
SINONIMO: OCLUSION NORMOFUNCIONAL.
CAHACTEHlSTlCAS CLlNlCAS
SIN MARCADAS MANIFESTACIONES DENTA-
RIAS DE PARAFUNCIONES (atriciones, Iracturas,
rizalisis, hiperemia pulpar)
· ACTIVIDADES FUNCIONALES NORMALES DE
MASTICACION, DEGLUCION, FONOARTICU-
LACION Y RESPIRACION
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44 / / / MANUAL PRÁCTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
RELATIVA ESTABILIDAD OCLUSAL SIN APA-
RENTE MIGRACION DENTARIA
PERIODONCIO RELATIVAMENTE SANO EN
RELACION A ACTIVIDADES PARAFUNCIONA-
LES
AUSENCIA DE SINTOMATOLOGIA DISFUN-
CIONAL MIOARTICULAR EN RELACION A
ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES, TANTO
DURANTE LA FUNCION COMO EN REPOSO.
CCLUSlÓN NC FlSlCLÓGlCA
La oclusion no Iisiologica se caracteriza por la existencia
de una pérdida del equilibrio o adaptacion Iuncional de las
relaciones de contacto dentario con respecto a los otros com-
ponentes Iisiologicos basicos del sistema Estomatognatico
(articular, neuromuscular, periodontal). Este desequilibrio
o desadaptacion Iuncional es basicamente el resultado de
una sobrecarga o sobreesIuerzo Iuncional a que el sistema
es sometido, representadas por las demandas paraIuncio-
nales repetitivas o microtraumas a repeticion, que superan
la capacidad adaptativa del mismo. Las respuestas patoIi-
siologicas adversas pueden ocurrir en los tejidos blandos o
duros articulares, en el componente neuromuscular y/o en
los dientes con sus tejidos de soporte.
Expresado en otros términos, es una maloclusion de tipo
Iuncional y no estrictamente de tipo anatomica (Figs. 38,
39 y 40), cuyo equilibrio Iuncional debe ser restablecido
terapéuticamente, orientado hacia la mejoria Iuncional y
estética del paciente, con el objeto de devolver al sistema
Estomatognatico la pérdida de su estado de salud biolo-
gica. Una terapia oclusal debe ser instaurada unicamente,
cuando hay signos y/o sintomas que pueden ser deIinitiva-
mente relacionados, a través de un detallado y exhaustivo
Fi g. 37. Oclusión fisiológica asociada con maloclusión anatómica, pero con adaptación funcional sistémica y sin trastornos temporomandibulares,
en: (A) posición intercuspaly (B) posición protrusiva, con desoclusión exagerada de las piezas posteriores. Otros ejemplos de oclusión fisiológica
(C) y |D), en que en (D) se muestra una inoclusión bilateral de premolares, caninos e incisivos laterales en posición ¡ntercuspal.
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GUlA PRÁCTÌCA ÌNTRODUCTORÌA / / / 45
examen clinico, con relaciones oclusales Iuncionales alte-
radas en los pacientes (presencia de inestabilidad oclusal
en céntrica y/o contactos prematuros en el area céntrica,
o bien, interIerencias oclusales en el area excéntrica). La
regla cardinal debiera ser siempre proceder e intervenir
cuidadosamente en la oclusion dentaria, usando el proce-
dimiento terapéutico lo menos invasivo o agresivo posible,
es decir, el mas conservador y estimulando la capacidad
reparativa natural del sistema. Por lo tanto, imponer
cambios oclusales basados meramente en los conceptos de
una interrelacion anatomicamente "ideal" es inapropiado
para el paciente (5,6).
SINONIMOS: OCLUSION TRAUMATICA O MALO-
CLUSION FUNCIONAL.
CAHACTEHlSTlCAS CLlNlCAS
SE ASOCIA CON INESTABILIDAD OCLUSAL
EN CENTRICA
· SE ASOCIA CON UNA OCLUSION CON PRE-
SENCIA DE CONTACTOS PREMATUROS Y/O
INTERFERENCIAS OCLUSALES
· PRESENCIA DE MANIFIESTAS BRUXOFACE-
TAS CENTRICAS Y EXCENTRICAS
· PRESENCIA DE SINTOMATOLOGIA DISFUN-
CIONAL ASOCIADA A TRASTORNOS TEMPO-
ROMANDIBULARES.
Fi g. 38. Oclusión no fisiológica de una paciente joven con diagnóstico de desplazamiento discal sin reducción y limitación de la apertura.
A- Posición intercuspal, en una oclusión que pareciera ser muy cercanamente a la ideal desde el punto de vista anatómico. B- Protrusión con
guía incisiva y suave desoclusión posterior (véase la presencia de bruxofacetas excéntricas coincidentes). C- Literalidad derecha restringida por
limitación funcional de la ATM izquierda, que impide alcanzar la congruencia de las bruxofacetas de los caninos. D- Literalidad izquierda vis á
vis, con congruencia de las bruxofacetas de los caninos y premolares.
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46 / / / MANUAL PRÁCTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
Fig. 39. El mismo paciente de la Fig.38 que muestra los resultados terapéuticos de su oclusión tras eliminación de su trastorno de tipo artro-
génico. En |A) se observa nuevamente su posición ¡ntercuspal u oclusión habitual antes del tratamiento. En (F), (G) y |H) es posible observar ia
relación máxilo-mandibular en céntrica lograda, tras 4 meses de terapia con un plano de reposicionamiento mandibular. En |F) se aprecia su
relación oclusal en relación céntrica fisiológica con contacto solamente molar y mordida abierta anterior con una consecuente falta de acople
de las piezas anteriores en las laterotrusiones via a vis derecha (G) e izquierda (H). Esta oclusión debe ser corregida finalmente por ajuste oclusal
por ortodoncia, y posiblemente combinada con cirugía ortognática.
- PRESENCIA DE RECESIONES GINGIVALES Y
ABFRACCIONES CERVICALES
En sintesis y en relacion al analisis de los tres tipos de oclu-
sion dentaria natural encontradas en los pacientes, es posible
aIirmar que en un sistema biologico, los criterios basicos
son una adecuada Iuncion y comodidad, pero no medidas
anatomicas promedio que representan un ideal.
Un esquema oclusal es considerado como Iisiologico,
cuando el paciente muestra una capacidad de adaptacion
a su oclusion que no siempre es estrictamente ideal desde
el punto de vista anatomico.
Estudios debidamente contrastados en pacientes con
una oclusion no Iisiologica, han demostrado que una
terapia oclusal reversible, con base en planos interoclu-
sales e instaurada bajo severas indicaciones y aplicada
minuciosamente, combinada o no con un ajuste oclusal
complementario, constituye una ayuda valiosa y signiIi-
cativa en el tratamiento de los trastornos o desordenes
temporomandibulares.
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GUlA PRÁCTÌCA ÌNTRODUCTORÌA / / / 47
Fig. 40. Ejemplo clínico de un paciente joven con una oclusión no fisiológica, que presenta un diagnóstico de trastorno temporomandibular
asociado con desórdenes musculares o de tipo miogénico |dolor miofascial con limitación de la apertura). En (A) se aprecia su posición intercus-
pal, en una oclusión habitual que pareciera ser muy cercanamente a la ideal desde el punto de vista anatómico. En (B) es posible observar en
su posición protrusiva vis á vis, la coincidencia de las bruxofacetas en el contacto incisal de los incisivos antagonistas, y que representaba por lo
demás su posición de bruxismo excéntrico habitual. Lo mismo equivale para las laterotrusiones derecha (C) e izquierda (D). Como su oclusión no
presentaba una relación estrecha con interferencias oclusales en el área céntrica y en el área excéntrica, fue tratado básicamente por medio de
terapias oclusal reversible, medicamentosa, kinesiológica y cognitivo-conductual.
ACTlVlDAD AUTCFCHmATlVA
1. Enumere los determinantes anatomicos y Iisiologicos de las relaciones intermaxilares.
2. DeIina oclusion dentaria en una de sus dos acepciones mas actuales.
3. Enumere las distintas relaciones estaticas y dinamicas de la oclusion dentaria.
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48 / / / MANUAL PRÁCTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
4. ClasiIique la oclusion dentaria desde una perspectiva primariamente Iuncional-terapéutica.
5. DeIina oclusion ideal.
6. Enumere diez aspectos que caractericen a la oclusion ideal.
7. Describa la triada en céntrica y su importancia clinica.
8. DeIina guia anterior.
9. DeIina y caracterice la oclusion Iisiologica.
10. DeIina y caracterice oclusion no Iisiologica.
HEFEHENClAS BlBLlCGHÁFlCAS
1. Biotti J, Manns A, Gonzalez C, LoeII N. Glosario de Oclusion
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Quintessenz, 1979. Berlin, Alemania.
3. Alonso A, Albertini J, Bechelli A. Oclusion y Diagnostico en Re-
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Argentina.
4. Bumann A, Lotzmann U. Atlas de Diagnostico Funcional y Princi-
pios Terapéuticos en Odontologia. Masson, S.A., 2000. Barcelona,
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5. Okeson JP. Oclusion y AIecciones Temporomandibulares. 5
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GUlA PHACTlCA N
CBTENClÓN DE LCS mCDELCS
SUPEHlCH E lNFEHlCH
EN YESC EXTHADUHC
JCHGE BlCTTl PlCAND
ETAPAS
1. Seleccion de la cubeta.
2. Preparacion del material de impresion.
3. Carga de la cubeta.
4. Introduccion en boca.
5. Centrado en boca.
6. ProIundizacion en el maxilar.
7. Mantencion en boca.
8. Retiro de la impresion.
9. Critica a la impresion.
10. Limpieza de la impresion.
11. ConIeccion del modelo en yeso.
12. ConIeccion del zocalo.
13. Recorte del modelo.
El estudio de la oclusion dentaria en un paciente, puede ser
abordado bajo dos aspectos: el examen clinico y el analisis
de modelos articulados. Los modelos de yeso articulados
deben representar las estructuras dentarias originales y el
tejido blando circundante.
Los modelos de yeso se obtienen a partir de una impresion
en alginato con una cubeta stock que se caracteriza por tener
sus Ilancos perpendiculares a la base de la cubeta y ser de una
proIundidad adecuada para recibir el material de impresion.
El proceso por el cual se obtienen los modelos corresponde
a una accion clinica que debe respetar ciertas normas en el
marco de una conducta clinica segura y apropiada.
CCNDUCTA CLlNlCA
El éxito en la labor de servicio de un odontologo no solo
depende de aspectos técnicos y del grado de precision con
que se restauren condiciones alteradas de la boca o de las
piezas dentarias, sino que también es de gran importancia
la comunicacion interpersonal asi como la capacidad que
tenga el odontologo de conseguir conIianza y asegurar un
trato proIesional. Entre algunas de las variables importantes
a considerar se destaca la conducta clinica que asegure al
paciente una atencion libre de contaminacion o transmision
de enIermedades en la consulta dental.
Áreas de trabajo: para organizar nuestra labor clinica reco-
nocemos distintas areas de trabajo clasiIicadas segun nivel
de contaminacion microbiana, a saber: area sucia, limpia,
desinIectada y estéril. El paciente al ser atendido esta en una
posicion en la que no ve todo lo que sucede a su alrededor
y no puede controlar si el Ilujo de nuestros movimientos es
incorrecto, pero el odontologo debe tener conciencia técnica
y asegurar al maximo conseguir post operatorios libres de
contaminacion microbiana.
Área sucia: es un lugar para desechar basura u objetos que
no se seguiran usando en la atencion dental, como por
ejemplo guantes contaminados. Esta area debe estar en lo
posible lejos del sector de trabajo con el paciente, pero a
una distancia conveniente como para lanzar el elemento
que se quiere desechar desde cierta distancia y asi evitar la
contaminacion de pinzas o manos en el acto de desecho de
material, que podria generarse, por ejemplo, al entrar las
pinzas en el recipiente del area sucia.
Área limpia: es un lugar donde trabajamos con instrumental
que no esta estéril, como por ejemplo, el articulador. En este
lugar que suele ser un meson de trabajo, colocamos una
servilleta desechable o papel desechable, que nos asegura
eliminar restos de cera o yeso y mantener limpia el area de
trabajo, lo que es de responsabilidad del odontologo.
Área desinfectada: normalmente utilizamos una bandeja
incorporada al equipo dental o sobre un carro lateral que
se denomina braquet; éste se desinIecta con una solucion
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50 / / / MANUAL PRÁCTÌCO DE OCLUSÌÓN DENTARÌA
antiséptica, como por ejemplo clorhexidina. El area desin-
Iectada permite colocar instrumental estéril, ademas en una
tasa metalica estéril se colocan protesis u otro objeto que se
retire de la boca del paciente y que éste utilice normalmente
que no sea necesario desechar.
Área estéril: en una bandeja, en un sobre de papel o género
estériles que contiene el instrumental de examen u otro que
se utilizara en las maniobras operatorias con el paciente,
esta bandeja normalmente se deposita sobre el braquet que
es un area desinIectada. En algunas maniobras operatorias
es necesario construir un campo estéril alrededor de la
boca del paciente y en este caso se colocan paños estériles
en el pecho del paciente y alrededor de la boca cubriendo
la cabeza y su pelo.
Flujo de trabajo: en la medida que el Ilujo del acto opera-
torio avanza en el tiempo, hay mas posibilidades de que se
pierda la esterilidad y desinIeccion, intentaremos trabajar
sin guantes en el area limpia y con guantes en la boca del
paciente o en el area estéril; no pasaremos de un area a otra
sin tener la precaucion de mantener la naturaleza de cada
una de ellas y permaneceremos en una posicion de pie o
sentados en un taburete sin que nuestras manos sobrepasen
la altura de las rodillas hacia el piso, ya que por debajo de
nuestras rodillas se considera area sucia.
Para la atencion del paciente el operador usa guantes, mas-
carilla y gorro que mantiene su cabellera cubierta, como
estos elementos diIicultan nuestra comunicacion y expre-
sion corporal, es necesario que las retiremos para entablar
conversacion con nuestro paciente y por sobre todo en caso
de abandonar el area de atencion clinica.
Nuestro paciente es una persona que cuenta con un turno
determinado en el dia para visitarnos, este tiempo es tanto o
mas valioso que el nuestro y salvo que perjudique el tiempo
de otros pacientes se debe considerar un compromiso la
hora y el periodo que se Iijo para su atencion.
El área de atención clínica: generalmente esta area se
compone de un area de trabajo clinico que cuenta con un
meson de trabajo, un lavamanos, un gabinete para dejar
objetos personales y un equipo dental.
El equipo dental cuenta con un sillon para el paciente, un
taburete para el clinico, una bandeja, una lampara de ilu-
minacion y en el braquet se encuentra un brazo articulado
con una jeringa triple para aire, agua y spray, asi como dos
terminales para micromotor y turbina.
En cada ocasion que se ubique al paciente en posicion de
procedimiento clinico, procurar que la boca quede a la altura
del codo del operador, ya sea para trabajar de pie o senta-
do. En general nos ubicamos por detras del paciente para
trabajar en el maxilar superior y por delante del paciente
para trabajar en la mandibula. El operador debe sentarse
en el taburete de modo que las piernas a nivel de la rodilla
hagan un angulo recto y la espalda sea soportada al nivel
lumbar por el respaldo del taburete; para esto el taburete
tiene a un lado una manilla que al accionarla permite variar
la altura del asiento.
CBTENClÓN DEL mCDELC DE YESC
La obtencion adecuada de un modelo de yeso para estudio
de la oclusion dentaria requiere de una impresion prelimi-
nar, accion clinica que representa un proceso constituido
por las siguientes etapas:
1. SELECCÌÓN DE LA CUBETA
Primero seleccionamos una cubeta. El ideal es contar con
una cubeta tipo Rim-lock (Fig. 1), que posee un reborde
metalico en la periIeria que asegura el material de impresion
en posicion, incluso en momentos de gran demanda como
cuando se retira la impresion de la boca (1, 2, 3, 4).
Las cubetas perIoradas pueden determinar error en el
modelo Iinal por distorsion del material de impresion en el
momento de retirar la impresion de la boca, ya que las per-
Ioraciones no siempre impiden que el material se desplace y
pueda recuperar su posicion primitiva. La cubeta puede ser
preparada con un borde de cera para mejorar la conIinacion
del material, ya que con esto se consigue mayor nitidez al
llegar el material con cierta presion a todos los rincones del
area a impresionar. Ademas este borde de cera permitira
una zona suave para no dañar los tejidos blandos y evitara
que las cuspides dentarias toquen el Iondo de la cubeta en
la toma de impresion.
Las cubetas son presentadas por el Iabricante en distintos
tamaños, generalmente pequeño, mediano y grande. Si
existe duda de la correspondencia individual de la cubeta,
es posible medir el maxilar con un compas de punta seca
en la region mas ancha y luego aplicar este diametro a los
distintos tamaños de cubeta hasta encontrar aquella que
sea levemente mas grande que el maxilar. El tamaño de la
cubeta requiere alojar una cantidad de material que asegure
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