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FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
Identitas Klien

ma

s Kelamin
ma
mat
ggal Masuk
MR
gnosa Medis

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:
:
:
:

uhan Utama :

Pengkajian Primer
Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure

Pengkajian Sekunder
Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Kesehatan Keluarga :

ian Head to Toe
Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi

Laboratorium Darah

Pemeriksaan Lain

Terapi Medis

Nama

: ……..…….……

Kelamin : L/P

Usia : ………...…....

No. MR : …….…………….

Jenis

Diagnosa Medis :

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TGL./
JAM
……
……
….
……
……
….

SUBJEKT
IF
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…………

…………
…………

…………
…………

…………
…………

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…………

…………
…………

…………
…………..
..
…………
…………

…………
…………

…………
…………

…………
…………

…………
…………

…………
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OBJEKTI
F
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…………
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…………
…………
….
…………
…………
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…………
…………
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…………
…………
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…………
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…………
…………
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…………
…………
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…………
…………
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…………
…………
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…………
…………
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ASSESME
NT
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…………...
……………
…………...
……………
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………….
……………
………….
……………
………….
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…………..

PLAN
Tujuan :
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………………
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………………
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Kriteria Hasil :
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………………
………….…...
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………………
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………………
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Intervensi :
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………………
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………………
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INTERVE
NTION
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……………
…………..
……………
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……………
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……………A
……………

EVALUA
TION
S
:
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:
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………………
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P

:
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…………
…………
………….
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Ttd,
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…………
……. )
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :

Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :