You are on page 1of 19

Presentasi Kasus Fistula Perianal

Pembimbing : dr. Budi Suanto, sp. B Oleh : Yulius Febrianto 11.2012.165

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT IMANUEL LAMPUNG
1

PRESENTASI KASUS STATUS ILMU BEDAH RUMAH SAKIT IMANUEL

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Tn. FK : 20 tahun : belum menikah : mahasiswa Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Laki-laki : Indonesia : Islam : SMA

: Dept Agama kedaung rindang pamulang : 17 Februari 2014

ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 17 Februari 2014 Keluhan Utama: Luka di anus Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang: OS datang dengan keluhan timbul luka di anus yang kadang mengeluarkan nanah. +/- 1 tahun yang lalu timbul bisul di anus. Kemudian bisul pecah dan luka tidak sembuh-sembuh sampai sekarang.

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Februari 2014 A. Status generalis Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Tanda Vital Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Pemeriksaan Sistematis Kepala Mata : Normocephal, : Palpebra tidak oedem, pupil 3mm/ 3mm Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung Mulut : Normosepta , deformitas -, sekret -/: bibir kering (-), sianosis (-) 3 : 140/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit, : 35C : tampak sakit ringan : compos mentis : Cukup

Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap, gusi hiperemis (-), mukosa mulut merah Telinga Leher : Normotia, deformitas (-), tanda radang (-) : KGB tidak teraba membesar Kelenjar tiroid tidak teraba membesar Trachea berada ditengah Thoraks Jantung Paru : BJ I-II murni, reguler, Gallop (-), Murmur (-). : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus simetris, sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen Ekstremitas : datar, simetris, supel, nyeri tekan (-), BU +, timpani : akral hangat, oedem -/-

STATUS LOKALIS Regio perineum Tampak eksternal opening (jam 6) ,darah (-), pus(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Rutin Tanggal 15-02-2014 Hasil Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit Eritrosit MCV (VER) MCH (HER) 16.3 49 291 000 12 660 6.10 81 27 12-17 g/dl 37-54 % 150.000-350.000 5000-10000/ul 3.5-5.5 juta/ul 77-94 fL 27-32 pg Nilai Normal

MCHC (KHER) Hitung jenis Segmen Limfosit Monosit Hemostastis PT APTT Kimia darah GDS Ginjal Hipertensi Urea BUN Creatinin Fungsi Hati SGOT SGPT

33.0

31-36 g/dL

64 25 8

50-70 % 25-40 % 2-11 %

8.9 36.9

9.7-13.1 25.5-42.1

108

70-200mg/dL

31.8 14.85 1.21

10-50 6-20 < 1.3

50 171

>38 9-36

Foto Thorax (PA) 15-02-2014 Cor : tidak tampak membesar Sinuses & diafragma: normal Pulmo : tidak tampak gambaran infiltrat/nodul/konsolidasi Kesan : cor & pulmo tampak masih dalam batas normal

RESUME Pasien laki-laki usia 20 tahun datang dengan keluhan luka di anus yang tidak tidak sembuh sejak 1 tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan eksternal opening pada perineum (jam 6)

DIAGNOSIS KERJA Fistula perianal

TATALAKSANA Pro fistulektomi

Medikamentosa - stabixin 2x1gr

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanasionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

LAPORAN OPERASI Diagnosa sebelum operasi : Fistula perianal Diagnosa sesudah operasi : Sinus Perianal Nama operasi : Fistulektomi Ahli bedah : dr. Budi sp. B Tindakan : - Pasien tidur terlentang di meja operasi dengan posisi litotomi - Asepseis dan antisepsis - Didapatkan eksternal opening fistul pada jam 6 - anoscopy, tidak didapatkan internal opening - Dilakukan sondage, didapatkan sinus - dilakukan fistulektomi dan curetagepada fistul/sinus --> di PA - luka dikompres dengan kasa verban 6

-op selesai INSTRUKSI POST OP - monitor TTV tiap 15' - diet biasa - infus RL 10 tpm - stabixin 2x1gr - analgesik drip 1 hari - besok sore mulai rendam PK 2x15'

FOLLOW UP 18 februari 2014 S : sedikit nyeri di tempat op. Mual (-), muntah (-), pusing (-) O : TD = 120/80 HR = 84x RR = 19x S = 36,7C A : post fistulektomi hari-I P : diet biasa Siang mobilisasi duduk Sore rendam PK 15', oles luka dengan betadine zalf Stabixin 2x1gr Farpain 3x1

19 februari 2014 S : (-) O : TD = 130/80 HR = 80x RR = 20x S = 36C A : post fistulektomi hari-II P : pulang

FISTULA ANI
DEFINISI Fistula ani disebut juga fistel perianal atau fistel para-anal1. Fistula anorektal (Fistula ani) adalah komunikasi abnormal antara anus dan kulit perianal. Kelenjar pada kanalis ani terletak pada linea dentate menyediakan jalur organisme yang menginfeksi untuk dapat mencapai ruang intramuscular2.

ETIOLOGI Fistula dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal (atau perirektal). Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 % terdapat kemungkinan untuk berkembang menjadi fistula yang kronik. Fistula lainnya dapat terjadi sekunder karena trauma, penyakit Crohn. fisura ani, karsinoma, terapi radiasi, aktinomikosis, tuberculosis, dan infeksi klamidia2. Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi bermula pada kelenjar ani dan berkembang menuju dinding otot dari sfingter ani yang menyebabkan abses anorektal. Setelah pembedahan atau drainase spontan pada kulit periani, biasanya jaringan granulasi dari traktus tertinggal, menyebabkan gejala yang berulang2. Dapat disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum. Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn. Infeksi dari kelenjar intersphincter di anal dengan organisme yang ditemukan di traktus gastrointestinal- baik aerob (Cth : E.coli) dan anaerob (Cth : Bacteroides spp.) adalah penyebab gangguan yang umum terjadi ini.1

ABSES ANOREKTUM Biasanya abses perianal terjadi akibat glandula analis terinfeksi yang mengerosi ke dalam jaringan yang mendasari. Biakan dari fistula abses rektum anal memperlihatkan infeksi campuran dengan E.coli dominan. Penggunaan kronis purgatif dan enteritis regionalis merupakan faktor penyebab yang lazim. Infeksi yang tak lazim seperti aktinomikosis, tuberkulosis, dan penyakit jamur lain, penyakit peradangan pelvis, prostatitis dan kanker bisa jarang menyertai3. Gejala dini rasa sakit yang tumpul pada rektum dan keluhan sistemik ringan berlanjut menjadi nyeri perianal berdenyut yang parah disertai demam, kedinginan, dan malaise. Daerah 9

fluktuasi tidak selalu jelas, karena kulit perianus tebal. Kemerahan, nyeri tekan dan penonjolan generalisata menjadi gambaran yang biasa ditemukan. Insisi dan drainase segera tanpa menunggu fluktuasi, seperti pada infeksi subkutis lain, mencegah perluasan serius3. Penting untuk mengetahui bahwa tak ada peranan terapi medis konservatif bagi abses rektum. Abses anorektum harus dianggap suatu kedaruratan bedah dan penundaan dalam terapi bedah mengakibatkan kerusakan jaringan lebih lanjut. Perluasan multilateral dapat meluas ke dalam paha, skrotum, dan bahkan dinding abdomen, jika terapi bedah ditunda3. Prinsip bedah terapi ini relatif sederhana. Di bawah anestesi dengan evaluasi sigmoidoskopi atau jari tangan eksterna dan interna, daerah abses di drainase dengan eksisi sederhana dan rongga abses dibiarkan terbuka. Penting untuk mengeksplorasi dengan cermat rongga abses dan jaringan sekelilingnya menggunakan jari, karena tonjolan seperti jari dapat meluas ke dalam jaringan sekelilingnya, menyebabkan abses majemuk, yang seluruhnya harus dibuka dan didrainase3.

Gambar 1. Fistula ani 2

Sepsis dapat bermula pada ruang intersfingter dan dapat menyebar melalui 3 cara4 : 1. Secara Vertikal 2. Secara Horizontal 3. Secara Circumferential

Khasnya, tiga nama abses adalah konsekuensi penyebaran pada arah diatas : 1. Perianal sepsis menyebar secara vertical ke bawah pada ruang intersphincter, berdekatan dengan anal canal sebagai abses perianal 2. Ischiorectal sepsis menyebrang sphincter externus dan muncul jauh dari anal kanal sebagai abses ischiorectal. 10

3. Supralevator sepsis menyebrang secara vertical ke atas menyebabkan pengumpulan di supralevator. Diantara 3 rute ini, sepsis dapat juga hadir pada bidang sirkumferensial, menyebabkan pengumpulan horizontal4.

LETAK FISTEL Kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan lobang lain di perineum di kulit perianal1. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter, atau menembus sfingter. Fistel dapat terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks1.

Hukum Goodsall Untuk membantu pemeriksa memperkirakan arah saluran dan kemungkinan lokasi dari muara interna, dapat digunakan Hukum Goodsall. Ketika pasien berada dalam posisi litotomi2 : Jika muara eksterna terletak anterior dari garis imajiner yang ditarik horizontal dari kanalis ani, fistula biasanya berjalan langsung menuju anal kanal2. Jika muara eksterna terletak sebelah posterior dari garis, fistula biasanya membentuk lengkungan terhadap garis tengah dari kanalis ani2.

Fistel dengan lobang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum Goodsall1. Beragam perbedaan anatomis dari abses dan fistula ini dapat terjadi, pemahaman mengenai hal itu dipermudah oleh pengetahuan tentang rute penyebaran infeksi4.

Lokasi muara fistula eksterna adalah kunci dari posisi muara interna Jalur umum traktus fistulosa anorektum. Muara interna (primer) hampir selalu berada dalam kripta; fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter; fistula majemuk atau fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna kurang lazim ditemukan. Hukum Goodsall adalah garis transversal membagi fistula anal menjadi dua kelompok: (1). Jika muara sekunder terletak anterior terhadap garis transversa yang membagi kanalis analis menjadi bagian anterior dan posterior, biasanya muara itu berhubungan dengan muara primer melalui traktus fistulosa yang melengkung berbentuk tapal kuda atau semi tapal kuda3. 11

Harus dicatat, walau bagaimanapun, semakin jauh muara eksterna dari anus, hokum Goodsall semakin tidak dapat dipercaya. Sebagai tambahan, arah saluran pada fistula yang rumit tidak dapat diprediksi2.

KLASIFIKASI FISTULA Perianal Fistula diberi nama menurut klasifikasi Park2 : 1. Fistula Transsphingter Fistula transsphinkter disebabkan oleh abses ischiorektal, dengan perluasan jalur melalui sphingter eksterna. Terjadi sekitar 25 % dari semua fistula2. Jalur utama menyebrang sphincter externus yang terdapat pada tingkat manapun dibawah puborectalis sampai serat terendah dari sphincter externus4.

2. Fistula Intersphingter Terbatas pada ruang intersphingter dan sphingter interna. Disebabkan oleh abses perianal. Terjadi sekitar 70 % dari semua fistula2. Semua jalur inflamasi pada posisi medial striated muscle atau sphincter externus4. 3. Fistula Suprasfingter Disebabkan oleh abses supralevator. Melewati otot levator ani, diatas puncak otot puborektal dan masuk ke dalam ruang intersphingter. Terjadi sekitar 5 % dari semua fistula2. Sangat jarang, dan jalur utamanya menyebrang melewati levator ani4 .

4. Fistula Ekstrasphingter Tidak melewati kanalis ani dan mekanisme sphingter, melewati fossa ischiorektal dan otot levator ani, dan bermuara tinggi di rektum.Terjadi sekitar 1 % dari semua fistula2. biasanya akibat sepsis intrapelvis atau operasi bedah yang tidak tepat dari fistula yang lain, dan jalurnya diluar semua kompleks sphincter4. 12

GEJALA KLINIS FISTULA Fistula dicurigai apabila4 : - discharge persisten pada tempat drainase abses - ditemukan organisme usus dari hasil kultur - abses terjadi rekuren - terdeteksi adanya indurasi baik secara klinis atau dalam anestesi Adanya riwayat abses ani yang berulang dengan drainase merupakan suatu petunjuk bahwa seseorang mungkin mempunyai fistula4. Biasanya gejala terbatas pada pembengkakan intermiten, drainase, pruritus dan ketidaknyamanan yang bervariasi. Riwayat abses bermanfaat dalam diagnosis4. Adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Muara eksterna biasanya terlihat sebagai titik berwarna merah, mengalami inflamasi, mengeluarkan nanah yang bercampur darah6, tinja2 . Muara kulit secara khas agak meninggi, papila abu-abu merah muda dari jaringan granulasi. Pada waktunya, pembentukan parut sepanjang saluran ini menjadi dapat dipalpasi. Sonde kadang-kadang dapat dimasukkan melalui fistula ke dalam linea pektineus. Biasanya tidak nyeri3. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. PEMERIKSAAN PENUNJANG6 Lokasi muara eksterna memberikan petunjuk bagi kemungkinan jalur fistula dan terkadang fistula dapat dirasakan sebagai jalur yang menebal. Pada banyak kasus, untuk melihat jalurnya membutuhkan banyak alat, dan terkadang jalurnya tidak jelas sampai dilakukan pembedahan. Peralatan yang dapat digunakan oleh dokter : 1. Fistula probe. Alat yang secara khusus dibuat untuk dimasukkan ke dalam fistula 2. Anoscope. Instrumen kecil untuk melihat kanalis ani. Jika fistula rumit atau terletak pada tempat yang tidak lazim, dapat digunakan : 1. Diluted methylene blue dye. Disuntikkan ke dalam fistula. 2. Fistulography. Memasukkan cairan kontras, kemudian memfotonya. 13

3. Magnetic resonance imaging

Untuk menyingkirkan kelainan lainnya seperti colitis ulseratif atau penyakit Crohn, dapat digunakan : 1. Flexible sigmoidoscopy. Tabung yang ramping dan fleksibel dengan kamera di dalam ujungnya, dapat untuk melihat rectum dan kolon sigmoid sebagai gambar yangdiperbesar pada layer televisi. 2. Colonoscopy. Mirip sigmoidoskopi, tetapi dengan kemampuan untuk memeriksa seluruh kolon dan usus halus.

MANAJEMEN

a. ABSES PERIANAL Antibiotik mempunyai peranan yang sedikit karena tidak dapat penetrasi ke dalam pus, dan seringkali terdapat nekrosis jaringan lemak. Abses akut membutuhkan drainase bedah. Tidaklah bijaksana untuk melakukan sesuatu lebih jauh lagi meskipun kita mencurigai adanya fistula.- bengkak dan hiperemis menutupi lokasi yang tepat dari sphincter. Pus harus selalu dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologik karena keberadaan organisme usus mengindikasikan kecenderungan adanya fistula4.

b. MANAJEMEN FISTULA Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistula dengan sesedikit mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan bergantung pada lokasi fistula dan kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter pasien6. Pengelolaan berdasar pada eradikasi sepsis dengan seoptimum mungkin menjaga fungsi anal. Jalur fistula harus dibuka dan diizinkan untuk sembuh dari dasarnya. Mayoritas fistula superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat diatasi4. Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan membutuhkan perawatan spesialis. Biasanya perawatannya lebih lama; dilakukan secara bertahap untuk mencegah kerusakan sphincter4. Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran fistula, meninggalkan insisi tesebut terbuka untuk bergranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan menempatkan sonde melalui kedua muara fistula dan memotong di atas sonde. Jika fistula mengikuti perjalanan yang mengharuskan pemotongan sfingter, maka insisi harus memotong serabut otot tegak lurus dan hanya pada satu tingkat. Bila timbul inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari satu tempat3. 14

Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalai jalur primer di sekitar sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah exterior striated muscle dari sphincter externus mengalami penyembuhan4. 1. Fistulotomy Ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk mencari muara interna fistula. Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan jalurnya dalam keadaan terbuka, mungkuretnya (mengeluarkan isinya), lalu menempelkan sisinya ke sisi yang diinsisi sehingga fistula dibiarkan terbuka (diratakan) flattenedout6. Untuk memperbaiki fistula yang lebih rumit, seperti horshoe fistula (dimana jalurnya melewati sekitar dua sisi tubuh dan mempunyai muara eksternal pada kedua sisi dari anus), dokter bedah dapat membiarkan terbuka hanya pada segmen dimana jalurnya bersatu dan mengeluarkan jalur sisanya6. Jika sejumlah banyak otot sfingter yang harus digunting, pembedahan dapat dilakukan dalam lebih dari satu tahap dan harus diulang jika seluruh saluran belum dapat ditemukan6. Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi) berguna pada mayoritas perbaikan fistula. Pada prosedur ini, dimasukkan probe melalui fistula (melalui kedua muara), dan kulit yang menutupinya, jaringan subkutis, dan otot sfingter dipisahkan, oleh sebab itu membuka salurannya. Kuretasi dilakukan untuk memindahkan jaringan granulasi pada dasar saluran. Teknik ini dilakukan secara hati-hati untuk menghindari terlalu banyak menggunting sfingter (yang dapat menyebabkan inkontinensia). Fistulotomi dibiarkan menutup secara sekunder2. Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin di lakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus4.

2. Flap Rektal Terkadang, untuk mengurangi jumlah otot sfingter yang digunting, dokter bedah dapat mengeluarkan jalurnya dan membuat flap ke dalam dinding abdomen untuk mencapai dan mengeluarkan muara fistula interna. Flap nya kemudian ditempelkan ke belakang6.

3. Penempatan Seton 15

Dokter bedah menggunakan seton untuk6 : - menciptakan jaringan paurt di sekitar otot sphincter sebelum memotongnya dengan pisau - mengizinkan seton untuk secara lambat memotong seluruh jalur melalui otot selama beberapa minggu. Seton juga dapat membantu drainase fistula

Pada pasien dengan fistula kompleks, fistula rekuren, penyakit Crohn, keadaan imunokompromised, seton dapat digunakan sendiri, atau kombinasi dengan fistulotomi2. Seton dibuat dari benang silk yang besar, penanda silastik, atau pita karet, yang dipasang pada saluran fistula dan menyediakan tiga tujuan. Yang pertama, kita dapat melihat langsung ke saluran, sebagai drain dan pemicu fibrin, dan juga memotong melalui fistula. oleh sebab itu, seiring waktu, sejalan dengan terjadinya fibrosis diatas seton. Secara perlahan memotong melalui otot sfingter, dan menampakkan saluran. Seton diketatkan selama kunjungan ke poli sampai ia ditarik selama lebih dari 6-8 minggu. Keuntungan pemakaian seton, adalah bahwa fistulotomi bertahap ini mengizinkan untuk pembelahan progresif dari otot sfingter, menghindari terjadinya komplikasi inkontinensia2. 16

4. Lem fibrin atau sumbat kolagen Pada beberapa kasus, dokter dapat menggunakan lem fibrin, terbuat dari protein plasma, untuk menyumbat dan menyembuhkan fistula daripada memotong dan membiarkannya terbuka. Dokter menyuntikkan lem melalui lubang eksterna setelah membersihkan salurannya lebih dahulu dan menempelkan lubang yang di dalam agar tertutup. Saluran fistula dapat juga disumbat dengan protein kolagen dan kemudian ditutup6.

DIAGNOSA BANDING Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar apokrin yang biasanya membentuk fistel multipel subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam4. Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum4. Fistel proktitis dapat terjadi pada Morbus Crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma4.

Gambar 18. Sinus Pilonidalis2 PROGNOSIS Fistel dapat kambuh bila lobang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan4. 17

Kegagalan penyembuhan secara optimal mungkin akibat4 : - terapi inisial yang tidak adekuat - penyebab spesifik (namun tidak terdiagnosa), misalnya : Penyakit Crohn - Kondisi nutrisi yang tidak baik - perawatan luka yang tidak baik, misalnya : jembatan epitel - proliferasi jaringan granulasi yang mencegah epitelisasi

Jika tiga penyebab utama telah dieliminasi, keberhasilan bedah fistula bergantung pada perawatan luka pos operasi4.

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC, 2005 hal : 677-678 2. http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/Luzietti/Painful_anus_fistula_in_ano.htm 3. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian II, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995, hal : 59-62 4. Henry MM, Thompson JN , Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders, 2005, page 423-426 5. http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview 6. http://www.mayoclinic.org/anal-fistula/.html 7. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta, hal : 426 427.

19