You are on page 1of 10

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

STUDIU RETROSPECTIV AL PARTICULARITILOR MORFOLOGICE I EVOLUTIVE ALE LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE


Elena Cojocaru, Carmen Zamfir, Doina Butcovan, C.Cotuiu 1. Disciplina de Histologie 2. Disciplina de Morfopatologie Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
RETROSPECTIVE STUDY OF MORPHOLOGICAL AND EVOLUTIVE PARTICULARITIES OF ATHEROSCLEROTIC LESIONS (Abstract): Atherosclerosis is not a simple vascular senescence process, but also is a progressive and high risk disease. From morphologic point of vue it can be found a large variety of atherosclerotic lesions depending on their evolution and localization. The aim of this study was to investigate and to correlate clinical and evolutive aspects of the atherosclerotic process, regarding 213 patients of Cardiovascular Department of Cardiovascular Disease Institute ``Prof. Dr. George IM Georgescu``, Iai, which have been investigated for a period during 2005-2009. The arterial fragments from both muscular and elastic types of arteries were prelevated by endarterectomy and were specifically prepared for histopathological exam. The microscopic exam revealed the high frequency of advanced atherosclerotic lesions, especially type V and type VI in a positive correlation with age, sex, clinical diagnostic and other associated risk factors. KEY WORDS: ATHEROSCLEROSIS, ENDARTERECTOMY, MUSCULAR, ELASTIC ARTERIES, LESIONS. Coresponden: Dr. Elena Cojocaru, asistent universitar, Disciplina de Histologie, Facultatea de Medicin, UMF ,,Gr. T. Popa, Str. Universitii, Nr.16, 700115, Iai; e-mail: ellacojocaru@yahoo.com*.

INTRODUCERE Ateroscleroza reprezint o afeciune cu substrat metabolic, cu un potenial evolutiv deosebit, generat de un complex de factori reunii n jurul metabolismului lipidic i acionnd n principal asupra arterelor mari i mijlocii. Cel mai frecvent, boala aterosclerotic se manifest ca i cardiopatie ischemic, cu diferitele sale forme anatomo-clinice, sindroame de ischemie periferic i visceral, boli cerebrovasculare care determin infarctele cerebrale i atacurile cerebrale tranzitorii, dilataii anevrismale, etc. [1,2]. Prevalena i severitatea acestei afeciuni n cadrul indivizilor sau grupurilor de indivizi difer, iar studii prospective asupra unor grupuri populaionale bine definite au evideniat c vrsta la care este probabil s provoace injurie tisular i s determine afectarea organelor sunt legate de o serie de factori, unii constituionali, iar alii dobndii i potenial controlabili [3-5].

received date: 18.04.2010 accepted date: 20.06.2010

295

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

MATERIAL I METOD Studiul de fa a urmrit analizarea i corelarea aspectelor clinico-evolutive ale procesului aterosclerotic cu factorii de risc cel mai frecvent asociai afectrilor severe ale pereilor arteriali, n paralel cu identificarea prevalenei leziunilor aterosclerotice semnificative. A fost investigat un numr de 213 pacieni cu vrste cuprinse ntre 33 i 78 de ani, internai n Departamentul de Chirurgie Cardio-vascular al Institutului de Boli Cardiovasculare ``Prof. Dr. George IM Georgescu`` Iai, n perioada 2005-2009, realiznd un studiu retrospectiv care a inclus date selectate din foile de observaie ale pacienilor i buletinele de anatomie patologic. Dei prezentau o palet variat de afeciuni cardio-vasculare, pe baza severitii simptomatologiei prezentate la momentul internrii i a gradului de stenoz a lumenului vascular datorat prezenei leziunilor, s-au efectuat endarterectomii la nivelul vaselor afectate cu ndeprtarea consecutiv a plcilor stenozante. Prelevatele tisulare obinute n urma acestei proceduri au fost prelucrate specific prin tehnica includerii la parafin, apoi secionate i colorate prin tehnici uzuale n vederea examinrii histopatologice i implicit studierea distribuiei, ntinderii i complicaiilor leziunilor. Dup finalizarea explorrii microscopice, datele rezultate au fost centralizate n baze de date EXCEL i SPSS i prelucrate cu funcii statistice adecvate. n prezentarea datelor s-au folosit intervale de ncredere la pragul de semnificaie 95%, iar pentru testarea diferenelor s-au utilizat testele 2 i t-Student. REZULTATE n studiul nostru examinarea histopatologic a fragmentelor prelevate a evideniat prezena a diferite tipuri de plci aterosclerotice, care au determinat grade diferite de stenoz a lumenului vasului afectat. Leziunile tip V i VI au avut cea mai mare pondere (Fig.1).

A
Fig.1 Aspecte histopatologice, leziuni aterosclerotice tip V i VI, col. HE x 4 A. Plac fibroateromatoas excentric; B. Plac fibroateromatoas clasic cu miez central i capion colagenic gros.

Distribuia pe sexe Analiznd distribuia pe sexe au predominat cazurile de sex masculin (90,1%) i ntr-o msur mult mai mic cele de sex feminin(9,9%). Distribuia pe grupe de vrst a evideniat urmtoarele aspecte: vrsta medie a pacienilor din lotul de studiu a fost de 58,90 9,40 ani, variind de la 33 la 78 ani. 296

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Pe sexe, vrsta medie a cazurilor de sex masculin a fost de 58,39 ani, cu variaii de la 33 la 75 ani, iar la sexul feminin vrsta medie a fost de 63,57 cu variaii ntre 37 i 78 ani (Fig. 2).
80 70 60 50 ani 40 30 20 10 0 Masculin Fem inin

Fig.2 Valorile medii ale vrstei pacienilor

Aplicnd testul ANOVA asupra seriilor de valori ale vrstelor, se observ variane mari att la sexul feminin 20,8% ct i la sexul masculin 15,2%, cele mai omogene valori nregistrndu-se la sexul masculin. Din punct de vedere statistic vrsta medie nu difer semnificativ la cele dou sexe (p>0,05) (Tabel 1).
Tabel 1 Structura lotului de pacieni investigai pe sexe i grupe de vrst Vrsta (ani) Sexul Total Feminin n 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Total 3 9 9 21 % 1,4 4,2 4,2 9,9 Masculin n 6 21 87 51 27 192 % 2,8 9,9 40,8 23,9 12,7 90,1 n 9 21 87 60 36 213 % 4,2 9,9 40,8 28,1 16,9 100

63,5713,23

58,398,87

Test t-Student = 1,01 GL = 211 p>0,05

Se observ o frecven crescut a cazurilor la grupa de vrst 50-59 ani (40,8%), urmat de grupele de vrst 60-99 ani (28,1%) i 70-79 ani (16,9%), ceea ce confirm

297

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

datele din literatura de specialitate conform crora leziunile aterosclerotice afecteaz cel mai frecvent vrstele naintate. Pe grupe de vrst i sex, modulul (frecvena cea mai mare) se ntlnete la grupa de vrsta 50-59 ani la sexul masculin (40,8%), iar la sexul feminin distribuia este bimodal, att la grupa 60-69 ani, ct i 70-79 ani (4,2%) (Fig. 3).
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40.8

23.9 1.4 9.9 2.8


30-39 40-49 50-59

0 0

4.2

12.7 4.2
Feminin Masculin

60-69

Grupa de vrst (ani)

70-79

Fig. 3 Distribuia pe grupe de vrst i sex a pacienilor din lotul de studiu

Diagnostic clinic Cei mai muli pacieni au fost internai cu stenoz (23,9%), angin pectoral (21,1%), AOMI (15,5%) i ischemie (14,1%) (Fig. 4).

25

a n e v r ism AOM I A VC d ise c ie o c lu z ie st e n o z 2 1 .1

a n g in p e c t o r a l a r t e r io p a t ie c a r d io p a t ie isc h e m ic isc h e m ie sd r .a r c a o r t ic t ro m bo z 2 3 .9

20

15 % 10

1 5 .5

1 4 .1

8 .5 5 .6 1 .4 2 .8 4 .2 1 .4 1 .4 1 .4

0 d i a g n o s ti c c l i n i c

Fig. 4 Distribuia cazurilor n funcie de diagnosticul clinic

298

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Frecvena comorbiditilor Factorii de risc analizai la lotul nostru de studiu (Fig. 5): fumatul 66,2% din total lot, mai frecvent la sexul masculin (62,0%); HTA 63,4% din total lot, mai frecvent la grupa de vrst de peste 60 ani (36,6%); obezitate 43,7% din total lot, mai frecvent la grupa de vrst sub 60 ani (28,2%); diabet zaharat 12,7% din total lot, mai frecvent la sexul masculin (12,7%).

70 60 50
%

63.4

66.2

43.7

40 30 20 10 0
HTA 12.7

DZ

Obezitate

Fumat

Fig. 5 Frecvena comorbiditilor i obiceiuri toxice n istoricul pacienilor

Din punct de vedere statistic se demonstreaz c asocierea a doi factori de risc crete riscul relativ al bolii (Tabel 2): - HTA asociat cu: diabetul zaharat - prezint un risc relativ de 5 ori mai mare; obezitatea - prezint un risc relativ de 1,45 ori mai mare; - diabetul zaharat asociat cu: obezitatea - prezint un risc relativ de 3,44 ori mai mare; fumatul - prezint un risc relativ de 5,22 ori mai mare; obezitatea asociat cu fumatul - prezint un risc relativ de 1,52 ori mai mare.
Tabel 2 Semnificaii statistice ale cumulului de factori de risc Parametri HTA DZ Obezitate Fumat HTA 1 2=36,31; p<0,001 2=4,78; p=0,029 2=0,26; p=0,612 DZ RR=5,0 IC95%:2,659,44 1 2=15,35; p=0,00009 2=40,37; p<0,001 Obezitate RR=1,45 IC95%:1,061,99 RR=3,44 IC95%:1,776,90 1 2=6,40; p=0,011 Fumat RR=5,22 IC95%:2,779,83 RR=1,52 IC95%:1,112,07 1

299

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

De remarcat diferene puternic semnificative la asocierea a 3 sau mai muli factori de risc: - HTA+DZ+obezitate: 2=38,68; GL=2; p<0,001; - HTA+DZ+fumat: 2=51,67; GL=2; p<0,001; - HTA+DZ+obezitate+fumat: 2=52,09; GL=3; p<0,001. Proveniena pieselor operatorii Recoltarea pieselor operatorii s-a practicat att pe arterele elastice, ct i pe arterele musculare (Fig. 6): - artere elastice (50,7%): aort 11,3%, carotid 35,2%, subclavicular 1,4%, iliac 2,8%; - artere musculare (49,3%): radial 2,8%, femural 31%, coronar 9,9%, mamar 1,4%, poplitee 4,2%.

a rt e re m us c ula re 4 9 .3 %

a rt e re e la s t ic e 5 0 .7 %

4.2 1.4 9.9 31 2.8


40 30 % 20 1 0 0

poplitee mamar coronar femural radial

iliac subclavicular carotid aort


0

2.8 1.4 35.2 11.3


1 0 % 20 30 40

Fig. 6 Distribuia cazurilor n funcie de proveniena piesei operatorii

Dintre arterele elastice, ele mai frecvente piese operatorii recoltate au fost carotidele (35,2%), iar dintre arterele musculare, artera femural (31%). Diagnostic anatomo-patologic n studiul nostru examenul histopatologic a evideniat prezena tuturor celor 6 tipuri de leziuni, dar au predominat tipurile V i VI (78,5%) (Fig.7). Pacienii cu ATS stadiu V i VI nu au prezentat diferene semnificative n funcie de sex (p=0,701), ns la grupa de vrst sub 60 ani (p=0,037) prezint un risc relativ uor mai mare dect la grupa de peste 60 ani (RR=1,18; IC95%: 1,021,36) (Tabel 3). Diagnosticul anatomo-patologic de ATS stadiul V i VI stabilit n urma recoltrii pieselor operatorii n corelaie cu diagnosticul clinic evideniaz urmtoarele aspecte:

300

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

n proporie de 100% din cazurile cu diagnostic clinic de AVC, ocluzie, sdr. arc aortic i tromboz au fost diagnosticate anatomo-patologic cu ATS stadiul V sau VI; peste 80% dintre cazurile cu diagnostic clinic de angin pectoral, ischemie, AOMI, stenoz i arteriopatie au fost diagnosticate cu ATS stadiu V sau VI.

ATS VI
21.1 57.4 7
diagnostic anatom opatologic

ATS V ATS IV ATS III ATS II ATS I AOMI

2.8 2.8 1.4 1.4 5.6

20

40 %

60

80

anevrism

Fig. 9 Distribuia cazurilor n funcie de diagnosticul anatomo-patologic Tabel 3 Structura lotului pe sexe i grupe de vrst n funcie de stadiul ATS ATS V-VI Caracteristic epidemiologic n Masculin Feminin < 60 ani 60 ani 152 15 85 82 Da % Sex 71,4 7,0 39,9 38, 5 40 6 32 1 4 18,8 2,8 15,0 6,6 2=0,15; GL=1; p=0,701 n Nu % Semnificaie statistic

Grupa de vrst 2=4,35; GL=1; p=0,037

DISCUII American Heart Association clasific leziunile histologice din punct de vedere histopatologic n 6 tipuri, ncepnd de la celule spumoase izolate, trecnd prin stadiile de striuri lipidice, ateroame i fibroateroame pn la leziuni mai complexe [1]. Leziunile tip I i II pot debuta din prima decad de via, dei se pot gsi i la aduli; preateromul sau tipul III de leziune poate s apar n adolescen i prin structura sa este intermediar ntre stria lipidic i aterom, iar tipurile IV,V i VI sunt considerate leziuni avansate. n tipurile V i VI apar stenoze vasculare sau tromboze i /sau hemoragii, rezultat al complicrii leziunilor i pot fi silenioase sau manifeste clinic. Progresia leziunilor de la

301

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

I la VI se relizeaz pe parcursul mai multor decade de via, avnd mecanisme de cretere diferite [1,6]. Leziunile aterosclerotice au o distribuie neuniform, apar la diferite vrste i n grade variate; ele se dezvolt n principal n arterele elastice(artera aort,arterele carotide, arterele iliace) i n arterele musculare mari i medii (arterele coronare, arterele poplitee). Numeroase studii au demonstrat c iniierea, timpul n care se dezvolt i expresia fenotipic a plcilor aterosclerotice sunt corelate cu tipul de arter afectat [7,8]. n studiul nostru 50,7% dintre artere au fost de tip elastic i 49,3% de tip muscular. Simptomele aterosclerozei sunt extrem de variate. Pacienii cu ateroscleroz uoar pot prezenza simptome clinice importante dup cum muli pacieni cu boal avansat din punct de vedere histologic nu prezint simptome sau afectare funcional a vasului respectiv [9,10,11]. Vrsta are o influen major deoarece numrul i severitatea leziunilor crete odat cu aceasta, motiv pentru care prevenia progresiei aterosclerozei este foarte important chiar i n decadele 7 i 8 de via [12,13]. Brbaii sunt mult mai predispui dect femeile la ateroscleroz i consecinele sale pn n jurul vrstei de 60 de ani dup care raportul se egalizeaz, incidena crescnd la femei probabil datorit dispariiei proteciei hormonale consecutiv menopauzei [1,12]. Studii recente au demonstrat c fumatul este cel mai important factor de risc modificabil att la femei, ct i la brbaii sub vrsta de 40 de ani cu sindrom coronarian acut, fiind prezent n proporii relativ egale la cei cu coronare normale i la cei cu leziuni coronare uni- sau multivasculare [14,15]. Diabetul zaharat induce hipercolesterolemie i n consecin o cretere marcat a predispoziiei pentru ateroscleroz. Incidena infarctului miocardic este de 2 ori mai mare la diabetici cunoscui, comparativ cu persoanele fr diabet. Exist de asemenea un risc crescut pentru accidente vasculare cerebrale i, mai mult, crete de aproximativ 100 de ori riscul apariiei gangrenei extremitilor inferioare indus de ateroscleroz, fiind cel mai adesea descoperit la diabeticii care fumeaz [1,16,17]. Brbaii ntre 45 i 65 de ani, a cror tensiune arterial depete 169/55 mmHg au un risc pentru boala ischemic cardiac de 5 ori mai mare dect cei cu tensiunea arterial de 140/90 mmHg sau mai puin, ambele valori - i ale presiunii sistolice i ale presiunii diastolice fiind importante n creterea riscului [1,18,19]. Activitatea fizic regulat induce creterea HDL-colesterolului, ncetinind aterogeneza i prevenind astfel cardiopatia ischemic. n studiul Framingham, incidena bolii cardiovasculare a fost de 2 ori mai mare la brbaii sub 50 de ani obezi i de 2,5 ori la femeile obeze de aceeai vrst [20]. Factorii de risc multipli i cumuleaz efectele; prezena a 2 factori de risc crete riscul de aproximativ 4 ori; dac sunt prezeni 3 factori de risc, rata infarctului miocardic crete de 7 ori. De asemenea nivelul de expunere la factorii de risc determin variaii considerabile n evoluia procesului aterosclerotic i de aceea determinarea precoce a acestuia prin diferite metode ar putea fi extrem de util n evaluarea riscului cardiovascular [21]. CONCLUZII Diagnosticul histopatologic al pieselor operatorii recoltate n corelaie cu diagnosticul clinic evideniaz o predominan a leziunilor severe clasa V i VI. Dei

302

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

distribuia pe sexe a artat c au predominat cazurile de sex masculin (90,1%) i ntr-o msur mult mai mic cele de sex feminin(9,9%), nu exist totui diferene semnificative ntre cele dou sexe n ceea ce privete frecvena leziunilor avansate. Din punct de vedere statistic s-a realizat o ierarhie a factorilor de risc n care ordinea a fost fumat, HTA, obezitate, diabet zaharat. De asemenea statistic se demonstreaz c asocierea a cel puin doi factori de risc crete riscul relativ al bolii aterosclerotice. Complexitatea bolii aterosclerotice, cu aspecte nc incomplet elucidate, cu un impact major negativ asupra strii de sntate a populaiei, face ca acest subiect s fie mereu n atenia cercettorilor i clinicienilor.
1. 2. BIBLIOGRAFIE Kumar V, Abbas KA, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed., Elsevier Saunders, 2005. Espinola-Klein C, Rupprecht HJ, Blankenberg S, Bickel C, Peth S, Kopp H, Victor A, Hafner G, Meyer J. Manifestations of atherosclerosis in various vascular regions. Similarities and differences regarding epidemiology, etiology and prognosis. Med Klin (Munich). 2002; 97(4): 221-228. Lewis SJ. Prevention and treatment of atherosclerosis: a practitioner's guide for 2008. Am J Med. 2009; 122(1 Suppl): S38-50. Rosin BL. The progression of cardiovascular risk to cardiovascular disease. Rev Cardiovasc Med. 2007; 8 (Suppl 4): S3-8. Psaty BM, O'Donnell CJ, Gudnason V, Lunetta KL, Folsom AR, Rotter JI, Uitterlinden AG, Harris TB, Witteman JC, Boerwinkle E. CHARGE Consortium.Cohorts for Heart and Aging Research in Genomic Epidemiology (CHARGE) Consortium: Design of prospective metaanalyses of genome-wide association studies from 5 cohorts. Circ Cardiovasc Genet. 2009; 2(1): 73-80. Li Y., Gilbert T.R., Matsumoto A.H., Shi W. - Effect of aging on fatty streak formation in a dietinduced mouse model of atherosclerosis. J Vasc Res. 2008; 45(3): 205-210. Dalager S, Paaske WP, Kristensen IB, Laurberg JM, Falk E. Artery-related differences in atherosclerosis expression: implications for atherogenesis and dynamics in intima-media thickness. Stroke 2007; 38(10): 2698-2705. Molnr S, Kernyi L, Ritter MA, Magyar MT, Ida Y, Szllosi Z, Csiba L. Correlations between the atherosclerotic changes of femoral, carotid and coronary arteries: a post mortem study. J Neurol Sci. 2009; 287(1-2): 241-245. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE, Bax JJ, Van Domburg RT, Poldermans D. Prognosis of patients with peripheral arterial disease. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009; 50(1): 109-121. Zeymer U, Parhofer KG, Pittrow D, Binz C, Schwertfeger M, Limbourg T, Rther J.Risk factor profile, management and prognosis of patients with peripheral arterial disease with or without coronary artery disease: results of the prospective German REACH registry cohort. Clin Res Cardiol. 2009; 98(4): 249-256. Calvet D, Touz E, Varenne O, Sablayrolles JL, Weber S, Mas JL. Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in ischemic stroke patients: the PRECORIS study. Circulation. 2010; 121(14): 1623-1629. Sawabe M, Arai T, Kasahara I, Hamamatsu A, Esaki Y, Nakahara K, Harada K, Chida K, Yamanouchi H, Ozawa T, Takubo K, Murayama S, Tanaka N. Sustained progression and loss of the gender-related difference in atherosclerosis in the very old: a pathological study of 1074 consecutive autopsy cases. Atherosclerosis 2006; 186(2): 374-379. Ohnishi H, Sawayama Y, Furusyo N, Maeda S, Tokunaga S, Hayashi J. Risk Factors for and the Prevalence of Peripheral Arterial Disease and its Relationship to Carotid Atherosclerosis: The Kyushu and Okinawa Population Study (KOPS). J Atheroscler Thromb. 2010 [Epub ahead of print]

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10.

11.

12.

13.

303

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

14. Trzos E, Uznaska B, Rechciski T, Krzemiska-Pakua M, Bugaa M, Kurpesa M. Myocardial infarction in young people. Cardiol J 2009; 16(4): 307-311. 15. Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, Pandey MR, Valentin V, Hunt D, Diaz R, Rashed W, Freeman R, Jiang L, Zhang X, Yusuf S; INTERHEART Study Investigators. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: A case-control study. Lancet, 2006; 368: 647658. 16. Makita S, Matsui H, Naganuma Y, Abiko A, Tamada M, Nakamura M. Diabetic state as a crucial factor for impaired arterial elastic properties in patients with peripheral arterial disease. Atherosclerosis. 2010; 208(1): 167-170. 17. Wright RJ, Frier BM. Vascular disease and diabetes: is hypoglycaemia an aggravating factor? Diabetes Metab. Res. Rev. 2008; 24(5): 353-363. 18. Safar ME, Rizzoni D, Blacher J, Muiesan ML, Agabiti-Rosei E. Macro and microvasculature in hypertension: therapeutic aspects. J Hum Hypertens. 2008; 22(9): 590-595. 19. Agabiti-Rosei E. From macro- to microcirculation: benefits in hypertension and diabetes. J Hypertens. 2008; 26 (Suppl 3): S15-21. 20. Bray GA, Clearfield MB, Fintel DJ, Nelinson DS. Overweight and obesity: the pathogenesis of cardiometabolic risk. Clin Cornerstone. 2009; 9(4): 30-40. 21. Depairon M, Hayoz D, Darioli R. Early detection of atherosclerosis. Rev Med Suisse 2006; 2(51): 330-2, 335-6.

304

You might also like