You are on page 1of 27

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERIANAL ABSES

Disusun Oleh : MEIDARINA PPN 12080

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG 2012

PERIANAL ABSES

A. Definisi Abses adalah infeksi bakteri setempat yang ditandai dengan pengumpulan pus (bakteri,jaringan nekrotik dan sel darah putih) ( Smelltzer.,at al, 2001).Abses perianal adalah infeksi pada ruang pararektal. Abses ini kebanyakan akan mengakibatkan fistula (Smeltzer & Bare, 2001). Abses anorektal merupakan infeksi yang terlokalisasi dengan pengumpulan nanah pada daerah anorektal. Organisme penyebab biasanya adalah Escherichia coli, stafilokokus, atau streptokokus (Price & Wilson, 2005). Abses perianal adalah infeksi pada jaringan lunak di sekitar lubang anus dengan pembentukan abses rongga sekret. Abses anorektal merupakan suatu pengumpulan nanah yang disebabkan masuknya bakteri ke ruangan di sekitar anus dan rektum (Gunawan, 2010). Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses anorektal atau abses perianal adalah rongga yang berisi nanah atau pus yang terletak pada anorektal yang disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur.

B. Anatomi dan Fisiologi

Sistem pencernaan makanan pada manusia terdiri dari beberapa organ, berturut-turut dimulai dari : rongga mulut, esofagus, lambung, usus halus, usus besar, rektum, anus.

a. Mulut (oris) Rongga mulut dibatasi oleh beberapa bagian, yaitu sebelah atas oleh tulang rahang dan langit-langit (palatum), sebelah kiri dan kanan oleh otot-otot pipi, serta sebelah bawah oleh rahang bawah. 1) Gigi (dentis) 2) Lidah (lingua) 3) Kelenjar Ludah b. Esofagus (kerongkongan) Esofagus merupakan saluran sempit berbentuk pipa yang menghubungkan faring dengan lambung (gaster). Yang panjang kira-kira 25 cm, diameter 2,5 cm. pH cairannya 5-6. Fungsi : menggerakkan makanan dari faring ke lambung melalui gerak peristalsis. c. Lambung (gaster) Lambung merupakan organ berbentuk J yang terletak di bawah rusuk terakhir sebelah kiri. Yang panjangnya 20 cm, diameternya 15 cm, pH lambung 1-3,5. Lambung terdiri atas kardiak, fundus, badan lambung, antrum, kanal pylorus, dan pylorus. d. Usus halus (Intestinum tenue) Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan yang panjangnya sekitar 6 m berdiameter sekitar 2,5 cm. Sedangkan pHnya 6,3 7,6. Dinding usus halus terdiri atas tiga lapis, yaitu tunica mucosa, tunica muscularis, dan tunika serosa. Tunica muscularis merupakan bagian yang menyebabkan gerakan usus halus. e. Usus besar (colon) Usus besar adalah saluran yang berhubung dengan bagian usus halus (ileum) dan berakhir dengan anus. Yang panjangnya sekitar 1,5 m dan diameternya kurang lebih 6,3 cm. pH nya 7,5-8,0. f. Anus Anus merupakan lubang pada ujung saluran pencernaan. Pada anus terdapat dua macam otot, yaitu: 1) Sfingter anus internus; bekerja tidak menurut kehendak. 2) Sfingter anus eksterus; bekerja menurut kehendak.

Proses pengeluaran feses di sebut defekasi. Setelah rektum terenggang karena terisi penuh, timbul keinginan untuk defekasi (Biofarmasiumi, 2010).

C. Etiologi 1. Infeksi Mikrobial Merupakan penyebab paling sering terjadinya abses. Virus menyebabkan kematian sel dengan cara multiplikasi. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik yaitu suatu sintesis kimiawi yang merupakan awal radang atau melepaskan endotoksin yang ada hubunganya dengan dinding sel 2. Reaksi hipersensitivitas. Terjadi bila ada perubahan respon Imunologi yang menyebabkan jaringan rusak. 3. Agen Fisik Melalui trauma fisik, ultra violet, atau radiasi, terbakar, atau dinding berlebih (frostbite). 4. Bahan kimia iritan dan korosif Bahan oksidan, asam, basa, akan merusak jaringan dengan cara memprovokasi terjadinya proses radang, selain itu agen infeksi dapat melepaskan bahan kimiawi spesifik yang mengiritasi dan langsung menyebabkan radang 5. Nekrosis jaringan Aliran darah yang kurang akan menyebabkan hipoksia dan berkurangnya makanan pada dearah yang bersangkutan. Menyebabkan kematian jaringan yang merupakan stimulus kuat penyebab infeksi pada daerah tepi infeksi sering memperlihatkan suatu respon radang akut.

D. Patofisiologi Sjamsuhidajat., et al (1998), mengemukakan bahwa kuman penyakit yang masuk ke dalam tubuh akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan cara mengeluarkan toksin. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik yaitu suatu sintesis, kimiawi yang secara spesifik mengawali proses radang atau melepaskan endotoksin yang ada hubungannya dengan dinding sel. Reaksi hipersensitivitas terjadi bila perubahan kondisi respons imunologi mengakibatkan tidak sesuainya atau berlebihannya reaksi imun yang akan merusak jaringan.

Sedangkan agen fisik dan bahan kimiawi yang iritan dan korosif akan menyebabkan kerusakan jaringan. Kematian jaringan merupakan stimulus yang kuat untuk terjadi infeksi. Infeksi hanya merupakan salah satu penyebab dari peradangan. Pada peradangan, kemerahan merupakan tanda pertama yang terlihat pada daerah yang mengalami peradangan akibat dilatasi arteriol yang mensuplai daerah tersebut akan meningkatkan aliran darah ke mikrosirkulasi lokal. Kalor atau panas terjadi bersamaan dengan kemerahan. Peningkatan suhu bersifat lokal. Namun, peningkatan suhu dapat terjadi secara sistemik akibat endogen pirogen yang dihasilkan makrofag mempengaruhi termoregulasi pada temperatur lebih tinggi sehingga produksi panas meningkat dan terjadi hipertermi. Pada peradangan terjadi perubahan diameter pembuluh darah sehingga darah mengalir ke seluruh kapiler, kemudian aliran darah mulai perlahan lagi, sel-sel darah mulai mengalir mendekati dinding pembuluh darah di daerah zona plasmatik. Keadaan ini memungkinkan leukosit menempel pada epitel, sebagai langkah awal terjadinya emigrasi leukosit ke dalam ruang ektravaskuler. Lambatnya aliran darah yang mengikuti fase hiperemia menyebabkan meningkatnya permeabilitas vaskuler, mengakibatkan keluarnya plasma untuk masuk ke dalam jaringan, sedangkan sel darah tertinggal dalam pembuluh darah akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan osmotik sehingga terjadi akumulasi cairan didalam rongga ektravaskuler yang merupakan bagian dari cairan eksudat yaitu edema. Regangan dan distorsi jaringan akibat edema dan tekanan pus dalam rongga Abses menyebabkan rasa sakit. Beberapa mediator kimiawi pada radang akut termasuk bradikinin, prostaglandin dan serotonin akan merangsang dan merusakkan ujung saraf nyeri sehingga menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekanosensitif dan termosensitif sehingga menimbulkan nyeri. Adanya edema akan menyebabkan berkurangnya gerak jaringan sehingga mengalami penurunan fungsi tubuh yang menyebabkan terganggunya mobilitas. Inflamasi terus terjadi selama masih ada perusakan jaringan. Bila penyebab kerusakan jaringan bisa diberantas maka debris akan di fagositosis dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi resolusi dan kesembuhan. Bila trauma berlebihan, reaksi sel fagosit kadang berlebihan sehingga debris yang berlebihan terkumpul dalam suatu rongga membentuk Abses atau bertumpuk di sel jaringan tubuh yang lain membentuk flegmon. Trauma yang hebat, berlebihan, dan terus menerus menimbulkan reaksi tubuh yang juga berlebihan berupa

fagositosis debris yang diikuti dengan pembentukan jaringan granulasi vaskuler untuk mengganti jaringan yang rusak. Fase ini disebut fase organisasi. Bila dalam fase ini pengrusakan jaringan berhenti akan terjadi fase penyembuhan melalui pembentukan jaringan granulasi fibrosa. Tetapi bila perusakan jaringan berlangsung terus, akan terjadi fase inflamasi kronik yang akan sembuh bila rangsang yang merusak hilang. Abses yang tidak diobati akan pecah dan mengeluarkan pus kekuningan sehingga terjadi kerusakan integritas kulit. Sedangkan Abses yang di insisi dapat meningkatkan risiko penyebaran infeksi.

Pathways Agen fisik Bahan kimiawi Kuman masuk ke tubuh

Iritasi

Menginfeksi jaringan Endogen makrofag Inflamasi Perusakan jaringan >> Adanya debris >> Di fagosit >>

Kerusakan jaringan

Kerusakan jaringan akibat pengeluaran toksin : eksotoksin, endotoksin

Inflamasi Mempengaruhi termoregulasi Hipertermia

Menginfeksi jaringan

Dinding sel mengalami hipersensitivitas

Mengalami peradangan lokal

Perubahan diameter pembuluh darah

Darah mengalir ke zona plasmatik Leukosit menempel pada epitel

Rongga untuk Abses (Flegmon)

Hipertermia Emigrasi leukosit ke dalam ruang ektravaskuler Melambatnya aliraan darah akibat hiperemia permeabilitas vaskuler

Tidak diobati Inflamasi kronik Pus kekuningan

Kerusakan Integritas Kulit

Regangan, distorsi jaringan dan tekanan pus akibat edema

Plasma keluar ke jaringan, sedangkan sel darah tertinggal di pembuluh darah Akumulasi cairan eksudat didalam rongga ektravaskuler Edema

Mediator nyeri : bradikinin, prostaglandin dan serotonin Merangsang ujung saraf nyeri

Berkurangnya gerak jaringan Penurunan fungsi tubuh

Gg. Mobilitas fisik Medulla Spinalis Dihantarkan ke hipotalamus Korteks serebri Nyeri dipersepsikan Gg. Rasa Nyaman : Nyeri

E. Tanda dan Gejala Abses dapat terjadi pada berbagai ruang di dalam dan sekitar rektum. Seringkali mengandung sejumlah pus berbau menyengat dan nyeri. Apabila abses terletak superficial, maka akan tampak bengkak, kemerahan, dan nyeri tekan. Abses yang terletak lebih dalam memgakibatkan gejala toksik dan bahkan nyeri abdomen bawah, serta deman. Sebagian besar abses rectal akan mengakibatkan fistula (Smeltzer & Bare, 2001). Abses di bawah kulit bisa membengkak, merah, lembut dan sangat nyeri. Abses yang terletak lebih tinggi di rektum, bisa saja tidak menyebabkan gejala, namun bisa menyebabkan demam dan nyeri di perut bagian bawah (Healthy of The Human, 2010).

F. Pengobatan Antibiotik memiliki nilai terbatas kecuali pada penderita yang mengalami demam, kencing manis atau infeksi di bagian tubuh lainnya. Biasanya, pengobatan terdiri dari suntikan dengan bius lokal, membuka abses dan mengeluarkan nanahnya. Kadang-kadang, penderita dirawat dan mendapatkan pembiusan total sebelum dokter membuka dan mengeringkan abses. Setelah semua nanah dibuang, bisa terbentuk terowongan abnormal yang menuju ke kulit (fistula anorektal) (Gunawan, 2010).

G. Pemeriksaan penunjang Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dalam, bisa dilakukan pemeriksaan rontgen, USG, CT scan atau MRI (Healthy of The Human, 2010). H. Komplikasi Jika tidak diobati, fistula anus hampir pasti akan membentuk, menghubungkan rektum untuk kulit. Hal ini memerlukan operasi lebih intensif. Selanjutnya, setiap abses diobati dapat (dan kemungkinan besar akan) terus berkembang, akhirnya menjadi infeksi sistemik yang serius. Hal yang paling ditakutkan pada abses perianal adalah terjadinya fistel perianal. Fistel perianal adalah saluran abnormal antara lubang anus/rektum dengan lubang bekas abses yang bermuara pada kulit sekitar anus. Muara pada kulit sekitar anus tampak sebagai luka bekas bisul yang tidak pernah menutup/sembuh dan tidak sakit (Selatan, 2008).

E. Asuhan Keperawatan Pengkajian a. Pengumpulan Data 1) Anamnesa a) Identitas Klien Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis. b) Keluhan Utama Pada umumnya keluhan utama pada perianal abses adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan: (1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri. (2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. (3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. (4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. (5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.(Ignatavicius, Donna D, 1995). c) Riwayat Penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari perianal abses, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien (Ignatavicius, Donna D, 1995).

d) Riwayat Penyakit Dahulu Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab perianal abses dan memberi petunjuk berapa lama penyembuhannya. Selain itu, penyakit diabetes sangat beresiko terjadinya hambatan dalam proses penyembuhan abses (Ignatavicius, Donna D, 1995). e) Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit perianal abses klien dapat dikaji. Tujuan dilakukan pengkajian ini agar kita dapat mengetahui apakah di keluarga ada yang mengidap sakit yang sama, pola hidup di lingkungan tempat tinggal seperti apa menyebabkan klien mengalami perianal abses (Donna D, 1995). f) Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995). g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan (1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus perianal abses akan timbul ketakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995). (2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap

pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien. (3) Pola Eliminasi Untuk kasus perianal abses tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. (Keliat, Budi Anna, 1991) (4) Pola Tidur dan Istirahat Semua klien perianal abses timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doengos. Marilynn E, 1999). (5) Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya perianal abses dibanding pekerjaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).

(6) Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap Donna D, 1995). (7) Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995). (8) Pola Sensori dan Kognitif Pada klien perianal abses daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan, begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat perianal abses (Ignatavicius, Donna D, 1995). (9) Pola Reproduksi Seksual Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya (Ignatavicius, Donna D, 1995). 10) Pola Penanggulangan Stress Pada klien perianal abses timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif (Ignatavicius, Donna D, 1995). (Ignatavicius,

11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien perianal abses tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien (Ignatavicius, Donna D, 1995). 2) Pemeriksaan Fisik Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam. a) Gambaran Umum Perlu menyebutkan: (1) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda, seperti: (a) Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, compos mentis tergantung pada keadaan klien. (b) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan pada kasus perianal abses. (c) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk. (2) Secara sistemik dari kepala sampai kelamin Mata Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi perdarahan) Hidung Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung. Telinga Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.

Mulut dan Faring Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.

Kepala Tidak ada gangguan yaitu, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala.

Muka Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak edema.

Leher Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada.

Sistem Integumen Terdapat eritema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan.

Thoraks Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris. Paru Inspeksi Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru. Palpasi Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama. Perkusi Suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya. Auskultasi Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.

Jantung Inspeksi Tidak tampak iktus jantung.

Palpasi Nadi meningkat, iktus tidak teraba. Auskultasi Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.

Abdomen Inspeksi Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. Palpasi Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba. Perkusi Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan. Auskultasi Peristaltik usus normal 20 kali/menit.

Inguinal-Genetalia-Anus Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.

b) Keadaan Lokal Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status neurovaskuler. Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah: (1) Look (inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain: (a) Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi). (b) Cape au lait spot (birth mark). (c) Fistulae. (d) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi. (e) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal). (f) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas) (g) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)

(2) Feel (palpasi) Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien. Yang perlu dicatat adalah: (a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit. (b) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama disekitar persendian. (c) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal,tengah, atau distal). Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya. (3) Move (pergerakan terutama lingkup gerak) Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif (Reksoprodjo, Soelarto, 1995).

Analisa Data No. 1. DS : Suhu tubuh yang meningkat, perasaan Endogen makrofag Data Etiologi Kuman masuk ke tubuh Diagnosa Keperawatan Hipertermia berhubungan dengan sirkulasi hipotalamus, endotoksin perubahan pada pada

menggigil/deaphoresis, sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. DO : Tingkah lakunya gelisah, suhu tubuh diatas normal 37,50C, tampak berkeringat/tidak, klien tampak lemah.

regulasi temperatur. Inflamasi

Mempengaruhi termoregulasi

Hipertermia 2. DS : Nyeri disekitar abses dengan bervariasi intensitasnya. DO: Tampak gelisah, menjauhi dan melindungi area yang nyeri (di area perianal), tingkah laku tidak stabil, adanya ketegangann otot facial. Darah mengalir ke zona plasmatik Mengalami peradangan lokal Kerusakan jaringan Menginfeksi jaringan Agen fisik dan bahan kimiawi Iritasi Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d kerusakan pembentukan edema. kulit/jaringan,

Leukosit menempel pada epitel

Emigrasi leukosit ke dalam ruang ektravaskuler

Melambatnya aliraan darah akibat hiperemia permeabilitas vaskuler

Plasma keluar ke jaringan, sedangkan sel darah tertinggal di pembuluh darah

Akumulasi cairan eksudat didalam rongga ektravaskuler

Edema

Regangan, distorsi jaringan dan tekanan pus akibat edema

Mediator nyeri : bradikinin, prostaglandin dan serotonin Merangsang ujung saraf nyeri

Medulla Spinalis Dihantarkan ke hipotalamus Korteks serebri Nyeri dipersepsikan Gg. Rasa Nyaman : Nyeri 3. DS : Kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, mudah lelah, susah beristirahat. DO : Tampak gelisah, tidak dapat beraktivitas, mobilisasi dibantu oranglain, tampak lemah. Mengalami peradangan lokal Kerusakan jaringan Menginfeksi jaringan Agen fisik dan bahan kimiawi Iritasi Gangguan berhubungan fungsi mobilitas dengan tubuh fisik penurunan (gangguan

neuromuskular).

Darah mengalir ke zona plasmatik

Leukosit menempel pada epitel

Emigrasi leukosit ke dalam ruang ektravaskuler

Melambatnya aliraan darah akibat hiperemia permeabilitas vaskuler

Plasma keluar ke jaringan, sedangkan sel darah tertinggal di pembuluh darah

Akumulasi cairan eksudat didalam rongga ektravaskuler

Edema Berkurangnya gerak jaringan Penurunan fungsi tubuh Gg. Mobilitas fisik 4. DS : Perawatan luka, jaringan yang nekrotik dan adanya pus. DO : Terdapat lesi, terdapat pus, tampak edema, kulit berwarna kemerahan, kulit disekitar Inflamasi Perusakan jaringan >> Kuman masuk ke tubuh Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan mekanis dengan pada interupsi

kulit/jaringan;

perubahan sirkulasi, adanya abses dan pus.

abses terasa panas.

Adanya debris >> Debris di fagosit >> Rongga untuk Abses (Flegmon) Tidak diobati Inflamasi kronik Pus kekuningan Kerusakan Integritas Kulit

Intervensi Keperawatan No. 1. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

Hipertermia berhubungan dengan 1. Pantau suhu pasien (derajad dan pola); 1. Suhu lebih dari 37,5C menunjukan proses sirkulasi hipotalamus, endotoksin perubahan pada perhatikan menggigil / diaphoresis. suhu lingkungan, infeksius akut. Pola demam dapat

pada 2. Pantau

membantu dalam diagnosis.

regulasi temperatur. Tupan : Setelah diberikan

batasi/tambahkan linen tempat tidur, 2. Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah sesual indikasi. asuhan 3. Berikan kompres hangat; hindari untuk mempertahankan suhu mendekati normal. 3. Mengurangi demam, alkohol dapat

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan teratasi. Tupen : Setelah diberikan asuhan hipertermia

penggunaan alcohol.

dapat 4. Kolaborasi : Pembeian obat antipiretik. 5. Berikan selimut.

mengeringkan kulit. 4. Digunakan untuk mengurangi demam

dengan aksi sentralnya pada hipotalamus. 5. Digunakan tinggi untuk pada mengurangi waktu demam terjadi

keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan suhu klien dapat

kerusakan/gangguan pada otak.

mendekati normal/kembali normal. Kriteria Hasil : - Tidak ada komplikasi - Suhu tubuh kembali normal 36,537,50C. 2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d 1. Kaji nyeri klien. Catat karakteristik, 1. Sediakan kerusakan kulit/jaringan, lokasi dan intensitas (skala 0-10). informasi mengenai

kebutuhan/efektivitas intervensi.

pembentukan edema. Tupan : Setelah diberikan asuhan

2. Kaji

tanda-tanda

vital,

perhatikan 2. Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan. penyebab sakit otot ketidaknyamanan dan pemberian 48 jam

takikardi, hipertensi dan peningkatan pernapasan, bahkan jika

pasien 3. Pahami (misalnya sifat

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi. Tupen : Setelah diberikan

menyangkal adanya rasa sakit. 3. Berikan informasi mengenai

suksinilkolin

dapat

bertahan

ketidaknyamanan, sesuai indikasi. asuhan 4. Lakukan reposisi sesuai petunjuk,

pascaoperasi, sakit kepala sinus yang diasosiasikan dengan nitrus oksida dan sakit tenggorok dan sediakan jaminan emosional. mengurangi rasa sakit dan

keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang. Kriteria Hasil : Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/dihilangkan. Tampak santai, dapat

misalnya semi fowler; miring.

5. Berikan obat sesuai petunjuk; Analgesik 4. Mungkin IV.

meningkatkan sirkulasi. Posisi semi fowler dapat mengurangi ketegangan otot

abdominal dan otot punggung 24rthritis, sedangkan miring mengurangi tekanan dorsal. 5. Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan

beristirahat/tidur dan ikut serta dalam kemampuan. aktivitas sesuai

penghilangan yang lebih efektif dengan obat dosis kecil. 3. Gangguan berhubungan fungsi mobilitas dengan tubuh fisik 1. Pantau penurunan tingkat kemampuan mobilisasi 1. Mengidentifikasi memberikan kekuatan informasi dan dapat

klien klien dan pantau kekuatan otot.

mengenai

(gangguan 2. Bantu klien dalam beraktifitas bila tidak mampu.

pemulihan dan pemilihan intervensi. 2. Meningkatkan kontrol terhadap situasi.

neuromuskular).

Tupan : Setelah diberikan

3. Ubah posisi tiap 2 jam asuhan 4. Kolaborasi : Libatkan keluarga dalam membantu mobilisasi klien.

3. Menurunkan resiko iskemia dan trauma jaringan. 4. Partisipasi aktif keluarga dapat

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan mobilisasi

memberikan terapi yang konsisten.

fisik dapat teratasi. Tupen : Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat melakukan mobilisasi mandiri/dibantu. Kriteria Hasil : - Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan kontraktur. - Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau kompensasi tubuh. - Menunjukan teknik/perilaku yang memampukan aktifitas. melakukan oleh tak adanya baik secara

4.

Kerusakan integritas kulit/jaringan 1. Kaji jumlah dan karakteristik cairan berhubungan mekanis dengan pada interupsi abses.

1. menurunnya cairan menandakan adanya evolusi dari proses penyembuhan, apabila pengeluaran cairan terus menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan

kulit/jaringan; 2. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah abses. 3. Bersihkan permukaan kulit dengan

perubahan sirkulasi, adanya abses dan pus. Tupan : Setelah diberikan asuhan

terjadinya

komplikasi

(misalnya

menggunakan hidrogen peroksida atau dengan air yang mengalir dan sabun lunak setelah daerah insisi ditutup.

pembentukan fisula, perdarahan, infeksi). 2. Meningkatkan pengembalian aliran vena dan menurunkan pembentukan adema. 3. Menetralisasi meminimalkan ruptur/dehisens. tekanan resiko pada luka,

keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan kerusakan

integritas 4. Irigasi abses; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.

kulit dapat teratasi. Tupen : Setelah diberikan asuhan

terjadinya

4. Mencegah kontaminasi luka. 5. Menurunkan kontaminasi kulit, membantu dalam membersihkan eksudat. 6. Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kulit kerusakan integritas dapat

berangangsur-angsur

kembali pulih. Kriteria Hasil : Mencapai penyembuhan luka. Mendemonstrasikan tingkah

laku/tehnik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L,J, 2001, Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Klinik (terjemahan), Edisi 3, EGC, Jakarta. Doenges, M.E, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (terjemahan), edisi 3, EGC, Jakarta Nanda, 2001, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002, Ed-, United States of America. Price, SA dan Wilson, LM, 1995, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (terjemahan), Eidisi 4, Volume 1, EGC, Jakarta Smeltzer, S.C, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (terjemahan), Edisi 8, Volume 2, EGC, Jakarta. Sjamsuhidrajat R. W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC.