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confusional agudo
Trastorno de la conciencia que se
sitúa en la interfase entre la
Psiquiatría y el resto de
especialidades médicas
Dres: C. Bolaña, D. Puppo, A. Díaz Berenguer
Clínica Médica 2 Prof. Dr. C. Dufrechou
“Cuando en la fiebre persistente
aparece dificultad para respirar y
delirium (παραφποσυνη), es un
signo de fatalidad”
Definiciones previas
Lesión del
tronco: SARA
Sostén de la conciencia
Moruzzi y Magoun en el año 1949 hicieron las primeras descripciones del
sistema reticular ascendente, demostrando que la formación reticular
dorsal mesencefálica, con su proyección rostral, es necesaria para
mantener la alerta y que al lesionarse se inducía el coma.
Árbol de la
patología metabólica
difusa
Alteración metabólica neuronal
(propia o del ambiente)
Ambiente
tóxico, virus,
alteraciones
gaseosas o
nutricionales
Fisopatología
del sindrome confusional
agudo
Aún es poco lo que se sabe de las
alteraciones de la neurotransmisión en los
estados de delirium y, dada la diversidad de
alteraciones estructurales y funcionales que
lo acompañan, pero es probable que se trate
de alteraciones de la neurotransmisión.
Hipervigilante
Quieto y callado
Apático, negativo
Somnoliento, distraído
Se confunde con
depresión psiquiátrica
JAMA. 2001;286:2703-2710.
I) Comienzo agudo o curso fluctuante
a) ¿Hay algún cambio en el estado de conciencia de base?
b) ¿O la conducta anormal varió en severidad en las últimas 24
horas?
II) Desatención
¿Tuvo dificultad para focalizar la atención evidenciado por
menos de 8 respuestas correctas del Attention Screening
Examination?.
III) Pensamiento desorganizado
¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente
por respuestas incorrectas al menos 3 de 4 de las siguientes
preguntas, o inhabilidad para respondes a las órdenes simples?
Preguntas:
¿Una piedra flota en el agua?
¿Hay peces en el mar?
¿Un kilo pesa más que dos kilos?
¿Puede usar un martillo para pesar un clavo?
Ordenes:
Muestre con su mano estos dedos (el observador muestra
dos dedos)
Haga lo mismo con la otra mano (sin acción del
observador)
IV) Nivel de conciencia (vigilia) alterado
¿El nivel de conciencia del paciente es otro que el de alerta normal:
vigilante, letárgico, estuporoso o comatoso?
Alerta: espontáneamente despierto y atento al ambiente con el que
interactúa correctamente.
Vigilante: hiperalerta, exagerado en su atención al medio.
Letárgico: somnoliento, y distraído al entorno, no interactúa
espontánemanete con el observador, se requiere llamarle la atención.
Estuporoso: dificultad para despertarlo, requiere estímulos vigorosos y
repetidos, sin los cuales vuelve al sueño.
Comatoso: sin reacción de despertar.
Delirium - Demencia
El delirium puede ser la forma de comienzo de
una demencia
Factores desencadenantes:
Intracraneanos: infecciones, epilepsia, causas estructurales.
Sistémicos: fiebre o infecciones, insuficiencias orgánicas
(cardíaca, renal, hepática, respiratoria, medular, tiroidea o
hipofisiaria, diabetes, disionías), tóxicos, intervenciones
quirúrgicas de cualquier tipo , medicamentos (polifarmacia),
abstinencia de depresores del SNC.
Medicamentos
desencadenantes
Anticolinérgicos:
– Antiespasmódicos
– Antihistamínicos
– Neurolépticos
– Antiparkinsonianos
– Antidepresivos
Larga lista de
medicamentos
desencadenantes
Alprazolam Codeína Mon. de
isosorbide
Amantadina Dexametasona Oxazepam
Atropina Digoxina Pancuronio
Amitriptilina Diltiazem Fenobarbital
Azatioprina Flunitrazepam Piperacilina
Captopril Flurazepam Prednisonlona
Cefoxitina Furosemida Ranitidina
Clorazepato Gentamicina Teofilina
Clortalidona Hidralazina Tioridazina
Clindamicina Hidroclorotiazida
Tobramicina
Ciclosporina Hidrocortisona Valproato sódico
Cimetidina Hidroxicina Warfarina
Corticosterona Metildopa
Abstinencia de
depresores de SNC y de
otros
Alcohol
Drogas (cocaína y derivados, opiáceos)
Benzodiazepinas
Antidepresivos tricíclicos
Neurolépticos
Esteroides
Anticonvulsivantes
Betabloqueantes
Causas desencadenantes
sistémicos más frecuentes
• Alteraciones metabólicas, hidroelectrolícias y acidobase:
acidosis, alcalosis, alteración del sodio, otras, hipoxia de
cualquier origen (anemias, fallo cardiopulmonar).
• Infecciones: sistémicas (urinarias, respiratorias, otras).
• Agresión organica de cualquier tipo: cirugía de cualquier
tipo, politraumatizado, quemaduras severas.
• Déficit vitamínicos: tiamina, ác. fólico, vitamina B12, niacina.
• Endocrinopatías: hiper- o hipoglicemia, hiper- o
hipoadrenocorticoidismo, hiper- o hipotiroidismo.
• Insuficiencia orgánicas: cardíaca, infarto de miocardio; renal:
aguda o crónica; hepática: cirrosis, hepatitis.
Complicaciones del
síndrome confusional
agudo
Caídas y TEC
Traumatismos por arrancamiento de sondas
o vías
Complicaciones indirectas por
sobresedación: Infección por gérmenes
hospitalarios, sobre todo respiratorias y
urinarias, úlceras de decúbito
Dificultad en la alimentación
Descompensaciones cardiovasculares:
angor, insuficiencia cardíaca.
Paraclínica
• Glicemia capilar.
• Pulsioximetría.
• Electrocardiograma.
• Examen de orina.
• Radiografía de tórax.
• Hemograma.
• Azoemia y creatinina,
• Ionograma.
• PL y TAC de cráneo
Electroencefalograma
Delirium:
– Enlentecimiento generalizado que
evoluciona en paralelo con el cuadro
clínico.
2) Medidas generales
No produce síntomas
extrapiramidales
25 a 50 mg v/o c/ 4 a 12 horas
Precaución en ptes con IR o IH.
Si persiste la excitación o SCA
por abstinencia: benzodiacepinas
distinguir tres
grupos de
pacientes
PACIENTES QUE MEJORAN (4/14)
✔ 2/4 tenían ICC que se compensa
✔ 2/4 presentaban infecciones (NA
intrahospitalaria, Leptospirosis con
DOM) que evolucionan a la curación
✔ Tiempo duración SCA: 8,7 días
(rango 6-14)
presentación: 2/14 lo
hicieron como un SCA
hiperactivo
(“agitación”), 12/14
como SCA hipoactivo.
Se realizó tratamiento SC A
hipoactivo
específico del SCA en 86%