FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama kelompok Tanggal pengkajian Ruangan

: 1 (Satu) : 3 Februari 2014 :

I. Identitas pasien a) BiodataKlien 1. Inisial Klien 2. No. RM 3. Usia 4. Status perkawinan 5. Pekerjaan 6. Agama 7. PendidikanTerakhir 8. Suku 9. Alamat 10. Sumber biaya 11. Tanggal masuk 12. Diagnosa Medis b) PenanggungJawab 1. NamaSuami 2. Usia 3. Hubungan dengan pasien : Ny. T : 42 tahun : Suami : Ny. O : 3009876 : 40 tahun : Kawin : IRT : Islam : SMP : Sunda : Setia Budi : Jamkesmas : 3 Februari 2014 :

Riwayat Kesehatan lalu Klien mengatakan sebelumnya ia tidak pernah masuk dan dirawat di RS. Pekerjaan 5. asma. dan ekstremitas bawah sinistra. ronchi (-). saat ada salah satu tetangganya yang sakit dijenguknya. Riwayat kesehatan saat pengkajian Klien mengeluh nyeri pada tubunya karena tersetrum listrik. darah (-). .4. Riwayat kesehatan masuk RS : Swasta : SMP Klien masuk RS karena tersetrum listrik. O terutama suaminya yang selalu menemaninya. wheezing (-). suara napas tidak mengorok. punggung. muntahan (-). PendidikanTerakhir II. c. b. Klien mengatakan jika ia sakit hanya sakit seperti batuk pilek. suara napas vesikuler. pasien tidak tampak pucat. klien mengeluh skala nyeri 8. dan lain-lain. genital. demam. diabetes mellitus. bagian yang terkena ekstremitas atas bagian dekstra luka bakar grade III. napas spontan. Klien mengatakan tetangga disekitar rumahnya juga baik-baik dan peduli. dada. dan sakit kepala biasa. Riwayat psikososial dan spiritual Klien mengatakan keluarganya sangat peduli kepada Ny. sianosis (-). Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi. e. Riwayat Kesehatan a. Kedua dinding thoraks tampak simetris pada pergerakan. d. corpus alienum/jelaga/arang (-). KliTidak tampak adanya sumbatan jalan napas. klien mengatakan nyerinya seperti terbakar.

b. Volume 3. Asupan cairan b. kenapa. Keluarga klien mengatakan sebelum sakit. Warna Oral Air putih 7-8 x/hari 600 cc/hari Oral Air putih 5-6 x/hari 500 cc/hari 6-7 x/hari x/hari kuning jernih khas tidak ada Tidak bisa BAK 1 kali/hari kuning. klien sering berkumpul dengan tetangga-tetangganya hanya sekedar untuk mengobrol. Keluhan BAB a.2 x / hari Sedang. Jenis c. Warna d. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit Kebiasaan Pola nutrisi Asupan Frekuensi makan Nafsu Makan Sebelum masuk RS Oral 2 – 3 x / hari Baik Makanan ringan Tidak ada Bertambah 2 kg Di RS Oral 1 . Perubahan BB dalam 3 bln terakhir 2. a. Pola eliminasi BAK a. d. Frekuensi b. f. Bau e. Makanan tambahan e. Lingkungan    Kebersihan : Polusi : Bahaya : - g. c. Frekuensi b.kecoklatan. Frekuensi d. Belum BAB . tapi setelah dia sakit dia tidak bisa lagi kumpul dengan tetangganya. nafsu makan menurun Tidak ada Tidak ada Tetap 1. Jumlah output c. Pola Cairan a. Makanan alergi f.Klien mengatakan jika ia sakit biasanya ia berobat ke puskesmas terdekat.

...cc/hari III... Insensible Water Loss Lunak Tidak ada ....... 9 0C TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS : Pemeriksaan fisik persistem : a. Sistem pendengaran 1) Kesimetrisan 2) Serumen : simetris : sedikit : tidak ada ........ GCS : 15 : 150/100 mmHg : 100 kali/menit : 28 kali/menit : 37. Bau d. Pengkajian Fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi rate Suhu : Klien tampak sakit berat : Compos mentis.cc/hari .. Konsistensi Keluhan 4......... Sistem penglihatan 1) Posisi mata 2) Kelopak mata : simetris : 3) Pergerakan bola mata : simetris 4) Konjungtiva 5) Sklera 6) Pupil : an anemis : an ikterik : ukuran.c. reaksi terhadap cahaya (tidak terkaji) 7) Pemakaian alat bantu lihat : tidak ada 8) Keluhan lain b..............

Sistem kardiovaskuler 1) Sirkulasi perifer       Nadi Warna kulit CRT Flebitis Varises Edema : 100 kali/menit : : : iya : tidak ada : tidak ada : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas : 28 kali/menit : vesikuler : pernapasan torakoabdominal : takipnea : tidak ada gangguan wicara 2) Sirkulasi jantung     Bunyi jantung Kelainan bunyi jantung Nyeri dada Ictus cordis : :: tidak ada :- . Sistem pernafasan 1) Jalan nafas 2) RR 3) Irama 4) Kedalaman 5) Suara napas e. Sistem wicara Kesulitan/gangguan wicara d.3) Tanda radang 4) Cairan telinga : tidak ada : tidak ada 5) Fungsi pendengaran : baik/normal 6) Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu c.

tidak ada karies gigi : tidak ada kesulitan menelan : tidak ada : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak ada : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak tekaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak ada : tidak ada : tidak terkaji : tidak terkaji . Kardiologi :- f. Sistem Imunologi i. Sistem pencernaan 1) Keadaan mulut 2) Kesulitan menelan 3) Muntah 4) Nyeri daerah perut 5) Bising usus 6) Massa pada abdomen 7) Ukuran lingkar perut 8) Asites 9) Palpasi hepar. gaster 10) Perkusi hepar. gaster 11) Nyeri tekan 12) Nyeri lepas 13) Pemasangan colostomy 14) Penggunaan NGT h. gigi lengkap. Sistem urogenital 1) Distensi kandung kemih : terdapat distensi kandung kemih : bersih. Sistem neurologi 1) Glascow Coma Scale 2) Tanda peningkatan TIK :15 : tidak terkaji 3) Gangguan neurologis Nervus I sampai XII : tidak terkaji 4) Pemeriksaan refleks 5) Kekuatan otot g.

merah muda : bersih : tidak ada 3) Keadaan kulit     Turgor Warna Kebersihan Luka III     Tanda radang Dekubitus : tidak ada : tidak ada : baik : sawo matang : terdapat luka tersetrum listrik : luka dibagian ekstremitas bagian atas derajat Luka bakar gunakan Rule of Nine dan buat gambarnya : Diaforesis :- . Sistem integumen 1) Keadaan rambut    Kekuatan rambut Warna Kebersihan : terdapat nyeri tekan : tidak ada : retensi urine : tidak ada : genital tersetrum listrik : rambut kuat : hitam : bersih 2) Keadaan kuku     Kekuatan Warna Kebersihan Tanda radang : kuat : putih.2) Nyeri tekan 3) Nyeri perkusi 4) Urine 5) Penggunaan kateter 6) Keadaan genital j.

k.5 g/dl : 16. Sistem muskuloskeletal 1) Keterbatasan gerak. gips. ORIF/OREF : tidak ada IV. deformitas 2) Rentang gerak 3) Sakit pada tulang dan sendi 4) Tanda-tanda fraktur 5) Lokasi 6) Kontraktur pada sendi ekstremitas 7) Tonus otot/kekuatan otot 8) Kelainan bentuk tulang/otot 9) Tanda radang sendi : ada keterbatasan gerak :: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak terkaji : tidak ada : tidak ada 10) Penggunaan alat bantu penggunaan traksi. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium         Hb Lekosit : 14.000/mm3 Ht LED MCV MCH MCHC : 44 % :6 : 85 fL : 27 : 32 g/Ul Fungsi Ginjal   Kreatinin : 1.3 mg/dl Ureum : 39 mg/dl .100/mm3 Trombosit : 257. spalk.

Klien tampak sakit berat .Klien tampak bekas setruman lstrik ditubuhnya .9 0C .Elektrolit    Na K Cl : 133 mmol/Lt : 3. DS : .Klien mengatakan skala nyeri 8 .Luka pada area ekstremitas atas dekstra ETIOLOGI Kerusakan kulit dan jaringan MASALAH Gangguan rasa nyaman nyeri Mengenai saraf pada jaringan kulit Sensasi nyeri .68 mmol/Lt : 112 mmol/Lt Pemeriksaan hitung jenis leukosit       Basofil : 0% (0-1%) Eosinofil : 0% (1-4%) Segment Neutrofil : 86% (35-70%) Neutrofil : 1% (3-5%) Limfosit Monosit : 6% (20-40%) : 7% (2-10%) ANALISA DATA NO DATA 1.Klien mengatakan nyeri pada tubuhnya .Klien mengatakan nyerinya seperti terbakar DO : .TTV : TD : 150/100 mmHg N : 100 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 37.

punggung.Tampak luka bakar derajat III pada ekstremitas atas dekstra.RR meningkat : 28 kali/menit .Leukosit meningkat : 16.Klien tampak kesulitan untuk melakukan aktivitasnya DS : .Klien mengatakan terkena setruman listrik DO : .Hasil kreatinin meningkat : 1. Trauma pada genital Gangguan eliminasi urine : retensi urine .Suhu : 37. DS : . dada.3 mg/uL Meningkatkan resiko infeksi Nyeri/ketidaknyaman Intoleransi aktivitas an keterbatasan dalam beraktivitas 5. Trauma pada dada Gangguan pola napas 6. 3. .Tampak luka bakar derajat III .Klien mengatakan luka bekas setruman listriknya terasa panas DO : .100/mm3 . genital.Klien mengatakan belum ada BAK DO : .Keluaran urine < 30 cc/jam .Terdapat luka bakar derajat III . dan ekstremitas bawah sinistra.9 0C Kehilngan cairan melalui rute abnormal Intrasel ke ekstrasel Sel kekurangan cairan Kerusakan kulit Rentan terpajan oleh kuman/bakteri Berkembang biak Resti devisit volum cairan Resti infeksi 4.Ureum : 39 mg/dl DS : .Pernapasan torakabdominal .Klien tampak sakit berat DS : .Klien mengeluh sesak saat bernapas DO : .2. DS : .Klien mengatakan nyeri dan pergerakan terbatas DO : .

V.Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru.Untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan teraupetik lain 2. segmen paru. Mengidentifika si etiologi/penyeb ab Rasional 2. Sokongan terhadap dada dan otot abdominal . Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan VI. Kaji pasien adanya nyeri tekan bila batuk. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan 4. napas 1. Resti devisit vlum cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal 3.Bunyi napas dapat menurun atau tak ada pada lobus. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Diagnosa keperawatan Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma pada dada Tujuan dan kriteria hasil Klien melporkan pernapasan normal Kriteria evaluasi : Menunjukkan pola pernapasan normal. Gangguan pola napas berhubungan dengan trauma pada dada 2. 4. bebas sianosis Intervensi Mandiri: 1. Deviasi trachea dari area sisi yang sakit pada tegangan pneumotorak. Gangguan eliminasi urine : retensi urine berhubungan dengan trauma pada genital 5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N o 1. Catat pengembangan dada dan posisi trakhea 4. Resti infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit 6. atau seluruh paru 3. Auskultasi bunyi napas 3.

CVP.dalam 5. dan mengki respon kardiovaskuler 2. Awasi tanda vital. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa 3. Kriteria evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi. Resti devisit volum cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal Pasien dapat mendemonstr asi kan status cairan dan biokimia membaik. Meningkatkan pengeluaran urine 2. Memperkiraka n luasnya edema/ perpindahan cairan yang mempengaruhi volum sirkulasi dan pengeluaran urin 4. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar setiap hari sesuai indikasi 4. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya 3. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan. Selidiki perubahan mental Kolaborasi : 5.Meningkatkan inspirasi maksimal 1. Pertankan posisi nyaman 2. perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer membuat batuk lebih efektif/ mengurangi trauma 5. Pasang/pertahank an kateter urine . haluaran urin di atas 30 ml/jam Mandiri : 1. elektrolit serum dalam batas normal. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasik an ketidakdekuat annya volum sirkulasi/penur unan perfusi serebral 5. resolusi edema.

Tinggikan 3. Pengaturan suhu lingkungan suhu dapat nyaman. melaporkan perasaan nyaman. elektrolit. Gangguan rasa Pasien dapat nyaman nyeri melaporkan berhubungan dengan nyeri hilang kerusakan atau kulit/jaringan berkurang kriteria evaluasi : menyangkal nyeri. Ubah posisi 4. Gangguan eliminasi urine : retensi urine berhubungan dengan trauma pada genital Pasien dapat berkemih dalam jumlah yang cukup kriteria 1. ekspresi wajah dan postur tubuh rileks Mandiri : 1. Dukungan pengubahan adekuat pada posisi luka bakar selama gerakan membantu meminimalka n ketidaknyama nan 3. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb. hilang karena berikan lampu luka bakar penghangat. Pertahankan 5. Dorong pasien 1. Membantu mengurangi nyeri 2. natrium) 3. Untuk ekstremitas luka menurunkan bakar secara pembetukan periodic edema 4. Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau reflex urine 4. Meminimalka untuk berkemih n retensi urine tiap 2-4 jam dan distensi bila tiba-tiba berlebihan . Ajarkan teknik relaksasi 6. Gerakan dengan sering dalatihan dan rentang menuruka gerak pasif dan kekakuan aktif sesuai sendi dan indikasi kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera 5. Bantu dalam 2.6. mayor sumber penutup tubuh pas eksternal hangat perlu untuk mecegah menggigil Mandiri : 1.

jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan 2. Resti infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit Pasien bebas dari infeksi kriteria evaluasi : tak ada demam. suhu setiap diharapkan 4jam. dalam toleransi jantung. pembentukan jaringan granulasi baik Mandiri : 1. kemajuan atau dan status penyimpangan balutan) setiap 8 dari hasil yang jam.evaluasi : dirasakan berkemih dalam jumlah 2. Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkenih pada kandung kemih 2. Retensi urine meningktkan tekanan dalam saluran perkemihan atas. bila diindiksikan 5. Perkusi/palpasi menunjukkan area suprapubik residu pasca berkemih kurang dari 50 ml 4. Bersihkan area 2. Berguna untuk mengevaluasi obstruksi dan pilihan itervensi 3. Peningkatan aliran cairan mepertahankan perfusi ginjal 5. Observasi aliran yang cukup urine. Pasang kateter 5. Pembersihan luka bakar setiap dan pelepasan hari dan lepaskan jaringan . Dorong pemasukan cairan sampai 3000 ml sehari. sisi donor. dan dapat mempengaruhi fungsi ginajal 6. Membantu berkemih dan mengurangi distensi kandung kemih Kolaborasi : 6. Pantau 1. Mengidentifik penampilan luka asi indikasibakar (area luka indikasi bakar. perhatikan tak teraba ukuran dan distensi kekuatan kandung kemih 3. Distensi kandung kemih dapat dirasakan di suprapubik 4.

Mencegah kontaminasi silang 4. Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensial kan nekrosis jaringan/terjad inya kontraktur 2. Rambut media baik untuk pertmbuhan bakeri 7. gerakan. Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi inci batas. masker dan teknik aseptik selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril 5. Infeks oportunistik seringkali terjadi sehubungan dengan operasi system imun 6. Mencegah terpajan pada organisme infeksius 5. 7. Tekankan teknik cuci tangan yang baik untuk semua inividu yang datang kontak dengan pasien 4. Gunakan sarung tangan. Awasi/batasi pengunjung. Periksa area yang tak terbakar secara rutin nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi 3. Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung 6. Lakukan latihan 1. Perhatikan sirkulasi. dan sensasi jaringan scara sering 2. Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung bila perlu 6. bila perlu.jaringan nekrotik (deridemen) sesuai pesanan 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyama nan Dapat melakukan mobilisasi secara bertahap kriteria evaluasi : menyatakan dan menunjukkan keinginan Mandiri : 1. Mencegah .

Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak 5. Memampukan keluarga untuka aktif dalam perawatan pasien 5. dan membantu proses perbaikan 6.berpartisipasi dalam ativitas rentang gerak secara konsisten. Dorong partispasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual . diawali dengan pasif kemudian aktif 3. Meningkatkan kemandirian. Meningkatkan keamanan ambulasi 4. Komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masingmasing 6. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas 4. Masukkan kegiatan seharihari dalam terapi fisik secara progresif mengencangka n jaringan parut dan kontrkatur 3. harga diri.

Related Interests