DOKTER MUDA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET Bersama PUSKESMAS KERJO – KARANGANYAR “Survei Jenis Pelayanan Kesehatan

Yang Diinginkan dan Indeks Kepuasan Masyarakat Kerjo di Puskesmas Kerjo Kecamatan Kerjo Kabupaten Karanganyar 2013”

DM:

Tanggal: Petunjuk Pengisian:  Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti  Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : ........... tahun. 3. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki 4. Alamat : .................................................................... 5. Pekerjaan : 1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga 2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta 3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: ............. 6. Pendidikan terakhir 1. Tidak sekolah 5. SLTA 2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3 3. Tamat SD 7. Sarjana 4. SLTP II. PELAYANAN 6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket pendaftaran? 1. Sangat bagus dan sangat cepat 2. Bagus dan cepat 3. Kurang dan lambat 4. Sangat kurang dan sangat lambat Apakah keluhan utama yang membuat anda pergi ke Puskesmas? ............................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Jenis pelayanan kesehatan apa yang anda inginkan?? 1. Balai pengobatan umum 2. Fisioterapi 3. KIA/KB 4. Pemeriksaan Gigi 5. Imunisasi Alasan mengapa anda memilih unit pelayanan di atas? .......................................................................................................................................

7.

8.

9.

Baik 4. Bagaimana kecepatan pelayanan untuk mendapatkan pelayanan di atas? 1. Baik 4. Sangat baik 13. Kurang baik 3. Kurang baik 3. Tidak Baik 2. Bagaimana pendapat Anda tentang persyaratan dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di atas? 1. Sangat baik 15. Sangat baik 12. Kurang baik 3. Sangat baik 11. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di atas? 1. Tidak Baik 2. Baik 4. Kurang baik 3. Sangat baik 14. Kurang baik 3. Bagaimana pendapat Anda tentang kedisiplinan petugas dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di atas? 1. Sangat baik . Tidak Baik 2. Bagaimana pendapat Anda tentang prosedur pelayanan dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di atas? 1. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan dan kesopanan petugas pelayanan kesehatan di atas? 1. Sangat baik 16. Tidak Baik 2. Baik 4. Bagaimana pendapat Anda tentang kemampuan petugas dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di atas? 1. Baik 4. Tidak Baik 2. Baik 4. Kurang baik 3. Baik 4. Tidak Baik 2.Kuisoner Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 10. Kurang baik 3. Tidak Baik 2.

Baik 4. Sangat baik 19. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan ruang pelayanan kesehatan di atas? 1. Tidak Baik 2. Sangat baik 21. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di atas? 1. Tidak Baik 2. Bagaimana pendapat Anda tentang kewajaran biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan? 1. Sangat baik Saran/kritik: . Baik 4. Kurang baik 3. Bagaimana menurut Anda kepastian biaya di pelayanan kesehatan di atas? 1. Sangat baik 20. Baik 4. Tidak Baik 2. Sangat baik 18. Baik 4. Kurang baik 3. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di atas? 1. Baik 4. Tidak Baik 2. Kurang baik 3. Kurang baik 3. Tidak Baik 2. Kurang baik 3.17.