KESELAMATAN PASIEN di RUMAH SAKIT

dr. Ventje S. Setijanto

PUSAT K3 KEMNAKERTRANS RI

PENGERTIAN
 Suatu sistem yang membuat asuhan Pasien di Rumah Sakit

menjadi Aman  Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil  Sistem tsb : Asesmen Risiko, Identifikasi, Pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, Pelaporan & Analisis Insiden, Kemampuan dari tindak lanjut Insiden serta Implementasi Solusi utk meminimalkan Risiko  Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

PENGERTIAN
Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

PENGERTIAN KESALAHAN MEDIS (Medical Error)  Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. .

dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien .PENGERTIAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event  Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision).

atau “peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan. karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. yang dapat mencederai pasien. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan).PENGERTIAN NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss  Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). . karena : “keberuntungan”(mis. diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). tetapi cedera serius tidak terjadi.pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat)..

dibatalkan (prevention) . Lumenta/KKP-RS .Dpt obat “c.Dpt obat “c. diket.i.”. tdk timbul (chance) . beri anti-nya (mitigation) Adverse Event (AE) (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan) Proses of Care (Non Error) Pasien cidera Adverse Event Nico A.i.Plan.Pasien tidak cidera Near Miss (NM) Medical Error -Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action Pasien tdk komplit cidera -Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission .”. diket.

Tuntutan -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd) -Proses Hukum:Polisi. 90% Publikasi-opini negatif -“Pertahanan RS” : -Pengacara -RS/Dr : Asuransi -Tuntutan balik .Mengapa Patient Safety Quality Quality Quality Structure Cost: Invsment Process of care Outcome Costly : AE Patient Safety -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -K&R-based Standard-Guideline -Implementasi.Dsb Kecurigaan meningkat . Lumenta/KKP-RS “Blaming” -Pengaduan.Monitor -Patient Involvement Kepercayaan meningkat Nico A.Pengadilan -Blow-up Mass Media.

dalam Pelayanan RS.” (World  KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) dibentuk PERSI. dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM (Institute Of Medicine) th. Forward Programme WHO. global. 2000  WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.2004) . pd tgl 1 Juni 2005  MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005. praktis belum lama. penting (high profile).KONSEP DASAR PATIENT SAFETY  Patient Safety adalah isu terkini. di JCC Alliance for Patient Safety.

Near Miss MISS!! “Accident Model” Defences Management Decisions/ Organisational Processes Background Factors: workload supervision equipment knowledge training Unsafe Acts: mistakes omissions violations Latent Failures Work Active Failures Conditions .

May 2007) . Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (WHO collaborating centre for patient safety. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2.PROGRAM “KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT” LANGKAH2 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1.

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden. Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan . 5. serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN. serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. 3.2006 1. 2.7 LANGKAH (PANDUAN NASIONAL KPRS Depkes RI. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP. Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO. 4. Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA. Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko. 6. Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP. 7. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN.

peduli & berani lapor bila ada insiden Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat. • • • • • • Tim: Anggota mampu berbicara.1. dukungan kepada staf. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. pasien . RS: Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden.keluarga Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP. . langkah kumpul fakta.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda. • • • • RS: Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen Masukkan KP dalam semua program latihan staf Tim: Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP Jelaskan relevansi & pentingnya. • • • . serta manfaat gerakan KP Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.2.

serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. mencakup KP Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko. tentukan akseptabilitas tiap risiko. untuk umpan balik kepada mjmn terkait Penilaian risiko pada individu pasien Proses asesmen risiko teratur. • • • Tim: Diskusi isu KP dalam forum2. RS: Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis. & langkah memperkecil risiko tsb • • • .3.

4. RS: Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden. ke dalam maupun ke luar . sebagai bahan pelajaran yg penting. serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden.yg harus dilaporkan ke KPPRS .PERSI. • • Tim: Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga. .

mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan.5. bila terjadi insiden Segera setelah kejadian. RS: Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga Pasien & kel. . LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. tunjukkan empati kpd pasien & kel. pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien) • • • • • • Tim: Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel.

. mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi. RS: Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat. mengidentifikasi sebab Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain.6. • • • • Tim: Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya. . RS Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan. audit serta analisis Solusi mencakup penjabaran ulang sistem. kajian insiden. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS . penggunaan instrumen yg menjamin KP.PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden • • • • • Tim •Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman. asesmen risiko.7. penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis. •Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien VI. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien . Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII. untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V. Hak pasien II.7 Standar Keselamatan Pasien RS (KARS – DEPKES) I. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja. Mendidik pasien dan keluarga III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV.

RS mendidik Pasien & Kelg. Mempunyai hak utk mendptkan Informasi ttg Rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD. Pasien & Kelg.lengkap & jujur Mengetahui Kewajiban & Tanggung Jawab Mengajukan Pertanyaan utk hal yg tdk dimengerti Memahami & menerima Konsekuensi Pelayanan Mematuhi Instruksi dan Menghormati Peraturan RS Memperlihatkan sikap menghormati & Tenggang rasa Memenuhi kewajiban Finansial yg disepakati . .7 Standar Keselamatan Pasien RS Hak Pasien .jelas.ada dokter penanggung jawab yg menjelaskan 2. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Memberikan Info yg benar. Mendidik Pasien & Kelg.nya ttg kewajiban & tanggung jawab asuhan pasien dimana dpt meningkatkan pelayanan yaitu : 1.

7 Standar Keselamatan Pasien RS 3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan . RS menjamin kesinambungan Pelayanan & Koordinasi antar tenaga & antar unit Pelayanan : Koordinasi pelayanan secara menyeluruh 2) Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien & kelayakan sumber daya 3) Koordinasi Pelayanan mencakup peningkatan komunikasi 4) Komunikasi & Transfer Informasi antar Profesi Kesehatan 1) .

7 Standar Keselamatan Pasien RS 4. RS hrs melakukan Proses Perancangan (design) yg baik. Penggunaan Metode2 Peningkatan Kinerja utk melakukan evaluasi & Program Peningkatan Keselamatan Pasien .sesuai dg “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit” 2) Setiap RS hrs melakukan pengumpulan data kinerja 3) Setiap RS hrs melakukan evaluasi Intensif 4) Setiap RS hrs menggunakan semua data & Informasi hasil Analisis 1) .

Peran Kepemimpinan dlm meningkatkan Keselamatan Pasien .membatasi risiko pd org lain & penyampaian informasi yg jelas & benar utk keperluan analisis Tersedia Mekanisme Pelaporan Internal&Eksternal berkaitan dg Insiden Tersedia mekanisme utk menangani berbagai jenis Insiden .termasuk asuhan pasien terkena musibah. Komitmen Pimpinan dlm Program Implementasi & Anggaran KP RS 1) 2) 3) 4) 5) 6) Adanya Tim terintegrasi mengelola program KP Tersedianya Program utk Identifikasi risiko keselamatan & Program meminimalkan insiden Tersedia mekanisme kerja dg jaminan semua komponen di RS berpartisipasi & terintegrasi Tersedia Prosedur cepat tanggap thdp Insiden.7 Standar Keselamatan Pasien RS 5.

7 Standar Keselamatan Pasien RS 5.& pengumpulan Informasi menggunakan kriteria Objektif utk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja RS & KP 7) . Komitmen Pimpinan dlm Program Implementasi & Anggaran KP RS Terdapat Kolaborasi & Komunikasi terbuka secara sukarela antar unit & anta pengelola Pelayanan 8) Tersedia sumber daya & sistem Informasi yg dibutuhkan 9) Tersedia sasaran terukur. Peran Kepemimpinan dlm meningkatkan Keselamatan Pasien .

Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien .orientasi serta peningkatan kompetensi dg keterkaitan jabatan dlm mengelola KP RS . RS memiliki proses Diklat.7 Standar Keselamatan Pasien RS 6. Memiliki Program Diklat & Orientasi bagi staf baru dg topik KP RS 2) Mengintegrasikan topik KP dlm setiap kegiatan inservice training & pemberian pedoman yg jelas ttg pelaporan insidens 3) Menyelenggarakan pelatihan ttg kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin & Kolaboratif dlm rangka melayani pasien 1) .

1) Disediakan anggaran utk memenuhi hal tsb diatas 2) Tersedianya mekanisme Identifikasi masalah & Kendala Komunikasi utk merevisi manajemen Informasi yg ada . RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP utk memenuhi kebutuhan informasi Internal & Eksternal dan transmisi data serta Informasi harus tepat waktu & akurat .7 Standar Keselamatan Pasien RS 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP .

Perhatikan nama obat. 6. 3.sound-alike medication name) Pastikan Identitas Pasien Komunikassi secara benar saat serah terima pasien Pastikan tindakan yg benar pd sisi tubuh yg benar Kendalikan cairan Elektrolit Pekat Pastikan akurasi pemberian obat pd pengalihan pelayanan Hindari salah kateter dan salah sambung slang Gunakan alat injeksi sekali pakai Tingkatkan Kebersihan tangan utk pencegahan Infeksi Nosokomial . 2. 5.9 SOLUSI LIVE SAVING KESELAMATAN PASIEN di RS 1. 9. 7.rupa. 4. 8.dan ucapan mirip (lookalike.

leadership style. serta budaya organisasi . Perubahan Budaya yang Diharapkan :  Culture of Safety  Blame-Free Culture  Reporting Culture  Learning Culture Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi.“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.

Oleh karena itu : .“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.  Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.Hindari tuduhan secara pribadi .Ciptakan lingkungan yang kondusif  Pertanyaan pimpinan :  Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan itu ?”)  Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?  Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ? .

REPORTING CULTURE PELAPORAN INTERNAL RS :  SISTEM PELAPORAN  ALUR PELAPORAN  FORMAT LAPORAN PELAPORAN EKSTERNAL RS KE KKPRS-PERSI :  KTD/KNC  FORMAT BAKU .

•Risk Grading Matrix •Risk Analysis : RCA. FMEA Implementasi & “Measurement” 5. Pelaporan Insiden 2. Pengembangan Solusi Panduan Pedoman Standar . 1.Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien Patient Involvement/ Communication 6. Pelatihan Seminar Yan RS yang lebih aman Analisis/Belajar Riset 3. 4.

Learning Culture  DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP” .Hubungan Dokter-Pasien  Partnership  “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA .Blame-Free Culture .Safety Culture .KESIMPULAN  DUGAAN MALPRAKTEK  KTD  “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS : .Safer Care  Quality (Safety Beyond Quality) .Reporting Culture .

TERIMA KASIH .

Related Interests