PEDOMAN

PUSKESMAS PEMBANTU
1
PEMERINTAH PROVINSI 1AWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
SURABAYA 2013
PEDOMAN
PUSKESMAS PEMBANTU

2
PEMERINTAH PROVINSI 1AWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
SURABAYA 2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatNya, maka buku Pedoman Puskesmas pembantu dapat diselesaikan.
Mengingat banyaknya jumlah sarana Pelayanan Kesehatan di a!a Timur yang ada pada
saat ini, maka untuk mendukung ter"apainya indikator pelayanan yang ditetapkan dalam
#tandar Pelayanan Minimal $#PM%, pendekatan yang dilaksanakan Puskesmas Pembantu
adalah pelayanan yang terintegrasi pada upaya kesehatan !ajib dan upaya pengembangan.
&ntuk meningkatkan kinerja pera!at dan bidan sebagai petugas di Puskesmas Pembantu
yang optimal dalam memberikan kontribusi terhadap ter"apainya indikator #PM dan sekaligus
men"apai angka kredit jabatan 'ungsionalnya, maka (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur,
memandang perlu untuk menyusun buku pedoman Puskesmas Pembantu.
Pedoman Puskesmas Pembantu merupakan a"uan minimal bagi pera!at dan bidan serta
pihak yang terkait, sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan
kemampuan kabupaten*kota.
+
Pada kesempatan ini, kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim
Penyusun yang terdiri dari !akil (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur dan (inas Kesehatan
Kabupaten*Kota serta petugas Puskesmas Pembantu juga pihak lain yang berperan dalam
penyusunan buku pedoman ini.
#aran serta masukan untuk penyempurnaan buku ini sangat kami harapkan, juga
dukungan berbagai pihak untuk dapat me!ujudkan kinerja pera!at dan bidan di Puskesmas
Pembantu yang optimal sesuai peran dan 'ungsinya sehingga pelayanan yang diberikan lebih
bermutu dan dapat dipertanggung ja!abkan.
#emoga Tuhan yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua,
,min.

#urabaya, #eptember 2-1+
KEP,., (/N,# KE#E0,T,N
P123/N#/ ,4, T/M&1
(1. 0,1#2N2
TIM PENYUSUN
1. (r. 0arsono (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
2. dr. 0erlin 5erliana, M.Kes (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
+. drg. 1o"hendah, M.Kes (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
6. dr. Yunihan 7ustam, M.M.Kes. (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
8. #ri #uhartatik, #Kep. N#. M.Kes. (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
9. dr. ,ny uliharti (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
:. drg. ;uhrianah, M,1#. (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
6
<. dr. 1oestina #oehardi, M.M.Kes. (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
=. dr. ,li 0usni, M.Kes. (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
1-. Eddy #uroso, #KM (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
11. .estari 1ahajoe, #KM (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
12. (edy #uprijadi, #T (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
1+. #iti 5atimah, #.Pd. (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
16. dra. 1ahmi, ,pt. M.Kes. (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
18. drg. >hristina ,riyani (inas Kesehatan Pro)insi a!a Timur
KONTRIBUTOR
1. dr. #ri #etiyani
(inas Kesehatan Kota #urabaya
2. #t. ,nis #usal!ati, #KM.M.Kes. (inas Kesehatan Kabupaten #idoarjo
+. drg. 1atry 1arasasri (inas Kesehatan Kabupaten 7resik
6. Mamik #ulih 1ahmanto, #KM. (inas Kesehatan Kabupaten Pa"itan
8. Nurhayati, #P (inas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
9. Mimik >hristiani, #. #T. (inas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
:. .is 4ulandari, #.#os. (inas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
<. drg. Yuni #ri 4ulandari (inas Kesehatan Kabupaten ?litar
8
=. Putut 0eru #is!aya, #.#os. M#i. (inas Kesehatan Kabupaten Kediri
1-. drg. Nuryani Mubayin (inas Kesehatan Kabupaten Malang
11. ,rie 1isdiyanti (inas Kesehatan Kabupaten .umajang
12. Tun!antoko, #Kep. Ners. (inas Kesehatan Kabupaten ember
1+. 1etno Yuliati, ,md. Kep. (inas Kesehatan Kabupaten ?anyu!angi
16. ,dhing #upriyadi, #KM. (inas Kesehatan Kabupaten #itubondo
18 Pasidi #hidi@, #Kep. MKes. (inas Kesehatan Kabupaten ?ondo!oso
19 5atimah (inas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
1: Mira Kurnia!ati, #KM. (inas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
1< aka 0arnunanta, #E.M.MKes. (inas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
1= /Aah No)i Maslahah, #KM. (inas Kesehatan Kabupaten ombang
2- dr. ?udi Murisni (inas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
21 #ri #usanti, M.Mkes. (inas Kesehatan Kabupaten Madiun
22 (!i 0unun Prati!i, #KM. (inas Kesehatan Kabupaten Magetan
2+ (e)y ,yu Trisna!ati, #KM. (inas Kesehatan Kabupaten Nga!i
26 #utrisno, #.#os. M.#i. (inas Kesehatan Kabupaten ?ojonegoro
28 dr. #hodikin (inas Kesehatan Kabupaten Tuban
29 dr. ?ambang #usilo, M.MKes. (inas Kesehatan Kabupaten .amongan
2: /ta'i@oh, #. (inas Kesehatan Kabupaten ?angkalan
2< #ubagyo, #KM. (inas Kesehatan Kabupaten #ampang
2= dr. Erna 0idayati, M.Kes. (inas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
+- 4inarno, #KM. (inas Kesehatan Kabupaten #umenep
+1 Nurseto, #,p. M.,p. (inas Kesehatan Kota ?atu
+2 Koko 4idiyantoro, #KM. (inas Kesehatan Kota Kediri
++ #uprayogi, #E. (inas Kesehatan Kota ?litar
+6 dr. 1ohana (inas Kesehatan Kota Malang
+8 drs. 0eny ,nanto, ,pt. (inas Kesehatan Kota Probolinggo
+9 NuBulyati, #.Kep. N#. (inas Kesehatan Kota Pasuruan
+: drg. 1ini &tami (inas Kesehatan Kota Mojokerto
9
+< #ude!a, #KM. (inas Kesehatan Kota Madiun
+= oko #igit, #KM. Pustu Kabupaten Tulungagung
6- #usi Prayitno, ,md.Kep. Pustu Kabupaten Pa"itan
61 Mansur, ,md.Kep. Pustu Kabupaten ?anyu!angi
62 Titik #usihandari, ,md.Kep. Pustu Kabupaten .umajang
6+ #ugiarti, ,md.Kep. Pustu Kabupaten ?ondo!oso
66 #yai'ul Kusmulyanta, #KM. Pustu Kota ?litar
DAFTAR ISI
Kata Pengantar............................................................................................................... i
Tim Penyusun................................................................................................................. ii
Kontributor .................................................................................................................... iii
(a'tar /si ...................................................................................................................... i)
(a'tar .ampiran............................................................................................................. )
?,? /. PEN(,0&.&,N............................................................................................ =
1.1. .atar ?elakang............................................................................................ =
1.2. (asar 0ukum.............................................................................................. 1-
1.+. Pengertian .................................................................................................. 11
1.6. Tujuan ........................................................................................................ 12
1.8. Man'aat ................................................................................................... 12
1.9. 1uang .ingkup............................................................................................ 12
?,? //. M,N,EMEN (,N ,(M/N/#T1,#/ ....................................................... 16
2.1.1 Kelembagaan............................................................................................ 16
2.1.2 3isi, Misi, Tujuan dan 5ungsi.................................................................. 18
2.1.+ #truktur 2rganisasi.................................................................................. 18
2.1.6 Kedudukan dan Tanggung a!ab ........................................................... 19
:
2.1.8 Peren"anaan, Pelaksanan dan E)aluasi Kegiatan ................................... 19
2.1.9 enis Pelayanan........................................................................................ 19
2.1.: ,lur Pelayanan........................................................................................ 1:
2.1.< 4aktu Pelayanan .................................................................................... 1<
2.1.=. 1ekam Medik .......................................................................................... 1<
2.1.1- #tandar 2perasional Prosedur $#2P% ..................................................... 1=
2.1.11 /n'ormed >onsent..................................................................................... 2-
2.1.12 Pendelegasian Pengobatan (asar ............................................................ 2-
2.1.1+ 0ak dan Ke!ajiban Penderita ................................................................. 21
2.1.16 0ak dan Ke!ajiban Penyedia .ayanan................................................... 22
2.2#umber (aya Puskesmas Pembantu............................................................... 22
2.2.1 ?angunan ............................................................................................... 22
2.2.2 #umber (aya Manusia ........................................................................... 2+
2.2.+ Peralatan................................................................................................... 26
2.2.6 2batC2batan............................................................................................. +6
2.2.8 Pembiayaan ............................................................................................. +9
?,? ///. &P,Y, PE.,Y,N,N KE#E0,T,N .................................................... +:
+.1 &paya Kesehatan 4ajib........................................................................... +:
+.1.1 &paya Promkes........................................................................................ +:
+.1.2. &paya Kesehatan .ingkungan.................................................................. 61
+.1.+. &paya Kesehatan /bu, ,nak serta K?..................................................... 6+
+.1.+.1 &paya Kesehatan /bu ........................................................................... 6+
+.1.+.2 &paya Kesehatan ,nak .......................................................................... 66
+.1.+.+ &paya Kesehatan K? . ......................................................................... 68
+.1.+.6 &paya Perbaikan 7iBi............................................................................. 69
+.1.+.8 &paya Pemberantasan Penyakit.............................................................. 6:
+.1.+.9 &paya Pengobatan (asar........................................................................ 8=
+.2 &paya Kesehatan Pengembangan................................................................. 9-
+.2.1 &paya Pera!atan Kesehatan Masyarakat............................................... 9-
?,? /3. PEN>,T,T,N PE.,P21,N (,N M2N/T21/N7 E3,.&,#/ ...........
6.1. Pen"atatan dan Pelaporan........................................................................ 96
6.1.1 enis pelaporan........................................................................................ 98
6.1.2 ,lur dan Mekanisme pelaporan ..............................................................9:
6.1.+ Monitoring E)aluasi ............................................................................... 9<
<
6.1.+.1 enis monitoring ...................................................................................... 9<
6.1.+.2 ad!al dan Pelaksanaan Monitoring E)aluasi........................................ 9<
?,? 3 D PEN&T&P....................................................................................................... :-
(,5T,1 P&#T,K, .................................................................................................... :1
.,MP/1,NC.,MP/1,N............................................................................................. :+
DAFTAR LAMPIRAN
.ampiran 1 /ndikator Kinerja
.ampiran 2 (enah Puskesmas pembantu
.ampiran + 5orm pelaporan a!al kejadian ben"ana
.ampiran 6 5orm kejadian luar biasa
.ampiran 8 5orm pendelegasian tugas kepada pera!at dan bidan
.ampiran 9 5ormulir hasil pemeriksaan jentik
.ampiran : Kuesioner kajian P0?# tatanan rumah tangga
.ampiran < 5ormulir laporan bulanan promosi kesehatan
.ampiran = 5orm pengukuran tahapan pengembangan desa*kelurahan siaga akti'
.ampiran 1- ,suhan Kepera!atan Keluarga
=
.ampiran 11 #tandar 2perasional Prosedur $#2P%
.ampiran +2 5ormat penilaian Puskesmas pembantu
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
&ndangC&ndang (asar 1=68 hasil amandemen Pasal 2< 0 ayat $1% mengamanatkan
kepada kita, bah!a setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal
dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.
#istem Kesehatan Nasional $#KN% Tahun 2-12 menyebutkan antara lain bah!a
tujuan pembangunan kesehatan adalah ter"apainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat me!ujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan Nasional.
1-
&ndangC&ndang 1epublik /ndonesia Nomor 28 Tahun 2--= tentang Pelayanan
Publik pasal 18 mengamanatkan bah!a Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
berke!ajiban menyusun dan menetapkan standar pelayanan agar pelayanan dapat
dilaksanakan sesuai dengan standar serta penyelenggara dapat memberikan
pertanggungja!aban terhadap pelayanan yang diselenggarakan.
Millenium Development Goals $M(7s% menetapkan delapan tujuan dan tujuan ke
1, 6, 8, 9 dan : adalah menurunkan pre)alensi balita giBi kurang dan giBi buruk,
menurunkan angka kematian balita, menurunkan angka kematian ibu dan me!ujudkan
akses kesehatan reproduksi bagi semua, mengendalikan penyebaran dan menurunkan
jumlah kasus baru 0/3*,/(# dan menurunkan jumlah kasus baru Malaria dan T?, serta
meningkatkan akses masyarakat terhadap sumber air minum dan sanitasi dasar yang layak.
Target yang ditetapkan adalah menurunkan ,ngka Kematian ?alita sebesar 2*+ dan ,ngka
Kematian /bu $,K/% sebesar E dalam kurun !aktu 1==-C2-18. /ndonesia masih
memerlukan komitmen tinggi dan kerja keras semua pihak, pemerintah F masyarakat
untuk mampu men"apai angka yang ditargetkan dalam M(7s.
3isi pembangunan nasional tahun 2--8C2-28 adalah G/ndonesia yang Mandiri,
Maju, ,dil dan MakmurH. 1en"ana Pembangunan angka Panjang Menengah Nasional
$1PMN% Tahun 2-1-C2-16 ditujukan untuk lebih memantapkan penataan kembali
/ndonesia di segala bidang dengan menekankan pada upaya peningkatan kualitas sumber
daya manusia termasuk pengembangan kemampuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
penguatan daya saing perekonomian.
Menga"u pada 1en"ana Pembangunan angka Menengah (aerah $1PM(%
Pro)insi a!a Timur Tahun 2--=I2-16, maka pembangunan kesehatan diselenggarakan
berdasarkan arah dan kebijakan pembangunan daerah yang dilakukan oleh semua potensi
yang terdiri dari masyarakat, s!asta dan pemerintah se"ara sinergis dan berhasil guna
men"apai derajat kesehatan masyarakat yang setinggiCtingginya.
Masyarakat sehat merupakan in)estasi yang sangat berharga untuk men"apai 3isi
Pembangunan di a!a Timur yaituD GMe!ujudkan Masyarakat a!a Timur yang Makmur
dan ?erakhlak di dalam Negara Kesatuan 1epublik /ndonesiaH dengan MisinyaD GMakmur
?ersama 4ong >ilikH.
11
&ntuk me!ujudkan 3isi Pembangunan di a!a Timur tersebut, perlu dilakukan
pendekatan akses dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya di a!a
Timur. #alah satu programnya adalah pengembangan Puskesmas Pembantu
$Pustu% menjadi Puskesmas Pembantu 7a!atdarurat F 2bser)asi $Pustu 7adarsi%
1.2. Dasar Hukum
1. &ndangC&ndang Nomor 6+ Tahun 1=== sebagai Perubahan &ndangC&ndang Nomor <
Tahun 1=:6 tentang PokokCPokok Kepega!aianJ
2. &ndangC&ndang Nomor +2 Tahun 2--6 tentang Pemerintahan (aerahJ
+. &ndangC&ndang Nomor 2= Tahun 2--6 tentang Praktik Kedokteran, bidan*pera!at
boleh melakukan diluar ke!enangan bila tidak ada dokterJ
6. &ndangC&ndang Nomor 26 Tahun 2--: tentang Penanggulangan ?en"anaJ
8. &ndangC&ndang 1epublik /ndonesia Nomor 28 Tahun 2--= tentang Pelayanan PublikJ
9. &ndangC&ndang Nomor +9 Tahun 2--= tentang KesehatanJ
:. Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 8<8*MENKE#*PE1*/K*1=<= tentang
Persetujuan Tindakan MedikJ
<. Peraturan Pemerintah Nomor 6- tahun 1==1 tentang Pedoman Penanggulangan
4abahJ
=. Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor =1=*MENKE#*PE1*K*1==+ tentang Kriteria
obat yang dapat diserahkan tanpa resepJ
1-. Peraturan Pemerintah Nomor +2 Tahun 1==9 tentang Tenaga KesehatanJ
11. Peraturan Pemerintah Nomor :2 Tahun 1==< tentang Pengamanan #ediaan 5armasi
dan ,lat Kesehatan
12. Peraturan Pemerintah Nomor +< Tahun 2--: tentang Pembagian &rusan Pemerintah
antara Pemerintah, Pemerintah (aerah Propinsi, dan Pemerintah (aerah
Kabupaten*KotaJ
1+. Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 0K.-2.-2*MENKE#*16<*/*2-1- tentang /jin
dan Penyelenggaraan Praktik Pera!atJ
16. Peraturan Menteri Kesehatan 1/ No. 1696*MENKE#*PE1*K*2-1- tentang /jin dan
Penyelenggaraan Praktik ?idan
18. Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 191*MENKE#*PE1*/*2-11 tentang 1egistrasi
Tenaga KesehatanJ
12
19. Peraturan Menteri Kesehatan 1epublik /ndonesia Nomor D229=*Menkes*Per*
*2-11 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku 0idup ?ersih dan #ehat $P0?#%
1:. Keputusan Menteri Kesehatan 1/ Nomor -:-1*Y,NME(*1#K#*7(E*3//*
1==1 tentang Pedoman Pelayanan 7a!at (arurat
1=. Keputusan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 12<*MENKE#*#K*//*2--6 tentang
Kebijakan (asar Pusat Kesehatan masyarakat
2-. Keputusan Menteri Kesehatan 1epublik /ndonesia Nomor 11=+*MENKE#*
#K*K*2--6 Tentang Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan
21. Keputusan Menteri Kesehatan 1epublik /ndonesia Nomor 896*MENKE#*#K*
3///*2--9 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan (esa #iaga
22. Keputusan Menteri Kesehatan 1epublik /ndonesia Nomor 182=*MENKE#*#K*
2-1- Tentang Pedoman&mum Pengembangan (esa dan Kelurahan #iaga ,kti'
1.3. Pengertian
1. Pedoman adalahD
,"uan yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2. Puskesmas Pembantu adalah D
&nit pelayanan kesehatan yang ber'ungsi menunjang dan membantu melaksanakan
kegiatanCkegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup !ilayah yang lebih
ke"il. 4ilayah kerja Puskesmas Pembantu minimal adalah satu $1% desa, namun
demikian dalam keadaan tertentu !ilayahnya dapat men"akup dua $2% desa atau lebih
dengan jumlah penduduk antara 2.8-- sampai 1-.--- ji!a.
1.4. Tujuan
1.6.1. Tujuan &mum
Tersedianya penyelenggaraan Pedoman Puskesmas Pembantu sehingga ter"apai
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, e'ekti' dan e'isien agar ter!ujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal di desa yang masuk !ilayah kerja Puskesmas
Pembantu.
1.6.2. Tujuan Khusus
1+
1. Menyusun pedoman sarana dan prasarana Puskesmas Pembantu.
2. Menyusun pedoman pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan Puskesmas
Pembantu.
1.5. Manfaat
Tersedianya Pedoman Puskesmas Pembantu maka dapat diperoleh man'aat sebagai
berikut,
1 . ?agi Masyarakat
#ebagai a"uan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas PembantuJ
2. ?agi Petugas Pustu
#ebagai a"uan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas
PembantuJ
+. ?agi Puskesmas
#ebagai a"uan dalam penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan e)aluasi pelayanan
kesehatan di !ilayah kerjanyaJ
6 ?agi (inas Kesehatan Pro)insi dan Kabupaten*Kota
a. #ebagai a"uan dalam penentuan kebijakan di Puskesmas Pembantu.
b. #ebagai a"uan dalam peren"anaan program dan anggaran.
1.6. Ruang Lingkup
a. Pedoman manajemen dan administrasi
b. Pedoman sumber daya
". Pedoman upaya pelayanan kesehatan
d. Pedoman pen"atatan dan pelaporan
e. Pedoman monitoring dan e)aluasi
BAB II
MANA1EMEN DAN ADMINISTRASI
Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan jaringan Puskesmas yang
ber'ungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatanCkegiatan yang dilakukan
Puskesmas dalam ruang lingkup !ilayah yang lebih ke"il.
16
4ilayah kerja Puskesmas Pembantu minimal adalah 1 $satu% desa, namun
demikian dalam keadaan tertentu !ilayahnya dapat men"akup 2 $dua% desa atau lebih dengan
jumlah penduduk antara 2.8-- sampai 1-.--- ji!a.
2.1. Manajemen dan Administrasi Puskesmas Pembantu
Puskesmas Pembantu mempunyai organisasi dan pengelolaan administrasi serta
manajemen yang meliputi D
a.Kelembagaan
b. 3isi dan Misi
".#truktur 2rganisasi
d. Kedudukan dan Tanggungja!ab
e.Peren"anakan, Pelaksanaan, dan E)aluasi Kegiatan
'. enis Pelayanan
g. ,lur Pelayanan
h. 4aktu Pelayanan
i. 1ekam Medik
j. #tandar 2perasional Prosedur $#2P%
k. /n'ormed >onsent $Persetujuan tindakan medik%
l. Pendelegasian Pengobatan (asar
m. 0ak dan Ke!ajiban Pasien
2.1.1. Kelembagaan
?erdasarkan &ndangC&ndang Nomor +9 Tahun 2--= tentang Kesehatan pasal +-
bah!a semua 5asilitas Pelayanan Kesehatan harus mempunyai perijinan yang
dikeluarkan oleh Pemerintah, termasuk Puskesmas Pembantu sebagai 'asilitas pelayanan
kesehatan diharapkan mempunyai ijin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh Pemkot
yang ber!enang. #edangkan PuskesmasPembantu merupakan jaringan Puskesmas, ijin
operasionalnya menjadi satu dengan Puskesmas.
2.1.2. Visi, Misi, Tujuan dan Fungsi
1. 3isi
3isi Puskesmas Pembantu adalah GTer!ujudnya (esa* Kelurahan #ehat Menuju
Ke"amatan #ehatG. 3isi tersebut merupakan pengembangan dari )isi Puskesmas yakni
ter!ujudnya ke"amatan sehat.
2. Misi
18
&ntuk me!ujudkan )isi tersebut diatas, maka misi yang dilaksanakan adalah,
a. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas
Pembantu J
b. Menggerakkan masyarakat desa*kelurahan di !ilayah kerja Puskesmas Pembantu,
agar men"iptakan lingkungan desa* kelurahan yang sehatJ
". Mendorong kemandirian bagi keluarga dan masyarakat di desa* kelurahan di !ilayah
kerja Puskesmas PembantuJ
d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat desa*
kelurahan di !ilayah kerja Puskesmas PembantuJ
+. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan dan kualitas #(M, manajemen dan administrasi
serta pelayanan kesehatan di Puskesmas PembantuJ
6. 5ungsi
#ebagai a"uan Kabupaten*Kota agar pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu
sesuai dengan pedoman yang ada.
2.1.3. Struktur Organisasi
#T1&KT&1 217,N/#,#/ P&#KE#M,# PEM?,NT&

KeteranganD
7aris koordinasi
19
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab
Pustu
Koordinator
Ponkesdes
Pelaksana
Penanggung jawab
Pustu Gadarsi
Pelaksana
Pelaksana
7aris pertanggung ja!aban
2.1.4. Kedudukan Dan Tanggungjawab
Kedudukan D
1. Puskesmas Pembantu sebagai unit pelayanan jaringan Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu melaksanakan sebagai tugas Puskesmas
+. Puskesmas Pembantu mengkoordinir kegiatan dari Ponkesdes di !ilayah kerjanya.
Tanggungjawab :
1. Penanggung a!ab Puskesmas Pembantu ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
2. Penanggung ja!ab bertanggung ja!ab langsung kepada Kepala Puskesmas

2.1.5. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Kegiatan
Puskesmas Pembantu harus membuat peren"anaan kegiatan pelayanan
kesehatan setiap a!al tahun sebagai bagian peren"anaan Puskesmas. Peren"anaan
kegiatan disampaikan pada mi"roplanning di Puskesmas. Pelaksanaan ren"ana kegiatan
harus di e)aluasi berdasarkan indikator yang telah ditentukanD
1. P1 Peren"anaan Tingkat Puskesmas meliputi Persiapan, ,nalisis #ituasi, ren"ana
&sulan Kegiatan, 1en"ana Pelaksanaan Kegiatan*Plan 2' ,"tionJ
2. Mengikuti kegiatan P2 $Pelaksanaan .okakarya Mini% di Puskesmas
+. P+ Penilaian Kinerja Puskesmas $dilaksanakan Puskesmas%
2.1.6. 1enis Pelayanan
Puskesmas Pembantu melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang terdiri
dari upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat yang disesuaikan
dengan tenaga yang ada di Puskesmas. &paya tersebut dikelompokkan menjadiD
1. &paya Kesehatan 4ajib
,dalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan berdasarkan komitmen
nasional, regional dan global yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap
peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
,da enam pelayanan kesehatan dasar yaitu,
1. &paya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan MasyarakatJ
2. &paya Kesehatan .ingkunganJ
1:
+. &paya Kesehatan /bu dan ,nak serta Keluarga ?eren"anaJ
6. &paya Perbaikan 7iBi MasyarakatJ
8. &paya Pen"egahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular, dan
9. &paya Pengobatan.
2. &paya Kesehatan Pengembangan
,dalah upaya kesehatan yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan
di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat desa* kelurahan dan kemampuan
Pustu 7adar F 2bser)asi setempat. &paya Kesehatan Pengembangan meliputiD
1. &paya Kepera!atan Kesehatan Masyarakat
2. &paya Kesehatan #ekolah
+. &paya Kesehatan /ndera Penglihatan
6. &paya Kesehatan /ndera Pendengaran
8. &paya Kesehatan 7igi dan Mulut
9. &paya Kesehatan Kerja
:. &paya kesehatan 2lahraga
<. &paya Kesehatan i!a
=. &paya &sia .anjut
1-. &paya Pembinaan Pengobatan Tradisional
2.1.7. Alur Pelayanan
,lur pelayanan yaitu kemudahan atau tahapan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat untuk memudahkan dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan
kesehatan.
1<
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS PEMBANTU
Pasien datang ------Loket-------------Periksa--------------------Obat--------------Pulang/Rujuk
2.1.8. Waktu Pelayanan
am ?uka Puskesmas Pembantu adalah jam kerja yang berlaku di
Kabupaten*Kota masingCmasing yang meliputi pelayanan di dalam gedung dan
pelayanan di luar gedung.

2.1.9. Rekam Medik
1ekam medik berisikan "atatan tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, sebagai
alat bukti yang sah menurut hukum,dan halChal yang perlu diperhatikan adalah D
1. 1ekam medik harus dibuat se"ara tertulis, lengkap dan jelasJ
1=
Penderita
Pendaftaran
Penderita Tidak Gawat:
BP
Poli K! KB
!potik
Laborat
"G# $Penderita Gawat%:
Tindakan $konsul dokter%
Obser&asi $konsul dokter%
Pulang
Rujuk Rujuk Pulang
2. 1ekam medik harus sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis pelayananJ
+. 1ekam medik harus disediakan untuk setiap kunjunganJ
6. /si rekam medik untuk pasien ra!at jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurangCkurangnya memuat,
a. /dentitas pasien $nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaaan%J
b. Tanggal dan !aktu $kunjungan%J
". 0asil anamnesa,men"akup sekurangCkurangnya keluhan dan ri!ayat penyakitJ
d. 0asil pemeriksaan 'isik dan penunjang medikJ
e. (iagnosisJ
'. 1en"ana penatalaksanaanJ
g. Pengobatan dan *atau tindakan J
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,dan
i. Persetujuan*penolakan tindakan bila diperlukan.
8. Tenaga Kesehatan $Pera!at dan ?idan% bertanggung ja!ab akan kebenaran dan
ketepatan pengisian rekam medikJ
9. #etiap pemberian pelayanan kesehatan oleh para tenaga kesehatan !ajib disertai
dengan pemberian "atatan pada berkas rekam medik, dan pasien rujukan harus
disertai dengan in'ormasi alasan rujukan.
2.1.10. Standar Operasional Prosedur (SOP)
#tandar 2perasional Prosedur kepera!atan dan kebidanan berman'aat sebagai
a"uan dan dasar bagi pera!at dan bidan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan
bermutu sehingga setiap tindakan dan kegiatan yang dilakukan berorientasi pada
budaya mutu. #elain hal tersebut standar dapat meningkatkan e'ekti'itas dan e'isiensi
pekerjaan, dapat meningkatkan moti)asi dan pendayagunaan sta', dapat dipergunakan
untuk mengukur mutu pelayanan kepera!atan dan kebidanan serta melindungi
masyarakat dari pelayanan yang tidak bermutu.
>ontoh #2P yang harus ada di Puskesmas PembantuD
1. #2P men"u"i tangan steril
2. #2P menerima pasien baru
+. #2P menilai kesadaran dengan pemeriksaan 7>#
+. #2P pemeriksaan Pasien
6. #2P memberi injeksi /ntra Muskuler
8. #2P memberikan injeksi /ntra)ena
2-
9. #2P memberikan injeksi se"ara #ub >utan
:. #2P memasang in'us
<. #2P memberikan 22 dengan nasal kanula*masker
=. #2P memasang kateter tetap
1-. #2P pera!atan luka dan luka gangren di kaki
11. #2P lain yang digunakan Puskesmas dalam melaksanakan program sesuai
ke!enangan.
2.1.11. Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)
Persetujuan tindakan medik*in'ormed "onsent adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan pera!at dan bidan terhadap pasien .
1. #etiap tindakan medik yang mengandung risiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuanJ
2. /n'ormasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta
maupun tidak dimintaJ
+. Persetujuan* penolakan dapat diberikan se"ara tertulis oleh pasien setelah yang
bersangkutan mendapat penjelasan se"ara lengkap dari tenaga kesehatan
$ lampiran%J
6. ?agi pasien de!asa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh
orang tua*!aliJ
8. ?agi pasien diba!ah umur 21 $dua puluh satu% tahun dan tidak mempunyai orang
tua*!ali dan atau orang tua*!ali berhalangan,persetujuan diberikan oleh keluarga
terdekatJ
9. (alam hal pasien tidak sadar*pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat
dan se"ara medik berada dalam keadaan ga!at dan atau darurat yang memerlukan
tindakan medik segera untuk kepentingannya , tidak diperlukan persetujuan dari
siapapun.
2.1.12. Pendelegasian Pengobatan Dasar dan Pelayanan Gawat Darurat
Pendelegasian ini diberikan oleh dokter puskesmas dengan mengetahui Kepala
Puskesmas kepada pera!at*bidan yang ditempatkan di Puskesmas Pembantu untuk
melaksanakan pengobatan dasar dan pelayanan ga!at darurat berdasarkan &ndangC
&ndang dan sesuai dengan #2P yang ada $"ontoh lampiran%. Kepala Puskesmas
21
bertindak sebagai penanggung ja!ab dan menerima laporan dari penanggung ja!ab
Puskesmas Pembantu.
2.1.13. Hak dan Kewajiban Penderita
2.1.13.1. Hak penderita
#etiap penderita mempunyai hakD
1. Memperoleh in'ormasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlakuJ
2. Memperoleh layanan yang bermutu, aman , nyaman , adil , jujur dan manusia!iJ
+. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkanJ
6. Mendapat in'ormasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata "ara
tindakan, tujuan tindakan, alternati' tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan J
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanyaJ
9. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
2.1.13.2. Kewajiban penderita
Ke!ajiban penderita antara lainD
1. Memeriksakan diri sedini mungkinJ
2. Memberikan in'ormasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas Pembantu ,dan
+. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan di Puskesmas Pembantu.
6. Membayar biaya sesuai peraturan yang berlaku.
8. Mentaati semua peraturan yg berlaku
2.1.14. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
2.1.14.1. Hak penyedia layanan
Penyedia layanan mempunyai hakD
1. Memperoleh in'ormasi tentang kronologis penyakit dengan jujur
22
2. Melakukan pemeriksaan dan pengobatan dengan sarana dan prasarana yang
memadai
+. Mendapat in'ormasi kepuasan terhadap pelayanan yang dilakukan
2.1.14.1. Kewajiban penyedia layanan
1. Memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur
2. Melakukan pemeriksaan dan pengobatan sesuai prosedur
+. #egera melakukan rujukan apabila tidak dapat ditangani
2.2 Sumber daya Puskesmas Pembantu
2.2.1. Bangunan
1. .uas tanah Puskesmas Pembantu minimal sebesar 2-- m2.
2. 1uangan yang harus tersedia minimal adalahD
a. .uas bangunan utama <9 m2 terdiri dariD
C 1uang administrasi*penda'taran*rekam medik 12 m2
C 1uang Poliklinik umum*?P 12 m2
C Poliklinik K/,*K? 12 m2
C Kamar Mandi*4>, 2 ruang masing I masing + m2
b. .uas bangunan Tambahan 6: m2 terbagi menjadiD
C 1uang tunggu 12 m2
". 0alaman parkir dan taman sesuai kebutuhan
d. Pengembangan sesuai kebutuhan
+. Tanah dan bangunan milik Pemerintah (aerah.
6. .okasi mudah dijangkau oleh masyarakat, bebas dari pen"emaran, banjir dan tidak
berdekatan dengan rel kereta api, tempat bongkar muat barang, tempat bermain anak,
pabrik industri dan limbah pabrik.
8. enis ?angunanD Permanen
9. Kriteria bangunan yang memenuhi syarat minimal kesehatanD
?angunan harus kuat, utuh,dinding tidak berlubang, atap kuat, luas )entilasi 2- L
luas lantai, penerangan "ukup, lantai kedap air, sirkulasi udara yang baik.
:. Pada setiap ruangan periksa harus tersedia !asta'el dengan air mengalir.
<. 1uanganCruangan tersebut harus ditata menurut alur kegiatan dan memperhatikan
ruang gerak petugas.
2+
=. Pelayanan administrasi umum hendaknya berdekatan dengan pintu utama Pustu
7adar dan 2bser)asi.
1-. 5asilitas ruangan yang ada harus dira!at dengan baik. ?angunan Pustu 7adar dan
2bser)asi harus terpelihara, mudah dibersihkan dan dapat men"egah penularan
penyakit serta ke"elakaan.
11. 1uangan Pustu 7adar dan 2bser)asi $ baik untuk pemeriksaan, pelayanan ga!at
darurat, persalinan, maupun kamar mandi% harus terlihat bersih, tidak ada sampah
berserakan , tersedia tempat sampah, atap bersih dan tera!at tidak ada sarang labaC
laba.
2.2.2. Sumber Daya Manusia
Tenaga kesehatan di Puskesmas Pembantu menurut #PM terdiri dari 1 $satu%
orang Pera!at dan 1 $satu% orang ?idan, dan 1 $satu% tenaga administrasi, dimana
tenaga tersebut diharapkan bertempat tinggal di desa atau kelurahan !ilayah kerjanya.
Pera!at yang melaksanakan tugas di Puskesmas Pembantu harus mempunyai
#urat /jin Pera!at $#/P%*#urat Tanda 1egistrasi $#T1% dan #urat /jin Kerja Pera!at
$#/KP% atau ?idan mempunyai #urat /jin ?idan $#/?%*#urat Tanda 1egistrasi $#T1%
dan #urat /jin Kerja ?idan $#/K?%.
Pera!at dan ?idan dapat melaksanakan praktik kepera!atan*kebidanan pada
sarana pelayanan kesehatan atau Puskesmas Pembantu adalah Pega!ai Negeri #ipil
$PN#% dan sudah pengalaman kerja minimal 2 tahun. Pera!at dan ?idan tersebut
diangkat oleh ?upati* 4alikota atau yang diangkat oleh Menteri Kesehatan. Tenaga
Pera!at dan ?idan di Puskesmas Pembantu adalah lulusan minimal (/// kepera!atan
atau (/// kebidanan. #erta ditambah dengan tenaga administrasi minimal
berpendidikan #.T, atau sederajat.
Kompetensi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan tugas di Puskesmas
Pembantu meliputiD
a. Kompetensi Pera!atD
1. Pertolongan Pertama 7a!at (arurat $PP7(%*Basic Cardiac Life Support
$?>.#%* Basic Trauma Life Support $?T.#%*Basic Life Support $?.#%
2. /mmunisasi
+. Konseling
6. ,suhan Kepera!atan
26
8. Pendidikan Kesehatan
9. Pera!atan Kesehatan Masyarakat
b. Kompetensi ?idanD
1. ,suhan Persalinan Normal $,PN% dan &ji Kompetensi
2. #timulasi (eteksi dan /nter)ensi (ini Tumbuh Kembang $ #(/(TK%
Manajemen Terpadu ?alita #akit*Manajemen Terpadu ?ayi Muda
$MT?#*MT?M%
+. Pelayanan Keluarga ?eren"ana*>T&
6. Konseling
8. Penanganan ?ayi ?aru .ahir dengan ,s'iksia
9. Penanganan ?ayi ?erat ?adan .ahir 1endah $??.1%
:. /nisiasi Menyusu (ini $/M(%
<. /munisasi
2.2.3. Peralatan
Peralatan $minimal% dan bahan yang harus dimiliki oleh Puskesmas Pembantu
baik dalam gedung maupun luar gedung terdiri dariD
1. #et Peralatan &mum
2. #et Peralatan Poliklinik &mum
+. #et Peralatan Poliklinik K/,*K?
6. #et Peralatan Pen"egahan /n'eksi
8. >0N Kit
1. #et Peralatan &mum
Nomor Nama ,lat umlah
1
2
+
6
8
9
Tempat Tidur Periksa
,lmari obat
Meja
Kursi lipat
Kursi tunggu panjang
1ak instrument*alat
2
1
2
6
1
2
28
Nomor Nama ,lat umlah
:
<
=
1-
11
12
1+
16
18
19
1:
1ak status pasien*rekam medik
5illing kabinet
Tempat #ampah tertutup*khusus
Komputer #et $ (esktop %
Penggerus 2bat
?lender 2bat
Timbangan 2bat
,P( Kerja
am*timer
Kompor Elpiji $Portable%
.emari Es Tipe Kompresi $Tenaga .istrik%*"old "hain
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2. #et Peralatan Poliklinik &mum
Nomor Nama ,lat umlah
1
2
+
6
8
9
:
<
=
1-
11
12
1+
16
Tensimeter, ,ir 1aksa M Manset ,nak
#tetoskop
Timbangan (e!asa
Termometer Klinik
Ka"a Pembesar
Meteran
Pulsameter, ,lat &kur Nadi
#udip .idah, .ogam, Panjang 12 >m
7unting ?edah #tandar, .urus
7unting Pembalut $.ister%
arum ahit, .engkung, N .ingkaran, Penampang ?ulat
arum ahit, .engkung, N .ingkaran, Penampang #egitiga
arum ahit, .engkung, +*< .ingkaran, Penampang ?ulat
arum ahit, .engkung, +*< .ingkaran, Penampang #egitiga
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
12
12
12
12
29
18
19
1:
1<
1=
2-
21
22
2+
26
28
29
2:
2<
2=
+-
+1
+2
++
+6
+8
+9
+:
+<
+=
6-
61
62
6+
66
68
69
6:
6<
arum #untik, 0ipodermis $No.-2%
arum #untik, 0ipodermis $No.12%
arum #untik, 0ipodermis $No.16%
arum #untik, 0ipodermis $No.1<%
arum #untik, 0ipodermis $No.2-%
Kateter, Karet 2. 1- $Nelaton%
Kateter, Karet 2. 16 $Nelaton%
Kateter, .ogam &ntuk 4anita, No.12
Klem ,rteri, .urus $Kelly%
Klem*Pemegang arum ahit, 1< >N $MayoC0egar%
Korentang, Penjepit #ponge $5oerster%
Pinset ,natomis, 16,8 "m
Pinset ,natomis, 1< "m
Pinset ,natomis, $untuk spe"imen%
Pinset ?edah, 16,8 "m
Pinset ?edah, 1< "m
Pisau >ukur #et
#emprit, 7liserin
#emprit, 0ipodermik, Tipe 1e"ord 1 ""
#emprit, 0ipodermik, Tipe 1e"ord 1- ""
#emprit, 0ipodermik, Tipe 1e"ord 2 ""
#emprit, 0ipodermik, Tipe 1e"ord 8 ""
#ikat Tangan
#kalpel, Mata Pisau ?edah $No.1-%
#kalpel, Tangkai Pisau 2perasi
#terilisator $Pemanas ,lkohol%
(uk .ubang, #edang
#arung Tangan, No. 9 N
#arung Tangan, No. :
#arung Tangan, No. : N
?aki .ogam Tempat ,lat #teril
.ampu #enter
Mangkok &ntuk .arutan
Meja /nstrument*,lat
12
12
12
26
26
26
1
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
1
2
1
1
1
+
+
9
1
1
2
+
+
+
1
1
2
2:
6=
8-
81
82
8+
86
88
89
8:
8<
8=
9-
91
92
9+
96
98
99
9:
9<
9=
:-
:1
:2
:+
:6
:8
:9
::
:<
:=
<-
<1
<2
#ilinder Korentang #teril
#tandar 4askom, Tunggal
Toples Kapas*Kasa #teril
Torni@uet Karet
Tromol Kasa*Kain #teril $128 K 12- mm%
4askom ?engkok
4askom >ekung
arum #untik, (isposible $No.-2%
arum #untik, (isposible $No.12%
arum #untik, (isposible $No.16%
arum #untik, (isposible $No.2-%
(isposible #yringe, 1 ""
(isposible #yringe, 1- ""
(isposible #yringe, + ""
(isposible #yringe, 8 ""
Pisau #ilet
7unting ?enang
0anduk Ke"il &ntuk .ap Tangan
4aslap
Pispot
&rinal
#teek .aken $#prei Ke"il%
Tempat #ampah ?ertutup
Termometer 5or /n'ant
,ir #ound Timer
7ambar ,natomi Mata
>orong Telinga* #pektrum Telinga P.261, &kuran Ke"il, ?esar,
#edang
Pengait #erumen (an #endok #erumen
Pelilit Kapas * >otton ,pli"ator
Pinset ?ayonet P.268
.ampu #piritus
,ligator 5or"eps P.26:
.ampu Kepala*0ead .amp
1
2
1
1
+
1
2
2
12
12
12
12
8
8
8
8
1 dos
2
+
2
1
1
2
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
2<
+. #et Peralatan Poliklinik K/,*K?
Nomor Nama ,lat umlah
1
2
+
Partus #et
1. Klem Kelly atau 2 Klem Ko"her
2. 7unting tali pusat
+. ?enang tali pusat*klem plastik*"in"in karet
6. Kateter Nelaton
8. 7unting episiotomi
9. ,lat peme"ah selaput ketuban atau klem N ko"her
:. #arung tangan (TT*steril
<. Kapas gulung basah $menggunakan air (TT%
=. Tabung suntik 2 N atau + "" dengan jarum steril $sekali pakai%
1-. Kain bersih atau kering
0e"hting set
1. Tabung suntik 1- ml dan jarum suntik steril $sekali pakai%
2. Pinset
+. Pemegang jarum
6. arum jahit tajam
8. #arung tangan (TT atau steril
9. Kain bersih dan kering
/&( Kit
1. >o"or bebek
2. Tenakulum
+. #onde
1 set
1 set
1 set
2=
6
8
6. 7unting
8. Mangkuk
9. Klem ?engkok
:. Timba besar
<. ?aki besar
Peralatan ,suhan ?ayi ?aru .ahir
1. Kasa atau handuk ke"il $untuk menyeka mulut dan hidung%
2. Penghisap lendir (e .ee*bola karet penghisap $baru dan
bersih%
+. 0anduk*kain bersih dan kering untuk mengeringkan dan
menyelimuti bayi
6. .ampu 9- !att
Peralatan Persalinan
1. ,pron Plastik tebal
2. ?ak /nstrumen
+. ?lood .an"et 2< 7 steril
6. ,uto"li"k (e)i"e $alat penusuk jari%
8. ?o!el Metal
9. ?aby #"ale : kg M "elana
:. Timbangan ?ayi 2- kg
<. >atgut plain 2.-*+.-
=. Nelathon >atheter no 12 steril
1-. 5undus"ope kayu
11. 7unting episiotomi 16 "m
12. (uk steril 9-O9- "m
1+. 7unting operasi lurus 16 "m tajam*tumpul
16. 7unting tali pusar 19 "m
18. Ko"her lurus 19 "m
19. #etengah ko"her 16 "m
1:. 0b #ahli
1<. 0e"hting nald 71 12
1=. /n'usion #et (e!asa
2-. /n'usion #et Pediatri"
21. /3 "atheter no 1< 7
1 set
1set
1
1
1 boO
1
1
1
1
1 boO
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1 sa"het
8
8
8
+-
9
:
<
22. /3 "atheter no 1< 7 untuk bayi
2+. arum (isposible 2+ 7
26. 4ing Needle no 28 dan 2: 7
28. Mu"ous eOtra"tor
29. Needle 0older Mayo 16 "m
2:. Nierbeken 2- "m
2<. Pinset anatomis 16 "m
2=. Pinset "hirurgis 16 "m
+-. Pinset "hirurgis 1< "m
+1. #arung tangan surgi"al steril ukuran 9N*:*:N
+2. #enter M + baterei besar
++. #heet plastik
+6. #ikat tangan halus
+8. Tensimeter
+9. 1esusitator
+:. .ampu
+<. #puit disposible 1 ""
+=. #tetos"ope dupleO de!asa
6-. Tas ?idan Kit Mobile
61. Thermometer digital
62. Timbangan de!asa
6+. &kuran pita 18- "m
66. #elimut bayi
68. &mbili"al "ord klem
69. 7ambar ibu hamil dan proses kelahiran
6:. &kuran lengan ibu hamil
6<. ,ir timer untuk bayi standar &N/>E5
6=. Nasal 7astri" Tube #ili"one no 19
8-. >athether &reteral 4anita (isposible
81. Tas ?idan kit
82. 1esusitator
/mplant Kit
Tensimeter
#tetos"ope bino"uler
8
1 boO
1-
8
1
1
6
1
1
18
1
1
1
1
1
1
1 boO
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
+1
=
1-
11
12
1+
16
18
19
1:
1<
1=
2-
21
22
2+
26
28
29
2:
2<
2=
+-
+1
+2
++
+6
+8
+9
+:
+<
+=
6-
61
62
#tetos"ope mono"uler
Timbangan de!asa
Timbangan bayi
Pengukur panjang bayi
Termometer
2ksigen dengan regulator
,mbubag dengan masker resusitasi $ibu dan bayi%
Penghisap lendir
.ampu*sorot
Penghitung nadi
#terilisator
?ak /nstrument dengan tutup
1e'lek hammer
Pita pengukur
Plastik penutup instrument steril
#arung tangan karet untuk men"u"i alat
,pron*"elemek
Masker
Pengaman mata
#arung kaki plastik
/n'us set
#tandar in'us
#emprit disposible
Tempat kotoran*sampah
Tempat kain kotor
Tempat plasenta
Pot
Piala ginjal*bengkok
#ikat sabun ditempatnya
Kertas lakmus
3a"um eOstraktor set
#emprit gly"erin
7unting )erband
Kain pengukur darah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
+2
6+
66
#patel lidah
7ergaji obat
1
1
6. #et Peralatan Pen"egahan /n'eksi
Nomo
r
Kebutuhan
1
2
+
6
8
9
:
<
=
1-
11
12
1+
16
18
19
1:
1<
,ir mengalir untuk men"u"i tangan
Ember untuk menyiapkan larutan klorin
Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan men"u"i peralatan
Perebus atau pengukus peralatan untuk (TT
#ikat
Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat
Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup
>airan desin'ektan
>elemek * ,pron
#arung tangan rumah tangga
Pelindung mata * masker
Penutup Kepala
#epatu karet tertutup
#abun
(eterjen
0anduk * lap tangan pribadi
Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga
Kain lap
++
1=
2-
21
22
Kain pel
4adah anti pe"ah untuk pembuangan semprit dan jarum habis pakai
Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah
Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau enkapsulasi
8. >0N Kit
Nomor Nama ,lat
1
2
+
6
8
9
:
<
=
1-
11
12
Tas >0N Kit
#tetoskop (uplek (e!asa
#phygnomanometer 0g
Pen light
,lat Pengukur Tinggi ?adan*Pita 18- "m
,lat Pengukur ?erat ?adan
Termometer
Nierbeken 2+ "m
?ak /nstrumen
?o!el Metal
Ka"a Pembesar
0e"hting set
9. ?ahan Pakai 0abis
Nomor Nama ?ahan Pakai 0abis
1
2
+
6
8
9
:
Kapas
Kain kassa
Kasa steril
,lkohol :- L
Plester
#arung tangan steril
?etadine
+6
<
=
.arutan klorin
#a'ety boO
?. Peralatan Non Medis
a.Promosi kesehatan $Promkes% KitJ
b. Promkes kit adalah media yang dibutuhkan untuk penyuluhan
kesehatan berupa lea'let, lembar balik, Poster, standard 'lip"hard, !ireless F mi" ,
meghaphone $toagh%J
".Transportasi $kendaraan roda dua%J
d. Meja, kursi dan tempat tidurJ
e. Papan data dan papan nama puskesmas pembantu
2.2.4. Obat-obatan
1. enis obat yang dapat diberikan oleh pera!at dan bidan atas perintah dokter
2. .abel obat yang memadai
+. (a'tar obat yang tersedia untuk Pera!at dan ?idan sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan 1epublik /ndonesia.
a. (a'tar obat yang tersedia untuk pera!at berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
1epublik /ndonesia No. 16<*MENKE#*PE1*K*2-1-,
No enis 2bat Pera!at
1
2
enis 2bat ?ebas
a. ,nalgetika
b. ,nti piretik
". ,nti histamin
d. ,nti emetik
e. 2ralit
'. ,nti (iare
g. 2bat batuk
h. 1oborantia
i. ,ntibiotika sederhana
j. ,nestesi lokal
k. 2bat keluarga beren"ana $K?%
2bat Emergen"y
+8
+
a. 1inger .aktat
b. Na>l -,=L
". (eOtrose 8 L
/n'us set
b. (a'tar obat yang tersedia untuk bidan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
1epublik /ndonesia No. 1696*MENKE#*PE1*K*2-1-,
No enis 2bat ?idan
1
2
+
6
8
9
:
<
=
1-
11
12
1oborantia
3aksin
#yok ,na'ilaktik
C ,drenalin 1D1---
C ,ntihistamin
C 0idrokortison
C ,minophilin 26- mg*1- ml
C (opamin
,ntibiotika
&terotonika
,ntipiretika
Koagulantia
,nti Kejang
>airan in'use
2bat luka
>airan desin'ektan $termasuk >hlorine%
2bat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir
". ?ahan pakai habis yang minimal ada di Puskesmas Pembantu meliputi ,
No enis ?ahan pakai habis
1
2
+
Kapas
Kain kasa ,kasa steril dan perban
Plester
+9
6
8
9
0anduk ke"il
(isposible syringe berbagai ukuran
/n'us set dan jarum in'us
d. Pen"atatan dalam rekam medis pasien beserta dosis obat yang diberikanJ
e. Pengelolaan yang meliputi peren"anaan, penyimpanan dan penyerahanJ
'. Pen"atatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan e'ek samping
obatJ
g. Pemberian in'ormasi kepada pasien maupun keluarga pasien dalam hal penggunaan
dan penyimpanan obat serta berbagai aspek pengetahuan tentang obat demi
meningkatkan kepatuhan dalam penggunaan obatJ
h. Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat, dan pengaturan persediaan
dan peren"anaan obat .
2.2.5. Pembiayaan
Pembiayaan penyelenggaraan Puskesmas Pembantu diperoleh dari ,nggaran
Pendapatan dan ?elanja (aerah $,P?(% Kabupaten*Kota, ,P?( Propinsi, ,P?N, dan
sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
+:
BAB III
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
&paya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas Pembantu sama
dengan yang dilakukan di Puskesmas, disesuaikan dengan jenis dan kompetensi yang
ada.
3.1. Upaya Kesehatan Wajib
&paya Kesehatan 4ajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya ungkit tinggi
terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
,da enam pelayanan kesehatan dasar yaitu ,
1. &paya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan MasyarakatJ
2. &paya Kesehatan .ingkunganJ
+. &paya Kesehatan /bu dan ,nak serta Keluarga ?eren"anaJ
6. &paya Perbaikan 7iBi MasyarakatJ
8. &paya Pen"egahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular,dan
$tanggap darurat ben"ana%
9. &paya Pengobatan (asar.
Pelayanan kesehatan di Pustu 7adarsi dititik beratkan pada kegiatan promoti' dan
pre)enti' dan ga!at darurat.
3.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
,. (eskripsi
Promosi Kesehatan adalah &paya untuk meningkatkan pengetahuan, kemauan
dan kemampuan masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama
masyarakat agar mereka dapat menolong dirinya sendiri serta mengembangkan upaya
+<
kesehatan yang bersumberdaya masyarakat sesuai sosial budaya setempat dan didukung
oleh kebijakan publik yang ber!a!asan kesehatan.
Tujuan promosi kesehatan adalah agar masyarakat mau dan mampu menerapkan
perilaku hidup bersih dan sehat. /ndikator Perilaku 0idup ?ersih dan #ehat $P0?#%
rumah tangga yang diharapkan adalah 1- $sepuluh% indikator komposit yaitu D
1. Pertolongan persalinan oleh Nakes
2. Memberi bayi ,#/ Eksklusi'
+. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
6. Menggunakan air bersih
8. Men"u"i tangan dengan air bersih dan sabun
9. Menggunakan jamban sehat
:. Memberantas jentik di rumah
<. Makan sayur dan buah setiap hari
=. Melakukan akti)itas 'isik setiap hari
1-. Tidak merokok di dalam rumah
enis komunikasi dalam promosi kesehatan D
• Komunikasi perorangan $Komunikasi interpersonal%
• Komunikasi kelompok
• Komunikasi massa
Ma"am metode dalam Promosi Kesehatan D
• >eramah
• (iskusi Kelompok
• >urah pendapat
• (emonstrasi, konseling dll.
Pemilihan metode harus dilakukan dengan memperhatikan kemasan
in'ormasinya, keadaan penerima in'ormasi $termasuk sosial budayanya% dan halChal
lain seperti ruang dan !aktu.
,gar pesan dapat mudah diterima oleh sasaran, maka sebaiknya dalam
melaksanakan penyuluhan menggunakan alat bantu atau media penyuluhan.
enis media penyuluhan D
• .ea'lets, Poster, lembar balik, stiker
+=
• #panduk
• &mbul I umbul
• ?anner
• Media Elektronik $,udio, 3ideo #pot dll%
Pemberdayaan Masyarakat adalah segala upaya 'asilitasi yang bersi'at non
instrukti', untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar mampu
mengidenti'ikasi masalah, meren"anakan dan melakukan peme"ahannya dengan
meman'aatkan potensi setempat.
Tujuan pemberdayaan masyarakat adalah meningkatkan kemandirian
masyarakat dan keluarga dalam bidang kesehatan, sehingga masyarakat akan dapat
berkontribusi dalam meningkatkan derajat kesehatan.
,ntara Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat merupakan dua hal
yang tidak dapat dipisahkan. Promosi Kesehatan selalu bertujuan akan adanya
kemampuan dan kemauan masyarakat untuk bertindak yaitu yang disebut sebagai
masyarakat yang berdaya, sedangkan Pemberdayaan Masyarakat selalu harus dia!ali
dengan pemberian in'ormasi yang terus menerus.
Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses, salah satu bentuk proses
pemberdayaan masyarakat saat ini adalah berkembangnya kegiatan (esa #iaga .
Keberhasilan Proses pemberdayaan dapat dilihat dengan ter!ujudnya berbagai
&paya Kesehatan ?ersumberdaya Masyarakat $&K?M% di masyarakat.
&K?M adalah upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat yang dibentuk dari,
oleh , untuk dan bersama masyarakat.
enisCjenis &K?M D
• Posyandu
• Poskesdes
• Poskestren
• Pos &KK, dll
?. Kegiatan promosi kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas Pembantu D
a. Kegiatan didalam gedung
1%. Tempat Penda'taran
Penyebaran in'ormasi melalui media poster, lea'let yang bisa dipasang
didepan loket penda'taran. ,dapun jenis in'ormasi yang disediakan, yaitu D
6-
• /n'ormasi kesehatan yang menjadi isu pada saat itu
• Peraturan kesehatan seperti larangan merokok, dilarang meludah sembarangan,
membuang sampah pada tempatnya, dll.
2% 1uang ?P
Petugas memberikan penyuluhan perorangan di ruang ?P. (isediakan pula media
promosi D lembar balik, poster, gambar atau model anatomi atau lea'let
+% 1uang Tunggu
(ipasang media poster, lea'let, media penyuluhan lain tentang penyakit dan
pen"egahannya dan kotak saran
6% 1uang Pelayanan K/, dan K?
a% Petugas memberikan pen'ulu(an perorangan di K!)
b%Memasang poster atau disediakan lea'let tentang berbagai penyakit yang menyerang
bayi F balita,$resiko tinggi ibu hamil bayi dan balita% pentingnya memeriksakan
kehamilan teratur, pentingnya tablet 5e bagi bumil, pentingnya imunisasi lengkap
pada bayi, dll
8% (inding
(ipasang spanduk pada momen tertentu asal tidak merusak keindahan gedung
9% Taman
ika memungkinkan mempromosikan taman obat keluarga dan karangkitri
$jenis tanaman dengan kandungan giBinya % dll
b. Kegiatan diluar gedung
1%. Kunjungan rumahD dilakukan petugas Pustu sebagai tindak lanjut dan upaya promosi
kesehatan di dalam gedung Pustu yang telah dilakukan kepada pasien*keluarga
2%. Pemberdayaan berjenjang di berbagai tatanan $rumah tangga, institusi pendidikan, tempat
kerja, dll% dengan urutan tahapanD
a% Petugas Pustu mengembangkan kemitraan dan memberdayakan para pemuka
masyarakat
61
b% Pemuka masyarakat memilih dan merekrut kader, lalu memberdayakan kader
"% Para kader memberdayakan masyarakat
d% Melakukan Penyuluhan kelompok yang ada $ pengajian, arisan, karang taruna dsb%
e% Melakukan pengembangan dan pembinaan &K?M yang berkembang di desa
$ Posyandu, Poskestren, Pos &KK, Poskesdes dsb%
'% Mengembangkan (esa #iaga ,kti'
g% Memberdayakan Masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
Pengorganisasian masyarakat, petugas Pustu membantu para pemuka
masyarakat dalam melakukan #M( $#ur)ey Ma!as (iri% dan MM $Musya!arah
Masyarakat%. #elanjutnya pemuka masyarakat dibimbing untuk memberdayakan kader
dalam persiapan pelaksanaan kegiatan. Kemudian Pustu dan pemuka masyarakat
melakukan dukungan, pemantauan dan bimbingan.
3.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan;
,. (eskripsi
&paya kesehatan lingkungan ditujukan untuk me!ujudkan kualitas lingkungan
yang sehat, baik 'isik, kimia, biologi, maupun sosial yang memungkinkan setiap orang
men"apai derajat kesehatan yang setinggiCtingginya, men"akup lingkungan
permukiman, tempat kerja, tempat rekreasi, serta tempat dan 'asilitas umum, yang bebas
dari unsurCunsur yang menimbulkan gangguan kesehatan, antara lainD
1. limbah "airJ
2. limbah padatJ
+. limbah gasJ
6. sampah yang tidak diproses sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan pemerintahJ
8. binatang pemba!a penyakitJ
9. Bat kimia yang berbahayaJ
:. kebisingan yang melebihi ambang batasJ
<. radiasi sinar pengion dan non pengionJ
=. air yang ter"emarJ
1-. udara yang ter"emarJ dan
11. makanan yang terkontaminasi.
#alah satu kebutuhan penting akan kesehatan lingkungan adalah masalah air
bersih, persampahan dan sanitasi, yaitu kebutuhan akan air bersih, pengelolaan sampah
yang setiap hari diproduksi oleh masyarakat serta pembuangan air limbah yang langsung
62
dialirkan pada saluran* sungai. 0al tersebut menyebabkan pendangkalan saluran* sungai,
tersumbatnya saluran* sungai karena sampah. Pada saat musim penghujan selalu terjadi
banjir dan menimbulkan penyakit.
?eberapa penyakit yang ditimbulkan oleh sanitasi, pembuangan sampah dan air
limbah yang kurang baik diantaranya adalahD
1. (iare
2. (emam berdarah
+. (isentri
6. 0epatitis ,
8. Kolera
9. Tiphus
:. >a"ingan
<. Malaria
?. Pengertian
1. Persyaratan Kesehatan .ingkungan Pustu 7adarsi &7( 26 jam adalah ketentuan
yang bersi'at teknis kesehatan lingkungan yang harus dipenuhi dalam upaya
melindungi, memelihara, dan atau mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
2. Penyehatan .ingkungan Pustu 7adarsi &7( 26 jam adalah segala upaya untuk
menyehatkan dan memelihara lingkungan Pustu sehingga tidak mengganggu
kesehatan manusia dan lingkungan sekitarnya.
>. Kegiatan Kesehatan .ingkungan
Mengingat Pustu 7adarsi &7( 26 jam merupakan jaringan puskesmas sebagai
bagian &nit Pelaksana Teknis (inas Kesehatan Kabupaten* Kota serta sebagai ujung
tombak pembangunan kesehatan dalam meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat, maka Pustu 7adarsih &7( 26 jam juga ber'ungsi sebagai
model bangunan sehat, yang diharapkan mampu memoti)asi kemandirian masyarakat
untuk meniru dan menerapkannya di rumah.
1. Kegiatan (alam 7edung
Puskesmas Pembantu dalam rangka me!ujudkan lingkungan yang sehat
yang dapat memberikan perlindungan bagi pengunjung dan, sehingga petugas dapat
melakukan upaya kegiatan berupa D
a%. meningkatkan prasarana dan sarana air minum* air bersih dan penyehatan
lingkungan.
6+
b%. Memberikan konseling dan penyuluhan tentang hygiene dan sanitasi kepada
pasien Puskesmas Pembantu dengan penyakit berbasis lingkungan.
2. Kegiatan .uar 7edung.
a% Melakukan pendekatan kepada pimpinan !ilayah setempat agar mendapat
dukungan dalam pengembangan sarana sanitasi dasar $air bersih, limbah "air,
limbah padat, dan jamban% bagi masyarakat.
b% Membina hubungan kerjasama dengan para tokoh masyarakat*agama di desa.
"% Melakukan kemitraan dengan organisasi kemasyarakatan, .embaga #osial
Masyarakat $ .#M% , Tokoh Masyarakat $ T2M,% dan Tokoh ,gama
$ T27,%.
d% Melakukan inspeksi terhadap sarana sanitasi dasar berupa obse)asi, !a!an"ara
terhadap pemilik* pengguna sarana sanitasi, pengisian 'ormat data.
e%. Mendampingi petugas puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan.
(. Penunjang Kegiatan Kesehatan .ingkungan
&ntuk pelaksanaan kegiatan di dalam maupun diluar gedung petugas
puskesmas pembantu perlu didukung dengan instrumen penunjang kegiatan berupa D
1.Kuesioner sanitasi lingkungan luar gedung puskesmas pembantu yang ditujukan
pada rumah tangga yang berisikan tentang D
a% ,ir
b% ,ir limbah
"% #ampah
d% Penggunaan bahan kimia
e% Ternak*he!an peliharaan
'% #umber pen"emaran di sekitar rumah
2. Kuesioner penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan dalam gedung $inspeksi
sanitasi% Puskesmas Pembantu yang memuat )ariabel upaya kesehatan lingkungan
tentang D
a% ?angunan luar gedung
b% ?angunan dalam gedung
"% #arana 'asilitas sanitasi
d% Manajemen dalam ketertiban
e% 1uang tambahan
66
3.1.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
3.1.3.1. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
,. (eskripsi
&paya Pemerintah dalam rangka meningkatkan kesehatan !anita yang
berkaitan dengan 'ungsi keibuannya untuk men"apai derajat kesehatan yang setinggiC
tingginya, dan akselerasi penurunan ,ngka Kematian /bu $,K/%, yang dimulai sejak
periode usia subur, kehamilan, persalinan, ni'as dan meneteki.
?. Kegiatan Pelayanan Kesehatan /buJ
1. Kegiatan didalam gedung
• Pelayanan dan Konseling pada >alon Pengantin
• Pelayanan Konseling pada masa Pra 0amil termasuk 4anita &sia #ubur
$4&#%
• Pelayanan ,nte natal pada kehamilan normal, termasuk upaya P6K
• Pelayanan Persalinan normal dengan inisiasi menyusui dini $/M(%
• Pelayanan /bu Ni'as normal
• Pelayanan /bu Menyusui
• Pelayanan Konseling pada masa antara dua kehamilan.
•Melakukan kasus rujukan KTP PKekerasan terhadap Perempuan%
2. Kegiatan diluar gedung
• Pelayanan dan konseling pada >alon Pengantin
• Pelayanan konseling pada masa pra hamil
• Penyuluhan pada 4anita &sia #ubur $4&#%
• Pelayanan ante natal pada kehamilan normal termasuk upaya P6K
• Pelayanan /bu ni'as normal$termasuk Kunjungan Ni'as*K5%
• Pelayanan dan konseling /bu menyusui
3.1.3.2. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
,. (eskripsi
&paya Pemerintah dalam rangka meningkatkan Kesehatan ,nak untuk
men"apai derajat kesehatan yang setinggiCtingginya, memiliki kebugaran jasmani,
ke"erdasan intelektual, emosional dan spiritual melalui upaya pemenuhan,
peningkatan dan perlindungan hak anak, mulai dari ter!ujudnya bayi lahir sehat
68
dengan lahir normal, mempertahankan hidup, tumbuh dan berkembang se"ara optimal
sejak usia dini, usia sekolah, masa pubertas sampai usia de!asa.
?. Kegiatan Pelayanan Kesehatan ,nak
1. Kegiatan didalam gedung
• ,suhan ?ayi Normal
• Penatalaksanaan a!al kega!atdaruratan neonatal $termasuk as'iksia, ??.1,
hipotermi% dilanjutkan dengan perujukan
• Pemeriksaan kesehatan bayi *balita dengan 'ormat MT?M*MT?#
• Pemberian /munisasi rutin sesuai Program Pemerintah
• Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah
• $#(/(TK* stimulasi deteksi dan /ner)ensi (ini Tumbuh Kembang%
• Pemberian konseling dan penyuluhan
• Pemberian #urat Keterangan Kelahiran
• Melakukan kasus rujukan KT, PKekerasan terhadap anak%
2. Kegiatan diluar gedung
• Kunjungan rumah $KN%
• Pemberian /munisasi rutin sesuai Program Pemerintah $Posyandu%
• Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah $#(/(TK%
di Posyandu,TK,P,&(
• Pemberian konseling dan penyuluhan $ Posyandu, Kunjungan 1umah %
• ?ina Keluarga ?alita $?K?%
3.1.3.3. Upaya Pelayanan Keluarga Berencana
,. (eskripsi
&paya Pemerintah dalam mengendalikan laju pertambahan penduduk dan
akselerasi penurunan ,ngka Kematian /bu $,K/% melalui pen"egahan Kehamilan
yang Tidak (iinginkan $KT(% dengan menggunakan kontrasepsi, termasuk
penanganan komplikasi dan e'ek samping
?. Kegiatan Pelayanan Keluarga ?eren"ana
1. Kegiatan didalam gedung
• Pelayanan Konseling Keluarga ?eren"ana
69
• Pelayanan Keluarga ?eren"ana >a'etaria $ /&(, M2P, M24, /nplant, #untik,
Pil, Kondom %
• Pelayanan e'ek samping K? dan melalukan rujukan kasus dan komplikasi
2. Kegiatan diluar gedung
• Pelayanan Konseling Keluarga ?eren"ana
• Pelayanan Keluarga ?eren"ana dengan Tim Keluarga ?eren"ana Keliling
$TK?K%
• Pelayanan dengan momen khusus $ #a'ari I TN/ K? Kes %
• Pendataan sasaran Keluarga ?eren"ana $ 6 T, &nmetneed, Keluarga Miskin%
3.1.3.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
,. (eskripsi
(alam &ndangC&ndang Nomor +9 tahun 2--= disebutkan bah!a upaya
perbaikan giBi masyarakat bertujuan ntuk meningkatkan mutu giBi perseorangan dan
masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku
sadar giBi dan peningkatan akses dan mutu pelayanan giBi dan kesehatan sesuai
dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
(i masyarakat, upaya perbaikan giBi dilakukan oleh para petugas giBi
puskesmas bersamaCsama dengan masyarakat setempat. Kegiatannya dilakukan di
dalam gedung maupun di luar gedung dan bekerjasama dengan lintas program maupun
intas sektor
?. Kegiatan Perbaikan 7iBi Masyarakat
1. Kegiatan didalam gedung
• Kebijakan dan prosedur penyuluhan setiap konsultasi giBi
• Melaksanakan Program Kesehatan 7iBi Masyarakat dengan sasaran /bu hamil,
ibu ni'as, bayi dan balita
• Memoti)asi /bu post partum untuk segera memberikan ,#/ eksklusi' $ /M(%
• Pemberian tablet tambah darah untuk ibu hamil
• Pengukuran .ingkar .engan ,tas $./.,% /bu hamil
• Pemberian kapsul 3itamin ,
• Pojok 7iBi
• Pera!atan 7iBi buruk
6:
• Penyuluhan kelompok
2. Kegiatan diluar gedung
• Pemberian kapsul 3itamin ,
• Memoti)asi /bu post partum untuk segera memberikan ,#/ eksklusi'
• Penimbangan setiap bulan dan pemantauan pertumbuhan bayi, anak balita di
Posyandu
• Pengukuran Tinggi ?adan dan Penimbangan ?erat ?adan bayi dan balita
• Penyuluhan, pemantauan status giBi dan konsultasi giBi
• Pemetaan KadarBi
• Monitoring garam beryodium
• Penyuluhan Kelompok
• Pemberian makanan pendamping ,#/ pada usia 9C26 bulan yang ?a!ah 7aris
Merah $?7M%
• ?alita giBi buruk yang mendapat pera!atan
• Pemberian tablet tambah darah
• ?alita giBi buruk mendapat PMT Pemulihan
• ?alita ?7M $?a!ah 7aris Merah%
3.1.3.5. Upaya Pemberantasan Penyakit
&paya Pemberantasan Penyakit yang bisa dilaksanakan di semua puskesmas
pembantu meliputi beberapa program yaitu D
1. Program Pengendalian /#P,
2. Program P2 (iare
+. Program P2 Tuberkulosis
6. Program P2 (emam ?erdarah
8. Program P2 Malaria
9. Program P2 Kusta
1. Program Pengendalian ISPA
/#P, $/n'eksi #aluran Pernapasan ,kut% adalah in'eksi akut yang menyerang
salah satu bagian*lebih saluran pernapasan mulai dari hidung sampai al)eoli termasuk
6<
adneOanya $sinus, rongga telinga tengah dan pleura%. #edangkan Pneumonia $termasuk
salah satu penyakit /#P,% adalah in'eksi akut yang mengenai al)eoli*jaringan paru.
0ingga saat ini penyakit /n'eksi saluran perna'asan akut, khususnya pneumonia
masih menjadi penyebab kematian terbesar pada bayi dan ?alita, Namun masalah
tersebut hingga saat ini kurang mendapatkan perhatian sehingga dunia menyebutnya
sebagai “ the forgotten killer of children”
Pada beberapa tahun terakhir masalah penyakit pneumonia selain pada bayi dan
?alita juga menjadi masalah pada usia de!asa. 0al ini terlihat dengan adanya !abah
penyakit atypi"al pneumonia seperti #,1# $2--+% yang menyerang berbagai Negara.
#etelah #,1# mereda, dunia menghadapi adanya penyakit ,)ian /n'luenBa*5lu ?urung
$08N1% terutama di ,sia yaitu 3ietnam, >hina, Kamboja, Thailand, /ndonesia $sejak
bulan uni tahun 2--9% dan Negara lainnya. 0ingga bulan Maret 2-1-, di /ndonesia
dilaporkan sebanyak 19+ kasus kon'irmasi 08N1 dan 1+8 orang diantaranya meninggal
$>51Q<2,<2L%. Kemudian tahun 2--= di dunia $termasuk di /ndonesia% terjadi Pandemi
/n'luenBa , ?aru $01N1%. (i /ndonesia dilaporkan ribuan kasus kon'irmasi dengan
angka >51 kurang lebih 1 L.
(alam program pengendalian /#P, kriteria untuk mengklasi'ikasikan
Pneumonia ?alita berdasarkan + $tiga% hal D
1. ,da tidaknya tanda bahaya
2. Menghitung napas
+. ,da tidaknya T((K $Tarikan (inding (ada bagian ba!ah Ke dalam%
6=
16
PENENTUAN
TANDA BAHAYA
UMUR 2 BULAN
s.d. <5 TAHUN
* Tidak bisa minum
* Kejang
* Kesadar an menur un
* +tridor
* Gi,i bur uk
UMUR <2 BULAN
* Kurang bisa minum
* Kejang
* Kesadaran menurun
* +tridor
* Wheezing
* Demam dingin
!nak 'ang mempun'ai sala( sa!u tanda ba(a'a
(arus segera diru"uk ke sarana kese(atan
3

(alam menghitung napas $dengan ,1/ #ound Timer atau jam yang ada jarum detiknya%D
KLASIFIKASI UMUR DIANGGAP NAPAS CEPAT
BILA
R 2 ?&.,N 9- K,./*MEN/T ,T,& .E?/0
2 ?&.,N s*d R 1 T,0&N 8- K,./*MEN/T ,T,& .E?/0
1 T,0&N s*d R 8 T,0&N 6- K,./*MEN/T ,T,& .E?/0
#edangkan Klasi'ikasi Penyakit pada ?alita dikelompokkan menjadi 2$dua%D
1. Kelompok umur 2 bulan s*d R 8 tahun
2. Kelompok umur R 2 bulan
8-
&ntuk memudahkan petugas kesehatan $dokter, pera!at dan bidan% memeriksa
penderita Pneumonia ?alita maka untuk puskesmas yang tidak melaksanakan MT?#,
dibuatkan stempel Pneumonia pada status penderita balita yang datang dengan keluhan batuk
dan atau kesukaran bernapas.
81

Umur: tahun bulan Batuk: hari Gangguan Napas: hari

Tanda bahaya: Tidak bisa minum Kejang
YA / TIDAK
Kurang bisa minum #tridor
Kesadaran menurun 4heeBing

(emam*dingin 7iBi buruk PENY. SANGAT BERAT


Frekuensi napas :
kali per
menit

TDDK: YA / TIDAK



• Klasifikasi:
?atuk ?ukan Pneumonia Pneumonia Pneumonia ?erat
• •
• Tindak lanjut:
1a!at jalan 1ujuk keD
• •
• Obat yang
,ntibiotikaD
• diberikan:
2bat lainD

• Nasihat:
Kontrol ulangD hari
>ara minum obatD
Pemberian makananCminuman


Kegiatan di (alam dan di .uar 7edung
1. Melakukan pemeriksaan penderita pnemonia sesuai standar
2. Melakukan tatalaksana penderita pnemonia sesuai standar
+. Melakukan rujukan kasus pnemonia balita
6. Pelayanan konseling
8. Pen"atatan dan pelaporan
2. Program P2 Diare
(iare adalah penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk F konsistensi tinja
lembek sampai men"air dan bertambahnya 'rekuensi berak lebih dari biasanya $biasanya
lebih dari + kali%.
Prinsip Tatalaksana (iare adalah G./NT,# (/,1EH $.ima .angkah Tuntaskan (iare%
yaituD
1. Pemberian oralit osmolaritas rendah
2. Pemberian tablet Bin" selama 1- hari berturutCturut
+. ,#/ dan makanan pendamping ,#/
6. ,ntibiotika se"ara selekti'
8. Nasehat bagi orang tua*pengasuh
82
Kegiatan di puskesmas pembantu untuk melakukan pemeriksaan penderita diare
atau prosedur tatalaksana diare adalah sebagai berikut D
1. Menanyakan 1i!ayat Penyakit D
2. ,namnese $menanyakan berapa lama diare, berapa kali diare, adakah darah dalam
tinja, muntah, demam, jenis makanan yang dimakan sebelumnya, dll%
+. Menilai derajat dehidrasi D
a. melihat keadaan umum penderita $baik, sadar, gelisah, re!el, lesu,
tidak sadar%
b. melihat mata penderita $tidak "ekung, "ekung%
". melihat tanda keinginan untuk minum $normal*tidak ada rasa haus, ingin
minum terus*ada rasa haus, atau malas minum%
d. melihat turgor kulit $kembali segera, kembali lambat atau kembali
sangat lambat%.
6. Menentukan derajat dehidrasi penderita diare D
. a. (iare tanpa dehidrasi
b. (iare dehidrasi ringan*sedang
". (iare dehidrasi berat
8. Menentukan ren"ana pengobatan. #esuai dengan derajat dehidrasinya D
a. 1en"ana terapi ,
b. 1en"ana Terapi ?
". 1en"ana Terapi >
1. Kegiatan di dalam gedung
a. Pengamatan perkembangan penyakit $data kesakitan dan kematian% menurut
karakteristik epidemiologi $!aktu, tempat dan orang% dalam rangka ke!aspadaan dini
dan respon K.? $Kejadian .uar ?iasa%.
b. Membuat pemetaan daerah ra!an K.? diare disertai analisis 'aktor penyebab.
". Melakukan pemeriksaan dan tatalaksana penderita diare
d. Melakukan rujukan diagnosis dan rujukan kasus diare yang tidak bisa ditangani di
Puskesmas Pembantu
e. Pelayanan konseling
'. Membuat pen"atatan dan pelaporan kegiatan P2 diare
2. Kegiatan di luar gedung
a. Penyelidikan epidemiologi bila terjadi K.?
8+
b.Melakukan pela"akan ke !ilayah K.? dan menentukan !ilayah ra!an potensi K.?
diare
". Mengambil tindakan darurat pengobatan dan melakukan rujukan sesegera mungkin
d.Melakukan pelayanan di posyandu
e. Penyuluhan kepada masyarakat melalui kegiatan yang ada di desa* kelurahan setempat
'. Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh masyarakat dalam rangka pen"egahan
dan pengendalian diare.
3. Program P2 Tuberkulosis
Tuberkulosis $T?% adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sebagian besar menyerang pada organ tubuh
paru, namun dapat juga menyerang organ tubuh yang lain seperti usus, tulang, kulit dan
otak.
(iagnosis T? berdasarkan strategi (2T# dan International Standard for TB Care
adalah menemukan kuman dengan pemeriksaan mikroskopis langsung. ?ahan yang
diperiksa bila yang diserang adalah paru adalah dahak dengan pengambilan dahak
sebanyak + kali $se!aktuCpagiCse!aktu%.
Pengobatan menggunakan obat anti T? kombinasi dosis tetap $5iOed (ose
>ombination*5(>% yang dibedakan menjadi 2 kategori pengobatan, yaitu kasus baru
diberi kategori 1 $minimal 9 bulan pengobatan% dan pengobatan ulang diberi kategori 2
$minimal < bulan pengobatan dengan suntikan streptomisin selama 2 bulan pertama%.
5(> merupakan obat kombinasi yang terdiri dari 1i'ampisin, /N0, PiraBinamid dan
Ethambutol $65(>% dan kombinasi 1i'ampisin dan /N0 $25(>%.
Kondisi ga!at darurat pada kasus T? ada beberapa, yaituD
1. ?atuk darah
2. ,lergi obat anti T?
+. Tata laksana batuk darah
?atuk darah adalah salah satu kondisi komplikasi pada penderita T?, baik saat
dalam pengobatan maupun ketika sudah dinyatakan sembuh. Penyebab terjadinya batuk
darah adalah pe"ahnya pembuluh darah di organ paru.
Ketika ada kasus batuk darah, terutama yang masi' $diperkirakan )olume darah
yang keluar adalah 8-- ""%, maka perlu tindakan segera dan tepat. &payakan pasien tetap
bebas jalan napasnya dengan meminta tidur posisi miring ke arah sisi yang sakit yang
diduga menjadi sumber keluar darah. ?ila darah keluar banyak dan menutup saluran
86
napas atas, segera bersihkan gumpalan darah yang biasanya menyumbat. &payakan
pasien tetap sadar dan tidak menahan batuknya. #egera rujuk ke puskesmas dengan
pera!atan atau rumah sakit terdekat
6. Tata laksana alergi obat anti T?
Pemberian obat anti T? berisiko untuk terjadi alergi. Kondisi alergi dapat ringan
sampai berat. Kondisi alergi yang ringan biasanya berupa gatal di kulit yang dapat diatasi
dengan pemberian anti histamin. Pada kondisi alergi berat dapat terjadi syok ana'ilaktik
maupun sindroma #te)en ohnson. Pada kondisi alergi berat, harus dirujuk ke rumah
sakit untuk mendapatkan pertolongan yang lebih intensi'. #ebelum merujuk, perlu
dipasang in'us untuk suporti'.
2bser)asi pada tatalaksana T? Pengobatan T? di /ndonesia menggunakan
strategi (2T# $Directly Observed Treatment Shortcourse%. (engan strategi ini obser)asi
menelan obat menjadi hal yang pokok. 2bser)asi ini ditujukan untuk memastikan pasien
menelan obat yang diberikan. Penga!asan menelan obat selain dilakukan oleh petugas,
juga dilakukan oleh Penga!as Menelan 2bat $PM2%. Penga!asan menelan obat di Pustu
7adarsi oleh petugas dilakukan setiap kali pasien T? datang mengambil obat. Pasien
diminta untuk menelan obat didepan petugas dan sisa obat untuk keperluan satu minggu
diberikan ke pasien untuk ditelan di rumah sesuai jad!al dengan penga!asan oleh PM2.
#elain terkait dengan menelan obat, obser)asi juga dilakukan pada klinis dan berat badan
pasien.
2bat T? adalah obat program untuk pasien yang dalam pengobatannya ada 2
kategori * 2 kategori pengobatan yaitu kategori 1 pengobatan selama 9 bulan, kategori 2
selama < bulan.2bat T? harus dikonsumsi sesuai dengan jangka !aktu yang diberikan
dan harus terus menerus karena apabila lupa tidak mengkonsumsi satu hari, maka
pengobatan sebelumnya akan gagal, oleh sebab itu untuk penga!asan dan kemudahan
bagi penderita,mungkin untuk obat program T? perlu di sediakan di pustu, karena jika
harus ke puskesmas induk jarak tempuh dari rumah pasien terlalu jauh,maka persedian di
pustu boleh disediakan sesuai !ilayah tempat tinggal pasien.
8. Pen"atatan dan Pelaporan
Pen"atatan pasien T? dilakukan dengan mengisi T?.-1 dan T?.-2. T?.-1
adalah kartu pengobatan pasien. Petugas mengisi T?.-1 dengan memberi tanda rumput
saat pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas. Pada kolom
tanggal pasien menelan obat di rumah, diberi tanda garis. T?.-2 adalah kartu perjanjian
88
pasien datang mengambil obat. Kartu ni diisi setiap kali pasien datang mengambil obat.
#elain jad!al mengambil obat, pada T?.-2 juga digunakan untuk mengingatkan pasien
tentang jad!al pemeriksaan dahak.
1. Kegiatan di dalam gedung
a. Pengamatan perkembangan penyakit $data kesakitan dan kematian% menurut
karakteristik epidemiologi $!aktu, tempat, dan orang% dan e'ek samping obat.
b. Membuat pemetaan daerah ra!an T? dengan indikator "akupan penemuan
penderita ?T, M, dengan disertai analisis 'aktor penyebab
". Melakukan penjaringan suspek T?
d. Melakukan rujukan ke Puskesmas satelit* Puskesmas 1ujukan Mikroskopis
e. Pengambilan obat dan penga!asan minum obat
'. Pelayanan konseling
g. Melakukan pen"atatan pengobatan $T? -1 dan T? -2% dan pelaporan kegiatan
2. Kegiatan di luar gedung
a.Melakukan penyuluhan di posyandu dalam rangka penjaringan suspek
b. Melakukan pela"akan kasus mangkir
".Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh masyarakat dalam rangka pen"egahan
dan pengendalian T?>
4. Program P2 Demam Berdarah Dengue
Kegiatan yang bisa dilakukan di Pustu 7adarsi D
1 Penyuluhan (?(
Memberikan in'ormasi kepada masyarakat tentang "ara pen"egahan, "ara penularan
dan "ara penanggulangan (?(. #ehingga tidak terjadi kematian (?( yang
disebabkan karena keterlambatan memba!a ke 1#.
#asaran D Masyarakat
Penyuluh D Petugas kes * masy terlatih $kader jumantik%
Topik D Penyakit (?(
Metode D C Penyuluhan langsung
C Media elektronik $radio, T3%
C Media "etak $lea'let, koran%
2 7erakan P#N (?(
a. Menggerakkan masyarakat untuk melakukan P#N (?( se"ara rutin, teratur dan
berkesinambungan dengan "ara membentuk Pokja2 (?( dan membentuk kader
89
umantik $uru Pementau entik%.
b. Mengupayakan agar setiap 1T ada 1 $satu% orang kader jumantik yang
bertanggung ja!ab terhadap kondisi jentik di 1T nya masingCmasing, dengan
"ara melakukan pemeriksaan jentik se"ara rutin dan melaporkan ke Pustu.
>ontoh blangko laporan terlampir $lampiranC1%.
". Melakukan pemantauan kinerja umantik dengan melakukan pemeriksaan jentik
se"ara samling ke rumahCrumah penduduk dan menganalisa laporan hasil
pemeriksaan jentik 1T untuk dilaporkan ke Puskesmas induk. >ontoh blangko
laporan terlampir $lampiranC2%
+ Penemuan Penderita sedini mungkin.
a. Pen"arian penderita (?( * penderita panas tanpa sebab jelas yang di"urigai (?(
untuk dilakukan pengobatan segera atau dirujuk. >ontoh blangko rujukan
terlampir $lampiranC+%.
b. Menyarankan kepada masyarakat apabila ada anggota keluarga yang
menunjukkan gejala penyakit (?( D
- #egera memberikan pertolongan pertama yaitu memberi minum yang banyak,
kompres dengan air biasa dan memberikan obat penurun panas yang tidak
mengandung asam salisilat.
- #egera diperiksakan ke unit pelayanan kesehatan terdekat.
Pertolongan Pertama Pada Penderita (?( D
1 ,pabila ada pasien tersangka * penderita (?( segera memberikan pengobatan
sesuai dengan keadaan penderita dan kemempuan Pustu.
2 -erujuk pasien ke "nit Pela'an Kese(atan 'ang memadai $Puskesmas
perawatan / Ruma( +akit%) .onto( blangko rujukan terlampir) $lampiran-/%
Penanggulangan (?( D
1 Melakukan pengamatan.
?ila di!ilayah kerjanya ada penderita*tersangka (?(, petugas Pustu bersama
petugas Puskesmas melaksanakan kegiatan PE $Penyelidikan Epidemiologi%
untuk mengetahui luasnya penyebaran*penularan penyakit dan upaya yang harus
dilakukan.
,dapun kegiatan PE adalah melakukan pengamatan di 2- rumah sekitar
penderita $radius 1-- meter%, yaitu D
8:
- Pen"arian penderita (?( yang lain dan
- Pemeriksaan jentik
2 Melakukan penanggulangan seperlunya.
(ilakukan bersama dengan petugas Puskesmas dan masyarakat untuk membatasi
penyebaran penyakit.
enis kegiatan yang dilakukan disesuaikan dengan hasil penyelidikan
epidemiologi sebagai berikut D
1% ?ila D
C ditemukan tersangka*penderita demam berdarah dengue
lainnya
dan atau
C ditemukan + atau lebih penderita panas tanpa sebab
yang jelas dan ditemukan jentik dilakukan pengasapan insektisida $2 siklus
inter)al 1 minggu% disertai penyuluhan di rumah tersangka*penderita dan
sekitarnya dalam radius 2-- meter dan sekolah yang bersangkutan bila
penderita*tersangka adalah anak sekolah.
2% ?ila tidak ditemukan keadaan seperti diatas, dilakukan
penyuluhan di 14*(usun yang bersangkutan.
1. Kegiatan di dalam gedung
a. Pengamatan perkembangan penyakit $data kesakitan dan kematian% menurut
karakteristik epidemiologi $!aktu, tempat dan orang% dalam rangka ke!aspadaan dini
dan respon K.? $Kejadian .uar ?iasa%.
b. Melakukan pemeriksaan dan pengobatan (?(
". 1ujukan (?(
2. Kegiatan di luar gedung
a. Melakukan penyuluhan (?(
b. 7erakan P#N (?(
". Pemeriksaan jentik berkala $P?%
d. Penyelidikan epidemiologi
e. Pengasapan* 5ogging
'. .ar)asidasi
8<
5. Program P2 Malaria
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh Plasmodium dan
ditularkan oleh Nyamuk ,nopheles betina. Penyakit ini banyak berjangkit di daerah tropis
dan sub tropis. (i /ndonesia penyakit ini berjangkit diseluruh !ilayah Pro)insi termasuk
di a!a Timur. #ampai saat ini penyakit ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat
di atim terutama di daerah endemis dan resepti' yang tersebar di !ilayah pantai #elatan,
Kepulauan #umenep dan !ilayah sekitar gunung 4ilis.
Kegiatan pokok dalam pengendalian penyakit malaria ini adalah D
1. Pen"egahan dan penanggulangan 'aktor resiko
2. Penemuan penderita dan tatalaksana penderita
+. Peningkatan sur)eilans epidemiologi F penangulangan !abah
6. Peningkatan K/E untuk pen"egahan F pemberantasan
Kegiatan di puskesmas pembantu sebagai unit pelayanan terdepan, adalah
membantu kegiatan Puskesmas induk sebagai berikut D
1. Kegiatan di dalam gedung
a. Melakukan pemeriksaan terhadap
tersangka malaria meliputi D
C ,namnese
C Pemeriksaan 'isik
C Pengambilan #ediaan darah tetes tebal untuk diagnosa pasti
b. Melakukan pengobatan terhadap penderita positi' malaria ringan sesuai hasil
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Puskesmas /nduk di !ilayah
kerjanya.
". Membantu Puskesmas melakukan 5ollo! up pengobatan malaria di !ilayah kerjanya
d. Pen"atatan dan pelaporan
2. Kegiatan di luar gedung
a. Melakukan pemeriksaan terhadap
tersangka malaria meliputi D
C ,namnese
C Pemeriksaan 'isik
C Pengambilan #ediaan darah tetes tebal untuk diagnosa pasti
b. Mengirimkan #ediaan (arah ke Puskesmas
". ?ekerjasama dengan kelurahan setempat dalam kegiatan #ur)eilans Migrasi
8=
d. Membantu Puskesmas melakukan 5ollo! up pengobatan malaria di !ilayah kerjanya
e. Merujuk penderita malaria berat ke Puskesmas
'. Membantu kegiatan Puskesmas /nduk dalam upaya pengendalian )e"tor malaria di
!ilayah kerjanya.
g. Penyuluhan kepada masyarakat tentang penyakit malaria di!ilayah kerjanya.
h. Mengirimkan hasil kegiatan penemuan penderita ke Puskesmas /nduk
$5ormat terlampir%
6. Program P2 Kusta
Penyakit Kusta adalah penyakit menular menahun yang disebabkan oleh
Mycobacterium Lepra yang menyerang syara' tepi, kulit dan organ ke"uali susunan
syara' pusat.
1. Kegiatan di (alam 7edung
a. Melakukan pemeriksaan suspe"t*tersangka kusta
b. Merujuk pasien ke Puskesmas /nduk
". Pengambilan obat M(T kusta
d. Pen"atatan dan pelaporan
2. Kegiatan di .uar 7edung
a. Melakukan penyuluhan
b. Pen"arian suspe"t kusta
". Pela"akan kasus mangkir
d. Melakukan koordinasi lintas sektor*lintas program dalam rangka pen"egahan dan
pengendalian kusta di !ilayah kerjanya
3.1.3.6. Upaya Pengobatan Dasar
,. (eskripsi
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter
berdasarkan temuanCtemuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan. (alam
proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh pengetahuan dan
ketrampilan untuk melakukan inter)ensi pengobatan yang memberi man'aat maksimal dan
resiko seke"il mungkin bagi pasien. 0al tersebut dapat di"apai dengan melakukan
pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional menurut 402 1=<: yaitu pengobatan
yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis obat, "ara dan !aktu pemberian, tersedia setiap
saat dan harga terjangkau.
9-
Kegiatan Pengobatan (asarD
1. Kegiatan di dalam gedung
• #"rening penyakit
• (iagnosa dan terapi dasar
• Emergensi dasar
• 1ujukan pasien
2. Kegiatan diluar gedung
• Pengobatan sederhana se"ara massal diba!ah penga!asan dokter Puskesmas
• (eteksi dini pada keluarga dan masyaraka
• Pertolongan Pertama pada ke"elakaan atau ga!at darurat penyakit
3.2. Upaya Kesehatan Pengembangan
&paya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan yang
ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat desa* kelurahan dan kemampuan Puskesmas Pembantu setempat meliputi,S
a.&paya Kepera!atan Kesehatan Masyarakat
b. &paya Kesehatan #ekolah
".&paya Kesehatan /ndera Penglihatan
d. &paya Kesehatan /ndera Pendengaran
e.&paya Kesehatan Kerja
'. &paya kesehatan 2lahraga
g. &paya Kesehatan i!a
h.&paya &sia .anjut
i.&paya Pembinaan Pengobatan Tradisional
3.2.1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
,. (eskripsi
Kepera!atan Kesehatan Masyarakat adalah suatu bidang dalam kepera!atan
kesehatan yang merupakan perpaduan antara kepera!atan dan kesehatan masyarakat
dengan dukungan peran serta akti' masyarakat, serta mengutamakan pelayanan
promoti', pre)enti' se"ara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kurati'
dan rehabilitati' se"ara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada indi)idu, keluarga,
91
kelompok dan masyarakat sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses
kepera!atan untuk meningkatkan 'ungsi kehidupan manusia se"ara optimal sehingga
mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran Perkesmas adalah keluarga ra!an terutama yang
berpenghasilan rendah. Keluarga ra!an adalah keluarga yang rentan terhadap masalah
kesehatan atau dengan $3ulnerable group%, terutama keluarga yang mempunyai ibu
hamil*ni'as*menyusui $termasuk balitanya%, usia lanjut, penderita penyakit kronis baik
menular maupun tidak menular.
Kegiatan Kepera!atan Kesehatan Masyarakat, meliputi kegiatan di dalam
maupun di luar gedung puskesmas pembantu baik &paya Kesehatan Perorangan
$&KP% dan atau &paya Kesehatan Masyarakat $&KM%.
Kegiatan Kepera!atan Kepera!atan Kesehatan Masyarakat
1. Kegiatan di dalam gedung
• ,suhan Kepera!atan terhadap pasien
• Penemuan kasus baru $deteksi dini% pada pasien
• Penyuluhan*pendidikan kesehatan
• Pemantauan keteraturan berobat
• 1ujukan kasus*masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan lain
• Pemberian nasehat $konseling% kepera!atan
• Kegiatan yang merupakan tugas limpah sesuai pelimpahan ke!enangan yang
diberikan dan atau prosedur yang telah ditetapkan $"ontoh pengobatan,
penanggulangan kasus ga!at darurat, dll%
• Men"iptakan lingkungan terapeutik dalam pelayanan kesehatan di puskesmas
pembantu
• (okumentasi kepera!atan
2. Kegiatan diluar gedung
Melakukan kunjungan rumah ke keluarga*kelompok*masyarakat untuk
melakukan asuhan kepera!atan di keluarga*kelompok*masyarakat
a% ,suhan kepera!atan kasus yang memerlukan tindak lanjut di rumah $indi)idu
dalam konteks keluarga% dengan melibatkan peran serta akti' keluarga. Kegiatan
yang dilakukan antara lain D
• Penemuan suspek*kasus kontak serumah
92
• Penyuluhan*Pendidikan kesehatan pada indi)idu dan keluarganya
• Pemantauan keteraturan berobat sesuai program pengobatan
• Kunjungan rumah $home )isit*home health nursing% sesuai ren"ana
• Pelayanan kepera!atan dasar langsung $dire"t "are% maupun tidak langsung
$indire"t "are%
• Pemberian nasehat $konseling% kesehatan*kepera!atan
• Pen"atatan dan pelaporan
b% ,suhan kepera!atan keluarga
Merupakan asuhan kepera!atan yang ditujukan pada keluarga ra!an
kesehatan*keluarga miskin yang mempunyai masalah kesehatan yang di
temukan di masyarakat dan dilakukan di rumah keluarga.
Kegiatan yang dilakukan antara lain D
• /denti'ikasi keluarga ra!an kesehatan*keluarga miskin dengan masalah
kesehatan di masyarakat
• Penemuan dini suspek*kasus kontak serumah
• Pendidikan*penyuluhan kesehatan terhadap keluarga $lingkup keluarga%
• Kunjungan rumah $home )isit*home health nursing% sesuai ren"ana
• Pelayanan kepera!atan dasar langsung $dire"t "are% maupun tidak langsung
$indire"t "are%
• Pelayanan kesehatan sesuai ren"ana, misalnya memantau keteraturan berobat
pasien dengan pengobatan jangka panjang
• Pemberian nasehat $ konseling% kesehatan*kepera!atan di rumah
• Pen"atatan dan pelaporan
"% ,suhan kepera!atan kelompok khusus
Merupakan asuhan kepera!atan pada kelompok ra!an kesehatan yang
memerlukan perhatian khusus, baik dalam suatu institusi maupun non institusi.
Kegiatan yang dilakukan antara lainD
• /denti'ikasi 'aktorC'aktor resiko terjadinya masalah kesehatan di kelompok
• Pendidikan*penyuluhan kesehatan kelompok sesuai kebutuhan
• Pelayanan kepera!atan langsung $direct care% pada penghuni yang
memerlukan kepera!atan
9+
• Memoti)asi pembentukan, membimbing, dan memantau kaderCkader
kesehatan sesuai jenis kelompoknya
• Pen"atatan dan pelaporan.
d% ,suhan Kepera!atan masyarakat di daerah binaan.
Merupakan asuhan kepera!atan yang ditujukan pada masyarakat yang
rentan atau mempunyai risiko tinggi terhadap timbulnya masalah kesehatan.
Kegiatan yang dilakukan antara lainD
• /denti'ikasi masalah kesehatan yang terjadi di suatu daerah dengan masalah
kesehatan spesi'ik
• Meningkatkan partisipasi masyarakat melalui kegiatan memoti)asi
masyarakat untuk membentuk upaya kesehatan berbasis masyarakat
• Pendidikan*penyuluhan kesehatan masyarakat
• Memoti)asi pembentukan,mengembangkan dan memantau kaderCkader
kesehatan di masyarakat
• /kut serta melaksanakan dan memonitor kegiatan P0?#
• Pen"atatan dan pelaporan.
96
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
4.1. Pencatatan dan Pelaporan
Kegiatan pen"atatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan suatu proses
untuk mendapatkan data dan in'ormasi yang dibutuhkan untuk kepentingan pelayanan medik
dan manajemen pelayanan kesehatan. (ata dan in'ormasi yang dihasilkan harus akurat dan
dapat diper"aya.
4.1.1. 1enis Pelaporan
No enis Pelayanan Kelengkapan dokumen
1 &paya Promosi Kesehatan 1% 5ormulir .aporan bulanan F Tribulanan
Promosi Kesehatan
2% 5ormulir .aporan Tahunan Promosi
Kesehatan F Pemberdayaan Masyarakat
2 &paya Kesehatan .ingkungan 1. Kuesioner inspeksi rumah dan sarana
kesehatan lingkungan memuat tentang D
1% Komponen rumah J
2% #arana #anitasi J
+% Perilaku Penghuni J
2. Kuesioner inspeksi sanitasi puskesmas
pembantu tentang D
a% ?angunan luar gedung.
98
b% ?angunan dalam gedung.
"% #arana 'asilitas sanitasi.
d% Manajemen dalam ketertiban.
e% 1uang tambahan.
+ &paya Pelayanan Kesehatan /bu
dan ,nak serta K?
a. &paya Pelayanan Kesehatan
/bu
Pen"atatanD
1% Kartu ibu
2% 5ormulir partogra'
+% ?uku K/,
6% Kartu #kor Podji 1o"hjati $K#P1%
8% 1egister Kohort ibu
9% 5orm pela"akan kematian maternal $23M%
:% 1egister pelayanan korban tindak kekerasan
terhadap perempuan, anak dan K(1T
<% 5ormulir ,suhan Kebidanan
PelaporanD
1% P4#CK/, $/bu%
2% .?+ K/,$.ap. ?ulanan K/,%
+% .aporan sarana prasarana ?1,?2,?+
6% .aporan kematian /bu
8% .aporan Penggunaan buku K/,
9% .aporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
:% .aporan P6K
1% .aporan Pelayanan Korban Tindak
Kekerasan terhadap Perempuan, ,nak dan
K(1T
b. &paya Pelayanan Kesehatan
,nak
Pen"atatanD
1% Kartu anak
2% 5ormulir MT?M dan MT?#
+% ?uku K/,
6% 1egister kohort bayi
8% 1egister kohort anak balita
9% 1egister kohort anak prasekolah
99
:% 1egister penyimpangan tumbuh kembang
<% 5orm pela"akan kematian perinatal $23P%
=% 1egister anak usia #ekolah
1-% 5ormulir skrining anak usia #ekolah
11% 1egister pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan, anak dan
K(1T
PelaporanD
1% .aporan buku K/,
2% .aporan kematian bayi dan balita.
+% P4#CK/, $ ,nak %
6% .?+K/,
8% .aporan kegiatan kesehatan remaja.
9% .aporan bulanan program Kesehatan anak
usia sekolah
". &paya Pelayanan Keluarga
?eren"ana
Pen"atatanD
1% Kartu status K? $K1%
2% Kartu peserta K? $K6%
+% 1egister kohort K?
6% 1egister alat F obat kontrasepsi
PelaporanD
1% .?+ &#&? $laporan bulanan &sia #ubur %
2% P4# K?
+% .aporan PMT>T $PP/,%
6 &paya Perbaikan 7iBi
Masyarakat
1% .? + 7iBi
2% Peta KadarBi
+% ?alita giBi buruk yang mendapat pera!atan
6% ?alita giBi buruk yang dapat inter)ensi
8% P4# 7iBi
8 &paya Pelayanan Pen"egahan
dan Pemberantasan Penyakit
Menular dan Tidak Menular
1% .aporan kader $5orm #?M*#ur)eilen"e
?erbasis Masy%
2% 5orm #ur)eillan"e terpadu penyakit
$ .aporan ?ulanan%
9:
+% .aporan Minggguan 4abah*P4# K.?.
6% .aporan K.? $41%bila ada K.?
8% .aporan suspek kasus T? baru ditemukan
9% .aporan suspek baru kusta ditemukan
:% .aporan kasus Pneumonia ?alita ditemukan
dan di obati* dirujuk
<% .aporan kasus diare ditemukan dan di
obati* dirujuk
=% .aporan kasus * tersangka (?( yang
ditemukan*dirujuk
1-% 0asil Pemeriksaan entik
11% .aporan /munisasi
12% 10,*1apid 0ealth ,ssesment
1+% 5orm ?1
9 &paya Pengobatan (asar dan
Pelayanan 7a!at (arurat
1% .aporan Kasus Penyakit $.?1%
2% .?6
+% 1egister 1a!at alan
6% Pola penyakit $ 1- terbanyak%
8% .aporan Kega!atdaruratan sehariChari
9% .aporan Kega!atdaruratan ?en"ana
: &paya Kepera!atan Kesehatan
Masyarakat
1% 5ormulir (okumentasi Kepera!atan
indi)idu $ 5orm 1 Perkesmas%
2% 5amily 5older $5orm 2 Perkesmas%
+% 1egister Kohort Pembinaan Keluarga
1a!an $5orm + Perkesmas%
6% 1ekapitulasi Pembinaan Keluarga 1a!an
$1C1 Perkesmas%
< .aboratoratorium #ederhana 1% .aporan .ab ?ulanan
= 2bat .P.P2
4.1.2. Alur dan Mekanisme Pelaporan
,lur dan mekanisme pelaporan adalah sangat penting dan sesuai dengan ketentuan
yang telah disepakati oleh Puskesmas yang akan diteruskan ke dinas kesehatan.
9<
1. Penanggungja!ab Puskesmas pembantu mengumpulkan pelaporan dan harus sudah
diserahkan ke Puskesmas selambatClambatnya tanggal 1 bulan berikutnya. $penutupan
pen"atatan dan pelaporan dilakukan setiap tanggal 28 bulan berjalan%
2. .aporan ?ulanan Puskesmas pembantu dianalisa dengan Monitoring dan E)aluasi
Kinerja Pusksmas pembantu Tri!ulan /*//*///*/3 $lampiran% dan dilaporkan ke Kepala
(inas Kesehatan Kabupaten*Kota selambatClambatnya tanggal 8 bulan berikutnya,
selanjutnya dilaporkan ke (inas Kesehatan Pro)insi beserta laporan pelaksanaannya
$lampiran%
+. &ntuk kegiatan pemberdayaan masyarakat $telaah &K?M% karena penilaiannya 1 $satu%
tahun sekali maka digunakan laporan tahunan $5ormulir laporan tahunan Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat% sebagaimana terlampir.
4.1.3. Monitoring Evaluasi Dan Pengendalian Mutu
4.1.3.1. 1enis Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan e)aluasi Puskesmas pembantu adalah proses pemantauan dan
penilaian kemajuan keberhasilan Puskesmas pembantu. Proses monitoring dan e)aluasi ini
ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas pembantu serta untuk
menilai perkembangan dan kemajuan yang telah di"apai Pustkesmas pembantu menuju )isi
dan tujuan yang ingin di"apai.
,. Penga!asanD
1. Penga!asan internal dilakukan oleh Puskesmas maupun (inas Kesehatan
2. Penga!asan eksternal dilakukan melalui D
a%. Penga!asan oleh masyarakat berupa laporan atau pengaduan masyarakat
b%. Penga!asan dilakukan oleh institusi terkait
?. Pembinaan
1. Pembinaan tingkat Puskesmas
2. Pembinaan tingkat Kabupaten * Kota
+. Pembinaan tingkat Pro)insi
4.1.3.2. 1adwal dan Pelaksanaan Monitoring Evaluasi
#etiap bulan Penanggungja!ab Puskesmas pembantu melakukan e)aluasi pelayanan
dan melaporkan serta membandingkan kinerja program dengan target yang ingin di"apai,
sehingga perbaikan dapat segera dilakukan.
9=
#e"ara berkala, tiap + bulan dilakukan Pemantauan kinerja Puskesmas pembantu
$.ampiran% dilakukan oleh Puskesmas dan oleh (inas Kesehatan Kabupaten*Kota. (inas
Kesehatan Kabupaten*Kota mengirimkan Pemantauan Kinerja dan .aporan Pelaksanaan
$.ampiran% setiap + $tiga bulan% ke (inas Kesehatan Pro)insi mengenai kegiatan pelayanan
kesehatan yang dilakukan ke (inas Kesehatan.
&ntuk memudahkan dalam melakukan monitoring dan e)aluasi maka perlu a"uan atau
instrument monitoring dan e)aluasi . /nstrumen berupa "he"k list .
:-
BAB V
PENUTUP
Pedoman Puskesmas Pembantu Pembantu ini diharapkan dapat membantu
penyelenggaraan pelayanan kesehatan agar dapat berjalan dengan baik sehingga dapat
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat se"ara optimal melalui pelayanan kesehatan yang
terjangkau dan berkualitas.
Pedoman Puskesmas Pembantu merupakan a"uan kabupaten*kota dalam
mengembangkan kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah
masingCmasing. (iharapkan Pedoman ini berman'aat dan dapat membantu (inas Kesehatan
Kabupaten*Kota dalam melaksanakan pembinaan dan penga!asan se"ara rutin terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu.
Penyusunan Pedoman ini telah diusahakan dengan sebaikCbaiknya dengan melibatkan
beberapa unsur terkait dan melibatkan (inas Kesehatan Kabupaten*Kota. Namun demikian
tentu masih terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku ini, untuk itu kami
mengharap saran, perbaikan dan penyempurnaan pedoman ini dari berbagai pihak demi
kesempurnaan buku ini.
:1
DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan ,paratur Negara 1/ no PE1*28*M.P,N*-8*2--9,
Tentang Pedoman Penilaian Kinerja &nit Pelayanan Publik.akarta
Keputusan Menteri Kesehatan 1/ No. 2:=*MENKE#*#K*/3*2--9 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan &paya Kepera!atan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas.akarta
Keputusan Menteri Kesehatan 1epublik /ndonesia Nomor 8<8*MENKE#*#K*3*2--: Tentang
Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan 1epublik /ndonesia Nomor 29=*MENKE#*PE1*///* 2--<
Tentang 1ekam Medis. akarta
Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 81*MENKE#*PE1*K*/*2--= Tentang Pekerjaan
Ke'armasian. akarta
Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 191*MENKE#*PE1*/*2-1- Tentang 1egistrasi
Tenaga Kesehatan.akarta
Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 6=2*MENKE#*PE1*/3*2-1- Tentang Persyaratan
Kualitas ,ir Minum. akarta
Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 1696*MENKE#*PE1*K*/*2-1- Tentang /jin dan
Penyelenggaraan Praktik ?idan. akarta
:2
C 1 C
Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor 0K.-2.-2*MENKE#*16<*/*2-1- tentang /jin dan
Penyelenggaraan Praktik Pera!atJ
Peraturan Menteri Kesehatan 1/ Nomor --1*MENKE#*PE1*/3*2-12 Tentang #istem
1ujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan, akarta
Keputusan Menteri (alam Negeri Nomor 2+*MENKE#*#K*3*1==6 Tentang #usunan
2rganisasi. akarta
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 8-*MENKE#*#K*1==< Tentang Klasi'ikasi #tatistik
/nternasional Mengenai Penyakit 1e)isi Kesepuluh $/>(CK%
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1-:9*MENKE#*#K*3//*2--+ Tentang
Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional. akarta
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan ,paratur Negara 1/ no KEP*28*M.P,N*2*2--6,
Tentang Penyusunan /ndeks Kepuasan Masyarakat &nit Pelayanan /nstansi Pemerintah.
akarta
Keputusan Menteri Kesehatan 1/ No 129:*MENKE#*#K*K//*2--6 Tentang #tandar
Pelayanan .aboratorium (inas Kesehatan Kabupaten*Kota
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor <+9*MENKE#*#K*3/*2--8 Tentang Pedoman
Pengembangan Manajemen Kinerja Pera!at dan ?idan.akarta
Keputusan Menteri Kesehatan 1epublik /ndonesia Nomor 28--*Menkes*#K*K//*2-11 tentang
(a'tar 2bat Esensial Nasional, akarta
(epkes 1/, $1==9%. Pedoman Pemantauan dan Penilaian Program Pera!atan Kesehatan
Masyarakat. akarta. (itjen ?ina Kesehatan Masyarakat (epartemen Kesehatan 1/
(epkes 1/, $2--2%. #tandar Pelayanan Kesehatan /ndera Penglihatan dan Pendengaran.
akarta
:+
(epkes 1/, $2--6%. PedomanPengembangan Pelayanan 2bstetriCneonatal Emergensi (asar
$P2NE(%. (irektorat Kesehatan Keluarga. (irektorat ?ina Kesehatan Masyarakat.akarta
Pra!irohardjo #, $2--6%. Panduan Pen"egahan /n'eksi untuk 5asilitas Pelayanan Kesehatan
(engan #umber (aya Terbatas. Yayasan ?ina Pustaka. akarta
(epkes 1/, $2--8%. (epkes 1/, $2--8%. #tandar #arana Penyimpanan 2bat Publik dan
Perbekalan Kesehatan. (irektorat enderal ?ina Ke'armasian dan ,lat Kesehatan. akarta
1#&( dr #oetomo, $2--8%. Pelatihan 7E.# $General Emerency Life Support*PP7(%
Penanggulangan Penderita 7a!at (arurat. #urabaya
(epkes 1/, $2--9%. Pedoman Penyelenggaraan &paya Kepera!atan Kesehatan Masyarakat (i
Puskesmas. akarta
(epkes 1/, $2--9%. Pedoman .okakarya Mini Puskesmas. (irektorat enderal ?ina Kesehatan
Masyarakat. akarta
Yayasan 7erontologi ,biyoso, $2--9%. .anjut &sia di a!a Timur. #urabaya
(epkes 1/, $2--:%. Pedoman Pelayanan Ke'armasian di Puskesmas. (irektorat ?ina 5armasi
Komunitas dan Klinik. akarta
(epkes 1/, $2--:%. Pedoman Pengobatan (asar di Puskesmas. (irektorat ?ina Kesehatan
Masyarakat.akarta
(epkes 1/, $2--:%. Pedoman Tata 1uang Puskesmas. (irektorat ?ina Kesehatan
Masyarakat.akarta
:6
(epkes 1/, $2--:%. #tandar Pelayanan Kesehatan 7igi dan Mulut di Puskesmas. (irektorat
enderal ?ina Pelayanan Medik. akarta
(epkes 1/, $2--<%. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medik (asar. (irektorat ?ina
Pelayanan Medik (asar. akarta
(epkes 1/, $2--<%. Pedoman Pelayanan Medik di Klinik (epartemen dan Perusahaan.
(irektorat ?ina Pelayanan Medik (asar (irektorat enderal ?ina Pelayanan Medik.
akarta
(epkes 1/, $2--<%. Pedoman Manajerial Pen"egahan dan Pengendalian /n'eksi di 1umah
#akit dan 5asilitas Pelayanan Kesehatan .ainnya. (irektorat ?ina Pelayanan Medik.
akarta
(epkes 1/, $2--=%. ,kreditasi .aboratorium Kesehatan. (irektorat ?ina Pelayanan Penunjang
Medik . (irektorat enderal ?ina Pelayanan Medik. akarta
(epkes 1/, $2--=%. ?uku Pedoman Pelayanan Kesehatan i!a di 5asilitas Pelayanan
Kesehatan (asar. (irektorat enderal ?ina Pelayanan Medik. akarta
(inkes Pro) atim, $2-1-%. Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan &K?M. #urabaya
(epkes 1/, $2-1-%. Pedoman Pelayanan Kesehatan /ndera Penglihatan dan Pendengaran di
Puskesmas. akarta
(inkes Pro) atim, $2-11%.1en"ana ,ksi (aerah Per"epatan Pen"apaian Tujuan
Pembangunan Millenium $ M(7s% di Pro)insi a!a Timur 2-11C2-18. #urabaya
(inkes Pro) atim, $2-11%.Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Pembantu. ?idang ?ina Pelayanan Kesehatan. #urabaya
:8
(epkes 1/, $2-11%. (a'tar 2bat Esensial Nasional. (irektorat enderal ?ina Ke'armasian dan
,lat Kesehatan. akarta.
(inkes Pro) atim, $2-12%. Pedoman #istem 1ujukan ?erbasis /ndikasi Medis Pro)insi a!a
Timur. #urabaya
(inkes Pro) atim, $2-12%. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas. ?idang ?ina Pelayanan
Kesehatan. #urabaya
Lampiran 1
Definisi Operasional dan Cara Penghitungan Indikator Kinerja
No Indikator Kinerja Definisi Operasional Cara Penghitungan
1. Promosi Kesehatan
a Kriteria (esa #iaga ,kti' (esa #iaga yang memiliki Poskesdes yang telah
ber'ungsi $minimal pada strata Madya % dan berada
pada tahap tumbuh, kembang F paripurna.
• (esa #iaga ?ina D memenuhi kriteria -,1,2 kriteria
• (esa #iaga Tumbuh D ?ina M 2 kriteria
• (esa #iaga Kembang D ?ina M 6 kriteria
• (esai #iaga Paripurna D ?ina M 9 kriteria
b >akupan 1umah Tangga
#ehat
umlah rumah tangga yang sehat di satu !ilayah
kerja pada kurun !aktu tertentu dibagi jumlah
seluruh rumah tangga yang disur)ei di satu !ilayah
kerja pada kurun !aktu yang sama
umlah rumah tangga sehat
TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT O 1-- L
umlah rumah tangga yang disur)ei
" >akupan Penyuluhan
pada kelompok
umlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada
kelompok di satu !ilayah kerja pada kurun !aktu
tertentu
5rekuensi * jumlah penyuluhan
kelompok selama 1 tahun
d >akupan Posyandu Puri umlah Posyandu dengan strata Purnama dan
Mandiri di suatu !ilayah kerja dalam kurun !aktu
tertentu
umlah Posyandu dengan strata
Purnama dan Mandiri di suatu
!ilayah kerja dalam kurun
!aktu tertentu K 1-- L
umlah Posyandu yang ada di suatu
!ilayah kerja dalam kurun !aktu
yang sama
2 Upaya Kesehatan Lingkungan
>akupan 1umah #ehat
6% Komponen rumah
umlah bangunan tempat tinggal yang memenuhi
kebutuhan 'isiologis, menC"egah terjadinya
umlah rumah sehat O 1--L
ml rumah yg ada
:9
8% #arana #anitasi J
9% Perilaku Penghuni J
:% ?inatang Peliharaan
penularan penyakit dan ke"elakaan di suatu
!ilayah kerja pd kurun !aktu tertentu.
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
a Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
1% >akupan K1 Kontak pertama kali ibu hamil dengan petugas
kesehatan untuk mendapat pelayanan ,N> sesuai
standar minimal : T tanpa memandang umur
kehamilan.
umlah K1 ,kses O1--L
umlah sasaran /bu hamil
2% >akupan Kunjungan /bu
0amil K6
/bu hamil yang telah memperoleh pelayanan
antenatal sesuai dengan standar minimal 6 kali di
satu !ilayah kerja pada kurun !aktu tertentu
ml /bu hamil yang mempero
leh pelayanan antenatal KC6
di satu !ilayah kerja pada
kurun !aktu tertentu O1--L
ml sasaran ibu hamil di satu
4ilayah dalam kurun !aktu
yang sama
+% >akupan komplikasi
kebidanan yang ditangani
/bu dengan komplikasi kebidanan di satu !ilayah
kerja pada kurun !aktu tertentu yang mendapat
penanganan de'initi)e sesuai standar oleh tenaga
kesehatan terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan $ polindes,puskesmas, puskesmas
P2NE(,1?,1#/,*1#?, 1#&,1#& P2NEK%
umlah komplikasi kebidanan yang
mendapat penanganan de'initi)e
di satu !ilayah kerja pada kurun
!aktu tertentu O1-- L
umlah ibu dengan komplikasi
Kebidanan di satu !ilayah kerja
pada kurun !aktu yang sama
6% >akupan pertolongan
persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
/bu bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan di satu !ilayah kerja pada
kurun !aktu tertentu
umlah ibu bersalin yang ditolong
oleh tenaga kesehatan di satu
ilayah kerja dalam kurun !aktu
tertentu O 1-- L
umlah seluruh sasaran ibu bersalin di satu !ilayah kerja
dalam kurun !aktu yang sama
8% >akupan pelayanan ibu
ni'as
Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada masa 9
jam sampai dengan 62 hari pas"a persalinan sesuai
standar
umlah ibu ni'as yang telah memperoleh
+ kali pelayanan ni'as sesuai standar
di satu !ilayah kerja pada kurun
!aktu tertentu O1-- L
#eluruh ibu ni'as di satu !ilayah
kerja dalam kurun !aktu yang sama
3b. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
1%
Ca!upan "un#unan
$eonatal "$%&
Kontak pertama kali neonatal $ umur 9 C6< % jam
dengan petugas kesehatan untuk mendapat
pelayanan neonatal sesuai standar,
umlah KN 1 Murni O 1-- L
umlah penduduk sasaran bayi
2% >akupan Pelayanan
Neonatal $KN .engkap%
Pelayanan kepada neonates pada masa 9 jam s*d 2<
hari setelah kelahiran sesuai standar
umlah neonatus yang telah memperoleh
+ kali pelayanan kunjungan neonatal
sesuai standar di satu !ilayah kerja
pada kurun !aktu tertentu O1-- L
#eluruh sasaran bayi di satu !ilayah kerja dalam kurun !aktu
yang sama
::
+% >akupan neonatal
dengan komplikasi yang
ditangani
Neonatus dengan komplikasi di satu !ilayah kerja
pada kurun !aktu tertentu yang ditangani sesuai
standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh
sarana pelayanan kesehatan
umlah neonatus dengan komplikasi
yang tertangani O1--L
umlah seluruh neonates dengan
komplikasi yang ada
6% >akupan Kunjungan
?ayi
>akupan bayi post neonatal yang memeperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh
dokter, bidan, dan pera!at yang memiliki
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 6 kali di
satu !ilayah kerja pada kurn !aktu tertentu
umlah bayi post neonatal memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai standar
di satu !ilayah kerja pada kurun
!aktu tertentu O 1--L
umlah seluruh sasaran bayi
8% >akupan pelayanan anak
balita
anak balita $12 I 8= bulan% yang memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal < O
setahun, pemantauan perkembangan minimal 2 O
setahun, pemberian )itamin , 2 O setahun
umlah anak balita yg memperoleh
pelayanan sesuai standar disuatu
!ilayah kerja pd !aktu tertentu O 1-- L
umlah seluruh anak balita disuatu !ilayah kerja dalam 1
tahun
9% >akupan MT?# Kunjungan ?alita sakit di 'asilitas kesehatan dasar
yang dilayani dengan Tatalaksana Manajemen
Terpadu ?alita #akit
umlah kunjungan balita sakit yg memperoleh pelayanan
dengan Tatalaksana Manajemen Terpadu ?alita #akit dalam
satu periode O1-- L
umlah kunjungan balita sakit disuatu
!il. kerja dalam periode yang sama
:% >akupan Pelayanan
,nak Pra #ekolah
>akupan pelayanan anak pra sekolah $ 9- I <+
bulan% yang memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal < O setahun, dan pemantauan
perkembangan 2 O setahun
umlah anak pra sekolah yg memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan,
minimal < O setahun dan pemantauan perkembangan minimal
2O disuatu
!ilayah kerja pd !aktu tertentu . O 1--L
umlah seluruh anak pra sekolah
disuatu !il. kerja dalam 1 tahun
<% >akupan penjaringan
kesehatan sis!a #( dan
sis!a setingkat
"akupan sis!a #( dan setingkat yang diperiksa
kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau tenaga
terlatih $guru &K#*dokter ke"il% melalui
penjaringan kesehatan di satu !ilayah kerja pada
kurun !aktu.
ml murid #( dan setingkat yg diperiksa kesehatannya oleh
tenaga kesehatan atau tenaga terlatih disatu !ilayah kerja
pada kurun !aktu tertentu .O1-- L
umlah murid #( dan setingkat disatu !ilayah kerja dalam
kurun !aktu yg
sama
3c Upaya Pelayanan Keluarga Berencana
>akupan peserta
Keluarga ?eren"ana akti'
umlah peserta K? baru dan lama yang masih akti'
memakai alokon terus menerus hingga saat ini
untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan .
umlah Peserta K? akti' O 1--L
umlah Pasangan &sia #ubur
4 Upaya Perbaikan Gizi masyarakat,
a Pemberian kapsul
)itamin , dosis tinggi
pada bayi
$ 9C11 bln%
umlah bayi $9C11 bln% mendapat kapsul )itamin ,
biru $1--.--- /&% di satu !ilayah kerja pada kurun
!aktu tertentu.
umlah bayi $9C11 bln% mendapat kapsul )itamin , biru
$ 1--.--- /& % O 1-- L
umlah bayi $9C11 bln% yang ada
:<
b Pemberian kapsul
)itamin , dosis tinggi
pada balita 2 kali setahun
umlah anak balita $12C8=bulan%mendapat kapsul
)itamin , merah $2--.---/&%2K pertahun di satu
!ilayah kerja pada kurun !aktu tertentu.
umlah anak balita $12C8= bulan%mendapat kapsul
)itamin , merah $2--.---/&% O 1--L
umlah anak balita $12C8=bulan%
yg ada di !ilayah kerja
" Pemberian tab ?esi $5e%
pada ibu hamil
umlah ibu hamil yang selama kehamilannya
mendapat tablet besi sebanyak =- tablet di satu
!ilayah kerja pada kurun !aktu tertentu.
umlah ibu hamil dapat tablet
5e =- tablet $kumulati'% O1--L
umlah sasaran bumil
d >akupan pembeCrian
makanan pendamping
,#/ pada usia 9C26 bulan
yang ?7M
umlah balita $9C26bulan% ?7M yang mendapat
PMT pemulihan selama =- hari di satu !ilayah
kerja pada kurun !aktu tertentu.
umlah balita $9C26bulan%
?7M yang mendapat MPC,#/ O1--L
umlah balita $9C26 bulan% yang ada di!ilayah kerjanya pada
tahun
tertentu
e >akupan balita giBi
buruk mendapat
pera!atan
umlah balita giBi buruk $ R C+ #( indeks ??*T?%
yang ditemukan dan mendapat pera!atan sesuai
standar di satu !ilayah kerja pada kurun !aktu
tertentu.
umlah balita giBi buruk yg mendapat pera!atan sesuai
standar O1--L
umlah balita giBi buruk yang ditemukan
' Kasus balita giBi buruk umlah kasus balita giBi buruk $ R C+ #( indeks
??*T?% yang ditemukan di satu !ilayah kerja pada
kurun !aktu tertentu.
umlah balita giBi buruk yang
ditemukan O1--L
umlah balita yang ada
g >akupan Penimbangan
(*#
umlah balita yang ditimbang di satu !ilayah kerja
pada kurun !aktu tertentu.
umlah balita yang ditimbang O1--L
umlah balita yang ada
5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan penyakit menular
a >akupaan desa*kelurahan
&>/ $&ni)rsal >hild
&ni)ersal /muniBation%
(esa yang memenuhi kriteria dengan men"apai
target minimal yaitu akses $"akupan ?>7, (PTC
0?1 dan Polio 1 U =8L% serta kelengkapan
perlindungan (PTC0?2, (PTC0?+, Polio 2, Polio
+, Polio 6 dan >ampak U=-L%
Melihat "akupan akses dan kelengkapan perlindungan sesuai
target minimal. ika ter"apai target minmal maka desa
tersebut dikategorikan &>/.
b /munisasi (asar .engkap
pada bayi unia R1 tahun
$?>7 1 kali, (PTC0? +
kali, Polio 6 kali, "ampak
1 kali% ditambah
perlindungan (ini
imunisasi 0epatitis ? R :
hari.
umlah bayi usia R 1 tahun yang mendapat
imunisasi dasar lengkap $?>7 1 kali, polio 6 kali,
dan "ampak 1 kali% ditambah perlindungan dini
dengan imunisasi hepatitis ? R : hari di satu
!ilayah kerja pada kurun !aktu tertentu..
umlah bayi R 1 tahun yang mendapat
imunisasi dasar lengkap $?>7 1 kali,
Polio 6 kali dan "ampak 1 kali% dan
imunisasi 0epatitis ? O1--L
umlah sasaran bayi R 1 tahun di
!ilayah kerjanya.

" >akupan (esa*Kelurahan
mengalami K.? yang
dilakukan penyelidikan
epidemiologiR26 jam
(esa*kelurahan yang mengalami K.? dan
dilakukan penyelidikan penyelidikan R26 jam oleh
ponkesdes terhadap K.? pada periode !aktu
tertentu.
umlah K.? di (esa*kelurahan yang ditanggulangi R26 jam
pada periode
!aktu tertentu O1--L
umlah K.? yang terjadi pada !ilayah desa*kelurahan pada
:=
periode*kurun
!aktu yang sama.
d Penemuan penderita
pneumonia balita
umlah penderita Pneumonia ?alita yang
ditemukan dlm periode tertentu dari perkiraan
penderita Pneumonia ?alita di !ilayah kerja
tersebut
umlah penderita Pneumonia
?alita yang ditemukan O1-- L
1-*1-- O umlah balita
e Penemuan penderita
diare
umlah penderita diare yang ditemukan dlm
periode tertentu dari perkiraan penderita (iare di
!ilayah kerja tersebut
umlah penderita diare yang
ditemukan O1-- L
611*1--- O umlah penduduk
' Penemuan suspek
penderita T? paru
umlah suspek penderita T? paru yang harus
ditemukan
1-: * 1-.--- O umlah penduduk
g Penemuan penderita
kusta baru
umlah penderita kusta $M% baru yang ditemukan
diantara seluruh suspek penderita kusta yang
ditemukan
umlah penderita kusta $M% baru O1-- L
umlah suspek yang ditemukan
h Penemuan kasus suspek
penderita (?( yang
dirujuk
umlah penderita dan tersangka (?( yang dirujuk
diantara seluruh penderita dan tersangka (?( yang
ditemukan
umlah penderita dan tersangka (?(
yang dirujuk O1-- L
umlah penderita dan tersangka
(?( yang ditemukan
i ,ngka ?ebas entik Persentasi rumah dan atau tempat umum yang tidak
ditemukan jentik pada pemeriksaan jentik berkala
umlah rumah diperiksa C umlah
rumah yang ada jentiknya O1-- L
umlah rumah diperiksa
6 Upaya Pengobatan Dasar
umlah Kunjungan Kasus umlah kunjungan kasus baru dan kasus lama yang
dilayani petugas Puskesmas dan jaringannya di satu
!ilayah kerja pada kurun !aktu tertentu.
umlah seluruh kunjungan
k asus baru dan lama O1--L
umlah Penduduk
7 Keperawatan Kesehatan Masyarakat
L Keluarga ra!an dibina Keluarga yang mempunyai anggota yang rentan
terhadap masalah kesehatan terutama keluarga yang
mempunyai ibu hamil*ni'as*menyusui
$termasukbalitanya%,usialanjut,penderita penyakit
kronis menular maupun tidak menular yang dibina
oleh pera!at dan bidan di satu !ilayah pada kurun
!aktu tertentu dari perkiraan jumlah keluarga
ra!an
umlah keluarga ra!an yang
dibina oleh pera!at dan bidan O1--L
2,99 L O jumlah penduduk
<-
Lampiran 2
<1
Lampiran 3
<2
#
0
1
!
2

B
!
1
G
"
1
!
1

-

1

-
!
L

P
"
+
K
0
+
-
!
+

P
0
-
B
!
1
T
"
Form B-1
Form Pelaporan Awal Kejadian bencana
a. Jenis bencana
.................................................
b. Deskripsi bencana
..................................................
c. Lokasi bencana
1. Dsn ! ....................................
2. Desa"kelra#an ! ....................................
3. Kecama$an ! .....................................
%. Kabpa$en"Ko$a ! ....................................
&. Pro'insi ! ....................................
6. Le$ak (eo(ra)i !
a. Pe(nn(an ! ......................................
b. Pla"Keplaan ! ......................................
c. Pan$ai ! .....................................
d. Lain-lain *seb$kan+ ! ....................................
d. ,ak$ kejadian
..................."......................"2-....
Pkl ..................................
e. Jmla# korban
1. .enin((al ! ....................................jiwa
2. /ilan( ! ...................................jiwa
3. Lka bera$ ! ...................................jiwa
%. Lka rin(an ! ...................................jiwa
&. Pen(n(si ! ...................................jiwa .............................KK
6. Lokasi pen(n(sian ! ...................................
). Fasili$as mm
1. Akses ke lokasi kejadian bencana !
- .da# dijan(ka0 men((nakan .........................
- 1kar0 karena .........................................................
2. Jalr komnikasi 2an( masi# dapa$ di(nakan
3. Keadaan jarin(an lis$rik
- Baik
- 3erp$s
- Belm $ersedia"belm ada
(. 1arana kese#a$an 2an( rsak
a. Jmla# dan jenis )asili$as kese#a$an
1arana kese#a$an
Kondisi Ban(nan Fn(si Pela2anan
4sak 3idak 5a 3idak
a. 41
b. Pskesmas
c. Ps$
d. 6dan( Farmasi
e. Polindes"ponkesde
s
b. 1mber air bersi# 2an( di(nakan
- 7kp
- 3idak ckp
<+
#. 8pa2a penan((lan(an 2an( $ela# dilakkan
1. .................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
i. Ban$an se(era 2an( diperlkan
1. ................................................................
2. ................................................................
3. .................................................................
................."................"2-.......
Kepala Pskesmas
*.................9ama................. +
9:P. ..................................

Lampiran %
FORM :
BA-1
<6
FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM
A. JENIS BENCANA
BANJIR ANGIN PUYUH GEMPA BUMI

TANA
H LAINNYA,………
LONGSOR
B. LOKASI BENCANA
1 Desa/Kelurahan * :
;.
. ;;;; ;;;; ;;;;;..
Ke!a"a#an :
;.
. ;;;; ;;;; ;;;;;..
$ Ka%/K&#a * :
;.
. ;;;; ;;;; ;;;;;..
' (a)#u )e*a+,an : #-l;;;. s/+;;; %ln. ;;;;
. Jen,s +aerah %en!ana : /e-unun-an /e+ala"an
/an#a,
La,nn0a1
se%u#)an
2 Jen,s l&)as, %en!ana : /e+esaan /er)&#aan
/e+esaan +an /er)&#aan
3 B,la %an*,r1 )e#,n--,an a,r "en!a4a, : Me#er
5 La"a #er-enan- : Ja"
6 /e#a l&)as, %an*,r : a+a 7,+a) 8Bua# 4e#a l&)as, %an*,r9
C. IDEN7IFIKASI DAM/AK BENCANA
1 Ju"lah +an *en,s :as,l,#as )eseha#an 0an- rusa) :
a9 Ru"ah Sa),# :

%uah %9 /us)es"as//us#u : %uah
!9 ;u+an- Far"as, :

%uah +9 La,nn0a1 se%u#)an : %uah
Ju"lah ru"ah 0an- rusa) : a9 R,n-an Buah %9 Rusa) %era# %uah
$ Ju"lah su"%er a,r %ers,h
a9 Su"ur :

%uah %9 Su"ur #er!e"ar : %uah
!9 /MA :

%uah +9 /MA 0an- rusa) : %uah
' Kea+aan *alan/#rans4&r#as, : Ba,) #er4u#us 8un#u) r&+a '9
. Kea+aan sarana )&"un,)as,/#el4&n : Ba,)
#er4u#us1 )&"un,)as, 0an- "as,h a+a
2 Kea+aan 4eneran-an l,s#r,) : %a,) #er4u#us
D. KONDISI KORBAN
<8
1 Ju"lah 4en+u+u) +, +aerah %en!ana : a9 < - . #ahun : &ran-
%9 = . #ahun : &ran-
!9 Ju"lah ,%u ha",l : &ran-
Ju"lah %al,#a +en-an -,>, %uru) : &ran-
$
Ju"lah
)&r%an :
a9 Lu)a
r,n-an &r %9 Lu)a %era# &r
!9 Ma#, &r +9 ?,lan- &r
:9 D,ru*u) &r -9 D,e@a)uas, &r
. Ju"lah 4en+u+u) 0an- "e"erlu)an 4ela0anan )eseha#an l,n-)un-an +arura# : &ran-
halama
n -1
E. KONDISI SANI7ASI LIN;KUN;AN /ENAM/UN;AN
1 Jen,s #e"4a# 4ena"4un-an : %an-unan 4er"anen
%an-unan
+arura#
Ka4as,#as 4ena"4un-an 4en-un-s, : Me"a+a, 8",n.: 1 " / &r9 7,+a) "e"a+a,
$ Ka4as,#as 4en0e+,aan a,r %ers,h : Me"a+a, 8",n.: < l# / &r / hr9 7,+a) "e"a+a,
' Sarana MCK : Me"a+a, 8"a)s.: '< &r/1 MCK9 7,+a) "e"a+a,
. 7e"4a# 4e"%uan-an sa"4ah : Me"a+a, 8",n.: $ "$ / 2< &r9 7,+a) "e"a+a,
2
Sarana
S/AL : Me"a+a, 8",n.: ' " +ar, 4ena"4un-an9 7,+a) "e"a+a,
F. U/AAA /ENAN;;ULAN;AN AAN; 7ELA? DILAKUKAN
1 7," /ena--ulan-an Ben!ana : A+a 7,+a) a+a
Ju"lah /OSKES : %uah.
$ Ju"lah #ena-a )eseha#an #erl,%a# +, /OSKES: &ran-
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
<9
;
. KEMUN;KINAN KLB AAN; AKAN 7ERJADI
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
?. KESIA/AN LO;IS7IK
1 /erse+,aan &%a#-&%a#an : 7,+a) a+a

Kuran-

Cu)u4
/erse+,aan )a4&r,# : 7,+a) a+a

Kuran-

Cu)u4
$ /erse+,aan /AC : 7,+a) a+a

Kuran-

Cu)u4
' /erse+,aan ABua#a% : 7,+a) a+a

Kuran-

Cu)u4
. Kea+aan l&-,s#,) 4r&-ra" //-M : Ba,) Rusa) 8-una)an :&r" BA-9
I. KLASIFIKASI BENCANA
R,n-an Se+an- Bera#
J. BAN7UAN SE;ERA AAN; DI/ERLUKAN
1 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
$ ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
' ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
. ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
K. RENCANA 7INDAK LANJU7
1 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
$ ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
' ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
. ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..
Lampiran &
PENDELEGASIAN TUGAS KEPADA PERAWAT DAN BIDAN
KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS .......
No. ................
<:
TENT,N7
PEN(E.E7,#/,N PEME1/K#,,N (,N PEN72?,T,N T/N7K,T (,#,1
(/ &PT P&#KE#M,# ................
Menimbang D dst,
Mengingat D 1. Permenkes Nomor 812*Menkes*Per*/3*2-- tentang /jin Praktik (okter dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran
2. Permenkes 1/ Nomor 0K.-2.-2*MENKE#*16<*/*2-1- tentang /jin dan
Penyelenggaraan Praktik Pera!atJ

MemperhatikanD &ntuk meningkatkan tanggung ja!ab dan akuntabilitas pelayanan Kesehatan bagi
petugas maupun masyarakat di &PT Puskesmas ................................
dan keterbatasan tenaga medis di &PT puskesmas ................. maka perlu diberikan
ke!enangan dalam hal pelayanan kesehatan tingkat dasar kepada pera!at di balai
pengobatan umum $?P &mum%
No Nama N/P Pangkat * 7olongan Puskesmas
Pembantu
(esa
1
2
+
6
8 dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan D
KE#,T& D (a'tar nama pera!at di &PT puskesmas ............................ tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan kesehatan tingkat dasar
$Pemeriksaan dan pengobatan% berdasarkan prosedur $#2P% yang telah dibuat
sesuai dengan kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki.
<<
KE(&, D Pendelegasian pemeriksaan dan pengobatan tingkat dasar di &PT
Puskesmas ...................... kepada pera!at dilakukan apabilaD
1. (okter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di tempat
karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau iBin.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian .uar ?iasa $K.?%.
KET/7, D Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung ja!ab dan menerima laporan
langsung dari pera!at Puskesmas Pembantu.
KEEMP,T D Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
(itetapkan di ...........................
Pada tanggal D ........................
Kepala &PT PKM....................
......................................
N/P D ............................
Lampiran 6
FORMULIR ?ASIL /EMERIKSAAN JEN7IK DI R7
9ama pe$(as ! ..................................................
43 ! ;;;;;;;;;;;......;;...;.
Desa"Kec ! ;;;;;;;;;;;......;...;;.
Blan ! ;;;;;;; 3a#n ! ;;;;.;
<=
9o 9A.A KK ALA.A3 J<93:K K<3<4A96A9
P=13. 9<6.
1 2 3 % & 6
3=3AL
;;;;;;;. $(l. ;;;;;;;;..
Pemeriksa Jen$ik
;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;
Lampiran >
KUESIONER KAJIAN /ERILAKU ?IDU/ BERSI? DAN SE?A7
7A7ANAN RUMA? 7AN;;A
=-
FORM
REKA/I7ULASI DASA(ISMA :
9o
.
9ama KK
:9D:KA3=4 P<4:LAK8 1</A3
Persalinan
A1:
<kskl-
si)
.enim
ban(
7ci
3an(an
Air Bersi#
Jamban
1e#a$
P19
Die$ 1a2r
dan Ba#
Ak$i)i$as
Fisik

Jmla#
Persen
Lampiran ?
#$RMAT %&N'UKURAN TAHA%AN %&N'&MBAN'AN D&(A K&LURAHAN ()A'A AKT)# *KR)T&R)A %U(AT+
K&%M&NK&( N$ 152, TAHUN 2-1-
D) KABK$TA ..... TAHUN ......
D&(A K&LURAHAN /
%U(K&(MA( /
=1
K&0AMATAN /
1O KRT0R!
D&(AK
&L
()A'A
B&LUM
AKT)#
$3% $4% $/%
3 5orum -as'arakat #esa/Kelura(an

$
.
B&LUM ADA
!) !da6 tetapi belum jalan
B) Berjalan6 tetapi belum rutin setiap tribulan

.
)
Berjalan6 setiap tribulan

#
)
Berjalan6 setiap bulan
4 Kader Pemberda'aan -as'arakat/Kader Kese(atan

$
.
B&LUM ADA
!) !da6 minimal 4 orang
B) !da6 / - 7 orang

.
)
!da6 8 - 9 orang

#
)
!da6 : orang atau lebi(
/ Kemuda(an !kses Pela'anan Kese(atan #asar
- T)DAK MUDAH

!) ;a
B) ;a

.
)
;a

#
)
;a
< Pos'andu = "KB- lainn'a !ktif
-. %$(1ANDU B&LUM AKT)#

!) Pos'andu 'a aktif 6 "KB- lainn'a ada tapi tidak aktif
B) Pos'andu aktif6 4 "KB- lainn'a aktif

.
)
Pos'andu aktif6 / "KB- lainn'a aktif

#
)
Pos'andu aktif6 < "KB- lainn'a aktif
7 #ukungan dana untuk kegiatan kese(atan di #esa dan Kelura(an :
-. B&LUM ADA DAR) %&M&R)NTAH D&(AK&LURAHAN

!) +uda( ada dari Pemerinta( #esa / Kelura(an6 blm ada dari sumber lain
B)
+uda( ada dari Pemerinta( #esa/Kel dan dari satu sumber dana lain
$mas'arakat = dunia usa(a%


.
)
+uda( ada dari pemerinta( #esa/Kel dan dari dua sumber dana lain $mas'arakat
= dunia usa(a%

# +uda( ada dari pemerinta( #esa/Kel dan dari dua sumber dana lain $mas'arakat

=2
) = dunia usa(a%
8 Peran +erta -as'arakat dan Organisasi Kemas'arakatan
-. B&LUM ADA %&RAN AKT)# DAR) MA(1ARAKAT

!) !da peran aktif mas'arakat namun tidak ada peran aktif ormas
B) !da peran aktif mas'arakat 'ang didukung peran aktif satu ormas

.
)
!da peran aktif mas'arakat 'ang didukung peran aktif dua ormas

#
)
!da peran aktif mas'arakat 'ang didukung peran aktif ole( lebi( dari dua ormas
> Peraturan Kepala #esa atau peraturan Bupati/?alikota
2

!) Belum ada
B) !da6 belum direalisasikan

.
)
!da6 suda( direalisasikan

#
)
!da6 suda( direalisasikan
9 Pembinaan P2B+ Ruma( Tangga
-. T)DAK ADA %&MB)NAAN %HB(

!) Pembinaan P2B+ @ 4A B Ruma( Tangga 'ang ada
B) Pembinaan P2B+ 4A B - /: B ruma( tangga 'ang ada

.
)
Pembinaan P2B+ <A B - 8: ruma( tangga 'ang ada

#
)
Pembinaan P2B+ minimal >A B ruma( tangga 'ang ada

K$ND)() D&(AK&L ()A'A
Ke! :
3
sikan tanda $ C % pada kolom sesuai kondisi #esa/Kelura(an +iaga6 jika jawaban 3A3 maka diberi tanda $C% pada kolom jawaban
3A34 dst
4
Dika masi( ada tanda $ C % pada kolom $/ % maka kondisi #esa/Kel adala( B&LUM
AKT)#
/
Dika masi( ada tanda $ C % pada kolom $< % maka kondisi #esa/Kel adala( AKT)#
%RATAMA
meskipun indikator lainn'a suda( di -ad'a s/d -andiri
<
Dika masi( ada tanda $ C % pada kolom $7 % maka kondisi #esa/Kel adala( AKT)#
MAD1A
meskipun indikator lainn'a suda( di Purnama s/d -andiri
7
Dika masi( ada tanda $ C % pada kolom $8 % maka kondisi #esa/Kel adala( AKT)#
%URNAMA
meskipun indikator lainn'a suda( di -andiri
8 Dika semua tanda $ C % pada kolom $> % maka kondisi #esa/Kel adala( AKT)# MAND)R)
=+
Lampiran @
FORMULIR LA/ORAN BULANAN
/ROMOSI KESE?A7AN
DI /ONKESDES :
/USKESMAS :
KAB / KO7A :
BULAN :
7A?UN :
/ENAULU?AN KELOM/OK DEN;AN
MA7ERI
FREKUENSI JML SASARAN
a. K:A dan KB
b. 6iAi * Asi <ksklsi) 0 6aram 5odim0dll+
c. P2 *Pen2aki$ .enlar B Pen2. 3idak
.enlar +
d. Kese#a$an Lin(kn(an
e. 9arkoba * 9apAa + B /:C " A:D1
). Kese#a$an 4eprodksi 4emaja
(. Kese#a$an 8sila
#. Kese#a$an 6i(i .l$
i. Kese#a$an Jiwa
j. P/B1
k.Lain-lain. * seb$kan+
JUMLA?

/ENAULU?AN /ERORAN;AN
7O7AL SASARAN AAN; DISULU?
P<LAP=4
=6

Lampiran 1-
FORM PENGKA1IAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Identitas klien /keluarga:
NamaD TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
&murD TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
enis KelaminD TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
#uku D TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
,lamatD TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
No. Telp TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Klg #aat /ni
TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
Tugas Perkembangan KeluargaD
(apat dijalankan Tdk (pt (ijalankan
?ila Tdk dijalankan, sebutkan D
C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi D ?aik (is'ungsional
Peran (lm Keluarga D Tdk ,da Masalah
,da Masalah
Nilai*Norma K.g D Tdk ada kon'lik nilai
,da Kon'lik
D. Fungsi Keluarga
5ungsi ,'ekti' D ?er'ungsi Tdk ?er'ungsi
5ungsi #osial D ?er'ungsi Tdk ?er'ungsi
5ungsi Ekonomi D ?aik Kurang ?aik
5ungsi Pera!atan Kesehatan D
C Pengetahuan Tentang Masalah Kes D ?aik* Tdk
C Pen"egahan penyakit D ?aik* Tdk
C Pera!atan penyakit D ?aik*Tdk
C Peman'aatan layanan Kesehatan D ?aik*Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
E'ekti' Tidak E'ekti'
#tressor yg dihadapi keluarga D
TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
=8
No Nama $/nisial% &mur 7ender
$.*P %
0ubungan
(g KK
Pendidikan Pekerjaan
1
2
+
6
8
9
Tipe Keluarga :
Keluarga /nti
Keluarga ?esar
Keluarga >ampuran
#ingle Parent
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
Pola Makan baik * kurang
Pola Minum baik * kurang
/stirahat baik * kurang
Pola ?,K baik * kurang
Pola ?,? baik * kurang
Pola Kebersihan diri baik * kurang
2lahraga baik * kurang
Tingkat kemandirian baik * kurang
G. Perilaku Tidak sehat:
Merokok Ya * Tidak
Minum kopi Ya * Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya * Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya * Tidak
Minuman beralkohol*obat Ya * Tidak
dan Bat adikti'

#arana Kesehatan Yang
digunakanD TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
Keluhan utama yang dirasakanD
TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
K. PEMERIKSAAN FISIK

H. Spiritual:
Taat beribadah Ya * Tidak
Keper"ayaan yg berla!anan
dengan kesehatan Ya * Tidak
(istress #piritual Ya * Tidak
I. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat iniD
• Marah Ya * Tidak
• #edih Ya * Tidak
• Ketakutan Ya * Tidak
• Putus asa Ya * Tidak
• #tres Ya * Tidak
Kurang interaksi dg orang lain Ya * Tidak
Menarik diri dg lingkungan Ya * Tidak
Kon'lik dengan keluarga Ya *
Tidak
Penurunan harga diri Ya * Tidak
7angguan gambaran diri Ya *
Tidak
1. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah*jarang periksa kes. Ya * Tidak
#osial ekonomi kurang Ya * Tidak
1umah*lingkungan tdk sehat Ya * Tidak
0ubungan klg tidak harmonis Ya * Tidak
2besitas Ya * Tidak
#tatus giBi kurang Ya * Tidak

Tanda )italD
T(DTTTTTTTTTTTTTTTTTT Nadi D TTTTTT Pemeriksaan Laboratorium :
11 DTTTTTTTTTTTTTTTTTT C 7ula darah Puasa*2 am PP* ,"ak D
?? dan T? TTTTTTTTTTTTTTTT #uhu D TTTTTT C 0b D C Kadar ,sam &ratD
C >olesterol D
Status mental' Sistem !ardiovas!uler' $yeri spesifi!'
?ingung ,ritmia .okasi DTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
.emas 1'eri dada Tipe :EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
#isorientasi #istensi &ena jugularis #urasi :EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
#epresi Dantung berdebar ntensitas:EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
-enarik diri
Sistem Pernafasan
+tridor
?(ee,ing
RonF(i
!kumulasi +putum
Sistem integumen:
=9
.ianosis
!kral #ingin Sistem perkemihan:
#iaporesis #isuria
DaundiFe 2ematuria
Luka 5rekuensi
-ukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : nkontinensia
lebi( 4 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: ntake Fairan kurang
Tonus otot kurang -ual/munta(
Paralisis 1'eri perut
2emiparesis -unta( dara(
RO- kurang 5latus
Gangg)Keseimbangan #istensi abdomen
.olostom'
Sistem persyarafan: #iare
1'eri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang +onde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
!nestesi daera( perifer
Riwayat pengobatan
!lergi Obat +ebutkan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
Denis obat 'ang dikonsumsi: EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
L. %&N'KA5)AN L)N'KUN'AN /
3) Centilasi : $3% @ 3A B luas lantai $4% 3A B luas lantai
4) PenFa(a'aan : $3% Baik $4% kurang
/) Lantai : $3% semen $4% tegel $/% keramik $<% tana( $7% lainn'a6
GGGG
<) Kebersi(an ruma( : $3% baik $4% kurang
7) Denis bangunan : $3% Permanen $4% +emi permanen $/% non permanent
Perawat 'ang mengkaji
1ama : )))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tgl: )))))))))))))))))))))))))))) Pkl: )))))))))))))))))))))))))))))))

Ca#a#an Ke4eraCa#an )eluar-a
Tg6 Diagn7sa Tindakan 1ang &8a6uasi Tanda
=:
ke9era:a!an
ke6uarga
Di6akukan !angan
9e!ugas
3/3
3
+esak nafas 3) -emberikan
posisi
4) Batuk efektif
/) Pen'ulu(an TB
Paru
3) +esak
berkurang
4) Keluarga
mengerti
tentang TB
Paru
Catatan :
1. 5orm 1,2, + diatas diba!a saat melakukan pengkajian*kunjungan rumah
2. &ntuk kunjungan berikutnya sampai dengan KM /3 "ukup memba!a 'orm +
$ "atatan kepera!atan keluarga %
Lampiran 11
SO/ MENCUCI 7AN;AN S7ERIL
K=P P81K<1.A1
.<9787: 3A96A9 13<4:L
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
=<
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .encci $an(an secara s$eril 2an( dilakkan ole# perawa$" bidan
sebelm melakkan $indakan keperawa$an
38J8A9 .ence(a# in)eksi
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 1abn desin)ek$an pada $empa$n2a
 1ika$ s$eril pada $empa$n2a
 Lap $an(an " #andk s$eril
b. Pelaksanaa
n
 .en((n$in("memeriksa kk jari $an(an
 .elepas cincin0 jam $an(an0 (elan(
 .emakai skor$ plas$ik0 masker0 $opi
 .embka kran air
 .embasa#i keda $an(an dan len(an bawa#
sampai sik dibawa# air men(alir
 .en(ambil sabn desin)ek$an seban2ak &
ml *1D pompa+0 (osok pada keda $an(an
dan len(an bawa# sampai sik selama 1
meni$
 Ambil sika$ s$eril0 bersi#kan kk0 sela-sela
jari $an(an0 $elapak dan pn((n( $an(an
selama 1 meni$
 Bilas den(an air men(alir posisi keda
$an(an men(#adap kea$as
 Ambil kembali sabn desin)ek$an seban2ak
& ml *1D pompa+0 (osok kembali keda
$an(an dan len(an bawa# selama 1 meni$
 Bilas den(an air men(alir sampai bersi#0
posisi keda $an(an $e$ap men(#adap
kea$as
 3$p $as kran den(an sik
 Lap keda $an(an den(an #andk s$eril sa$
persa$ dari jn( jari keara# sik
Lampiran 12
SO/ /ASIEN BARU
==
K=P P81K<1.A1
.<9<4:.A PA1:<9 BA48
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP 3A966AL 3<4B:3 ! ...............................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. ..........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .enerima pasien bar dari BP"K:A"Ponkesdes
38J8A9 1. .en(iden$i)ikasi seja# mana masala# 2an( di$emkan
2. 8n$k mempermda# lan(ka# ke(ia$an lebi# lanj$
3. 1eba(ai dokmen$asi apabila ada pi#ak lain" kelar(a 2an(
men(((a$
%. .en(e$a#i riwa2a$ pen2aki$ 2an( perna# dideri$a
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 Bk re(is$er.
 Ala$-ala$ $lis.
 Bk laporan pasien.
 3ermome$er.
 3ensime$er.
 Jam $an(an *$imer+.
 Bk injeksi.
 Lembar in)orm konsen.
b. Persiapan
pasien
 Pasien"kelar(a pasien diberi penjelasan
$en$an( prosedr 2an( ada di ran(an.
c. Pelaksanaa
n
 Pe$(as menerima pD0 men2apa pD.
 =peran den(an pe$(as pen(irim pD
1. =peran kondisi pD.
2. =peran oba$-oba$an"$#erapi 2an( sda#
dilakkan.
3. Pe$(as melakkan anamnesa *pada
pD"kelar(a pD+.
a.9ama.
b.8mr.
c.Alama$
d.4iwa2a$ pen2aki$ sekaran("da#l.
 .elakkan pemerikaan )isik.
1. Pemeriksaan dari #ead $oe-$oe *dari
kepala s"d kaki+.
1--
C Perspeksi0 palpasi0 perksi0
askl$asi.
2. Pemeriksaan (ejala cardinal.
C s#0nadi0 $ensi0 rr.
 Pe$(as menda)$ar di bk re(is$er
*menca$a$ no re(is$er+.
 .endokmen$asikan #asil anamnesa E
pemeriksaan )isik di bk laporan perawa$ E
kar$ s$a$s pD.
.en(ecek kembali kelen(kapan.
 Ala$-ala$ dirapikan.
 1elesai.
Lampiran 13
SO/ /EMERIKSAAN /ASIEN BARU
K=P P81K<1.A1
P<.<4:K1AA9 PA1:<9 BA48
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
1-1
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .emeriksa pasien bar dan pasien lama sesai den(an (ejala
2an( dikel#kan
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i permin$aan pasien dan
memberi pela2anan kepada pasien
K/8181 .elakkan pemeriksaan den(an ala$ 2an(
sesai den(an kel#an pasien
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 3ensime$er
 1$e$oskop
b. Persiapan
pasien
 .en(a$r posisi pasien *$idr $erlen$an(+
c. Pelaksanaan
 .encci $an(an.
 .enilai respon pasien
 .enilai respon bicara
 .enilai respon (erakan $b# pasien
 .encci $an(an
 .endokmen$asikan $indakan 2an( dilakkan
pada s$a$s keperawa$an pasien
Lampiran 1%
SO/ MEN;UKUR 7EKANAN DARA?
K=P P81K<1.A1
.<968K84 3<KA9A9 DA4A/
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
1-2
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .en(kr desakan dara# pada dindin( ar$eri.
38J8A9 8.8. 8n$k menen$kan dia(nosa.
K/8181 8n$k men(e$a#i da2a kerja jan$n(0
memban$ memberikan $erapi.
P0L!K+!1! Perawa$"Bidan
PRO+0#"R a. Persiapan
ala$
 3ensime$er.
 1$e$oskope.
 Bk ca$a$an.
b. Persiapan
pasien
 Pasien diberi$a# dan dianjrkan spa2a
berbarin( den(an $enan(.
c. Pelaksanaa
n
 Len(an baj dibka a$a di(ln( ke a$as.
 .anse$ dari $ensime$er dipasan( pada
len(an a$as 3 jari dia$as den(an pipa
kare$n2a berada disisi lar len(an sik.
.embal$n2a jan(an $erlal ka$ a$a $erlal
lon((ar.
 Pompa dipasan(kan.
 .enen$kan den2$ ar$eri brac#ialis0 lal
s$e$oskope di$ekankan pada daera#
$erseb$.
 1ekrp dalam kare$ di$$p0 pen(nci air
raksa dibka0 balon dipompa sampai den2$
ar$eri $idak $erden(ar la(i dan air raksa di
dalam pipa (elas naik.
 Kemdian sekrp balon dibka se#in((a air
raksa $rn berla#an-la#an0 sambil meli#a$
$rnn2a air raksa0 den(arkan den2$an.
1kala permkaan air raksa pada wak$
$erden(ar den2$an per$ama seba(ai
$ekanan sis$olik0 den2$an men(#ilan(
seba(ai dias$olic
 1ekrp dilepas sampai air raksa berada di
bawa#
 .elepas manse$ dan memberi$a#kan #asil
pen(kran kepada pasien
 Dokmen$asi pada s$a$s perawa$an
1-+
Lampiran 1&
SO/ MEN;UKUR SU?U 7UBU?
K=P P81K<1.A1
.<968K84 18/8 38B8/
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</ .<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
1-6
........................
9:P. .........................
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 1a$ cara n$k menilai keadaan s# $b# pasien.
38J8A9 8.8. .enilai $in(ka$"deraja$ s# $b# pasien
melali oral0 aDial0
K/8181 .en(e$a#i s# $b# 2an( men(alami sa$
in)eksi0 #iper$ermi.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 3ermome$er.
 Bo$ol 2an( berisi lar$an sabn"sa)lon dan
bawa#n2a diberi kasa.
 Bo$ol 2an( berisi air bersi# dasar bo$ol diberi
kasa.
 Po$on(an $is pada $empa$ $er$en$.
 Bk ca$a$an s#.
 1arn( $an(an bersi#.
 Ben(kok.
 Caselin"jell2.
b. Persiapan
pasien
 1apa den(an salam maa) dan sen2m
kemdian pasien diberi penjelasan prosedr
n$k men(kr s#.
c. Pelaksanaa
n
 Ala$ dibawa ke pasien.
 1alam dan sapa pasien.
 7ci $an(an.
 1arn( $an(an bersi# dipakai.
 .enrnkan $ermome$er dibawa# analo(
$ermome$er.
 Di oral !
C .emin$a pasien bka ml$.
C .ele$akkan $ermome$er di bawa# ml$
dan mele$akkan $ermome$er di sd$
ml$ kemdian pD sr# men$p bibir
rapa$-rapa$.
C 3ermome$er dian(ka$ se$ela# & meni$.
 Di aDila !
C .emin$a pasien n$k membka sala#
sa$ ke$iakn2a kemdian dibersi#kan
den(an $iss bila basa#.
C Le$akkan $ermome$er F &-1- meni$ di
ke$iak pasien kemdian sr# men$p
kembali rapa$-rapa$.
C An(ka$ se$ela# 1--1& meni$.
1-8
Lampiran 16
SO/ MENILAI KESADARAN DEN;AN /EMERIKSAAN ;CS
K=P P81K<1.A1
.<9:LA: K<1ADA4A9 D<96A9 P<.<4:K1AA9 671
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
1-9
9:P. ......................... 9:P. .........................
P<96<43:A9 .enilai $in(ka$ kesadaran pasien den(an pemeriksaan 671
*6las(ow 7oma 1cale+
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar pen(oba$an
melali ala$ injeksi. .enilai kesadaran den(an
pemeriksaan 671
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an kli$ lar. .enilai kesadaran
den(an pemeriksaan 671
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 d. Persiapan
ala$
 Lamp sen$er *2an( ada kran diame$er
ppil+
 4e)lek #ammer
e. Persiapan
pasien
 .en(a$r posisi pasien *$idr $erlen$an(+
). Pelaksanaan
 .encci $an(an.
 .enilai respon membka ma$a melip$i!
C Diame$er ppil
C .iosis"midriasis
C :sokor"anisokor
C 4e)leks $er#adap ca#a2a
 .enilai respon bicara
 .enilai respon (erakan len(an $n(kai
 .encci $an(an
 .endokmen$asikan $indakan 2an( dilakkan
dan score 671 pada s$a$s keperawa$an
pasien
Lampiran 1>
SO/ MEMBERI INJEKSI IN7RA MUSKULAR
K=P P81K<1.A1
.<.B<4: :9J<K1 :..
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</ .<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
1-:
........................
9:P. .........................
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 Pemberian oba$ kedalam jarin(an o$o$ den(an men((nakan
ala$ injeksi.
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar
pen(oba$an melali ala$ injeksi.
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an o$o$.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 1pi$ disposible.
 =ba$ 2an( diperlkan.
 Kapas alko#ol >-G.
 7airan pelar$ *aHabides inj+.
 6er(aji ampl.
 Bak injeksi.
 Ben(kok.
 Kon$ener jarm"sampa# medis.
 Bk da)$ar injeksi.
 Form ca$a$an perawa$.
b. Persiapan
pasien
 Beri penjelasan pada pasien $en$an(
$indakan pemberian injeksi.
c. Pelaksanaa
n
 Pe$(as cci $an(an.
 Bawa ala$-ala$ ke deka$ pasien.
 1iapkan oba$ pada spi$ sesai dosis.
 7ocokan nama oba$ dan nama pasien pada
da)$ar injeksi.
 A$r posisi pasien sesai den(an keadaan
dan lokasi injeksi.
 Lakkan disin)eksi pad alokasi injeksi
den(an kapas alko#ol >-G.
 Jarm di$skkan $e(ak lrs *@- deraja$+
pada lokasi injeksi.
 Pen(#isap di$arik sediki$ *bila ada dara#
jarm lan(sn( di$arik+.
 Bila $ak ada dara# oba$ dimaskkan
perla#an-la#an.
 1e$ela# oba$ mask selr#n2a jarm
dicab$ den(an cepa$.
 3ekan dan masa(e pada lokasi pen2n$ikan
men((nakan kapas alko#ol.
 Pasien dirapikan dan ala$-ala$ dibereskan.
 Pe$(as cci $an(an.
 Dokmen$asikan ke dalam )orm ca$a$an
peraw$ *jenis0 dosis0 jam0 reaksi dari
pemberian oba$+.
1-<
Lampiran 1?
SO/ MEMBERIKAN INJEKSI IN7RA DENA
K=P P81K<1.A1
.<.B<4:KA9 :9J<K1: :C
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
1-=
P<96<43:A9 1a$ cara pemberian oba$ ke dalam $b#0 melali ala$ injeksi.
38J8A9 8.8. .emban$ pasien memen#i keb$#an
dasar pen(oba$an melali ala$ injeksi.
K/8181 .emberikan ban$an kepada pasien 2an(
memb$#kan pen(oba$an darra$.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 1pi$ disposibel.
 =ba$ 2an( diperlkan.
 Kapas alko#ol >-G dalam $empa$ cairan
pelar$"aHa bides.
 6er(aji ampl.
 Bak injeksi.
 Ben(kok.
 Kon$ainer jarm"spli$ bekas berisi lar$an
klorin.
 /and sc#oen 1 pasan(.
Persiapan
pasien
 Pasien"kelar(a pasien diberi penjelasan
$en$an( prosedr $indakan injeksi :C *lewa$
in)s+.
Pelaksanaan
 Pe$(as mencci $an(an kemdian
memakai #andsc#oen.
 Bawa ala$-ala$ ke deka$ pasien.
 1iapkan oba$ pada spi$ sesai den(an
dosis.
 7ocokan nama oba$ dan nama basien
*baca min 3D selama men2n$ikan kepada
pD+.
 A$r posisi pasien sesai keadaan mm
dan lokasi injeksi.
 Dilakkan $es aler(i den(an injeksi oba$
sbc$an0 jika ada reaksi aler(i maka oba$
jan(an dimaskkan0 $e$api jika $idak ada
aler(i oba$ dapa$ dimaskkan.
 1elan( in)s dima$ikan.
 Lakkan desin)eksi pada lokasi injeksi
*pada kare$ selan( in)s den(an kapas
alko#ol >-G.
 Baca basmala#.
 Jarm dis$skkan di lokasi injeksi *pada
kare$ selan( in)s+ den(an posisi %&
-
kemdian oba$ dimaskkan pelan-pelan
sampai den(an #abis.
 1pi$ dicab$0 kemdian didesin)eksi pada
lokasi injeksi.
 1elan( in)s din2alakan kembali dan dia$r
jmla# $e$esan sesai den(an keb$#an.
 Pasien dirapikan dan diberi$a# $indakan
sda# selesai.
11-
 Ala$-ala$ dibereskan.
 Pe$(as melepas #andsc#oen.
 .encci $an(an.
 Dokmen$asikan ke dalam )orm ca$a$an
perawa$an jenis oba$0 dosis0 r$e0 jam
pemberian0 reaksi oba$.
 1elesai.
Lampiran 1@
SO/ MEMBERIKAN INJEKSI SECARA SUB CU7AN
K=P P81K<1.A1
.<.B<4:KA9 :9J<K1: 1<7A4A 18B 783A9 *1.7+
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
111
P<96<43:A9 Pemberian oba$ ke dalam jarin(an kli$ lar den(an
men((nakan ala$ injeksi.
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar
pen(oba$an melali ala$ injeksi.
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an kli$ lar.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 1pi$ s$eril 1cc " 20&cc den(an jarm sesai
kran
 Kapas alko#ol >-G
 =ba$ injeksi 2an( diperlkan *'ial"ampl+
 Kasa s$eril n$k membka ampl
 6er(aji ampl kala perl
 1arn( $an(an on s$eril
 Baki injeksi
 Da)$ar oba$ injeksi
a. Persiap
an pasien
 .en(iden$i)ikasi pasien
 .emberi$a# pasien maksd dan $jan
$indakan
 .en(a$r posisi pasien dan membka
len(an baj
b. Pelaksa
naan
 Perawa$ cci $an(an.
 .embka 'ial" ampl
 .en(#isap oba$ ke dalam spi$ sesai
pro(ram
 .en(elarkan dara dari spi$
 Perawa$ men((nakan sarn( $an(an
 .enen$kan lokasi sn$ikan
 .elakkan desin)eksi lokasi sn$ikan
 .askkan jarm den(an sd$ %&
-
 .en(on$rol jarm sn$ik mencapai poisi
$epa$ " $idak
 .emaskkan oba$ secara perla#an-la#an
sampai oba$ #abis
 .encab$ jarm dari lokasi sn$ikan
 .erapikan pasien dan membereskan ala$-
ala$
 Perawa$ mencci $an(an
 .endokmen$asikan $indakan pada s$a$s
keperawa$an pasien
112
Lampiran 2-
SO/ MEMBERIKAN OBA7 /ER-ORAL
K=P P81K<1.A1
.<.B<4:KA9 =BA3 P<4-=4AL
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
11+
P<96<43:A9 .emberikan oba$ 2an( diberikan melali ml$.
38J8A9 8.8. .ence(a#0 men(oba$i pen2aki$ ser$a
men(ran(i rasa saki$.
K/8181 .emban$ mene(akkan dia(nosa. .en(oba$i
pasien sesai den(an pen2aki$n2a.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 Da)$ar oba$ pD.
 Bk oba$ pD.
 3empa$ oba$ E $$p ser$a e$ike$ nama pD
menr$ kamar.
 Lmpan( oba$ *mar$ir+ dan al.
 Baki" $empa$ oba$
 Ker$as p2er
 Plas$ik klip
b. Persiapan
pasien
 .enjelaskan pada kelar(a pD ba#wa pD
akan diberi oba$ minm.
c. Pelaksanaa
n
 .encci $an(an.
 .en(a$r $empa$ oba$ dalam baki0
men(ambil da)$ar"bk oba$.
 .en2iapkan oba$-oba$ 2an( diperlkan.
 .embaca da)$ar oba$0 men(ambil oba$
sesai den(an jenis0 jmla#0 maskkan ke
dalam $empa$ oba$ pD lal kembalikan ke
$empa$ oba$ semla.
 Le$akkan baki oba$0 da)$ar"bk oba$ dia$as
meja oba$ berada.
 Doron( meja oba$ ke kamar pD.
 Periksa kembali oba$0 lal berikan ke pD0
$n(( sampai sema oba$ di$elan.
 PD 2an( $idak dapa$ minm oba$ sendiri
diban$ perawa$.
 =ba$ 2an( sda# diminm diberi $anda *I+
pada bk oba$ dibb#i $anda $an(an si
pemberi oba$ di kolon ca$a$an perawa$an.
 Ba#a2a !
C 1ala# memberi oba$.
C 3ersedak.
C Aler(i.
116
Lampiran 21
SO/ MEMASAN; INFUS
K=P P81K<1.A1
.<.A1A96 :9F81
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! ................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
118
P<96<43:A9 .emberikan in)s melali in$ra'ena.
38J8A9 8.8. .enckpi keb$#an $b# $er#adap cairan dan
elek$roli$.
K/8181 1. .en(a$asi de#idrasi
2. .ence(a# komplikasi de#idrasi
3. .en(a$asi $erjadi s2ok
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 Kare$ pembendn(" $ornike$
 Perlak kecil.
 Jarm"sr)lo no. 220 2%0 26.
 7airan 4L0 D&0 dll.
 1palk E perban.
 .icro"macro in)s.
 3ian( in)s.
 Ples$er E (n$in(.
 Jam $an(an 2an( ada jarm de$ik.
 /andscoon
b. Persiapan
pasien
 .emberi$a# dan menjelaskan pada pD $jan
dipasan( in)s.
d. Pelaksanaan
 .emberi$a# dan menjelaskan pada pD.
 .embawa ala$-ala$ ke deka$ pD.
 .en(a$r le$ak barin( pD.
 .encci $an(an.
 .embka pakaian pada daera# 2an( akan
dipasan( in)s.
 .emasna( alas dibawa# an((o$a badan 2an(
akan dipasan( in)s.
 .en((an$n(kan bo$ol cairan pada $ian( in)s.
 .embka dan menberikan $$p bo$ol den(an
kapas alko#ol lal menskkan jarm
micro"macro in)s ke dalam0 $$p in)s0
membka klem bo$ol0 men(alirkan cairan0
men(elarkan dara0 men(isi pipa in)s sampai
J dari (elas kemdian pipa in)s diklem
kembali.
 .en$pj arm in)s den(an pen$pn2a.
 An((o$a badan 2an( akan diin)s
dibendn("dis$win( se#in((a 'ena $erli#a$
jelas.
 .en(#ps#amakan kli$ den(an kapas alko#ol.
 .enskkan jarm in)s ke dalam 'ena den(an
loban( jarm men(ara ke a$as. Bila dara#
men(alir ke dalam pipa in)s0 menandakan
jarm mask $epa$ ke dalam 'ena. Kare$
pembendn( dilepaskan0 kemdian penjebi$
dilon((arkan n$k meli#a$ kelancaran cairan
men(alir.
119
 .en(#i$n( $e$esan cairan den(an ins$rksi.
 .ereka$kan pan(kal jarm den(an ples$er pada
kli$.
 .emasan( spalk 6"diperlkan.
 .erapikan pD.
 .embereskan ala$-ala$.
 .enca$a$ !
C 9ama p D"kamar pD.
C 3an((al dan jam pemberian dan
pemasan(an in)s.
C .acam dan jmla# cairan 2an( diberikan.
C Jmla# $e$esan per meni$.
C 3an((al dan jam berak#irn2a pemberikan
in)s.
 Per#a$ian !
C 1$erili$as #ars $e$ap diper$a#ankan.
C .en(awasi reaksi pD selama 1& meni$
per$ama se$ela# pemasan(an in)s den(an
mancaa$ 90 10 440 warna kli$0 (a$a$-(a$al0
men((i(il.
C .en(awasi kelancaran $e$esan n$k jmla#
per meni$.
C 7airan in)s di dalam bo$ol $idak bobel
sampai #abis a(ar dara $idak mask ke
dalam pipa in)s.
 Ba#a2a !
C :n)eksi.
C 3rama 'ena 2an( dapa$ men(akiba$kan
#ema$om.
Lampiran 22
SO/ MEN;?I7UN; 7E7ESAN INFUS
K=P P81K<1.A1
.<96/:3896 3<3<1A9 :9F81
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! ..................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
11:
P<96<43:A9 .en(a$r $e$esan in)s adala# men(a$r maskn2a cairan
dalam b$# 2an( sesai den(an keb$#an cairan $b#
pasien.
38J8A9 8.8. .en(a$r keb$#an cairan $b#.
K/8181 .emen#i kebi$#an cairan $b# $er$ama
pada pD de#idrasi0 s#ock"ke#ilan(an cairan
$b#.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 :n)s"cairan in)s.
 .icro"macrose$.
 Jam $an(an.
 Bk ca$a$an.
 3iss po$on(an pada $empa$n2a.
 Ad'is dari $en$an( $e$es in)s.
 /andskn.
b. Persiapan
pasien
 1apa0 salam0 maa) dan sen2m kemdian
jelaskan prosedr men(#i$n( $e$es in)s.
c. Pelaksanaa
n
 .emberi$a# pD *persiapan pD+.
 Deka$kan ala$ ke pasien.
 .encci $an(an.
 .emakai sarn( $an(an.
 .ele$akkan jam $an(an di $empa$ in)s
2an( $erpasan( den(an mele$akann2a
sejajar den(an $e$es in)s melali $e$es
in)s se$ wak$"micro"bloosid.
 Kemdian mlai men(#i$n( $e$es in)s
sesai den(an ad'is da$a den(an rms !
Colme cairan K )ak$or $e$es
HHHHHHHHHHHHHHHHH L $e$es"meni$
,ak$ dalam de$ik
1e$ela# mendapa$ #asil kemdian di#i$n(
dalam wak$ 1 meni$ pen#.
 1e$ela# men(#i$n( in)s knci p$aran0
in)s se$ sesai den(an jmla# $e$es
keb$#an in)s.
 7ci $an(an.
 7a$a$ sema 2an( dilakkan.
11<
Lampiran 23
SO/ MEN;;AN7I CAIRAN INFUS
K=P P81K<1.A1
.<966A93: 7A:4A9 :9F81
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 3indakan 2an( dilakkan n$k men((an$i cairan in)s 2an( $ela# #abis
a$a men((an$i cairan in)s 2an( lain.
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar pen(oba$an
pasien.
K/8181 8n$k menckpi keb$#an cairan $b# sesai
$erapi.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 b. Persiapan
ala$
 7airan in)s 2an( sesai den(an $erapi.
 Kapas alko#ol pada $empa$n2a.
 Jam $an(an den(an pennjk de$ik.
 Ala$ $lis dan bk ca$a$an.
c. Persiapan
pasien
 Beri penjelasan pada pasien dan kelar(a $en$an(
prosedr pen((an$ian in)s.
d. Pelaksanaa
n
 Ala$-ala$ dibawa ke deka$ pasien.
 .a$ikan a$a klem slan( in)s $erlebi# da#l.
 7ab$ slan( in)s pada in)s lama.
 Bka $$p bar dan disin)ec$an den(an kapas
alko#ol.
 .askan slan( in)s pada in)s 2an( bar $erseb$
den(an era$.
 Bka klem slan( in)s sambil men(a$r $e$esan
in)s sesai den(an $erapi selama 1 meni$ pen#.
 4apikan pasien dan ala$-ala$ dibereskan.
 .enca$a$"dokmen$asi pada s$a$s pasien.
11=
Lampiran 2%
SO/ MEMBERIKAN INJEKSI IN7RA DENA MELALUI INFUS
K=P P81K<1.A1
.<.B<4:KA9 :9J<K1: :C
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 1a$ cara pemberian oba$ ke dalam $b#0 melali ala$ injeksi.
38J8A9 8.8. .emban$ pasien memen#i keb$#an
dasar pen(oba$an melali ala$ injeksi.
K/8181 .emberikan ban$an kepada pasien 2an(
memb$#kan pen(oba$an injeksi melali
selan( in)se.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 1pi$ disposibel.
 =ba$ 2an( diperlkan.
 Kapas alko#ol >-G dalam $empa$ cairan
pelar$"aHa bides.
 6er(aji ampl.
 Bak injeksi.
 Ben(kok.
 Kon$ainer jarm"spli$ bekas berisi lar$an
klorin.
 /and sc#oen 1 pasan(.
Persiapan
 Pasien"kelar(a pasien diberi penjelasan
$en$an( prosedr $indakan injeksi :C *lewa$
in)s+.
Pelaksanaan
 Pe$(as mencci $an(an kemdian
memakai #andsc#oen.
 Bawa ala$-ala$ ke deka$ pasien.
 1iapkan oba$ pada spi$ sesai den(an
dosis.
 7ocokan nama oba$ dan nama basien
*baca min 3D selama men2n$ikan kepada
pD+.
 A$r posisi pasien sesai keadaan mm
12-
dan lokasi injeksi.
 Dilakkan $es aler(i den(an injeksi oba$
sbc$an0 jika ada reaksi aler(i maka oba$
jan(an dimaskkan0 $e$api jika $idak ada
aler(i oba$ dapa$ dimaskkan.
 1elan( in)s dima$ikan.
 Lakkan desin)eksi pada lokasi injeksi
*pada kare$ selan( in)s den(an kapas
alko#ol >-G.
 Baca basmala#.
 Jarm dis$skkan di lokasi injeksi *pada
kare$ selan( in)s+ den(an posisi %&
-
kemdian oba$ dimaskkan pelan-pelan
sampai den(an #abis.
 =bser'asi reaksi dari sn$ikan *reaksi aler(i
a$a $idak+.
 Bila ada reaksi aler(i0 maka injeksi jan(an
di$erskan *injeksi di s$op dan lapor dok$er+.
 1pi$ dicab$0 kemdian didesin)eksi pada
lokasi injeksi.
 1elan( in)s din2alakan kembali dan dia$r
jmla# $e$esan sesai den(an keb$#an.
 Pasien dirapikan dan diberi$a# $indakan
sda# selesai.
 Ala$-ala$ dibereskan.
 Pe$(as melepas #andsc#oen.
 .encci $an(an.
 Dokmen$asikan ke dalam )orm ca$a$an
perawa$an jenis oba$0 dosis0 r$e0 jam
pemberian0 reaksi oba$.
 1elesai.
Lampiran 2&
SO/ MEMBERIKAN OBA7 MELALUI REC7UM
121
K=P P81K<1.A1
.<.B<4:KA9 =BA3 .<LAL8: 4<738.
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 Pemberian oba$ sposi$oria melali rec$m
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar
pen(oba$an melali ala$ injeksi rec$m
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an kli$ lar melali rec$m
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 Persiapan
ala$
 =ba$ 2an( diperlkan
 Ben(kok
 1arn( $an(an on s$eril
 Kain kassa
 6n$in(
Persiapan
pasien
 .emberi$a# pasien maksd dan $jan
$indakan
 .emberi$a# pasien n$k menarik na)as
panjan( dan $idak men(ejan saa$ oba$
dimaskkan ke dalam ans
Pelaksanaan
 Pe$(as cci $an(an.
 Perawa$ men(enakan sarn( $an(an
 .elepas pakaian bawa# pasien
 .en(a$r posisi pasien mirin( ke kiri
 .emaskkan oba$ melali ans sambil
men(anjrkan pasien menarik na)as
panjan(
 1e$ela# oba$ mask0 men2arankan pasien
mirin( ke kiri selama F2- meni$
 .elepas sarn( $an(an dan mele$akan
pada ben(kok
 .erapikan pasien dan lin(kn(an
 .embersi#kan dan men(embalikan ala$-
ala$ pada $empa$n2a
 Perawa$ mencci $an(an
 .endokmen$asikan $indakan 2an(
dilakkan pada s$a$s keperawa$an pasien
122
Lampiran 26
SO/ MEMBERIKAN O DEN;AN NASAL KANULE/MASKER
K=P P81K<1.A1
.<.B<4:KA9 =2 D<96A9 9A1AL KA98L<".A1K<4
12+
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .emberikan $erapi oksi(en pada pasien den(an men((nakan
nasal kanle a$a masker
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar melali ala$
injeksi memberikan =2 den(an nasal kanle"
masker
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an kli$ lar. memberikan =2
den(an nasal kanle" masker
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 3abn( oksi(en *pada pemberian oksi(en
2an( $idak melali cen$ral oksi(en+
 Flow me$er
 /midi)ier berisi aHades$ sesai kran
 9asal kanle"masker
b. Persiapan
pasien
 .enjelaskan $en$an( $indakan 2an( akan
dilakkan
 .en(a$r posisi pasien 2an( n2aman
c. Pelaksanaa
n
 Perawa$ mencci $an(an.
 .emasan( )low me$er dan #midi)ier
 .embka )low me$er dan men(alirkan
oksi(en pada selan( oksi(en0 lal men$p
)low me$er kembali
 .emasan( kanle secara $epa$ pada #idn(
*pada pemberian oksi(en melali nasal
kanle+
 .emasan( selan( masker pada peran(ka$
oksi(en dan memakaikan masker pada waja#
pasien *pada pemberian den(an masker+
 .en(a$r 'olme aliran oksi(en pada )low
me$er sesai ins$rksi
 .en(e'alasi $oleransi pasien $er#adap
pemberian oksi(en
 .endokmen$asikan $indakan 2an( dilakkan
pada s$a$s keperawa$an pasien
 Perawa$ mencci $an(an
126
Lampiran 2>
SO/ MEMASAN; KA7E7ER 7E7A/
K=P P81K<1.A1
.<.A1A96 KA3<3<4 3<3AP
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .emasan( ka$e$er secara permanen n$k mempermda#
pasien ban( air kecil
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar pen(oba$an
melali ala$ injeksi memasan( ka$e$er $e$ap
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an kli$ lar perawa$an den(an
memasan( ka$e$er $e$ap.
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 Ka$e$er )olle2 s$eril
 Jell2 s$eril
 Pinse$ ana$omis s$eril
 1arn( $an(an s$eril *1 pasan(+
 Kain kasa s$eril 1 pasan(
 Kapas sa'lon 1G *n$k pasien wani$a+
 Be$adine 1G *n$k pasien pria+
 Ben(kok
 8rine ba( s$eril dan $ali pen(ika$
 /ipa)iD *ples$er+
 1pi$ disposible 2- cc s$eril *$anpa jarm+
 AHades s$eril " 9a7l -0@G s$eril seban2ak &
M 1- cc
 6n$in( 'erband
 Alas bokon( *perlak+
 6elas kr
b. Persiapan
pasien
 .emberi$a# maksd dan $jan $indakan
 .en2arankan pasien n$k rileks dan $idak
bole# men(ejan
128
c. Persiapan
Lin(kn(an
 .en$p pin$ dan dan jendela
 .emasan( sampiran a$a korden diseki$ar
$empa$ $idr pasien
d. Pelaksanaa
n
 Dikerjakan ole# 2 oran( perawa$" bidan
 Perawa$" bidan cci $an(an.
 .elepas pakaian bawa# pasien
 .emasan( alas bokon( *perlak+
 .en(a$r posisi pasien
C Dorsal recmben$ *n$k wani$a+
C 1pinasi *n$k pria+
 .ele$akkan ben(kok dian$ara keda kaki
 Perawa$ memakai sarn( $an(an s$eril
 3es$ balon ka$e$er
 .embersi#kan daera# ml$ re$ra dan
seki$arn2a den(an!
C Kapas sa'lon 1G *n$k wani$a+
C Be$adine 1G *n$k pria+
 .elmasi ka$e$er den(an jell2 s$eril
sepanjan(!
C % M & cm *pada wani$a+
C 1& M 1? cm *pada pria+
 .emaskkan ka$e$er kedalam kandn( kemi#
den(an memakai pinse$ ana$omis s$eril
sampai rine kelar0 sambn(kan rine ba(
 :si balon ka$e$er den(an 9a7l -0@G a$a
aHades seban2ak & M 1- cc0 disesaikan
den(an nomer ka$e$er *2"3 D no. ka$e$er+
 3arik ka$e$er pelan-pelan sampai ada $a#anan
balon
 Fiksasi ka$e$er men((nakan ples$er a$a
#ipa)iD pada daera# in(inal pasien
 6an$n(kan rine ba( den(an posisi lebi#
renda# dari 'esica rinaria
 .elepas sarn( $an(an dan $ar# pada
ben(kok
 4apikan pasien dan lin(kn(an
 Bereskan ala$-ala$ dan kembalikan pada
$empa$n2a
 Perawa$ mencci $an(an
 .enca$a$ #asil $indakan pada s$a$s
perawa$an *jmla# re$ensi rine0 warna+
Lampiran 2?
129
SO/ MELE/AS KA7E7ER 7E7A/
K=P P81K<1.A1
.<L<PA1 KA3<3<4 3<3AP
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .elepas ka$e$er $e$ap 2an( dipakai ole# pasien
38J8A9 8.8. .elepas ka$e$er $e$ap
K/8181 .emberikan rasa n2aman kepada pasien
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 1pi$ Bersi# disposible 2-cc
 Alko#ol >-G
 Perlak
 Ben(kok
 3isse
 ,as lap lembab
 1abn
 1arn( $an(an bersi# sa$ pasan(
b. Persiapan
pasien
 .enjelaskan $en$an( $indakan 2an( akan
dilakkan dan men(a$r ser$a posisi pasien
 .en2arankan a(ar pasien menarik na)as
dalam dan rileks saa$ ka$e$er dilepas
 .enjelaskan perasaan 2an( akan dialami
se$ela# ka$e$er dilepas
c. Pelaksanaan
 Perawa$ mencci $an(an dan memakai
sarn( $an(an
 .ele$akkan ben(kok deka$ daera# (ene$alia
 .elepas )iksasi ka$e$er dan membersi#kan
den(an alko#ol >-G
 .en(#isap cairan dari balon ka$e$er sampai
#abis
 .enarik kelar ka$e$er dan mele$akkann2a
dalam ben(kok
 .embersi#kan daera# (ene$lia den(an
was# lap dan sabn0 dibilas sampai bersi#
dan dikerin(kan den(an $isse
 .en(kr rine dari rine ba(
12:
 .embereskan ala$-ala$0 melepas sarn(
$an(an
 Perawa$ mencci $an(an
 .endokmen$asikan $indakan 2an(
dilakkan pada s$a$s perawa$an pasien!
jam pelaksanaan
Lampiran 2@
SO/ /ERA(A7AN KA7E7ER 7E7A/
K=P P81K<1.A1
P<4A,A3A9 KA3<3<4 3<3AP
12<
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .erawa$ ka$e$er $e$ap 2an( dipakai ole# pasien n$k mence(a#
in)eksi
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar
pen(oba$an melali ala$ injeksi perawa$an
ka$e$er $e$ap
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an kli$ lar perawa$an pada
pemakaian ka$e$er $e$ap
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 Persiapan
ala$
 1arn( $an(an bersi# sa$ pasan(
 Kapas
 7airan an$isep$ik *sa'lon 1G+ n$k wani$a
 Be$adine 3G *n$k pria+
 Perlak
 Ben(kok sa$ ba#
 Koren$an( s$eril
 Pince$ ana$omis s$eril
 Kassa s$eril
Persiapan
pasien
 Jelaskan pada pasien maksd dan $jan
perawa$an ka$e$er
Pelaksanaan
 Perawa$ mencci $an(an
 A$r posisi pasien! dorsal recmben$ n$k
wani$a dan spinasi an$k pria
 Le$akkan perlak dibawa# bokon( pasien
 Pe$(as memakai sarn( $an(an
 Bka daera# nea$s rinaris
 Kaji keadaan nea$s rinaris dan jarin(an
seki$arn2a radan( pemben(kakan0 adan2a
cairan0 ko$oran dan kel#an peri#
 Bersi#kan daera# ml$ re$ra dan
seki$arn2a den(an!
- Kapas sa'lon 1G *n$k wani$a+
12=
- Kasa be$adine 3G *n$k pria+
 Bersi#kan jn( ka$e$er deka$ nea$s
sepanjan( 1-cm0 den(an cairan an$isep$ik
*sa'lon 1G+ den(an ara# melin(kar kelar
*pada pasien wani$a+
 Beri be$adine pada daera# nea$s dari
jn( ka$e$er sepanjan( 20&cm *pada
pasien pria+
 Bereskan ala$ dan kembalikan pada
$empa$n2a
 .elepas sarn( $an(an lal cci $an(an
 Dokmen$asikan pada s$a$s perawa$an!
kondisi nea$s dan jarin(an disekiarn2a dan
kel#an-kel#an pasien
Lampiran 3-
SO/ /ERA(A7AN LUKA DAN LUKA ;AN;REN DI KAKI
K=P P81K<1.A1
P<4A,A3A9 L8KA 6A964<9 D: KAK:
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A9
1+-
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .erawa$ lka karena saki$ dibe$es melli$s pada kaki
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar
pen(oba$an melali ala$ injeksi.
.en(embalikan jarin(an " kli$ kembali
normal.
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an kli$ lar.
1. .emberikan rasa n2aman pada pasien
2. .ence(a# in)eksi seknder
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 a. Persiapan
ala$
 =ba$ sesai ins$rk$r dok$er
 9a7l -0@ G s$eril *)les+
 /2=2 3G *k"p+
 3romol berisi kasa s$eril
 Koren$an( s$eril
 1 se$ s$eril perawa$an lka berisi pinse$0
(n$in(0 man(kok dan depper
 1pi$ 1- cc " 2- s$eril * kp +
 Kom berisi lar$an sa'lon 1 G
 /idrop#il 'erband
 1arn( $an(an bersi# 1 pasan(
 Perlak
 Ben(kok 2 ba#
 skor$
b. Persiapan
pasien
 .emberi$a# maksd dan $jan $indakan
2an( akan dilakkan
 .en(a$r posisi pasien
c. Persiapan
Lin(kn(an
 .emasan( sampiran a$a korden diseki$ar
$empa$ $idr pasien
1+1
d. Pelaksanaa
n
 1ema ala$ dan ba#an perawa$an lka dia$r
deka$ $empa$ $idr pasien
 Perawa$ mencci $an(an0 memakai skor$
dan sarn( $an(an
 .embka bal$an lka0 menempa$kan
pembal$ $erseb$ pada ben(kok
 .erendam lka dalam lar$an sa'lon 1 G
selama F 2- meni$
 .en(elarkan ps dan melakkan
nekro$omi pada jarina(n 2an( ma$i
 .embersi#kan lka den(an /2=2 3G * kp +
men((nakan spi$
 .embilas lka den(an 9acl -0@ G
 .emasan( perlak dan ben(kok di a$as
$empa$ $idr
 .ele$akan kaki di a$as ben(kok
 .en(ompres lka den(an 9acl -0@ G "
memberi oba$ pada lka lal di $$p den(an
kasa s$eril
 .embal$ lka den(an #idro)il 'erband "
winsel
 Perawa$ melepas sarn( $an(an dan skor$
 .embereskan ala$ M ala$ dan
men(embalikan pada $empa$n2a
 .encci $an(an
 .endokmen$asikan $indakan 2an(
dilakkan pada s$a$s keperawa$an pasien
Lampiran 31
SO/ MERA(A7 DEKUBI7US
K=P P81K<1.A1
.<4A,A3 D<K8B:381
9=. D=K8.<9 9=. 4<C:1: /ALA.A
1+2
9
P4=1<D84 3<3AP
3A966AL 3<4B:3 ! .................................
D:B8A3 =L</
........................
9:P. .........................
.<96<3A/8:
K<PALA P81K<1.A1
........................
9:P. .........................
P<96<43:A9 .emasan( kondom ka$e$er sesai indikasi. Kersakan jarin(an
epidermis
38J8A9 8.8. 8n$k memen#i keb$#an dasar
pen(oba$an melali ala$ injeksi.
.en(embalikan jarin(an" kli$ kembali normal
K/8181 .emberikan pen(oba$an den(an ala$ injeksi
melali jarin(an kli$ lar.
1. .emberikan rasa n2aman pada pasien
2. .ence(a# in)eksi seknder
P<LAK1A9A Perawa$"Bidan
P4=1<D84 d. P
ersiapan ala$
 =ba$ sesai ins$rk$r dok$er
 Kom s$eril berisi lar$an 9a7l -0@ G
 Kom s$eril berisi lar$an /2=2 3G *k"p+
 1 se$ s$eril perawa$an lka 2an( berisi !
pinse$0 (n$in(0 ma(kok dan depper s$eril
 Kasa s$eril dalam $romol
 Koren$an( s$eril
 1pi$ 1- cc 2- cc * kp +
 6n$in(
 Ples$er
 1arn( $an(an bersi# sa$ pasan(
 Perlak
 Ben(kok
 /air dr2er * kp +
 Kom berisi es ba$ * kp +
 skor$
e. P
ersiapan
 .emberi$a# maksd dan $jan $indakan
2an( akan dilakkan
 .en(a$r posisi pasien
1++
). P
ersiapan
 .emasan( sampiran a$a korden diseki$ar
$empa$ $idr pasien
 Peneran(an ran(an ckp
(. P
elaksanaan
 Perawa$ mencci $an(an lal memakai skor$
dan sarn( $an(an
 .enempa$kan ben(kok deka$ pasien
 .embka bal$an lka
 .embersi#kan lka den(an /2=2 3 G
 .embilas lka den(an lar$an 9acl -0@ G
 9ekro$omi jarin(an lka 2an( ma$i
 6osok lka den(an es ba$ * kp + lal pin((ir
lka dimassa(e
 Lka dikerin(kan den(an #air dr2er
 Lka dikompres a$a diberi oba$ sesai
ins$rksi dok$er
 .en$p lka den(an kasa s$eril lal
diples$er
 Perawa$ melepaskan sarn( $an(an
 .embereskan ala$ dan men(embalikan
pada $empa$n2a
 .encci $an(an
 .endokmen$asikan $indakan 2an(
dilakkan pada s$a$s pasien
Lampiran 32
Penilaian 1$andar Pskesmas Pemban$
1+6