TEMA 5: LAS ESQUIZOFRENIAS: ASPECTOS CLÍNICOS 1.

INTRODUCCIÓN Aun a pesar de los cada vez más eficaces medicamentos y terapias psicológicas y social, la esquizofrenia es una de las enfermedades más invalidantes que existen. Se estima que el porcentaje de incidencia anual está entre el 2-4 por 1000 de la población entre 15 y 54 años de edad. El porcentaje de prevalencia es 10 veces más alto.

2. EL DEVENIR DE SU DIAGNÓSTICO 2.1. Kraepelin y la “dementia praecox” Tradicionalmente se ha utilizado para identificar y definir un trastorno mental determinado, examinar los aspectos del cuadro clínico que conforman la fenomenología del trastorno. Éste cuadro clínico incluye hechos transversales (tipo de síntomas y severidad de los mismos) y hechos longitudinales (edad de comienzo, forma de inicio, duración de los síntomas, curso del trastorno, pronóstico y respuestas al tratamiento). Con el término dementia praecox Kraepelin diferenció la esquizofrenia de las psicosis orgánicas (ej: Alzheimer), llamándola psicosis funcional ya que en la dementia praecox no existen alteraciones neuropatológicas evidentes. Dentro de las psicosis funcionales Kraepelin distinguió la dementia praecox de la “psicosis maníaco-depresiva”, de curso intermitente y con la presencia de síntomas afectivos claros. Este autor es considerado como en el definidor de la esquizofrenia. Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia, entre los que incluía: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Alteraciones del pensamiento (incoherencia, creencias delirantes...) Alteraciones de la atención (distraibilidad por estímulos irrelevantes) Alteraciones emocionales (embotamiento, deterioro de la expresión emocional) Negativismo (reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad...) Conductas estereotipadas Presencia de alucinaciones.

Las críticas a Kraepelin fueron: 1. No siempre se daba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. 2. Definía el trastorno en función de su curso, del pronóstico, y no de sus manifestaciones clínicas, pero al mismo tiempo proponía los síntomas como criterios con valor predictivo. 3. Atribuía el trastorno a una disfunción cerebral, de la que buscó medidas objetivas pero no presentó evidencia. 4. Los subtipos no eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico no era fiable 5. No pasaba del nivel descriptivo, y aunque éste fuese muy rico, algunos autores llegan a poner en duda que estas descripciones se ajusten a la realidad, ya que la mayoría se referían a la encefalitis letárgica.

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Psicopatología II – Tema 5

2. Finalmente consideró la sintomatología del paciente en el contexto de su pasado cultural. para disponer internacionalmente de una descripción de síntomas y definición de trastornos. aunque nunca dejó de mantener su opinión sobre la presencia de una disfunción cerebral. No consideró que la enfermedad llevara necesariamente a un deterioro. Tabla 13. Sin embargo consideró necesario mantener el nombre de demencia precoz hasta que se comprendan mejor los síntomas. imposición y robo de pensamiento Transmisión de pensamiento SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO Otros trastornos de la percepción Ideas delirantes súbitas Perplejidad Cambios depresivos o eufóricos Sentimientos de empobrecimiento emocional Percepciones delirantes Otros Cualquier experiencia que implique voluntad. Influencia de la investigación Las críticas realizadas por la psiquiatría británica sobre la pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por determinar la naturaleza. 2. severidad y pronóstico de la esquizofrenia. CATEGO). A este grupo de síntomas se los llamó síntomas fundamentales y a los delirios y alucinaciones como síntomas accesorios ya que podían aparecer en otros trastornos. considerando que el resto de los síntomas presentes (aplanamiento afectivo.Pero Kraepelin evolucionó. afectos e impulsos dirigidos 2 Psicopatología II – Tema 5 .1 Criterios diagnósticos según Schneider SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO Pensamiento sonoro Voces que discuten Experiencias de pasividad somáticas Influencia. que representa uno de los primeros intentos por sistematizar el diagnóstico utilizando síntomas específicos. pensamiento distorsionado. El énfasis puesto en el PSE hizo necesaria una alternativa a la aproximación bleuleriana debido a que las entrevistas estructuradas requerían una definición de síntomas y esa aproximación no se ajustaba por su amplitud e imprecisión.3. Recalcó que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era la división o fragmentación del proceso de pensamiento. condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre distintos países. convencido que era más importante el estudio transversal de los síntomas (tipo de sistemas y severidad) que su curso y desenlace. pero sí pensó que la esquizofrenia era un grupo heterogéneo de trastorno a los que denominó “grupo de las esquizofrenias”. 2. lo que hizo necesario la creación de instrumentos de diagnóstico estandarizados (PSE. Según este psiquiatra la presencia conjunta de estos síntomas aseguran el diagnóstico de esquizofrenia. Su pesimismo respecto a la no curación se modificó y reconoció que no siempre el inicio era precoz. trastorno atencional y la indecisión conceptual) eran de la misma importancia. abulia. El grupo de las esquizofrenias Eugen Bleuler cambió la denominación de dementia praecox por la de esquizofrenia. La alternativa fue la elección de los síntomas de primer rango de Schneider.

De los síntomas importantes bleulerianos sólo incluye el efecto aplanado. fundamentalmente delimitar las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas tradicionalmente para subdividir la esquizofrenia. alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso importante. Estos contemplan un rango más amplio de las disfunciones. autismo y embotamiento afectivo. con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo.Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus síntomas fundamentales . Los primeros pasos fueron dados por Feighner. Los sistemas diagnósticos oficiales Los criterios del DSM-III-R ofrecen los sistemas más utilizados para el diagnóstico y clasificación. 5) Excluyen a pacientes con algún tipo de factor “orgánico” que pudiera iniciar o mantener el trastorno. b) El concepto “esquizofrenia” ha sido falseado en parte al enfatizar los síntomas psicóticos a expensa de otros rasgos. Un segundo impacto de estos estudios fue el reconocimiento de que el concepto americano de la esquizofrenia era demasiado amplio y alejado del camino que seguía el resto del mundo y esto originó la necesidad de desarrollar criterios diagnósticos más estrictos. dan poca importancia a los “síntomas negativos o de  3 Psicopatología II – Tema 5 . y la realidad es que continúa siendo un síndrome clínico que incluye aspectos que son desconocidos. como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesión focal.4. incluyendo formas relativamente breves de esquizofrenia (dos semanas de duración). ya que algunos síntomas deben estar presente al menos 6 meses.  DSM-III: 1) La presencia de delirios. Sus criterios tuvieron continuidad en los RDC. Desarrollado a partir del estrechamiento del concepto americano supuso eliminar formas no psicóticas de esquizofrenia como ambivalencia. Los criterios del DSM-III y DSM-III-R siguen siendo fenomenológicos. 2) El paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. pueden presentarse con rasgos o características psicóticas. 2. En concreto. así como formas más crónicas (más de dos años). especialmente los afectivos. Schneider argumentaba que los síntomas patognomónicos de la esquizofrenia eran los delirios y las alucinaciones. no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico. 4) Restringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento de cronicidad. DSM-III-R: 1) Pocos cambios. 3) Excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo completo. 2) Aunque la mayoría de los autores está de acuerdo con estos sistemas de clasificación. y por otra parte reconocer que otros trastornos. estos documentos no están exentos de algunos puntos débiles: a) A menudo sus afirmaciones sobre la esquizofrenia pretenden ser compresivas. pero que es necesario hacer el diagnóstico diferencial con los trastornos afectivos.

4) Señala que suele conservarse la claridad de conciencia y la capacidad intelectual aunque pueden presentarse déficit cognitivos y que el trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio de sí misma.. 4 Psicopatología II – Tema 5 . lo son mediante sistemas de clasificación rudimentaria e insatisfactorios. DSM-III-R. 7) Si se presentan síntomas depresivos o maníacos sólo se diagnostica esquizofrenia si ésta antecede a los síntomas afectivos 8) Especifica distintas formas de evolución y establece nueve subtipos. 2. y tres nuevas opciones de criterios derivados de McArthur denominadas Opciones 1. considerando:      Los síntomas más definitorios de la esquizofrenia La duración que requiere la presencia de estos síntomas Los síntomas prodrómicos y residuales Cuál ha de ser el tiempo total de duración de todo el cuadro para establecer el diagnóstico definitivo o considerar la posibilidad de otros trastornos La exploración y resolución de estas cuestiones en trabajos de campo multicentros. y a menudo estos síntomas son los que impiden a los pacientes su relación laboral. esquizoafectivo.  CIE-10: 1) El capítulo V (trastornos mentales y del comportamiento) señala la gran dificultad para la prescripción y clasificación de los trastornos psicóticos.1. 3) Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por “distorsiones” fundamentales y típicas de la percepción. CRITERIOS DSM-IV Y DSM-IV-TR El diagnóstico de la esquizofrenia es un concepto de diálogo continuo.. Se ha trabajado sobre seis conjuntos diferentes de criterio: CIE-10. 6) Los cuadros de duración menor de un mes son trastorno esquizofreniforme agudo.4. Esta flexibilidad se traduce en mayor libertad para el clínico. psicosis atípica. pero no aumenta la fiabilidad (los criterios son poco estrictos). Las limitaciones percibidas tanto en el DSM-III-R como en la CIE-10 han supuesto el desarrollo de un nuevo sistema con un estudio pormenorizado de criterios alternativos. DSM-III. Criterios: 2) La categoría F20 incluye la esquizofrenia como el trastorno más importante y frecuente del grupo. 2 y 3. Llama la atención la diferencia respecto a la duración que se requiere para la presencia de los síntomas reunidos en el criterio A (una semana en el DSM-III-R y un mes en el CIE-10). social. psicosis reactiva breve) y que son excluidos del diagnóstico de la esquizofrenia. d) Los trastornos psicóticos parecidos a la esquizofrenia (esquizofreniforme.déficit”. 5) Para el diagnóstico requiere al menos un síntoma del grupo 1 y dos del grupo 2 y durante un periodo de más de un mes. del pensamiento y de las emociones. c) En el campo de la investigación no dar importancia a los síntomas no psicóticos puede llevar a ignorar la búsqueda de los sustratos neurológicos.

están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o. frecuentes descarrilamientos o incoherencia).El papel más importante que juegan los síntomas negativos y de déficit en las nuevas propuestas y la posibilidad de abandonar los subtipos más clásicos de esquizofrenia. alogia (falta o disminución del habla). El apartado “Síntomas y trastornos asociados” se ha actualizado. 4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. p. considerando de alguna manera los subtipos “positivo” y “negativo” en las opciones 2 y 3. cuando el inicio es en la infancia o adolescencia. académico o laboral). E) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. C) Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. 3) Lenguaje desorganizado (ej. 5) Síntomas negativos. no hay ninguna modificación en el DSM-IV-TR respecto al DSM-IV en los criterios para establecer el diagnóstico. En el subapartado Hallazgos de laboratorio se incluyen comentarios sobre neuroimagen funcional estructural.. su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. F) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno 5 Psicopatología II – Tema 5 . B) Disfunción socialaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración. Durante estos períodos prodrómicos o residuales. y puede incluir los períodos prodrómicos o residuales. los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A. ej.ej. o si dos o más voces conversan entre ellas.. si ha sido tratado con éxito). las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo. aplanamiento afectivo (falta o disminución de respuesta emocional). 2) Alucinaciones. cada uno presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos. o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto. Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si los delirios son extraños. como son el trabajo. un medicamento) o de una enfermedad médica. déficit neuropsicológico y alteraciones neurofisiológicasCriterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia: A) Síntomas característicos Dos (o más) de los siguientes. creencias raras. maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa. En relación con la esquizofrenia. presentes de forma atenuada (p. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos. fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal. 1) Delirios. o abulia (falta o disminución de la motivación). experiencias perceptivas no habituales).ej. si se ha tratado con éxito) que cumplan con el criterio A. una droga de abuso. D) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor. una o varias áreas importantes de actividad.

2) Tipo desorganizado: Predominan: A. forma que no presenta síntomas productivos y se traduce en una debilitación de las funciones psíquicas con pérdida de la iniciativa. No hay lenguaje desorganizado.generalizado del desarrollo. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Dos han sido las estrategias propuestas para la creación de subtipos de esquizofrenia. ni afectividad aplanada o inapropiada. El DSM-IV mantiene los tipos paranoide y catatónico y el término hebefrénico lo cambia por desorganizado. Criterios del DSME-IV-TR: 1) Tipo Paranoide A. Kraepelin reconoció los distintos signos y síntomas y propuso dentro de la dementia praecox tres subtipos de categorías: tipo paranoide (predominaban ideas delirantes). ni comportamiento catatónico o desorganizado. tipo catatónico (predominaban síntomas psicomotores como la catalepsia o el estupor) y tipo hebefrénico (predominio de trastornos afectivos como aplanamiento incongruencia o ambivalencia y conductuales). A pesar de esto mantuvo los tres tipos kraepelianos y añadió el de esquizofrenia simple.5 Subtipos de esquizofrenia. Lenguaje desorganizado 6 Psicopatología II – Tema 5 . La esquizofrenia simple no se mantiene. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes B. Aproximación desde la identificación de marcadores de esquizofrenia. Bleuler rechaza la esquizofrenia como una entidad única. Clasificación del curso longitudinal: Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episódico sin síntomas residuales interepisódicos: Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión total Otro patrón o no especificado Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa 3. 2. Aproximación desde la historia natural de la enfermedad (su fenomenología y curso) (nos remite a los trabajos de Kraepelin y Bleuer). Tabla 13. Refiere un grupo de psicosis etiológicamente heterogéneo pero con una característica común: una discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). 1. falta de voluntad y empobrecimiento afectivo.

Comportamiento desorganizado C. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor B. movimientos estereotipados. La investigación de los procesos cognitivos en ambos tipos de sujetos revela la independencia del proceso paranoide respecto al proceso esquizofrénico. evolutivos o pronósticos del desorden esquizofrénico como esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual. Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas). Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos) C. Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo D. alucinaciones. Ecolalia o ecopraxia Tipo indiferenciado 4) Tipo indiferenciado: Los síntomas reúne los criterios del apartado A para el diagnóstico de esquizofrenia.. Hay descontento con los subtipos clásicos de esquizofrenia con fines de investigación.B. Ausencia de ideas delirantes. lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. catatónico o desorganizado. manierismos marcados o muecas llamativas E. 5) Tipo Residual: Un tipo de esquizofrenia en el que se deben cumplir los siguientes criterios: A. como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia. la dimensión agudo/crónico o el nivel de ajuste sociolaboral en la historia premórbida del sujeto. 2) Las distinciones relacionadas con factores de inicio. 7 Psicopatología II – Tema 5 . administrativas y/o de investigación pueden justificar la utilización de otros subtipos con mayor apoyo experimental. No se reúnen los criterios para el diagnóstico del tipo catatónico 3) Tipo catatónico: Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: A. presentes de una forma atenuada (p. ej. Hay manifestaciones continuas de la alteración. Esta insatisfacción y la falta de consenso sobre cuál es el mejor sistema ha llevado a la conclusión que determinadas necesidades clínicas. B. experiencias perceptivas no habituales). creencias raras. Las propuestas dicotómicas que se han revelado más importantes en investigación son: 1) La distinción paranoide/ no paranoide según predomine o no la presencia de una temática delirante más sistematizada. pero no se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide. Afecto plano o inapropiado D.

Se probó que el alfa-isómero era más activo que el beta en los episodios agudos donde los síntomas negativos eran infrecuentes y que cuando estaban presentes estos síntomas no se observaba respuesta diferencial al bloqueo del receptor dopaminérgico con ambos isómeros. 8 Psicopatología II – Tema 5 . que incluyen localización en el lóbulo temporal los cambios estructurales que se cree subyacen al tipo II. Tipología de Crow Crow comenta que el constructo de doble síndrome proviene de investigaciones en las que se demostraron que el área cerebral ventricular era significativamente más grande en un grupo de pacientes esquizofrénicos que en un grupo de controles. Tampoco lo explica el concebir la esquizofrenia como una forma temprana de demencia. 2) Esquizofrénicos tipo II: manifiestan una sintomatología fundamentalmente negativa. La hipótesis de la dopamina no explica el deterioro cognitivo de algunos casos y por qué algunos pacientes no mejoraban con los neurolépticos. Esta dilatación correlacionaba significativamente con la presencia de déficits cognitivos y síntomas negativos. Solo estaba aumentado el número de receptores doparminérgicos D2. y sugirió que en la esquizofrenia había un componente neuroquímico reversible y un componente estructural irreversible relacionado con deterioro cognitivo y quizá con un pronóstico peor. considerar que los movimientos involuntarios anormales son un componente del tipo II más que un efecto de los fármacos. En un estudio post mortem se vio que el volumen dopaminérgico no estaba aumentado. Estos dos procesos patológicos se relacionan en cada caso con manifestaciones clínicas distintas: esquizofrenia tipo I y esquizofrenia tipo II: 1) Esquizofrénicos tipo I: tienen una sintomatología positiva que correlaciona con un ajuste premórbido mejor.Con la información aportada por los cerebros de esquizofrénicos contamos con datos que conforman lo que Andreasen denomina biotipos y que han determinado el progreso en la subtipificación de la esquizofrenia. 3. mejor respuesta al tratamiento con neurolépticos. Nuevos datos modificaron el modelo original. En otro estudio se puso a prueba el efecto antipsicótico de dos isómeros del tioxanteno flupentixol. alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso patológico subyacente.1. Por esto Crow sugirió que el componente del trastorno relacionado con la remisión de algunos síntomas por el tratamiento con antipsicóticos podría estar relacionado con los síntomas positivos. Es una alternativa frente a una aproximación desde la fenomenología. tienen peor ajuste premórbido y peor pronóstico. En esta aproximación se inscriben la distinción esquizofrenia positiva versus esquizofrenia negativa y la tipología de Crow. y la incorporación de correlatos neuroendocrinos de los dos síndromes. Estos hallazgos podrían integrarse si se asumía que en la esquizofrenia podían estar presentes más de una dimensión psicopatológica. funcionamiento intelectual sin daño y un proceso patológico subyacente fundamentalmente neuroquímico. mientras que los síntomas negativos estarían relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y la presencia de cambios estructurales en el cerebro.

1. células CCk y somatostatina en el hipocampo Respuesta GH aplanada a la apomorfina 4. incluyendo células del giro parahipocámpico.PRIMERA PROPUESTA 1980 Síntomas característicos TIPO I Alucinaciones Delirios Trastornos de pensamiento (síntomas positivos) Esquizofrenia aguda Buena Reversible Incremento receptores dopaminérgicos TIPO I Ausente Ausente Incremento receptores D2 Tipo de enfermedad en la que aparece más frecuentemente Respuesta a los neurolépticos Pronóstico Proceso patológico postulado APORTACIONES AL MODELO 1985 Déficit neuropsicológico Movimientos involuntarios Proceso patológico postulado APORTACIONES AL MODELO 1987 Cambios neuropatológicos TIPO I Incremento receptores D2 ¿Aumento de VIP en amígdala? Posibles correlatos neuroendocrinos ¿Baja respuesta gonadotrofínica? TIPO II Aplanamiento afectivo Pobreza del lenguaje Pérdida del impulso (Síntomas negativos) Esquizofrenia crónica Estados dectuales Pobre ¿Irreversible? Cambios estructurales en el cerebro y pérdida celular TIPO II Presente algunas veces Presente algunas veces Pérdida celular incluyendo estructuras del lóbulo temporal y giro parahipocámpico TIPO II Pérdida celular en el lóbulo Temporal. Jackson pensaba que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos liberados y constituían los síntomas positivos mientras que los negativos reflejaban una difusa pérdida de función. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VS ESQUIZOFRENIA NEGATIVA 4. Jackson comenzó a utilizar la distinción positivo-negativo en el contexto de un modelo jerárquico de la función cerebral basado en 4 condiciones: 1) Los síntomas negativos proceden de la lesión que afecta a un hipotético nivel del SN 2) La parálisis de un centro más alto (superior) causa la liberación funcional de un más bajo 3) El funcionamiento de ese centro más bajo origina nuevas formas de comportamiento que son percibidas como síntomas 4) Los síntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia de síntomas negativos. Bleuler hace más explícita la distinción al dividir los síntomas en fundamentales y accesorios. Kraepelin reconoció dos amplias clases de síntomas que estaban marcados por pérdidas o déficit y consideró los últimos como los síntomas más devastadores. 9 Psicopatología II – Tema 5 . Origen del concepto La primera indicación sobre la posibilidad de distinguir los síntomas en "positivos" o "negativos" procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuler.

Carpenter incluyó como síntomas positivos: trastorno del contenido del pensamiento y de la percepción. hay una gran disparidad entre los distintos autores y aunque la definición de los síntomas “positivos” parece haber acuerdo. Varios estudios han mostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos lo que sugirió un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos de un continuo. Fue Crow quien dio luz verde a la terminología y la distinción de los síntomas y formuló la primera tipología.2. Como síntomas negativos: aplanamiento del afecto. 4. además. c) Alucinaciones cenestésicas. Y respecto a la posibilidad de utilizar la evaluación de los síntomas “positivos” y “negativos” para generar tipología conlleva muchos problemas. Respecto a la primera dificultad. d) Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que típicamente son desagradables. Definición de los síntomas positivos y negativos La distinción de los síntomas en “negativos” y “positivos” hizo necesaria la creación de sistemas e instrumentos de evaluación y cuantificación de los síntomas por sí mismo. El paciente ve formas o personas que no están presentes en realidad. falta de impulso. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente. Todos los instrumentos tenían dificultades intrínsecas: qué síntomas deben ser considerados positivos y cuáles negativos. pobreza de lenguaje. apatía y ciertos aspectos del pensamiento como el “bloqueo” El grupo de Wing contrastaba la existencia de unos síntomas “floridos”. Se refieren a sensaciones corporales. 4. ciertos comportamientos (trastornos catatónicos motores). basada no sólo en la fenomenología. baja actividad y retraimiento social. El paciente refiere voces. enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos. sino en la relación de los síntomas predominantes con otras variables clínicas e incluso con hipotéticos mecanismos patofisiológicos. b) Voces que comentan. 10 Psicopatología II – Tema 5 . e) Alucinaciones visuales. ruidos u otros sonidos. ”positivos” o “productivos” que aparecen particularmente en los episodios agudos.2. PRINCIPALES “SÍNTOMAS POSITIVOS” ASOCIADOS CON LA ESQUIZOFRENIA ALUCINACIONES a) Alucinaciones auditivas. no ocurre lo mismo con los “negativos”.1. con los síntomas negativos que él identificaba como apatía emocional. en muchos pacientes están presentes los dos tipos de síntomas. Algunos de estos instrumentos son la Escala de evaluación de síntomas positivos y la Escala de Evaluación de síntomas negativos. Incluyen sensación de quemazón. hormigueos o sensación de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamaño. ciertos aspectos formales del pensamiento (distraibilidad).

El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales. Tiene la sensación subjetiva de que sus sentimientos o acciones están controlados por una fuerza exterior. en el delirio de irradiación no interviene la percepción 9) Difusión del pensamiento. El paciente tiene la creencia de que detalles. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua. 3) Delirio de grandeza. con frecuencia con un carácter impredecible. Está preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa. 8) Lectura del pensamiento (irradiación). Creen que constantemente se está conspirando contra ellos o que son perseguidos. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO (Estos trastornos consisten en un discurso fluido pero con un contenido muy pobre) 1) Descarrilamiento (asociaciones laxas). se refieren a él o tienen una significación especial para él. A diferencia de la difusión del pensamiento. o a otra con la que no tiene ninguna relación. 2) Delirio de culpa o pecado. es anormal o ha cambiado. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algún pecado terrible o que ha hecho algo imperdonables. de manera que tanto él como los demás pueden escucharlo. 10) Inserción del pensamiento. 6) Ideas y delirio de referencia. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo está enfermo. frases o acontecimientos aparentemente sin importancia. Puede comportarse de manera agresiva y agitada. 7) Delirio de control. 2) Tangencialidad. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente. Se caracteriza por una falta de cohesión entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombre que no tienen una referencia clara. 4) Delirio religioso. 11 Psicopatología II – Tema 5 . El paciente cree que su pensamiento se difunde. COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE 1) Vestido y apariencia.IDEAS DELIRANTES 1) Delirio de persecución. 3) Comportamiento agresivo y agitado. 4) Conducta repetitiva. Cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. tangencial o irrelevante. 2) Comportamiento social y sexual. 11) Robo del pensamiento. 5) Delirio somático. pasando a otra claramente mencionada con la primera aunque de forma lateral. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o extravagante. Patrón del habla en el que la idea se sale del curso.

Es un patrón de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por exponer una nueva idea. Cuando habla. Es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Patrón del habla en que la elección de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado.3) Incoherencia (Esquizoafasia). Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad. 5) Circunstancialidad. Patrón del habla en el que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica. en el descarrilamiento en cambio la alteración se halla en la conexión entre las oraciones. 3) Bloqueo. rígidos o lentos) 1) Pobreza de lenguaje. Patrón de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final.2. conlleva poco información.2. concretas y poco elaboradas. Difiere de la circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusión de detalles. El paciente rehúye mirar a los demás o utilizar sus ojos como ayuda en la expresión. de modo que está alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes. El afecto expresado es inapropiado e incongruente. 4) Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. 6) Presión del habla. 4) Ilogicalidad. ALOGIA (La alogia es el término acuñado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición que ocurre frecuentemente en pacientes esquizofrénicos. Los pacientes con alogia tienen procesos de pensamiento que parecen vacíos. 8) Asociaciones fonéticas. 3) Escaso contacto visual. La incoherencia se acompaña con frecuencia de descarrilamiento. PRINCIPALES SÍNTOMAS NEGATIVOS ASOCIADOS CON LA ESQUIZOFRENIA AFECTO EMBOTADO (El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento característico de la expresión de emociones y sentimientos) 1) Expresión facial inmutable. Difiere de éste en que la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la frase. 2) Pobreza del contenido del lenguaje. El paciente habla con rapidez y es difícil interrumpirle. el paciente no utiliza las variaciones de énfasis vocal normales. Es la restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo. El paciente puede permanecer sentado o inmóvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningún movimiento espontáneo. No cambia la expresión o la cambia menos de lo normal en función de los cambios del contenido emocional del discurso. 4. Durante el curso de una entrevista. el paciente deja de hablar en medio de una fresa o idea y cambia de tema en respuesta a un estímulo cercano. 7) Distraibilidad. 2) Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. 12 Psicopatología II – Tema 5 . Es un aumento en la cantidad de habla espontánea. de manera que las respuestas tienden a ser breves. 5) Ausencia de inflexiones vocales.

afectividad inapropiada) 13 Psicopatología II – Tema 5 . de impulso y de interés. Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontánea. El paciente tiende a estar físicamente inerte. 1) Intereses o actividades recreativos. ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD (Este complejo sintomático abarca las dificultades del paciente esquizofrénico para experimentar interés o placer). 3) Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e íntimas apropiadas para su edad. 3) Anergia física. 2) Actividad e interés sexual. Modelos dimensionales de síntomas positivos y negativos Los datos que proceden del estudio de las propiedades psicométricas de las escalas utilizadas en la evaluación de los síntomas ponen en entredicho el modelo dicotómico de esquizofrenia positiva vs. Esto sugiere un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos opuestos de un continuo. El paciente tiene pocos o carece de actividades o intereses. Se ha demostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos. El paciente tarda más tiempo de lo normal en responder las preguntas. alucinaciones) 2) Desorganización (trastornos formales del pensamiento. propio para su edad y sexo. 1) Aseo e higiene. Puede mostrar un decremento de la actividad e interés sexuales en función de lo que tendría que ser normal según la edad y estado del mismo. A diferencia de la disminución del interés o la energía de la depresión. El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar. ATENCIÓN (La atención está a menudo alterada en la esquizofrenia. el complejo sintomático abúlico de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crónico y persistente y normalmente no está acompañado por una afectividad triste o deprimida).4) Latencia de respuesta incrementada. Los pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos o de completar un gran número de diferentes tareas. ABULIA-APATÍA (La abulia se manifiesta como una característica falta de energía.3. sexo y estada familiar. conducta extraña. La mayoría de los análisis factoriales sobre dichas escalas han constatado la agrupación de los síntomas en torno a tres síndromes dimensionales: 1) Psicosis (delirios. 4) Relaciones restringidas con amigos y semejantes. Pero se cuestiona la dicotomía estricta positivo/negativo. El paciente muestra menos atención al aseo y a la higiene. negativa. El paciente manifiesta problemas para concentrar su atención o sólo es capaz de concentrarla esporádica y erráticamente) 4. 2) Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela.

sin embargo es necesario mayor precisión en los procedimientos de evaluación de síntomas. estudiar la fenomenología del paciente con y sin medicación. Según este modelo.3) Negativo (embotamiento afectivo. y anhedonia-insociabilidad). La investigación futura debe ir en la dirección de consolidar las relaciones entre los distintos parámetros del modelo con el fin de integrar la información precedente desde la fenomenología. optar por diseños longitudinales para poder seguir la evolución de los síntomas en el tiempo e incorporar distintas mediciones.57 Disfunción social Figura 13.20 -0. alogia. El modelo trisindrómico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes implicaciones: 1) Los tres agrupamientos pueden ser expresión clínica de procesos fisopatológicos distintos.23 Tr. el pronóstico clínico y la respuesta a los distintos tratamientos en un único modelo comprensivo capaz de llegar a determinar los mecanismos patofisiológicos de los trastornos esquizofrénicos.2 Modelo tetradimensional de la esquizofrenia 14 Psicopatología II – Tema 5 . 4) Tienen un carácter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los pacientes sin perder información. Formales del pensamiento Delirios Desorganización Embotamiento afectivo Alogia Abulia-Apatía Capacidad de sentir intimidad Relaciones sociales Negativo 0. los mecanismos patofisiológicos. Pueden coexistir en un mismo paciente y pueden predominar uno sobre los demás configurando perfiles clínicos más o menos puros. SINTOMAS Alucinaciones Delirios SINDROMES CORRELACIONES ENTRE SINDROMES Psicosis -0. y los negativos como una dimensión negativa propiamente dicha y otra de disfunción social.24 -0. 3) Su carácter dimensional hace que puedan ser estudiados más allá de las categorías diagnósticas. Los síntomas positivos se expresan como dimensiones de psicosis y de desorganización. Se basó en el modelo tridimensional y en la distinción entre síntomas negativos y los trastornos de las relaciones interpersonales. El modelo de las tres dimensiones es prometedor. 2) Los tres síndromes tienen carácter dimensional. apatía.39 0. la subdivisión de los síntomas en positivos y negativos es pobre. Peralta y colbs han estudiado un modelo tetradimensional de los síntomas esquizofrénicos evaluados con las escalas SAPS/SANS.36 -0.