You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN BERSEDIA BERTUGAS DI WILAYAH INDONESIA


PROGRAM PENDIDIKAN CALON PENDIDIK AKADEMI KOMUNITAS (PPCPAK)
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
No Peserta
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat

: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
......................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi peserta
PPCPAK tahun 2013, saya bersedia untuk:
1. mengikuti pendidikan dan seluruh kegiatan program PPCPAK hingga selesai di
Politeknik sesuai dengan penempatan pendidikan;
2. ditempatkan bertugas di wilayah Indonesia setelah lulus program PPCPAK.
Apabila saya tidak memenuhi ketentuan diatas, maka saya bersedia mengembalikan seluruh
biaya yang telah saya terima selama mengikuti pendidikan kepada Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2013


Yang membuat pernyataan,

sMaterai Rp 6000

(......................................)

You might also like