F.

1-35
SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI Nomor: 187/SPP/II/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut : 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Nomor Kartu Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Alamat Sekarang : 3513071706620002 : BAMBANG HARIYANTO : 351307170662002 : BAMBANG HARIYANTO : RT 017 Kecamatan Kabupaten Provinsi 6. Alamat Tujuan Pindah : RT 20 Kecamatan Kabupaten Provinsi Desa/ kelurahan RW. 004 : Pesawahan : Tiris : Probolinggo : Jawa Timur RW. 005 : Pamanukan Hilir : Pamanukan : Subang : Jawa Barat Desa/ kelurahan

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir. Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan

sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 25 Februari 2014 Camat Tiris

Drs. ABDI HARTAWAN, M.Si

Keterangan : Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.