RESPONSI INTERNA

PERDARAHAN HEMATEMESIS MELENA

Oleh: Wirawan Indra P Danar Rianto 010911169 010911187

Pembimbing : Novira Widajanti, dr. Sp.PD, FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA 2014

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. SA Umur : 68 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Wonokusumo Surabaya Pekerjaan : Supir Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Status pernikahan : Menikah Tanggal rawat inap : 26 Maret 2014 Tanggal pemeriksaan : 26 maret 2014 No. DMK : 12.31.95.29 DATA DASAR Anamnesa Keluhan utama: BAB hitam Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan berak hitam, lembek seperti petis sejak kurang lebih 4 minggu yang lalu, berak hitam sedikit-sedikit, tidak disertai lendir, berak hitam setiap hari, saat pertama sakit pasien berobat ke dr. Paulus Karang Tembok diberi obat infeksi usus kemudian sembuh, 2 minggu kemudian pasien berak hitam lagi dan periksa ke RS. Suwandi kemudian MRS selama 4 hari, 1 minggu kemudian kontrol dan dirujuk ke RSDS. Pasien memiliki riwayat minum jamu pegel linu sejak 5 tahun yang lalu, suka makan makanan pedas, dan juga minum obat-obatan pegal linu yang dibeli sendiri. Pasin juga memiliki riwayat sakit maag sejak 2 tahun yang lalu yang diobati sendiri dengan promag Pasien tidak mengeluh adanya mutah darah, demam, batuk, pilek, pandangan mata kabur. Tidak didapatkan riwayat trauma sebelumnya. Buang air kecil dirasa lancar tidak ada keluhan. Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 2 tahun yang lalu yang diobati sendiri dengan promag dan hanya ke dokter bila sakitnya parah. Riwayat sakit diabetes dan hipertensi disangkal Riwayat penyakit keluarga: Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

II.

Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi pada keluarga disangkal. Riwayat psikososial: Pekerjaan pasien adalah supir truk yang bekerja mulai pukul 06.00 hngga 19.00. Pasien beristirahat kurang lebih 6 jam dalam sehari. Pasien merokok dengan frekuensi 5-10 batang per hari. Minum kopi 3 gelas per hari. Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Anamnesa makanan: Pasien memiliki nafsu makan yang cukup baik. Makan teratur 3x. Pasien biasa minum jamu bila badan terasa pegal linu. Anamnesa umum (review of system): Kulit : kuning-, gatalKepala : pusing-, nyeri kepala-, Mata : kuning-, penglihatan kabur/ganda -, memakai kacamata-, nyeri mata -. Telinga : pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga , telinga berdenging Mulut : perdarahan gusi -, sakit tenggorokan-, sariawan Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek Leher : nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-. Paru : sesak-, batuk- , batuk darah -. Jantung : nyeri dada-, berdebarPencernaan : mual -, muntah darah -, nyeri ulu hati -, nafsu makan berkurang-, konstipasiSaluran kencing : nocturia-, polyuria-, darah-, nyeri pinggang-, nyeri kencing-, kencing batuEkstrimitas : nyeri sendi pada kedua lutut- ,nyeri tulang,bengkak System syaraf : kejang-, rasa tebal Endokrin : sering kencing-, sering minum-, keringat malam-, penurunan berat badanIII. Pemeriksaan fisik (26 Maret 2014) Status generalis Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis, GCS 456 Keadaan gizi : baik Tensi : 140/90, berbaring, lengan kanan Nadi : 76x/menit, regular, kuat angkat

RR Temperature BB TB BMI Kepala leher Umum Mata Alis Bola mata Kelopak Konjungtiva Sclera Pupil Lensa

: 16x/menit : 36,5o C : 55 kg : 168 cm : 19,48

: anemia+, icterus-, sianosis -, dispneu -

: normal : normal : normal : hiperemi : normal : bulat, isokor, reflex cahaya + : normal

Telinga Bentuk Lubang telinga Can.audit.ext Pendengaran

: normal : normal : normal : normal

Hidung Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan Daya penciuman: normal Mulut Bibir : tidak ada tanda sianosis Gusi : normal Lidah : tidak kotor Mukosa : normal Palatum : tidak tampak ikterus Leher Kel.limfe : tidak ada pembesaran Trakea : di tengah Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar Vena Jugularis : tidak terdapat distensi Arteri Carotis : teraba pulsasi

Thorax Umum Bentuk Pergerakan dada ICS Kulit dada Kulit punggung Axilla Skeleton Paru-paru Inspeksi Jenis pemeriksaan Bentuk Pergerakan Palpasi Jenis pemeriksaan Pergerakan Fremitus raba Nyeri Perkusi Jenis pemeriksaan Suara ketok

: simetris : simetris, retraksi: tidak ada pelebaran maupun penyempitan : dalam batas normal : dalam batas normal : pembesaran KGB : gibbus-

Depan Kanan Simetris Simetris

Kiri Simetris Simetris

Belakang kanan Simetris Simetris

Kiri Simetris Simetris

Depan Kanan Simetris Normal -

Kiri Simetris Normal -

Belakang Kanan Simetris Normal -

Kiri Simetris Normal -

Nyeri ketok Kronig isthmus

Depan Kanan Sonor Sonor Sonor Normal

Kiri Sonor Sonor Sonor Normal

Belakang Kanan Sonor Sonor Sonor Normal

Kiri Sonor Sonor Sonor Normal

Auskultasi Jenis pemeriksaan Suara nafas Suara percakapan Ronkhi

Depan Kanan Vesikuler Normal -

Kiri Vesikuler Normal -

Belakang Kanan Vesikuler Normal -

Kiri Vesikuler Normal -

Wheezing

Jantung dan system kardiovaskuler Inspeksi Iktus :Pulsasi jantung : Palpasi Iktus Pulsasi jantung Suara yang teraba Getaran ( thrill) Perkusi Batas kanan Batas kiri

: garis ICS V MCL sinistra : teraba pada daerah iktus kordis : tidak ada : tidak ada

: parasternal line dextra ICS 3-4 : ICS V MCL sinistra

Auskultasi Suara 1, suara 2 Suara tambahan

: tunggal, normal : murmur -, gallop-, ekstrasistole-

Abdomen Inspeksi : supel, tak tampak massa, umbilicus masuk kedalam, caput medusae (-), vena kolateral (-) Auskultasi : bising usus (+) N, bising aorta (-), bising a.renalis (-) Palpasi : hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans (-), nyeri tekan ulu hati (+) Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-) Pelvis dan genitalia Tidak dievaluasi Ekstremitas Atas Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: tidak didapat kelainan

Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan edema Bawah Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi tidak didapatkan kelainan Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema ka/ki: tidak didapatkan edema Laboratorium (27 Maret 2014) Darah Lengkap Hemoglobin 7,8 mg/dl Eritrosit 2,6 x 106 Leukosit 2.800 Trombosit 332.000 LED 1 jam pertama 120 2 jam pertama 134 Diff count: Eosinofil 1 Basofil 0 Stab 1 Segment 58 Limfosit 38 Monosit 2 Urine Lengkap Protein negatif Glukosa negatif Bilirubin negatif Urobilinogen negatif Sedimen Eritrosit 0-1/lp Leukosit 0-1/lp Epitel 0-1/lp Thorak negatif Lain-lain negatif (bakteri,parasit,jamur)

TPL Berak warna kehitaman sejak 4 minggu SMRS Riwayat mengkonsumsi jamu Riwayat merokok Riwayat minum kopi TD : 140/90 Konjungtiva pucat + Nyeri tekan epigastrium + HB : 7,8 mg/dl

PPL Melena Riwayat minum jamu pegal linu Riwayat merokok Riwayat mnum kopi Riwayat maag Nyeri tekan epigastrium +

Assessment Melena e.c suspek Gastritis Erosiva e.c NSAID

Planning Dx Endoskopi Tx Sementara puasa Pasang NGT kumbah lambung. Bila kumbah lambung 4x (-) diet bubur halus Infus D5 : PZ = 1 : 1 Inj. Omeprazole 1 x 80mg Sucralfate 3 x 2 sendok takar bila boleh makan Mx Keluhan Klinis Ex Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami, rencana pengobatan, serta komplikasi yang dapat terjadi. Menjaga asupan makan Hindari jamu, obat-obatan pegel linu, merokok, kopi, dan makanan pedas Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami, rencana pengobatan, serta komplikasi yang dapat terjadi. Istirahat cukup

Merasa badan lemas semua Konjungtiva anemi Hb: 7,8 mg/dL

Anemia

Darah Lengkap serial

Asam Folat 1x1 tab

VS, keluhan