DISTRAKSI MAKSILA

PENDAHULUAN Distraksi Osteogenesis adalah suatu teknik pembedahan untuk rekonstruksi deformitas pada tulang. Peningkatan jumlah tulang dan jaringan lunak adalah sebagai hasil dari perpindahan secara bertahap akibat fraktur yang dibuat pada saat pembedahan. Karena teknik distraksi ini menghasilkan tulang yang baru, morbiditas dari sisi tulang yang lain harus disingkirkan.1 Dalam hal teknik pembedahan, secara konvensional, tindakan osteotomy pada sepertiga tengah wajah dan graft tulang terkait dengan tingginya tingkat morbiditas dan regresi dari sepertiga tengah wajah. Distraksi pada sepertiga tengah wajah menurunkan morbiditas intra operatif dan tingkat regresi post operatif sepertiga tengah wajah.1 Kedua faktor ini menyebabkan meningkatnya popularitas distraksi pada sepertiga tengah wajah, hal ini terlihat pada hasil survey dari ahli bedah kraniofasial yang melaporkan bahwa distraksi dari sepertiga tengah wajah sebesar 28% dari semua lokasi distraksi yang dilakukan.1 Distraksi osteogenesis adalah hasil dari evolusi teknik untuk fiksasi tulang, traksi skeletal dan osteotomy. Distraksi osteogenesis pertama kali digunakan oleh orthopaedi untuk memperpanjang tulang setelah perencanaan osteotomy. Namun tingkat komplikasi tetap tinggi dan teknik yang belum dapat dipahami, sampai Gavriel Ilizarov, seorang ahli bedah ortopaedi dari Rusia, melakukan studi rinci pada tahun 1952. Bekerja di sebuah klinik pedesaan di Siberia, Ilizarov tidak memiliki peralatan yang diperlukan untuk ahli bedah yang digunakan saat itu. Oleh karena itu, ia melakukan studi dengan menggunakan peralatan dan prosedur sendiri, yang terbukti lebih efektif daripada prosedur kontemporer, sebagaimana dibuktikan dengan menggunakan metode modern.1

Teknik untuk sepertiga wajah tengah secara tradisional memberikan koreksi pada tulang secara cepat tetapi tidak memungkinkan untuk kompensasi pertumbuhan dari jaringan lunak. yang diperlukan untuk pertumbuhan dengan meninggalkan jaringan lunak yang menutupi secara adekuat.1 . Laporan kasus penerapan distraksi maksila diterbitkan pada tahun 1992. Sebagai hasilnya adalah jaringan parut.1 Kelangsungan hidup sel-sel tulang (osteosit dan osteoblast) sangat penting dalam distraksi osteogenesis. Sebaliknya teknik distraksi membuat peningkatan secara bertahap dari jumlah jaringan lunak dengan cara mencegah terjadinya kontraksi.1 Histogenesis distraksi adalah istilah yang menggambarkan peningkatan bertahap dari volume jaringan lunak dalam menanggapi kekuatan tegangan yang diterapkan pada distraksi pada tulang. Sel endotel akan merangsang angiogenesis dan memainkan peran yang penting. Aplikasi pada manusia pertama kali dilakukan dalam operasi kraniofasial maksilaris yaitu distraksi pada mandibula pada tahun 1989. jaringan lunak sering terjadi kontraksi pada saat pre operatif. Viabilitas tulang dapat ditingkatkan dengan membatasi kerusakan korteks dengan membuat luka yang berbeda.1 PATOFISIOLOGI Prinsip distraksi osteogenesis didasarkan pada pembentukan tulang baru yang berkembang ketika daya tekan diaplikasikan. Viabilitas tulang juga dapat ditingkatkan dengan menjaga suplai darah ke tulang. Hal ini diduga menjadi alasan utama tingginya tingkat relaps dari insufisiensi sepertiga tengah wajah setelah penggunaan teknik tradisional.Distraksi pada maksila pertama kali dilakukan dengan memperluas jahitan midpalatal pada monyet pada tahun 1965. Pembentukan tulang baru ini merupakan hasil dari osifikasi membran.

sindroma Crouzon dan sindroma Pfeiffer merupakan kasus yang sering dilaporkan. pada pasien-pasien tersebut dilakukan tindakan osteotomy Le Fort I dengan fiksasi internal. Distraksi dapat meningkatkan estetika kontur dari wajah. mengatasi sleep apnea dan meningkatkan orthognatik. Krimmel dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi eksternal lebih baik daripada teknik tradisional pada pasien facial cleft dengan hipoplasia maksila. Memajukan maksila yang rendah. Bahkan setelah dilakukannya operasi penutupan celah dan perawatan orthodontik. Distraksi tidak hanya dapat mencapai tujuan estetika dari penataan kembali tetapi juga menyelesaikan masalah apnea dan menghindarkan prosedur trakeostomi. Sato dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi osteogenesis . Distraksi dapat diterapkan untuk berbagai anomali dengan defisiensi maksila.1 Anomali kraniofasial merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukannya distraksi maksila. Secara tradisional.1 Microsomia hemifasial dapat diatasi dengan kombinasi distraksi maksila mandibula. severe sleep apnea. Pendekatan tersebut sering gagal karena terbentuknya jaringan parut di daerah palatal. facial cleft. defisiensi tulang alveolar dan trauma yang komplek. seperti pada osteotomy Le Fort I atau memajukan sepertiga tengah wajah secara lengkap seperti pada prosedur Le Fort III dapat dicapai.1 Pasien dengan facial cleft sering mengalami hipoplasia maksila. microsomia hemifasial. sehingga tubuh dapat mengakomodasi posisi yang baru dari maksila.2 Sleep apnea pada orang dewasa dengan defisiensi dimensi jalan nafas bagian atas dapat menjadi indikasi untuk dilakukan distraksi.INDIKASI Indikasi untuk distraksi osteogenesis maksila adalah anomali kraniofasial. defisiensi maksila yang parah tetap ada. Distraksi eksternal menyebabkan perlambatan ekspansi dari jaringan sekitarnya. kurangnya jaringan lunak dan timbulnya jaringan parut.

Defisiensi tulang alveolar dapat berasal dari berbagai keadaan seperti. prosedur ini mempunyai sedikit kontraindikasi. Ekspansi dari alveolar menciptakan ruang untuk penempatan implant dental. dan dapat memperluas alveolus untuk memungkinkan pergerakan gigi pada perawatan orthodontik. Ahli bedah harus mengkonfirmasi sebelum operasi bahwa kekuatan alat dan segmen jangkar adekuat dalam menahan kekuatan mobilisasi.1 .1 Hal terakhir adalah partisipasi dari pasien sama pentingnya dengan prosedur yang akan dilakukan.merupakan metoda yang aman dan efektif untuk mengurangi penggunaan alat orthodontik sekitar 7-14 tahun. Pasien yang tidak kooperatif dapat mengakibatkan prosedur distraksi gagal. fraktur sepertiga tengah wajah. telah banyak penelitian menunjukkan hasil yang sukses dengan pemilihan secara cermat dari bayi tersebut. Pada bayi.1 KONTRAINDIKASI Selama tulang dimana alat distraksi diletakkan adekuat.1 Distraksi juga dapat menjadi indikasi pada kasus-kasus yang komplek. Pada pasien muda harus dipilih secara hati-hati karena rapuhnya tulang dan dikarenakan jumlah tulang yang tersedia untuk penempatan alat tidak adekuat. tanpa efek yang tidak diinginkan.1 Deformitas skeletal akibat dari penyakit sistemik pada tulang bukan suatu kontraindikasi selama tulang yang tersedia cukup untuk proses distraksi. atau penggantian gigi yang terpasang pada protesa rigid maupun lepasan. terutama ketika terjadi delayed union. avulsi traumatik gigi insisif mandibula atau deformitas kongenital. Hal ini dapat meningkatkan estetika untuk penempatan pontik.3 Defisiensi tulang alveolar adalah indikasi lainnya untuk dilakukan distraksi maksila.

Distraktor skull anchorage yang melekat ke gigi disebut sistem distraksi eksternal rigid. Menilai defisiensi secara anteroposterior pada sepertiga tengah wajah dalam hubungan dengan struktur wajah yang tersisa juga penting. 3. Mengukur tingkat exorbitism sangat penting terutama pada pasien sindromik. Tidak semua ahli bedah merekomendasikan scan rekonstruksi 3D. panoramik mandibula dan CT Scan. dapat memajukan sepertiga tengah wajah ke berbagai arah. Distraktor ditempatkan dengan pelat penahan pada setiap sisi osteotomy. Alat internal diaplikasikan di bawah jaringan lunak dengan batang kecil untuk distraksi yang menonjol melalui kulit. PERAWATAN Alat yang tersedia untuk distraksi dapat dibagi lagi menjadi alat internal dan eksternal. Alat eksternal diletakkan diluar kulit dan tulang dipegang dengan pin transcutaneous. Diperlukan penilaian radiografis meliputi sefalografi.HASIL PEMERIKSAAN Penilaian imaging Pasien yang akan dilakukan distraksi memerlukan penilaian foto seluruh gangguan yang ada untuk menilai kemajuan dari tindakan distraksi.1 PROSEDUR INTRAOPERATIF . Alat ini terbaik digunakan pada tulang yang besar dan memerlukan tahap kedua untuk melepaskannya.1 Alat eksternal dapat diaplikasikan pada tulang yang lebih kecil dan dilepaskan tanpa tahap kedua. 2. Hubungan yang penting termasuk maxillary plane dan occlusal plane angle.1 Beberapa hubungan penting yang harus dipertimbangakan sebelum distraksi dari sepertiga tengah wajah dilakukan adalah : 1.

setidaknya 1 cm diatas batas gusi. Alat distraksi dimasukkan sebelum osteotomy selesai. Pasien memerlukan anestesi umum sebelum perangkat distraksi dimasukkan. osteotomy tidak diperlukan jika tulang sudah dimobilisasi. 2. Pada pasien dengan retrusi maksila dan exorbitsme yang berat. osteotomy Le Fort I digunakan untuk memajukan maksila. Osteotomy dengan bantuan endoskopi merupakan suatu teknik endoskopi yang dapat menurunkan morbiditas dari distraksi pada sepertiga tengah wajah. Biasanya dengan metode Caldwell Luc sudah adekuat. Dalam kasus dimana mandibula dan maksila bersama-sama dilakukan distraksi. Rahang atas dan rahang bawah disatukan dengan fiksasi intermaksiler atau dengan pemasangan elastik yang ditempatkan selama periode laten. osteotomy Le Fort III mungkin diperlukan. osteotomy dapat dilakukan pada posisi yang tepat. Untuk memastikan jumlah mukosa yang adekuat untuk penutupan. Alat distraksi dilakukan pengetesan untuk memastikan alat tersebut berfungsi. 3. Pada pasien dengan fraktur wajah yang komplek. 3.1. Pada pasien dengan sleep apnea yang berat. perhatian diarahkan pada saat pembuatan insisi lebih superior.000 disuntikkan untuk hemostasis. 4. Apabila ahli bedah melakukan kortikotomy mandibula. Maksila dapat dicapai dengan berbagai macam metoda. Setelah nervus infraorbitalis diidentifikasi dan skin flap sudah terangkat secara adekuat. harus diperhatikan secara cermat. osteotomy maksila dapat juga dilakukan. Lidokain dengan epinefrin 1:100. Gabungan distraksi mandibula-maksila 1.1 POSTOPERATIF Periode Immediate . 2. 5.

semua pasien harus diobservasi dan dimonitor sepanjang malam di ruang rawat inap rumah sakit.1. Tulang wajah sebagian besar dibentuk oleh osifikasi intramembraneous berbeda dengan osifikasi endochondral pada daerah ekstremitas. 2. 2 atau 3 minggu. dimana rentan terjadi penyatuan dini dari tulang karena tingginya tingkat metabolism tubuh. Perbedaan mungkin berhubungan dengan suplai darah pada tulang wajah dibandingakan dengan di daerah ekstremitas. Setelah prosedur dilakukan. 4. Periode Laten 1. Nyeri seharusnya sudah tidak ada selama minggu pertama. Periode distraksi bervariasi. Pasien . Periode laten yang singkat dapat menjadi predisposisi terjadinya penyatuan secara fibrous dari dua tulang yang didistraksi. Jika periode laten terlalu lama. osteogenesis tidak adekuat. Periode distraksi 1. meskipun sebagian besar merekomendasikan sekitar 4-7 hari. pada pasien mungkin telah terjadi penyatuan dini dari tulang. 3. Distraksi yang terlalu dini secara teoritis mengganggu pembentukan kapiler yang baru dengan tidak terjadinya kematangan yang cukup dari kapiler untuk menahan tekanan distraksi. Menurut beberapa studi Ilazarov pada tulang panjang. Periode laten adalah waktu sebelum dilakukannya fase distraksi. Terutama pada anak-anak. Periode ini bervariasi lamanya tergantung ahli bedahnya. Beberapa studi telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam distraksi antara distraksi immediate dan laten dari 1. 3. Pemberian antibiotik post operatif selama 7-10 hari. dan terjadinya penurunan volume callus. 2. tulang idealnya harus terus-menerus dilakukan distraksi.

Periode Konsolidasi 1. Distraksi yang disarankan adalah sekitar 1 mm per hari. follow up dilakukan untuk memastikan area distraksi sesuai dengan konteks pertumbuhan normal jaringan sekitarnya. 3. harus ditindak lanjuti oleh dokter spesialis THT anak sampai permasalahan jalan nafas terselesaikan. Tahap konsolidasi di wajah berbeda dibandingkan dengan pada tulang panjang dalam hal beban fungsional yang ada pada fase ini. perbedaan dalam hal penyembuhan tulang wajah. Seharusnya sekitar dua kali lamanya dari periode distraksi.dengan jadwal distraksi yang terbagi-bagi memiliki lebih sedikit cedera jaringan lunak dan terjadinya peningkatan preservasi dari suplai darah dibandingkan dengan yang dilakukan distraksi setiap hari. Penurunan stabilitas segmen tulang dapat menyebabkan pembentukan kartilago kemudian terjadi pembentukan tulang yang terlambat atau terjadinya penyatuan secara fibrous.1 . 2. dan morfologi komplek dari distraksi. Periode konsolidasi adalah periode remodeling tulang. Follow up Setelah semua alat dilepaskan. Jika pasien yang dilakukan distraksi dikarenakan gangguan jalan nafas.

Guyette dan kawan-kawan memeriksa perubahan pada cara bicara setelah dilakukan distraksi maksila. Harada memeriksa enam pasien dengan facial cleft dan berefek pada fungsi velopharyngeal. Insufisiensi velopharyngeal. KOMPLIKASI Dalam salah satu review. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prosedur yang dilakukan oleh dokter bedah yang berpengalaman mengakibatkan terjadinya komplikasi yang lebih sedikit.278 kasus. 67% mengalami peningkatan artikulasi secara keseluruhan selama satu tahun follow up.7% pasien mengalami peningkatan hipernasality. Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma Pfeiffer dan distraktor internal. Mereka menemukan tidak .4 Meskipun 16. Para penulis menyimpulkan bahwa resiko insufisiensi velopharyngeal mirip dengan prosedur osteotomy Le Fort I secara tradisional.1 Dilaporkan komplikasi meliputi : 1.Gambar . dijelaskan sebanyak 3.

4. Penyatuan yang tidak diinginkan. jika pasien dapat mentoleransi adanya distraktor. namun pertumbuhan lebih lanjut pada fase remaja menyebabkan penurunan SNA dan avaskular tulang yang nekrotik dengan peningkatan kecekungan wajah. 10. 8. Metode tradisional telah dikaitkan dengan beberapa komplikasi. 6. Namun Krimmel dan kawan-kawan memeriksa sefalometri post distraksi pada pasien dengan usia 12-31 tahun. Ketidakpatuhan. Infeksi dari luka. Ekstrusi alat. Hasil yang sama juga terlihat oleh Harada pada anak-anak dengan distraksi eksternal pada maksila.6 Mereka menemukan distraksi stabil pada satu tahun post operatif. maka prognosisnya dan hasil yang baik untuk jangka panjang dapat diharapkan. Wong dan Padwa melaporkan tidak adanya relaps pada lima pasien setelah dua tahun. Fraktur dari penjangkar.5 Dibandingkan dengan osteotomy secara tradisional dan pencakokan tulang. HASIL DAN PROGNOSIS Secara keseluruhan. 9. 11. 3. Kemungkinan interferensi dari benih gigi. termasuk tingkat relaps sebesar 50-60%. Maksila yang relaps. 7. distraksi pada sepertiga tengah wajah telah menurunkan morbiditas intraoperatif dan regresi sepertiga tengah wajah saat post operatif.adanya perubahan dari hipernasality pada pasien yang mengalami distraksi kurang dari 15 mm.5 2. Penyatuan dini dari segmen yang dilakukan distraksi. 5.7 Sebuah penelitian pada domba dewasa menunjukkan relaps yang minimal pada periode post . Kegagalan alat. Fraktur dari segmen.

1 Ekspansi yang cepat pada daerah maksila tetap merupakan bidang yang perlu dilaukan penelitian. penempatan dengan minimal invasif dengan menggunakan teknik endoskopi. distaksi dianggap sebagai metode pilihan bagi retrusi sepertiga tengah wajah yang parah. Hal ini terutama terlihat pada alat tooth borne disbanding bone borne.9 Koudstaal dan teman-teman menemukan bahwa ekspansi yang cepat mengarah ke ujung segmen pada model kadafer. alat internal multivektorial. distraksi yang dibantu dengan menggunakan computer secara ototmatis atau alat yang bergerak (untuk meningkatkan dan mempercepat teknik distraksi) dan batang distraktor yang fleksibel yang memungkinkan untuk adaptasi oklusi yang konkuren.8 Berdasarkan pemeriksaan klinis dan sefalometri. memajukan sepertiga tengah wajah tanpa osteotomy (dilakukan pada hewan percobaan untuk mencegah morbiditas dan gejala sisa post osteotomy). MASA DEPAN DAN KONTROVERSI Pendekatan di masa yang akan datang untuk distraksi maksila mungkin melibatkan alat atau teknik sebagai berikut : alat implant yang terbuat dari bahan bioresorbable. .1 Sebuah penelitian terbaru oleh Lannetti dan kawan-kawan membandingkan osteotomy Le Fort III dengan distraksi.operatif selama tiga bulan dan tidak ada pada 6-12 bulan post operatif. Ekspansi yang cepat dapat menjadi kemajuan lebih lanjut dalam distraksi. Jumlah pertumbuhan wajah di daerah lain pada anak-anak dan remaja dapat menyebabkan sisa kecekungan wajah sebagai suatu struktur saat dewasa. Distraksi adalah suatu prosedur pembedahan yang relative kecil dibandingkan dengan metode tradisional dan dapat menjaga integritas saraf dan suplai vaskular.