BAB I PENDAHULUAN Bakterial vaginosis adalah sindrom klinik akibat pergantian Lactobacillus Spp penghasil hidrogen peroksida (H2O2)

yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi (contoh: Bacteroides Spp, Mobilincus Spp), Gardnerella vaginalis, dan Mycoplasma hominis. adi, bakterial vaginosis bukan suatu infeksi yang disebabkan oleh suatu organisme, tetapi timbul akibat perubahan kimia!i dan pertumbuhan berlebih dari bakteri yang berkolonisasi di vagina. "!alnya infeksi pada vagina hanya disebut dengan istilah vaginitis, di dalamnya termasuk vaginitis akibat Trichomonas vaginalis dan akibat bakteri anaerob lain berupa Streptococcus dan Bacteroides sehingga disebut vaginitis nonspesifik. #etelah $ardner menemukan adanya spesies baru yang akhirnya disebut Gardnerella vaginalis, istilah vaginitis nonspesifik pun mulai ditinggalkan. Berbagai penelitian dilakukan dan hasilnya disimpulkan bah!a Gardnerella melakukan simbiosis dengan berbagai bakteri anaerob, sehingga menyebabkan manifestasi klinis vaginitis, diantaranya termasuk dari golongan Mobilincus, Bacteriodes, Fusobacterium, Veilonella, dan golongan Eubacterium, misalnya Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum dan Streptococcus viridans.% "ktivitas seksual diduga mempunyai peranan dalam hal timbulnya bakterial vaginosis, bagaimanapun melakukan hubungan seksual bebas dan berganti&ganti pasangan akan meningkatkan resiko !anita itu mendapat bakterial vaginosis.%,2 'emeriksaan yang dilakukan terhadap !anita dengan bakteriologis vagina normal dan !anita dengan bakterial vaginosis, ditemukan bakteri aerob dan bakteri anaerob pada semua perempuan. Lactobacillus adalah organisme dominan pada !anita dengan sekret vagina normal dan tanpa vaginitis. Lactobacillus biasanya ditemukan ()&*+ , pada !anita dengan sekret vagina normal. #ebaliknya, Lactobacillus ditemukan 2+&-+ , pada bakterial vaginosis. ika dibiarkan berlarut&larut infeksi vaginitis bakterialis tersebut bisa membahayakan kehamilannya. .ak hanya dapat menyebabkan persalinan prematur (prematuritas), vaginitis bakterialis pada kehamilan /uga dapat menyebabkan ketuban pecah sebelum !aktunya serta kelahiran bayi dengan berat lahir rendah (kurang dari 2+)) gram). 0tu sebabnya, sangat dia/urkan pada ibu hamil agar segera melakukan pemeriksaan kehamilan tatkala mendapatkan dirinya mengalami keputihan. "palagi /ika keputihan tersebut mulai timbul ge/ala gatal yang sangat hingga cairan berbau.1
1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. PENGERTIAN

2

2aginosis bakterial adalah keadaan abnormal pada ekosistem vagina yang disebabkan bertambahnya pertumbuhan flora vagina bakteri anaerob menggantikan Lactobacillus yang mempunyai konsentrasi tinggi sebagai flora normal vagina. "!alnya infeksi pada vagina hanya disebut dengan istilah vaginitis, di dalamnya termasuk vaginitis akibat Trichomonas vaginalis dan akibat bakteri anaerob lain berupa eptococcus dan Bacteroides, sehingga disebut vaginitis nonspesifik. #etelah $ardner menemukan adanya spesies baru yang akhirnya disebut Gardnerella vaginalis, istilah vaginitis nonspesifik pun mulai ditinggalkan. Berbagai penelitian dilakukan dan hasilnya disimpulkan bah!a Gardnerella melakukan simbiosis dengan berbagai bakteri anaerob sehingga menyebabkan manifestasi klinis vaginitis, diantaranya termasuk dari golongan Mobiluncus, Bacteroides, Fusobacterium, Veilonella, dan golongan Eubacterium, misalnya Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, dan Streptococcus viridans. Gardnerella vaginalis sendiri /uga merupakan bakteri anaerob batang gram variable yang mengalami hiperpopulasi sehingga menggantikan flora normal vagina dari yang tadinya bersifat asam men/adi bersifat basa. 'erubahan ini ter/adi akibat berkurangnya /umlah Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida. Lactobacillus sendiri merupakan bakteri anaerob batang besar yang membantu men/aga keasaman vagina dan menghambat mikroorganisme anaerob lain untuk tumbuh di vagina.%,2,+,3 2aginosis Bakterial (2B) tidak dikategorikan sebagai penyakit menular seksual, meskipun penularannya berkaitan dengan kebiasaan hubungan seksual. Hasil ini diperoleh dari tiga fakta:%,2,4,3 (%) insiden 2B meningkat seiring dengan makin seringnya berhubungan seksual, (2) pasangan seksual baru dapat berhubungan dengan 2B, dan (1) pasangan pria yang tidak ada ge/ala apa&apa ternyata banyak ditemukan Gardnerella. 'ada intinya terdapat hubungan antara infeksi G!vaginalis dengan ras, promiskuitas, stabilitas marital, dan kehamilan sebelumnya. 'ada penggunaan "lat 5ontrasepsi 6alam 7ahim ("567) dapat ditemukan serta diikuti infeksi G!vaginalis dan kuman anaerob negatif& gram. Hampir %)), !anita menikah yang mengalami tanda dan ge/ala 2B di 8#" memelihara G!vaginalis yang /uga ditemukan pada hampir 3), pria pasangan seksualnya. 2,3 2.2. EPIDEMIOLOGI 'enyakit bakterial vaginosis lebih sering ditemukan pada !anita yang memeriksakan kesehatannya daripada vaginitis /enis lainnya. 9rekuensi bergantung pada tingkatan sosial ekonomi penduduk pernah disebutkan bah!a +) , !anita aktif seksual terkena infeksi G!
3

vaginalis, tetapi hanya sedikit yang menyebabkan ge/ala sekitar +) , ditemukan pada pemakai "567 dan (- , bersama&sama dengan infeksi Trichomonas.3 'ada !anita hamil, penelitian telah didokumentasikan mempunyai prevalensi yang hampir sama dengan populasi yang tidak hamil, berkisar antara -,&12,. 1% 5ira&kira %)&1), dari !anita hamil akan mendapatkan 2aginosis bacterialis selama masa kehamilan mereka.3 Gardnerella vaginalis dapat diisolasi dari %+ , anak !anita prapubertas yang masih pera!an, sehingga organisme ini tidak mutlak ditularkan le!at kontak seksual. :eskipun kasus bakterial vaginosis dilaporkan lebih tinggi pada klinik ':#, tetapi peranan penularan secara seksual tidak /elas.%,1,3 #ebuah studi metaanalisis meneliti hubungan vaginosis bakterialis dengan resiko persalinan preterm, dan didapatkan peningkatan resiko persalinan preterm ibu hamil sebanyak -),. Bakterial vaginosis yang rekuren dapat meningkat pada !anita yang mulai aktivitas seksualnya se/ak umur muda, lebih sering /uga ter/adi pada !anita berkulit hitam yang menggunakan kontrasepsi dan merokok. Bakterial vaginosis yang rekuren prevalensinya /uga tinggi pada pasangan&pasangan lesbi, yang mungkin berkembang karena !anita tersebut berganti&ganti pasangan seksualnya ataupun yang sering melakukan penyemprotan pada vagina.3 Hampir *) , laki&laki yang mitra seksual !anitanya terinfeksi Gardnerella vaginosis, mengandung G!vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra, tetapi tidak menyebabkan uretritis.4,+ 2.3. ETIOLOGI :eskipun penyebab dari vaginosis bacterialis belum diketahui dengan pasti namun telah diketahui berhubungan dengan kondisi keseimbangan bakteri normal dalam vagina yang berubah. ;kosistem vagina normal adalah sangat kompleks. Lactobacillus merupakan spesies bakteri yang dominan (flora normal) pada vagina !anita usia subur, tetapi ada /uga bakteri lainnya yaitu bakteri aerob dan anaerob. 'ada saat bakterial vaginosis muncul, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri yang ditemukan, dimana dalam keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah.2,1,4 'enyebab bakterial vaginosis bukan organisme tunggal. 'ada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bah!a ada 1 kategori dari bakteri vagina yang berhubungan dengan bakterial vaginosis, yaitu :2,4,3 %. Gardnerella vaginalis
4

Berbagai kepustakaan selama 1) tahun terakhir membenarkan observasi $ardner dan 6ukes< bah!a Gardnerella vaginalis sangat erat hubungannya dengan bakterial vaginosis.Organisme ini mula&mula dikenal sebagai "!vaginalis kemudian diubah men/adi genus Gardnerella atas dasar penyelidikan mengenai fenetopik dan asam dioksi&ribonukleat. .idak mempunyai kapsul, tidak bergerak dan berbentuk batang gram negatif atau variabel gram. .es katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negatif.1

Gambar 1: $ardnerella vaginalis yang mengelilingi sel epitel vagina

5uman ini bersifat fakultatif, dengan produksi akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang /uga menghasilkan asam laktat dan asam format. 6itemukan /uga galur anaerob obligat. 6an untuk pertumbuhannya dibutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan pirimidin.1 Berbagai literatur dalam 1) tahun terakhir membuktikan bah!a G! vaginalis berhubungan dengan bacterial vaginalis. Bagaimanapun dengan media kultur yang lebih sensitive G! Vaginalis dapat diisolasi dalam konsentrasi yang tinggi pada !anita tanpa tanda&

tanda infeksi vagina. #aat ini dipercaya bah!a G! vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerob dan hominis menyebabkan bakterial vaginosis.1 2. Mycoplasma hominis 'ertumbuhan Mycoplasma hominis mungkin distimulasi oleh putrescine, satu dari amin yang konsentrasinya meningkat pada bakterial vaginosis. 5onsentrasi normal bakteri dalam vagina biasanya %)+ organisme=ml cairan vagina dan meningkat men/adi %)(&* organisme=ml pada bakterial vaginosis. .er/adi peningkatan konsentrasi Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob termasuk Bacteroides, Leptostreptococcus, dan Mobilincus Spp sebesar %))&%))) kali lipat.1,3

Gambar 2 :ycoplasma hominis

1. Bakteri anaerob : Mobilincus Spp dan Bacteriodes Spp #piegel menyimpulkan bah!a bakteri anaerob berinteraksi dengan G! Vaginalis untuk menimbulkan vaginosis. 'eneliti lain memperkuat adanya hubungan antara bakteri anaerob dengan bakterial vaginosis. :enurut pengalaman, Bacteroides Spp paling sering dihubungkan dengan bakterial vaginosis. :ikroorganisme anaerob yang lain yaitu
6

Mobilincus Spp, merupakan batang anaerob lengkung yang /uga ditemukan pada vagina bersama&sama dengan organisme lain yang dihubungkan dengan bakterial vaginosis. Mobilincus Spp hampir tidak pernah ditemukan pada !anita normal, (+ , !anita dengan bakterial vaginosis mengandung organisme ini. 1,+,3

Gambar 3 Bacteroides

2.4. PATOGENESIS ;kosistem vagina adalah biokomuniti yang dinamik dan kompleks yang terdiri dari unsur&unsur yang berbeda yang saling mempengaruhi. #alah satu komponen lengkap dari ekosistem vagina adalah mikroflora vagina endogen, yang terdiri dari gram positif dan gram negatif aerobik, bakteri fakultatif dan obligat anaerobik. "ksi sinergetik dan antagonistik antara mikroflora vagina endogen bersama dengan komponen lain, mengakibatkan tetap stabilnya sistem ekologi yang mengarah pada kesehatan ekosistem vagina. Beberapa faktor=kondisi keseimbangannya, bakteriosin.%,2,3 "sam laktat seperti organic acid lanilla yang dihasilkan oleh Lactobacillus, memegang peranan yang penting dalam memelihara pH tetap di ba!ah 4,+ (antara 1,( & 4,2),
7

yang

menghasilkan vagina

perubahan didominasi oleh

keseimbangan bakteri

menyebabkan yang

ketidakseimbangan dalam ekosistem vagina dan perubahan pada mikroflora vagina. 6alam ekosistem Lactobacillus menghasilkan asam organik seperti asam laktat, hidrogen peroksida (H2O2), dan

dimana merupakan tempat yang tidak sesuai bagi pertumbuhan bakteri khususnya mikroorganisme yang patogen bagi vagina. 5emampuan memproduksi H2O2 adalah mekanisme lain yang menyebabkan Lactobacillus hidup dominan daripada bakteri obligat anaerob yang kekurangan en>im katalase. Hidrogen peroksida dominan terdapat pada ekosistem vagina normal tetapi tidak pada bakterial vaginosis. :ekanisme ketiga pertahanan yang diproduksi oleh Lactobacillus adalah bakteriosin yang merupakan suatu protein dengan berat molekul rendah yang menghambat pertumbuhan banyak bakteri khususnya Gardnerella vaginalis.2,+ G! vaginalis sendiri /uga merupakan bakteri anaerob batang variabel gram yang mengalami hiperpopulasi sehingga menggantikan flora normal vagina dari yang tadinya bersifat asam men/adi bersifat basa. 'erubahan ini ter/adi akibat berkurangnya /umlah ?actobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida. Lactobacillus sendiri merupakan bakteri anaerob batang besar yang membantu men/aga keasaman vagina dan menghambat mikroorganisme anaerob lain untuk tumbuh di vagina.2,+ #ekret vagina adalah suatu yang umum dan normal pada !anita usia produktif. 6alam kondisi normal, kelen/ar pada serviks menghasilkan suatu cairan /ernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel&sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelen/ar Bartolini. 'ada !anita, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin, dan pertahanan dari berbagai infeksi. 6alam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak /ernih, putih keruh, atau ber!arna kekuningan ketika mengering di pakaian, memiliki pH kurang dari +,) terdiri dari sel&sel epitel yang matur, se/umlah normal leukosit, tanpa /amur, .richomonas, tanpa clue cell.%,2 'ada bakterial vaginosis dapat ter/adi simbiosis antara G!vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino men/adi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina sampai suasana yang sesuai bagi pertumbuhan G! vaginalis. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan sekret tubuh berbau tidak sedap yang keluar dari vagina.1,+,Basil&basil anaerob yang menyertai bakterial vaginosis diantaranya Bacteroides bivins, B! #apilosus dan B! disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia. G! vaginalis melekat pada sel&sel epitel vagina in vitro, kemudian menambahkan deskuamasi sel epitel vagina sehingga ter/adi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasive dan respon inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya
8

/umlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. .imbulnya bakterial vaginosis ada hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi .richomonas.1 Bakterial vaginosis yang sering rekurens bisa disebabkan oleh kurangnya pengetahuan tentang faktor penyebab berulangnya atau etiologi penyakit ini. @alaupun alasan sering rekurennya belum sepenuhnya dipahami namun ada 4 kemungkinan yang dapat men/elaskan yaitu : 1,3 %. 0nfeksi berulang dari pasangan yang telah ada mikroorganisme penyebab bakterial vaginosis. ?aki&laki yang mitra seksual !anitanya terinfeksi G! vaginalis mengandung G! vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra tetapi tidak menyebabkan uretritis pada laki&laki (asimptomatik) sehingga !anita yang telah mengalami pengobatan bakterial vaginosis cenderung untuk kambuh lagi akibat kontak seksual yang tidak menggunakan pelindung. 2. 5ekambuhan disebabkan oleh mikroorganisme bakterial vaginosis yang hanya dihambat pertumbuhannya tetapi tidak dibunuh. 1. 5egagalan selama pengobatan untuk mengembalikan Lactobacillus sebagai flora normal yang berfungsi sebagai protektor dalam vagina. 4. :enetapnya mikroorganisme lain yang belum diidentifikasi faktor hostnya pada penderita, membuatnya rentan terhadap kekambuhan. 2.4.%. :ekanisme 'ersalinan 'rematur "kibat 0nfeksi 6ata dari penelitian he!an, in vitro dan manusia seluruhnya memberikan gambaran yang konsisten bagaimana infeksi bakteri menyebabkan persalinan prematur spontan (gambar %). 0nvasi bakteri rongga koriodesidua, yang beker/a melepaskan endotoksin dan eksotoksin, mengaktivasi desidua dan membran /anin untuk menghasilkan se/umlah sitokin, termasuk including tumor necrosis factor, interleukin&%, interleukin&%A, interleukin&-, interleukin&(, dan granulocyte colony&stimulating factor. #elan/utnya, cytokines, endotoBins, dan eBotoBins merangsang sintesis prostaglandin dan pelepasan dan /uga menga!ali neutrophil chemotaBis, infiltrasi, dan aktivasi, yang memuncak dalam sistesis dan pelepasan metalloproteases dan >at bioaktif lainnya. 'rostaglandin merangsang kontraksi uterus sedangkan metalloprotease menyerang membran korioamnion yang menyebabkan pecah ketuban. :etalloprotease /uga meremodeling kolagen dalam serviks dan melembutkannya. 3

alur yang lain mungkin memiliki peranan yang sama baik. #ebagai contoh, prostaglandin dehydrogenase dalam /aringan korionik menginaktivasi prostaglandin yang dihasilkan dalam amnion yang mencegahnya mencapai miometrium dan menyebabkan kontraksi. 0nfeksi korionik menurunkan aktivitas dehidrogenase ini yang memungkinkan peningkatan kuantitas prostaglandin untuk mencapai miometrium. alur lain dimana infeksi menyebabkan persalinan prematur melibatkan /anin itu sendiri. 'ada /anin dengan infeksi, peningkatan hipotalamus fetus dan produksi corticotropin&releasing hormone menyebabkan meningkatnya sekresi kortikotropin /anin, yang kembali meningkatkan produksi kortisol adrenal fetus. :eningkatnya sekresi kortisol menyebabkan meningkatnya produksi prostaglandin. uga, ketika fetus itu sendiri terinfeksi, produksi sitokin fetus meningkat dan !aktu untuk persalinan /elas berkurang. Camun, kontribusi relatif kompartemen maternal dan fetal terhadap respon peradangan keseluruhan tidak diketahui.3 2.5. GAMBARAN KLINIS @anita dengan bakterial vaginosis dapat tanpa ge/ala. $e/ala yang paling sering pada bakterial vaginosis adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama setelah melakukan hubungan seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis=bau ikan (fishy odor).% Bau tersebut disebabkan oleh adanya amin yang menguap bila cairan vagina men/adi basa. Dairan seminal yang basa (pH 3,2) menimbulkan terlepasnya amin dari perlekatannya pada protein dan amin yang menguap menimbulkan bau yang khas. @alaupun beberapa !anita mempunyai ge/ala yang khas, namun pada sebagian besar !anita dapat asimptomatik. 0ritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), kalau ditemukan lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau #!albicans. #epertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Cyeri abdomen, dispareuria, atau nyeri !aktu kencing /arang ter/adi, dan kalau ada karena penyakit lain.2,3

10

Gambar 4: 2aginal discharge dari 2aginosis bacterialis

'ada pemeriksaan biasanya menun/ukkan sekret vagina yang tipis dan sering ber!arna putih atau abu&abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan /arang berbusa. #ekret tersebut melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kelainan yang difus. $e/ala peradangan umum tidak ada. #ebaliknya sekret vagina normal, lebih tebal dan terdiri atas kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran bergerombol.%,2 'ada penderita dengan bakterial vaginosis tidak ditemukan inflamasi pada vagina dan vulva. Bakterial vaginosis dapat timbul bersama infeksi traktus genital ba!ah seperti trikomoniasis dan servisitis sehingga menimbulkan ge/ala genital yang tidak spesifik.2,+ 2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG %. 'emeriksaan preparat basah 6ilakukan dengan meneteskan satu atau dua tetes cairan CaDl ),*, pada sekret vagina diatas ob/ek glass kemudian ditutupi dengan coverslip. 6an dilakukan pemeriksaan mikroskopik menggunakan kekuatan tinggi (4)) kali) untuk melihat clue cells, yang merupakan sel epitel vagina yang diselubungi dengan bakteri (terutama $ardnerella vaginalis).-,%1 'emeriksaan preparat basah mempunyai sensitifitas -), dan spesifitas *(, untuk mendeteksi bakterial vaginosis. Dlue cells adalah penanda bakterial vaginosis.%,2

11

Gambar 5 Dlue cell

2. @hiff test @hiff test dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes 5OH %)&2), pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob. @hiff test positif menun/ukkan bakterial vaginosis.%,2,3 1. .es lakmus untuk pH 5ertas lakmus ditempatkan pada dinding lateral vagina. @arna kertas dibandingkan dengan !arna standar. pH vagina normal 1,( & 4,2. 'ada ()&*), bakterial vaginosis ditemukan pH E 4,+.+,-,%2 %,2,3 4. 'e!arnaan gram sekret vagina 'e!arnaan gram sekret vagina dari bakterial vaginosis tidak ditemukan Lactobacillus sebaliknya ditemukan pertumbuhan berlebihan dari Gardnerella vaginalis dan atau Mobilincus Spp dan bakteri anaerob lainnya.%,2,3 +. 5ultur vagina 5ultur Gardnerella vaginalis kurang bermanfaat untuk diagnosis bakterial vaginosis. 5ultur vagina positif untuk G! vaginalis pada bakterial vaginosis tanpa gr/ala klinis tidak perlu mendapat pengobatan.%,2,3 2.7. DIAGNOSIS 6iagnosis bakterial vaginosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan mikroskopis. "namnesis menggambarkan ri!ayat sekresi vagina terus&menerus

12

dengan bau yang tidak sedap. 5adang penderita mengeluh iritasi pada vagina disertai disuria=dispareunia, atau nyeri abdomen.2,1,+,3 'ada pemeriksaan fisis relatif tidak banyak ditemukan apa&apa, kecuali hanya sedikit inflamasi dapat /uga ditemukan sekret vagina yang ber!arna putih atau abu&abu yang melekat pada dinding vagina. $ardner dan 6ukes (%*()) menyatakan bah!a setiap !anita dengan aktivitas ovum normal mengeluarkan cairan vagina ber!arna abu&abu, homogen, berbau dengan pH + & +,+ dan tidak ditemukan T!vaginalis, kemungkinan besar menderita bakterial vaginosis.2,3 @HO (%*()) men/elaskan bah!a diagnosis dibuat atas dasar ditemukannya clue cells, pH vagina lebih besar dari 4,+, tes amin positif dan adanya G! vaginalis sebagai flora vagina utama menggantikan Lactobacillus. Balck!ell (%*(2) menegakkan diagnosis berdasarkan adanya cairan vagina yang berbau amis dan ditemukannya clue cells tanpa T! vaginalis. .es amin yang positif serta pH vagina yang tinggi akan memperkuat diagnosis.%,2 6engan hanya mendapat satu ge/ala, tidak dapat menegakkan suatu diagnosis, oleh sebab itu didapatkan kriteria klinis untuk bakterial vaginosis yang sering disebut sebagai kriteria "msel (%*(1) yang berpendapat bah!a terdapat tiga dari empat ge/ala, yaitu :%,2,3 %. "danya sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal 2. pH vagina E 4,+ 1. .es amin yang positif, yangmana sekret vagina yang berbau amis sebelum atau setelah penambahan 5OH %), (@hiff test). 4. "danya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya yang digunakan untuk !anita hamil adalah sama.2 Bukti yang ada saat ini tidak mendukung perlunya skreening bakterial vaginosis pada perempuan hamil pada populasi umum. Camun, skreening pada kun/ungan pertama prenatal direkomendasikan untuk pasien yang berisiko tinggi untuk kelahiran prematur (misalnya pasien dengan ri!ayat prematur atau ruptur membran yang prematur).3 2.3.%. :arker infeksi 0nfeksi intrauterine seringnya ter/adi kronik dan biasanya asimptomatik hingga persalinan dimulai atau pecah ketubah. Bahkan selama persalinan, kebanyakan !anita yang menun/ukkan korioamnionitis kemudian (dengan temuan histologis dan kultur) tidak
13

2) dari seluruh epitel)

$e/ala diatas sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.1,-,3,*,%%,%- 5riteria diagnosis

memiliki ge/ala selain dari persalinan prematur F tidak demam, nyeri perut atau leukositosis darah tepi dan biasanya tidak terdapat takikardi /anin. Oleh karena itu, pengidentifikasian !anita dengan infeksi intrauterine merupakan tantangan yang besar.2,3 .empat infeksi yang sangat baik diteliti adalah cairan amnion. #eperti halnya bakteri yang terkandung, cairan amnion dari !anita dengan infeksi intrauterine memiliki kadar glukosa yang rendah, /umlah sel darah putih yang tinggi dan tingginya konsentrasi komplemen D1 dan berbagai sitokin dibandingkan cairan dari !anita yang tidak terinfeksi. Camun, pendeteksian bakteri atau pengukuran sitokin dan analit lainnya dalam cairan amnion memerlukan amniosintesis, dan tidak /elas bah!a amniosintesis meningkatkan keluaran kehamilan, bahkan pada !anita dengan ge/ala persalinan prematur. #aat datang, tidak cocok untuk mengambil cairan amnion secara rutin untuk mengu/i infeksi intrauterine pada !anita yang sedang tidak dalam persalinan.2,3 Hasil yang positif pada sekret vagina untuk vaginosis bakterialis, apakah yang dilakukan dengan pe!arnaan $ram atau dengan menggunakan kriteria "msel (sekret vagina homogen, sel putih yang dilingkupi bakteri atau bau amina ketika cairan vagina dicampurkan dengan kalium hidroksida dan pH di atas 4,+) berhubungan dengan infeksi intrauterine dan memprediksikan persalinan prematur. 'ada !anita dengan persalinan prematur dan !anita asimptomatik, hasil positif terhadap test sekret vagina atau serviks untuk fibronektin, suatu protein membran plasenta, tidak hanya merupakan prediktor terbaik untuk persalinan prematur spontan, tetapi /uga sangat berhubungan dengan kelahiran prematur selan/utya dan sepsis neonatorum. 6iyakini bah!a infeksi intrauterine mengganggu membran basement koriodesidua ekstraseluler, yang menyebabkan kebocoran protein ini ke dalam serviks dan vagina.2,3 'ada !anita dengan ge/ala persalinan prematur, tingginya konsentrasi banyak sitokin di dalam sekret vagina, termasuk tumor necrosis factor, interleukin&%, interleukin&-, dan interleukin&(, berhubungan dengan persalinan prematur. 'ada !anita yang melakukan "CD rutin, tingginya kadar interleukin&- serviks /uga memprediksi persalinan prematur yang akan ter/adi dan menambahkan nilai ukuran prediktif untuk fibronektin. Camun, pemeriksaan lain selain untuk vaginosis bakterialis, tidak ada pemeriksaan vagina atau serviks yang sering digunakan untuk memprediksi infeksi intrauterine.2,3 #erviks yang pendek, yang ditentukan dengan 8#$, berhubungan dengan beberapa marker infeksi dan korioamnionitis. @alaupun serviks yang pendek mungkin memfasilitasi kenaikan bakteri ke uterus, ia /uga seringnya pada beberapa !anita, serviks memendek
14

sebagai respon terhadap infeksi genital atas yang sedang ter/adi. Camun, karena persalinan prematur dini akibat infeksi susah dibedakan dengan yang diakibatkan oleh struktur serviks yang inadekuat, masih tidak /elas apakah pan/ang serviks memendek sebelum atau setelah infeksi intrauterine silent.2,3 @anita dengan ge/ala dan tanda persalinan prematur yang selan/utnya mengalami persalinan prematur memiliki kadar interleukin&-, interleukin&(, dan tumor necrosis factor serum yang tinggi. 'ada !anita tanpa ge/ala persalinan prematur yang diskrening secara rutin, granulocyte colony&stimulating factor merupakan satu&satunya sitokin yang bersirkulasi dalam serum ditemukan men/adi tinggi sebelum onset persalinan prematur. :arker infeksi nonsitokin meliputi serum D&reactive protein yang tinggi dan kadar ferritin yang tinggi. 'ada !anita yang men/alani asuhan prenatal rutin, konsentrasi feritin serum yang rendah mengindikasikan cadangan besi yang rendah, tetapi tingginya kadar feritin serum tampaknya merupakan reaksi fase akut dan memprediksikan persalinan prematur. 5adar 9eritin serum /uga berlipat ganda dalam minggu pertama setelah pecah ketubah, yang mungkin mengindikasikan infeksi intrauterine yang progresif. .ingginya kadar feritin serviks /uga memprediksi persalinan prematur spontan selan/utnya.4,3 'ada marker infeksi intrauterine, vaginosis bakterialis dan ri!ayat persalinan prematur dini bisa ditentukan sebelum hamil. #ebelum usia kehamilan 2) minggu, vaginosis bakterialis, kadar fibronektin yang tinggi dalam cairan vagina dan serviks yang pendek seluruhnya berkaitan dengan infeksi kronik. #egera setelah pertengahan hamil, pada !anita yang tidak dalam masa persalinan, tingginya kadar fibronektin serviks dan vagina, serviks yang pendek dan konsentrasi beberapa sitokin dalam vagina atau cairan serviks yang tinggi, dan tingginya granulocyte colony&stimulating factor serum dan kadar ferritin yang tinggi telah dihubungkan dengan meningkatnya resiko persalinan prematur spontan. "khirnya, persalinan prematur antara 2) dan 2( minggu hamil sendirinya berkaitan erat dengan infeksi intrauterine, dan kaitan ini bahkan lebih kuat ada !anita dengan serviks yang pendek, kadar fibronektin vagina atau serviks yang tinggi atau tingginya kadar berbagai sitokin dalam cairan amnion, serviks, atau vagina atau dalam serum.2,1,3 @alaupun ada hubungan ini, tidak satupun marker ditemukan berguna dalam pengembangan strategi untuk mengurangi prematuritas atau keterlambatan persalinan pada !anita dengan atau tanpa ge/ala persalinan, kecuali !anita resiko tinggi yang memiliki vaginosis bakterialis mungkin diuntungkan dari terapi antibiotik. 8ntuk alasan ini,

15

pengukuran marker lain dalam usaha untuk mengurangi frekuensi kelahiran preterm tidak diindikasikan.2,+ 2. . DIAGNOSIS BANDING "da beberapa penyakit yang menggambarkan keadaan klinik yang mirip dengan bakterial vaginosis, antara lain :%,2 %. .rikomoniasis .rikomoniasis merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh .richomonas vaginalis. Biasanya penyakit ini tidak berge/ala tapi pada beberapa keadaan trikomoniasis akan menun/ukkan ge/ala. .erdapat duh tubuh vagina ber!arna kuning kehi/auan, berbusa dan berbau. ;ritem dan edem pada vulva, /uga vagina dan serviks pada beberapa perempuan. #erta pruritos, disuria, dan dispareunia.%,2 'emeriksaan apusan vagina .rikomoniasis sering sangat menyerupai penampakan pemeriksaan apusan bakterial vaginosis. .api :obilincus dan clue cell tidak pernah ditemukan pada .rikomoniasis. 'emeriksaan mikroskopoik tampak peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan pemeriksaan preparat basah ditemukan proto>oa untuk diagnosis. @hiff test dapat positif pada trikomoniasis dan pH vagina + pada trikomoniasis.%,2,4 2. 5andidiasis 5andidiasis merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh #andida albicans atau kadang Dandida yang lain. $e/ala yang a!alnya muncul pada kandidiasis adalah pruritus akut dan keputihan. 5eputihan seringkali tidak ada dan hanya sedikit. 5adang di/umpai gambaran khas berupa vaginal thrush yaitu bercak putih yang terdiri dari gumpalan /amur, /aringan nekrosis epitel yang menempel pada vagina. 6apat /uga disertai rasa sakit pada vagina iritasi, rasa panas dan sakit saat berkemih. %,2,4 'ada pemeriksaan mikroskopik, sekret vagina ditambah 5OH %), berguna untuk mendeteksi hifa dan spora Dandida. 5eluhan yang paling sering pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi vagina. #ekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal. 'erbedaan ketiga penyakit ini dapat dilihat dari table berikut :2,4 5"C6060"#0# .705O:OC0"#0# 2.B"5.;70"?

16

$e/ala @arna 5onsistensi Bau pH :ikroskopis 5ultur

$atal,iritasi 'utih kental .ebal amur G4,+ ?eukosit(), 'erlu

Cyeri,iritasi 5uning=hi/au Berbusa "mis=bau busuk E+,) ?eukosit trikomonas Bermanfaat

Berbau "bu&abu Dair "mis menyengat E4,+ ?eukosit,Dlue cell .idak perlu

2.!. PENATALAKSANAAN 'enyakit baktrerial vaginosis merupakan penyakit yang cukup banyak ditemukan dengan gambaran klinis ringan tanpa komplikasi. #ekitar % dari 4 !anita akan sembuh dengan sendirinya, hal ini diakibatkan karena organisme Lactobacillus vagina kembali meningkat ke level normal, dan bakteri lain mengalami penurunan /umlah. Camun pada beberapa !anita, bila bakterial vaginosis tidak diberi pengobatan, akan menimbulkan keadaan yang lebih parah. Oleh karena itu perlu mendapatkan pengobatan, dimana /enis obat yang digunakan hendaknya tidak membahayakan dan sedikit efek sampingnya.%,2,3 #emua !anita dengan bakterial vaginosis simtomatik memerlukan pengobatan, termasuk !anita hamil. #etelah ditemukan hubungan antara bakterial vaginosis dengan !anita hamil dengan prematuritas atau endometritis pasca partus, maka penting untuk mencari obat&obat yang efektif yang bisa digunakan pada masa kehamilan. "hli medis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronida>ol dan klindamisin untuk mengobati bakterial vaginosis. %,2,3 a. .erapi sistemik :etronida>ol merupakan antibiotik yang paling sering digunakan yang memberikan keberhasilan penyembuhan lebih dari *),, dengan dosis 2 B 4)) mg atau +)) mg setiap hari selama 3 hari. ika pengobatan ini gagal, maka diberikan ampisilin oral (atau amoksisilin) yang merupakan pilihan kedua dari pengobatan keberhasilan penyembuhan sekitar --,). :empunyai aktivitas sedang terhadap G!vaginalis, tetapi sangat aktif terhadap bakteri anaerob, efektifitasnya berhubungan dengan inhibisi anaerob. :etronida>ol dapat menyebabkan mual dan urin men/adi gelap. 5lindamisin 1)) mg, 2 B sehari selama 3 hari. #ama efektifnya dengan metronida>ol untuk pengobatan bakterial vaginosis dengan angka kesembuhan *4,. "man diberikan pada !anita hamil. #e/umlah kecil klindamisin dapat menembus "#0, oleh
17

karena itu sebaiknya menggunakan pengobatan intravagina untuk perempuan menyusui. "moksilav (+)) mg amoksisilin dan %2+ mg asam klavulanat) 1 B sehari selama 3 hari. Dukup efektif untuk !anita hamil dan intoleransi terhadap metronida>ol. .etrasiklin 2+) mg, 4 B sehari selama + hari. 6oksisiklin %)) mg, 2 B sehari selama + hari. ;ritromisin +)) mg, 4 B sehari selama 3 hari. Defaleksia +)) mg, 4 B sehari selama 3 hari.

2. .erapi .opikal :etronida>ol gel intravagina (),3+,) + gram, % B sehari selama + hari. 5lindamisin krim (2,) + gram, % B sehari selama 3 hari. .etrasiklin intravagina %)) mg, % B sehari. .riple sulfonamide cream.1,- (#ulfactamid 2,(-,, #ulfaben>amid 1,3, dan #ulfatia>ol 1,42,), 2 B sehari selama %) hari, tapi akhir&akhir ini dilaporkan angka penyembuhannya hanya %+ F 4+ ,. 'engobatan bakterial vaginosis pada masa kehamilan. .erapi secara rutin pada masa kehamilan tidak dian/urkan karena dapat muncul masalah. :etronida>ol tidak digunakan pada trimester pertama kehamilan karena mempunyai efek samping terhadap fetus. #alah satu efek samping penggunaan :etronida>ole ialah teratogenik pada trimester pertama. 6osis yang lebih rendah dian/urkan selama kehamilan untuk mengurangi efek samping (:etronida>ol 2))&2+) mg, 1 B sehari selama 3 hari untuk !anita hamil). 'enisilin aman digunakan selama kehamilan, tetapi ampisilin dan amoksisilin /elas tidak sama efektifnya dengan metronida>ol pada !anita tidak hamil dimana kedua antibiotik tersebut memberi angka kesembuhan yang rendah. :etronida>ole dapat mele!ati sa!ar placenta dan memasuki sirkulasi ketuban dengan pesat. #tudi reproduksi telah dilakukan pada tikus di dosis sampai lima kali dosis manusia dan dinyatakan tidak ada bukti perburukan kesuburan atau efek bahaya ke /anin karena :etronida>ole. .idak ada efek fetotoBicity selama penelitian pemberian :etronida>ole secara oral untuk tikus yang hamil pada 2) mg = kg = hari, dosis manusia (3+) mg = hari) berdasarkan mg = kg berat badan.

18

'ada trimester pertama diberikan krim klindamisin vaginal karena klindamisin tidak mempunyai efek samping terhadap fetus. 'ada trimester 00 dan 000 dapat digunakan metronida>ol oral !alaupun mungkin lebih disukai gel metronida>ol vaginal atau klindamisin krim.

8ntuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual. .erapi /uga diberikan kepada pasangan seksual dan dian/urkan tidak berhubungan selama masih dalam pengobatan.

'engobatan secara oral atau lokal dapat digunakan untuk pengobatan pada !anita hamil dengan ge/ala 2B yang resiko rendah terhadap komplikasi obstertri. @anita tanpa ge/ala dan !anita tanpa faktor resiko persalinan preterm tidak perlu men/alani skrening rutin untuk pemngobatan bacterial vaginosis. @anita dengan resiko tinggi persalinan preterm dapat mengikuti skrining rutin dan pengobatan bacterial vaginosis. ika pengobatan untuk pencegahan terhadap komplikasi kehamilan di/alani, maka diharuskan menggunakan metronida>ole oral 2 kali sehari selama 3 hari. .opical (pada vagina) tidak direkomendasikan untuk indikasi ini. .est skrining harus diulangi % bulan setelah pengobatan untuk memastikan kesembuhan.2

2.1"

KOMPLIKASI 'ada kebanyakan kasus, bakterial vaginosis tidak menimbulkan komplikasi setelah

pengobatan. Camun pada keadaan tertentu, dapat ter/adi komplikasi yang berat. Bakterial vaginosis sering dikaitkan dengan penyakit radang panggul ('elvic 0nflamatory 6isease='06), dimana angka ke/adian bakterial vaginosis tinggi pada penderita '06. 3 'ada penderita bakterial vaginosis yang sedang hamil, dapat menimbulkan komplikasi antara lain : kelahiran prematur, ketuban pecah dini, bayi berat lahir rendah, dan endometritis post partum. Oleh karena itu, beberapa ahli menyarankan agar semua !anita hamil yang sebelumnya melahirkan bayi prematur agar memeriksakan diri untuk screening vaginosis bakterial, !alaupun tidak menun/ukkan ge/ala sama sekali. 2,3 :ekanisme vaginosis bakterialis menyebabkan BB?7 belum diketahui, tetapi terdapat bukti dengan adanya infeksi traktus genitalia bagian atas dapat membuat kelahiran prematur, melalui proses inflamasi.%,2 ;ndometritis adalah radang pada dinding uterus yang umumnya disebabkan oleh partus. 6engan kata lain endometritis didefinisikan sebagai inflamasi dari endometrium 6era/at efeknya terhadap fertilitas bervariasi dalam hal keparahan radang, !aktu yang
19

diperlukan intuk penyembuhan lesi endometrium, dan tingkat perubahan permanen yang merusak fungsi dari glandula endometrium dan=atau merubah lingkungan uterus dan=atau oviduk. Organisme nonspesifik primer yang dikaitkan dengan patologi endometrial adalah Dorynebacterium pyogenes dan gram negatif anaerob.1 Bakterial vaginosis disertai peningkatan resiko infeksi traktus urinarius. 'rinsip bah!a konsentrasi tinggi bakteri pada suatu tempat meningkatkan frekuensi di tempat yang berdekatan. .er/adi peningkatan infeksi traktus genitalis atas berhubungan dengan bakterial vaginosis.2.3

2.11. PROGNOSIS 'rognosis bakterial vaginosis dapat timbul kembali pada 2)&1), !anita !alaupun tidak menun/ukkan ge/ala. 'engobatan ulang dengan antibiotik yang sama dapat dipakai. 'rognosis bakterial vaginosis sangat baik, karena infeksinya dapat disembuhkan. 6ilaporkan ter/adi perbaikan spontan pada lebih dari %=1 kasus. 6engan pengobatan metronida>ol dan klindamisin memberi angka kesembuhan yang tinggi ((4&*-,).%,2,3

20

BAB III KESIMPULAN

Bakterial vaginosis adalah suatu keadaan yang abnormal pada vagina yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi ( Bacteroides Spp, Mobilincus Spp, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis) menggantikan flora normal vagina (Lactobacillus Spp) yang menghasilkan hidrogen peroksida sehingga vagina yang tadinya bersifat asam (pH normal vagina 1,( F 4,2) berubah men/adi bersifat basa. :enurut "msel, untuk menegakkan diagnosa dengan ditemukannya tiga dari empat ge/ala, yakni : sekret vagina yang homogen, tipis, putih dan melekat, pH vagina E 4,+, tes amin yang positifH adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 2), dari seluruh epitel) yang merupakan penanda bakterial vaginosis. 'engobatan bakterial vaginosis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronida>ol dan klindamisin. 8ntuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual terapi /uga diberikan kepada pasangan seksual dan dian/urkan tidak berhubungan selama masih dalam pengobatan. 'ada penderita bakterial vaginosis yang sedang hamil, dapat menimbulkan komplikasi antara lain : kelahiran prematur, ketuban pecah dini, bayi berat lahir rendah, dan endometritis post partum. Oleh karena itu, beberapa ahli menyarankan agar semua !anita hamil yang sebelumnya melahirkan bayi prematur agar memeriksakan diri untuk screening vaginosis bakterial, !alaupun tidak menun/ukkan ge/ala sama sekali.

21

DA#TAR PUSTAKA
%. udanarso . 2aginosis bakterial. 0n: "dhi d/uanda, editor. 0lmu penyakit kulit dan kelamin 4th edition . akarta: Balai penerbit 9580 H 2))-. '.1(4&(* 2. 9arid. 2aginosis Bakterialis: 6uh tubuh nan kelabu. serial on the internet: about 1 p. available from: http:==!!!.ma/alah&farmacia.com=rubrik=oneIne!s.aspJ06Ce!sK+4+ 1. #ylvia L:. Bakteri anaerob: yang erat kaitannya dengan problem di klinik. akarta : ;$D H 2))3. 4. 6avey 'atrick. 6uh tubuh vagina dan uretritis. 0n : "t a $lance :edicine. akarta: ;rlangga H 2))+. '.34&3+. +. #!eet 7?. $ibbs 7#. 0nfectious diseases of the female genital tract. Baltimore: @illiams and @ilkins. %**). -. Hiller #?. Holmes 55. Bacterial vaginosis. 0n : Holmes 55. :ardh '". #parling '9 et al eds. #eBually transmitted diseases. Ce! Lork. :c $ra! hill information services co. %**( : +43&+*. 3. 6e!i "@. #tudi prevalensi dan keberhasilan terapi vaginosis bakterialis pada ibu hamil (dissertation). #emarang: 8niversitas 6iponegoroH 2))1

22