Nama mahasiswa NPM

: Niken Andalasari : 220112130062

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN POST LE DI RUANG GICU RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG PENGKAJIAN Tanggal masuk pasien Tanggal pengkajian NO RM Diagnosa medis

: 14 Maret 2014 : 21 Maret 2014 : 1330645 : Post LE a.i. Peritonitis Difuse e.c. susp perforasi ulkus peptikum, HAP bilateral

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Usia : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam Suku/Bangsa : Sunda Pekerjaan : Swasta Alamat : Kab.Bandung RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak napas B. Riwayat Kesehatan Sekarang Sesak dirasakan pasien seperti tertekan benda berat di dadanya, pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur karena sesak yang dirasakannya. Pasien masuk RS pada tanggal 14 Maret 2014 karena keluhan nyeri perut disertai sesak napas. Pasien saat ini POD 4 post operasi Laparotomy Eksplorasi, pasien terlihat lemas, keluhan nyeri dibagian luka operasi (+), skala nyeri 5, keluaran nanah (-), demam (+), mual (-). Pasien saat ini dirawat di ruang GICU RSHS hari ke-4. C. Riwayat Kesehatan Dahulu Sebelum sakit, pasien sering meminum jamu untuk menghilangkan nyeri sendi.

II.

Mandi Frekuensi: 1x sehari Cara mandi: dengan bantuan b. Eliminasi a. Cuci rambut: tidak Frekuensi: c. Riwayat Psikososial dan Spiritual Pasien berharap agar ia cepat sembuh. segera pulang kerumah. Personal Hygiene a. Gosok gigi: ya Frekuensi: 1x . Nutrisi Terpasang NGT: ya Jenis: nutrisi parenteral 2. BAB Frekuensi dalam 24 jam: 1x Konsistensi: lunak b. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut pasien. dan menjalani aktifitas seperti biasanya. BAK Terpasang DC: ya Frekuensi dalam 24 jam: sulit dinilai Jumlah dalam 24 jam: ±3000cc warna: kuning jernih 4. Cairan Jenis Cairan: NaCl 0. Gunting kuku: ya Frekuensi: 1x seminggu d. keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya E. F.9% + RL Jumlah dalam 24 jam: 500cc Balance cairan: berkisar antara -100 sampai +280 3.D. Riwayat ADL 1.

pergerakan dada simetris rasio insipasi:ekspirasi = 1:1. mukosa kering. terpasang CVP dengan nilai 12 cmH20 Palpasi: CRT<2 detik. murmur (-). saturasi oksigen berkisar antara 96-99% (dengan bantuan oksigen 10 liter. PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum: BB: 60kg TB: 168cm TD: 143/75mmHg N: 71x/menit IMT: R: 24x/menit S: 37. Sistem gastrointestinal Inspeksi: Sklera ikterik (-/-) Palpasi: Abdomen datar lembut.70C 1. wheezing (-) 2. hepatomegali (-). sianosis (-). Sistem pernafasan Inspeksi: Pernapasan cuping hidung (-). turgor <2 detik. nadi teraba cepat kuat dengan frekuensi berkisar antara 68-89.III. retraksi intercostal (+). tekanan darah berkisar antara 120/80mmHg150/87mmHg Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2. akral hangat. spleenomegali (-) Auskultasi: Bising usus (+) 8x/menit 4. non rebreathing mask) Auskultasi: ronchi (+). Sistem Saraf GCS: E4V5M6 Kesadaran: Compos mentis Refleks: babinski (+). Sistem kardiovaskuler Inspeksi: Konjungtiva anemis (-/-). Sistem musculoskeletal Inspeksi: . frekuensi pernapasn berkisar antara 2030x/menit. reflek bisep (+). gallop (-) 3. reflek patella (+) 5.

keluaran pus (-) Palpasi: Kulit teraba lembab 7.5) Ht = 32 (40-52) Leukosit = 8200 (4400-11300) Eritrosit = 3. Sistem Endokrin Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan KGB Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan KGB 8.Tidak terdapat fraktur Palpasi: Krepitasi (-). terpasang drain dengan keluaran cairan kuning jernih. kekuatan otot kaki (5/5) 6.45) pCO2 = 28 (35-45) pO2 = 72 (69-116) HCO3 = 19 (22-26) SBE = -4 (-2-+2) ABE = -3 (-2+2) 2. Sistem integumen Inspeksi: Terdapat luka jahitan post LE vertikal di abdomen dengan panjang ±15 cm.5) . tanda-tanda infeksi pada luka (-).44 (7.61 (4. urine berwarna kuning jernih Palpasi: Distensi kandung kemih (-) 9. Sistem reproduksi: Inspeksi: Tidak terkaji IV.5-6. Analisa Gas Darah (29 Maret 2014) pH = 7.35-7. kekuatan otot tangan (5/5). PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Hematologi (1 April 2014) Hb = 10 (13.5-17. Sistem Urinari Inspeksi: Keluaran urine ±3000cc/24 jam.

Trombosit = 201. TERAPI Omeprazole 2x40mg Ceftriaxone 2x2gr Metronidazole 3x500mg Paracetamol 3x500mg Ketorolac 30mg Nebulizer NaCl 0.12 (4.9% Infus RL 500cc/24 jam NaCl 0.2) Mg = 1.70-2.000 (150.5) Cl = 109 (98-108) Ca = 5.5-5.7-5.000-450000) 3.7 (3.83 (1.9% 500cc/24 jam Aminofluid 500cc/24 jam Dextrose 10% 500cc/24 jam Kalbamin 500cc/24 jam Oksigen non rebreathing mask 10 liter/menit .55) V. Kimia Klinik (1 April 2014) GDS = 104 (<140) Na = 138 (135-145) K = 3.

Data DS: klien mengeluh sesak napas DO: .Rasio inspirasi:ekspirasi =1:1 . non rebreathing mask).Ronchi (+) . nyeri terasa saat klien bergerak DO: skala nyeri 5 (0-10) Insisi pembedahan ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Fase inflamasi ↓ Pelepasan mediator kimia (prostaglandin) ↓ Merangsang nociceptor ↓ Dipersepsikan di korteks serebri ↓ Nyeri Nyeri akut . tanpa bantuan oksigen berkisar antara 86-88% Etiologi Inhalasi mikroba ↓ Reaksi inflamasi ↓ Sekresi mukus meningkat ↓ Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup ↓ Peningkatan resistensi pernapasan ↓ Kerja pernapasan meningkat ↓ Dispnea Masalah Pola napas tidak efektif 2.Retraksi intercostal (+) .Saturasi oksigen berkisar antara 9699% (dengan bantuan oksigen 10 liter. 1. DS: klien mengeluh nyeri pada luka operasi. ANALISA DATA No.VI.

Pola napas tidak efektif b. diubah menjadi prostaglandin E2 (PGE2) ↓ Demam DS: Insisi pembedahan Resiko infeksi DO: ↓ Terdapat luka jahitan post Menghasilkan luka post op LE vertikal di abdomen ↓ dengan panjang ±15 cm Port de entry masuknya mikroorganisme ↓ Resiko penyebaran infeksi VII. IL-6. terdapat luka post op .70C Aktifasi pirogen ↓ Pirogen merangsang sel-sel makrofag.3. DS: klien mengatakan badannya terasa panas 4. Nyeri b. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.d. Hipertermi b. proses inflamasi 3.d.d. dan endotel untuk melepaskan interleukin(IL)1. dan interferon(IFN)-γ ↓ pirogen endogen/sitokin ↓ merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2. proses inflamasi 4. monosit.d. Inflamasi Hipertermi ↓ DO: S = 37. peningkatan sekresi mukus 2. limfosit. Tumor Necrosing Factor(TNF)-α. Resiko infeksi b.

Klien tidak mengeluh sesak Nyeri akut b. Ajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam 3. Setelah dilakukan tindakan peningkatan sekresi mukus keperawatan selama 1x24 jam.9% 1. 1. Atur posisi nyaman klien 4.d. proses inflamasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. .d. dengan kriteria: .Saturasi oksigen >95% . nyeri berkurang. Observasi tanda-tanda vital setiap jam 2. Observasi frekuensi napas. dengan kriteria: . Kolaborasi pemberian oksigen non rebreathing mask 10 liter 1.Klien tidak mengeluh nyeri . 4.Ronchi (-) .VIII.Skala nyeri <5 (0-10) Intervensi 1. 3. dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam 2. Atur posisi klien semi fowler 3. 1. menunjukkan keefektifan pola napas. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien: Tn. 4. Rasional Untuk mengetahui adanya peningkatan frekuensi pernapasan dan penurunan saturasi oksigen Mengoptimalkan pernapasan Nebulizer ntuk mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan Memenuhi kebutuhan oksigenasi klien Nyeri mempengaruhi tanda-tanda vital Napas dalam dapat merelaksasi dan mengurangi rasa nyeri Memberikan kenyamanan dapat mengurangi rasa nyeri Analgetik dapat menghilangkan rasa nyeri 2. saturasi oksigen. 3. S ruangan: GICU NO RM: 1330645 nama mahasiswa: Niken Andalasari No. Kolaborasi pemberian analgetik Ketorolac 30mg 4.Retraksi intercostal (-) . Diagnosa Keperawatan Tujuan Pola napas tidak efektif b. Kolaborasi pemberian nebulizer NaCl 0.Respirasi dalam rentang 12-20x/menit . 2. 2.

Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka 2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi 4. Kolaborasi pemberian antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg .Nilai leukosit dalam rentang normal (440011300) 1. dan leher 3. Untuk menurunkan demam 3.50C) .Klien tidak mengeluh badannya panas . Untuk mengetahui adanya peningkatan suhu tubuh 2. dengan kriteria: . tidak menunjukkan penyebaran infeksi. Berikan kompres hangat di dahi. Kolaborasi pemberian antipiretik Paracetamol 500mg 1.3. Lakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik 3.d. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Hipertermi b.Kulit tidak teraba panas Resiko infeksi b.Suhu tubuh dalam batas normal (36. terdapat Setelah dilakukan tindakan luka post op keperawatan selama 3x24 jam. lipatan tubuh.Luka tampak bersih .537. Antipiretik dapat menurunkan demam 1. Pakaian tipis mempercepat penguapan suhu tubuh yang dapat menurunkan panas tubuh 4.d. Pantau hasil leukosit 1. Mengetahui adanya tandatanda infeksi pada luka 2. Observasi suhu tubuh setiap jam 2. Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi 4. tidak terjadi hipertermi. Untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka 3.Luka tidak menunjukkan tandatanda infeksi . dengan kriteria: . Anjurkan klien untuk mengenakan pakaian dan selimut yang tipis 4. proses inflamasi 3.

RR=21-25x/menit dengan bantuan NRM10 liter . Memantau hasil leukosit Evaluasi S: klien mengatakan masih sesak. No.9% 4ml 4. Memberikan nebulisasi NaCl 0.00 1 1. dan leher 9.IX. Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam 6. Memberikan kompres hangat di dahi. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama pasien: Tn. dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam 2. Mengobservasi suhu tubuh setiap jam 8. Memberikan terapi antipiretik Paracetamol 500mg 11. Tanggal/jam Implementasi 1. Melakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik 13. No Dx.Saturasi oksigen 9699% . HR = 6988x/menit) .00-14. lipatan tubuh. Jumat. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka 12.Skala nyeri 4 . Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam 5. hipertermi (-) P: lanjutkan intervensi Paraf 2 3 4 . Mengobservasi frekuensi napas. Memasang oksigen non rebreathing mask 10 liter 5. Mengatur posisi klien semi fowler 3. 28 Maret 2014 07. nyeri (+).S ruangan: GICU NO RM: 1330645 nama mahasiswa: Niken A. nyeri dan panas berkurang O: .Suhu 37.Ronchi (+) A: gangguan pola napas (+). Memberikan terapi analgetik Ketorolac 30mg 7. saturasi oksigen. Menganjurkan klien untuk mengenakan pakaian dan selimut yang tipis 10.40C .TTV (TD=126/82 mmHg.

1 April 2014 14.00-14. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam mmHg.Saturasi oksigen 96dengan teknik aseptik 99% 7.Skala nyeri 2 8. saturasi S:oksigen. Melakukan perawatan luka setiap hari .Suhu 36. Selasa. S=36.RR 22-24x/menit dengan bantuan ventilator mode CPAP PS=10. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi dengan bantuan pada luka NRM 10 liter 6.Saturasi oksigen 100 . Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam .00-21. 29 Maret 2014 07.Ronchi (+) A: gangguan pola napas (+).00 14. saturasi S: klien masih merasa sesak oksigen. nyeri (-). . Mengobservasi frekuensi napas. Memberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2gr . HR = 664. dan bunyi napas O: 2. Mengatur posisi klien semi fowler .80C) . Memberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg 1. dan penggunaan otot tambahan napas saat bernapas setiap jam O: 2. hipertermi (-) P: lanjutkan intervensi 1.TTV (TD=119/67 3. Memantau hasil leukosit .00 1 2 3 3. Mengobservasi frekuensi napas.TTV (TD=118/72 mmHg.70C dan metronidazole 3x500mg . HR = 6470x/menit.2 Sabtu. Memberikan terapi analgetik Ketorolac 79x/menit) 30mg .RR=22-25x/menit 5.

Ronchi (+) A: gangguan pola napas (+). FiO2=60% . Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Nancy. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.nlm.htm . Judith M. 2007. Jakarta: EGC Silbernagl. Stefan & Lang.PEEP=6.gov/medlineplus/ency/article/000146. Florian. Jakarta: EGC http://www. P: lanjutkan intervensi DAFTAR PUSTAKA Wilkinson.nih. & Ahern.