TUMOR INTRACRANIAL

Neoplasma primer CNS diperkirakan jumlahnya 9% dari semua jenis tumor primer. Neoplasma yang timbul di intrakranial diperkirakan sekitar 85% kasus. Pada umumnya tumor otak primer adalah jenis neuroglial., tumor ini muncul dari parenkim dan umumnya berasal dari glioma. glioma yang dilaporkan tiap tahun. $eningioma merupakan grup kedua terbesar yang terjadi intrakranial, kira!kira sekitar %5%. Pituitary gland merupakan tempat yang paling sering sebagai tempat pertumbuhan tumor, biasanya jenis adenoma. ira!kira sekita %#% dari semua jenis tumor intrakranial. Neoplasma metastase sering terjadi. &ngka kejadian tergantung umur, dan biasanya terjadi setelah dekade keempat. 'iperkirakan %(" tumor otak akan terjadi metastase yang tidak ada gejalanya. CNS merupakan tempat kedua yang paling umum sebagai tempat terjadinya tumor pada anak!anak. )ang paling banyak adalah jenis neurogenioc origin dan *#% terjadi pada in+ratentorial. Penanganan tumor tergantung dari tipe tumor, keadaan klinik, perlunya terapi sebelum pembedahan, dan penanganan ,aktu operasi dan post operasi. )ang paling sering dijumpai adalah tumor glioma. ira!kira ada ""## kasus baru dari malignan

Glioma
-lioma secara umum diklasi+ikasikan menjadi . grup / &S012S302$& &naplastik astrositoma -lioblastoma multi+orm

&strositoma menunjukkan relati4e benign dari akhir spectrum penyakit. Secara mikroskopis kelainan pada astrositoma sulit dibedakan dari bentuk yang normal. $itosis terjadi jarang dan jumlah sel tidak nampak meningkat. Perubahan mikrosistik kadang!kadang muncul dan membantu dalam menentukan diagnose. Perubahan cerebral seringkali tidak terganggu dan prognosis umumnya baik. &naplastik astrositoma menunjukkan adanya keganasan. 5enis ini sering muncul pada umur pertengahan dan biasanya terjadi pada hemisper cerebral. 6esi menunjukkan tempat yang jelas untuk operasi, dan biasanya tidak ada batas

kelainan yang nyata. Secara mikroskopis densitas sel meningkat. Sel pleomor+ik dan mitosis tampak terjadi. -lioblastoma multi+orm menunjukkan bentuk keganasan yang paling ganas dari glioma. 0umor terjadi pada umumnya di hemis+er cerebral tetapi mungkin sampai ke brainstem dan meskipun jarang sampai juga ke hemis+er cerebellar. Pada saat operasi, dibuat kontras antara tumor dan otak sekitar yang normal, karena tidak ada batas yang jelas. Sering pada area perdaraahan dan nekrosis, yang secara makroskopik menunjukkan gejala penyakit ini. Secara mikroskopis diagnosis ditegakkan dengan identi+iaksi pada area yang cellularity tinggi, pleomorphisme ekstreme, proli+erasi 4ascular dan nekrosis. Pertimbangan Klinik Dan Evaluasi Pre O erasi Sign dan symptom tumor supratentorial umumnya dikategorikan menjadi 7. ategori pertama adalah tanda!tanda yang tidak spesi+ik akibat naiknya tekanan intracranial, antara lain nyeri kepala, mual, pandangan kabur atau diplopia, mual, muntah, dan kaku leher. ategori kedua perubahan status mental diantaranya mengantuk, papiledema, dan terjadi palsy ner4e 83. Sakit kepala adalah keluhan yang paling umum pada dengan tumor kepala. 3ni biasanya tanda a,al 9#% pada pasien dengan -lioblastoma multi+orm. :eadache biasanya memburuk pada pagi hari dan semakin menurun bila semakin siang. Pasien tersebut baisanya ada retensi C27 dan kongesti 4ena dengan dengan posisi berbaring. &pabila tumor semakin membesar maka headache akan semakin jadi menetap. &dakalanya nyeri kepala hanya pada sisi dimana tumor berada. 'ro,siness ;mengantuk( kesadaran menurun< relati4e muncul terlambat pada pasien tumor otak dan menggambarkan kerusakan mayor di intracranial. :al ini disebabkan tidak ber+ungsinya diencephalon ;hypothalamus dan thalamus< mungkin disebabkan compresi atau kerusakan 4ascular. $asalah 4isual biasanya akibat erusakan kedua pada CNS akibat brain tumor adalah karena e+ek langsung dari tumor itu sendiri. =+ek +ungsional disebabkan karena iritasi atau destruksi atau pergeseran otak. =+ek iritasi menyebabkan kejang, dan ini keluhan kedua yang paling umum dari pasien pada saat diagnosa. Secara umum, tumor yang berada di bagian motor atau subtansi di lobus temporal lebih sering meyebabkan kejang daripada tumor di tempat lain. &kti4itas kejang juga dikaitkan dengan tipe tumor glioma. ejang lebih
2

sering terjadi pada pasien dengan astrositoma dan oligodendroglioma dari pada pasien glioblastoma multi+orm. >rekuensi kejang, *5% merupakan pendekatan benign patologis. 3n4asi atau displasment pada jaringan otak menimbulkan tanda sesuai dengan substansi otak yang terlibat atau atau +ungsi otak yang terkait. jenis lainnya dari tumor glial. tanda!tanda +ungsional ekacauan +ungsi umumnya sering terjadi pada pasien dengan malignant brain tumor dari pada etika tumor berada pada sebagian besar hemis+er, hemis+er kontralateral, hemianestesi, dan termasuk

gangguan bicara dan hemianopsia. 0anda yang komplek mungkin dikaitkan dengan edema otak, dan beberapa dapat dikurangi dengan pemberian kortkosteroid ;4ide in+ra<. Perubahan si+at, hilangnya ingatan, dan beberapa mental apati adalah tanda dari tumor malignan yang melibatkan daerah +rontotemporal dan tidak perlu bagian yang mengatur itu yang terkena. ejadian tumor pada silence area mungkin berespon hanya pada daerah yang terkena, tidak karen tumor itu sendiri, tetapi karena adanya edema otak. Pada pasien ini, penggunaan cortikosteroin pre operasi dapat menyembuhkan gejala!gejala, dan secara khas pembedahan tidak akan berakibat pada de+isit yang baru. Prinsi Penanganan Umum! Penanganan pasien secara umum dengan glioma dimulai dengan diagnosis. 0ermasuk C0 scan, $13, dan angiographi. C0 scan adalah teknik diagnosis a,al, dilakuak dengan dan tanpa kontras iodin. )ang tanpa kontras dapat memberikan in+ormasi tentang densitas tumor dibandingkan dengan daerah sekitarnya yang normal. emudian dibandingkan dengan yang menggunakan kontras, untuk membedakan derajat peningkatan kontras pada tumor. Secara umum, tumor dengan batas yang jelas dan densitas homogen dilihat dengan sedikit atau tanpa peningkatan kontras dan sedikit e+ek massa mempunya lo,!grade histologi sesuai dengan astrositoma. $assa dengan batas yang tidak jelas, densitas yang irregular, dan kontras yang tinggi dikaitkan dengan edema otak sekitarnya cenderung memiliki high!grade malignacy sesuai dengan anaplastic astrositoma atau glioblastoma multi+orm. 3n+ormasi radiologik harus dikombinasikan dengan pemeriksaan klinik preoperati4e, anestettik, dan pembedahan pada pasien dengan glioma. Pasien brain tumor mungkin menunjukkan gambaran =C- yang bermacam!macam yang
3

mungkin dikarenakan oleh peningkatan akti4itas simpatis dan peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan =C- yang sering tampak adalah takikardia, ?0 inter4al yang memanjang, gelombang @ yang lebar, dan perubahan gelombang 0 dan S0. Sebelum operasi, pasien di beri obat glukokortikosteroid dan obat anticon4ulsan. 5ika memungkinkan, tergantung kondisi passien, terapi dimulai beberapa hari sebelum operasi. Aiasanya, pasien suspek lo,!grade tumor diberi obat deBamethasone %" mg per hari dan pasien dengan suspek high!grade tumor diberi 9# mg per hari. $etilprednisolone dengan dosis eCui4alen dapat diberikan sebagai pengganti deBametason. Pemberian steroid menyebabkan peningkatan 4olume intra4askular yang menyebabkan hipertensi dan hiperglikemia. Penitoin .!5 mg(kgbb diberikan single dose untuk mencapai konsentrasi steady state dalam plasma sebelum operasi. Penitoin merupakan piluhan pertama karena kurang menyebabkan depresi CNS dan diberikan secara intra4ena, sehingga mungkin diberikan selama operasi jika diperlukan. 0erapi anticon4ulsan diharapkan untuk dapat mengurangi resiko kejang post operasi. ejang yang dikombinasi dengan hipercapnea dan hipertensi, membahayakan hemostasis pada akhir operasi. Perdarahan yang banyak mungkin dapat terjadi yang memerlukan reoperasi. 'iba,ah ini adalah hubungan antara cerebral malignancy dan komplikasi tromboembolik ;0=C<. Pasien dengan tumor suprasellar mempunyai insiden 0=C yang lebih tinggi daripada tumor di tempat lain, diperkirakan tumor terpengaruh dengan hipothalamopituitary aBis sebagai DcenterE untuk kontrol kokagulasi darah. Pada study retrospekti+, 0=C terjadi lebih sering pada orang muda, pasien yang dapat berakti+itas, dan pasien noparetic. Produkasi prokoagulan oleh tumor otak telah diungkapkan. Aeberpa tumor tampak berisi substansi yang dapat menghambat sistem enFim +ibrinolitic. 0indak pencegahannya diantaranya ambulatory a,al, membungkus kaki ;leg ,rapping<, iso4olemic hemodilusi, stimulasi listrik pada otot kaki selama operasi, secara akti4e dicari pada pasien yang dilakukan kraniotomi. Penggunaan heparin pada saat operasi sudah selesai masih kontro4ersial. 0ronbositopenia dan '3C ;disseminated intra4ascular coagulation< harus di identi+ikasi preoperasi pada pasien dengan malignancy. 0rans+usi platelet dan mungkin terapi heparin diindikasikan sebelum terapi pembedahan. otak.
4

emudian,

e4aluasi hemoststic secara hati!hati adalah penting pada semua pasien dengan lesi

Anesteti" Management Preme#i"ation 2bat preoperasi yang menyebabkan sedasi dan depresi 4entilasi seharusnya dihindari pada pasien dengan kenaikan 03 dan penurunan compliance. Sulit umtuk membedakan mual dan muntah selama pemberian narkotik preoperasi dengan mual dan muntah akibat kenaikan 03 progresi+. 'emikian juga, obat yang menyebabkan sedasi dapat menutupi penurunan tingkat kesadaran yang menyertai peningkatan progresi+ 03 . 0idak ada obat yang harus diberikan pada pasien yang mengalami penurunan sensorium. Pada pasien de,asa yang sadar, diaFepam #.% G #.%7 mg(kg diberikan per oral %.5 G 7 jam preoperasi. eputusan untuk memberikan obat antikolionergik atau cimetidin tidak ada kaitannya dengan peningkatan 03 . $ungkin lebi penting yang harus diingat bah,a hubungan dokter!pasien adalah lebih penting dalam menganalisa anBiety(kecemasan dan penurunan hipertensi preoperasi sebagai respon stress. Monitoring $onitoring teliti heart rate dan tekanan darah adalah penting untuk mendeteksi secara cepat perubahan CPP. $onitoring langsung tekanan darah intraarterial mampu menghasilkan analisa blood gas, hematokrit, dan S=. monitoring secara kontinu tekanan darah dengan alat yang sekarang ada yaitu +inger plethysmogra+ dapat memantau hemodinamic secara tidak in4asi4e pada pasien yang sadar. $onitoring =C- perlu untuk mendeteksi miocardial iskemia dan disritmia yang berhubungan dengan adanya tumor intrakranial ;manipulasi pembedahan pada 4ital medullary center dapat menimbulkan disritmia<. Suhu dapat dengan mudah di monitor melalui stetoscope eso+ageal. Pulse oksimeter dan mass spectrometry atau capnography merupakan monitoring rutin pada banyak tempat. C8P monitor dilakukan jika pasien general medical dalam kondisi memerlukannya atau jika pasien dalam posisi duduk. 5ika seorang pekerja, canul pada 4ena antecubiti lebih dianjurkan untuk mencegah berbagai resiko, namun sedikit sukar dalam melakukan drainase 4ena cerebral. =mboli udara 4enadideteksi lebih sensiti4e dengan precordial doppler ;#.#7 ml(kg(min< dan dia,ali denagn capnography dan tranesophageal echocardiography. Sebagai alternati+, peningkatan
5

le4el end!tidal nitrogen diukur dengan spectrometry adalah indikator yang mayakinkan bah,a udara ada dalam intra4askular. ateter urine dipasang untuk membantu penanganan balance cairan, khususnya jika digunakan hiperosmotik diuresis. Peripheral ner4e stimulator digunakan untuk monitoring keadaan relaksasi otot rangka. 5ika ada hemiparesis, berakibat relati4e lebih resisten terhadap muscle relaksan nondepol, dan monitoring dilakukan pada otot yang normal. 0imbulnya respon 4isual dan brainstem digunakan pada ,aktu operasi sebagai penunjuk ahli bedah dalam pemotongan. Tera i Cairan Cairan hipotonik seharusnya dihindari, karena terjadinya eBtra4asasi ekstra4askular mungkin mendorong terjadinya edema otak ;lihat bab *<. Stress, streroid, dan +enitoin cenderung menigkatkan kadar glukosa darh, yang akan menyebabkan neurologic outcome yang buruk setelah periode iskemia inkomplet. Cairan yang mengandung deBtrose seharusnya dihindari dan kadar glukosa darah di cek intermiten dan dijaga H 7## mg(dl. Cairan 16 atau yang lainnya yang tidak mengandung glukosa dipakai sebagai cairan maintenace dan replacement. Pemberian cairan seharusnya tidak melebihi %!. ml(kgbb(jam selama perioperasi untuk meminimalkan ekstra4asasi cerebral. Pemili$an Obat =+ek obat anestesi pada perubahan intrakranial telah dijelaskan pada bab 5. Pada pasien dengan glioma, 3CP dapat menjadi kembali ke normal dengan pemberian steroid, dan keadaan kritis menjadi berkurang. Namun, jika ada midline shi+t, setiap peningkatan 3CP yang disebabkan karena hipertensi, penurunan drainage 4ena, 4asodilatyasi cerebral, kekakuan dinding dada, atau hypercapnea mungkin membahayakan. 3nduksi diberikan secara pelan dengan kombinasi barbiturat ;thiopenthal .!5 mg(kg<, atracurium ;#,.!#,5 mg(kg, lidocain %!%,5 mg(kg, dan labetolol 5 !%# mg. $uscle relaksan non depol lebih dianjurkan, karena e+ek SCh pada peningkatan 3CP tidak dapat dipastikan. Narkotik short!acting seperti +entanil dan su+entanil seharusnya tidak diberikan sampai muscle relaksan komplete mengeblok, seperti kekakuan dinding dada, karena dosis kecil dari obat ini dapat meningkatkan 3CP. Propo+ol 7,5 mg(kg dapat secara signi+ican menurunkan CPP karena menyebabkan
6

penurunan tekanan arteri sistemik dan mungkin tidak ada man+aat pada pasien dengan tumor otak. 3so+luran pada konsentrasi kecilpun mempunyai e+ek pada semua obat inhalasi yang berpengaruh pada 03 . Namun, pada salah satu penelitian iso+lurane sebesar %,%% secara signi+ican meningkatkan 03 ;sekitar 5!%. mg(kg< pada pasien dengan tumur yang ada midline shi+t, meskipun ada keadaan hipocapnea. Pada rabbit dengan peningkatan 03 oleh karena cedera kepala akut cryogenic, penambahan iso+lurane, % $&C, secara signi+ican maningkatkan 03 , yang sesungguhnya terjadi sebelum keadaan hipocapnea didapatkan. :al ini kelihatan bah,a e+ek iso+lurane diubah oleh suatu patologi. Pada kasus dengan malignan edema otak, konsentrasi iso+luran harus dikurangi diba,ah % $&C. 3n+us narkotik dosis rendah ;misal, +entanyl %,5!7 mg(kg(jam< harus hati!hati. Pemberian su+entanyl harus hati!hati, khususnya jika terdapat hipokapnea, karena ada study yang menunjukkan penigkatan 03 bila digunakan pada pasien dengan tumor otak. 6idokain dan dosis kecil barbiturat adalah obat yang sangat berguna pada penggunaan ga,at darurat. Suction endotrakeal atau +aringeal dilakukan sebelum obat re4ersal pelumpuh otot diberikan. :emodinamik yang stabil harus dicapai, dengan memberikan e+ek minimal pada sirkulasi otak, dengan bolus titrasi atau in+us labetolol atau obat 4asoakti+ lainnya yang sesuai. Sebagian besar pasien akan menunjukan respon simpatis pada stimuli pada saat emergency, dan kestabilan hemodinamik harus tetap dijaga. Penanganan %e#a$ Pretreatment yang adekuat, seperti yang dijelaskan diatas akan membuat jalannya operasi menjadi lebih lembut. Penambahan obat untuk relaksasi cerebral mungkin diperlukan, khususnya pada pasien dengan high!grade tumor. 3n+us manitol dengan dosis #,5!% mg(kg diberikan melalui in+us pada saat kraniotomi dimulai akan menyebabkan otak relaksasi. 'ianjurkan dilakukan moderate hiper4entilasi dengan end!yidal C27 .#!.5 mm:g. Posisi pasien merupakan +aktor penting dalam memindahkan tumor parenkimal. 0ujuan utamanya yaitu menempatkan aBis utama tumor pararel dengan dasar optimal akses dari operator. Sebagian besar glioma dapat dicapai dengan pasien diposisikan supine. adang kadang diperlukan posisi lateral atau I posisi prone. epala seharusnya ditempatkan sedikit diatas garis le4el jantung untuk mem+asilitasi
7

drainage 4ena dan mengurangi kongesti otak. Secara umum, kepala ditempatkan pada . pin penahan kepala, yang mana terpasang erat pada meja operasi. Pin yang ditempatkan setelah induksi anestesi mungkin meningkatkan tekanan darah. Penggunaan lokal anestesi pada tempat pin dan le4el anestesi yang dalam mengurangi e+ek ini. Setelah kepala pasien diposisikan, tubuh dan ekstremitas secara hati!hati dilihat di inspeksi dan setiap titik tumpu dialas dengan busa. )ang beberapa terbuat dari alat pengatur suhu yang menjaga keadaan normo4olemia. ehilangan panas dan luka tekanan sering menjadi masalah dalam lamanya pera,atan dan dapat dicegah dengan perhatian pada permukaan dan pemanasan caitan dan padding yang hati!hati. Pengobatan Lainn&a @saha telah dilakukan dan dikembangkan terus menerus untuk mengurangi komplikasi ini. 2ld+ield et.al. menjelaskan metoda cannulation untuk menghilangkan obat kemoterapi dari sirkulasi 4ena serebral sehingga tidak masuk ke sirkulasi sitemik. Studi klinik sedang dilakukan untuk menge4aluasi e+ek sistem implantible terhadap tumor. Sistem secara umum di implant pada ,aktu operasi citoreducti4e. 0ransplantasi autologous tulang belakang dapat di lakukan sebelum terapidosis tinggi yang dikuti dengan kemoterapi yang diin+uskan pada sumsum tulang belakang pasien selama perkiraan ,aktu blood count terendah yaitu beberap minggu setelah terapi. 3munoterapi telah dikembangkan untuk digunakan pada pasien dengan glioma malignant. Secara rasional secara umum berdasarkan tumor eBpressing antigen yang merupakan benda asing bagi tubuh. $ekanisme dasar pertahanan imun terdiri dari elemen imun celular dan humoral. 'ua sistem ini dapat bergabung secara e+ekti+ dalam merusak sel tumor. 0erapi saat ini menggunakan host selular imune respon dengan mengakti+kan lymphokin acti4ated killer cell ;6& < oleh 367. $etode inin memerlukan leukophoresis yang diikuti olek inkubasi pada limphosit pasien dengan 36, kemudian disuntikkan sel 6& pada saat operasi setelah prosedur cytoreducti4e. 0idak seperti penyuntikan secara sistemik 36 untuk tumor otak, cara ini lebih dapat ditolelir.

Meningioma
8

Seperti telah di jelaskan sebelumnya, meningioma merupakan %5% dari primer brain tumor. Sebagian besar jinak dan yang lainnya dapat di operasi secara komplet. 0umor ini terjadi khususnya pada orang de,asa dan pada dekade pertengahan. Sebagian besar merupakan lesi soliter, tapi multiple meningioma dapat terjadi dengan atau tanpa neuro+ibromatosis. Aerdasrkan histologinya ada empat jenis utama meningioma / meningothelial, transitional, +ibroblastic, dan angioblastic. &ngioblastik merupakan pasling sedikit dan lebih agresi+ dari pada tipe yang lainnya. 6ebih lanjut ini dibedakan menjadi 7 4arietas yaitu hemangioblastic, yang mirip cerebellar hemangioblastoma, dan yang kedua hemangiopericytoma. 5enis ini sungguh mirip dengan hemangiopericytoma pada jaringan lain dan ditandai dengan kecil, sel yang terbungksu dengan pembuluh darah halus yang banyak. $itosis umum terjadi. 0umor ini lebih agresi+ dengan kecenderungan kearah recurrence dan penyebaran metastase. Per$atian Klinik Dan Evaluasi Pre O erasi -ejala klinik dari meningioma tergantung pada lokasi tumor. 0empat yang paing sering untuk pertumbuhan meningioma diantaranya con4eBity, sphenoid ,ing, cerebellopontine angle, daerah parasagital, lekuk ol+actory, dan tuberculum sellae. 6okasi yang tidak sering adalah cerebellar con4eBity, +oramen magnum, dan cli4us. Con4eBity meningiomas mungkin tumbuh lebih besar sebelum menjadi gejala(simptomatik. eluhan yang sering adalah sakit kepala. 0ergantung pada area yang terkena, pasien mungkin kejang atau tanda +okal berupa kelemahan atau kehilangan sensoris. Sphenoid ,ing meningiomas secara umum dibagi menjadi middle third dan medial ;clinoid<. 6ateral spenoid ,ing dan middle third meningiomas memiliki persamaan dalam cara con4eBity meningiomas. Clinoidal meningiomas timbul dari medial spenoid ,ing dan melibatkan carotis dan arteri mddle cerebral seperti sara+ optic dan tractus opticus. Pada tumor yang besar, lobus +rontal dan temporal mungkin tertekan. -ejala pada sara+ optik yang biasanya dijadikan acuan, tapi kejang dan atau hemiparesis mungkin bersamaan. Parasagittal tumor, sesuai namanya, ia mempengaruhi sinus sagitalis seperti dekatnya +alB dan con4eBity. 0umor muncul dari mid position dari sinus sagitalis yang menyebabkan kejang dan kelemahan ekstremitas ba,ah atau kehilangan sensoris karena kompresi dasar dari korteks sensorimotor. $eningioma di spertiga anterior lebih sulit terdeteksi secara klinik meskipun lebih besar pada saat ditemukan pertama kalinya. 0anda dan gejala
9

termasuk perubahan sikap dan mungkin demensia. Sakit kepala muncul pada keduanya dan pada meningioma pada umumnya. $eningioma pada tuberculum sellae ditunjukkan dengan kehilangan penglihatan. Aiasanya terjadi unilateral. 'engan gejala progress yaitu kehilangan ketajaman dan gangguan lapangan panadng bilateral, yang diakitkan dengan atropi ner4us opticus. $eningioma jalur ol+actory berkembang pada midline +ossa anterior. &rea ini relati4e tenang dan sering kali tumor akan mencapai ukuran besar sebelum terdeteksi. Nyeri kepala merupakan gejala umum dan mungkin ada perubahan mental. $eningioma cerebellopontine angle menunjukkan gejala yang sama dengan acoustic tumor ;4ide in+ra<. -ejala umum berupa hilangnya pendengaran, 4ertigo, dan tinnitus. -ejala lain pada lokasi ini secara langsung dipengaruhi oleh ukuran tumor yang mempengaruhi ner4us lain pada basal cranial. Seperti tumor lainny ayng muncul pada +osa posterior, tumor ini mungkin menyebabkan hidrocephalus yang menyebabkan peningkatan 03 . C0 scan preoperasi akan menyingkap hidrocephalus tambahan pada meningioma. C0 scan merupakan alat radiologi yang sangat penting dalam kon+irmasi diagnosis meningioma. 6esi tampak sedikit lebih dense dan menyebar secara homogen setelah kontas disuntikkan. Perubahan seperti tulang gampang di e4aluasi pada C0 scan. Separuh dari pasien dengan meningioma terdapat edema cerebral yang berbatasan dengan tumor. Pada ,aktu ini edema mungkin ditandai dan dapat menyulitkan anestesi dan operasi. &ngioraphy sering dilakukan pada pasien dengan dugaan meningioma. -aris luar yang mensuply tumor, yang seringkali dari karotis eksternal. 3n+ormasi ini berguna pada saat ekstirpasi. Menegement Anestesi Pada kasus pasien dengan tumor glioma, managemen anestesi harus tepat yang memerlukan manipulasi obat dan teknik untuk menjaga CPP stabil. $eningioma terjadi lebih sering pada pasien tua dan mungkin ada perubahan mental. 'iagnosis bandingnya adalah sindroma alFeimer dan parkinson. Sehingga, pasien harus diobati dengan le4odopa. 2rtostatik hipotensi dan disritmia mungkin menjadi komplikasi pada tindakan anestesi ;lihat bab 7#<. 0indakan radiologi seharusnya diberikan preoperasi untuk memastikan dua hal supply 4ascular untuk meningioma dan sinus 4ena. $engetahui dua hal ini
10

sebagai

sebelunya membuat seorang ahli anestesi mendapat darah yang cukup dan nitroprusside diberikan jika terjadi intra operasi. Management O erasi 5ika memungkinkan pasien dengan meningioma seharusnya diterapi dengan steroid dan antikon4ulsan. hususnya bila ada 4asogenik edema, yang penanganan durante dan post operasinya sulit. Prinsip penanganan sama dengan tumor glioma. 0hree!point +iksasi kepala digunakan dan sumbu panjang tumor diletakkan parerel dengan dasar. epala sedikit ele4asi dan hindari putaran dan terlalu +leksi yang ebanyakan pada operasi tumor supratentorial mungkin menyebabkan menghambat aliran 4ena atau pembuntuan =00 atau menyebabkan pembengkaakn lidah. diposisikan supine. Namun kadang!kadang posisi semislopuch diperlukan, dan untuk resiko terjadinya emboli udara dipasang dopler precordial dan kateter 4ena sentral. 0ergantung kondisi +isik pasien, keadaan dehidrasi di otak mungkin diperlukan. $anitol 7#% di in+us drip intra4ena selama 7#!.# menit selama tahap a,al operasi. 'osisnya #,5!% g(kg. +urosemid %#!7# mg dapat ditambahkan untuk membuat relaksasi otak. 0ipe operasi mirip pada glioma. adang memerlukan mikroskop. Craniotomy yang cukup dilakuakn untuk dapat mengeksisi tumor secara total. 5ika memungkinkan otak yang terpapar seminimal mungkin dan lapangan operasi hanya pada meningioma saja. Posto erasi ebanyakan pasien diekstubasi di ruang operasi. Selam post operasi kepala di ele4asikan .# derajat untuk membantu aliran 4ena dan mencegah kongesti otak. Steroid diberikan beberapa hari lalu di tapering. Pemberian antikon4ulsan diteruskan. 5ika dari pemeriksaan +isik dinyatakan kondisi pasien setelah pengangkatan meningioma memburuk, dialkukan C0 scan untuk menge4aluasi keadaan edema otak, hematoma, atau hidrocephalus. asus yang biasanya menyebabkan penurunan sensorium adalah peningkatan pembengkakan otak pada area yang berbatasan dengan dasar tumor. 0erapinya yaitu denagn mengele4asikan kepala dan peningkatan dosis steroid. $anitol diberika jika kondisi pasien tetap. Seperti halnya dengan glioma, deep 4ein trombosis merupaakn komplikasi yang umum yeng terjadi post operasi pada pasien meningioma.
11

Tera i Lain Setelah pengangkatan meningioma secara total, angka recurrent nya sedikit. Secara umum pada pengangkatan yang tidak komplit yan diperiksa dengan C0 scan dan dipertimbangkan untuk operasi lagi jika tumor membesar lagi. Aiji radiasi dipasang pada pasien dengan hemiangiopericytoma atau melignant meningioma dan pada pasien yang recurrence tidak dapat dilakukan operasi.

Tumor "erebello ontine angle

Sudut Cerebellopontin ; CP &ngle < dihubungkan dengan jenis tumor, yang paling umum adalah acoustic sch,annoma, yang angka kejadiannya sekitar 8% dari semua tumor primer intrakranial. Selain itu tumor yang sering juga muncul di lokasi ini adalah meningioma. 'an tumor yang jarang adalah jenis dermoid dan epidermoid, yang berkembang dari embrionic sisa dari sel epitelial. 0umor yang muncul didekat CP angle dapat menunjukkan tanda seperti tumor CP angle dan mungkin memerlukan penanganan operasi yang sama. 'iantaranya termasuk tumor parenkimal seperti eBophytic pontin glioma, +ourth 4entricle ependymomas, dan cerebellar hemangioblastoma. 5uga tumor yang meluas dari luar skull termasuk chordomas, chemodectomas, dan metastatic carcinomas. 0umor yang sering menimbulkan e+ek pada daerah ini adalah acoustic sch,annoma. 0umor ini membahayakan baik bagi anestetis maupun neurosurgeon. arena, acoustic sch,annoma muncul dari bagian 4estibular dari ner4us 8333. Seperti pertumbuhan neoplasma lainnya tumor ini menekan pertama pada bagian cochlear kemudian mengikis porus acusticus kemudian berkembang menuju CP angle. arena pembesaran ini, tumor ini mengisi daerah antara petrous pyramid, tentorium cerebelli, cerebellum dan brainstem. 5ika massa tidak tampak secara klinik, massa ini akan berkembang dan menekan sara+ kranial ba,ah yaitu ner4us 8, 833, 3J, J dan kadang!kadang ner4us J3. 0umor yang besar dapat menekan cerebellum, menyebabkan cerebellar tonsilar herniation dan mungkin membuntu aliran CS>, sehingga menyebabkan hidrose+alus. Secara histolohi tumor ini benign.

12

Gambaran Klinik Dan Preo Evaluation -ambaran klinik dari acoustic tumor tergantung ukuran. 0innitus tanda a,al yang sering dan 4ertigo terjadi pada *5% kasus. Pasien mengeluh penurunan pendengaran secara progresi+ sampai bulanan atau tahunan. 'engan pembesaran tumor menyebabkan keadaan tidak tenang atau kehilangan keseimbangan akibat penekanan dari sara+ kranial. Ner4us +acialis tidak sensiti+ lagi karena peregangan oleh acoustic tumor dan massa yang sudah besar sebelum +ungsinya terpengaruh. Penekanan sara+ trigeminal mungkin menyebabkan mati rasa di ,ajah dan menurunkan re+lek kornea. $ungkin ada keterkaitan sara+ kranial ba,ah terapi tidak sering. Penekanan cerebellar dan tanda seperti hidrose+alus terjadi jika ada massa yang besar sekali. Penilaian diagnostik termasuk teknik audiologic dan radiographic. 0elah banyak pemeriksaan audiologik yang dicoba. Sekarang sering digunakan impedance audiometri dan menimbulkan potensial brainstem. Secara radiogra+ic, tumor acoustic yang besar lebih mudah diidenti+ikasi dengan menggunakan kontras C0 intra4ena. 0umor intrakranial yang kecil telah dipelajari dengan menggunakan gas cisternogra+i dan thin slice high!resolution C0. Sekarang penggunaan enhanced thin slice $1 telah digunakan secara luas. Management Anestesi Sama seperti sebelumnya, prinsip managemen dalam bidang anestesi dengan peningkatan 3CP. eterlibatan sara+ kranialis ba,ah dapat mempengaruhi re+lek +aringeal dan laringeal. &spirasi paru yang membahayakan dapat terjadi. Pre operasi seorang anestesiologist harus memeriksa kemampuan pasien dalam memproteksi air,ay mereka sendiri. 5ika ada kelainan atau kelemahan, ekstubasi seharusnya dilakukan jika pasien sudah sadar penuh. Prosedur ini lama. Perhatian yang teliti terhadap suhu tubuh tetap normotermia dan balans cairan dan elektrolit merupakan hal yang penting. Management Pembe#a$an Seperti diskusi tentang tumor otak sebelumnya, pasien diberi terapi steroid sebelumnya, biasanya deBamethason. Posisi sangat penting pada tumor CP angle. 8olume +osa posterior lebih kecil jika dibandingkan dengan kompartemen supratentorial. &da sedikit ruang untuk retraksi, sehingga jika ada retraksi akan
13

disebarkan ke brainstem terdekat. &kses 4isual, perbesaran, akan susah untuk didapatkan. $asih didiskusikan posisi pembedahan yang paling baik pada pasien yang akan dibedah ;lihat bab9<. 'ulu digunakan posisi duduk pada pasien dengan tumor jenis ini. esulitan pada posisi ini dalam hal management anestesinya. $asalah pertama dan yang paling sering muncul adalah resiko emboli udara dan meski sedikit tapi pasti. 'engan koagulasi yang teliti dan ,aBing tepi tulang selama a,al operasi dapat mengurangi resiko ini. e,aspadaan harus tetap dilakukan selama etika udara ada, operasi harus prosedur ini. &nestesiologis memonitor end!tidal C27 dan mendengarkan turbulensi dengan menggunakan prekordial doppler. dihentikan, luka diirigasi dengan cairan dan dibungkus dengan busa lembab, dan secara teliti mencari sumber kebocoran. 2perasi dilanjutkan jika kebocoran sudah diamankan. Pada kasus yang ekstrim pasien dirubah dari posisi duduknya dan operasi diakhiri. $asalah lain untuk menjaga keamanan pada posisi duduk adalah out+lo, 4ena yang membahayakan dari kompresi jugular karena +leksi leher dan pengaruhnya dengan +ungsi spinal cord. $ekanisme masalah ini masih belum jelas. 'ua etiologi yang dapat dipertimbangkan adalah adanya penyakit spondilitis cer4ical spine yang menyebabkan penekanan langsung dan per+usi yang tidak adekuat pada cord pada posisi duduk. &natomi tulang cer4ical spine dapat die4aluasi preoperasi dengan J!ray. Seharusnya diperiksa limitasi gerak leher sebelum pasien diinduksi. Pengukuran tekanan darah yang tidak adekuat dapat dihindari dengan meletakkan transducer arterial blood pressure pada dasar otak. Penggunaan posisi berbaring dihindari, pada tempat yang luas, terjadi emboli udara. Aeberapa posisi digunakan. 0ermasuk lateral, atau modi+ied posisi lateral dan supine dengan kepala diarahkan kekontralateral. Perhatian pada posisi ini termasuk kenyamanan untuk dada dan limb dalam menghindari tekanan nekrosis dan strech injury pada pleksus brachialis atau sara+ sciatic. 6imb seharusnya sedikit +leksi dan tidak digantung atau ditarik. Semua titik!titik penekanan harus diberi alas. Sepeti yang disebutkan sebelumnya, relaksasi cereballar yang cukup merupakan +aktor penting dalam mencapai tujuan pembedahan. Pada ,aktu insisi, pasien diberikan manitol %!7 g(kg. Aeberapa operator akan memasang kateter drainase lumbal subarachnoid untuk aspirasi 6CS. Aeberapa insisi kulit dapat digunakan untuk menampakkan area suboccipital lateral untuk craniectomy. Setelah
14

craniectomy selesai, dura dibuka dan dilihat dan sisterna magna akan terlihat. Cisterna dibuka dan CS> di drainase, membantu dalam relaksasi area tersebut. 1eractor penahan dipasang pada bagian lateral hemis+er cerebellar, yang kemudian diele4asikan lebih ke superior dan medial. ebanyakan tumor CP angle akan terlihat. 'engan mikroskop tumor di dekompresi secara internal dan dikurangi ukurannya sampai selesai. Secepatnya, tumor yang berbatasan dengan brainstem ditengah dan sara+ kranial ba,ah lateral di singkirkan. husus pada acoustic tumor, akan perlu usaha keras untuk menghindari injury pada sara+ +acialis. 0eknik monitoring dikembangkan untuk membantu ini dijelaskan pada bab 9. Setelah tumor selesai diangkat, hemostasis diberikan, retractor dilepas, dan luka dijahit. Pera'atan Post O erasi Seperti tumor otak lainnya, pasien dira,at di 3C@ dimana personilnya sudah terbiasa dengan masalah neurologis. @mumnya, pasien di ekstubasi pada akhir operasi dan sudah sadar. 'ilakukan monitoring untuk mengetahui tanda!tanda kenaikan 03 , yang dapat disebabkan perdarahan pada area yang di operasi atau karena akut hidrose+alus. 5ika memungkinkan, C0 scan dapat membedakan dua kondisi tersebut. 5ika +ungsi memburuk secara cepat, maka reeksplorasi dengan 4entrikulotomy merupakan langkah yang bijaksana. Setelah % minggu post operasi maka dapat terjadi pertumbuhan bakterial meningitis. 'iagnosa ditegakkan dengan kultur CS>. $enigitis bakterial harus dibedakan dari mengitis aseptic, yang dapat terjadi setelah pembedahan +osa posterior. Steroid diteruskan selama post operasi dan secara perlahan di tappering.

Tumor Kelen(ar Pituitari

Sekresi hormon dari kelenjar pituitari mempengaruhi banyak organ. elainan kelenjar pituitari biasanya ditandai dengan meningkat atau menurunnya sekresi hormon. 0umor pada pituitari dapat meluas sehingga menimbulkan gejala headache, kebutaan, atau hidrose+alus obstruksi. Lokasi Dan )ruktur Pituitari berada terlindung diantara sella turcica dari tulang spenoid pada dasar tengkorak. elenajar ini dibedakan menjadi lobus anterior ;adenohipo+isis<,
15

yang mensekresi *5% kelenjar, dan lobus posterior ;neurohipo+isis<. 0angkai pituitari menghubungkan lobus posterior dengan hipotalamus, dan 4askularisasi batangnya menghubungkan dengan lobus anterior. 'inding lateral sella secara tidak langsung menghubungkan dengan sinus ca4ernosus yang terdapat didalamnya arteri carotis interna dan ner4us 333, 38, 8, dan 83. Ciasma opticus terdapat tepat diatas dia+ragma sella di depan tangkai pituitari. :ipotalamus mengkontrol +ungsi pituitari anterior le,at sambungan pembuluh darah dan mengkontrol pituitari posterior melalui persara+an. *ormon Pituitari 6obus anterior pituitari mensekresi adrenocorticotropin hormon ! &C0:, prolaktin, gro,th hormon ! -:, 0S:, dan gonadotropin ;6: dan >S:<. Aeta endor+in, yang +unsinya susah untuk dibedakan, mungkin juga disekresi pituitari yang ber+ungsi mengkontrol lipolisis. &C0: mengatur pelepasan kortisol dan androgen dari korteks adrenal. Prolaktin sangat diperlukan untuk laktasi. -: menstimulasi pertumbuhan tulang, meningkatkan sintesis protein, dan menurunkan metabolisme karbohidrat. 0S: mengatur sintesis dan pelepasan hormon tiroid akti+. 6: menginduksi o4ulasi dan manstimulasi testes memproduksi androgen. >S: menstimulasi pertumbuhan o4arium atau pematangan testes. Sekresi hormon oleh adenohipo+isis dikontrol oleh sel dalam hipotalamus. :ormon hipo+isiotropik mencapai pituitari anterior melalui sirkulasi portal hipo+iseal dan menstimulasi atau menghambat pelepasan hormon pituitari. ontrol sekresi hipo+isiotropic sangat kompleks dan berasal dari bagian dari neuronal dan input kimia dari pusat otak yang lebih tinggi. Prinsip neurotransmiter melibatkan kontrol neuron hipo+isiotropic diantaranya dopamin, norepineprin, dan serotonin. 6obus posterior dari kelenjar pituitari adalah bagian dari hipotalamus dan ini terhubung melalui sistem aBonal ke inti median eminence. Sehingga melepaskan oBytosin dan 4asopressin ;&':<. &': ber+ungsi pada tubulus distalis ginjal dengan menigkatkan permeabilitas respon epitel terhadap air. @rine pekat karena air diabsorbsi. &': merupakan bagian integral dari mekanisme homeostatis yang mengkontrol keseimbangan air dan 4olume darah.

16

2Bytocin disintesis sebagian besar oleh nucleus pera4entricular. :ormon ini menstimulasi kontraksi sel myoepitelial dari breast dan membantu pengeluaran air susu. Kelainan +ungsi Pituitari Pan$i o ituitarism ekurangan pituitari total pada manusia mungkin tidak berhubungan daya tahan tubuh kecuali terapi pengganti diberikan cepat. 0ampilan klinik dari panhipopituitarism mungkin didominasi oleh hipotiroidism lainnya atau kekurangan kortisol. 5ika sindroma ini muncul sebelum pubertas, maka akan mengakibatkan badan pendek. >ungsi adrenal gagal dalam seminggu setelah +ungsi pitutari berhenti. :ipotensi, hipotermia, muntah, collpase, dan kematian dapat terjadi jika tidak diberikan kortikosteroid. 5ika hipotalamus dan tangkainya masih utuh(normal, pemulihan sekresi &': dapat terjadi dan diabetes insipidus berkurang. Panhipopituitarism paling sering terjadi akibat operasi hipo+isectomy. Neoplasma pitutari, hypotalamic injury, Dsyndroma sella kosng, prolonged shock, terapi radiasi, dan trauma juga membuat hipopitutarism dan kondisi kekurangan. Pen&ebab Kelainan Ole$ Neo lasma Neoplasma pituitari mungkin menyebabkan produksi endokrin terganggu. 'iagnosis secepatnya dilakukan dengan ri,ayat penyakit, pemeriksaan +isik, dan pengetahuan anatomi dan +ungsi nya. Secara anatomi termasuk +oto skull, sellar tomogram, tes lapangan pandang, C0 scan. &dakalanya pengetahuan kontras termasuk angigra+i dan pneumoencephalogra+i mungkin diperlukan untuk diagnosis. Penilaian +ungsi pitutari dan e4aluasi paratiroid dan +ungsi endokrin pankreas juga penting. 0ampilan klinik tergantung sel mana yang terlibat dalam proses tumor. Cus$ing Diseassse Dan )&n#roma Pasien dengan penyakit chusing terjadi hiperplasia adrenal bilateral sekunder untuk sekresi &C0: dengan baso+ilik atau kromo+obik adenoma pitutari. Cushing syndroma merupakan akibat dari tumor kelenjar adrenal atau produksi ektopic &C0: oleh tumor nonpitutari / kelenjar pitutari merupakan tersangka pertama sumber

17

patologik sekresi hormon pada a,al mula penjelasan penyakit oleh :ar4ey Cushing pada tahun %9.7. Penampakan Dcushing syndromaE adalah obesitas truncal, ekstremitas kurus, striae kulit, hirsutism, moon +acies, amenorhoe, osteoporosis, hipertensi, hipokalemia, dan hiperglikemia. 'iagnosis ditegakkan dengan hilangnya 4ariasi diurnal pada &C0: dan kehilangan supresi &C0: dengan deBBamethason dosis rendah atau tinggi. 0es metyrapone membantu membedakan antara kasus oleh tumor adrenal dan yang disebabkan oleh pitutari. Neo lasma )ekresi Prolaktin -ejala umum dari tumor sekresi prolaktin adalah amenorhoe, terjadi pada *5% kasus untuk ,anita. -alaktorrhea terjadi pada 5#% pasien, dan biasanya berobat karena nyeri kepala. Aeberapa ,anita hiperprolaktinemic memiliki galaktorrhea dan kebanyakan mengeluh dengan berat badan lebih, penurunan libido, kulit berminyak, hirsutism, dan tidak dapat mengandung. Pada pria biasa mengeluh impotensi dan libido kurang. adar sssrum prolaktin dapat ditingkatkan dengan terapi +enotiaFin dan hipotiroidism. 0umor sekresi >: dan >S: jarang ada, tumor sekresi thyrotropin juga sangat jarang. Akromegali &kromegali terjadi akibat sekresi -: yang berlebih, biasanya dari microadenoma dari pitutari anterior, menyebabkan pertumbuhan lebih dari semua tulang, jaringan ikat dan jaringan lunak. Penampilan ,ajah menjadi kasar dan kaki melebar. 0es diagnosis spesi+ik dengan mengukur kadar -: sebelum dan sesudah pemberian glukosa. Normalnya, glukosa menekan kadar -:. Pada pasien dengan akromegali, kadar -: sedikit atau tanpa supresi atau kadang!kadang meningkat paradoBic. Sekresi -: normalnya distimulasi oleh sdrenergik yang dipengaruhi oleh nore+ine+rin atau dopamin. $ani+estasi akromegali menyebabkan ekstensi parasellar pada adenoma pitutari anterior ;macroadenoma< dan e+ek peri+er yang ditimbulkan oleh kelebihan -:. ardiomegali sering terjadi, kadang!kadang dengan gejala gagal jantung

18

kongesti+. 3ntoleransi glukosa dapat memperburuk cardio4askular dan mempercepat kematian. Tumor Nonsekresi 0umor nonsekresi pada kelenjar pituitari sering lebih besar daripada tumor sekresi dalam menyebabkan headache, 4isual disturbance, dan peningkatan 03 . 0umor yang paling umum dari kategori ini adalah cranio+aringioma dan adenoma cromophobe. cranio+aringioma dapat berkembang sebagai massa cystic atau solid dan dapat terjadi pada semua umur tetapi lebih sering terjadi pada anak!anak. &yan pitutari adalah kondisi mengancam ji,a yang disebabkan karena perubahan tiba!tiba pada neoplasma pitutari. Perdarahan spontan atau in+ark pada tumor ditunjukkan dengan headache tiba!tiba, hilang kesadran, de+icit sara+ cranialis, tanda!tanda meningeal. :arus dibedakan antara ruptur aneurysm, sebagai kekurangan pitutari dan kematian dapat terjadi se,aktu!,aktu pada ayan pituitari. 0erapi termasuk pemberian steroid cepat dan pembedahan untuk dekompresi dari ciasma optik dan sara+. Management Anestesi Pera'atan Pre Anestesi 'ari segi anatomi dan endokrinologi penyakit hipotalamic!pitutari harus diperkirakan. 5ika endokrin dinilai mengindikasikan kebutuhan untuk terapi pengganti, hal ini seharusnya dimulai 7 minggu sebelum pembedahan. Prosedur pembedahan biasanya melibatkan pemindahan atau manipulasi pada pitutari anterior. @ntuk alasan ini, pasien harus mendapatkan steroid untuk menyediakan kadar glukokortikoid selama periode perioperati+. Teknik Anestesi Premedikasi harus tepat untuk mengurangi anBiety tanpa menyebabkan sedasi yang tidak biasa. 'iaFepam ;5 G %# mg oral< pada pagi sebelum pembedahan sering digunakan tanpa adanya masalah pada pasien yang obtunded. 5uga penting menyiapkan pasien untuk post operasinya, ketika pasien sudah sadar dengan peralatan di nasal dan diperlukan untuk bernapas melalui mulut dan mengikuti perintah.
19

Pseu#otumor Cerebri
Sindroma kenaikan tekanan intracranial pada keadaan dimana tidak ditemukan massa atau secara jelas , dapat dengan segera diidenti+ikasi sebabnya ; seperti pada luka baru atau in+eksi< telah dikenali sejak akhir abad ke %9 .laporan ?uinkes pad %89* yang mendiskusikan tentang Kserious meningitisLmungkin adalah re+erensi paling a,al;5.< dan ,arington pada %9%9 mungkin yang pertama menggunakan terminology Pseudotumor cerebri;59<. 'an itu yang kemudian dapat diterima dengan baik secara klinis sebagai sesuatu yang sungguh!sungguh ada meskipun kebingungan mengenai etiologi dan menegeman yang benar masih tetap ada . Pseudotumor dapat muncul pada anak kecil de,asa, dan bentukan in+antile mungkin juga adaM Pertimbangan Klinis )ang tampak secara klinis adlah kenaikan tekanan intracranial dengan disertai pusing, gangguan penglihatan termasuk diplopia dan kebutaan, muntah, pening, telinga berdenging, parestesi yang ganjil, dan kadang!kadang gangguan penglihatan. Pada orang de,asa , gangguan itu secara primer terjadi pada ,anita terutama pada tipe ,anita muda dengan kegemukan , hal ini sudah dikenal luas tapi tidak menunjukkan gambaran klinis yang istime,a. Pada anak!anak perbedaan distribusi berdasarkan jenis kelamin ataupun bentuk tubuh tidak didapatkan. Secara +isik yang ditemukan pada kedua populasi di atas adalah papil edema, lapangan pandang dan tajam penglihatan yang tidak normal , oculomotor palsies dan tanda neurologic lain yang jarang ditemukan. 0anda dan gejala yang Nampak secara umum dan juga distribusi populasi terdapat pada table %#.., %#.9 dan %#.5 dan ditunjukkan oleh diagram %#.9 dan %#.5. Perubahan pato+isiologi belum bisa dmengerti dengan pasti. 0ahun %95" Sahs dan 5oynt mendemonstrasikan hasil biopsy pada pasien tersebut;5*<. )ang terbaru , $oser dan ka,an!ka,an secara hati!hati meneliti gambaran $1 dan menunjukkan peningkatan kandungan air pada Nhite $ater. Aanyak sekali kondisi yang dihubungkan dengan pseudotumor ;lihat table %#."<O selanjutnya selalu saja ada kondisi lain yang ditambahkan pada da+tar.
20

sebagaimana muncul pada

Namun demikian tidak ada satupun penyakit yang pernah menunjukkan posisi yang signi+ikan secara statistic. Perbeaan paling penting yang harus dibuat adalah mendiagnosa para pasien yang secara nyata menderita 6o, grade neoplasma. 'andy ; 59< meramalkan pada 5# tahun yang lalu bah,a nantinya peningkatan CA8 akan secara mengejutkan memegang peranan yang penting. Aeberapa bukti terbatas mendukung pernyataan tersebut ;"#,"%<. Aagaimanapun , :emodinamik cerebral dan metabolism telah menunjukkan batasan normal;"%<. :ammer;"7< menunjukkan bukti tentang meningkatnya le4el cairan cerebrospinal dari 4asopressin pada pasien dengan pseudotumor 0erbaru, teori yang menarik dan melebihi teori sebelumnya dan dikemukakan oleh 5ohnston dan Paterson ;".,"9<. $ereka beralasan bah,a berkurangnya CS> sagittal atau sindrom terjadi sebagai akibat dari peningkatan tekanan pada sinus

berkurangnya tekanan CS> subarachnoid. $ereka mereka >cs+PPcs+!Pss

menggambarkan teorinya dalam rumus / 'imana >cs+ menggambarkan aliran CS> melalui 4ili arachnoid, Pcs+ adalh tekanan di arachnoid space ,Pss adalah tekanan 4ena di sinus sagital dan 1a4 adalah hambtan melalui 4ili arachnoid. Seperti yang bisa dilihat , kondisi yang menurunkan tekanan CS> subarachnoid ;ketidakseimbangan hormonal<, kondisi yang membrane arachnoid ; intoksikasi 4itamin &, berdasarkan persamaan di atas. Penulis lain meningkatkan tekanan di sinus sagital ; otitis, thrombosis, trauma< dan kondisi yang meningkatkan hambtan melalui berperan pada pseudotumor menelan tetrasiklin dan mungkin ,ithdro,el karena steroid<, semuanya bisa menggunakan bukti seperti penelitian tentang transport 13S& intra tecal;"5< dan Penelitian CS> dinamik untuk mendukung anggapan tersebut.&rgumen sering dibuat berla,anan dengan kesulitan resorbsi CS> adalah pasien tidak berkembang menjadi 4entriculomegali. 5ohston dan Paterson beralasan bah,a pada populasi muda , ruang subarachnoid bisa meluas untuk mengakomodasi cairan tambahan. 6ebih jauh , pengarang beralasan bah,a e+ek dari tekanan pada 4ena cortical dan subependymal 4ena menyebabkan cairan interstitial. mungkin berbeda pada pasien tersebut. :al ini, kemudian, cairan dan tekanan sehingga mengurangi redistribusi

4entrikulomegali. :al ini diterima secara luas, apalagi terdapat juga elemen dari

21

Managemen )ang lebih penting dari persoalan tersebut tentu saja adalah pertanyaan mengenai bagaimana terapinya. :al itu secara luas telah dipikirkan bah,a kondisi tersebut sel+ limiting dan terapi harus diberikan secra langsung untuk mengurangi gejala selama masa eksaserbasi. &da beberapa orang yang beranggapan bah,a semua pasien bisa diobati secara konser4ati+ dengan menggunakan diuretic;"*,"8<. $ereka menjadi bagian minoritas dalam hal ini. Nama jinak intracranial hypertension yang diperkenalkan oleh >oley pada tahun %955 secara nyata telah menjadi suatu pertanyaan;"*."8<. 6aporan dari klinil $ayo pada tahun%98# menunjukkan bah,a %%% dari pasien menderita 4isual loss yang signi+ikan;"9<. 'ata ini, diantara yang lainnya , membisikkan :o++man untuk berpendapat terjadi secara permanen, , bisa agar lebih agresi+ dalam melakukan pendekatan bedah,berdasarkan +akta bah,a kehilangan penglihatan bisa dihindari dan sekarang ini tidak ada predictor sebagaiman pada pasien yang akan mengalamikeuntungan dari menegemen konser4ati+ dan mereka yang menerima segera, 4ision sa4ing surgery;*#< Aatasan modalitas terapi yangbisa dan secara umum digunakan diringkas pada tabel%#.*, Aerla,anan dengan penelitian $ayo klinik. Steroid dan diuretic menjadi modalitas a,al yang digunakan. 'iikuti dengan pungsi lumbal secara serial. 6umboperitoneal shunting adalah jenis pendekatan bedah yang paling sering dipakai. 'ekompresi bitemporal yang diperkenalkan oleh >raFier;*%< dan digunakan dengan lebih luas oleh 'andy;59<, tampaknya menjadi terapi yang e+ekti+ tapi jarang digunakan. 0antangan yang dihadapi oleh klinisi termasuk mende+inisi etiologi dan pato+isiologi, lebih penting lagi mengembangkan indicator yang sensiti4e untuk mengukur pasien mana yang akan berespon terhadap pengobatan konser4ati+ dan dalam kasus ini teknik :o++man yang agresi+ bisa mencegah kehilangan penglihatan permanen . Perhatian anestesi tergantung oleh penyakit yang mendasari dan adanya tekanan intrakranial.

22