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FORMATO 3.

A quien corresponda:

Pachuca, Hgo. a

El que suscribe ( Nombre del interesado ), manifiesto que de (fecha de inicio ) a (fecha de termino), preste servicios personales remunerados para (institución, empleador o patrón de la iniciati a publica o pri ada) mismos que compruebo con copia fotost!tica de mi ultimo recibo de pago que ane"o a la presente. #o anterior en cumplimiento del Art. $$% frac. &&&, inciso ' de la #e( del &mpuesto )obre la *enta, que se+ala la responsabilidad de los traba,adores de nue o ingreso de informar a su empleador si han traba,ado para otro, a efecto de presentar o no su declaración de impuestos anual.

)in otro particular ( para los fines a que ha(a lugar. A-EN-A.EN-E.

(Nombre ( /irma del &nteresado) (*./.0. del &nteresado) Ane"o: 0opia fotost!tica de comprobante de pago