You are on page 1of 22

LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI PENCERNAAN DAN PERNAFASAN PRAKTIKUM KE : 1 JUDUL KASUS : RINITIS ALERGI DAN BATUK

OLEH: GOLONGAN/ KELOMPOK MINAT HARI/ TANGGAL PRAKTIKUM : II / 4 : FKK : RABU / 13OKTOBER 2010

NAMA MAHASISWA DANIAR PRATIWI DINAR TRIE PADMASARI QORY ADDIN MAMTA VESUDAVE

NIM FA / 07764 FA / 07765 FA / 07768 FA / 08233

TTD

DOSEN JAGA PRAKTIKUM : Prof.Dr.Zullies Ikawati, Apt.

LABORATORIUM FARMAKOTERAPI DAN FARMASI KLINIK BAGIAN FARMAKOLOGI DAN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS GADJAH MADA 2010

BagianFarmakologidanFarmasiKlinik FakultasFarmasi UniversitasGadjahMada Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 902660 Fax (0274) 543120

RHINITIS ALERGI

I. TUJUAN PRAKTIKUM Agar mahasiswa mampu memahami dan mengevaluasi tatalaksana terapi rhinitis.

II. DASAR TEORI Rhinitis disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan lokal yang berlangsung di rongga nasal yang mana mekanisme ini dilakukan dengan tujuan untuk

menghindarkan bahan iritan dan alergen memasuki paru. Rhinitis adalah inflamasi yang terjadi pada membran mukosa nasal. Rhinitis dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, terbagi menjadi dua golongan rhinitis, yaitu rhinitis alergi yang disebabkan oleh adanya alergen yang terhirup oleh hidung dan rhinitis non-alergi, yaitu disebabkan oleh faktor-faktor pemicu tertentu (bukan alergen). Simptom-simptom yang terjadi pada pasien rhinitis adalah seperti hidung berair (rhinorrhea), bersinbersin (sneezing), hidung tersumbat (nasal congestion), dan gatal-gatal dihidung (itching). Rhinitis yang terjadi selama kurang dari enam minggu dikategorikan rhinitis akut dan lebih dari enam minggu dikenali sebagai rhinitis kronis. a. Rhinitis Alergi Pengertian rinitis disebabkan adalah inflamasi pada membran mukosa nasal yang

oleh penghirupan senyawa alergenik yang kemudian memicu respon

imunologi spesifik. Rhinitis merupakan suatu reaksi tipe I yang diantarai oleh antibodi IgE yang spesifik bagi alergen tertentu. Sistem imun membuat antibodi khas tersebut dengan maksud memerangi alergen dan memusnahkannya, namun juga menimbulkan suatu reaksi peradangan. (Tjay dan Raharja, 2002) Pada paparan pertama, alergen dari udara terhirup oleh hidung dan kemudian direspon oleh limfosit dengan memproduksi IgE yang spesifik terhadap alergen tertentu, sehingga host akan tersensitisasi. IgE yang

diproduksi tersebut akan berikatan dengan sel mast pada reseptornya. Pada paparan berikutnya, IgE yang sudah berikatan pada sel mast tersebut akan berinteraksi dengan alergen dan memicu pelepasan histamin dan mediator inflamasi lain yang berasal dari metabolisme asam arakhidonat, seperti prostaglandin, leukotrien, tromboksan, dan platelet activating factor. Mediator-mediator ini menyebabkan berbagai reaksi antara lain vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskuler, dan produksi sekresi nasal. Diantara mediator-mediator tersebut, histamin merupakan mediator terpenting dalam reaksi alergi. (Ikawati, 2002) Rhinitis alergi dikarakterisasi oleh respon fase cepat dan respon fase lambat. Setiap tipe respon dikarakterisasi oleh bersin-bersin, hidung tersumbat, dan hidung berair, tetapi hidung tersumbat mendominasi fase lambat. (Wallace et al, 2008) Berdasarkan waktu paparan alergen ada dua tipe rhinitis alergi yaitu: menghirup Rhinitis seasonal (hay fever), yaitu alergi yang terjadi karena

alergen yang

terdapat secara musiman, seperti serbuk sari bunga. Pada

umumnya alergen bersifat eksternal atau berada di luar rumah. Rhinitis parrenial, yaitu alergi yang terjadi tanpa tergantung musim, kutu rumah, bulu binatang, jamur, dll, dan umumnya

misalnya alergi debu,

menyebabkan gejala kronis yang lebih ringan. Alergen umumnya diperoleh di dalam rumah. Sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut guideline dari ARIA, 2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) disdasarkan pada waktu terjadinya gejala dan keparahannya adalah:

Berdasarkan lamanya terjadi gejala Klasifikasi Intermitten Gejala dialami selama Kurang dari 4 hari seminggu, atau kurang dari 4 minggu setiap saat kambuh. Persisten Lebih dari 4 hari seminggu, atau lebih dari 4 minggu setiap saat kambuh. Berdasarkan keparahan dan kualitas hidup Ringan Tidak mengganggu tidur, aktivitas harian, olahraga, sekolah atau pekerjaan. Tidak ada gejala yang mengganggu.

Sedang sampai berat

Terjadi satu atau lebih kejadian di bawah ini: 1. 2. gangguan tidur gangguan aktivitas harian,

kesenangan, atau olah raga 3. gangguan pada sekolah atau pekerjaan 4. gejala yang mengganggu

b. Rinitis non alergi Rinitis non alergi dikarakterisasi oleh gejala periodik atau parrenial yang bukan merupakan hasil dari kejadian IgE-dependent. Tipe-tipe rinitis non alergi adalah: Rinitis Infeksiosa

Rinitis infeksiosa biasanya disebabkan oleh infeksi pada saluran pernafasan Bagian atas, baik oleh bakteri maupun virus. Ciri khas dari rinitis infeksiosa adalah lendir hidung yang bernanah, yang disertai dengan nyeri dan tekanan pada wajah, penurunan fungsi indera penciuman serta batuk. Rinitis Non-Alergika Dengan Sindroma Eosinofilia

Penyakit ini diduga berhubungan dengan kelainan metabolisme prostaglandin. Pada hasil pemeriksaan apus hidung penderitanya, ditemukan eosinofil sebanyak 10-20%. Gejalanya berupa hidung tersumbat, bersin, hidung meler, hidung terasa gatal dan penurunan fungsi indera penciuman (hiposmia). Rinitis Okupasional

Gejala-gejala rinitis hanya timbul di tempat penderita bekerja. Gejala-gejala rinitis biasanya terjadi akibat menghirup bahan-bahan iritan (misalnya debu kayu, bahan kimia). Penderita juga sering mengalami asma karena pekerjaan. Rinitis Hormonal

Beberapa penderita mengalami gejala rinitis pada saat terjadi gangguan keseimbangan hormon (misalnya selama kehamilan, hipotiroid, pubertas, pemakaian pil KB). Estrogen diduga menyebabkan peningkatan kadar asam hialuronat di selaput hidung. Gejala rinitis pada kehamilan biasanya mulai timbul pada bulan kedua, terus

berlangsung selama kehamilan dan akan menghilang pada saat persalinan tiba. Gejala utamanya adalah hidung tersumbat dan hidung berair. Rinitis Karena Obat-obatan (rinitis medikamentosa)

Obat-obatan yang berhubungan dengan terjadinya rinitis adalah dekongestan topikal, ACE inhibitor, reserpin, guanetidin, fentolamin, metildopa, beta-bloker, klorpromazin,gabapentin, penisilamin, aspirin, NSAID, kokain, estrogen eksogen, pil KB. Rinitis Gustatorius

Rinitis gustatorius terjadi setelah mengkonsumsi makanan tertentu, terutama makanan yang panas dan pedas. Rinitis Vasomotor

Rinitis vasomotor diyakini merupakan akibat dari terganggunya keseimbangan sistem parasimpatis dan simpatis. Parasimpatis menjadi lebih dominan sehingga terjadi pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah di hidung. Gejala yang timbul berupa hidung tersumbat, bersin-bersin dan hidung berair. Gangguan vasomotor hidung adalah terdapatnya gangguan fisiologik lapisan mukosa hidung yang disebabkan oleh bertambahnya aktivitas parasimpatis. Rinitis vasomotor adalah gangguan pada mukosa hidung yang ditandai dengan adanya edema yang persisten dan hipersekresi kelenjar pada mukosa hidung apabila terpapar oleh iritan spesifik. Etiologi yang pasti belum diketahui, tetapi diduga sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi vasomotor dimana sistem saraf parasimpatis relatif lebih dominan. Keseimbangan vasomotor ini dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berlangsung temporer, seperti emosi, posisi tubuh, kelembaban udara, perubahan suhu luar, latihan jasmani dan sebagainya, yang pada keadaan normal faktor-faktor tadi tidak dirasakan sebagai gangguan oleh individu tersebut. Merupakan respon non spesifik terhadap perubahan perubahan lingkungannya, berbeda dengan rinitis alergi yang mana merupakan respon terhadap protein spesifik pada zat allergennya. Faktor pemicunya antara lain alkohol, perubahan temperatur / kelembapan, makanan yang panas dan pedas, bau bauan yang menyengat ( strong odor ), asap rokok atau polusi udara lainnya, faktor faktor psikis seperti : stress, ansietas, penyakit penyakit endokrin, obat-obatan seperti anti hipertensi, kontrasepsi oral. Pengobatan Rhinitis Tujuan pengobatan rinitis adalah untuk mencegah atau meminimalkan gejala, dan mengurangi efek samping. Untuk memilih terapi yang tepat, perlu diketahui tipe rinitis

yang diderita, apakah alergi atau non alergi. Untuk rinitis alergi, terapi pencegahannya adalah dengan pencegahan terhadap paparan alergen. Namun pencegahannya tidak mudah, apalagi jika alergen

penyebabnya belum bisa dipastikan. Pengobatan rinitis non alergi berdasarkan penyebabnya, antara lain: Infeksi karena virus biasanya akan membaik dengan sendirinya dalam

waktu 7-10 hari; sedangkan infeksi bakteri memerlukan terapi antibiotik. Untuk status hipotiroid perbatasan, bisa diberikan ekstrak tiroid. Rinitis karena kehamilan biasanya akan berakhir pada saat persalinan tiba. Untuk mengatasi rinitis akibat pil KB sebaiknya pemakaian pil KB

dikurangi atau diganti dengan kontrasepsi lainnya. suhu, dll. Obat-obat yang dapat digunakan antara lain: Antihistamin Dekongestan nasal Kortikosteroid nasal Antikolinergik Golongan kromolin Menghindari faktor penyebab, seperti bau yang menyengat, perubahan

Jika obat-obat di atas bersifat simtomatik, terapi menggunakan imunoterapi bersifat kuratif, yaitu menghilangkan penyakit alerginya itu sendiri. Imunoterapi merupakan proses yang lambat dan bertahap dengan menginjeksikan alergen yang diketahui memicu reaksi alergi pada pasien dengan dosis semakin meningkat. Obat

golongan antihistamin dan kromoglikat serta imunoterapi tidak memberikan perbaikan pada rinitis vasomotor.

III.

DESKRIPSI KASUS

Ny.MM (28 Tahun ), BB: 56 kg, TB: 150cm, sedang hamil 7 bulan anak pertamanya. Sejak dua minggu yang lalu, setiap pagi ia mengalami bersin-bersin, kemudian pilek, dan hidung tersumbat. Gejala ini cukup menganggu kesehariannya. Terutama kalau menjelang pagi dan malam, atau terkena udara dingin. Tidak ada riwayat alergi sebelumnya, juga tidak ada riwayat alergi keluarga. Ny MM pernah dirawat di RS sebulan yang lalu karena ada gejala preeclampsia. Dua minggu sebelum dirawat di RS karena preeclampsia, Ny MM baru saja pindah rumah dari Jakarta ke Yogyakarta, tepatnya di daerah Pakem. Setelah keluar rumah sakit sebulan yang lalu, Ny MM tidak menjaga tekanan darahnya sehingga tekanan darah menjadi tidak stabil.Ny MM harus benar-benar menjaga tekanan darahnya agar tidak terjadi eklampsia karena dapat sangat membahayakan janin. Keluhan : - bersin-bersin - pilek - hidung tersumbat - gangguan penciuman Pemeriksaan : TD: 130/90 mmHg Temperatur: 370C RR: 17/menit Albumin: 5,5g/dL AST: 40 IU/L ALT: 45 IU/L HR: 80/menit CLcr : 120mL/jam

Riwayat pengobatan : Metildopa ( tetapi penggunaannya tidak taat ) Riwayat alergi Riwayat sosial : Tidak ada : Ny MM adalah isteri seorang Pegawai Negeri yang baru saja ditempatkan di Pakem. Diagnosis : Rhinitis non-alergi- Rhinitis Vasomotor karena udara dingin.

IV. PEMILIHAN OBAT RASIONAL 1. a. Obat Rhinitis Budesonide Mekanisme aksi : mengontrol sintesis protein, menurunkan pergerakan polimorfo nuklear leukosit, fibroblast.

Efek samping : sekresi perdarahan ringan dan epistasis, serangan bersin (kadang) Kontraindikasi : b. Fluticasone Mekanisme aksi : memperantarai ikatan fluorocarbotioate ester ke carbon no 17 Efek samping : rasa kering dan iritasi pada hidung dan tenggorokan, gangguan pada pengecapan dan penciuman, epiptaksis Kontraindikasi : hipersensitif c. Beclometason Mekanisme aksi : belum diketahui jelas, tetapi diduga karena efek

vasokonstriksinya, dan menurunkan sensitivitas reseptor terhadap bahan iritan. Efek samping : rasa terbakar, gatal, keringnya mukosa, iritasi, sakit kepala, perdarahan dari hidung. Asmatikus, tuberkulosis, infeksi jamur / virus, wanita hamil terutama pada penggunaan yang lama, hipersensitivitas. Kontraindikasi 2. a. : serangan sama akut atau statis

Obat Hipertensi Metyldopa : inhibitor alfa adrenergic : lesu, mulut kering, sumbatan hidung, gangguan GI, sakit

Mekaisme aksi Efek samping

kepala, pusing, ruam kulit, peningkatan BB, edema, impotensi. Kontra Indikasi : Depresi gangguan hati.

V. EVALUASI OBAT TERPILIH Obat Rhinitis Budesonide (Rhinocort Aqua ) Dosis Frekuensi Durasi : 2 kali semprot : 2x sehari ( pagi dan sore hari ) : 2-3minggu, dosis kemudian dapat diturunkan jika sudah tercapai respon yang diinginkan. Interaksi obat : Biaya : 32 mcg/ dosis x 10 ml ( Rp 147.282,00 )

Alasan : Ny MM yang semula tinggal di daerah yang suhu udaranya cukup tinggi (Jakarta) pindah ke daerah yang cukup dingin (Pakem). Dari pilihan obat yang ada dipilih kortikosteroid inhalasi karena obat ini aman untuk ibu hamil dibanding obat topikal yang lain . Selain itu kostikosteroid inhalasi hanya berefek lokal dan tidak masuk ke sirkulasi sistemik sehingga tidak mempengaruhi janin. Selain itu, Budesonide adalah kategori B untuk wanita hamil dibandingkan dengan Fluticasone yang merupakan kategori C.

Obat Hipertensi Kehamilan Methyldopa (Dopamet) Dosis Frekuensi Durasi : 250 mg : 1x sehari : 2 minggu efek hipertensi dikurangi dengan obat simpatomimetik,

Interaksi obat :

antidepresan trisiklik, fenotiazin. Dipertinggi dengan diuretic thiazid, alcohol, Ldopa, vasodilator. Mempotensiasi kerja hipoglikemik dari tolbutamid Biaya : 250 mg x 100 (Rp 150.000,00); untuk 2 minggu adalah Rp1.500,00 x 14 = Rp 21.000,00 Alasan : Metildopa merupakan pilihan pertama pada hipertensi yang terjadi pada Kehamilan. ( Kategori B )

VI. MONITORING DAN FOLLOW UP 1. Monitoring tekanan darah setiap satu minggu sekali. Monitoring ini bisa dilakukan dimana saja yang dapat melakukan pengukuran tekanan darah atau dapat dilakukan sendiri di rumah jika punya keahlian dan memiliki tensimeter, tidak harus dilakukan oleh dokter, hanya perlu diedukasikan untuk selalu mengontrol tekanan darah, jika tekanan darahnya tinggi mendekati 140/90 mmHg atau bahkan lebih komunikasikan agar langsung menkomunikasikan ke dokter (kontrol). 2. Monitoring terjadinya serangan bersin, karena Budesonide yang menjadi pilihan obat pada kasus ini menyebabkan bersin walaupun hanya kadang kala. 3. Monitoring gejala preeklampsia yang memungkinkan untuk muncul, seperti naiknya tekanan darah, terjadinya udem, nyeri kepala, epigastrum, gangguan penglihatan.

4. Setelah kelahiran bayi, kontrol tekanan darah ibu untuk melihat status hipertensinya.

VII.

KOMUNIKASI, INFORMASI dan EDUKASI

1. Edukasikan tentang cara pemakaian kortikosteroid intranasal. 2. Informasikan bahwa metyldopa tidak boleh dikunyah karena merupakan tablet salut harus ditelan langsung) 3. Edukasikan untuk selalu teratur makan, dan menjaga pola makan yang sehat, khususnya pola makan sehat untuk ibu hamil yang banyak mengandung protein, vitamin, asam folat, zat besi, dll. 4. Untuk menghindari kambuhnya rhinitis, maka disarankan agar rumah dibuat hangat misalkan dengan menggunakan penghangat ruangan atau saat berada di lingkungan rumah disarankan menggunakan pakaian yang hangat atau tebal. 5. Menyarankan agar pasien tidak pergi malam-malam untuk menghindari udara dingin.

PEMBAHASAN
Pada praktikum kali ini, mahasiswa diharapkan mampu dan memahami tatalaksana terapi pada rhinitis. Ny. MM (28 Tahun) dengan BB: 56 kg, TB: 150cm, sedang hamil 7 bulan anak pertamanya. Sejak dua minggu yang lalu, setiap pagi ia mengalami bersin-bersin, kemudian pilek, dan hidung tersumbat. Gejala ini cukup menganggu kesehariannya. Terutama kalau menjelang pagi dan malam, atau terkena udara dingin. Tidak ada riwayat alergi sebelumnya, juga tidak ada riwayat alergi keluarga. Ny MM pernah dirawat di RS sebulan yang lalu karena ada gejala preeclampsia. Dua minggu sebelum dirawat di RS karena preeclampsia, Ny MM baru saja pindah rumah dari Jakarta ke Yogyakarta, tepatnya di daerah Pakem. Setelah keluar rumah sakit sebulan yang lalu, Berdasarkan gejala-gejalanya maka dapat disimpulkan bahwa Ny. MM menderita rhinitis non-alergi, yaitu rhinitis vasomotor yang disebabkan karena pengaruh temperatur yang rendah (udara dingin) akibat kepindahannya dari Jakarta yang suhu udaranya relatif tinggi, ke Pakem yang suhu udaranya relatif rendah. Selain itu, Ny. MM ini juga menderita preeklamsia, yaitu tekanan darahnya yang relatif agak tinggi akibat kehamilannya. Preeklamsia biasanya timbul pada wanita-wanita yang sedang hamil, dan kebanyakan akan sembuh sendiri setelah wanita tersebut melahirkan. Oleh karena itu harus tetap diperhatikan tekanan darahnya, agar tidak terjadi eklamsia. Yang dapat membahayakan janin. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mencegah kejadian rhinitis, menghilangkan gejala rhinitis dan menghilangkan penyebab dari rhinitis alergi. Strategi terapi yang digunakan unuk dapat mencapai tujuan dan sasaran terapi tersebut adalah sebagai berikut : 1.Terapi non farmakologi Menghindarkan pasien dari alergen yang dapat menyebabkan rhinitis alergi 2.Terapi farmakologis Apabila tidak dapat menghindari alergen, maka dapat digunakan obat anti alergi baik OTC maupun ethical. Obat yang dapat digunakan untuk mengurangi gejala : - Antihistamin - Dekongestan

- Kortikosteroid nasal - Sodium kromolin - Ipratropium bromida Apabila dengan pengobatan diatas tidak berhasil atau obat-obat tersebut menyebabkan efek samping yang yidak bisa diterima oleh pasien maka dapat dilakukan imunoterapi (terapi desensitisasi)

Dari kasus Ny. MM, kami memiliki pendapat untuk mencoba melakukan terapi nonfarmakologis terlebih dahulu kepada Ny. MM. Terapi non farmakologis dapat berupa mempertahankan pola hidup normal, termasuk berpartisipasi dalam kegiatan luar ruangan dan menghindari faktor pemicu alergi seperti memakai jaket pada waktu dingin dan mengurangi bepergian pada waktu malam serta mengontrol diet dan istirahat total. Hal ini penting dilakukan, sebab untuk langsung menggunakan obat-obatan agak berbahaya karena pasien hamil 7 bulan dan menderita preeklampsia serta sedang mengkonsumsi methlydopa. Hampir semua obat yang ada sekarang memiliki pregnancy category C dan D sehingga berbahaya bagi janin dan obat-obat yang dipilih haruslah tidak kontraindikasi dengan obat methlydopa dan aman bagi pasien hamil. Apabila hasil terapi non farmakologis belum memuaskan, maka dapat dilanjutkan dengan terapi farmakologis sambil tetap melakukan terapi non farmakologisnya. Untuk terapi menggunakan obat-obatan, praktikan memilihkan obat rasional yang dapat digunakan untuk terapi farmakologis rhinitis non alergi sebagai berikut: 1. Budesonide Nasal Spray Mekanisme Aksi : Mengontrol kecepatan sintesis protein, menekan migrasi

leukosit polimorfonuklear dan fibroblast, mengembalikan permeabilitas kapiler dan stabilisasi lisosomal pada tingkat seluler untuk mencegah / mengontrol inflamasi. Kotraindikasi hidung Efek samping : Sekresi perdarahan ringan dan epistaksis : Hipersensitivitas, asma akut, infeksi jamur dan virus pada

Faktor Resiko Kehamilan: B 2. Fluticasone Mekanisme aksi 17 Efek samping : rasa kering dan iritasi pada hidung dan tenggorokan, : memperantarai ikatan fluorocarbotioate ester ke carbon no

gangguan pada pengecapan dan penciuman, epiptaksis

Kontraindikasi : hipersensitif Faktor resiko kehamilan :B 3. Beclometason Mekanisme aksi Efek samping :: bersin setelah penggunaan, , kadang-kadang hidung kering,

iritasi hidung dan tenggorokan, epistaksis, dll. Kontra indikasi 4. Metyldopa Mekanisme aksi Efek samping : inhibitor alfa adrenergic : lesu, mulut kering, sumbatan hidung, gangguan GI, sakit : Hipersensitifitas

kepala, pusing, ruam kulit, peningkatan BB, edema, impotensi. Kontra Indikasi : Depresi gangguan hati.

Faktor resiko kehamilan :B Pada pasien wanita hamil, pengobatan rhinitis yang sejauh ini paling aman adalah kromolin secara intranasal. Antihistamin klorfeniramin juga dapat dipilih karena terbukti cukup aman pada kehamilan (kategori B untuk kehamilan). Antihistamin lain yang lebih baru yang termasuk kategori B untuk kehamilan adalah loratadin dan setirizin, sedangkan feksofenadin masuk kategori C. Namun kita tidak dapat menggunanakn antihistamin dikarenakan rhinitis yang terjadi adalah rhinitis non alergi, yang pada tidak akan berefek jika digunakan antihistamin, karena mekanisme rhinitis non alergi tidak melibatkan histamine, sehingga obat yang dimasukkan ke pemilihan obat rasional adalah kortikosteroid. Adapun proses dari rhinitis vasomotor/non alergi adalah infeksi pada mukosa hidung akan menyebakan terganggunya keseimbangan saraf otonom (simpatis dan parasimpatis) pada mukosa hidung yang mana parasimpatis menjadi lebih dominan, sehingga menyebabkan pelebaran dan pembengkakkan pembuluh darah hidung sehingga terjadi vasodilatasi (hidung tersumbat) dan hipersekresi pada kelenjar mukus. Semua kortikosteroid nasal masuk kategori C, namun diantara semua

kortikosteroid, obat pilihan untuk pasien hamil adalah beklometason dipropionat, Karena telah memiliki riwayat keamanan penggunaan yang cukup panjang. (Dykewicz dan Corren, 2002 ) Menurut penjelasan ini, maka sebenarnya beklometason dapat juga dimasukkan dalam pemilihan obat rasional untuk pasien hamil, dan merupakan obat terpilih untuk pasien rhinitis non alergi yang sedang hamil, akan tetapi jika kita melihat pada MIMS ,

beclometason masuk dalam kategori C. dan satu-satunya obat kortikosteroid nasal yang masuk dalam kategori B adalah budesonide. Oleh karena itu kita tetap akan memilih budesonide untuk terapi pada rhinitisnya. Alasan lain mengapa dipilihkan sediaan nasal spray, karena obat ini tidak mempengaruhi system saraf pusat dan hanya berefek sistemik, sehingga lebih aman untuk pasien yang sedang hamil. Selain itu, seharusnya kita juga memberikan suplemen asam folat yang berguna bagi kehamilannya, misalnya : Suplemen Kehamilan : Prenamia Mekanisme Aksi : mencukupi kebutuhan vitamin dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh selama masa kehamilan Komposisi : Fe Fumarate 360mg, Asam Folat 1,5mg, Ca Carbonate 200mg, Vitamin B12 15mcg, Vitamin C 75 mg, Vitamin D3 400 IU. Kontraindikasi : Efek Samping : feses berwarna hitam dan mual

Setelah dipertimbangkan dari berbagai aspek, maka obat yang dipilih adalah :

Obat Rhinitis Budesonide (Rhinocort Aqua ) Dosis Frekuensi Durasi : 2 kali semprot : 2x sehari ( pagi dan sore hari ) : 2-3minggu, dosis kemudian dapat diturunkan jika sudah tercapai respon

yang diinginkan. Interaksi obat : Biaya : 32 mcg/ dosis x 10 ml ( Rp 147.282,00 )

Alasan : Ny MM yang semula tinggal di daerah yang suhu udaranya cukup tinggi (Jakarta) pindah ke daerah yang cukup dingin (Pakem). Dari pilihan obat yang ada dipilih kortikosteroid inhalasi karena obat ini aman untuk ibu hamil dibanding obat topikal yang lain . Intranasal kortikosteroid direkomendasikan sebagai terapi awal disertai dengan penghindaran terhadap alergen karena efikasinya yg tinggi (DiPiro, 2005), Selain itu kostikosteroid inhalasi hanya berefek lokal dan tidak masuk ke sirkulasi sistemik sehingga tidak mempengaruhi janin. Selain itu, Budesonide adalah kategori B untuk wanita hamil dibandingkan dengan Fluticasone dan beklometason yang merupakan kategori C.

Obat Hipertensi Kehamilan Methyldopa (Dopamet) Dosis Frekuensi Durasi : 250 mg : 1x sehari : 2 minggu antidepresan

Interaksi obat : efek hipertensi dikurangi dengan obat simpatomimetik,

trisiklik, fenotiazin. Dipertinggi dengan diuretic thiazid, alcohol, L-dopa, vasodilator. Mempotensiasi kerja hipoglikemik dari tolbutamid Biaya : 250 mg x 100 (Rp 150.000,00); untuk 2 minggu adalah Rp1.500,00 x 14 = Rp 21.000,00 Alasan : Metildopa merupakan pilihan pertama pada hipertensi yang terjadi pada Kehamilan. ( Kategori B ) dan pasien sebelumnya telah mengkonsumsi metildopa untuk terapi hipertensi dan tidak menunjukkan adanya efek yang tidak diinginkan, sehingga terapi menggunakan metildopa tetap dilanjutkan untuk mengontrol tekanan darahnya. Suplemen tambahan Prenamia Sanbe Dosis Frekuensi Durasi : 1 tablet : 1x sehari : 1 bulan

Interaksi Obat : Analisis biaya : 30 tablet = Rp 21.000 Alasan :Pasien membutuhkan suplemen tambahan untuk memenuhi vitamin

yang dibutuhkan oleh tubuh dan janin (terutama asam folat)

Selama pasien menggunakan obat, perlu dilakukan monitoring dan hasilnya ditindaklanjuti (follow up): Selama penggunaan budesonide , dipantau apakah timbul efek samping. Jika muncul efek samping seperti perih, sakit kepala yang mengganggu, sebaiknya pasien dibawa ke dokter. Pantau terhadap perbaikan gejala / simptom rhinitis seperti frekuensi bersin. Monitoring tekanan darah setiap satu minggu atau dua minggu sekali. Monitoring ini bisa dilakukan dimana saja yang dapat melakukan pengukuran tekanan darah atau dapat dilakukan sendiri di rumah jika punya keahlian dan memiliki tensimeter, tidak harus dilakukan oleh dokter, hanya perlu diedukasikan

untuk selalu mengontrol tekanan darah, jika tekanan darahnya tinggi mendekati 140/90 mmHg atau bahkan lebih komunikasikan agar langsung

mengkomunikasikan ke dokter (kontrol). Monitoring terjadinya serangan bersin, karena Budesonide yang menjadi pilihan obat pada kasus ini menyebabkan bersin walaupun hanya kadang kala. Monitoring gejala preeklampsia yang memungkinkan untuk muncul, seperti naiknya tekanan darah, terjadinya udem, nyeri kepala, epigastrum, gangguan penglihatan.

Komunikasi, informasi & edukasi kepada pasien Hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien dan keluarganya: Informasikan efek samping yang mungkin terjadi agar keluarga tidak kaget dan dapat melaporkan tanda-tanda terjadinya efek samping kepada dokter. Edukasikan tentang cara pemakaian kortikosteroid intranasal.. Memastikan kebersihan alat nasal spray sebelum dan setelah menggunakannya untuk menghindari terjadinya infeksi Informasikan bahwa metyldopa tidak boleh dikunyah karena merupakan tablet salut (harus ditelan langsung) Edukasikan untuk selalu teratur makan, dan menjaga pola makan yang sehat, khususnya pola makan sehat untuk ibu hamil yang banyak mengandung protein, vitamin, asam folat, zat besi, dll. Untuk menghindari kambuhnya rhinitis, maka disarankan agar rumah dibuat hangat misalkan dengan menggunakan penghangat ruangan atau saat berada di lingkungan rumah disarankan menggunakan pakaian yang hangat atau tebal. Menyarankan agar pasien tidak pergi malam-malam untuk menghindari udara dingin. Jika gejala tidak membaik meski sudah menjalani pengobatan ini, anjurkan pasien untuk kembali mengujungi dokter.

KESIMPULAN
Rhinitis non alergi (rhinitis vasomotor) yang dialami pasien disebabkan oleh adanya pengaruh perbedaan temperatur udara. Pemilihan obat rhinitisnya harus diperhatikan karena pasien ini sedang hamil, oleh karena itu dipilihkan obat-obat yang kategori keamanannya B. misalnya Budesonide. Untuk terapi preeklamsianya dipilihkan obat yang masuk dalam kategori B juga, yaitu Methyldopa. Bisa juga diberikan suplemen tambahan untuk kehamilannya, yaitu asam folat

Yogyakarta, 20 Oktober 2010 Mengetahui, Asisten Praktikum Tim Penyusun

(..)

PERTANYAAN DAN JAWABAN


1. Mengapa dalam pemilihan obat rasional hanya dipilih kortikosteroid? Jawab : Sebenarnya bisa pula dimasukkan dekongestan nasal.

2. Bagaimana cara memakai kortikosteroid intranasal? Jawab : Salah satu lubang hidup ditutup (secara bergantian) kemudian kepala sedikit di tengadahkan dan semprotkan kortikosteroid nasal pada lubang hidung.

3. Mengapa untuk pemilihan obat rasional untuk hipertensi hanya Metildopa? Jawab : Karena methyldopa merupakan obat hipertensi yang paling aman untuk ibu hamil.

4. Mengapa tidak efektif bila diberi anti histamin? Jawab ; Karena rinitis vasomotor tidak diperantarai oleh histamin, sehingga pemberian antihistamin tidak akan ada gunanya

5. Bagaimana patognesis dari rinitis vasomotor? Jawab : Tidak melibatkan histamin. Prosesnya : Infeksi pada mukosa hidung akan menyebakan terganggunya keseimbangan saraf otonom (simpatis dan parasimpatis) pada mukosa hidung yang mana parasimpatis menjadi lebih dominan, sehingga menyebabkan pelebaran dan pembengkakkan pembuluh darah hidung sehingga terjadi vasodilatasi (hidung tersumbat) dan hipersekresi pada kelenjar mukus.

6. Bagaimana kortikosteroid dapat berefek terhadap pertumbuhan tulang? Jawab : Kortikosteroid (secara per oral) memiliki efek katabolisme, kemudian berefek pada osteoporosi, maupun atrophy (penipisan) pada kulit

7. Apakah Kortikosteroid nasal bisa menyebabkan iritasi hidung? Jawab : Bisa, berupa gatal dan epitaksis (berdarah)

8. Apakah Kortikosteroid nasal bisa mengatasi bersin dan hidung tersumbat?

Jawab : bisa, karena kortikosteroid memiliki efek vasokonstriksi untuk mengatasi vasodilatasi yang terjadi.

9. Mengapa hipertensi mengganggu janin? Jawab : 1.Mengganggu pertukaran oksigen dan nutrisi sehingga nantinya berbahaya bagi janin terutama pada ginjal janin 2.Menurunkan produk air seni janin sehingga air ketuban menjadi sedikit

10. Apakah Sodium klromolin bisa dipakai dalam rhinitis vasomotor pada pasien hamil ? Jawab : Tidak efektif, karena Sodium digunakan ketika rinitis yang terjadi berkaitan dengan sel mast, namun pada rinitis vasomotor tidak melibatkan sel mast.

11. Adakah pasien memiliki kemungkinan untuk tidak alergi lagi? Jawab : Mungkin saja, karena secara bertahap dia akan mengalami desensitisasi karena terpapar udara dingin terus menerus, sehingga rinitis itu tidak muncul. Namun jika dia pindah rumah lagi, dengan kondisi temperatur yang berbeda, rinitis vasomotor tersebut akan muncul lagi.

12. Mengapa beklomethason tidak dimasukkan dalam pemilihan obat rasional? Jawab : Seharusnya bisa, ini adalah kesalahan kami yang lupa untuk menulisnya.

13. Jika beklometason dimasukkan dalam pemilihan obat rasional, lebih dipilih beklomethason atau budesonide? Jawab : tetap meilih budesonide karena kami tidak menemukan sediaan nasal pada beclometason.

14. Bagaimana maksud dari penurunan dosis? Jawab : Penggunaan obat tidak boleh dihentikan secara langsung tiba-tiba, sehingga dosis harus diturunkan dahulu secara perlahan untuk memberi waktu kepada sistem endogen untuk bisa kembali bekerja memproduksi steroid.

15. Apakah Rhinitis vasomotor bisa sembuh total?

Jawab : Tidak bisa, memang bisa mengalami kesembuhan setelah terpapar secara berangsur-angsur, namun, dalam kasus ini misalnya Ny.MM pindah rumah lagi, dengan kondisi temperatur yang berbeda, rinitis vasomotor tersebut akan muncul lagi.

16. Mengapa penggunaan kortikoteroid nasal pagi dan sore? Jawab : pagi suapaya lebih taat. Sebenarnya bisa pagi saja, namun harus 4 kali semprot, sedangkan jika ingin digunakan 2 kali, gunakan pagi dan sore, masingmasing 2 kali semprotan.

17. Ada sebuah sumber yang mengatakan bahwa metildopa dapat menyebabkan rinitis, jadi tetap akan menggunakan metildopa atau tidak? Jawab : Iya, karena penggunaan metyldopa hanya bersifat sementara dikarenakan hipertensi terjadi selama kehamilan saja, sehingga ketika ia sudah melahirkan, tekanan darah akan kembali normal dan tidak memeakai metildopa kembali.

18. Setelah melahirkan, obat-obat tersebut masih dilanjutkan atau tidak? Jawab : Untuk penggunaan metildopa tidak dilanjutkan, karena penggunaan metyldopa hanya bersifat sementara dikarenakan hipertensi terjadi selama kehamilan saja, sehingga ketika ia sudah melahirkan, tekanan darah akan kembali normal dan tidak memeakai metildopa kembali. Sedangkan untuk penggunaan kortikosteroid, dilihat 2-3 minggu, jika sembuh dosis diturunkan secara bertahap, kemudian dihentikan.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia, CV. Sagung Seto, Jakarta. Anonim, 2007, MIMS dan Petunjuk Konsultasi Edisi 7 2007/2008, PT. Infomaster, Jakarta. Anonim, 2008, ISO Indonesia Volume 43-2008, PT. ISFI Penerbitan, Jakarta. Anonim, 2008, Drug Information Handbook 17th edition, Lexi-Comp inc, Ohio.

DE S., FENTON J. E., JONES A.S., CLARKE R., 2005, Passive smoking, allergic rhinitis and nasal obstruction on children, The Journal of Laryngology & Otology (2005), 119 : 955-957 diakses dari

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16354357

Dipiro, and Michael, 2005, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, McGraw-Hill Publishing Inc. Page 1235-1255.

Hillenbrand A., Bruns D.H., Wurl P., 2006, Cough induced rib fracture, rupture of th diaphragm and abdominal herniation, World Journal of Emergency Surgery (2006), 1 : 34 diakses dari www.wjes.org/content/1/1/34

Kariyawasam H.H., Scadding G.K., 2010, Seasonal allergic rhinitis : fluticasone propionate and fluticasone furoate therapy evaluated, Journal of Asthma and Allergy (2010), 3 : 19-28 diakses dari http://www.dovepress.com/seasonalallergic-rhinitis-fluticasone-propionate-and-fluticasone-furo-peer-reviewedarticle-JAA-recommendation1

Shahab R, PHILLIPS D E., JONES A.S., 2005, Prostaglandins, leukotriens and perennial rhinitis, The Journal of Laryngology & Otology (2004), 118 : 500507 diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15318955

Slager R.E., Poole J.A., LeVan T.D., et al , 2009, Rhinitis associated with pesticide exposure among commercial pesticide applicators in the Agricultural Health Study, Occup Environ Med (2009), 66 : 718-724 diakses dari

http://oem.bmj.com/content/66/11/718.full?citedby=yes&legid=oemed;66/11/718&related-urls=yes&legid=oemed;66/11/718

Sukandar,E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.A.P., Kusnandar., 2009, ISO Farmakoterapi, PT. ISFI Penerbitan, Jakarta Tjay, Tan Hoan, 2002, Obat-obat Penting Edisi V, PT Elex Media Komputindo, Jakarta