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Fecha de Ingreso: _______/_______/_______

INSCRIPCIN

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Por favor seleccione el programa de estudio que estas interesado (a) en llevar
Intensivo Musical

Curso Grupal

Curso Personalizado

Escuela de Piano

Escuela de Violn

Curso libre

Otro: _____________________________________________

Instrumento (s):_________________________________________________ Sede: _______________________


INFORMACIN DE INTERS
Por que le interesa esta institucin: _____________________________________________________________
Como se enter de nosotros: __________________________________________________________________
DATOS PERSONALES
Nombre Completo:___________________________________________________________

Sexo_________

Estado Civil:____________________

Edad: ________

Fecha de Nacimiento:_______/_______/_______

Nacionalidad: __________________________

Lugar de Nacimiento: ________________________________

Direccin Exacta:____________________________________________________________________________
Provincia: __________________________ Cantn: _______________________ Cdigo postal: __________
Tel. Casa:____________________ Tel. Celular: _____________________ Tel. Trabajo: ____________________
Correo Electrnico:___________________________________ / _____________________________________
www.facebook.com/_________________________________________________________________________
DATOS DEL PADRE O ENCARGADO
Nombre Completo:__________________________________________________________________________

Tel. Casa:____________________ Tel. Celular: _____________________ Tel. Trabajo: ____________________


Correo Electrnico:___________________________________ / _____________________________________

DATOS MDICOS
Padece de alguna enfermedad? Si

No

Nombre de la enfermedad: ____________________________

Nombre del Medicamento: ____________________________________________________________________


Tipo de Sangre: ___________

En caso de Emergencia llamar a: _____________________________________

Tel. Casa:____________________ Tel. Celular: _____________________ Tel. Trabajo: ____________________


HISTORIAL ACADMICO
Primaria

Fecha:____ / _____ / ________

Universidad

Fecha:____ / _____ / ________

Tiene estudios formales de msica? Si

No

Segundaria

Fecha:____ / _____ / ________

Otros estudios: __________________________________


Institucin o academia: _________________________

DATOS DE LA IGLESIA
Nombre del Pastor: __________________________________________________________________________
Telfonos:____________________ /_____________________

Celular: _______________________________

FORMA DE PAGO
Trasferencia

Depsito

Frecuencia de Pago

Banco: ___________________ Tarjeta


Cuatrimestral

Bimensual

Tipo de tarjeta:_______________
Mensual