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Crisis asmática

GILBERTO AMED CASTILLO B.

Definición
El asma bronquial es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea que se caracteriza por hiperreactividad bronquial, limitación reversible del flujo de aire a través de la vía aérea y síntomas respiratorios. La mayoría de los pacientes permanecen más o menos controlados de sus síntomas hasta que se presentan episodios de aumento marcado de la sintomatología en un período de uno a tres días. Los cuadros agudos de exacerbación de los síntomas se conocen como crisis asmáticas, y representan una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. La crisis asmática (también conocida como asma aguda o ataque agudo de asma) puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la función pulmonar, manifestado por disnea, tos, sibilancias, sensación de opresión en el pecho, como síntomas únicos o en cualquier combinación. En este texto haremos énfasis en las características de las crisis asmáticas, su fisiopatología, los factores desencadenantes y el tratamiento apropiado.

Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente tanto en los países desarrollados como en aquellos en vía de desarrollo, y constituye la patología crónica de mayor prevalencia en la infancia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que existen entre 100 y 150 millones de asmáticos en el mundo, lo que ocasiona una mortalidad directa anual de dos millones de personas. La prevalencia estimada en la población mundial se calcula entre el 4% y el 8%.
Situaciones críticas en medicina de urgencias

En Colombia, el estudio de prevalencia de asma en la población general, realizado en seis ciudades entre los años 2000 y 2002, coordinado por el doctor Rodolfo Dennis, arrojó una prevalencia del 10.4%. Las ciudades con las tasas más altas fueron Medellín (13%), San Andrés (11.7%) y Bucaramanga (11.5%). La mortalidad por asma en Colombia ha venido disminuyendo desde 1986, siendo la tasa de 1.6 por 100.000 habitantes en 1994, la cual es inferior a la reportada en otros países latinoamericanos. Se calcula que cada año se presentan entre 1.5 y 2 millones de consultas por crisis asmáticas en los servicios de urgencias sólo en los Estados Unidos con costos directos e indirectos de más de doce billones de dólares anuales, de los cuales un

Epidemiología
En las últimas décadas se ha presentado un aumento de la prevalencia de asma en el mundo.

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el cual podría facilitar la persistencia del virus en el tracto respiratorio. en la que predomina la inflamación de la vía aérea y la hiperreactividad. sin corresponder a reales episodios de asma pues no cumplen los criterios de cronicidad. En los adultos parece ser un poco menos frecuente la asociación pero continúa siendo significativa. aumento de la cantidad de moco en la vía aérea. engrosamiento de la Situaciones críticas en 158 medicina de urgencias . estos varían de persona a persona. La dificultad respiratoria progresiva es debida a la obstrucción de la vía aérea. La inflamación bronquial está presente en todos los pacientes. con predominio de la acción de los mastocitos y mediada en gran parte por IgE. independientemente de su grado de gravedad. La inhalación de alergenos puede inducir una crisis asmática. sobre todo las de tipo viral. Es posible que la infección viral genere cambios en el patrón de liberación de citoquinas proinflamatorias. Alrededor del 20% al 30% de los pacientes que hacen una crisis asmática requieren hospitalización. Las células inflamatorias involucradas son mastocitos. pero otros factores no alergenos también son comunes. la hipersecreción de moco y el edema de la mucosa del tracto respiratorio. situaciones emocionales fuertes y las infecciones del tracto respiratorio. que lleva a un aumento en la producción de moco y broncoconstricción secundaria (Cuadro 1). linfocitos T. En esta fase temprana ocurren el broncoespasmo. y hasta un 20% de quienes se manejan de forma ambulatoria volverán a urgencias dentro de las dos semanas siguientes. Una vez se produce la exposición al evento desencadenante. La persistencia intraepitelial de los mismos puede estar involucrada con los episodios de exacerbación aguda. neutrófilos y basófilos. Posteriormente se presenta la fase tardía (unas cuatro a seis horas después). algunos alimentos y drogas (especialmente betabloqueadores y antiinflamatorios no esteroideos). Crisis asmática Las infecciones respiratorias por rhinovirus. incluso en el paciente asintomático y con función pulmonar normal. menstruación. los cambios de clima. Varios de estos virus pueden producir cuadros de sibilancias y deterioro transitorio de la función pulmonar. en general se ha logrado identificar algunas causas relacionadas con las crisis como la polución ambiental. el ejercicio. sinusitis bacterianas. eosinófilos. coronavirus. salvo el mayor componente inflamatorio en los casos más graves. Fisiopatología El principal suceso que caracteriza el evento de asma es la presencia de una inflamación crónica persistente de las vías aéreas. poliposis. Los virus respiratorios pueden causar daño del epitelio e inflamación de la vía aérea induciendo la liberación de mediadores inflamatorios por parte de las células pulmonares. reflujo gastroesofágico y embarazo. como se ha demostrado con el virus respiratorio sincitial. También se ha notado una mayor incidencia de crisis asmáticas asociadas con rinitis.25% representa la atención directa de los episodios agudos de asma. que a su vez es consecuencia del broncoespasmo. La presencia de eosinófilos activados en la vía aérea es una característica de los pacientes asmáticos. influenza y virus respiratorio sincitial se han implicado en la mayoría de las exacerbaciones agudas de asma en los niños. Los hallazgos histopatológicos de los pacientes con asma grave no han mostrado diferencias en cuanto al tipo de células involucradas en comparación con los cuadros menos agudos. especialmente en niños. compromiso del epitelio bronquial. el edema y la obstrucción del flujo aéreo. Diferentes factores pueden desencadenar la aparición de la crisis asmática. Con frecuencia se encuentra hiperplasia de las glándulas productoras de moco. se inicia una reacción inflamatoria inmediata a los pocos minutos. La hiperreactividad bronquial y la obstrucción de la vía aérea son consecuencia del proceso inflamatorio crónico.

Las crisis asmáticas tipo 2 se caracterizan por un deterioro grave de la función respiratoria en unas pocas horas. Una vez que el paciente ha logrado identificar que está iniciando una crisis asmática. dándole siempre un mayor valor a la evaluación clínica. Este tipo de crisis se conoce como asma hiperaguda y se debe principalmente a alergenos respiratorios. La elevación de los niveles de IL-8 en el esputo y en el lavado broncoalveolar se correlaciona directamente con el conteo de neutrófilos en la vía aérea. Gilberto Amed Castillo B. el FEP debe ser interpretado con cautela. En los análisis de lavado broncoalveolar de pacientes con asma grave. al ejercicio o a situaciones de estrés. En este grupo de pacientes hay un predominio de neutrófilos y.membrana basal e infiltración de la pared de la vía aérea por células inflamatorias. aumentan el daño epitelial y la permeabilidad endotelial. Determinar la gravedad de la crisis asmática. generalmente se asocia con infecciones respiratorias virales. Mecanismos fisiopatológicos básicos en las crisis asmáticas. Si bien es cierto que la medición del FEP puede subestimar la condición real del paciente en crisis. Para eso es importante que haya recibido una completa educación de parte de su médico respecto a los síntomas que pueden indicar el inicio de una exacerbación. donde los síntomas asociados van empeorando en cuestión de horas o días. se han encontrado niveles elevados de algunas interleuquinas como IL-1β. Situaciones críticas en PRODUCCIÓN DE MOCO BRONCOCONSTRICCIÓN Cuadro 1. es útil para evaluar de manera más objetiva la gravedad de las crisis y el seguimiento de la respuesta al tratamiento instaurado. Representan entre el 80% y el 90% del total de las exacerbaciones agudas de asma. Productos oxidativos. curiosamente. El flujo del volumen espirado sirve para conocer el deterioro de la función respiratoria al ser comparado con un valor basal tomado cuando el paciente se encontraba libre de síntomas (Figura 1). los indicadores de gravedad que lo obliguen a consultar prontamente y los distintos esquemas terapéuticos empleados para automanejar la crisis. Respecto a la instauración de la crisis asmática hay dos patrones claramente definidos que también dependen de la respuesta inflamatoria producida. El flujómetro es un dispositivo sencillo que consta de una boquilla donde el paciente espira con fuerza después de haber realizado una inspiración profunda. disnea con ejercicio leve. La aparición de tos nocturna. Es probable que la persistencia de los neutrófilos vista en los pacientes con crisis graves sea también responsable de dicha gravedad. todo paciente asmático debe contar con un flujómetro en su domicilio y debe saber medir el flujo espiratorio pico (FEP). eicosanoides y metaloproteinasas (especialmente la metaloproteinasa 9) liberadas en parte por neutrófilos activados. Las crisis asmáticas tipo 1 son aquellas de progresión lenta. no obstante. 159 medicina de urgencias . sibilancias de predominio nocturno o con el ejercicio y sensación de opresión en el pecho pueden ser las primeras advertencias del desarrollo de una exacerbación. es necesario hacer dos tipos de evaluaciones: 1. La falta de reconocimiento temprano de la crisis y el subtratamiento son las causas de mayor morbilidad y mortalidad por crisis asmáticas. Idealmente. IL-6. al menos durante la fase inicial. INFLAMACIÓN CRÓNICA Reconocimiento temprano de la crisis asmática La mayoría de las crisis asmáticas pueden ser manejadas por el paciente en su propia casa. tienden a responder más rápidamente al tratamiento instaurado. IL-8 y TNF-α (factor de necrosis tumoral alfa).

Determinar de manera dinámica la respuesta al tratamiento empleado. Cuando existe dificultad respiratoria marcada.2. salbutamol o terbutalina) cada 20 minutos durante la primera hora. En esos casos se recomienda emplear espaciadores con máscara o boquilla. es altamente probable que los medicamentos inhalados no logren llegar hasta las pequeñas vías respiratorias debido a la respiración superficial. Si la crisis es grave. subjetivamente o determinada por la medición del FEP. pueden aplicarse dosis mayores o más frecuentes de ß2 agonistas de acción corta. Crisis asmática Una vez el paciente identifique que está iniciando una exacerbación aguda de asma y que considera que puede manejarse inicialmente en su domicilio o en su sitio de trabajo. se debe medir el FEP antes de cada grupo de inhalaciones para poder evaluar si hay respuesta al tratamiento broncodilatador. es igualmente efectivo el empleo de nebulizaciones. Flujómetro para medición del Flujo Espiratorio Pico (FEP). • Antecedentes de hospitalización en UCI. como consecuencia del uso excesivo de los β2 agonistas. Es importante que el paciente entienda que no debe retardar su traslado a un servicio de urgencias al notar un empeoramiento de su dificultad respiratoria o ante la falta de respuesta al tratamiento empleado. • Falta de mejoría o empeoramiento con el tratamiento en casa después de dos a cuatro horas. Situaciones críticas en medicina de urgencias Determinación de la gravedad ≠de la crisis asmática Los siguientes datos pueden predecir un porcentaje alto de complicaciones y la necesidad de vigilancia más estricta en casa y/o de traslado a un servicio de urgencias: • FEP menor del 50% del valor predicho. Algunos creen que un pequeño porcentaje de adultos que fallecen por asma lo hacen por arritmias ventriculares que se favorecerían por la hipokalemia y el intervalo QT prolongado. El tratamiento en casa consta de la aplicación de 2 a 4 inhalaciones de un ß2 agonista (ej. Si no se cuenta con los inhaladores de dosis medida. La mortalidad por asma se produce por asfixia debido a la limitación grave del flujo de aire por la broncoconstricción y el excesivo moco en la vía aérea. Determinación de la respuesta al tratamiento empleado Figura 1. 160 . Si es posible. • Empleo de músculos accesorios. • Frecuencia respiratoria > 30 x min • Frecuencia cardiaca > 120 x min • Saturación de oxígeno < 90% • Enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales. con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica por alguna crisis previa. debe empezar un esquema autoadministrado de inhaladores como se especifica a continuación.

que necesita medidas de soporte adicionales y un tiempo mayor para observar la evolución satisfactoria. Si. durante un par de días. • Obstrucción de las vías respiratorias altas. si es el caso) a la boca del paciente. • Pequeños embolismos pulmonares recurrentes. mayor cantidad de droga. • Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. Pasado este lapso debe continuar con la medicación que venía recibiendo previamente. • Realizar una inspiración lenta y profunda de mínimo dos segundos. por el contrario. realizar dos o tres disparos al aire antes de emplearlo. cuanto más hacia el fondo se vaya. • Verificar que el inhalador no se encuentre vacío (depositar el inhalador en un recipiente lleno de agua. Evaluación inicial en el servicio de urgencias El paciente que ingresa debe ser valorado con prontitud. • Síndrome de hiperventilación. debe continuar con el mismo pero en dosis mayor a la acostumbrada. El médico debe educar al paciente asmático sobre la manera correcta de emplear los inhaladores. el paciente no experimenta ninguna mejoría con el tratamiento después de dos a cuatro horas. con estridor y sibilancias. auscultársele sus signos vitales (incluyendo la saturación de oxígeno al ambienGilberto Amed Castillo Situaciones críticas en 161 . Empleo inadecuado de los inhaladores. medicina de urgencias ¿Por qué fracasa el manejo domiciliario? Algunas veces se trata de una crisis muy grave. Hacer una respiración normal y aguantarla al terminar la espiración. Los diagnósticos diferenciales más importantes a tomar en cuenta son: • Insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo.Si el paciente mejora con el tratamiento en casa. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). se recomienda continuar con los ß2 agonistas dos inhalaciones cada dos a cuatro horas. tal vez el más común y el más difícil de diferenciar. Si venía formulado con un esteroide inhalado. 2. La ausencia del antecedente de asma bronquial. • Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz. debe asistir inmediatamente a un servicio de urgencias. conviene tomar en cuenta dos consideraciones importantes que pueden incidir en la falta de respuesta al tratamiento autoadministrado por el paciente: 1. Algunas recomendaciones útiles son las siguientes: • Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansión del tórax. al tiempo que presiona hacia abajo el inhalador. si hay empeoramiento en el FEP o los síntomas se agravan. Explíquele al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante ese tiempo. por tres a cinco días. El paciente está cursando realmente con una enfermedad diferente y no con una crisis asmática. • Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalación. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de utilizar más de un mes. especialmente en un adulto. nos debe hacer pensar en otros diagnósticos diferenciales debido a que es infrecuente que un paciente por encima de los cuarenta años empiece a sufrir de asma. Existen varias patologías que pueden simular una crisis asmática. Si flota completamente. especialmente cuando hay falla izquierda o estenosis mitral. • Retener el aire durante diez segundos. está vacío). aunque es raro auscultar sibilancias en estos casos. • Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la máscara.

El examen físico va dirigido a la búsqueda de signos de insuficiencia respiratoria. la dificultad que tenga para hablar con frases completas y el empleo de músculos respiratorios accesorios. La Tabla 1 resume el tratamiento inicial de los pacientes con crisis asmáticas. qué tan frecuentemente ocurren las exacerbaciones. La presencia de pulso paradójico puede sugerir un compromiso grave de la función respiratoria. • Broncodilatadores: Beta 2 agonistas y anticolinérgicos. lo cual se logra con la aplicación de una cánula nasal entre 1 y 3 litros por minuto. por lo que no se deben aplicar los mismos parámetros en el análisis gasimétrico que los que se emplean para personas que viven a nivel del mar. Crisis asmática 162 medicina de urgencias . si ha requerido anteriormente hospitalización por una crisis asmática o si ha estado en la unidad de cuidados intensivos por una crisis previa. Oxígeno Aumentos ligeros en la fracción inspirada de oxígeno suelen ser suficientes para mejorar la hipoxemia. en quienes encontraron que la SaO2 al ingreso ≤ del 91% era un predictor independiente de requerimiento de terapia broncodilatadora frecuente por más de cuatro horas en el servicio de urgencias. • Esteroides. Evaluar la posición que adopta el paciente. publicaron recientemente un estudio en 273 niños y jóvenes entre 1 y 17 años con crisis asmáticas moderadas y graves. cianóticos o que persisten desaturados a pesar del aporte de oxígeno suplementario. La respuesta del FEP con el tratamiento instaurado en los servicios de urgencias puede ser el mejor predictor de hospitalización. reducir la inflamación de la vía aérea y prevenir las recaídas tempranas. Hablaremos en detalle de cada uno de ellos y de otras alternativas terapéuticas que se han empleado. La medición de gases arteriales se debe realizar en pacientes con crisis graves. Otro estudio mostró una probabilidad de hospitalización entre el 45% y el 55% cuando la SaO2 es ≤ del 91%. En el paciente con gran dificultad respiratoria se debe canalizar una vena e iniciar una hidratación adecuada con líquidos isotónicos. de mayor probabilidad de hospitalización. Todos estos datos pueden convertirse en signos de alarma para sospechar que el paciente va a requerir un tratamiento prolongado. ¿Cómo emplear el oxígeno durante la crisis asmática? La recomendación actual es dar oxígeno suplementario con cánula o máscara para mantener la SaO2 por encima de 92%. Preguntarle qué inhaladores utilizó antes de decidir venir al servicio de urgencias y la forma de emplearlos para ver si realmente el automanejo fue adecuado o no. Es importante preguntar por episodios previos. corregir la obstrucción del flujo de aire con dosis repetidas de broncodilatadores de acción rápida. El tratamiento de las crisis asmáticas se basa en: • Oxígeno suplementario. Antes de iniciar el tratamiento en urgencias se debe medir el FEP para evaluar posteriormente la mejoría o no de dicho parámetro. y por consiguiente. El estudio radiológico del tórax se solicita sólo si se sospecha neumotórax o neumonía. Situaciones críticas en Tratamiento en urgencias Los objetivos del tratamiento consisten en mantener una oxigenación adecuada.te) y colocarle oxígeno suplementario mientras se realiza un interrogatorio breve y dirigido. o si no hay mejoría después de seis a doce horas de terapia intensiva. Es importante recordar que las personas que viven en alturas mayores a 1600 metros sobre el nivel del mar tienen una PaO2 normalmente alrededor de 60 mm/Hg y la PaCO2 alrededor de 30 mm/Hg. Mehta et al. No es necesario tomar de rutina hemograma ni radiografía de tórax.

especialmente por dos razones: la primera es el mejor entendimiento de los mecanismos colinérgicos que controlan el calibre de la vía aérea en personas sanas y en situaciones de enfermedad. podría ser más efectiva que por vía inhalada. realizaron una revisión sistemática de la literatura y demostraron que con el uso por vía endovenosa de β2 agonistas no se lograba un efecto clínico benéfico claramente demostrable y que. concluyó que los inhaladores de dosis medida con cámara espaciadora producían resultados similares a los obtenidos cuando se empleaban nebulizadores durante los cuadros de asma aguda en adultos. Los eventos adversos más frecuentes con el empleo de estos fármacos son taquicardia. aumentaba el riesgo de eventos adversos serios. por el contrario. Por tal razón. Anticolinérgicos Durante el siglo XIX. hasta que el broncoespasmo vaya disminuyendo. con menores efectos adversos y mayor efectividad que la vía oral o la endovenosa. se postuló que en este grupo de pacientes el uso de β2 agonistas por vía venosa o incluso subcutánea. ¿Cómo emplear los β2 agonistas durante la crisis asmática? Durante la crisis aguda se recomiendan 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos. Dentro de este grupo de medicamentos. Los inhaladores de dosis medida usados con cámara espaciadora constituyen el mejor método para administrar dosis altas de β2 agonistas en períodos cortos. su inicio de acción es a los cinco minutos y la duración de su efecto es alrededor de seis horas. Los β2 agonistas de acción prolongada. Las inhalocámaras para los niños mayores de 3 años son las mismas que para los adultos y deben tener un volumen entre 500 y 750 mL. no se recomiendan durante las crisis. Una revisión sistemática publicada recientemente en Annals of Emergency Medicine. con lo cual se logra un buen efecto de aerosol. posteriormente se van espaciando progresivamente las dosis adicionales cada 60 ó 120 minutos. basada en la revisión de Cochrane del Grupo de Vía Aérea (Cochrane Airways Group). En casos extremos puede ser necesaria una inhalación cada 30 a 60 segundos. como el salmeterol o el formoterol. y la segunda es por el desarrollo de análogos sintéticos de la atropina que no se absorben ni producen sus efectos sistémicos. los anticolinérgicos han venido teniendo más importancia en el manejo de los pacientes con exacerbación aguda de asma. un tamaño de las partículas pequeño y un corto tiempo de administración.β2 agonistas Los beta dos agonistas específicos de acción corta son los medicamentos de elección en el tratamiento de las crisis asmáticas. pero ni siquiera su aplicación continua ha mostrado superioridad frente a la terapia intermitente. hasta ser desplazados por los agonistas adrenérgicos descubiertos en la década de 1920. La vía inhalada es más rápida. hipokalemia (por la entrada de potasio al interior de las células musculares) y alteraciones en el metabolismo de lípidos y carbohidratos. su longitud varía entre 10 y 25 cm. el bromuro Gilberto Amed Castillo Situaciones críticas en 163 medicina de urgencias . El más empleado es el salbutamol. los derivados atropínicos fueron ampliamente empleados para el tratamiento de problemas respiratorios en diferentes partes del mundo. pero que mantienen sus propiedades anticolinérgicas sobre la vía aérea. En los últimos 20 años. Los otros broncodilatadores de este tipo disponibles en Colombia son la terbutalina y el fenoterol (este último combinado con bromuro de ipratropio). Las nebulizaciones también son una alternativa adecuada. temblor. Si se decide emplear la vía nebulizada se recomienda diluir el medicamento en 4 mL de solución salina y administrar con un flujo de oxígeno de 6 a 8 L/min. Travers et al. En los pacientes con crisis graves es posible que la administración de los β2 agonistas por vía inhalada no llegue hasta las pequeñas vías afectadas y por consiguiente no se logre una buena broncodilatación.

concluyeron que no hay evidencia suficiente para emplear los corticoides inhalados solos durante las crisis. o metilprednisolona de 40 a 80 mg/día. además. realizaron una revisión sistemática para determinar el valor de los esteroides inhalados en los servicios de urgencias. Los esteroides en dosis altas deben continuarse por tres a cinco días según la evolución clínica del paciente: • Prednisolona 1 mg/kg una vez al día • Metilprednisolona 40 mg e. Su efecto broncodilatador no es tan grande como el de los β2 cuando se usan solos.v. como el bromuro de tiotropio. tienen un efecto más prolongado (hasta 18 horas). Los nuevos anticolinérgicos disponibles. Edmonds et al. de gran tamaño. ¿Cómo emplear los anticolinérgicos durante la crisis asmática? Los mejores resultados se obtienen cuando se administran β2 agonistas junto con anticolinérgicos. cada 6 horas • Hidrocortisona 100 a 200 mg e. La vía oral es tan rápida y efectiva como la parenteral.de ipratropio ha sido el más empleado. es menos invasiva y menos costosa. Hay estudios que sugieren un efecto terapéutico temprano posiblemente por vasoconstricción de la mucosa del tracto respiratorio. la duración del efecto es cercana a las seis horas. Se pueden utilizar las preparaciones comerciales combinadas de bromuro de ipratropio con salbutamol o con fenoterol. las cuales también se consiguen en inhalador y en solución para nebulizar. pero su elevado costo no justifica su empleo durante la crisis. No tienen un efecto broncodilatador como tal. como prednisolona en dosis de 1 mg/kg. cada 6 horas Los esteroides inhalados se prefieren para el Corticoesteroides Los esteroides forman parte fundamental del tratamiento de todo paciente con crisis asmátiCrisis asmática 164 . Los esteroides inhalados en dosis elevadas pueden ser útiles en crisis asmáticas leves y moderadas. por lo cual no se recomienda su uso en los ataques asmáticos agudos. El pico de acción broncodilatadora se observa una a dos horas luego de su administración. tanto en niños como en adultos. o 40 gotas de la solución para nebulizar diluidas en 4 mL de solución salina cada 20 minutos. pero al emplearlos conjuntamente con β2 en crisis moderadas y graves se ha demostrado una mejor respuesta broncodilatadora y reducción de los costos y de las tasas de hospitalización. Su efectividad para prevenir nuevas crisis y recaídas está claramente comprobada. Situaciones críticas en medicina de urgencias cas moderadas o graves. La vía venosa se prefiere en aquellos pacientes deshidratados o con vómito pertinaz que presentan intolerancia a la vía oral. pero en general se acepta que el verdadero beneficio de los esteroides en la crisis asmática se logra después de 6 a 24 horas. En los pacientes asmáticos hay un aumento del tono vagal especialmente sobre la vía aérea.v. La liberación de acetilcolina produce broncoconstricción y aumento de las secreciones de las glándulas submucosas por la estimulación de receptores muscarínicos. Las fibras vagales inervan la musculatura lisa bronquial. la cual se revierte al emplear anticolinérgicos que bloqueen los receptores muscarínicos M2 y M3. como el bromuro de ipratropio. pero un inicio de acción más lento. ¿Cómo emplear los esteroides durante la crisis asmática? En todas las crisis moderadas a graves debe iniciarse pronto un corticoesteroide por vía oral. El tratamiento recomendado es 4 inhalaciones de bromuro de ipratropio cada 10 a 20 minutos. probablemente por efectos sobre la trascripción de genes y la síntesis de nuevas proteínas. Otra opción es hidrocortisona 100 mg a 200 mg endovenosos. ni encontraron que éstos produzcan cambios significativos en la función pulmonar durante el asma aguda. pero son altamente efectivos en reducir el componente inflamatorio crónico que se encuentra en estos pacientes.

el bolo inicial es de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos. contracción del músculo liso bronquial. náuseas. Su uso es cada vez menos frecuente. La aminofilina viene en ampollas de 240 mg (1 cc = 24 mg). Un metaanálisis publicado en enero de 2005 sobre la efectividad del sulfato de magnesio endovenoso en pacientes pediátricos con crisis asmática mostró que probablemente este medicamento aporta un beneficio adicional al tratamiento estándar en niños con crisis moderadas o graves. Hace falta aún evidencia para recomendar su uso habitual. al evitar una hospitalización por cada cuatro pacientes tratados. la infusión debe ser de 0. Otros tratamientos Durante la crisis de broncoespasmo. seguido de una infusión continua a 0. e incluso pueden aumentar la tos y la obstrucción de la vía aérea. mejoran la contractilidad diafragmática y actúan como estimulante del centro respiratorio central. Por el momento. Los niveles séricos de aminofilina deben medirse a las 4 a 6 horas de haber iniciado la infusión. Si el paciente ya venía recibiendo teofilina previamente es necesario medir los niveles séricos antes de iniciar la infusión. no se recomienda el uso rutinario de sulfato de magnesio endovenoso ni inhalado para el tratamiento del ataque agudo de asma. ansiedad y taquiarritmias. reduciendo mediadores de inflamación como histamina. una mezcla de oxígeno y helio que se está empleando durante la crisis asmática. Los mucolíticos por vía inhalada no han demostrado utilidad. El empleo de los antagonistas de leucotrienos como el montelukast y zafirlukast durante la fase aguda no ha mostrado resultados favorables concluyentes y tampoco se recomiendan. Xantinas Las xantinas tienen un efecto broncodilatador leve pues favorecen la relajación del músculo liso bronquial. y por su alta incidencia de efectos adversos sólo se emplea como alternativa en el paciente con crisis graves que no responden al tratamiento usual. y mantenerse entre 8 y 12 µg/mL. la adición de aminofilina endovenosa en el paciente con crisis asmática que ya viene recibiendo ß2 agonistas no confiere ningún beneficio significativo y.manejo ambulatorio de los pacientes después de la exacerbación aguda. Además aceleran el transporte mucociliar. Sin embargo. En caso de falla cardiaca o hepatopatía. El flujo de aire turbulento puede disminuirse con la aplicación de gases con una menor densidad y mayor viscosidad que el aire como el heliox. el flujo laminar normal del aire a través de la vía aérea es reemplazado por un flujo con alta turbulencia.5 mg/kg/hora. Además. impidiendo el ingreso de calcio necesario para la 165 medicina de urgencias .3 mg/kg/hora. aumenta la incidencia de efectos adversos como temblor. tromboxanos y leucotrienos. Los dos medicamentos de este grupo que más se utilizan son la aminofilina (para uso parenteral) y la teofilina (por vía oral). Gilberto Amed Castillo Situaciones críticas en Sulfato de magnesio No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual el sulfato de magnesio endovenoso puede ser de utilidad en el tratamiento de las crisis asmáticas. Un estudio multicéntrico reciente encontró que el sulfato de magnesio mejoraba la función pulmonar sólo cuando se administraba como parte de la terapia tradicional en un subgrupo muy selecto de pacientes (VEF1 < 20% del predicho). por el contrario. ¿Cómo emplear las xantinas durante las crisis asmáticas? Considerar su uso sólo en crisis refractarias graves. se cree que el magnesio inhibe la liberación de acetilcolina y la degranulación de los mastocitos. lo que aumenta la resistencia de la vía aérea y dificulta la llegada de partículas a las porciones más bajas del tracto respiratorio. Se ha propuesto que el magnesio bloquea los canales de calcio de las células musculares lisas.

Un tiempo de 3 a 4 horas puede ser suficiente para definir el manejo posterior del paciente. conoce el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos. Es prudente darle salida al paciente y continuar el tratamiento de forma ambulatoria cuando se cumplen los siguientes criterios: 1. El paciente entiende claramente el plan a seguir. Los antibióticos no se deben emplear habitualmente. sin lograr demostrar mayores ventajas durante las crisis asmáticas. a pesar del manejo. Si el FEP se encuentra entre 40% y 60%. la furosemida y la lidocaína se han empleado por vía inhalada o nebulizada. se debe hospitalizar a aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del tratamiento. En algunos sitios se ha empleado la ventilación mecánica no invasiva para ayudar a la mecánica respiratoria del paciente. El FEP es > 60% del predicho y se mantiene así después de 60 minutos de la última dosis del broncodilatador inhalado. combinando β2 agonistas con anticolinérgicos. Además. 4. pero sin suficiente evidencia de utilidad en este grupo. La mayoría de los pacientes hospitalizados presenta una evolución satisfactoria en las siguientes 48 a 72 horas. La mayor parte de ellos necesitan simplemente de tiempo para lograr el efecto terapéutico del manejo iniciado en urgencias y se hospitalizan para observación estricta por el alto riesgo de falla respiratoria aguda. Está contraindicada la sedación en los pacientes con crisis asmáticas por su efecto depresor respiratorio. Es recomendable hospitalizar a aquellos pacientes que después de tres o cuatro horas de tratamiento adecuado en urgencias permanezcan con dificultad respiratoria importante y sibilancias generalizadas. El paciente refiere franca mejoría. El paciente ya debe haber recibido la primera dosis de corticoesteroides cuando se decide hospitalizarlo. tiene fácil acceso a un servicio de urgencias en caso de presenCrisis asmática Hospitalización en sala general Una pequeña parte de todos los pacientes que asisten a urgencias continúan con empeoramiento progresivo o sin mejoría de su función pulmonar. cabe esperar un tiempo prudencial para permitir que muchos de los pacientes con crisis asmáticas que consultaron al hospital vayan mejorando paulatinamente y puedan continuar el manejo en sus casas. Sólo deben utilizarse ante la sospecha clínica de neumonía o sinusitis. Durante ese tiempo es importante la evaluación periódica del paciente para identificar prontamente signos clínicos de deterioro que sugieran la posible progresión hacia una insuficiencia respiratoria aguda. si requieren oxígeno suplementario para mantener la SaO2 > 90% o si no hay garantía de poder continuar con un tratamiento adecuado en su casa. deben evaluarse muy bien los otros parámetros para decidir si el manejo continuará en casa o intrahospitalariamente. Si es posible debe medirse el FEP después del manejo inicial para determinar el grado de mejoría que ha tenido el paciente. 2. Revaluación del paciente en el servicio de urgencias Para los servicios de urgencias es importante evitar la congestión innecesaria con pacientes que van a terminar finalmente hospitalizados. tar reagudización de los síntomas y puede continuar con el manejo de forma adecuada en su casa.Los anestésicos generales. Situaciones críticas en 166 medicina de urgencias . La SaO2 al ambiente es > 90%. El manejo del paciente hospitalizado consiste en continuar el tratamiento con broncodilatadores de manera óptima. sin embargo. pero una minoría muestra mayor deterioro respiratorio y puede requerir hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (UCI). 3. y requieren hospitalización en sala general.

Hospitalización en UCI Algunos pacientes presentan. e ir espaciando progresivamente en el lapso de cuatro o cinco días. halotano. especialmente en los pacientes hipoxémicos. para disminuir la hiperinflación dinámica postintubación y permitir una adecuada aspiración de las secreciones traqueales. Manejo en casa después del alta • Crisis leves/moderadas Deben continuar con un ß2 de acción corta. Además. deben recibir un ciclo oral de prednisolona de 40 a 60 mg por día por 7 a 14 días. 4. hasta que lo emplee sólo en casos necesarios (cuando sienta asfixia). es recomendable duplicar la dosis del mismo por cinco días y luego continuar a la dosis tradicional. Un porcentaje significativo de pacientes responde al manejo con ventilación mecánica no invasiva. PCO2 > 45 mm/Hg asociado a deterioro clínico. hasta que la evolución sea satisfactoria y se pueda retirar la asistencia ventilatoria. budesonida o fluticasona). 2 a 4 inhalaciones cada seis horas. 3. El uso de esteroides orales reduce las recaídas hasta en un 65%. Hipotensión y arritmias pueden asociarse al uso de estos anestésicos. La mortalidad es mayor en los pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva. Si ya venía recibiendo algún corticoesteroide inhalado (beclometasona. Si los pacientes no recibían previamente esteroides inhalados. enflurano o isoflurano. La mortalidad de los pacientes asmáticos que llegan a una UCI puede elevarse al 22% según la edad y la duración del seguimiento. Los pacientes intubados que no responden a los broncodilatadores pueden beneficiarse del empleo de agentes anestésicos inhalados con capacidad broncodilatadora como éter. El objetivo de la ventilación mecánica es mantener una correcta oxigenación y prevenir el paro respiratorio sin compromiso circulatorio ni lesión pulmonar. puede considerarse la posibilidad de iniciar un β2 agonista de acción prolongada. El paciente debe ser controlado por la consulta externa máximo a los cinco días de haber sido dado de alta. Si el paciente va a ser intubado se debe escoger el tubo orotraqueal más grande posible. sin necesidad de adicionar esteroides orales. 2. si la evolución ha sido satisfactoria. pueden iniciarse estos en dosis altas. el paciente debe reconsultar al servicio de urgencias. dos inhalaciones cada tres a cuatro horas. Generalmente se presenta después del primer año de edad y se acompaña con frecuencia de sibilancias y disnea. desde su ingreso a urgencias. Situaciones críticas en Algunas consideraciones sobre asma en la infancia El asma bronquial es la patología crónica más común en la infancia. Si hay que aumentar la dosis de los inhaladores. Existe evidencia de atopía en el niño o en su Gilberto Amed Castillo 167 medicina de urgencias . Hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario (PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90%). signos de insuficiencia respiratoria aguda y requieren ser intubados y conectados a un ventilador de manera inmediata. Compromiso del estado mental. • Crisis moderadas/graves Los pacientes con crisis asmáticas moderadas y graves deben continuar con ß2 de acción corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 horas por cuatro a cinco días y bromuro de ipratropio. Dentro de los criterios para considerar la hospitalización en una UCI están: 1. Paro respiratorio. La hipoventilación controlada o la hipercapnia permisiva puede ser apropiada en los pacientes asmáticos intubados para evitar el barotrauma.

el bromuro de ipratropio y los corticoesteroides por vía oral se emplean de la misma manera que en los adultos.000 mujeres embarazadas presentan al menos un episodio de exacerbación de asma durante su embarazo. el éxito depende del inicio temprano de la terapia. evitar el uso de alfombras. Se deben adoptar medidas para reducir la exposición a factores ambientales desencadenantes. Las pacientes que recibieron esteroides sistémicos en las cuatro semanas previas al parto deben recibir dosis de estrés de esteroides durante el trabajo de parto cada 8 horas hasta 24 horas después del parto. En primer lugar. del grado de experiencia y conocimiento del niño y de sus padres para reconocer tempranamente los signos de gravedad de una crisis asmática. En pacientes que no respondan al tratamiento con ß2 agonistas puede adicionarse bromuro de ipratropio. tienen pocos efectos colaterales. Hay varios puntos sobre los que el paciente y su familia deben tener absoluta claridad. realizar aseo fre- Asma durante el embarazo El asma bronquial es una de las patologías que complica con mayor frecuencia el embarazo. Es muy importante reforzar. como por ejemplo lavar semanalmente los tendidos de cama con agua caliente. todo paciente debe identificar los signos de alarma de una posible exacerbación aguda. El uso de los inhaladores de dosis medida requiere siempre de una cámara espaciadora. peluches y objetos que acumulen polvo. En segundo lugar. Los nebulizadores y los inhaladores proporcionan una broncodilatación equivalente.7% y el 8. La tasa de hospitalización tiende a ser más elevada entre las embarazadas asmáticas que consultan por urgencias. aunque los datos son limitados acerca de su uso en asmáticas embarazadas. Los ß2 agonistas de acción corta son la piedra angular del tratamiento broncodilatador durante la crisis. el correcto uso de la técnica de inhalación. y de la facilidad de comunicación entre ellos y el personal médico. deben conocer que el asma bronquial es una enfermedad crónica que hace episodios de exacerbaciones y que requiere del empleo de medicamentos posiblemente por largos períodos. se recomienda la utilización de espaciadores con máscara en niños menores de cuatro años y con boquilla si son mayores de esa edad. En los niños menores de 5 años es difícil la medición del FEP. en comparación con las no embarazadas. en especial la betametasona y la budesonida por tener mayor evidencia de su seguridad en las embarazadas. Educación La educación es un factor clave para disminuir las complicaciones asociadas al desarrollo de una crisis asmática. Los niños con asma leve y algunos con asma moderada pueden manejar sus crisis en casa. menor costo y reducen el tiempo en la sala de urgencias. cortinas. pero hay que recordar que los inhaladores permiten un inicio de acción más rápido. emplear cubiertas impermeables en colchones y almohadas. o la medición de gases arteriales. Los ß2 agonistas. muebles acolchados. lo que significa una prevalencia de las crisis entre el 3. conocer qué medidas terapéuticas adoptar cuando note un deterioro en su estado funcional normal y reconocer prontamente cuándo es necesario consultar a un servicio de urgencias.4% entre las embarazadas. Crisis asmática 168 . La administración de esteroides por vía oral debe ser precoz. Los esteroides inhalados deben evitarse en la medida de lo posible y se prefiere el uso de corticoesteroides inhalados. En Estados Unidos se calcula que más de 200. que tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria. especialmente la madre. Es importante lograr que el paciente conozca y acepte su enfermedad. siempre que sea posible. por lo cual la única manera de evaluar objetivamente la gravedad durante una crisis es con la oximetría de pulso.Situaciones críticas en medicina de urgencias familia. especialmente en lactantes y niños pequeños.

se debe tener en mente que la calidad de vida del paciente asmático y de su familia puede verse muy afectada y en ese sentido son muy importantes el apoyo y la orientación que el médico pueda brindarles. Tabla 1. • Prednisolona oral. • Salbutamol. Evalúe la gravedad de la crisis Leve • > 80% del predicho • Buena respuesta a los ß2 inhalados • Ligero aumento de la frecuencia respiratoria • Sin empleo de músculos accesorios Plan: • Sólo si la SaO2 es < 92%. 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas • Si no se dispone del inhalador: Hacer una nebulización con Salbutamol 0. • Si no hay buena respuesta con el ß2. Finalmente. o metilprednisolona. 0. • La vía oral es igual de efectiva y rápida que la vía parenteral. mantener las mascotas fuera del dormitorio y evitar la exposición al humo delcigarrillo o de leña.v.cuente con aspiradora y trapo húmedo. 100 a 200 mg e. 1. 40 mg e. iniciar un anticolinérgico como el bromuro de ipratropio. para nebulizar diluidos en 4 mL de SSN con un flujo de oxígeno de 6 a 8 L/min. cada 6 horas. o hidrocortisona. cada 20 minutos. de 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos. 1 mg/kg/día. administrar O2 por cánula nasal a 2 L/min • Salbutamol. • Si no se dispone del inhalador: hacer una nebulización con salbutamol. Situaciones críticas en Gilberto Amed Castillo 169 medicina de urgencias . Manejo inicial de las crisis asmáticas.5 mL de la solución para nebulizar diluidos en 4 mL de SSN con un flujo de oxígeno de 6 a 8 L/ min. si no hay inhalador: 40 gotas de la solución para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidas en 4 mL de SSN. cada 20 minutos. cada 20 minutos • Si el paciente previamente recibía esteroides inhalados: Duplicar la dosis del esteroide inhalado por cinco días Moderada/grave • FEP < 60% del predicho • Dificultad respiratoria marcada • Frecuencia respiratoria > 30 x min • Frecuencia cardiaca > 120 x min • SaO2 < 92% • Uso de músculos accesorios Plan: • O2 por cánula nasal o máscara para garantizar SaO2 ≥ 92%.v. cada 6 horas. 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas.5 mL de la solución.

fluticasona o budesonida (en promedio todas se usan 1 a 2 inhalaciones cada 12 horas). • Evolución insatisfactoria • Continuar 4 inhalaciones con ß2 y bromuro de ipratropio cada 20 minutos. bolo de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos. • Dar de alta cuando cumpla los criterios. 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas. 3. Revalúe el estado del paciente una o dos horas después: • Evolución satisfactoria • Continuar con ß2 inhalados cada 60 a 120 minutos e ir espaciando progresivamente hasta 2 inhalaciones cada 3 ó 4 horas. continuar goteo a 0. Revaluación al final del tiempo de observación (en promedio cuatro horas): • Evolución satisfactoria • Dar de alta si cumple criterios • ß2 inhalados cada 4 horas o según necesidad • Bromuro de ipratropio.2. • Prednisolona oral. 1 mg/kg/día por siete a diez días. • Vigilancia estricta de criterios de gravedad. • Esteroide inhalado: beclometasona. • Evolución insatisfactoria • Hospitalizar (determinar si amerita UCI) • Continuar con inhalaciones con ß2 y bromuro de ipratropio • Continuar con esteroide oral o parenteral Situaciones críticas en medicina de urgencias • En casos graves considerar el inicio de aminofilina. • Consulta con su médico tratante en los próximos cinco días. • Revaluar frecuentemente al paciente. 170 Crisis asmática .5 mg/kg/hora • Ventilación mecánica no invasiva.

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