You are on page 1of 17

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) USAHA

No. Permohonan : Yth. Kepada Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang Di MALANG

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ROBIAH Tempat/tanggal lahir : MALANG, 09 OKTOBER 1968 Agama : ISLAM Pekerjaan : GURU Alamat Rumah : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Telepon : 085855921376 Jenis Kelamin / Status : WANITA / KAWIN Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari pemerintah Kabupaten Malang Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah : Jenis Permohonan Lokasi Bangunan Luas Tanah (Lahan) Luas Bangunan Fungsi Bangunan Status Tanah : BARU : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG. : 686 m² : 147 m² : POLIKLINIK DAN SMK AL HIKMAH : WAKAF

Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian Permohonan kami dan atas perkenaannya, kami mengucapkan terima kasih.

Malang, April 2014 Hormat kami, Pemohon

ROBIAH

Camat Poncokusumo SRIIN No. 3... Malang......... sebagai syarat untuk pengurusan : 1....... Luas Tanah (Lahan) : 686 m² Luas Bangunan : 147 m² Fungsi Bangunan : POLIKLINIK DAN SMK AL HIKMAH Status Tanah : WAKAF Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut. Register............Si PEMBINA NIP 19650202198710 1 001 KAIRUL ................SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ROBIAH Pekerjaan : GURU Alamat : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG.M.............. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3... 2... 3............... Register.... Kepala Desa Karanganyar SUKARLIN.......... NAMA TETANGGA MASDUKI MUKRI SUMINTO JALAN RAYA LETAK Utara Timur Selatan Barat RUMAH/TANAH Tanah Rumah Rumah Jalan Raya TANDA TANGAN 1.. 2.............. IZIN GANGGUAN (HO) Demikian surat pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar... 4.. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. 4. April 2014 Yang Menyatakan Materai ROBIAH PERSETUJUAN PARA TETANGGA No 1.. Mengetahui Ketua RW 012 Ketua RT 029 SURADI No..

Identitas : KTP Nomor : 3507074910680002 Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama : MUKHAMMAD SAMSUL ARIFIN Jabatan : PEMBINA LPI AL-HIKMAH Alamat : DUSUN LESTI RT 037 RW 008 DESA DAWUHAN KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG No. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. Penerima Kuasa April 2014 Pemberi Kuasa Materai MUKHAMMAD SAMSUL ARIFIN ROBIAH . Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang Di MALANG Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ROBIAH Pekerjaan : GURU Alamat : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG No. Malang.SURAT KUASA Kepada Yth. Identitas : KTP Nomor : 3507071612750002 Untuk mengurus : 1. IZIN GANGGUAN (HO) Atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi Luas Tanah (Lahan) Fungsi Bangunan Status Tanah : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. : 686 m² : POLIKLINIK DAN SMK AL HIKMAH : WAKAF Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

DENAH LOKASI BANGUNAN Nama Pemohon Nomor telpon Pemohon Lokasi Bangunan . : ROBIAH : 085855921376 : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG. Jenis Bangunan : POLIKLINIK DAN SMK AL-HIKMAH .

sawah pertanian kering dll 7) FC bukti pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun terakhir 8) Surat kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp..SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI USAHA A. Syarat Administrasi 1) FC KTP 2) Surat pernyataan para tetangga (diketahui lurah / camat) 3) Surat keterangan yang dikeluarkan oleh kecamatan 4) NPWD (dari dinas pendapatan.(coret bila diurus sendiri) 9) FC surat izin peruntukan penggunaan tanah (IPPT) (coret bila tidak dipersyaratkan) 10) FC izin sempadan sungai dari instansi yang berwenang (coret bila tidak dipersyaratkan) 11) Surat ganti nama dan keterangan WNI (bagi WNI keturunan) 12) Surat izin lama (untuk perubahan) 13) Akte pendirian perusahaan (untuk yang berbadan hukum) 14) Berkas dimasukkan dalam map plastik snelhecter (warna biru) dan memakai binder klip B. 6000. Syarat Teknis 1) Gambar bangunan lengkap dengan skala 1:100 sebanyak 2 kali 2) Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan perhitungan konstruksi (gambar & perhitungan 2 rangkap) 3) Gambar dan perhitungan konstruksi di stempel dari dinas cipta karya dan tata ruang bagi bangunan bertingkat (2 rangkap) 4) Untuk bangunan memiliki usaha di stempel dari dinas cipta karya dan tata ruang (2 rangkap) 5) Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500 . pengelolaan dan asset kabupaten malang) 5) FC bukti kepemilikan tanah (sertifikat / akta jual beli / petok D / sewa menyewa dll) 6) Rekomendasi dari dinas pengairan untuk tanah basah.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ROBIAH Tempat/tanggal lahir : MALANG. Dengan jenis permohonan Jenis Permohonan Jenis Usaha Lokasi Usaha Luas Tanah (Lahan) Luas Bangunan Status Tanah : BARU : POLIKLINIK : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG. kami ucapkan terima kasih. Demikian permohonan kami atas perkenannya. : 686 m² : 147 m² : WAKAF Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir. Permohonan : Yth.FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. 09 OKTOBER 1968 Agama : ISLAM Pekerjaan : GURU Alamat Rumah : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Telepon : 085855921376 Jenis Kelamin / Status : WANITA / KAWIN Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan : KLINIK AL HIKMAH Alamat Perusahaan : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG No Telp Perusahaan : 0341-4443861 Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Malang. April 2014 Hormat Kami Pemohon ROBIAH . Kepada Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang Di MALANG Dengan hormat.

... IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3..... 3....................... 4.. Malang... Register....... Register....... NAMA TETANGGA MASDUKI MUKRI SUMINTO JALAN RAYA LETAK Utara Timur Selatan Barat RUMAH/TANAH Tanah Rumah Rumah Jalan Raya TANDA TANGAN 1.... sebagai syarat untuk pengurusan : 1..SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ROBIAH Pekerjaan : GURU Alamat : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG........Si PEMBINA NIP 19650202198710 1 001 KAIRUL .. 3.... April 2014 Yang Menyatakan Materai ROBIAH PERSETUJUAN PARA TETANGGA No 1.. Luas Tanah (Lahan) : 686 m² Luas Bangunan : 147 m² Fungsi Bangunan : POLIKLINIK DAN SMK AL HIKMAH Status Tanah : WAKAF Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut..........M............. Kepala Desa Karanganyar SUKARLIN.. 2.. IZIN GANGGUAN (HO) Demikian surat pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar.... 4.. Camat Poncokusumo SRIIN No........ 2. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2... Mengetahui Ketua RW 012 Ketua RT 029 SURADI No.........

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun. Mengetahui dan Menyetujui. 09 OKTOBER 1968 Pekerjaan : GURU Alamat : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai izin Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha : POLIKLINIK yang berlokasi di : Alamat : KARANGANYAR RT / RW : 029 / 012 Desa / Kelurahan : KARANGANYAR Kecamatan : PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini.Si PEMBINA NIP 19650202198710 1 001 . Malang. Kepala Desa Karanganyar April 2014 Yang membuat pernyataan KAIRUL ROBIAH Mengetahui Camat Poncokusumo SUKARLIN.SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : ROBIAH Tempat / Tgl Lahir : MALANG.M.

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : ROBIAH Tempat / Tgl Lahir : MALANG. Mengetahui dan Menyetujui. Kepala Desa Karanganyar April 2014 Yang membuat pernyataan KAIRUL ROBIAH Mengetahui Camat Poncokusumo SUKARLIN.M. 09 OKTOBER 1968 Pekerjaan : GURU Alamat : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta bangunan / pekarangan beserta bangunan / bangunan yang berlokasi di : Alamat : KARANGANYAR RT / RW : 029 / 012 Desa / Kelurahan : KARANGANYAR Kecamatan : PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Luas : 686 m² Status Tanah/bangunan : WAKAF NOMOR : IMB Nomor : Adalah benar Tanah Wakaf Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan / cap sidik jari di bawah ini Malang.Si PEMBINA NIP 19650202198710 1 001 .

.. ARVITARIUS..... S... 19 DESEMBER 1987 Pekerjaan : SWASTA Alamat : KARANGANYAR RT 07 RW 015 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Dengan jangka penggunaan selama 10 tahun dari tanggal. s/d tanggal . Malang.. Kepala Desa Karanganyar April 2014 Yang membuat pernyataan KAIRUL ROBIAH Mengetahui Camat Poncokusumo SUKARLIN.....Kep Tempat / tgl lahir : MALANG.....................SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : ROBIAH Tempat / Tgl Lahir : MALANG... bulan.......…….......... Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan / cap sidik jari di bawah ini... Mengetahui dan Menyetujui.. dengan persyaratan menempati segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak..... bulan..M......Si PEMBINA NIP 19650202198710 1 001 ........ 09 OKTOBER 1968 Pekerjaan : GURU Alamat : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta bangunan / pekarangan beserta bangunan / bangunan yang berlokasi di : Alamat : KARANGANYAR RT / RW : 029 / 012 Desa / Kelurahan : KARANGANYAR Kecamatan : PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Luas : 686 m² Status Tanah/bangunan : WAKAF NOMOR : IMB Nomor : Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat usaha oleh : Nama : Ns.. tahun..... tahun ……...

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA Nama Pemohon Alamat Pemohon Jenis Usaha Alamat Tempat Usaha Nama Usaha : ROBIAH : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG : POLIKLINIK : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG : KLINIK AL-HIKMAH .

(1) (2) (3) (4) (5) Syarat Teknis : Gambar situasi tanah & denah layout perusahaan Gambar letak tempat (site plan) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan) Menyediakan unit pemantauan limbah (UPL) dan unit kelola limbah (UKL) (bagi tempat usaha yang diwajibkan) . Syarat Administrasi : (1) Foto copy KTP (2) Surat pernyataan para tetangga (diketahui lurah/camat) (3) NPWD (dari dinas pendapatan.SYARAT IZIN GANGGUAN (HO) A. pengelola keuangan dan aset kabupaten malang) (4) FC bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akta jual beli/petok D/sewa menyewa dll) (5) FC bukti pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun terakhir (6) Surat kuasa pengurusan HO dan foto copy KTP penerima kuasa (coret bila diurus sendiri) (7) FC surat izin mendirikan bangunan (IMB) (coret bila tidak dipersyaratkan) (8) FC akte pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum) (9) Rekomendasi izin klasifikasi / izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) (10)Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan dan pencemaran terhadap lingkungan (dilegalisir kades/lurah dan camat) (11)Surat izin lama (untuk perubahan atau perpanjangan) (12)Foto berwarna pemohon back ground biru ukuran 3x4 (2 lembar) (13)Maf senel warna merah B.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) No. Malang. Demikian permohonan kami atas perkenannya. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ROBIAH Tempat/tanggal lahir : MALANG. kami ucapkan terima kasih. 09 OKTOBER 1968 Agama : ISLAM Pekerjaan : GURU Alamat Rumah : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Jenis Kelamin / Status : WANITA / KAWIN Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 7 tahun 1998 tentang mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari pemerintah Kabupaten Malang Adapun bangunan tersebut kami dirikan diatas sebidang tanah : Jenis Permohonan Lokasi Bangunan Luas Tanah (Lahan) Peruntukan saat Ini Peruntukan dimohon : BARU : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG : 686 m² : TEMPAT TINGGAL DAN SMK : POLIKLINIK Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir. Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang Di MALANG Dengan hormat. April 2014 Hormat Kami Pemohon ROBIAH . Permohonan : Yth. Kepada.

.....M......... Malang.... Mengetahui Ketua RW 012 Ketua RT 029 SURADI No.. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2................... IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. 3... 3.. Camat Poncokusumo SRIIN No.... Register............SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ROBIAH Pekerjaan : GURU Alamat : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG Luas Tanah (Lahan) : 686 m² Luas Bangunan : 147 m² Fungsi Bangunan : POLIKLINIK DAN SMK AL HIKMAH Status Tanah : WAKAF Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut. Register... 2. 2........ 4.. NAMA TETANGGA MASDUKI MUKRI SUMINTO JALAN RAYA LETAK Utara Timur Selatan Barat RUMAH/TANAH Tanah Rumah Rumah Jalan Raya TANDA TANGAN 1... Kepala Desa Karanganyar SUKARLIN.................Si PEMBINA NIP 19650202198710 1 001 KAIRUL ..... 4.. sebagai syarat untuk pengurusan : 1.............. IZIN GANGGUAN (HO) Demikian surat pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar.... April 2014 Yang Menyatakan Materai ROBIAH PERSETUJUAN PARA TETANGGA No 1....

Kepada Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang Di MALANG Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ROBIAH Pekerjaan : GURU Alamat : KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG No. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2.SURAT KUASA Yth. Identitas : KTP Nomor : 3507074910680002 Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama : MUKHAMMAD SAMSUL ARIFIN Jabatan : PEMBINA LPI AL-HIKMAH Alamat : DUSUN LESTI RT 037 RW 008 DESA DAWUHAN KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG No. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. Identitas : KTP Nomor : 3507071612750002 Untuk mengurus : 1. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Malang. Penerima Kuasa April 2014 Pemberi Kuasa Materai MUKHAMMAD SAMSUL ARIFIN ROBIAH . : 686 m² : POLIKLINIK DAN SMK AL HIKMAH : WAKAF Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. IZIN GANGGUAN (HO) Atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi Luas Tanah (Lahan) Fungsi Bangunan Status Tanah : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG.

DENAH LOKASI BANGUNAN Nama Pemohon Nomor telpon Pemohon Lokasi Bangunan . : ROBIAH : 085855921376 : LPI AL-HIKMAH KARANGANYAR RT 029 RW 012 DESA KARANGANYAR KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG. Jenis Bangunan : POLIKLINIK DAN SMK AL-HIKMAH .

SYARAT IZIN IPPT (IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH) Syarat Administrasi : (1) FC KTP (2) Surat pernyataan para tetangga (diketahui lurah/camat) (3) NPWPD (dari dinas pendapatan. 1 lembar (10) FC berkas 1 kali (11) Segala macam peruntukan lebih dari 1 ha harus ada ijin lokasi. pengelolaan dan asset kabupaten malang) (4) FC bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akta jual beli/petok D/sewa menyewa apabila status tanah sewa) (5) FC bukti pelunasan pajak bumi bangunan (PBB) tahun terakhir (6) Surat kuasa pengurusan IPPT dan FC KTP penerima kuasa (coret bila diurus sendiri) (7) Surat izin lama (untuk perubahan) (8) Akte pendirian perusahaan (untuk yang berbadan hukum) (9) Gambar denah bangunan dan layout lengkap dengan ukuran. .