You are on page 1of 8

Capitolul 4 CONSULTUL I SFATUL GENETIC

4.1. CONSULTUL GENETIC


Consultul genetic este un act medical specializat prin care se pune diagnosticul unei boli, se stabilete caracterul genetic al acesteia i se acord un sfat genetic. Consultul genetic este realizat de ctre un medic genetician n centre de genetic medical. n general, consultul genetic este solicitat de un pacient sau un cuplu, n urmtoarele situaii: pacientul este bolnav, cu o posibil afeciune genetic sau cu o anomalie congenital; el solicit diagnostic, tratament i aprecierea riscului de recuren reapariie! la descendeni; pacientul este sntos, dar cu risc genetic crescut, av"nd o rud apropiat afectat; dorete s tie dac va face boala sau dac va transmite o gen mutant la descendeni; membrii unui cuplu sunt sntoi i solicit un sfat atunci c"nd: # # # au rude afectate, au tulburri de reproducere infertilitate!, v"rsta mamei depete $% de ani sau sunt consanguini; au antecedente familiale de boal, au fost e&pui la ageni teratogeni sau au fost identificate semne de alarm la e&amenul ecografic; dup naterea unui copil afectat sau c"nd la un copil apar tulburri de cretere, de dezvoltare psi'omotorie, tulburri pubertare. Consultul genetic se realizeaz n mai multe etape: 1. Evaluarea iniial a bolnavului . Ana!ne"a per#onal $i %a!ilial a) Anamneza medical personal urmrete toate etapele vieii individului i istoricul bolii. b) Anamneza medical familial vizeaz culegerea de informaii cu privire la starea fizic i mental a indivizilor familiei, care sunt nregistrate i sunt reprezentate grafic sub form de arbore &enealo&i' (pedigree). (e baza datelor nregistrate n arbore se poate stabili modul de transmitere ereditar a bolii. (. E)a!enul 'lini' )&amenul fizic este decisiv i se bazeaz pe evaluarea fizic general, dar i pe recunoaterea dismorfiilor. a) Examinarea general: semne vitale, parametri de cretere, starea nutriional, e&aminarea structurilor anatomice etc. *+

b) Examenul dismorfologic urmrete depistarea dismorfiilor vezi sfritul cap. %!. ,atele sunt nregistrate i interpretate; este important ca familia s neleag c diagnosticul nu este o urgen i necesit timp. 4. Alte e)a!inri 'lini'e $i para'lini'e ,atele obinute prin anamnez i e&amen clinic trebuie de cele mai multe ori confirmate de ali medici specialiti i o serie de e&plorri paraclinice: teste funcionale, e&plorri radiografice, e&plorri imagistice speciale. *. E)plorri &eneti'e -estele genetice au o importan deosebit pentru diagnosticul final: analize cromozomiale bandare sau ./01!, probe bioc'imice i teste de analiz a 2,3. a+ ,ia&no#ti'ul 'ro!o"o!ial )&amenele citogenetice sunt absolut necesare pentru diagnosticarea bolilor cromozomiale. (1) Testul cromatinei sexuale Cromatina se&ual vezi cromatina 4 i 5! ofer informaii cu privire la numrul cromozomilor se&uali i permite, astfel, stabilirea se&ului genetic 44 sau 45! i a aneuploidiilor cromozomilor se&uali. -estul cromatinei se&uale este simplu i ieftin. n practic se folosete mai ales determinarea cromatinei 4 testul 6arr!; testul 6arr este pozitiv la femeia normal i negativ la brbatul normal. (2) Analiza cromozomilor umani 0tudiul cromozomilor se efectueaz prenatal pe celule fetale recoltate din placent sau lic'id amniotic! i postnatal n cazul anomaliilor constituionale sau dob"ndite!. 2naliza cromozomilor necesit un laborator special utilat, este scump, dar diagnosticul este foarte precis. 2naliza cromozomial nu permite, ns, evidenierea mutaiilor genice sau poligenice. b+ ,ia&no#ti'ul !ole'ular ,iagnosticul molecular se refer la te'nicile de studiu ale 2,3#ului i 273#ului celular; urmrete identificarea mutaiilor i polimorfismelor genice implicate n producerea bolilor, precum i identificarea precis a persoanelor amprenta 2,3!. -. Finali"area 'on#ultului &eneti' 8a final, geneticianul trebuie s stabileasc un diagnostic i prognostic, s alctuiasc un plan de ngri9ire a pacientului i s stabileasc riscul genetic de recuren. Concluziile vor fi comunicate pacientului sau consultandului.

*%

4. . SFATUL GENETIC
0fatul genetic reprezint un proces prin care se comunic pacienilor sau rudelor cu risc ce consecine are o boal ce poate fi ereditar, care este probabilitatea apariiei sau transmiterii ei n familie i care sunt cile prin care aceasta poate fi prevenit sau ameliorat. 0fatul genetic reprezint aciunea final a consultului genetic. 0fatul genetic poate fi solicitat: # premarital mai rar! : atunci c"nd unul dintre membrii cuplului este afectat de o boal genetic sau are o rud apropiat afectat sau n cazul cstoriilor consanguine; # preconcepional : n situaiile menionate anterior, la care se adaug v"rsta matern peste $% de ani, e&istena unor tulburri de reproducere de e&emplu, avorturi spontane repetate!; # prenatal : n cazul e&punerii accidentale la ageni teratogeni sau a descoperirii unor semne ecografice dealarm; # postnatal : dup naterea unui copil afectat de o boal genetic sau anomalii congenitale.

4.(. ,IAGNOSTICUL ./ENATAL 0N 1OLILE GENETICE


,iagnosticul prenatal ,(3! este un act medical comple& care reprezint cel mai important mi9loc de profila&ie a bolilor genetice. In2i'aiile ma9ore ale ,(3 sunt urmtoarele: ;! <"rsta reproductiv avansat a prinilor: femeile de peste $% de ani reprezint indicaia ma9or de ,(3, deoarece acestea au riscul naterii unor copii cu aneuploidii n special cu trisomie =;!; brbaii de peste %% de ani, deoarece dup %> de ani n celulele germinative seminale se acumuleaz un numr mare de mutaii dominante. =! 0creening#ul serului matern pozitiv, la care se pot aduga i semnele ecografice de alarm. $! (rezena unei anomalii cromozomiale la unul dintre prini. +! )&istena unui copil cu o anomalie cromozomial de novo. %! /storicul familial de boal monogenic 2,, 27, 47 sau 4,. ?! /storic familial de boal legat de 4, pentru care nu e&ist un test specific de ,(3: n acest caz, determinarea se&ului fetal a9ut prinii cu risc s decid continuarea sau terminarea sarcinii. *! 7iscul de defect de tub neural: rudele de gradul / ale pacienilor cu defecte de tub neural au un risc crescut de a avea un copil cu astfel de anomalie. *?

@! 7ude de gradul / cu o malformaie unic n special malformaie de cord! sau cu un sindrom plurimalformativ. A! 2gresiuni teratogene n cursul sarcinii: e&punerea gravidelor la teratogeni cunoscui, afeciuni materne diabet za'arat, epilepsie tratat cu anticonvulsivante, distrofie miotonic!. ;>! /storicul obstetrical pozitiv: avorturi spontane recurente, nou#nscui mori. -estele trebuie efectuate c!t mai precoce, iar rezultatele obinute rapid, pentru ca, n cazul n care gravida este purttoarea unui fetus anormal, acesta s poat beneficia de avortul terapeutic selectiv!, pe c"t posibil n termenul stabilit de lege.

4.(.1. Te3ni'i neinva"ive utili"ate 4n 2ia&no#ti'ul prenatal


4.(.1.1. S'reenin&5ul prenatal al #erului !atern 0creening#ul prenatal se realizeat prin determinarea concentraiei unor marBeri bioc'imici fetali proteine produse de fetus pe perioada gestaiei sau 'ormoni fetoplacentari! n serul matern, care se modific semnificativ n sarcinile n care fetusul prezint anumite anomalii. CarBerii investigai sunt: 6 Alfa-fetoproteina (AFP). 2lfa#fetoproteina ec'ivalentul fetal al albuminei! este principala protein produs de ficat n primele stadii ale dezvoltrii fetale. ,ozarea alfa#fetoproteinei n serul gravidei, efectuat de obicei n a ;?#a sptm"n de gestaie, permite depistarea unor anomalii fetale. Creterea peste valorile normale ale alfa#fetoproteinei n serul matern este nt"lnit n principal @A#A>D din cazuri! n cazul defectelor desc"ise de tub neural anencefalie, spina bifida!. Concentraii sczute ale alfa#fetoproteinei n serul matern se nregistreaz n cazul fetuilor cu trisomie =; sau monosomie 4. n cazul feilor cu sindrom ,oEn este semnificativ testul triplu c"nd se deceleaz, alturi de scderea cncentraiei 2.(, valori nalte ale 6 gonadotrofinei corionice umane (!") i scderea 6 estriolului con#ugat (u$%) n serul matern. 4.(.1. . E'o&ra%ia %etal )cografia este cea mai folosit metod de vizualizare a fetusului, deoarece nu prezint riscuri pentru mam i ft. )cografia se efectueaz de rutin la toate femeile gravide pentru evaluarea morfologiei i creterii fetusului. (erioada optim pentru efectuarea e&amenului ecografic este ntre sptm"nile ;?#;@ de sarcin; din sptm"na a ;?#a este posibil vizualizarea organelor genitale, ns metoda nu este adecvat pentru specificarea se&ului. **

n sptm"na a ;@#a e&perii pot decela A>D dintre malformaiile grave: sistem nervos central anencefalia, spina bifida, microcefalia, 'idrocefalia, 'oloprozencefalia!, membre polidactilie, osteogeneza imperfect sever!, cord boli congenitale cardiace severe!, rinic'i agenezie renal, obstrucie vezical, rinic'i polic'istic!, tract gastro#intesinal duodenal, 'ernia diafragmatic, defecte ale peretelui abdominal!. )cografia este recomandat n urmtoarele cazuri: gravide cu risc genetic nalt, bolnavele de diabet za'arat, valori crescute ale alfa#fetoproteinei serice materne, anomalii fetale n antecedente, e&puneri la ageni teratogeni. n situaia n care se vizualizeaz anomalii fetale se impune efectuarea amniocentezei i a analizei citogenetice. 0unt asociate cu risc crescut de anomalii urmtoarele trsturi fetale ecografice de alarm!: # placenta mare sugereaz prezena triploidiilor, a 'idropsului fetal sau a talasemiei; # nt"rzierea precoce a creterii se produce n cazul trisomiilor i al triploidiilor; # ngroarea pliului nucal edem nucal! identificat n primul trimestru de sarcin este sugestiv pentru sindromul ,oEn; # anomaliile structurale ale capului i corpului indic prezena unor defecte de tub neural sau a unor afeciuni neurologice; # despicturile labiopalatine se observ la fetuii cu trisomii sau triplodie; # e&cesul de piele pe ceaf este sugestiv pentru sindroamele -urner i ,oEn. semne atrezia

4.(. . Te3ni'i inva"ive utili"ate 4n 2ia&no#ti'ul prenatal


-e'nicile invazive necesit prelevarea de celule fetale, acestea urm"nd s fie analizate n laboarator. #oate metodele invazive de diagnostic prenatal se efectueaz sub control ecografic. 4.(. .1 A!nio'ente"a 2mniocenteza const n aspirarea transabdominal, dup localizarea prealabil a placentei, cu un ac fin, a unei cantiti de => ml lic'id amniotic n care se afl celule fetale provenite din descuamri ale pielii sau ale mucoaselor tubul digestiv sau urinar. 0e efectueaz ntre sptm"nile ;% i ;*. 8ic'idul recoltat poate fi folosit pentru analize bioc'imice, iar celulele pot fi supuse testelor 2,3 sau pot fi cultivate in vitro n vederea realizrii preparatelor cromozomiale; preparatele cromozomiale se obin, ns, dup =#+ sptm"ni, ceea ce constituie un dezavanta9.

*@

2feciunle diagnosticate prin aceast metod sunt: ,-3 prin determinri 2.(!, anomaliile cromozomiale, unele boli metabolice prin determinri enzimatice! i unele boli moleculare prin analiza 2,3#ului!. Complicaiile sunt rare i constau n: avort complicaia ma9or! >,%#;D!, mai rar scurgeri mici de lic'id amniotic, infecii i lezarea ftului; 4.(. . . 1iop#ia 2e vilo"iti 'oriale 7tro%obla#t+ 6iopsia de viloziti coriale const n obinerea unor fragmente de viloziti coriale # structuri de origine embrionar derivate din trofoblast partea e&tern a blastocistului!. Cetoda prezint avanta9ul de a putea fi efectuat mai precoce ntre sptm"nile ;> i ;= de sarcin!. 7ecoltarea se efectueaz fie cu a9utorul unui cateter fle&ibil introdus n cervi&ul uterin biopsie transcervical!, fie transabdominal cu un ac fin. 2feciuni diagnosticate prin aceast metod sunt anomaliile cromozomiale Complicaiile care pot surveni sunt: s"ngerri, avort 4.(. .(. Cor2o'ente"a presupune recoltarea de ;#=D!; producerea de fetal prin puncia malformaii ale membrelor i feei dac este efectuat nainte de sptm"na A#a! s"nge transabdominal a cordonului ombilical, la locul de intrare n placent; cantitatea recoltat este de >,%#; ml. (erioada optim pentru cordocentez este dup sptm"na ;@#a. 0"ngele fetal necesit numai c"teva zile de cultur pentru obinerea preparatelor cromozomiale. 2feciunile diagnosticate prin aceast metod sunt: anomalii cromozomiale, boli 'ematologice sau imunologice, boli moleculare. Complicaiile cele mai frecvente sunt: avort circa =#$D!, 'emoragie matern sau fetal. 4.(. .4. ,ia&o#ti'ul prei!plantoriu ,iagnosticul genetic preimplantoriu const n biopsia embrionului aflat n stadiul de @#;> celule la trei zile dup fecundare, adic nainte de implantare!; celulele prelevate sunt analizate genetic. 0e efectueaz e&clusiv n centrele de fertilizare in vitro i permite diagnosticarea trisomiilor frecvente i a bolilor moleculare prin analiza (C7!. 2+ Feto#'opia const n vizualizarea direct a fetusului prin introducerea transabdominal n uter a unui fetoscop; permite, de asemenea, efectuarea de biopsii cutanate, musculare sau "epatice fetale. 0e efectueaz optim dup sptm"na =>#a de sarcin, metoda nefiind nc practicat de rutin numai e&perimental, n centre specializate! . 7iscul de producere a unui avort este mai mare: $D.

*A

/n continuare sunt prezentai c"iva termeni i c"teva repere utilizate pentru descrierea 2i#!or%iilor8 Cranio5%a'ial8 ,oli'o'e%alie gr. dolic"os # lung, sens de alungit; $ep"ale : cap!: alungirea diametrului antero#posterior cranian; 1ra3i'e%alie gr. brac"%s # scurt!: diametrului antero#posterior cranian micorat, turtit dezvoltarea craniului numai n diametrul lateral!; 9i'ro'e%alie gr. mi$ros : mic!: craniu cu dimensiuni inferioare datelor antropometrice corespunztoare v"rstei; Fant palpebral !on&oloi2: fant oblic n sus i n afar; ung'iul e&tern situat mai sus dec"t ung'iul intern; Fant palpebral anti!on&oloi2: fant oblic n 9os i n afar; ung'iul e&tern situat mai 9os dec"t ung'iul intern; Epi'antu# 7pliu epi'anti'+8 pliu cutanat n ung'iul intern al oc'iului; 9i'ro%tal!ie:Ano%tal!ie gr. mi$ros # mic; an & lipsit de; op"talmos : oc'i!: glob ocular mic, respectiv absent; ;ipertelori#!: distan interpupilar mrit; ;ipotelori#!: distan interpupilar micorat; .ete 1ru#3%iel2: iris ptat, pestri; Colobo! gr. $oloboma : defect!: fisur a pleoapelor, irisului, coroidei sau retinei; Narine antever#ate: nri ndoite, rsucite anterior; Ure'3i <o# in#erate: marginea superioar a alipirii urec'ii sub linia intercantal capul fiind drept!; 9i'ro#to!ie gr. stoma : gur!: micorare e&agerat a orificiului bucal; 9a'ro#to!ie gr. ma$ros : mare!: mrire e&agerat a orificiului bucal; 9a'ro&lo#ie gr. ma$ros # mare; glossa : limb!: mrire de volum a limbii; .rotru"ie lin&ual lat. protrudere & a mpinge nainte!: proeminare anterioar foarte pronunat a limbii; 9i'ro&nati#! gr. mi$ros # mic; gnat"os : falc!: dezvoltarea insuficient a unui ma&ilar de obicei a mandibulei!, cu deformarea consecutiv a feei; /etro&nati#! lat. retro # napoi; gr. gnat"os : falc!: nfundarea eta9ului mi9lociu sau inferior al feei prin lipsa de dezvoltare a ma&ilarului; @>

C3eilo&natopalato#'3i"i# gr. c"eilos # buz; gnat"os # falc; lat. palatum ' palat; sc'isis # diviziune, despictur!: Fgur de lupG.

9e!bre: .oli2a'tilie8 deget supranumerar implantat n marginea ulnar iHsau la picior; 1ra3i2a'tilie: scurtarea degetelor datorit lipsei unei articulaii interfalangiene; Clino2a'tilie: deget < ncurbat; Sin2a'tilie gr. s%n # cu, mpreun, sens de unire; dact%los : deget!: lipirea degetelor de la m"ini sau de la picioare; .li' #i!ian: pliu palmar transvers unic pliu unic de fle&ie palmar!.

=i#'ere: Anen'e%alie gr. an& # lipsit de; en$ep"alos : creier!: monstruozitate incompatibil cu viaa, caracterizat prin absena cerebelului i a encefalului, asociat cu absena oaselor plate ale cutiei craniene; Ar3inen'e%alie gr. a& # lipsit de; gr. r"is : nas; en$ep"alos : creier!: form de anencefalie parial n care e&ist o lips total sau parial a rinencefalului ar'ipallium : 'ipocamp, paleopallium : lobii olfactivi!: nasul are forma unei trompe i este situat spre frunte; ;olopro#en'e%alie gr. "olos # ntreg; gr. prosen$ep"alos # creier anterior!: tulburare de dezvoltare a creierului anterior i a eta9ului mi9lociu al feei, caracterizat prin despictur labio#palatin, 'ipotelorism, absena complet a fisurii interemisferice; microcefalie; Atre"ie gr. a, an # lipsit de; tresis : orificiu!: imperforaie congenital a unui lumen sau lips de dezvoltare a unei formaiuni anatomice; Steno" gr. stenos # str"mt, ngust!: ngustarea unui lumen sau a unui orificiu; ;ipopla"ie gr. "%po # sub, mai puin; plassein # a forma!: dezvoltare incomplet a unui esut.

@;