You are on page 1of 9

24. RADIOTERAPIA.

CHIMIOTERAPIA
Generaliti Controlul preventiv oncologic face parte din etapele primare ale examenului clinic n cabinetul stomatologic. Astfel, stomatologului i revine sarcina att de a depista leziunile neoplazice din sfera bucal, ct i de a preveni i trata numeroasele complicaii asociate radioterapiei sau chimioterapiei. Peste 50% din adulii i 90% din copiii cu afeciuni maligne prezint complicaii bucale cauzate fie de afeciuni, fie de tratament. S-a constatat c 30-40% din pacienii tratai chimioterapic, 100% din pacienii cu radioterapii bucofaringiene frecvente i 55% din cei cu iradieri cervicofaciale prezint complicaii bucale de tipul ulceraiilor, xerostomiei, infeciilor bacteriene sau fungice. Pe de alt parte, chimioterapia i radioterapia au rsunet pe plan general datorit imunodepresiei i tulburrilor de hemostaz pe care le induc, complicaii ce necesit anumite precauii. Depistarea, diagnosticarea i tratamentul cancerelor bucale sau extrabucale nu vor fi abo rdate n acest capitol. Acest capitol se limiteaz doar la pacienii cu chimioterapie sau radioterapie anticanceroas. Complicaiile i manifestrile bucale ce rezult n urma acestor terapii vor fi descrise cu scopul de a ajuta practicianul n prevenirea i tratarea acestora.

24.1. Radioterapia
Radioterapia reprezint o modalitate particular de tratament, aprut n 1970 odat cu generalizarea echipamentelor de megavoltaj. Principiul de baz al radioterapiei const n alterarea ADN -ului celular. Utilizarea radiaiilor la un filtru terapeutic se bazeaz pe capacitatea diferit a esuturilor normale i maligne de a-i repara ADN-ul i alte alterri celulare. Orice radioterapie are ca scop distrugerea la maxim a esuturilor neoplazice fr a depi tolerana esuturilor normale. Aceste doze de radiaii se msoar n gray (Gy), care a devenit dup 1975, unitatea internaional pentru doza absorbit. Un gray este egal cu energia absorbit de un joule/kg (un gray este egal cu 100 rad). Valoarea biologic a unei doze fizice (msurat n gray) depinde att de valoarea sa absolut ct i de modul n care este fracionat i repartizat n timp. Cu ct doza de energie este distribuit pe o suprafa mai mic, cu att valoarea sa biologic este mai important. De as emenea, doza radioterapic depinde si de ritmul de administrare. Cel mai frecvent, doza total n radioterapia convenional este de 9-10 Gy pe sptmn mprit n 4-5 edine sptmnale. Capacitatea maxim se exprim n kiloelectronvolt (keV) sau mega electronvolt (MeV). Razele pot fi trimise de la o surs extern (teleradioterapie sau radioterapie extern) sau de la o surs implantat n tumor sau plasat n contact cu ea (Curieterapie). Indicaiile radioterapiei depind de numeroi factori: radiosensibilitatea probabil a tumorii, tolerana esuturilor nconjurtoare sntoase, extinderea locoregional a afeciunii, posibilitile chirurgicale i starea medical a pacientului. Tratamentul cancerelor necesit din ce n ce mai mult o combinare a diferitelor terapii anticanceroase. Radioterapia se aplic n cazul limfoamelor, cancerelor genito-urinare i ginecologice, sarcoamelor, cancerelor pediatrice, cancerelor capului i gtului, bronhiilor, esutului cutanat, SNC (tumori primitive i secundare), cancerelor digestive i metastazelor dureroase. Metoda de elecie n terapia tumorilor maligne este cea chirurgical datorit numeroaselor sale indicaii precum i a eficienei sporite. n general adenopatiile cervicale neoplazice (cancerele ORL sunt foarte limfofile), cancerele ntinse cu afectare osoas sau cartilaginoas, tumorile infiltrante i necrotice fac obiectul chirurgiei. Dozele uzuale de radioterapie curativ variaz ntre 65-70 Gy, iar cele complementare postoperator variaz ntre 45-55 Gy.
241

Efecte secundare i complicaii Adevrata limit a eficienei radioterapiei curative este toxicitatea sa pentru esuturile sntoase. Radiorezistena relativ a esuturilor ORL conduce la folosirea unor doze radioterapice mult prea mari. Aceast doz maxim este definit ca fiind doza ce nu va determina dect la un numr foarte mic (15 -10%) de pacieni, apariia efectelor secundare tardive (scleroz, edem, osteoradionecroz, neuropatii, mielopatii etc.). Acest nivel de doz i riscul su sunt definite empiric i statistic prin studiul numeroilor pacieni tratai radioterapic. n radioterapie, existena unei probabiliti de vindecare crescut, se asociaz ntotdeauna cu posibilitatea apariiei efectelor secundare. Aceste dou probabiliti cresc odat cu crete rea dozei totale de radiaii eliberat. Variaiile individuale sunt nesemnificative. Tolerana e influenat de: - troficitatea tisular (n special postoperator); - chimioterapia, radioterapia sau interveniile chirurgicale anterioare; - volumul iradiat; - doza i ritmul de iradiere (numrul de edine, doza pe edin); - statusul pacientului (nutriional i infecios). Teoretic, efectele radioterapiei se manifest doar n volumul iradiat. Exist dou tipuri complet diferite de efecte secundare, care nu se intercon diioneaz n mod obligatoriu. Efectele secundare ce apar n timpul i imediat dup radioterapie sunt precoce, acute i obligatoriu tranzitorii, disprnd (vindecndu -se) ntotdeauna n sptmnile urmtoare tratamentului (uneori pot fi grave). Celelalte tipuri de efecte sunt reprezentate de cele tardive. Dac efectele precoce intr n atribuiile radioterapeutului de a le rezolva, efectele tardive vor constitui problema stomatologului, ORL-istului, ortofonistului. Efectele precoce se datore az reducerii brutale a rennoirii tisulare la nivelul esuturilor cu un turn -over crescut (mucoase, piele, fanere, mduva). n timpul radioterapiei, multiplicarea celular se accelereaz ns, majoritatea celulelor mor datorit efectelor iradianilor i devin n final incapabile de a menine grosimea normal a mucoasei. Dup radioterapie, celulele sue normale vor repopula repede esutul iradiat, reparaia tisular fcndu -se n ordinea distrugerii acestuia (apariia efectelor precoce) fiind considerat teoretic complet i definitiv. n cazul iradierilor faringo -cervicale, aceste efecte precoce sunt reprezentate de mucite i epidermit. Acestea se pot complica cu o dysguensie, aguensie, anosmie sau o micoz buco -faringian. Astfel, pot aprea o disfagie i o slbire a organismului ce necesit spitalizare. Efectele tardive vizeaz esuturile cu turn over lent (esutul conjunctiv, dermic, osos), parenchimul glandular (glande salivare, ficat etc.) i esutul nervos. Cnd s-a depit o anumit doz cumulat, celulele acestor esuturi iradiate vor disprea progresiv d in cauza inhibrii diviziunii celulare ce asigur rennoirea tisular. Acest fenomen este lent i poate dura luni sau ani de zile. innd cont de acest fenomen, se poate explica hipofuncia ireversibil a esutului iradiat sau nlocuirea lui cu un esut cicatricial nefuncional (scleroza postiradiere). n cazul iradierii cervico-faciale, efectele la nivelul esuturilor normale constau n: modificri la nivelul mucoaselor: mucite, dysguensie, xerostomie, atrofia esutului subepitelial, alterrii vasculare (obliterare, stenoz, ngroarea intimei etc.); modificri la nivelul muchilor: fibroz i alterarea vascularizaiei, trismus, durere; modificri la nivelul esutului osos: mortificare tardiv asociat sau nu cu infecie (osteoradionecroza cu risc de fractur i pierderea articulaiei alveolo -dentare); modificri la nivelul glandelor salivare: hiposialie sau asialie, suprainfectare micotic bacterian sau viral a mucoaselor;
242

modificri la nivelul dinilor: carii, hipersensibilitate dentinar, dureri i necroze pulpare, coloraia smalului. Mucitele reprezint un efect precoce tipic i se observ n general ncepnd cu a treia sptmn de iradiere cnd doza de iradiere a depit 30 Gy. Este vorba de o manifestare dureroas, care antreneaz disfagie i pierderea gustului, aceasta durnd pn la sfritul iradierii. La nivelul mucoasei se observ o inflamaie mai mult sau mai puin sever cu zone albicioase de necroz. Manifestrile mai severe (ulceraii) pot aprea la contactul cu ntregul material metalic care se gsete n zona iradiat (agrafe n mandibulotomie, restaurri protetice). O compres mbibat n ap poate s absoarb surplusul de raze (electroni secundari) eliberate de metal n momentul iradierii. Ritmul convenional de iradiere permite atingerea unui echilibru ntre repopularea accelerat a mucoasei i pierderile celulare datorate iradierii. Odat aprute, mucitele se agraveaz n timp de cteva zile apoi se stabilizeaz pn la sfritul trata mentului. De acest echilibru propriu fiecrui individ va depinde severitatea afeciunii. Dup tratament, refacerea se face n dou pn la trei sptmni. Mucitele favorizeaz dezvoltarea candidozelor. Tratamentul este simptomatic i profilactic, acesta din urm trebuie s asigure profilaxia suprainfeciilor prin utilizarea apelor de gur alcaline (14g/l de bicarbonat de sodiu) asociat cu amfotericin B administrat oral. Cel simptomatic se adreseaz durerii din sfera bucal, calmarea realizndu -se prin aplicaii topice de lidocain. Anestezia la intersectarea faringelui cu laringele poate antrena ci false. Pacientul trebuie s evite tutunul, alcoolul i alte alimente iritative. Consecina principal a mucitelor o reprezint agravarea denutriiei. De fapt, numeroi pacieni prezint deja dificulti n alimentare datorit statusului bucodentar adesea catastrofal i a simptomelor tumorii. Astfel, pacienii trebuie sc ncurajai la debutul radioterapiei s -i adapteze alimentaia pentru a limita posibilele pierderi n greutate. Alimentaia va deveni progresiv neutr, semilichid, fracionat, lipoproteic, pentru a -i reduce volumul i pentru reechilibrarea vitaminic. Sunt foarte bune n acest sens produsele dietetice lichide semi-elementare hiperprotidice i hipercalorice. O susinere medical i familial este foarte important pentru depirea acestei experiene. n formele grave, cu afagie total sau aproape total, alimentaia se va realiza printr -o sond nasogastric, n spital. Gastrostoma sau nutriia parenteral nu trebuie privite ca soluii salvatoare. Starea nutriional a pacientului condiioneaz starea sa general i imunitar i, deci, acesta trebuie supravegheat cu atenie. Xerostomia este consecina iradierii glandelor salivare (n special glan dele parotide, dar i submaxilare i linguale). Recunoate principiile enunate anterior, cu excepia faptului c este vorba de un efect tardiv, puin reversibil, ce se manifest foarte precoce (n primele zile ale radioterapiei), eventual dup o perioad tranzitorie de hipersalivaie; nu trebuie iradiat toat cavitatea bucal pentru a aprea xerostomia. O simpl iradiere n zona parotidian, n cadrul tratamentului unei tumori orofaringiene, de exemplu, produce xerostomie. Iradierea glandelor salivare produce o atrofie a acinilor glandulari, o necroz intraglandular, o fibroz i o degenerescen grav. n timpul iradierii, secreia salivar se reduce n cteva zile i poate fi acompaniat iniial de o reacie inflamatorie glandular edematoas ce rspund e la AINS. Saliva devine vscoas, lipicioas, ineficient calitativ si cantitativ s umecteze i s lubrifieze alimentele seci (pine, prjituri etc.). n general, se poate observa o regenerare parial
243

dup cteva luni de tratament, cu o ameliorare parial a funciei. Pentru marea majoritate a pacienilor, funcionalitatea glandelor rmne definitiv alterat. Hiposialia reprezint o complicaie invalidant, cci antreneaz dificulti n exprimare, alimentaie, dormit (pacienii la care respiraia nazal nu e satisfctoare). Tratamentul xerostomiei cronice prin stimulare, nu a avut o eficien deosebit, deoarece aparatul glandular a fost deja distrus prin iradiere. Cu toate acestea, se poate ncerca o stimulare cu sucuri de lmie, gum de mestecat pe baz de sorbitol, pilocarpin 5 mg de 4 ori pe zi, sialogoge (anetoltrition 25 mg de 3 ori pe zi). Substituenii salivari rmn cea mai bun soluie. Pacieni adopt spontan obiceiul de a avea cu ei o sticl de ap, ns medicamentele mai complexe necesit geluri umidifiante bucale. Absena salivei afecteaz condiiile necesare meninerii sntii dentare. Un astfel de pacient necesit o igien bucal perfect i o fluoroterapie dentar frecvent. Acest tratament poate debuta n timpul radioterapiei. Modal itile de tratament vor fi detaliate la sfritul capitolului, n cadrul msurilor terapeutice i preventive. Trebuie totui subliniat c rolul complex al salivei (activitate antibacterian, chimic i enzimatic) nu poate fi nlocuit de nici un tratament. Recent s-au elaborat medicamente ce conin enzime salivare. Pierderea gustului, de obicei temporar, rezult datorit afectrii papilelor gustative. Debuteaz n general dup dou sptmni de radioterapie i progreseaz pn la sfritul tratamentului. Dup acest episod, revenirea gustului la normal se face gradual, n patru luni. Uneori aceast pierdere poate fi permanent i e direct proporional cu doza de iradiere. n formele severe, ea determin tulburri nutriionale. O administrare de Zn (200 mg, 2 ori/zi) permite ameliorarea percepiei gustative n formele cronice severe. Infeciile orale cu Candida Albicans sunt foarte frecvente la pacienii cu iradiere orofaringian. Acestea se datoreaz xerostomiei. Prevenirea acestor infecii const n ape de gur alcaline, bicarbonat de sodiu i aplicaii topice cu antifungice (amfotericina B, nistatin etc.). Acestea se prezint de obicei sub form de suspensii buvabile ce se administreaz de 3-4 ori pe zi, inndu-le pentru cteva minute n gur. Aceste tratamente se efectueaz timp de dou sptmni. n caz de rezisten sau afectare sistemic se va administra 200 mg/zi Ketoconazol timp de cel puin dou sptmni sau 100 mg/zi fluconazol timp de zece zile. Infeciile bacteriene i virale (herpes) pot, de asemenea, aprea i trebuie sistematic cutate n cazul mucitelor severe i simptomatice. Cariile dentare apar chiar la pacienii indemni la carie. Leziunile debuteaz n trei luni de la radioterapie. Regiunea coletului este cea mai afectat. Aceste leziuni nu se datoreaz efectului local al iradierii dinilor, ci alterrii cantitative i calitative a salivei. Modificrile de pH favorizeaz dezvoltarea unei flore puternic cariogene. Iradierea osului alveolar cauzeaz modificri care -l expun la infecii. Osteoradionecroza reprezint complicaia cea mai serioas a iradierilor oro faciale. Aceasta se manifest cnd se ntlnesc trei factori: iradiere, traumatism ce expune osul i infecia. Circumstanele apariiei osteoradionecrozei trebuie bine cunoscute, deoarece prevenirea ei reprezint principalul obiectiv: cicatrizarea post-chirurgical incomplet n momentul debutului iradierii (mandibulotomie, extracii multiple); iradierea unei tumori ce afecteaz esutul osos;
244

doze de iradiere foarte mari; tratament combinat ce asociaz o radioterapie extern cu o Curieterapie aproape de os (de exemplu planeul bucal); igien bucal inexistent i absena cooperrii cu pacientul; chirurgie dentar realizat n sectoarele iradiate; abcese dentare sau traumatism protetic n zona iradiat; prezena tulburrilor nutriionale.

n general, osteoradionecroza se manifest n primii doi ani de la radioterapie. Ea afecteaz doar zonele iradiate, se caracterizeaz prin dureri i poate conduce la fractur de os patologic. Incidena osteonecrozei depinde de doza de radiaii, crescnd considerabil la doze de peste 75 Gy la un pacient ce a prez entat extracii postradioterapice (20%). Pacienii edentai sunt evident mai puin expui (5%). Tratamentul trebuie s fie conservator, fiind reprezentat de antisepsia bucal eficient i repetat (Polividon iodat), irigarea osului cu peroxid de hidrogen (ap oxigenat), antibioterapie pe termen lung (Amoxicilin) i ndeprtarea sechestrelor osoase sau dentare. n caz de eec sau afectare ntins, se va practica o rezecie chirurgical. Prevenirea se face prin extracia profilactic a oricrui dinte ce n u poate fi conservat naintea radioterapiei, sutura zonei operate i prescripia anti -infecioas adaptat oricrui tip de intervenie ulterioar n teritoriul iradiat. Disfunciile musculare sunt rezultatul fibrozrii musculaturii masticatorii ce se traduce prin trismus. Aceast complicaie nu apare dect la doze mari, de peste 65 Gy. Trismusul se va trata prin exerciii repetate de deschidere a gurii.

24.2. Chimioterapia
n funcie de indicaia i cronologia chimioterapiei, n strategia terapeutic se dis ting trei tipuri de chimioterapii: chimioterapia adjuvant - se administreaz celor care au fcut un tratament anterior pentru tumor (chirurgical sau radioterapic) i are drept scop tratarea afeciunii restante ce poate persista sub form de micrometastaze (cancer de sn, colon, rect); chimioterapia paleativ - se administreaz n scopul regresrii sau diminurii evoluiei formelor avansate, recurente sau metastatice de cancer, adesea inaccesibile tratamentelor loco-regionale (n recidivele locoregionale de cancere de ci aerodigestive superioare); chimioterapia primar - este destinat tratrii n principal a tumorilor cu un important potenial evolutiv, la care exist un risc crescut de metastazare (cancere inflamatorii de sn, cancerul pulmonar cu celule mici). n astfel de cazuri, aceast chimioterapie primar se numete neoadjuvant sau de inducie. Rolul ei e de a reduce o tumor avansat, pentru a asigura condiiile aplicrii unor tratamente locoregionale curative, cancerele ORL fiind un astfel de exemplu. Exist numeroase medicamente anticanceroase, ele putnd fi clasificate n funcie de mecanismul de aciune, de structura lor, de originea sau inta lor. O chimioterapie necesit n general o asociere de 2-4 medicamente administrate simultan sau secvenial la 5 zile. Aceast secven constituie un ciclu ce se repet la 21 sau 28 de zile dup dispariia toxicitii acute, numrul de cicluri fiind variabil.

245

Toxicitatea cumulativ i cronic exist n cazul chimioterapiei, afectnd i alte organe: inim, plmni, rinichi, sistemul nervos periferic. Efecte secundare i complicaii Complicaiile orale sunt de dou feluri: unele datorate efectului direct n sfera oral a agenilor utilizai (mucite, xerostomie, chimiocarie); indirecte datorate toxicitii generale (infecii secundare, leucopenie i imunodepresie, sngerri orale secundare trombocitopeniei). Mucitele. Unele medicamente ca Metotrexat, Actinomicin D i Daunomicin, pot induce ulceraii ale mucoasei bucale, la nivelul buzelor, limbii i eso fagului. Cu ct durata de administrare a acestor droguri este mai mare, cu att incidena lor crete. Atrofia i necroza mucoasei debuteza n general dup o sptmn de tratament, favoriznd suprainfectarea. Tratamentul mucitelor a fost prezentat n cadrul complicaiilor radioterapiei. Unii ageni ca adriamicina pot determina o alterare a secreiei salivare, favoriznd apariia xerostomiei . Tratamentul ei a fost prezentat la complicaiile radioterapiei. Cariile dentare de origine chimioterapic sunt rare i se manifest prin forme de decalcificri la nivelul coletului. Tratamentul lor const n aplicaii topice cu fluor. n stadii mai avansate se indic restaurrile protetice. Infeciile pot fi bacteriene, fungice sau virale i se datoreaz imunodepresiei indus chimic. Infeciile bacteriene sunt de origine dentar. Tratamentul acestor infecii necesit eradicarea cauzei i antibioterapie. Infeciile fungice sunt mai frecvent de natur candidozic. Aceste candidoze sunt foarte frecvente la pacienii imunodeprimai i cvasiconstante la pacienii cu valoarea polinuclearelor sub 0,2x109/l (200/mm3). Tratamentul este identic cu cel din radioterapie. n caz de infecie ntins sau general, se va administra un tratament pe cale intravenoas n spital. Infeciile virale sunt dominate de manifestrile herpetice: infecii recurente, herpes simplex extra i endobucal. n formele extra i endobucale, pacientul poate prezenta adenopatie i semne de viremie generala (anorexie, indispoziie etc.). n contextul unei imunodepresii se indic administrarea de aciclovir pe cale oral sau intravenos. Tulburri de hemostaz i coagulare. Chimioterapia afecteaz cantitativ i calitativ trombocitele. Astfel se pot observa sngerri spontane la nivelul mucoaselor. La aceti pacieni exist riscul de hemoragie postoperatorie. Evaluarea n practica cotidian Consecinele grave ale radioterapie i chimioterapie la nivelul cavitii bucale, implic necesitate unei evaluri a pacienilor. Aceast evaluare cuprinde identificarea pacienilor ce fac sau au fcut obiectul radioterapiei i/sau chimioterapiei, modalitile i complicaiile asociate bolii sau tratamentului. n caz de incertitudine sau nencredere n informaiile oferite de pacient, se va consulta fr ezitare medicul specialist. Aceast evaluare va cuprinde: anamnez, examenul clinic al cavitii bucale i examenele complementare: hematologice (hemoleucograma, timpul de sngerare etc.) i radiologice. Pe de alt parte, pacientul poate fi trimis de radioterapeut sau medicul su cur ant la stomatolog, n vederea depistrii unor focare de infecie dentare. n acest caz, aceast evaluare va include un examen atent al esuturilor moi, parodontale i dentare, precum i un bilan radiografic care s permit diagnosticarea eventualelor leziuni osoase maxilare.

246

Precauii n practica cotidian Aceste precauii se iau n diferite momente ale protocolului de lucru, n raport cu tratamentele antineoplazice i sunt destinate: prevenirii complicaiilor per i postradioterapice i/sau per i postchimioterapice locale i generale, osteoradionecrozei, cariilor. Ele pregtesc pacientul naintea tratamentului stomatologic; limitrii manifestrilor acute precoce (mucite, infecii locale). Se aplic n timpul tratamentului; evitrii infeciilor i riscurilor hemoragice n caz de intervenii stomatologice chirurgicale dup un tratament antineoplazic. n aceste cazuri precauiile se vor institui dup tratament.

Precauii generale n practica cotidian Consultaia i informaiile medicale. Medicul curant va fi contactat n vederea stabilirii: antecedentelor posibile de radioterapie i/sau chimioterapie; cunoaterii precise a strii de sntate a pacientului i a complicaiilor asociate, natura tratamentului urmat (pentru chimioterapie: tipul, posologia, numrul de cicluri; pentru radioterapie: tipul de raze utilizate, volumul iradiat, doza i fracionarea); posibile modificri n tratamentul anticanceros. Precauii la un pacient aflat n faa unui tratament radioterapic sau chimioterapic Pregtirea unui pacien t ce va urma o radioteraie. Aceste precauii au ca scop reducerea riscurilor de complicaii postterapeutice i vizeaz optimizarea sntii bucodentare. Aceast pregtire a pacientului const n explicarea importanei igienei bucodentare, gravitii complicaiilor sau sechelelor postiradiere etc. Cu ct pacientul este mai puin motivat fa de meninerea capitalului su dentar sntos, cu att tratamentul naintea radioterapiei va fi mai agresiv. Dinii care nu pot fi conservai se vor extrage, lucrrile p rotetice vor fi verificate, cariile tratate i dinii vor fi detartrai pentru a preveni cariile radioterapice i osteoradionecroza. Prevenirea cariilor postiradiere va ncepe la debutul tratamentului i const n meninerea unei igiene bucale optime (periaj eficient i regulat, ape de gur, controale repetate) i aplicaii topice cu fluor (soluie, gel). Fluorul substituind ionii OH ai hidroxiapatitei, confer o rezisten mai mare smalului. Totodat, are i o aciune bactericid i antienzimatic fa de placa dentar. Aplicaiile cu fluor, foarte eficiente, constau n utilizarea zilnic a unei gutiere ncrcat cu NaF. Ali autori indic patru aplicaii cu NaF 1% pe zi asociate cu digluconat de clorhexidin. Aceste aplicaii dureaz 5-10 minute. Gelul nu trebuie nghiit. Produsul cel mai rspndit este o asociere de NaF i bifluorur de amoniu, coninnd 1% ioni F (Fluogel). n acelai timp, se va stimula secreia salivar. Hipersensibilitatea dentar post radioterapic poate fi combtut prin aplicaii topice cotidiene cu F. Prevenirea complicaiilor infecioase i osteoradionecrozei. naintea radioterapiei se vor elimina toate focarele infecioase i leziunile inflamatorii cronice persistente sau poteniale. Orice dinte cu un prognostic incert va fi extras (leziuni carioase complicate, leziuni periapicale, afectarea parodontal sever etc.). ansele de prevenire a osteoradionecrozei sunt crescute de interveniile chirurgicale ct mai puin traumatice cu putin i practicate cu mai puin de dou sptmni naintea debutului radioterapiei. Pregtirea unui pacient ce va urma o chimioterapie se axeaz n principal pe optimizarea igienei i sntii bucodentare i va fi mai important n cazul unei chimioterapii intense i agresive. Va fi eliminat orice surs de infecie sau iritaie (dini fracturai, lucrri protetice iritante, bracket-uri, al III-lea molar erupt parial, dini cariai cu afectare pulpar i
247

parodontite severe) naintea nceperii chimioterapiei. Datorit riscului potenial de hemoragie (igien necorespunztoare, gingivit preexistent etc.) se va efectua o hemoleucogram. Precauii la un pacient aflat sub tratament anticanceros. n general, nu se poate efectua nici un act chirurgical n timpul tratamentului radioterapic sau chimipoterapic. n caz de urgen, tratamentul va fi discutat cu oncologul i va fi ct mai conservator. Dac manoperele chirurgicale sunt inevitabile, ele se vor realiza sub antibioterapie. Protecia structurilor anatomice de vecintate este datoria radioterapeutului i se poate realiza prin plcue cu Pb ataate la fiecare edin. Fibroza i disfunciile musculare vor fi reduse prin limitarea dozei totale de radiaii transmis musculaturii. Aceasta se poate realiza prin folosirea unor energii fotonice mari, tratamente asimetrice i combinarea chirurgiei cu radioterapia pentru a reduce dozele radioterapice necesare. Precauiile mpotriva mucitelor trebuie s fac parte din tratamentul chimioterapic. Igiena bucodentar rmne prioritar. Apele de gur pe baz de clorhexidin sunt eficiente n prevenirea acestor manifestri secundare radioterapiei. Precauii privind infeciile. Pacientul, pe perioada tratamentului anticanceros, este susceptibil la infecii, datorit neutropeniei induse chimioterapic. Dac sunt necesare intervenii stomatologice n timpul tratamentului anticanceros, acestea se vor realiza sub o profilaxie anti-infecioas. Profilaxia antifungic se va realiza la pacienii sever imunodeprimai, cu ageni sub form de suspensie (10 ml Nistatin de 100000 U/ml de 4 ori pe zi) sau gel. Pot fi utilizate de asemenea i Amfotericina B i Ketoconazolul. Mai mult, numeroase droguri citotoxice (Metotrexat), pot induce ulceraii bucale. Acestea pot fi reduse sau prevenite prin administrarea intravenoas de acid folic dar se pot indica i aplicaiile topice (145 mg n 15 ml ap de 3 ori pe zi). Precauii comune pacienilor ce au suferit o radioterapie sau chimioterapie i se afl sub tratament post -chimioterapic sau post-radioterapic . Deoarece cea mai mare parte a complicaiilor se dezvolt n timpul tratamentelor, practicianul stomatolog i va ndrepta atenia spre prevenirea infeciilor i meninerea igienei. Dup radioterapie i, ntr -o msur mai mic, dup chimioterapie, susceptibilitatea la infecii persist. n ult imul caz, starea anemic, precum i tendina la sngerare pot, de asemenea, persista. De aceea precauiile sunt destinate prevenirii riscurilor hemoragice i infecioase. Precauii privind tulburri de hemostaz i coagulare. Datorit trombocitopeniei i trombocitopatiei postchimioterapice i postradioterapice, pacientul va fi expus complicaiilor hemoragice per i postoperatorii spontane. Acestea din urm sunt n general localizate n zonele de iritaie i ulceraie. Orice factor favorizant (periaj traumat ic, restaurri protetice iritante etc.) va fi ndeprtat. Dac sunt necesare acte chirurgicale, se va realiza mai nti preoperator un bilan al hemostazei (formula sanguin, timpul de sngerare, testele de coagulare). Dac aceste acte cauzeaz doar o sngerare limitat, se vor lua doar msuri locale de control al sngerrii i a hemostazei (Capitolul 11). Dac riscul e important sau imprevizibil, interveniile chirurgicale se vor realiza n spital. Precauii privind riscul infecios. Dup iradiere, este necesar meninerea unei bune igiene. Extraciile dentare pot declana o osteomielit ce va genera osteoradionecroz dac apare ntr-o zon iradiat. n general, dac este necesar o extracie dentar, aceasta va fi ct mai puin traumatic, se va sutura locul i se va aplica o profilaxie antiinfecioas. Aceast profilaxie se va ntinde pe toat perioada cicatrizrii. Unii medici prefer evitarea controlrii infeciei prin antibiotice. n astfel de cazuri se prefer un tratament endodontic celui extracional deoarece
248

riscul de osteoradionecroz este mult mai mic. La subiecii iradiai, eficacitatea profilaxiei antibiotice este discutabil de unii autori, d in cauza alterrii fluxului sanguin n sectorul osului iradiat. n general, se aplic urmtoarele scheme de tratament: La un pacient cu leucocite peste 3500 mm3 i trombocite peste 50000 mm3 se poate realiza n condiii obinuite un tratament endodontic sau o extracie dentar. Pacienii cu iradieri n zona oral, necesit o antibioterapie per i postoperatorie. Dac leucocitele sunt ntre 1000 mm3 i 3500 mm3 i trombocitele peste 50000 mm3 se recomand n cadrul tratamentului endodontic, efectuarea unei antibioterapii pre i postoperatorii. Dac leucocitele sunt inferioare valorii de 1000 mm3 i trombocite inferioare valorii de 50000 mm3 i pacientul prezint semnele generale de infecie, spitalizarea lui este obligatorie. Antibioterapia se va administra n acest caz pe cale intravenoas. Infeciile glandelor salivare sunt mai frecvente la nivelul parotidelor. Prezena semnelor de infecie i mai ales a febrei, necesit spitalizarea bolnavului. n toate aceste cazuri se va cuta ca actele chirurgicale stomatologice s se efectueze dup tratamentul anticanceros, imunitatea fiind atunci mai crescut. Pe de alt parte, osteomielitele induse de microtraumatismele protetice pot fi prevenite prin nepurtarea protezelor. Dac purtarea protezei este obligatorie (din motive obiective), aceasta se va face dup 4-6 sptmni de la radioterapie. Bineneles c msurile generale de igien i asepsie vor fi respectate pentru a evita riscul transmiterii bolilor infecioase.

Dup interveniile stomatologice, pacientul va fi urmrit pn la remisiunea complet a efectelor secundare. n general, acesta va fi consultat n fiecare lun sau din dou n dou luni n primul an, la patru luni n al doilea i al treilea an, i apoi de dou ori pe an n al 4 -lea i al 5-lea an. Dup cinci ani, pacientul va fi examinat doar o dat pe an. Evaluarea pacienilor ce au suferit sau vor suferi iradieri sau chimioterapie este foarte complex. Ea trebuie s se bazeze pe o colaborare ntre stomatolog, oncolog, chirurg, medicul curant i psiholog.

249