You are on page 1of 8

I.

Datele personale: Numele de familie, prenumele : Coman Sergiu Vrsta: 14 ani sexul: M Profesia: elev Domiciliul: orasul Chisinau, strada Chimistilor Nr.7 Data adresrii: 29.10.2012 Data internrii: : 29.10.2012 Diagnosticul de internare: Chist coccigean Diagnosticul clinic: a) de baza: Chist coccigean b) complicatii: fara complicaii c) boli associate: II. Acuzele bolnavului Primare- Durere locala, permanenta cu caracter pulsatil, jena la mers si imposibilitatea de a sta pe scaun Tumefierea (umflarea) evidenta a regiunii santului interfesier Inrosirea pielii Secundare-Scaderea capacitatii de munca III.Istoricul actualei boli Se considera bolnav de citeva luni, cind pentru prima data au aparut dureri,senzatie de discomfort in regiunea sacrococigeana. Peste aproximativ 2 saptamini a aparut o formatiune la 1/3 superioara a liniei interfesiere ,s-a adresat la medic a primit tratament, cu o ameliorare a starii. Acum starea s-a agravat, au aparut durerile care au devenit pulsatile, Pe data de 29.10.2012 s-a adresat la SCCF si i-a fost recomandat tratamentchirurgical n staionar. IV.Anamneza vieii 1. Date biografice succinte lBolnavul s-a nascut la data de 05.11.1997 in Chisinau.A crescut si s-a dezvoltat conform virstei.Conditiile de trai si alimentatia satisfacatoare. Activitatea profesionala A inceput studiile la virsta de 7 ani,are studii medii.Actualmente este elev .Gradul efortului fizic este ridicat ,pactica sport de performanta.Nu a respectat regimul de munca si odihna 3. Deprinderile nocive fumatul- nu. Consum de alcool - nu, droguri- neag 4. Antecedentele personale patologice (din copilarie pn n prezent) Encefalita discirculatorie,TCC Tuberculoza pulmonara,boli venerice,hepatite virale,SIDA-neaga. Anamneza alergologica Alergie la medicamente,seruri,vaccinuri,alergizarea intepaturilor de insecte,accese de dispnee in prezenta animalelor sau in perioadele de inflorire a diverselor plante,intolerant fata de unele produse alimentare-neaga. Anamneza de asigurare sociala Asigurat. Antecedente eredo-colaterale neaga.

V. Starea prezent EXAMENUL OBIECTIV 1.Inspectia general Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Contiina bolnavului clar Pozitia bolnavului:activ, jena dureroasa si secretii seroase intermitente. Expresia fetei: privirea mobila, vorbirea exprima liniste si stapnire de sine, privirea coordonata cu vorbirea

Tipul constitutional: normostenic, talia-1,75m, masa corpului bolnavului- 72 kg, Tegumentele- roz-pal, calde; mucoasele vizibile -culoarea roza Nivelul de umiditate a tegumentelor- sczuta si elasticitatea- moderata . Erupii, depigmentri, leziuni de grataj, ulceratii, fistule-lipsesc. Cicatrice- Stelue vasculare, xantoame, nu s-au depistat. Fanere: Tipul de pilozitate- hiperpilozitate, starea parului fire subtiri, activitatea glandelorsebaceemedie. Unghiile: sticla de ceasornic Tesut subcutanat:tes.adipos puin dezvoltat, proportional dispersat. Lipsa edemelor Sistemul glandelor limfatice : occipitali imperceptibili,retroauriculari - imperceptibili,submandubulari , mentonieri- imperceptibili; cervicali ant, post imperceptibili, supra-,subclaviculari imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili. Capul , gtul proportional. Punctele de iesire a nervilor- indolore. Lipsa turgescentei vaselor si pulsatiei lor . Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut. Oasele fara modificari . Sistemul articular fara modificari 1.Aparatul respirator Acuzele- Dispnee: lipseste - Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri in cutia toracica- lipsesc. Inspectia -Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc .Cutia toracica : forma con, simetrica; fosetele supraclaviculare- pronuntate. Participarea uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiaratie. Tipul respiratiei diafragmal . Amplitudinea- moderata, ritmul- constant, numarul miscarilor respiratorii 17/min. Palparea -Elasticitatea cutiei toracice- bun Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea vibratiei vocale- uniforma pe ntreaga arie pulmonara. Percuia-La percutia comparativa a plmnilor se atesta sunet clar pulmonar. Sunet submat, mat, timpanic, hipersonoritate nu au fost depistate. Auscultatia:La auscultatie - murmur vezicular. Respiratia aspra, suflu tubar, respiratia bronhoveziculara, diminuarea zgomotelor sau absenta lor nu s-au depistat. Raluri nu sunt. 2. APARATUL CARDIOVASCULAR Acuzele : lipsesc Lipsa durerilor n regiunea precordiaal. Lipsa edemelor pe picioare. Pacientul neaga edematierea piciorelor duap mers ndelungat. Lipsa dispneei. Inspecia inimii -Starea vaselor sanguine ale gtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare- lipsete. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiala nu se vizualizeaza-bombari. Nu se evidentiaza socului apexian . Palparea inimii -Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicuara stinga, naltimea(amplitudinea oscilatiilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini, ritmul regulat, frecventa 69 batai pe minut, tensiunea 110/70, mrimea undelor pulsativeidentice Percutia inimii 1.Matitatea relativa (proiectia suprafeei anterioare a inimii pe cutia toracica): limita stnga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare stngalimita superioar - coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternalalimita dreapt in spatiul intercostal IV, parasternal 2.Matitatea absoluta( proiectia suprafatei inimii neacoperita de plamn) : limita stinga este cu 2 cm inferior de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a III-a. Auscultatia inimii 1.Caracteristica zgomotelor cardiace:Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic si diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel sistolic dupa o pauza lunga, intensitate joasa; cel diastolic se aude cel mai bine la baza inimii dupa o pauza scurta, intensitatea- nalta, de durata mai scurta.) In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidiana) -zgomotul 1

se ausculta bine,este ritmic si clar;In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern)si a trunchiului pulmonar (spatiul II intercostal la stnga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si intensitate nalta. 2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente. Tensiunea arteriala: 110/70 mmHg Aparatul digestiv Acuzele -Pacinetul nu prezinta acuze. Inspectie Mucoasa cavitatii bucale este roza-fara modificari patologice. Limba este roza,umeda,saburata,fara depuneri si modificari de relief. Abdomenul de forma obisnuita. Palpatie Abdomenul este suplu,indolor,fara semen de iritare a peritoneului. Participa la respiratie. Percutia Sunetul percutor are caracter timpanic.Lichid liber in cavitatea abdominal nu se determina. Auscultatia Se aude peristaltismul intestinal obisnuit. Pancreasul: Palpator nu se determin. Splina: La inspectie nu se determina proeminenta. Palpator splina nedureroas Ficatul :a)Inspectia:Proeminenta sau pulsatie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determina. b) Palparea: Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor. SISTEMUL UROGENITAL Inspectia: Edeme ale fetei i pleoapelor nu snt prezente . La inspectia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin Palpatia:La palpatia bimanuala rinichii nu se determina, senzatii dureroase lipsesc. Percutia: Simptomul Pasternaki negativ bilateral Status localis: n ortostatism, n regiunea sacrococcigeana se atesta prezenta chistului coccigean ce se manifesta clinic prin durere si discomfort ,preponderant in pozitia sezinda,prezinta unei formatiuni la nivelul 1/3 superioare a liniei interfesiere . Diagnosticul prezumtiv Chist coccigean Planul de investigatii : 1.Analiza generaal a sngelui 2. Analiza biochimica a sngelui 3. ECG

REZULTATELE INVESTIGATIILOR PARACLINICE 1-Hemograma: Hemoglobina-114 g/l Eritrocite : 3,9 mln/ml Indicele de culoare -0,88 Trombocite Leucocite 6,0 mii/ml lNeutrofile cu nuclee nesegm. 2% Neutrofile cu nuclee segm. 57% Limfocite 34% Monocite 4% VSH 4 mm/or

Concluzie: Valori n limitele normei

2.Analiza biochimica a singelui: Proteine totale: 81,6 Creatinina: ___ Biliribina totala: 5,9 Bilirubina libera 5,9 Glucoza: 4,3 ALAT: 36,8 ASAT: 27,9 Alfa amilaza: 44,1 Potasiul:___ Sodiul: ____ EcoCG- tahiaritmie sinusala. Diagnosticul diferential: Chisturile pilonidale trebuie diferentiate deformatiuni tumorale( teratoame,etc) care insotesc spina bifida, tumori osoase, angioame , lipoame, chisturile sebacee, etc. Abcesele pilonidale pot fi confundate cu abcesele acute obisnuite, furunculele si chisturile sebacee infectate. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC: Chist coccigean 1) n baza exam.subiectiv:Acuze: -Durere locala, permanenta cu caracter pulsatil, jena la mers si imposibilitatea de a sta pe scaun Tumefierea (umflarea) evidenta a regiunii santului interfesier Inrosirea pielii Anamneza: In urma cu citeva luni, cind pentru prima data au aparut dureri,senzatie de discomfort in regiunea sacrococigeana. Peste aproximativ 2 saptamini a aparut o formatiune la 1/3 superioara a liniei interfesiere ,s-a adresat la medic a primit tratament, cu o ameliorare a starii,dupa o perioada de timp boala s-a agravat. In baza examenului obiectiv: n ortostatism, n regiunea sacrococcigeana se atesta prezenta chistului coccigean ce se manifesta clinic prin durere si discomfort ,preponderant in pozitia sezinda,prezinta unei formatiuni la nivelul 1/3 superioare a liniei interfesiere . PLANUL DE TRATAMENT Tratament chirurgical: Inlaturare si drenajul chistului coccigean

Protocolul anesteziei: inceputul anesteziei: Sfrsitul anesteziei: Descrierea: S-a efectuat anestezia regionala /rahidiana Riscul anesteziologic : gradul- I ASI S-a folosit intraoperator:Diazepam 2,0 i/m. Pe data de 30.10.12 ora 08;00 Diazepam 2,0 i/m/. Analgezie:

Perioada intraoperatorie a trecut fara particulariti. La sfritul anesteziei indicii hemodinamici au fost stabili.A fost transferat n sectie la trezire.

Protocol operator: Inceputul interventiei chirurgicale data 29.10.2012 ora Sfritsul interventiei chirurgicale - data 29.10.2012 ora Denumirea operatiei- Inlaturarea chistului coccigean Medic chirurg principal- prof.Liliian.Cazacu Anestezist; Asistenta-anestezist V. Popescu Medic chirurg doi Descrierea operatiei: Dupa prelucrarea cmpului operator cu solutie alcoolica de iod 2%, sub anestezie regionala/rahidiana,a fost excizata formatiunea la nivelul 1/3 superioara a liniei scrococcigene,S-a incizat piele, tesutul subcutan a fost introdusa substanta de contrast,s-au depistat limitele chistului,si a fost indepartat integ chistul pina la tesutul sanatos.S-a efectuat suturarea si drenarea plagii. Tratement medicamentos:

MINISTERUL EDUCAIEI, TINERETULUI SI SPORTULUI AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE MEDICINA S I FARMACIENICOLAE TESTEMITANU

Curs Chirurgie General Facultatea Stomatologie ef. catedrei, Prof. d.h.m. Alin Bour Lector conf.Lilian Cazacu

Foaie de observatie clinica


Bolnavul: Coman Sergiu Diagnosticul : Chist coccigean

Studenta:Schipschi Ana-Maria Grupa 3407 Data prezentarii 2.11.2012

Chisinau 2012