ANAMNESIS

I.

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: ___________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________________________ Direccin: ______________________________________________ Apoderado: _____________________________________________ Edad: ________________________ Telfono: _____________________ Vinculo: ______________________

Motivo de consulta: _________________________________________________________________________ Fecha de entrevista: ____ /_____ / _____ Datos proporcionados por: _____________________________

II.

ANTECEDENTES PRENATALES DESCRIPCION ANTECEDENTE Asistencia a controles Condicin psicolgica durante el embarazo Depresin Especialista / Tx Golpes fuertes DESCRIPCION

ANTECEDENTES Hijo programado Edad de la madre durante el embarazo Intento de aborto Riesgo de prdida Hospitalizaciones /Enfermedades Consumo de medicamentos Tabaco drogas alcohol

Alimentacin Semanas de Gestacin

III. Parto Normal Hipoxia Complicaciones Talla

ANTECEDENTES PERI NATALES Cesrea Anoxia Espontneo Incubadora Inducido Ictericia Semanas de gestacin Peso APGAR Color Frceps Fototerapia

Observaciones ______________________________________________________________________________________________

IV.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

DESARROLLO MOTOR Sostiene cabeza Sentarse Gatea Dominancia mano (d,i o mixta Camina

Crecimiento normal de la cabeza/cuerpo ALIMENTACIN Materna Slidos DESARROLLO DEL LENGUAJE Balbuceo Dificultades Observadas DESARROLLO PSICOSOCIAL Independencia Sociabilidad Primeras palabras Artificial

Lquidos Observaciones

Semislidos

Frases Observaciones

Oraciones

Sueo

Establece ralaciones con otros nios:

Control de esfnteres Rabietas

Diurno Agresivo/a Tmido/a

Nocturno Temores

Desarrollo Cognitivo Adaptativo Reconoce a la madre: Se viste solo: Comunica sus necesidades: Responde a su nombre: Diferencia persona conocidas y no conocidas: Responde a instrucciones simples: Se baa solo: Se peina solo:

V.

HISTORIA CLNICA

ANTECEDENTE Enfermedades preexistentes Asistencia otro especialista Tratam. farmacolgico Intervenciones quirrgicas Estado visual Fiebres altas

DESCRIPCIN

ANTECEDENTE Diagnsticos clnicos Enfermedades Recurrentes Hospitalizaciones Alergias detectadas Estado auditivo Otros

DESCRIPCION

Observaciones_______________________________________________________________________________ ___

VI.

ASPECTOS FAMILIARES Nombre de Madre

Nombre del Padre

Edad

Edad

Nivel de escolaridad

Nivel de escolaridad

Ocupacin

Ocupacin

Nivel de contacto:

Nivel de contacto:

Hermano/as

Nombre :

Edad:

Evaluador: