You are on page 1of 2

KOMISI TRAUMA IKABI WILAYAH KALSELTENG

Sekretariat : Bagian Bedah RSUD Ulin Ban ar!a"in Tel# $ %a& : '()) * +,-./-(

FORMULIR PENDAFTARAN ATLS BANJARMASIN


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Panggilan Unit Kerja Alamat : NANDANG SUDRAJAT : NANDANG : RSUD DATU SANGGUL : Jl !"pati #aji Said Alwi N$ %&' RT ()R* +' D, Perinti, Ra-a' Ke. Tapin Utara' Kab Tapin' Pr$/in,i Kalimantan Selatan 01111 : 2&3&&(%00(0& :dr nandang5gmail .$m

N$ #P 4mail

Dengan ini mengaj"kan perm$h$nan "nt"k menda6tar ATLS tanggal 7&8(2 9aret 721+' bertempat di :K UNLA9 !anjarma,in' dengan ini ,a-a ber,edia men-et"j"i perat"ran; dan memba-ar ,egala bia-a -ang dibebankan kepada ,a-a berkenanan dengan ATLS th 721+' ,ebe,ar Rp % 222 222'8 -ang akan di,et$rkan ke Rek !PD KalSel RSUD Ulin !anjarma,in' A)n K$mi,i Tra"ma <ab !anjarma,in A< : 2(2 2( 21 210=3 & Demikian kami ,ampaikan ata, perhatian dan kerja,aman-a di".apkan terima ka,ih !anjarma,in' 77 Jan"ari 721+ #$rmat Sa-a

Ttd 888888888888888888888888888888888888 >dr Nandang S"drajat?

*NB ; 9$h$n :$t$.$p- !"kti Tran,6er di :a@ ke 2311 A (7%+=%3 ata" di,erahkan ke !agian !edah RSUD Ulin !anjarma,in di,ertai dengan :$t$.$p- BjaCah D$kter dan :$t$ diri "k"ran ( D + warna ,eba-ak 7 lembar' dalam wakt" ,e.epatn-a Sebel"m dan ,e,"dah melak"kan pemba-aran bia-a ATLS m$h$n k$n6irma,i ke ,ekretariat Pemba-aran paling lambat diterima 1 !"lan ,etelah dilak"kan penda6taran >baik /ia telp$n ata" p"n /ia ,m,? Pemberitah"an Pembatalan pe,erta ATLS Th 721+' dengan ketent"an ,ebagai berik"t : 1 Pem$t$ngan bia-a penda6taran Rp 322 222'8 >Peng"nd"ran diri ) pembatalan dilak"kan 1 b"lan ,ebel"m a.ara >;;!"k" be,erta kelengkapan n-a dikembalikan dalam keadaan ber,ih ) baik? 7 ( Pem$t$ngan bia-a penda6taran 32 E >Peng"nd"ran diri ) pembatalan dilak"kan 7 mingg" ,ebel"m a.ara? >;;? Pem$t$ngan bia-a penda6taran 122 E' Peng"nd"ran diri ) pembatalan dilak"kan 7 mingg" ,ebel"m a.ara >!"k" dan kelengkapann-a dalam keadaan k$t$r ) r",ak' b"k" tidak perl" dikembalikan? Pengembalian "ang penda6taran dilak"kan ,etelah pen-elenggaraan ATLS ,ele,ai Penda6tar -ang tidak datang : tidak ada pengembalian bia-a penda6taran

+ 3

You might also like