Masa nifas didefinisikan sebagai periode selama dan tepat setelah kelahiran.

Namun secara popular, diketahui istilah tersebut mencakup 6 minggu berikutnya saat terjadi involusi kehamilan normal (Hughes, 1 !"#. $entu saja, dan seperti yang di uraikan pada bab %. &daptasi ibu terhadap kehamilan belum menghilang seluruhnya pada minggu ke'6 postpartum.

ASPEK KLINIS DAN FISIOLOGIS MASA NIFAS

PERUBAHAN PADA PEMBULUH DARAH UTERUS. Kehamilan yang sukses membutuhkan peningkatan aliran darah uterus yang cukup besar. (ntuk menyuplainya, arteri dan vena di dalam uterus'terutama di plasenta'menjadi luar biasa membesar, begitu juga pembuluh darah ked an dari uterus. )i dalam uterus, pembentukan pembuluh'pembuluh darah baru juga menyebabkan peningkatan aliran darah yang bermakna. *etelah pelahiran, caliber pembuluh darah ekstrauterin berkurang sampai mencapai, atau paling tidak, mendekati keadaan sebelum hamil. )i dalam uterus nifas, pembuluh darah mengalami obliterasi akibat perubahan hialin dan pembuluh'pembuluh yang lebih kecil menggantikannya. +esorpsi residu hialin dilakukan melalui suatu proses yang menyerupai proses pada ovarium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Namun, sisa'sisa dalam jumlah kecil dapat bertahan selama bertahun'tahun.

PERUBAHAN PADA SERVIKS DAN SEGMEN BAWAH $epi luar serviks, yang berhubungan dengan os eksterum, biasanya mengalami laserasi terutama di bagian lateral. ,stium serviks berkontraksi perlahan, dan beberapa hari setelah bersalin ostium serviks hanya dapat ditembus oleh dua jari. -ada akhir minggu pertama, ostium tersebut telah menyempit. .arena ostium menyempit, serviks menebal dan kanal kembali terbentuk. Meskipun involasi telah selesai, os eksternum tidak dapat sepenuhnya kembali ke penampakannya sebelum hamil. ,s ini tetap agak melebar, dan depresi bilateral pada lokasi laserasi menetap sebagai perubahan yang permanent dan menjadi cirri khas serviks para. Harus diingat juga bah/a epitel serviks menjalani pembentukan kembali dalam jumlah yang cukup banyak sebagai akibat pelahiran bayi. 0ontohnya, &hdoot dan rekan (1 %# menemukan bah/a sekitar 12 persen /anita dengan sel skuamosa intraepithelial tingkat tinggi mengalami regresi akibat persalinan per vaginam. *egmen ba/ah uterus yang mengalami penipisan cukup bermakna akan berkontraksi dan tertarik kembali, tapi tidak sekuat pada korpus uteri. )alam /aktu beberapa minggu, segmen ba/ah telah mengalami perubahan dari sebuah struktur yang tampak jelas dan cukup besar untuk menampung hamper seluruh kepala janin, menjadi isthmus uteri yang hamper tak terlihat

dan terletak di antara korpus uteri di atasnya dan os internum serviks di ba/ahnya (3ambar 1!' 1# INVOLUSI KORPUS UTERI *egera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira'kira sedikit di ba/ah umbilicus. .orpus uteri kini sebagian besar terdiri atas miometrium yang dibungkus lapisan serosa dan dilapisi desidua basalis. )inding anterior dan posteriornya saling menempel erat (beraposisi#, masing'masing tebalnya 4 sampai 1 cm. karena pembuluh darah tertekan oleh miometrium yang berkontraksi, uterus nifas pada potongan nampak iskemik bila dibandingkan dengan uterus hamil yang hiperemis dan ber/arna ungu kemerah'merahan. *etelah " hari pertama, uterus mulai menyusut, sehingga dalam " minggu organ initelah turun ke rongga panggul sejati. ,rgan ini mencapai ukuran semula sebelum hamil dalam /aktu sekitar 4 minggu. (terus segera setelah melahirkan mempunyai berat sekitar 1222g. akibat involusi, 1 minggu kemudian beratnya menjadi 122g, pada akhir minggu kedua turun menjadi sekitar 522g, dan segera setelah itu menjadi 122g atau kurang. 6umlah total sel otot tidak berkurang banyak7 namun, sel'selnya sendiri jelas sekali berkurang ukurannya. 8nvolusi rangka jaringan ikat menjadi terjadi sama cepatnya. .arena pelepasan plasenta dan membran'membran terutama terjadi di stratum spongiosum, desidua basalis tetap berada di uterus. )esidua yang tersisa mempunyai variasi ketebalan yang menyolok, bentuk bergerigi tak beraturan, dan terinfiltrasi oleh darah, khususnya di tempat melekatnya plasenta. NYERI PASCA MELAHIRKAN -ada primipara, uterus nifasnya cenderung tetap berkontraksi secara tonis. (terus sering berkontraksi hebat dalam interval'interval tertentu, terutama pada multipara, sehingga menyebabkan nyeri pascamelahirkan. .adang'kadang nyeri ini cukup parah sehingga memerlukan analgesic. Nyeri pasacamelahirkan terutama terasa ketika bayi menyusui, tampaknya akibat pelepasan oksitosin. 9iasanya, nyeri ini berkurang intensitasnya dan melemah pada hari ketiga postpartum.

LOKHIA -ada a/al masa nifas, peluruhan jaringan desidua menyebabkan keluarnya discharge vaginda dalam jumlah bervariasi. )uh ini disebut lokhia. *ecara mikroskopis, lokhia terdiri atas eritrosit, serpihan desidua, sel'sel epitel dan bakteri. Mikroorganisme ditemukan pada lokhia yang menumpuk di vagina dan pada sebgaian besar kasus juga ditemukan bahkan bila discharge diambil dari rongga uterus. *elama beberapa hari pertama setelah melahirkan, kandungan darah dalam lokhia cukup banyak sehingga /arnanya merah'lokhia rubha. *etelah 5 atau 4 hari, lokhia menjadi sangat

memucat'lokhia serosa. *etelah 12 hari, akibat campuran leukosit dan berkurangnya kandungan cairan, lokhia menjadi ber/arna putih atau putih kekuningan'lokhia alba. .ebijakan obstetric konvensional tentang lokhia yang telah diajarkan selama bertahun'tahun menyatakan bah/a lokhia biasanya berlangsung kurang lebih selama " minggu setelah bersalin. Namun, penelitian hingga 4 minggu dan dapat berhenti atau berlanjut hingga 16 hari setelah bersalin (,ppenheimer dkk., 1 67 :isness dkk., 1 !#. (sia ibu, paritas, berat bayi dan pemberian &*8 tidak dipengaruhi durasi lokhia. -ada beberapa sentra, obat oksitosi untuk mempercepat involusi uteri dengan mendorong kontrak' si uterus telah rutin diresepkan. Hal ini juga diduga mengurangi penyulit pendarahan. Namun, Ne/ton dan 9radfort (1 61# menyimpulkan bah/a setelah periode segera pelahiran, pemberian rutin oksitosin intramuscular kepada /anita normal tidak berguna untuk mengurangi pendarahan atau mempercepat involusi uterus. REGENERASI ENDOMETRIUM )alam /aktu " atau 5 hari setelah pelahiran, sisa desidua berdeferensiasi menjadi " lapisan. *tratum superficial menjadi neukrotik, dan terkelupas bersama lokhia. *tratum basal yang bersebelahan dengan miometrium tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. ;ndometrium terbentuk dari proliferasi sisa'sisa kelenjar endometrium dan stroma jaringan ikat antarkelenjar tersebut. -roses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali pada tempat melekatnya plasenta. )alam satu minggu atau lebih, permukaan bebas menjadi tertutup oleh epitel dan seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ketiga. *harman (1 15#, menemukan pemulihan endometrium lengkap pada specimen biopsy yang diambil pada hari ke'16 atau lebih. <ang disebut endometritis masa nifas secara histologis hanyalah bagian dari proses perbaikan normal tersebut. )emikian pula, pada hampir seluruh /anita postpartum, tuba falopi antara hari ke'1 dan 11. Menunjukan perubahan peradangan mikroskopik yang merupakan gambaran khas salfingitis akut. Namun, hal ini bukan disebabkan oleh infeksi, melainkan hanya merupakan bagian proses involusi (&ndre/s, 1 11#.

SUBINVOLUSI 8stilah ini menggambarkan suatu keadaan menetapnya atau terjadinya retardasi involusi, proses yang normalnya menyebabkan uterus nifas kembali ke bentuk semula. -roses ini disertai pemanjangan masa pengeluaran lokhia dan perdarahan uterus yang berlebihan atau irregular dan terkadang juga disertai perdarahan hebat. -ada pemeriksaan bimanual, uterus terasa lebih besar dan lebih lunak dibandingkan normal untuk periode nifas tertentu. -enyebab subinvolusi yang telah diketahui antara lain retensi potongan plasenta dan infeksi panggul. .arena hampir semua kasus subinvolusi disebabkan oleh penyebab local, keadaan ini biasanya diatasi dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini. -emberian ergonovin (;rgortate# atau metilergonovin (Methergine# 2." mg setiap 5 atau 4 jam selama "4 sampai 4% jam direkomendasikan oleh beberapa ahli, namun efektivitasnyadipertanyakan. )i lain pihak, metritis berespon baik

terhadap terapi antibiotikal oral. =enger dan rekan (1 %2# melaporkan bah/a hampir sepertiga kasus infeksi uterus postpartum a/itan lambat disebabkan 0hlamydia trachomatis7 sehingga pengobatan dengan tetrasiklin tampaknya sudah tepat. &ndre/ dan rekan (1 % # melaporkan "1 kasus perdarahan antara hari ke'! sampai 42 hari postpartum akibat arteri uteroplasental yang tidak berevolusi. &rteri'arteri abnormal ini ditandai oleh tidak adanya lapisan endotel dan pembuluhnya yang terisi thrombus. $irofoblas periaurikular juga tampak pada dinding pembuluh'pelbuluh ini dan para peneliti tersebut mengajukan dalil bah/a subinvolusi mungkin menggambarkan interaksi aberan antara sel'sel uterus dengan trofoblas, setidaknya berdasarkan hasil pengamatan terhadap pembuluh' pembuluh plasenta tersebut. INVOLUSI TEMPAT MELEKATNYA PLASENTA Menurut =illiams (1 51#, ekstrusi lengkap tempat melekatnya plasenta perlu /aktu sampau 6 minggu. -roses ini mempunya kepentingan klinis yang besar, karena bila proses ini terganggu, dapat terjadi perdarahan nifas a/itan lambat. *egera setelah pelahiran, tempat melekatnya plasenta kira'kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. -ada akhir minggu kedua, diameternya hanya 5 sampai 4 cm. dalam /aktu beberapa jam setelah pelahiran,tempat melekatnya plasenta biasanya terdiri atas banyak pembuluh darah yang mengalami trombosis (3ambar 1!'1# yang selanjutnya mengalami organsasi thrombus secara khusus. =illiams (1 51# menjelaskan involusi tempat melekatnya plasenta sebagai berikut> 8nvolusi tidak dipengaruhi oleh absorpsi in situ, namun oleh suatu proses eksfoliasi yang sebgaian besar ditimbulkan oleh berkurangnya tempat implatansi plasenta akibat pertumbuhan jaringan endometrium, hal ini sebagian dipengaruhi oleh perluasan dan pertumbuhan endometrium ke ba/ah dari tepi'tepi tempat melekatnya plasenta dan sebagian oleh perkembangan jaringan endometrium dari kelenjar dan stroma yang tertinggal di bagian dalam desidua basalis setelah pelepasan plasenta. -roses eksfoliasi semacam itu akan dianggap sebagai sangat konservatif, dan sebagai suatu ketetapan yang bijaksana. *ebaliknya kesulitan besar akan dialami dalam pelenyapan arteri yang mengalami obliterasi dan thrombus yang mengalami organisasi, yang bila menetap in situ, akan segera mengubah banyak bagian mukosa uterus dan miometrium di ba/ahnya menjadi suatu massa jaringan parut. &ndersson dan )avis ( 1 6%#, menyimpulkan bah/a eksfoliasi tempat melekatnya plasenta berlangsung sebagai akibat pengelupasan jaringan superficial yang mengalami infark dan nekrotik yang diikuti oleh suatu proses perbaikan. PERDARAHAN POSTPARTUM AWITAN LAMBAT -erdarahan uterus yang serius kadang terjadi 1 sampai " minggu pada masa nifas. -erdarahan paling, sering disebabkan involusi abnormal tempat melekatnya plasenta, namun dapat pula disebabkan oleh retensi sebagian plasenta. 9iasanya bagian plasenta yang tertinggal

mengalami nekrosis tanpa deposit fibrin, dan pada akhirnya akan membentuk polip plasenta. &pabila serpihan polip terlepas dari miometrium, perdarahan hebat dapa terjadi. -ada sebuah penelitian yang dilakukan ole ?ee dan rekan (1 %1# terhadap 5%"" /anita yang melahirkan dalam periode 1'tahun di henry ford hospital, "! /anita (2.! persen# mengalami perdarahan uterus yang signifikan setelah "4 jam pertama postpartum. -ada "2 di antara "! /anita tersebut, uterusnya dinyatakan kosong berdasarkan pemeriksaan sonografik, dan yang penting, hanya satu /anita yang mengalami retensi jaringan plasenta. $elah terjadi ksepekatan umum bah/a pada perdarahan uterus postpartum a/itan'lambat, diperlukan tindakan kuretase yang sesuai. Meski demikian, kuretase setelah perdarahan nifas a/itan'lambat biasanya tidak mampu mengeluarkan jaringan plasenta dalam jumlah banyak, dan perdarahan justru sering bertambah parah. *ehingga, alih'alih mengurangi perdarahan, kuretase lebih mungkin menyebabkan trauma pada lokasi implamantasi dan menginduksi lebih banyak perdarahan, penatakalsaan a/al sebaiknya diarahkan untuk mengendalikan perdarahan dengan menggunakan oksitosin, ergonovin, metilergonovin atau prostaglandin intravena (&drinopoulos dan Mendenhall, 1 %5#, terutama apabila terdapat alasan untuk mempertahankan uterus untuk kehamilan berikutnya. *ecara umum, kuretase dikerjakan hanya apabila terjadi perdarahan yang menetap dalam jumlah cukup banyak atau berulang bahkan setelah diberikan penatalaksanaan a/al.

PERUBAHAN PADA TRAKTUS URINARIUS .ehamilan normal biasanya disertai peningkatan cairan ekstraseluler yang cukup bermakna, dan diuresis masa nifas merupakan pembalikan fisiologis dari proses ini. )iuresisi biasanya terjadi antara hari kedua dan kelima, bahkan bila /anita tersebut tidak mendapat infuse cairan intravena yang berlebihan selama persalinan dan pelahiran. +angsang untuk meretensi cairan akibat hiperetrogenisme terinduksi kehamilan dan peningkatan tekanan vena pada setengah bagian ba/ah tubuh akan berkurang setelah pelahiran, dan hiperrvolemi residual akan menghilang. -ada preeklamsia, baik retensi cairan anterpartum maupun diuresis postpartum dapat sangat meningkat (9ab "4#. .andung kemih masa nifas mempunya kapasitas yang bertambah besar dan relatig tidak sensitive terhadap tekanan cairan intravesika. ,verdistensi, pengosongan yang tidak sempurna dan urin residual yang berlebihan sering dijumpai. -engaruh anestesi'terutama anesthesia regional'yang melumpuhkan, dan gangguan temporer fungsi saraf kandung kemih, tidak diragukan perannya. (rin residunal dan bakteriuria pada kandung kemih yang mengalami cedera, ditambah dilatasi pelvis renalis dan ureter, membentuk kondisi yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran kemih. (reter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi akan kembali keadaan sebelum hamil mulai dari minggu ke'" samapi % setelah pelahiran (9ab %, hal "2"#. .err'/ilson dkk. (1 %4# mempelajari pengaruh persalinan terhadap kandung kemih postpartum dengan teknik urodinamik. Mereka menyimpulkan bah/a, sepanjang persalinan lama dapat dihindari, dan bila kateterisasi lama dapat dihindari dan bila katerisasi dikerjakan secepatnya

pada kandung kemih yang meregang, tidak terdapat bukti adanya hipotonia kandung kemih. &ndolf dkk. (1 4# menggunakan ultrasonografi untuk mengatur volume residunal kandung kemih 5 hari setelah partus pervaginam pada 15 /anita yang dipilih secara acak. Hanya 1" /anita (1,1 persen# yang memiliki volume abnormal dan hanya empat yang membutuhkan kateterisasi urin. +etensi urin lebih sering terjadi setelah persalinan dengan alat atau yang menggunakan analgesi epidural /anita /anita tersebut diperika lagi 4 tahun kemudian dan sepertiganya mengalami kesulitan berkemih. :iktrupp dkk. (1 "# memantau 521 /anita nulipara secara kehamilan dan setelah melahirkan dan ! persen mengalami inkontinensia akibat stress setelah melahirkan. @actor'faktor obsteris seperti panjangnya persalinan kala'dua, lingkar kepala bayi, berat bayi dan episotomi mempengaruhi terjadinya inkonsistensia akibat stress setelah melahirkan. 3angguan fungsi otot uretra dan sekitarnya selama persalinan pervaginam dianggap sebagai patofisiologi yang mendasari inkonsistensia masa nifas. Hampir semua /anita akan kembali ke pola miksi normal 5 bulan setelah melahirkan. -engamatan yang cermat terhadap semua /anita postpartum, dengan melakukan kateterisasi yang tepat pada meraka yang tak dapat berkemih, dapat menghindari besar masalah berkemih. RELAKSASI MUARA VAGINA DAN PROLAPSUS -ada a/al nifas, vagina dan muara vagina membentuk suatu lorong luas berdinding licin yang berangsur angsur mengecil ukurannya tapi jarang kembali ke bentuk nulipara. +ugae mulai tampak pada minggu ketiga. Hymen muncul kembali sebagai kepingan kepingan kecil jaringan yang setelah mengalami sikatrasi akan berubah menjadi carunculae mirtiformis. ?aserasi luar perineum saat pelahiran akan diikuti relaksasi introitu. 9ahkan bila tak tampak laserari eksterna, peregangan berlebih akan menyebabkan relaksasi nyata. ?ebih lanjut, perubahan pada jaringan penyannga panggul selama persalinan merupakan predisposi prolaps uteri dan inkontinensia uri stress. -ada umumnya, operasi korektif ditunda hingga seluruh proses persalinan selesai, kecuali tentu saja terdapat kecacatan serius, terutama inkonsistensia uri akibat sters, yang menimbulkan gejala'gejala yang membutuhkan intervensi. PERITONEM DAN DINDING ABDOMEN ?igamentum latum dan rotundum jauh lebih kendur disbanding kondisi saat tidak hamil, dan ligament'ligamen ini memerlukan /aktu yang cukup lama untuk pulih dari pereganggan dan pengenduran yang berlangsung selama kehamilan. *ebagai akibat putusnya serat'serat elastis kulit dan distersi berkepanjangan yang disebabkan uterus hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur sementara /aktu. .embalinya struktur ini ke keadaan normal memerlukan /aktu beberapa minggu, tapu pemulihan dapat dibantu dengan olahraga. *elain timbulnya striae yang ber/arna keperak'perakan, dinding abdomen biasanya kembali keadaan sebelum hamil, namun, jika otot'ototnnya tetap atonik, dinding abdomen akan tetap kendur. Mungkin terdapat pemisahan atau diastase muskulus rektus yang

jelas. -ada keadaan ini, dinging abdomen di sektar garis tengah hanya dibentuk oleh peritoneum, fasia tipis, lemak subkutan, dan kulit.

PERUBAHAN CAIRAN DAN DARAH leukositosis dab trombositos yang cukup nyata terjadi selama dan setelah persalinan. Hitung leukosit kadang mencapai 52.222Aul, dengan predominasi peningkatan granulosit. 6uga terdapat limfopenia relative dan eosinopenia absolute. 9iasanya, dalam beberapa hari pertama postpartum, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit berfluktasi sedang, bila angkanya menurun jauh di ba/ah nilai sebelum persalinan, berarti telah terjadi kehilangan darah dalam jumlah cukup banyak (9ab "1, hal. !24#. *atu minggu setelah persalinan, volume darah telah hampir kembali ke nilainya ketika tidak hamil. +obson dkk.(1 %!# menunjukan bah/a curah jantung tetap meningkat selama setidaknya 4% jam postpartum. Hal ini tampaknya disebabkan oleh peningkatan isi sekuncup dari aliran balik vena, karena frekuensi denyut jantung menurun, perubahan perubahan ini kembali ke kadarnya ketika tidak hamil. -erubahan pada factor factor pembekuan darah yang diinduksi oleh kehamilan menetap untuk /aktu yang bervariasi selama masa nifas. -eningkatan fibrinogen plasma yang juga mengakibatkan peningkatan laju endap darah menetap setidaknya selama minggu pertama, dan sebagai konsekuensinya, peningkatan laju endap darah akan tetap tinggi pada masa nifas. PENURUNAN BERAT BADAN sebagai tambahan penurunan berat badan sekitar 1 sampai 6 kg, akibat evakuasi uterus dan kehilangan darah yang normal, biasanya terdapat penurunan lebih lanjut sebesar " sampai 5 kg melalui diuresis. 0hesley dkk. (1 1 #. Menunjukan pengurangan ruangan natrium sebanyak " liter atau " kg dalam minggu pertama postpartum Menurut *chauberger dkk. (1 "#, sebagian besar /anita kembali mencapai beratnya sebelum hamil 6 bulan setelah bersalin, namu masuk memiliki kelebihan berat badan ratra'rata 1,4 kg (5 lbs#. factor factor yang mempercepat penurunan berat badan pada masa nifas di antaranya adalah peningkatan berat badan selama kehamilan, primiparitas, segera kembali bekerja di luar rumah, dan merokok. Menyusui, usia atau status pernikahan tidak mempengaruhi penurunan berat badan. 3renne dkk. (1 %%# menganalisis data dari studi perinatal gabungan dan menemukan bah/a peningkatan berat badan prenatal di atas "2 lbs (12 kg# berkesesuaian dengan retensi berat badan postpartum. KELENJAR MAMAE ANATOMI PAYUDARA &nlagen kelenjar mammae terdapat pada .rista ektodermal yang membentuk permukaan ventral embrio dan memanjangh ke lateral dari tungkai depan sampai tungkai belakang. -asangan pasang tunas tersebut biasanya hilang dari embrio kecuali satu pasang di daerah

pectoral yang akhirnya tumbuh menjadi dua kelenjar mammae (3ambar 1!'"#. $etapi, kadang kadang tunas di tempat lain tersebut tidak hilang seluruhnya, melainkan ikut dalam pola pertumbukan yang khas kedua kelejar mammae. -ada pertengahan masa kehamilan, masing masing tunas kelenjar mamma pada janin yang ditakdirkan membentuk payudara mulai tumbuh dan memisah. Hal ini menghasilkan pembentukan 11 sampai "1 tunas sekunder yang menjadi dasar bagi system duktus pada payudara de/asa. Masing masing tunas sekunder memanjang menjadi sebuah korda, bercabang, dan berdiferensiasi menjadi dua lapisan konsentrik yang terdiri dari sel'sel kuboid dan sebuah lumen sentral. ?apisan sel dalam akhirnya membentuk epitel sekretonik yang akan memproduksi &*8. ?apisan sel luar menjadi mioepitel, yang memfasilitasi mekanisme pengeluaran &*8 (3ambar 1!'5#. $helarche, adalah saat mulai membesarnya ukuran payudara dengan cepat, yang dimulai sekitar masa pubertas ketika produksi estrogen meningkat.kelenjar mammae yang sebelumnya infantile berespons terhadap estrogem dengan menumbuhkan dan mengembagkan duktus' duktus mammae dan deposit lemak. Melalui ovulasi, progestron akan merangsang berkembangnya alveoli untuk laktasi di masa yang akan datang. *ecara anatomis, masing'masing kelenjar mammae de/asa tersusun atas 11 sampai "1 llobus yang muncul dari tunas'tunas mammae sekunder yang disebut diatas. ?obus'lobus tersebut tersusun radial dan dipisahkan satu sama lain oleh lemak yang berbeda'beda banyaknya. *etiap lobus terdiri atas banyak sekali alveoli (3ambar 1!'5#. $iap alveolus dilengkapi sebuah duktus kecil yang menyatu dengan duktus lain untuk membentuksatu duktus yang lebih besar untuk setiap lobus. )uktus duktus laktiferus ini masing masing bermuara ke putting susu dan dikenali sebagai sebuah lubang uang kecil namun jelas. ;pitel sekretonik alveolus mensintesis berbagi konsistuen &*8. PEMBERIAN ASI ?aktasi. .olostrum adalah cairan ber/arna kuning tua seperti jeruk nipis yang disekresi oleh payudara pada a/al masa nifas. 0airan ini biasanya keluar dari putting susu pada hari kedua postpartum. KOLOStrum. )ibanding dengan &*8 matur, kolostrum mengandung lebih banyak mineral dan protein yang sebagian besar terdiri dari globulin, tetapi sedikit gula dan lemak. Meski demikian kolostrum mengandung globul lemak besar di dalam apa yang disebut sebagai korpuskel kolostrum. Hal ini oleh beberapa ahli dianggap sebagai sel'sel epitel yang telah mengalami degenerasi lemak dan oleh ahli lain dianggap sebagai fagosit mononuclear yang mengandung lemak. *ekresi kolostrum berlangsung selama sekitar 1 hari, dan mengalami perubahan bertahap menjadi &*8 matur 4 minggu setelahnya. &ntibody terdapat pada kolostum dan kandungan imunoglobin &'nya dapat memberiikan perlindungan kepada neonatus untuk mela/an pathogen enteric. @actor'faktor kekebalan hospes lainnya serta sejumlah imunoglobin dapat ditemukan dalam kolostrum dan &*8 manusia. @actor factor ini meliputi komplemen, magrofag, limfosit, laktoterinm laktoperoksidase, dan lisoBim.

ASI. &*8 manusia adalah suspensi lemak dan protein dalam suatu larutan karbohidrat'mineral. *eorang ibu yang menyusui dapat dengan mudah memproduksi 622 ml &*8 per hari. &*8 isotonic dengan plasma, dan laktosa membentuk setengah tekanan osmotiknya. -rotein protein utama juga terdapat dalam &*8, temasuk a'laktalbumin, b'laktoglobulin dan kasein. &sam amino esensial berasal dari darah, dan asam asam amino non'esensial sebagian berasal dari darah atau disintesis di dalam kelenjar mammae. *ebagian besar protein &*8 adalah protein' protein unik yang tidak ditemukan dimanapun.=hey (serum encer &*8# juga telah terbukti mengandung sejumlah besar interlkuin'6 (*aito dkk. 1 1#. .adar puncak sitokin ini ditemukan di kolostrum dan terdapat korelasi positip antara konsentrasinya dengan jumlah sel sel mononuclear dalam &*8 manusia. *ebagai tambahan,interlekuien'6 sangat berhubungan erat dengan imunoglobin & local yang diproduksi oleh payudara. -roklatin tampaknya disekresi secara aktif ke dalam &*8 (<uen, 1 %%#. @actor pertumbuhan epidermis (;pidermal gro/th factor C ;3-# juga telah diidentifikasi dalam &*8 (.oldovsky dkk. 1 17 Mc0learry, 1 1#. .arena tidak dihancurkan oleh enBim'enBim proteolitik gaster, factor ini dapat diaborsi per oral dan memicu pertumbuhan dan pematongan murkosa usus. $erjadi beberapa perubahan besar dalam komposisi &*8 pada 52 sampai 42 jam postpartum, termasuk peningkatan mendadak konsentrasi laktosa. *intesis laktosa dari glukosa di sel sel sekretonik alveoli dikatalisasi oleh lactose sintetase (3ambar 1!'4#. *ejumlah laktosa memasuki sirkulasi ibu dan diekresi oileh ginjal. Hal ini dapat salah disangka sebagai glukosuria kecuali bila digunakan glukosa oksidase spesifik dalam pengujiaannya. &sam'asam lemak disintesis di alveoli dari glukosa dan disereksi dengan proses menyerupai pengeluaran kelenjar secara aporkin. *emua vitamin kecuali vitamin k terkandung dalam &*8 manusia, tetapi dalam jumlah bervariasi, dan pemberian makanan tambahan pada ibu akan meningkatkan sekresinya (&merican academy of pediatric, 1 %1#. -emberian vitamin k kepada bayi sehera setelah lahir diperlukan untuk mencegak kelainan pendarahan pada neonatus (9ab 5 , hal 11 %#. &*8 manusia mengandung besi dalam konsetrasi rendah dan cadangan besi ibu tampaknya tidak mempengaruhi kadar besi dalam &*8. ,leh karenanya, pemberian susu formula bayi yang diperkaya dengan suplemen besi sangat dianjurkan (&merican academy of pediatrics, 1 !#. *usu formula semacam itu tampaknya mampu mengeliminasi anemia definisi'besi pada masa kanak'kanak (<ip et al, 1 %!#. *usu formula tersebut ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar bayi dan tidak ada bukti bah/a hal ini akan menggangu absorpsi seng atau tembaga (Nelson dkk. 1 %%7 <ip dkk. 1 %1#. Mennela dan 9eauchamp (1 1# mencatat bah/a ibu yang telah berpengalaman menyusui mengetahui sejak lama bah/a bayi yang diberi &*8 mengethaui apa yang dimakan dan diminum ibunya. Mereka mempelajari pengaruh ingesti etanol oleh ibu yang setara dengan satu kaleng bir. Hal ini menyebabkan bayi mengisap lebih sering pada menit pertama menyusu, namun pada akhirnya mengkonsumsi &*8 dalam jumlah yang lebih sedikit.

.elenjar mammae seperti hallnya kelenjar tiroid, menghimpun yodium dan sejumlah mineral lain, termasuk gallium, technetium, indium, dan mungkin natrium. 8sotop radioaktif dari mineral mineral tersebut sebaiknya tidak diberikan kepada /anita menyusui karena akan dengan cepat muncul pada &*8. &merican academy of pediatrics (1 !# merekomendasikan untuk berkonsultasi dengan ahli kedokteran nuklir terlebih dahulu sebelum melakukan studi diagnostic, sehingga digunakan radionuklida dengan /aktu eksresi dalam &*8 yang terpendek.lebih lanjut mereka menyarankan ibu untuk memompa payudaranya sebelum mengikuti penelitian dan menyimpan &*8 di lemari pendingin dalam jumlah cukup untuk disusukan ke bayinya. *etelah penelitian /anita tersebut sebaiknya memompa kembali payudaranya untuk menjamin produksi &*8, namun membuang &*8 yang diproduksi selama radioaktivitas masih timbul. =aktunya berkisar antar 11 jam sampai " minggu, tergantung isotop yang digunakan. ENDOKRINOLOGI LAKTASI. Mekanisme humoral dan neutral yang sesungguhnya terlibat dalam laktasi sangat kompleks, progestron, estrogen, dan laktogen plasenta, serta prolaktin, kartisol dan insulin, tampaknya bekerja secara selaras untuk merangsang pertumbuhan dan perkembangan apparatus penghasil &*8 pada kelenjar mammae (-orter, 1 !4#. )engan terjadinya pelahiran, terdapat penurunan kadar progestron dan estrogen dalam jumlah besar dan mendadak, yang menggantikan pengaruh inhibisi progesterone terhadap produksi a'laktalbumin oleh retikulu endoplasma kasar (3ambar 1!.4#. peningkatan a'laktalblumin berfungsi untuk merangsang sintase laktosa dan pada akhirnya meningkatkan jumlah laktosa &*8. -enurunan progesterone juga menyebabkan prolaktin bekerja tanpa hambatan dalam merangsang produksi a' laktalblumin. 8ntensitas dan durasi laktasi berikutnya sebagian besar dikendalikan oleh perangsangan berulang proses menyusui. -rolaktin untuk laktasi /anita dengan nekrosis hipofisis luas, seperti pada sindrom *heehan, tidak dapa menyusui. Meskipun kadar prolaktin plasma turun setelah pelahiran hingga mencapai kadar yang jauh lebih rendah dibandung /aktu hamil, setiap tindakan menghisap putting mencetuskan peningkatan kadar prolakatin (McNeilly dkk. 1 5#. &gaknya suatu rangsang dari payudara mengurangi pelepasan factor penghambat prolaktin dari hipotalamus, yang pada akhirnya menginduksi peningkatan sekresi prolaktin sementara oleh hipofisis. Neurohipofisis mensekresi oksitosin secara berkala (pulsatil#. Hal ini merangsang pengeluaran susu dari payudara menyusui dengan menyebabkan kontraksi sel sel mioepitel di alveoli dan duktus duktus susu kecil. ;jeksim atau pengeluaran &*8, merupakan sebuah refleks yang dia/ali terutama oleh hisapan putting susu, yang merangsang neurohipofisis untuk mellepaskan oksitosin (McNeilly dkk. 1 %5#. Hal ini mungkin dicetuskan oleh tangisan bayi dan dihambat oleh rasa takut atau stres. -ada /anita yang terus menyusui tetapi telah mulai mengalami ovulasi lagi, terdapat perubahan akut komposisi &*8 pada 1 sampai 6 hari sebelum dan 6 sampai ! hari setelah ovulasi (Hartmann dan -roserr, 1 %4#. -erubahan ini mendadak dan ditandai oleh peningkatan konsentrasi natrium dan klorida, laktosa, dan glukosa. -ada /anita yang hamil kembali tetap

terus menyusui, komposisi &*8 mengalami perubahan progresif yang mengesankan hilangnya aktivitas sekretonik dan metabolic payudara secara perlahan (Hartmann dan -rosser, 1 %4#. KONSEKUENSI IMUNOLOGIS PEMBERIAN ASI &ntibody terdapat di dalam kolostum dan &*8 manusia, tetapi diabsorpsi dengan buruk oleh susu bayi, bahkan hampir tidak diabsorpsi sama sekali. *ebagai contoh, tidak ada antibody anti') yang terdeteksi dalam serum bayi yang disusui dengan susu yang mengandung tiler antibody anti') tinggi. $etapi, keadaan ini yang tidak mengurangi pentingnya kehadiran setidaknya sejumlah antibody dalam &*8. 8mmunoglobulin yang dominant dalam &*8 adalah 8g& sekretorik, sebuah makromolekul yang pentying dalam proses antimikroba pada membrane mukosa diseberang tempat sekresninya. &*8 mengandung antibody 8g& sekretonik terhadap ;scherichia coli, dan telah diketahui bah/a bayi yang disusui &*8 lebih tahan terhadap infeksi enteric disbanding bayi yang diberi susu formula (0raviotto dkk. 1 1#. $elah ditunjukan bah/a 8g& sekretorik bekerja denhan menghambat perlekatan bakteri ke permukaan sel epitel sehingga mencegah invasi jaringan (*amra dkk. 1 1. ?ebih lanjut, &*8 juga memberikan proteksi terhadap infeksi rotavirus yang menjadi penyebab hampir 12 persen kasus gastroenteritis bayi di amerika serikat (Ne/9urg dkk. 1 %#. $elah banyak perhatian diarahkan untuk menguraikan peran limfosit ibu dalam &*8 terhadap proses imunologis &*8 terhadap proses imunologis bayi. &*8 mengandung baik limfosit yang ditemukan dalam darah. *ecara spesifik, limfosit $ dalam &*8 hampir seluruhnya membrane, termasuk fenotip ?@&'1 sel'$. sel'sel'$ memori ini tampaknya merupakan suatu mekanisme lain untuk memberikan manfaat pengalman imunologis ibu kepada bayinya (9erttoto dkk. 1 2#. ?imfosit di dalam kolostrum mengalami transformasi blatoid in vitro setelah terpapar antigen' antigen spesifik. -ada binatang percobaan, 9eer dan 9iligham (1 !6# mengamati terjadinya transmisi limfosit viable dari ibu ke bayi melalu &*8. *eperti disebut sebelumnya, terdapat interleukin'6 dalam kolostrum yang tampaknnya merangsang peningkatan sel mononukleur dalam &*8 (*aito dkk. 1 1#. MENYUSUI &ntara tahun 1 52 dan akhir 1 62'an, terdapat penurunan dramatis persentase ibu menyusui amerika (<affe, 1 4#. 8nsidennya menurun sampai %2 persen bayi yang dilahirkan antara tahun 1 "6 sampai 1 52 menjadi "2 persen angka kelahiran pada tahun 1 !". *aat ini di amerika serikat, sejumlah survey menunjukan indikasi bah/a lebih dari 62 persen bayi yang dilahirkan di rumah sakit disusui oleh &*8, dan angka ini terus meningkat (&merican college of obstetricians and 3ynecologists, "222#. &*8. merupakan makanan ideal bagi neonatus. *eperti yang diulas oleh &merican college of obstetricians and 3ynecologists ("222#, &*8 menyediakan nutrient'nutrien yang spesifik umur dan spesies bagi bayi. *elain memberikan keseimbangan nutrient yang sempurna, factor factor imunologis dan Bat Bat antibakteri, &*8 mengandung factor factor yang berkerjasebagai sinyal biologis untuk memicu pertumbuhan dan diferensiasi selular. $ahun 1 !, &merican college of obstetricians and 3ynecologists menerbitkan suatu kebijakan mengenai keuntungan yang

diperoleh bayi dari menyusui, seperti diperlihatkan pada table 1!'". $ujuan the united states public helath service untuk tahun "212 adalah meningkatkan proporsi ibu menyusui menjadi !1 persen (&merican college of obstetricians and 3ynecologists ,"222#. )alam banyak hal, sekalipun suplai &*8 pada a/al nampaknya tidak cukup, suplai ini menjadi cukup kalau penyusuan diteruskan. *ebuah pengecualian adalah fakta bah/a 61 persen /anita yang pernah mengalami mammoplasti augmentasi ternyata mengalami insufisiensi laktasi (Hurst, 1 6#. Hal ini bergantung pada apakah insisi implant letaknya perialveolar atau tidak (0heB dan @riedmann, "222#. Menyusui juga mempercepat involusi uterus, karena rangsangan berulang pada putting akan melepaskan oksitosin yang menyebabkan kontraksi otot uterus. ?atihan aerobic yang dilakukan empat sampai lima kali per minggu dan dimulai sejak 6 sampai % minggu postpartum tidak memiliki efek samping terhadap laktasi bahkan mampu menyebabkan peningkatan kebugaran kardiovaskulra ibu secara signifikan ()e/ey dkk. 1 4#. -enurunan berat badan sekitar 2,1 kg per minggu dalam 5 bulan pertama postpartum tidak mempengaruhi pertumbuhan bayi pada /anita menyusui ekslusif yang berlebihan (?oveday et al, "222#. Menurut 0heB dan @riedmann ("222#, kini tersedia sejumlah /ebsite rujukan di internet yang dapat memberi informasi tambahan bagi ibu menyusui di antaranya &merican academy of pediatrics (///.aap.org# dan le?eche ?eague 8nternational (///.?alecheleague.org#. INHIBISI LAKTASI .urang lebih 42 persen /anita amerika saat ini memilih untuk tidak menyusui, dan banyak diantaranya mengalami nyeri dan pembengkakan payudara yang cukup nyata. -erembesan &*8, pembengkakan dan nyeri payudara mencapai puncaknya 5 sampai 1 hari postpartum (*pliB dkk.1 %#. sebanyak 12 persen /anita mungkin melaporkan nyeri berat hingga 14 hari postpartum dan seperempat sampai setengah /anita tersebut mengkonsumsi analgesic untuk meredakan nyeri payudara pada masa nifas. $ahun 1 % , sebuah de/an penasihat food and drug administration, dengan berpegang pada pendapat yang dinyatakan tidak diperlukannya terapi farmakologis untuk suspensi laktasi, merekomendasikan bah/a sebaiknya tidak lagi digunakan obat'obatan untuk melakukan supresi laktasi. 9romokriptin, obat yang biasa digunakan untuk inhibasi laktasim telah lama dihubungkan dengan stroke, infark miokrad, epilepsy dan gangguan psikatrik pada /anita nifas, meski bukti yang digunakan untuk menyokong pendapat ini masih lemah (Moorgans, 1 1#. =alaupun demikian, pembuat obat ini secara sukarela menghapus supresi laktasi sebagai indikasi bromokriptin pada tahun 1 4 ( @ood and )rug administration, 1 4#. =anita yang tidak ingin menyusui sebaiknya diyakinkan bah/a menghentikan produksi &*8 bukan suatu masalah besar. *elama tahap pembekakan, payudara menjadi nyeri dam harus disangga dengan bra yang pas. .ompres es dan analgesic oral untuk 1" sampai "4 jam dapat meredakan rasa tidak nyamn. )i parkland hospital, bebat payudara dan bukan supresi laktasi secara hormonal, rutin diberikan pada /anita yang tidak ingin menyusui anaknya. KONTRASEPSI

$erdapat beerbagai pertimbangan yang mendasari rekomendasi metode kontrasepsi hormonal selama masa nifas dan laktasi, yang terutama bersifat teoritis (9ab 1%#. .ontrasepsi tidak diperlukan selama 5 minggu pertama postpartum karenda terdapat penundaan kembalinya ovulasi pasa semua /anita (&merican college of obstetricians and 3ynecologists, "222#. *etelah itu, tergantung dari variasi biologis individual dan intensitas menyusui, ovulasi dapat kembali terjadi pada /anita menyusui dalam /aktu yang tidak dapat diperkirakan. .ontrasepsi berisi progestin saja, antara lain mini pil, depot medroksipogesteron dan implant levonorgestel tidak mempengaruhi kualitas &*8 dan hanya sedikit meningkatkan kualitas &*8, sehingga menjadi kontrasepsi pilihan untuk /anita menyusui (&merican college of obstetricians and 3ynecologists, "222#. +ekomendasi penggunaan kontrasepsi progestin saja ditampilkan pada table 1!'5. .ontrasepsi gabungan estrogen'estrogen telah terbukti mengurangi kualitas dan kuantitas &*8. -ertimbangan lain adalah prediposisi /anita nifas untuk mengalami trombosis vena, yang dapat meningkat dengan menggunakan pil kontrasepsi kombinasi. *esuai aturan, sebaiknya digunakan tablet estrogen dosis rendah (51 ug atau kurang# bila akan memberikan kontrasepsi hormonal kombinasi pada /anita menyusui ( $abel 1!'5#. KONTRAINDIKASI. Menyusui kontraindikasikan pada /anita pengguna obat obatan terlarang atau tidak dapat mengontrol konsumsi alkoholnya, memiliki bayi yang menderita galaktosemia, terinfeksi H8:, pengidap $90 aktif dan tidak diobati. Mengkonsumsi obat obatan tertentu atau sedang menjalani pengobatan untuk kanker payudara (&merican college of obstetricians and 3ynecologists, "222#. :irus hepatitis 9 dan sitomegalovirus diekresikan dalam &*8, namun menyusui tidak dikontraidikasikan bila imunoglobin hepatitits 9 telah diberikan kepada bayi dengan seropositif. Menyusui sebagai suatu metode transmisi H8: telah disadari selama lebih dari satu decade (Diegler et al, 1 %1#. )ata terbaru memastikan bah/a sejumlah transmisi ibu ke bayi telah melalui menyusui. Nduati dkk. ("222# memilih acak 421 pasangan ibu seropositip H8: dan banyinya di .enya untuk mendapat susu formula atau &*8. @rekuensi transmisi H8: melalui &*8 adalah 16 persen. -enggunaan penggantian &*8 berhasil mencegah infeksi H8: pada bayi selama " tahun pertama hidupnya sebesar 44 persen. =anita dengan virus herpes simpleks aktif dapat menyusui bayinya bila ia tidak memiliki lesi di payudara, dan bila dilakukan pera/atan khusus dengan cara mencuci tangan sebelum menyusui. PERAWATAN PAYUDARA DAN PUTTING SUSU -utting susu memerlukan sedikit pera/atan lebih dimasa nifas selain kebersihan dan perhatian tehadap fisura fisuranya. .arena &*8 yang mongering kemungkinan bertumpuk dan mengiritasi putting, pembersihan areola dengan air dan sabun lembut sebelum dan sesudah menyusui amat membantu, kadangkala pada kasus iritasi putting susum perlu digunakan pelindung

putting selama "4 jam atau lebih. -utting yang terbalik atau tertarik ke dalam menjadi hal yang merepotkan, meski demikian. -utting semacam ini biasanya dapat dikoreksi dengan cara menariknya menggunakan telunjuk dan ibu jari dengan lembut. Hal paling baik di kerjakan selama kehamilan untuk mempersiapkan putting untuk masa menyusui. $eknik penempatan posisi ibu dan bayi yang benar saat menyusu telah deulas oleh &merican college of obstetricians and 3ynecologists ("222#. $ermasuk di dalamnnya tekhnik EpenguncianF bayi yang benar selama menyusui.

OBAT OBAT YANG DISEKRESI DALAM ASI *ebagian besar obat yang diberikan kepada ibu disekresi dalam &*8. 9anyak factor yang mempengaruhi eksresinya, termasuk konsentrasi obat dalam plasma, derajat ikatan protein, pH plasma dan &*8, derajat ionisasi, kelarutan dalam lemak, berat molekul. 6umlah obat yang teringesti oleh bayi biasanya lebih sedikit. +asio konsentrasi obat dalam &*8 terhadap konsetrasinya di plasma ibu disebut konsentrasi obat &*8'plasma. *ebagian besar obat memiliki rasio &*8'plasma 1 atau kurang7 sekitar "1 persen memiliki rasio lebih dari 1, dan sekitar 11 persen memilki rasio di atas " (8to, "222#. &merican college of obstetricians and 3ynecologists (1 !# telah membuat daftar obat dan Bat kimia lain yang dikotradiksikan selama kehamilan ($abel 1!'4#. *edangkan daftar obat pilihan untuk /anita menyusui disajikan di $abel 1!'1. BREAST FEVER *elama "4 jam pertama setelah sekresi laktasi, tidak jarang payudara meregang, menjadi keras dan bernodul nodul. $emuan ini mungkin disertai peningkatan suhu badan sesaat. )emam pada masa nifas yang disebabkan oleh pembekakan payudara merupakan hal yang umum, &lmedia dan .itay (1 %6#. Melaporkan bah/a 15 persen /anita postpartum mengalami demam karena sebab ini, yang berkisar antara 5%,! sampai 5 0. )emam jarang berlansung lebih dari 4 sampai 16 jam, insiden dan tingkat keparahan pembekakan payudaran dan demam yang dikaitkan dengannya, akan lebih rendah bila diberikan pengobatan supresi laktasi. )emam semacam ini biasanya menjadi suatu hal yang mengkha/atirkan bila kemungkinan infeksi belum dapat disingkirkan pada /anita ygn mengalami persalinan sesar. -enyebab demam lainnya, terutama yang diakibatkan oleh infeksi harus disingkirkan terlebih dahulu. -enatalaksanaan antara lain penyangga payudara dengan bebat atau bra yang pas, menempelkan kompres es dan pemberian analgesic. Memompa payudara atau pengeluaran &*8 secara manual mungkin diperlukan pada a/alnya, tapi dalam /aktu beberapa hari kondisi ini biasanya mereda dan bayi telah dapat menyusu secara normal.

MASITIS 8nfeksi parenkimal kelenjar mammae merupakan komplikasi anterpetum yang jarang namun terkadang ditemui pada masa nifas dan menyusui. *tehman (1 "# mengutip angka insiden sebesar " persen, yang jauh lebih tinggi disbanding penalaman kami. 3ejala gejala masitif suouratif jarang muncul sebelum akhir minggu pertama postpartum dan seperti laBimmnya. 9elum muncul sampai minggu ketiga atau keempat. 8nfeksi hampir selalu unilateral dan pembekakan bermakna biasanya mendahului inflamasi, yang tanda pertamanya adalah menggigil atau rasa kaku, dan segera diikuti oleh demam dan takikardia. -ayudara menjadi keras dan memerah dan ibu mengeluh nyeri. *elitar 12 persen /anita dengan mastitis mengalami abses, dan gejala gejala konstitusional yang mendahului abses mammae biasanya parah. -ayudara menjadi berkurang dan sangat ringan. -ada keadaan semacam ini, hal pertama yang mengidikasikan diagnosis sebenarnya adalah adanya fluktuasi. *onografi mungkin berguna untuk mendeteksi suatu abses.

ETIOLOGI ,rganisme penyebab tersering adalah *taphylococcus aerus, dan Matheson dkk. (1 %%# membiakan organisme ini dari 42 persen /anita yang mengalami mastitis. ,rganisme penyebab lain yang juga sering ditemukan dan berhasil diisolasi adalah jenis stafilofok negative' koagulase dan streptokokus viridans. +ench dan 9arker (1 % # melaporkan suatu kasus luar biasa yang baik ibu dan bayi laki lakinya mengalami mastitis dan ibunya juga mengalami abses mammae yang disebakan oleh streptokopus grup 9. sumber terdekat organisme penyebab mastitis hampir selalu adalah hidung dan tenggorokan bayi. *aat menyusui, organisme masuk ke payudara melalui putting pada fisura atau daearah yang mengalami aberasi, yang bisa jadi amat kecil. &pakah bakteri tersebut biasanya menyebabkan mastitis hanya dengan memasuki duktus laktiferus mammae yang integumennya utuh masih belum jelas hingga saat ini. -ada kasus mastitis sejati, organisme penyebab biasanya dapat dibiakan dari &*8. *yndrome syok toksik( toGic shock syndromic# pernah dilaporkan pada seorang /anita yang mengalami abses mammae masa nifas dengan hasil biakan *, aureus ()emey dkk. 1 % #. Mesitis supuratif pada /anita menyusui se/aktu /aktu dapat menjadi keadaan epidermik. =abah semacam itu paling sering bertepatan dengan munculnya strain baru staphylococcus resistence antibiotic, salah satu contohnnya adalah *. aureus resisten'metisilin (M+*&#. 9iasanya, bayi terinfeksi setelah berkontak dengan pera/at yang terkontaminasi koloni bakteri. $angan pera/at adalah sumber utama kontaminasi pada bayi. .olonisasi stafilokok pada bayi bias jadi sangat asimtomatik atau beraksi local di umbilikius atau kulit. .adang kadang organisme tersebut dapat menyebabkan infeksi sistematik yang mengancam ji/a.

PENATALAKSANAAN

-embentukan abses lebih sering terjadi bila organisme penyebabnya adalah *. aureus ( Matheson dkk., 1 %#. 9ila penatalaksanaan yang sesuai mulai diberikan sebelum terjadi supurasi, infeksi biasanya ,mereda dalam 4% jam. *ebelum memulai terapi antibiotic, &*8 sebaiknya dipompa dari payudara yang terkena dan dibuat sediaan apus kemudia dibiakan. )engan melakukan hal itu, organisme dapat diidentifikasikan dan sensitivitas antibiotiknya dapat dipastikan. Hasil dari biakan semacam ini juga memberi informasi yang diperlukan untuk menyukseskan program surveilans infeksi nosokomial. -ilihan antibiotic a/al bisa dipastikan akan dipengaruhi, hingga kadar tertentu, oleh pengalaman pengobatan infeksi stafikolos terbaru di institusi tersebut. 9anyak infeksi statifokolos disebabkan oleh organisme yang sensitive terhadap penisilin atau sefalosporin. )ikloksasilin (122mg per oral empat kali sehari# dapat mulai diberikan secara empiris (Hindle, 1 4#. ;ritromisin diberikan kepada /anita yang sensitive terhadap penisilin. 9ila infeksi disebabkan oleh stafilokokus pengahasil penisilinase yang resistem, atau bila organisme resisten dicurigai menjadi penyebab sementara menunggu hasi biakan, antibiotic seperti vankomisin'metisialin' sebaiknya diberikan. Meski respon klinis bisa jadi amat cepat dan mencolok, pngobatan harus diteruskan hingga sekitar ! sampai 12 hari. Marshall dkk. (1 !1# menekankan untuk tetap melanjutkan menyusui. Mereka melaporkan ba/ah tiga abses yang terjadi pada 61 /anita yang mengalami mastitis di antara kelompok 11 /anita yang memilih untuk menyapih bayinya. $homesen dkk. (1 %4# mengamati bah/a pengeluaran &*8 berlebih itu sendiri merupakan suatu pengobatan yang cukup pada separuh kasus /anita dengan mastitis, pengobatan dini dan melanjutkan laktasi mampu menghindari pembentukan abses pada "2 /anita seperti yang dijelaskan Niebyl dan rekan (1 !%#. 9ila payudara yang terinfeksi terlalu perih untuk disusukan, dianjurkan untuk memompa payudara dengan lembut sampai menyusui dapat dilakukan. $erkadang bayinya sendiri yang tidak mau menyusu pada payudara yang sakit. Hal ini mungkin tidak terkait dengan perubahan pada rasa &*8, namun akibat sekunder dari pembekakan dan edema, yang membuat areola sulit dipegang. -emompaan dapat menghindari hal ini. 9ila pemberian &*8 dilakukan secara bilateral, yang terbaik adalah mulai menyusui pada payudara yang tidak terinfeksi. Hal ini memungkinkan penegluaran &*8 telah dimulai sebelum berpindah ke payudara yang keras.

ABSES MAMMAE .ecurigaan klinis pertumbuhan abses dapat timbulm baik akibat menetapnya demam dalam /aktu 4% sampai !" jam, atau pertumbuhan masa yang teraba. *onografi dapat membantu penegakan diagnosis. )rainase secara bedah penting dilakukan dan mungkin diperlukan anestesis umum. 8nsisi harus dibuat mengikuti garis kulit untuk hasil kosmetik yang baik (*tehman, 1 2#. -ada kasus a/al, insisi tunggal di atas bagian paling lunak pada area fluktasi biasanya sudah mencukupi, namun abses multiple memerlukan beberapa insisi dan satu jari harus dimasukan untuk memecahkan dinding dinding lokul. .avitas yang terbentuk akibat insisi ditutuo secara longgar dengan perban, yang harus diganti setiap "4 jam dengan perban yang lebih kecil.

9aru baru ini ditemukan metode aspirasi yang dipandu ultrasonografi dalam anestesi local. .arstuo dkk.(1 5# berhasil mengobati 1% di anatar 1 /anita dengan cara ini, dan 12 diantaranya dilakukan secara ra/at jalan.

GALAKTOKEL =alaupun sangat jarang, &*8 dapat berakumulasi di satu atau lebih lobus mammae akibat penyumbatan duktus oleh secret yang mengental. 6umlahnya biasanya terbatas, namun secret berlebih dapat terjadi akibat massa berfluktasi yang mungkin menimbulkan gejala gejala penekanan. 3alaktokel dapat sembuh spontan atau memerlukan aspirasi. MAMMAE AKSESORIUS *atu dari beberapa ratus /anita memiliki satu atau lebih payudara aksesoris (polymastia#. -ayudara aksesoris ini bisa jadi amat kecil sehingga dapat disangka tahi lalat, atau bila tanpa putting, seperti suatu lipoma, dan jarang mencapai ukuran yang cukup besar. -ayudara tambahan ini biasanya terletak berpasangan pada masing masing sisi dinding toraks atau abdomen. 9iasanya diba/ah payudara utama. -ayudara tambahan ini juga dapat ditemukan di aksila, dan yang lebig jarang , pada bagian tubuh lain seperti bahu, panggul, selangkangan atau paha. 9ila tersusun secara simetris, jumlah biasanya berkisar antara dua dan empat. =alau 12 juga pernah ditemukan. -olimastia tidak memiliki makna obstetric, meski terkadang pembesaran payudara aksesoris di aksila dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang menggangu. KELAINAN PUTTING -ada beberapa /anita, duktus laktiferus langsung bermuara ke sebuah ceruk pada pusat areola. -ada kasus kasus dengan ceruk putting yang sangat dalam, menyusui jelas tidak mungkin dilakukan. Namun, bila ceruknya tidak begitu dalam, payudara terkadang masih dapat digunakan untuk menyusui dengan cara memompa. <ang lebih sering meski tidak terdapat ceruk, putingnya terbalik. -ada kasus semacam ini, setiap hari selama bulan bulanan terakhir kehamilan harus dilakukan upaya menarik putting keluar dengan tangan. -utting yang normal ukuran dan bentuknya juga dapat mengalami pembentukan fisura. -ada kasus semacam ini, fisura hampir selalu menimbulkan nyeri saat menyusui dan terkadang mempengaruhi fungsi sekretorik, namun bersifat reversible. ?ebih lanjut, lesi semacam ini memudahkan masuknya bakteri piogenik. &tas alas an ini, harus dilakukan berbagai upaya untuk menyembuhkan fisura semacam ini, utamanya dengan melindungi fisura tersebut mengalami perlukaan lebih lanjut menggunakan pelindung putting dan obat obatan topical. 9ila pengobatan dengan cara ini tidak berhasil, bayi sebaiknya dilarang menyusu pada payudara yang sakit sementara. *ebaliknya, payudara tersebut harus dikosongkan secara regular dengan pompa yang sesuai sampai lesi sembuh sempurna.

GANGGUAN SEKRESI $erdapat variasi individual yang cukup mencolok dalam hal jumlah &*8 yang disekresikan, yang tidak bergantung pada kondisi kesehatan umum dan postur /anita tersebut namun lebih pada pertumbuhan bagian kelenjar payudara. *angat jarang tejadi kekurangan mutlah sekresi payudara (agalaktia#. ?aBimnya, payudara yang agalaktia dapat menghasilkan sedikit &*8 dari putingnya pada hari ketiga atau keempat masa nifas. .adang kadang, sekrsi payudara amat berlebih (poligalaktia#.

PERAWATAN IBU SELAMA MASA NIFAS PERAWATAN DI RUMAH SAKIT PERAWATAN SEGERA SETELAH PERSALINAN *elama beberapa jam pertama setelah pelahiran, tekanan darah dan denyut nadi harus diukur tiap 11 menit sekali atau lebih sering bila ada indikasi tertentu. 6umlah pendarahan vagina harus terpantau, dan fundus harus diraba untuk memastikan kontraksinya baik. 9ila teraba relaksasi, uterus hendaknya dimasase melalui dinding abdomen sampai organ ini tetap berkontraksi. )arah mungkin terakumulasi di dalam uterus tanpa ada bukti perdarahan luar. .ondisi ini dapat dideteksi secara dini dengan menemukan pembesaran uterus melalu palpasi fundus yang sering beberapa jam setelah persalinan. .arena kemungkinan paling besar terjadi perdarahan berat terjadi setelah partus, sekalipun pada kasus normal, seorang petugas yang terlatih hendaknya tetap bersama ibu selama sekurang kurangnya 1 jam setelah selesainya persalinan kala tiga. 8dentifikasi dan penatalaksanaan perdarahan postpartum dibahas di bab "1. *etelah mendapat analgesi regional atau anestesi umum, seorang ibu harus dia/asi dalam ruang pemulihan dengan fasilitas dan staf yang memadai. RAWAT JALAN DINI *egera setalah perang dunia ke 88, ra/at jalan dini menjadi penatalaksanaan masa nifas yang dapat diterima. .ini seorang /anita boleh turun dari tempat tidur dalam /aktu beberapa jam setelah pelahiran. 9anyak keuntungan ra/at jalan dini telah dipastikan oleh sejumlah penelitian yang terkontrol baik. .omplikasi kandung kemih dan konstipasi lebih jarang terjadi. <ang penting ra/at jalan dini juga menurunkan frekuensi trombosis dan emboli paru pada masa nifas ($oglia dan =eg, 1 67 lihat juga 9ab 46#. (ntuk ra/at jalan pertama setidaknya seorang pera/at sedia kalau kalau /anita tersebut jatuh pingsan.

PERAWATAN VULVA -asien sebaiknya dianjurkan untuk membasuh vulva dari anterior ke posterior ( dari arah vulva ke anus#. -erineum dapat dikompres es untuk membantu mengurangi edema dan rasa tidak nyaman pada beberapa jam pertama setelah reparasi episitomi. Mulai "4 jam setelah persalinan, pemanasan lembab menjadi seperti mandi berendam dapat digunakan untuk mengurangi nyeri local. Mandi berendam setelah suatu persalinan tanpa komplikasi boleh dilakukan.

@(N3*8 .&N)(N3 .;M8H FUNGSI PENCERNAAN .adang'kadang hilangnya gerakan usus tidak lebih merupakan suatu konsekuensi yang diharapkan setelah pemberian enema yang akan membersihkan saluran cerna dengan efisien beberapa jam sebelum melahirkan. )engan ambulasi dan pemberian makanan secara dini, konstipasi menjadi jauh berkurang.

.;$8)&.N<&M&N&N -&*0&-;+*&?8N&N );-+;*8 +8N3&N RELAKSASI DINDING ABDOMEN 9ebat abdomen tidak diperlukan karena tidak mampu membantu mengembalikan postur tubuh ibu. 9ila abdomen luar biasa kendur dan menggantung, penggunaan korset biasa seringkali sudah cukup membantu. ,lahraga untuk membantu mengembalikan tonus dinding abdomen boleh dimulai kapan saja setelah persalinan pervaginam dan segera setelah nyeri pada perut berkurang pada seksio sesarea. DIET $idak ada pantangan makan bagi /anita yang melahirkan per vaginam. )ua jam setelah partus per vaginal normal, jika tidak ada komplikasi yang memerlukan pemberian anestetika, pasien hendaknya diberikan minum kalau ia haus dan makanan kalau ia lapar. )iet /anita menyusui, dibandingkan dengan apa yang dikonsumsinya selama hamil, hendaknya ditingkatkan kandungan kalori dan proteinnya seperti yang dianjurkan kalori dan nutrition board of the national research council (9ab %, hal. 1%!#. 9ila si ibu tidak ingin menyusui bayinya, kebutuhan dietnya sama seperti /anita tidak hamil normal.

-raktik standar di parkland hospital adalah melanjutkan suplementasi besi selama sekurang kurangnya 5 bulan setelah melahirkan dan memeriksa kadarnya pada kunjungan postpartum pertama. IMUNISASI =anita )'negatif yang tidak mengalami isomunisasi dan yang bayinya )'positip, diberikan 522 ug imunoglobin anti') segera setelah melahirkan (9ab 5 , hal 11 "#. =anita yang belum kebal terhadap rubella sangat dianjurkan untuk mendapat vaksinasi sebelum pulang dari rumah sakit (9ab 12, hal "65#. .ecuali bila dikontadiksikan, suntikan booster toksoid difteri'tetanus dapat diberikan pada saat ini. *ejak 1 1, /anita yang melahirkan di park land hospital juga mendapat imunisasi cacar (rubeola# sebelum dipulangkan. +ekomendasi ini dibuat berdasarkan> 1.kegagalan membentuk kekebalan protektif pada orang yang sebelumnya telah diimunisasi (centers for disesase control, 1 % #. ". terjadinya /abah cacar yang signifikan di masyarakat 5. terjadinya kesakitan dan kematian akibat pneumonitis cacar. WAKTU PEMULANGAN *etelah persalinan per vaginam, bila tidak ada komplikasi, jarang diperlukan lebih dari 4% jam ra/at inap. *ebelum pulang, seorang /anita bersalin harus menerima instruksi seputar perubahan'perubahan fisiologis normal pada masa nifas, termasuk pola lokhia, penurunan berat badan akibat diuresis dan /aktu pengeluaran &*8. =anita tersebut juga harus mendapat pengarahan mengenai apa yang harus dilakukan bila ia mengalami demam, perdarahan per vaginam dalam jumlah banyak, atau mengalami nyeri tekan pada tungkai. *esak nafas dan nyeri dada dalam bentuk apapun membutuhkan penanganan segera. -;M(?&N3&N )8N8 KONTRASEPSI *elama dira/at di rumah sakit, harus terus menerus dilakukan usaha untuk memberikan edukasi keluarga berencana. .ontrasepsi steroid dan pengaruhnya terhadap laktasi dibahas di bab 4". 9entuk bentuk kontrasepsi yang lain dibahas di bab 1% dan 1 .

PERAWATAN DIRUMAH KOITUS

*etelah melahirkan tidak ada kejelasan mengenai /aktu yang diperbolehkan untuk kembali melakukan koitus. .embali melakukan aktivitas seksual terlalu dini mungkin akan merasa tidak nyaman, bila tidak terasa nyeri yang diakibatkan oleh belum sempurnanya involusi uterus dan penyembuhan luka episiotomi atau laserasi. 3laBener (1 !# meneliti dimulainya kembali aktivitas seksual pada 1!21 /anita inggris dan mendapati bah/a !2 persen telah melakukan hubungan seks dalam /aktu % minggu setelah melahirkan. Median interval /aktu antara melahirkan dengan berhubungan seks adalah 1 minggu, tapi kisarannya berada dalam 1 sampai 1" minggu, alas an yang paling sering dikemukakan untuk menunda melakukan aktivitas seksual kembali menyangkut ketakutan akan terjadinya nyeri perineum, perdarahan, dan kelelahan. -ada penelitian lain, 9arret dan rekan ("222# melaporkan bah/a hampir 2 persen diantara 4%4 /anita primpira baru kembali melakukan aktivitas seksual normal setelah 6 bulan. Meski 61 persen di antara /anita ini melaporkan adanya masalah, hanya 11 persen yang mencari bantuan professional. &turan yang paling baik untuk diikuti adalah 1" menuruti akal sehat. *etelah " minggu postoartum, koitus dapat dilakukan kembali berdasarkan keinginan dan kenyamanan pasien. 8bu harus diberi tahu bah/a menyusui akan menyebabkan periode supresi produksi ekstrogen yang memanjang sehingga mengakibatkan atrofi dan kekeringan vagina. .eadaan fisiologis ini akan menyebabkan penurunan lubrikasi vagina selama perangsangan seksual.

PERAWATAN LANJUTAN UNTUK BAYI Harus dilakukan pengaturan untuk memastikan bayi baru lahir mendapatkan pera/atan tindak lanjut yang sesuai. 9ayi yang dipulangkan lebih a/al haruslah bayi atern, normal dan tanda tanda vitalnya stabil. *emua nilai pemeriksaan laboratorium harus dalam batas normal, termasuk uji 0oombs direk, bilirubin, hemoglobin, hematokrit, dan gula darah. (ji serologis ibu terhadap sifilis dan antigen permukaan hepatitis 9 harus non reaktif. :aksin hepatitis 9, a/al harus diberikan dan semua diuji penapis yang di/ajibkan oleh hokum harus dikerjakan. 9iasanya,yang termasuk di antaranya adalah pengujian untuk fenilketonuria (-.(# dan hipotidroidisme. 9ila dibutuhkan pengujian fenikeltorunia ulang setelah bayi tersebut mendapat &*8, ibunya harus diberi tahu. &khirnya, harus ditekankan pentingnya pemeriksaan neonatus lanjutan dengan penekanan pada imuniasi bayi. .;M9&?8N<& M;N*+(&*8 )&N ,:(?&*8 MORDIBITAS MATERNAL LANJUT Mordibitas ibu setelah pulang dari rumah sakit masih belum di pahami dan kurang diteliti. Mac&rthur dkk. (1 1# . ketika sedang meneliti sekuele analgesia epidural untuk persalinan, menemukan sebuah fakta yang sebelumnya tidak pernah dilaporkan mengenai mordibitas ibu pada masa nifas dalam jangka /aktu yang cukup lama. 3laBener dan rekan (1 1#, dalam suatu penyelidikan yang belum pernah dilakukan sebelumnyam melakukan survey gangguan kesehatan pada 1"4 /anita inggris setelah pulang dari +* hingga 1% bulan setelah

melahirkan. Meski hanya 5 persen diantara seluruh /anita ini yang harus menjalani ra/at inap kembali dalam /aktu % minggu setelah melahirkan, %! persen diantaranya mengalami gangguan kesehatan yang ringan selama % minggu pertama postpartum dan !6 persen /anita terus mengalami sejumlah gangguan sampai 1% bulan ($abel 1!'6#. *ecara keseluruhan, proporsi /anita dengan gangguan kesehatan subyektif telah menurun seiring /aktu, yang mengindikasikan bah/a kesehatannya membaik, meski lebih lambat daripada perkiraannya. 6elasnya, mordibitas ibu setelah melahirkan amat luas cakupannya dan sampai saat ini kurang disadari. 3laBner dkk. (1 1# menyerukan peningkatan kesadaran akan kebutuhan /anita nifas seiring pulihnya kesehatan mereka setelah melahirkan. PERAWATAN LANJUTAN -ada saat pemulangan, /anita yang melahirkan normal dan sedang dalam masa nifas dapat mengerjakan banyak kegiatan, termasuk mandi, mengemudi, dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga. 6imeneB dan Ne/ton (1 ! # mentabulasi informasi lintas budaya dari "2" masyarakat dari /ilayah geografik internasional yang berbeda beda. -asca natal, sebagian besar masyarakat tidak membatasi aktivitas kerja ibu, dan sekitar separuhnya mengharapkan ibu kembali melakukan tugasnya secara penuh dalam /aktu " minggu. Meski demikian, $ulman dan @a/cett (1 %%# melaporkan bah/a setrengah kaum /anita yang telah pulih energinya seperti semula pada 6 minggu postpartum. =anita yang melahirkan dengan seksio sesarea. 8dealnya, pera/atan dan asuhan yang diterima oleh neonatus seyogyanya diberikan oleh ibunya yang berniat memberikan pera/atan ini, kehadirannya di rumah bersama sang bayi dapat menghalanginya kembali ke perkerjaan atau sekolah lebih a/al. *ejak 1 6 , /anita nifas di parkland hospital telah dibuatkan janji untuk pemeriksaan lanjut pada minggu ketiga postpartum. Hal ini terbukti cukup memuaskan baik untuk menemukan kelainan kelainan pada masa nifas lanjut dan untuk mulai menerapkan salah satu metode kontrasepsi. .ontrasepsi oral estrogen plus progestin yang dimulai pada /aktu ini telah terbukti efektif tanpa meningkatkan morbiditas. ?ebih lanjut, frekuensi perforasi uterus, ekspulsi dan kehamilan bila dilakukan pemasangan 8() (intrauterine device# pada minggu ketiga postpartum tidak lebih besar disbanding bila alat tersebut dipasang 5 bulan postpartum atau lebih. $ekhnik tekhnik keluarga berencana dan pera/atan lanjutan akan dibahas lebih lanjut dalam bab 1% dan 1 .

PENYAKIT TROMBOEMBOLIK -enyakit tromboembolik dahulu dianggap hanya terjadi pada masa nifas, namun hal ini tidak sepenuhnya benar. @rekuensi trombosis vena dalam yang menjadi penyulit kehamilan dan masa nifas telah menurun akhir akhir ini, dan kini lebih banyak kasus yang teridentifikasi pada masa antepartum (3herman dkk. 1 #. $rombosis vena dalam embolisme paru dibahas di bab 46 (Hal. 15%1#. TROMBOSIS VENA PELVIS

*elama masa nifas,dapat terbentuk thrombus sementara pada vena vena manapun du pelvis yang mengalami dilatasi, dan mungkin relative sering mengalaminya. $anpa tromboflebitis yang menyertainya, trombi ini biasanya tidak akan menimbulkan tanda atau gejala klinis kecuali trombusnya sangat besar atau terjadi emboli paru. *ayangnya, pembuluh pembuluh darah ini tampaknya merupakan penyebab banyak emboli paru yang parah dan fatal yang dapat timbul tanpa peringatan selama nifas. *eperti dibahas di bab "6 (Hal. !15#, trombosis pelvik masa nifas yang simtomatik paling sering dihubungkan dengan infeksi uterus. PENYAKIT OBSTETRI -enekanan pada cabang cabang pleksus lumboskaral selama persalinan dapat bermanifestasi sebagai keluhan neuralgia berat atau nyeri seperti kram yang berjalan sepanajang satu atau dua tungkai segera setelah kepala berada pada posisi lebih rendah dari pelvis. -ada beberapa contoh, nyeri berlanjut setelah melahirkan dan disertai paralis otot otot yang dipersarafi nervus poplitea eksterna. <ang termasuk dalam kelompok otot tersebut adalah fleksor pergelangan kaki dan ekstensor jari kaki, yang mengakibatkan melemahnya dorsofleksi pergelangan kaki dan footdrop. .eterlibatan nervus femoralis, obturtasium dan ischiadikus dapat terjadi, namun lebih jarang. -ada beberapa contoh otot otot gluteus juga terkena. $erpisahnya tulang simfisis pubis atau sinkordosi sakro ilianka selama persalinan dapat diikuti dengan nyeri dan gangguan pergerakan.