Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Gua para padres y educadores

Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba Universidad de Crdoba

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Gua para padres y educadores
Rafael de Burgos Marn Mireia Barrios Agrafojo Ricardo Engo Pita Alfonso Garca Calero Eudoxia Gay Pamos Teresa Guijarro Granados Auxiliadora Romero Balsera Yolanda Sanz Lpez Vicente Snchez Vzquez

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba Universidad de Crdoba

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Editorial Glosa, S.L. Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta - 08003 Barcelona Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 www.editorialglosa.es ISBN: 978-84-7429-402-6 Depsito legal: B-7.102-2009 Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.

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ndice
Prlogo Introduccin Etiologa Formas clnicas Diagnstico Tratamiento Tratamiento farmacolgico Estrategias psicolgicas para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Atencin Autoinstrucciones Impulsividad Actividades antihiperactividad Orientaciones para los padres Direcciones de inters 26 5 7 7 8 9 9

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Prlogo
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es un trastorno heterogneo de etiologa desconocida, de reciente definicin e inclusin en las clasificaciones internacionales de enfermedades. Hasta el ao 2000 no aparece incluido en el DSM-IV. Se trata de un trastorno de conducta que aparece en la infancia, en torno a los 7 aos de edad, caracterizado por sntomas de inatencin e impulsividad e hiperactividad, que se desglosa en varios subtipos, dependiendo de qu grupo sintomtico predomine. Es un trastorno crnico, que interfiriere en muchas reas del funcionamiento normal y cuyos sntomas persisten en hasta un 50-80% de los casos en el adulto. El origen del TDAH o trastorno hipercintico no se conoce del todo. La informacin disponible hasta la fecha sugiere la improbabilidad de encontrar una causa nica al trastorno, considerndose ms bien la va final de una serie de causas biolgicas que interactan entre s y con otras variables ambientales, tanto de orden biolgico como psicosocial. Pese a su reciente catalogacin, el TDAH se est convirtiendo en uno de los problemas clnicos y de salud pblica ms importantes, en cuanto a morbilidad y discapacidad, que afecta a nios y adolescentes. Aunque carecemos de datos directos y fiables sobre su incidencia en Espaa y en Andaluca, la bibliografa cientfica seala que afecta al menos al 5% de los nios en edad escolar y representa entre un 20 y un 40% de las consultas en los servicios de salud mental infantil. Basta este dato para comprender que su impacto social es muy grande tanto por la tensin generada sobre las familias, el efecto sobre la autoestima y el desarrollo de los nios, cuanto por la repercusin sobre la organizacin asistencial, los profesionales sanitarios y los educadores. Un trastorno con estas caractersticas, que se presenta en una poblacin tan observada como la infantil, desata cierta alarma social que pro-

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picia, en algunos casos una vanalizacin del problema y, en otros, una alerta innecesaria. El termino hiperactividad corre el riesgo de convertirse, como sucede con otras categoras que forman parte de la psicopatologa, tales como ansiedad o depresin, en una expresin coloquial que se usa para todo. La comunidad cientfica trata muy frecuentemente y en diferentes foros todos los aspectos relacionados con este trastorno y seala el sobrediagnstico que de l se est realizando y, consecuentemente, en muchos casos, el abuso en el tratamiento con psicofrmacos. Los padres y educadores tienen gran dificultad para detectar precozmente las conductas que sealan las reas disfuncionales y no saben con frecuencia cmo actuar cuando el nio es correctamente diagnosticado. Esta gua pretende ayudarles en esta tarea, solventar muchas de sus dudas y propiciar que sus intervenciones sean una parte esencial del tratamiento. El equipo multidisciplinar de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba ha elaborado este trabajo con el objetivo de dar respuesta a la nueva demanda surgida, siguiendo en su lnea de buscar la calidad en todas sus intervenciones, fomentar la participacin activa de la familia en el tratamiento integral del nio y dar informacin til y veraz a la poblacin interesada en la catalogacin y tratamiento correcto de este trastorno. Esperamos que el seguimiento y la evaluacin de los resultados obtenidos y la satisfaccin de nuestros pacientes y sus familiares nos muestren que estamos en la lnea de trabajo correcta. Eudoxia Gay Pamos Directora de la Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba Universidad de Crdoba

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Introduccin
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) no es un trastorno de reciente aparicin. Aunque se le ha denominado con diferentes nombres, se encuentran descripciones y referencias sobre l en la literatura mdica desde hace ms de 100 aos. Es el trastorno mental ms frecuente en la infancia. Las cifras sobre su prevalencia varan a menudo de unos estudios a otros. Esto se debe a diferencias en la metodologa utilizada y a los criterios diagnsticos aplicados. Una cifra generalmente aceptada sita la prevalencia del TDAH en torno al 5% de la poblacin infantil. Es ms frecuente en nios que en nias en una proporcin aproximada de 3 4 nios por cada nia. No obstante, en el subtipo inatento, probablemente la diferencia en la proporcin sea menor (2 nios por cada nia).

Etiologa
An no se conoce la causa exacta del TDAH. Se sabe que es un trastorno neurobiolgico con un indudable componente gentico y que existe una alteracin en el funcionamiento de dos neurotransmisores cerebrales: la noradrenalina y la dopamina. Estas sustancias no funcionaran de manera adecuada en algunas reas del cerebro, en concreto en la corteza prefrontal. Esta zona se halla implicada en el control de algunas funciones, como son la atencin, la concentracin y la impulsividad, que se encuentran afectadas en el TDAH. Existen, adems, otros factores de riesgo relacionados, como son circunstancias socioambientales muy adversas, problemas durante el parto, alteraciones neurolgicas y dficits sensoriales, entre otros.

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Formas clnicas
Los sntomas nucleares del TDAH son el dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad. Caractersticamente, al nio con dficit de atencin le suelen describir como un nio despistado, desordenado, olvidadizo, que suele extraviar sus objetos y frecuentemente ensimismado (como en su mundo), que parece no escuchar cuando se le habla. Suele tener dificultades para mantener la atencin de manera prolongada y planificar sus tareas cotidianas, distrayndose ante cualquier estmulo. El nio con hiperactividad e impulsividad tambin suele ser descrito como un nio con un nivel de actividad motora elevado, que mueve frecuentemente manos y pies, con dificultades para mantenerse sentado (como si tuviera un motor por dentro), impaciente, impulsivo, y que suele hablar mucho, interrumpiendo conversaciones o contestando antes de que terminen de hacerle la pregunta. En funcin del predominio de unos u otros sntomas, existen tres subtipos de TDAH: con predominio del subtipo hiperactivo/impulsivo, con predominio del subtipo inatento o con una mezcla de los dos anteriores. Este ltimo subtipo, que se denomina combinado, es, con diferencia, el ms frecuente de los tres. Lo habitual es que el TDAH presente otros trastornos comrbidos (junto a la sintomatologa propia del TDAH aparecen sntomas de otros trastornos). Dentro de stos, los ms frecuentes son los trastornos de conducta, de ansiedad, de tics, del aprendizaje, etc. No es infrecuente que stos, junto a las dificultades que estos nios presentan en su funcionamiento a distintos niveles (familiar, personal, escolar, etc.), afecten su autoestima. Por ello, el TDAH ha de considerarse como un trastorno que puede afectar de forma general al nio y no slo como un trastorno que afecte a su aprendizaje.

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Diagnstico
El diagnstico del TDAH es fundamentalmente clnico y debe basarse en una completa historia clnica, que debe recoger la informacin del mayor nmero posible de fuentes fiables: el propio nio, los padres, otros familiares, profesores y, en general, cuantas personas tengan un estrecho contacto con el nio. Adems de los sntomas propios del TDAH, deben evaluarse otras condiciones que puedan ser relevantes para el diagnstico y/o el tratamiento: problemas mdicos o neurolgicos, uso de frmacos, trastornos psiquitricos, problemas familiares y psicosociales, y posibles alteraciones del lenguaje y del aprendizaje. Existen diferentes clasificaciones que recogen los sntomas del TDAH. Las ms utilizadas son la de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM IV-TR) y la de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10). Para el diagnstico habitual no se precisa exploracin complementaria alguna (analtica, electroencefalograma, pruebas de imagen cerebral, etc.).

Tratamiento
El tratamiento del TDAH incluye cuatro pilares bsicos: 1. Psicoeducacin, apoyo y orientacin familiar. 2. Tratamiento psicopedaggico. 3. Tratamiento farmacolgico. 4. Intervencin psicolgica sobre el nio. El tratamiento ideal debera incluir estos cuatro aspectos con las lgicas adecuaciones individuales en funcin del perfil clnico de cada nio: presencia de otras alteraciones psiquitricas, del comportamiento, del aprendizaje, etc. Al ser un trastorno que se inicia en la etapa infantil,

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el tratamiento debe abarcar tanto el mbito familiar como el educativo. Por las propias limitaciones de esta gua, slo incluiremos algunos conceptos bsicos sobre el tratamiento farmacolgico y algunas orientaciones sobre el manejo e intervenciones psicolgicas dirigidas al nio.

Tratamiento farmacolgico
Existen diferentes frmacos para el tratamiento del TDAH. Con diferencia, los ms utilizados son los estimulantes, que incluyen las anfetaminas y el metilfenidato. Las anfetaminas no estn comercializadas en Espaa y slo disponemos del metilfenidato dentro de este grupo teraputico. El mecanismo de accin bsico del metilfenidato es aumentar la disponibilidad de algunos neurotransmisores (en especial la noradrenalina y la dopamina) en el espacio sinptico (el que existe entre las neuronas). Actualmente existen tres formas de presentacin: de liberacin inmediata, de liberacin prolongada y de liberacin osmtica. En los tres casos, la sustancia farmacolgica es la misma (metilfenidato) y lo que vara es su farmacocintica, es decir, la forma y el tiempo en que se libera dentro del organismo. El metilfenidato aporta un beneficio indudable al tratamiento del TDAH. Sobre su uso existen numerosos prejuicios y temores infundados, sin base cientfica que los sustente. Algunos de estos temores se refieren a los siguientes aspectos: Apetito. En general, disminuye el apetito en momentos diferentes del da en funcin de la hora de la toma del medicamento y de la forma de liberacin. No es infrecuente una leve prdida de peso inicial, sin que se vea afectado el peso final. Se aconseja un control peridico del peso. Crecimiento. No hay evidencias de que afecte a la talla final del individuo (Biederman et al., 2004; Willens et al., 2005). En algunos casos, pueden producirse enlentecimientos en el crecimiento en las fases iniciales de la adolescencia sin que se vea afectada la talla final esperada. Se aconseja un control peridico de la talla.

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Tics. Actualmente no hay argumentos en contra del uso de metilfenidato en los nios con tics. stos pueden mejorar, empeorar o no verse afectados. Debe realizarse un seguimiento cuidadoso de estos nios pero no privarles, de entrada, de esta opcin teraputica. Epilepsia. No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH aumente el riesgo de desarrollar convulsiones. Diferentes estudios sugieren que el uso de metilfenidato es seguro en nios con epilepsia. Abuso de drogas. No hay ninguna prueba cientfica de que el consumo de metilfenidato predisponga al consumo de drogas. Al contrario, numerosos estudios a largo plazo indican que su uso en pacientes con TDAH previene su consumo. Vacaciones teraputicas. No existen evidencias de que las vacaciones teraputicas aporten beneficios. Cuando el TDAH haya mejorado y se encuentre estable, el tratamiento farmacolgico puede interrumpirse para reevaluar la situacin y la necesidad de continuar o no con l. Rendimiento escolar. El tratamiento farmacolgico no aumenta ni disminuye el rendimiento escolar del nio, pero al mejorar algunas funciones necesarias para el estudio (atencin, impulsividad, etc.) se sientan las bases para una mejora de ste. El esfuerzo del nio y las orientaciones psicopedaggicas son fundamentales en este aspecto. Desde hace algunos meses disponemos en Espaa de otro tratamiento de primera lnea, la atomoxetina, que es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina. En ensayos con animales, se ha demostrado tambin su capacidad para aumentar tanto la noradrenalina como la dopamina de manera selectiva en algunas reas cerebrales (corteza prefrontal), pero no en otras, lo que podra relacionarse tanto con su eficacia como con un perfil diferente de efectos secundarios.

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Estrategias psicolgicas para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Atencin
Algunos consejos tiles seran los siguientes: Mantener una situacin estructurada en la casa, con horarios constantes y evitando estmulos demasiado llamativos. Alejarle de los estmulos que pueden distraer su atencin. Al principio quedarnos con ellos haciendo actividades que requieran un nivel de atencin elevado, e ir retirndonos y dejndoles solos cada vez ms tiempo. Cuando parece que no oye lo que se le dice, sujetarle la cabeza con las manos, mantener la mirada y hablarle con voz suave, sin enfadarse pero firme (utilizar el contacto fsico para atraer su atencin). Despus, pedirle que repita lo que se le ha dicho y si no lo recuerda, volver a repetirle el mensaje de la misma manera.

Autoinstrucciones
Los nios con TDAH requieren ser instruidos en mediadores verbales (pensamientos en forma de frases para hablarse a s mismo) para que utilicen su lenguaje verbal con el objeto de que regulen su conducta.

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Qu es lo que tengo que hacer?

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Cmo lo voy a hacer?

Tengo que estar muy atento y ver todas las respuestas posibles.
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Ya est! Creo que la solucin es sta.

Fantstico! Me ha salido bien. Soy un genio.

Vaya! Me ha salido mal por qu? Ah!, es por eso! La prxima vez me saldr mejor.

En el aprendizaje de la ejecucin de dichos pensamientos, para la realizacin de la tarea intervienen los padres, los profesores y los terapeutas, actuando como modelos. Primero van ejecutando la actividad, dndose instrucciones a s mismos en voz alta. Posteriormente, dan orientaciones en voz alta al nio y, finalmente, van haciendo la tarea con instrucciones cada vez ms encubiertas.

Tomado de: Orjales I, Polaino A. Programas de intervencin cognitivo-conductual para nios con dficit de atencin con hiperactividad. Madrid: Editorial Cepe; 2000.

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Impulsividad
Cundo es impulsiva una conducta?
Cuando se realiza sin tener en cuenta las consecuencias de la conducta. Cuando se realiza algo que va a provocar un resultado negativo. Cuando la conducta no tiene un objetivo claramente determinado para el que la lleva a cabo. No es conducta impulsiva aquella que se realiza para llamar la atencin o establecer una lucha de poder o algn beneficio material. Indicaciones para modificar una conducta impulsiva: 1. Proporcionar normas para que el nio sepa en cada momento qu debe hacer y qu no debe hacer. Las instrucciones deben ser: Claras y especficas. Comprensibles (lenguaje adaptado al nio y haciendo uso de trminos concretos). No deben entrar en contradiccin unas con otras. Cortas. Deber ser en un nmero reducido (si se proporcionan muchas instrucciones, el nio necesitar ms tiempo, recursos, etc., para poder seguirlas). Deben darse de una en una y espaciadas en el tiempo. No deben acompaarse de contacto fsico instigador. 2. Cuando se va a un lugar en el que hay muchas personas, es conveniente darle algunas pautas breves, claras y concretas de comportamiento. Si se pone nervioso en un lugar pblico por el exceso de estimulacin, llevarle a un lugar tranquilo, a ser posible donde no haya otras personas, y dejar que se calme. Reforzar su esfuerzo y hacerle ver que es capaz de seguir las reglas.

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3. Comunicarle con suficiente antelacin cualquier cambio de rutina. El objetivo es que el nio, en un entorno con muchos estmulos, algunos desordenados, otros deseados, otros rechazables, etc., lleve a cabo sus obligaciones intentando que aprenda a seguir instrucciones, demorar la gratificacin e inhibir el primer impulso.

Tcnica de la tortuga
Es un mtodo eficaz para el autocontrol de la conducta impulsiva (sobre todo en el aula) y se revela como una tcnica til en situaciones de descontrol por carga emocional.

Su aplicacin consiste en leer al nio una historia en la que una tortuga sabia ensea a otra ms pequea (el nio con TDAH) cmo hacer uso de su caparazn para relajarse y tranquilizarse. Se usa, como respuesta de competencia, adoptar una postura que imposibilite llevar a cabo una conducta impulsiva.
Tomada de: Valls A. Cmo cambiar la conducta infantil. Gua para padres. Alicante: Editorial Marfil; 1999.

ACTIVIDAD El objetivo no es conseguir el nulo movimiento del nio, sino que aprenda a controlar su excesiva actividad permitiendo cierto movimiento. Se aconseja para ello: Alternar a lo largo del tiempo actividades que requieran que est sentado y actividades en las que pueda levantarse y moverse. Permitirle levantarse un nmero limitado de veces en un tiempo determinado (p. ej., dos veces como mximo en una hora).

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Actividades antihiperactividad
Son distintas tareas que tienen caractersticas especficas apropiadas para los nios con TDAH. Son juegos, actividades, etc., de ndole ldica, que aportan un marco de aprendizaje adecuado. Suelen introducirse en terapias grupales, pero pueden practicarse tambin en casa. Estas tareas implican el uso de las estrategias para el tratamiento de la atencin e impulsividad, manteniendo al nio ocupado en una actividad no disruptiva y motivante. El objetivo final es el fomento del autocontrol. Se han seleccionado, entre otros, los siguientes juegos y actividades: Jugar a buscar palabras que empiezan por Mirarse en el espejo. Hacer puzzles. Buscar semejanzas y diferencias entre dibujos. Juegos de construcciones. Laberintos. Localizar errores en ilustraciones. Jugar al pollito ingls. (Se trata de un juego popular en el que un nio se coloca de espaldas al resto de los compaeros, que se sitan en una lnea de salida. El juego consiste en aproximarse a este nio sin ser vistos, ganando el primero que llega a l. La dificultad estriba en que el nio que permanece de espaldas al resto se puede girar repentinamente, cuando l quiera, a la vez que grita: un, dos, tres, pollito ingls. El nio a quien sorprenda en movimiento debe retrasarse hasta la lnea inicial de salida. Por este motivo, los nios deben quedarse quietos en su aproximacin cuado al escuchar el grito del nio que permanece de espaldas prevean que va a girar la cabeza. Este juego se utiliza para el entrenamiento de la regulacin verbal del acto motor.)

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La utilizacin de estas estrategias conductuales y cognitivas requiere tener en cuenta las necesidades de los nios con TDAH: Tienen una mayor necesidad de bsqueda de novedad. Su inters suele centrarse en lo inmediato, en el aqu y ahora. Suelen preferir realizar frecuente actividad fsica. Necesitan ayuda para concentrarse. Requieren un ambiente estructurado. Suelen requerir ms tiempo para realizar las tareas escolares. Suelen precisar informacin abundante e inmediata sobre lo que hacen. Para ello: Asigne perodos de trabajo cortos. Establezca metas a corto plazo. A veces requieren que se les repita el mensaje utilizando nuevas palabras o dndoles alguna seal o dibujo (no es til decirles ya te lo he dicho). Estimule los pequeos progresos. Enumere las instrucciones de una en una. Cuando se haya bloqueado en la resolucin de una dificultad, dle opciones para solucionar el problema. Involcrelo en actividades de grupo; mejorar su autocontrol y reforzar su autoestima.

Orientaciones para los padres

Los padres necesitan una serie de normas claras y precisas para regular el comportamiento de sus hijos. Las normas bsicas de estas reglas son: Que sean estables: el cumplimiento-incumplimiento de las reglas siempre ha de tener las mismas consecuencias.

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Que sean consistentes: las reglas no cambian de un da para otro. Que sean explcitas: las reglas son conocidas y comprendidas por ambas partes (padres y nio). Que sean predecibles: las reglas estn definidas antes de que se incumplan, no despus.

Cmo reconocer y tratar conductas inadecuadas

Con frecuencia, los nios presentan conductas inadecuadas. Algunas de estas conductas tienen como origen determinadas creencias errneas de los nios sobre ellas. En su deseo de sentirse integrados y pertenecientes a su grupo, los nios atribuyen significados errneos a conductas llevadas a cabo por ellos mismos. Es importante saber reconocer estas conductas y la mejor manera de manejarlas. Algunos ejemplos frecuentes en la vida cotidiana son los que se muestran en la siguiente tabla.

Objetivos de la conducta Atencin

Creencias de los nios Slo pertenezco cuando me hago notar Slo pertenezco cuando pruebo que nadie me manda Slo pertenezco cuando hiero a otros como a m Slo pertenezco si me muestro intil

Cmo reconocerlo Disgustado, desafiante Ira, amenaza de la autoridad. Retrese del conflicto Profundamente herido. Reaccin de desquitarse Desesperacin, rendicin. Reaccin de dar por perdido

Cmo actuar Ignorar. Extincin Reaccin de pelear

Lucha de poder

Revancha

Evite el desquite e intensifique el vnculo afectivo Estimule intentos positivos. No usar etiquetas (malo, torpe, intil)

Demostracin de insuficiencia

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Premios y castigos
Premios Premiar una conducta adecuada hace probable que sta se repita. Para premiarla, utilizamos reforzadores. Existen dos clases de reforzadores: 1. Reforzadores materiales: caramelos, regalos, permiso para ver la televisin, etc. 2. Reforzadores sociales: sonrisas, halagos, atencin, caricias, etc. El reforzador funcionar mejor si es inmediato y se indica claramente al nio por qu se le premia. Castigos Castigar una conducta hace probable que sta no se repita. El castigo funciona bien si: El castigo es el ltimo recurso, no la forma habitual de actuar. El nio sabe exactamente por qu se le ha castigado. Ocurre siempre que se comete la falta. Se ofrece una alternativa: no slo se castiga la mala conducta, se explica qu y cmo puede hacerlo. Permanece intacta la autoestima: son las acciones las incorrectas, no el nio. No se asocia a actividades de aprendizaje, como tener que leer o hacer cuentas.

Extincin
La serpiente cazarranas rase una vez un pescador que estaba tranquilamente en su barca, cuando de pronto vio que del agua sala una serpiente que llevaba en la boca una rana que acababa de cazar.

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El pescador sinti piedad de la rana y, sujetando a la serpiente, se la quit de la boca y la dej ir en libertad. Pero al ver que la serpiente se quedaba sin su comida, tambin le dio pena y, como no tena otra cosa que darle, ech en su boca unas cuantas gotas de aguardiente que llevaba. La serpiente se fue muy satisfecha. Tambin el pescador se sinti muy bien por su accin. Pasado un rato, el pescador oy unos golpecitos a sus espaldas en el costado de la barca. Se volvi para mirar qu pasaba y cul no sera su sorpresa al comprobar que quien haba aparecido era la misma serpiente, pero con dos ranas en la boca. El refuerzo mal empleado aumenta las conductas que precisamente queremos eliminar. No debemos caer en la trampa de reforzar, a veces incluso sin darnos cuenta de ello, un comportamiento inadecuado. La extincin es ignorar totalmente aquellas conductas que queremos que no se repitan. No debe realizarse cuando son conductas peligrosas para el nio u otros. Se debe esperar que en los primeros momentos se produzca un empeoramiento de la conducta, pero hay que ser constante en su aplicacin.

Tcnica del tiempo fuera

Consiste en un perodo de tiempo en el que se separa al nio de toda consecuencia gratificante. Se le sita en otro cuarto, en el pasillo, etc. El lugar de aislamiento no debe ser atractivo ni estar muy lejos. Hay que evitar todo tipo de refuerzo a la ida, a la vuelta y durante la estancia en el rea de tiempo fuera. No debe mantenerse ms de un minuto por ao de edad. Se debe evitar aplicar este procedimiento en casos en los cuales sirva para salir de situaciones desagradables.

Consecuencias naturales y consecuencias lgicas

Consiste bsicamente en relacionar las conductas del nio con las consecuencias que se derivan de ella. Se parte de ofertar al nio varias alter-

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nativas, de manera que sea l quien decida lo que va a hacer y, a continuacin, experimente las consecuencias de sus decisiones sin que la lstima nos lleve a cortarlas. Una consecuencia lgica es aquella que resulta de la conducta del nio, estableciendo una relacin con sentido entre ambas. Se permite que el nio tome sus propias decisiones, hacindole responsable de su propio comportamiento. Por ejemplo: si el nio ha perdido una herramienta de trabajo de su padre, tendr que buscar la manera de reponer la prdida. Los pasos para aplicar correctamente esta tcnica son los siguientes: 1. Dar alternativas (opcin adecuada y opcin inadecuada). 2. Informar con tono amistoso de las consecuencias lgicas de cada una de ellas. 3. Dejar que saboreen las consecuencias de la decisin tomada. 4. Recordarles que podrn volver a elegir ms adelante.

Autoconfianza y autoestima
A causa de las dificultades que los nios con TDAH encuentran en numerosos mbitos de su vida cotidiana, es fundamental tratar de reforzar la autoestima y la confianza en s mismos. Algunos consejos tiles son los siguientes: Mustrele confianza. Demustrele que cree en l ofrecindole tareas acordes con sus capacidades y que usted sepa que puede realizar con xito (p. ej., cuidar una mascota). Evite usar etiquetas (malo, torpe, intil). Reconzcale su esfuerzo y los progresos conseguidos. Abstngase de hacer comentarios negativos acerca del nio. Evite la tentacin de intervenir cuando el nio trata de encontrar la solucin a un problema. Si su hijo le pide ayuda, prstesela mediante comentarios en forma de sugerencia, no le d la solucin directamente.

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Cmo escuchar y comunicarnos con los hijos

La escucha reflexiva Mediante ella, procuramos que el nio se sienta escuchado, acogido, e intentamos reflexionar con l sobre sus sentimientos. Un orden lgico de esta escucha reflexiva es el siguiente: 1.. Reflejamos y clarificamos sus sentimientos: Veo que ests enfadado. 2.. Utilizamos la comunicacin no verbal y las respuestas abiertas: Crees que no le importas a tus amigos, y te sientes abandonado. El mensaje-yo Mediante este tipo de mensajes informamos a nuestro hijo de nuestros sentimientos por su comportamiento y las consecuencias de ste. Por ejemplo: Yo me siento triste cuando rompes el reloj porque tengo que comprar otro. Sentimiento (Yo siento) Comportamiento (Cundo t) Consecuencia (Porque) Es muy importante mostrar al nio que nuestros sentimientos tienen que ver con su comportamiento, no con su persona. Centre el problema en la situacin concreta y evite las descalificaciones personales: Esto lo has hecho mal (correcto). Eres malo (incorrecto). El tono debe ser firme y serio. No es necesario reir.

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Pautas para profesores

Las estrategias indicadas para padres y pacientes son de igual vala para el profesor, adecundolas a un contexto escolar. Qu intervenciones especficas puede manejar el educador escolar? Las intervenciones del educador en los nios con TDAH deben basarse en un trpode de apoyo que incluya una supervisin constante, la utilizacin de unas herramientas bsicas y la individualizacin de la atencin.

Supervisin constante

TDAH Herramientas bsicas Proporcionar informacin individualizada

Algunas tcnicas bsicas que puede utilizar son las siguientes: La extincin. El tiempo fuera. El establecimiento de normas. Una norma es una descripcin detallada, especfica y pactada con el nio, que permite a ste saber cmo y cundo hacer una cosa. Para establecer las normas es necesario lo siguiente: Utilizar un lenguaje afirmativo (positivo).

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Acompaar la norma de su por qu (explicarla). Pactar las consecuencias de la transgresin de la norma. Hacer una lista o planning (alcanzables). Usar material visual (imgenes y esquemas). Para terminar, algunos consejos: Pregntele cmo puede ayudarle. Mantngalo cerca de usted. Repita las instrucciones. Las instrucciones han de ser claras, especficas y breves. Establezca con l contacto visual frecuentemente. Haga bromas, innove. Disee una agenda o calendario propio de actividades que sea predecible. Divida las actividades largas en varias cortas. Use el feedback: ofrzcale informacin de su comportamiento a cada momento, para que se autoobserve y corrija. Evite intervenir si no es necesario, fomente autonoma; si es posible, sugiera, no imponga. Busque los logros y esfuerzos tanto como sea posible. Elogie, refuerce, con premios materiales y sobre todo sociales. Una sonrisa vale ms que mil juguetes. Ensele pequeos trucos de memoria (anotar, dividir las tareas, agrupar palabras por categoras, repetirse mentalmente, etc.). Anuncie lo que viene despus antes de hacerlo o decirlo. Simplifique la informacin, pero de manera que llame la atencin (con imgenes, gestos, juegos, etc.). Haga uso del contacto fsico no amenazante para comunicarse con l. Establezca vnculos afectivos con el nio.

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Cuente con l para resolver los conflictos y situaciones problemticas. Involcrelo en la toma de decisiones. Dle responsabilidades. Confe en l. Ensele a que aprenda a autoevaluarse y premiarse cuando lo haga bien. Repita la informacin. Que repita lo que usted ha dicho. Y no olvide buscar ayuda y apoyo cuando lo necesite. Conozca sus limitaciones. No es un experto en nios con problemas de atencin e hiperactividad y tiene que atender al resto de alumnos de la clase.

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Direcciones de inters
Federacin espaola de TDAH
Federacin espaola de asociaciones de ayuda al dficit de atencin e hiperactividad E-mail: adahimurcia@hotmail.com Telfono: 650 968 834

Federacin andaluza de TDAH

FAHYDA. Federacin andaluza de asociaciones TDAH http://fahyda.blogspot.com

Asociaciones de TDAH en Andaluca

Almera Asociacin TDAH Almera http://www.tdah-andalucia.es Cdiz AFHIP. Asociacin de familiares de nios/as hiperactivos/as http://groups.msn.com/TDAHCADIZ Crdoba ACODAH. Asociacin cordobesa de dficit de atencin e hiperactividad http://personales.ya.com/acodah Granada AMPACHICO http://www.ampachico.es

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

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Huelva AIRE LIBRE. Asociacin de familias con TDAH de Huelva http://asairelibre.org/web Jan AJADAH. Asociacin jiennense de afectados por dficit de atencin e hiperactividad http://everyoneweb.es/TDAH/ Mlaga AMANDA. Asociacin malaguea de adultos y nios con dficit de atencin/hiperactividad http://www.amanda.org.es Sevilla ASPATHI. Asociacin sevillana de padres y afectados con trastornos hipercinticos http://www.aspathi.org

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