You are on page 1of 122

BR BLM OLARAK PSKYATR

Yayna Hazrlayanlar:

Do. Dr. EROL GKA Do. Dr. KEMAL SAYAR

indekiler
nsz...........................................9 kinci Baskya nsz...............................29 Sunu ..........................................31 Birinci Blm Yeni Bir Psikiyatri Julian beff Yeni Bir Psikiyatri ..............................35 Roland Littlevvood Kategorilerden Balamlara: Yeni Kros-Kltrel Psikiyatrinin On Yl..........___39 John Frosch Normal-Anormal Ruhsal Salk-Ruhsal Hastalk........59 Z. jf. Lipowsfei Psikiyatrinin ikilemi: ndirgemecilik ya da Btnlemecilik ................77 Klaus P. Ebmtier Psikopatolojide drak ve izah .......................89 Raymond H. Prince - Margaret Reiss Kat Bilimsel Dnya Grmz Psikotiklerin Uyum Srecine Engel mi? ............................101 kinci Blm Felsefe Aynasnda Psikiyatri T. S. Champlin Akl Hastalnn Nedeni zerine Felsefi Mlahazalar . . . 119 Edwin R. Wallace

Psikiyatrik Tartma Konularna Felsefi Katklar .......135 Ulrik Malt Bilim Felsefesi ve DSM-III .......................163 Paul Kugler Modernizmden Postmodernizme: Ryalarn Derinlik Psikolojisi iin Gndermeler...............179 Richard D. Chessick Psikoterapistler iin Yorum-Bilim..................191 Bu kitapta yer alan makaleler aadaki isimlerle u dergilerde yaynlanmtr: Julian Leff, The "New Cross-Cultural Psychiatry", British Journal of Psychiatry (1990), 156, sh. 305-307. Roland Littlewood, "From Categories to Contexts: A Decade of the 'New Cross-Cultural Psychiatry'," British Journal of Psychiatry (1990), 156, sh. 308-327 John Frosch, "Normal-Anormal-Emotional Health-Emotional lllness" of Ottawa, volume 15, no. 1, March 1990, sh. 2-10. Klaus P. Ebmeier, "Explaining and Understanding in Psychopathology", British Journal of Psychiatry (1987), 151, sh. 800-804 R.H. Prince, Margaret Reiss, "Psychiatry and the Irrational: Does Our Scientific World View Interfere with the Adaptation of Psychotics?", Psychiatric Joumal of the University of Ottawa, vol. 15 no. 3, September1990, sh. 137-143. T.S. Champlin, "The Causation of Mental lllness", Philosophical Investigations 12:1 January 1989, sh. 14-32. Z.J. Lipowski, "To Reduce or to Integrate: Psychiatry's Dilemma", Canadian Jounal of Psychiatry, vol. 31, May 1986, sh. 347-351 Richard D. Chessick, "Hermeneutics for Psychotherapists", American Journal of Psychotherapy, Vol. XLIV. No. 2, April 1990, sh. 256273 Edwin R. Wallace, "What is 'Truth'? Some Philosophical Contributions

to Psychiatric Issues", American Journal of Psychiatry 145:2, February 1988. Ulrik Malt, "Philosophy of Science and DSM-I1I", Ata Psychiatrica Scandinavica, Suppl. 328 1986:10-117

nsz
Bir Bilim Olarak Psikiyatri Ruh ile beyin arasnda psikiyatri '

Psikiyatrinin tarihi ruh (zihin)1 ile beyin arasndaki gelgitlerle doludur. Vurguyu daha ok zihne yapan ve beyini, beynin srelerini deta grmezden gelen 'beyinsiz' psikiyatri ile insan duygu ve davranlarn tamamen beynin ilevleriyle aklayan, toplumsal ve kiisel balamlar gz ard eden 'zihinsiz' psikiyatri son yirmi yldr kzan bir mcadele ierisindedirler. Bu mcadele bir bakma 'yalnzca sinir hcrelerine indirgenebilen olgular bilimsel kabul eden' anlayla, psikanalizi, 'selmete ulatracak biricik yol' olarak gren anlay arasndadr. Sarka psikiyatri tarihi boyunca bu iki indirgemeci konum arasnda salnp durmutur. Thomas Szasz, 1985'te yaynlad "Psikiyatri: Retorik ve Gereklik" balkl yazsnda yle der: "Tarihlerinde bir kez daha psikiyatrlar yol ayrmnda: zihinsiz olmay seebilirler ve nrolojiyle aralarnda bir fark kalmaz; veya beyinsiz olmay seebilirler, (zellikle ingiltere'de) ou psikana* Aslnda mind szcnn karl zihindir. Ancak Trke'de bu szcn 1 ifade ettii anlam sklkla ve yanllkla) ruh szcyle karlanmaktadr.
BR BLM OLARAK PSKYATR

listin yapt gibi ve tpd danmanlardan bir farklar kalmaz. Fakat her iki yolda birden yryemezler." Ancak nc bir gr bu tartmalarla birlikte sklkla gndeme getirilmi olan btnleyici (integrative) veya btnc (holistic) yaklamdr. Bu yaklam psikiyatrinin ne ruhsuz (veya zihinsiz) ne de beyinsiz kalmas gerektiini, aksine, her ikisini de kuatan geni bir bak asna ulamas gerektiini syler. Bu grn nde gelen isimlerinden Lipowski yle yazar: "Sylemek istediklerimin ilki u ki bir kiinin meslek olarak psikiyatriyi seiinin yansra benimsedii, tuttuu yol da onun hayat tecrbesini yanstr. Eer o tecrbe eitliyse, belirsizlie ve mphemlie uyum salarken dogmatik sistemlere eletirel bir slupla yaklamanz salamsa psikiyatrideki tek yanl grlere de pheci fakat ak yaklarsnz... ikincisi, psikiyatri tarihinden ve genel tarihten aldmz derslerden birisi, sararan, insan davrannn tek bir teorik noktadan hareketle izah edilemeyecei ve kestirilemeyeceidir. Her indirgemeci gr as bir zirveye ular ve sonra eletiriler ile etkisi giderek sner. Coku ve tezahrat dindiinde bir kavramlar, terapiler ve olgusal bilgi tortusu kalr ve alanmz geliir. Ve nc olarak sevgili malarmz pazarlamak ve onlar glendirmek iin hoyrata kullandmz 'bilim' ve 'bilimsel' szckleri mulaktr ve kimi zaman insann insana zalimliine let edilirler, insana, tbba ve psikiyatriye tmyle bilimsel ve teknolojik bir yaklam, insancl bir deerler sisteminin klavuzluu olmazsa tehlikeli olacaktr" Btn yaklama gre psikiyatrist bir bilim adam olmaktan nce bir hekimdir, klinisyendir. Klinik almasnda geni bir insancl yaklam gzetmelidir. Bu yaklam insan evreyle devaml etkileim halinde olan bir zihin-beden kompleksi olarak deerlendirir. Dolaysyla klinik almada hastann biyolojik, psikolojik ve toplumsal ynlerinin tm hesaba katlmaldr. Her klinik grme

ikili bir yaklam gerektirir: ilkin, klinik bilimin ilkelerine dayanarak, hastann mevcut problemine uygulanacak bir (tehise dnk) akl yrtme gerekecektir, ikinci olarak, hastann bir birey olarak zellikleri gznne alnmaldr ve bu da onun znel yaantlarnn e-duyumsal (empatik) olarak anlalmasyla olur. Zihinsel bir psikiyatri deil bir klinik sinirbilimi (neuroscience) olacaktr. Adolf Meyer'in syledii gibi bir psikiyatrn zel alma alann oluturan bir kii olarak hastadr ve bir kii basite beyniyle zdeletirilemez.
10

Yakn gemie dek, znel yaantlar veya zihin, bilim alannn dnda bir yerde kabul ediliyordu. Psikiyatri de zihnin verilerine odaklandndan bilimsel temelleri olmayan bir tp dal olarak deerlendiriliyordu. Zihni doal bilimlerin hkm sahasndan srgn eden bu dar bilim anlay son zamanlarda iyice sallantdadr. Bu noktada Sperry'nin sylediklerini ok nemli buluyorum. Sperry'e gre mentalist (zihinci) veya insanc bir devrime giriyoruz, bu devrimi belirleyen de yeni bir paradigma. Buna gre znel fenomenler de artk beyin ilevi ve davrann bilimsel aklanmasnda kullanlabilirler. Zihin durumlar yalnzca beyin srelerinin ortaya kardklar ve yalnzca kendi organizasyon seviyelerinde ilevsel etkileim gsteren durumlar deil, ayn zamanda, beyindeki fizyolojik sreleri de etkileyen ve nronal (sinir hcresine ilikin) olaylarda nedensel rol oynayabilen durumlardr. Bu zihinci paradigma, zihin ve davrann tmden anlalmasnn, ancak kesinkes nesnel biyokimyasal ve fizyolojik terimler dahilinde mmkn olduunu iddia eden bak asnn saltanatn sarsmaktadr. 1950'li yllar 'beyinsiz' psikiyatrinin tahta kurulduu yllardr, bu yllarn mark ocuklar olan psikanalistler 'sanki kafatasmzn iinde bir pamuk yn varm' gibi konumaktadrlar. Sonra topluluk psikiyatrisinin hkmranlk yllar gelir ve vurgu, belirli toplumsal etkileim biimlerine ve toplumsal ba eksikliine kaydrlr. Psikiyatri giderek tptan uzaklar. ok gemeden bir kart tepki hareketi balar: 1970'li yllarda Amerikan Ulusal Akl Sal Kurumu (NIMH), psikiyatriyi tbba yeniden kazandrmak iin, tbbn dier dallarna dnk danma psikiyatrisini ihdas eder. Danma psikiyatrisi hayli reva bulurken genel hastanelerde de psikiyatri birimleri almaya balanr. Kaynaklar beyinle ilgili fizyolojik ve biyokimyasal aratrmalara seferber edilir. 'Zihinsiz psikiyatri'nin egemenlii balamtr. Artk rakiplerini kk grme sras biyolojistlerdedir. Bu c-u huru iinde kimileri, ii 'psikiyatrinin organ da beyindir' demeye dek vardrrlar. Peki biyolojiye doru bu kayn nedeni nedir? ila sanayii gelimitir ve kendine pazar aramaktadr. pazarlayabilecekleri yeni hastalklar kefetmek iin biyolojik Psikanaliz de prag-matik Bat toplumlarnn yarasna merhem zahmetli bir sretir hem de klinik sonular epey tartmaldr. olduu gibi (your analyst
11
BR BLM OLARAK PSKYATR

Dev ila irketleri rnlerini aratrmalar desteklemektedirler. olamamtr nk hem uzun ve Melanie Safka'nn nl arksnda

will cure you as long as you pay the cheques: analistin sen ekleri dediin srece tedavi eder seni) insanlara byk bir ekonomik yk de getirmektedir psikanaliz. stelik yalnz tbb salk uygulayclarnn tekelinde de deildir. Bu, tbb kimliklerine eer tbba yaknlamazlarsa yitireceklerini farkeden psikiyatristleri biyolojiye dolaysyla tbba doru srkler. Yitirilecek tek ey tbb kimlik deildir kukusuz, hastalarn ve tabii ki parann nemli bir blm de tp-d salk

uygulayclarna kaptrlacaktr. Aslnda psikiyatride esen bu rzgarlar nemli bir lde toplumu savuran frtnalardan, psikiyatrinin payna denlerdir. Topluluk psikiyatrisinin de, dayanma ruhunun oaltld ve anti-Establishment, anti-aile sylemlerinin trmandrld iek ocuklar hareketine denk dmesi, rastlant saylmamaldr. Psikiyatrinin masal 'biyolojistler ermi muradna, beyin km kerevetine' demekle bitmiyor. Daha sonraki sayfalarda okuyacanz zere masal bir 'arkasyarn' heyecanyla sryor, insanlk tarihinin, hummal bir bilimsel bilgi ve aratrma abasyla kendini belli eden bir evresindeyiz. Ylda yaklak iki milyon bilimsel makale yaynlanyor. Btn dnyada 3.000 tp dergisi yaynn srdryor. Peki iyi mi oluyor? Lipowski'ye gre iyi de oluyor kt de. Btn bu bilgi birikimi akl hastal hakkndaki bilgimizi ve tedavilerimizi derinden etkiledi, iyi oldu. te yanda stste ylan bu literatr sanandan ve bilgi fazlasndan korunmak giderek zorlayor. Bu duruma intibak etmek iin kiiler kendilerini alann bir alt dal ile snrlayabilir ve btne ilikin gr asn yitirebilirler, kt oldu. imdi biz, biyolojik psikiyatri plan pikabmza yerletirelim ve 'arklar neyi syler' bir dinleyelim. Biyolojik Psikiyatri Neyi Syler? Bu yaklamn nde gelen isimlerinden ve hararetli savunucularndan biri olan Samuel Gze her davrann, her duygunun hatta her kiilik yapsnn biyolojik bir kkeni olduu fikrindedir. Bir bakas, Donald Klein, gn geldiinde 'ak hastalnn' bile ilacnn bulunacan syler. Biyolojik psikiyatri yaklamna gre psikopatoloji (ruhsal bozukluklar), psikolojik ilevleri yrten muhtelif beyin sistemlerinNSZ

deki bozuk srelerin bir grnmdr. Bu yzdendir ki psikopatoloji biyolojiyi ierir. Biyolojinin bilimsel hedefleri ise organizmalarn nasl evrimletiinin, nasl gelitiinin ve bir genotip-evre etkileimi iinde nasl ilev gsterdiinin anlalmasdr. Hepimiz tepki verip vermeyeceimizi, nasl tepki vereceimizi ve neye tepki vereceimizi belirleyen gl bir eilimle domuuzdur. Genlerimize ilenmi olan farkl kodlar nedeniyle farkl tepkiler verebiliriz. ok eitli evresel etkilerce biimlenebilen genetik kodlar ve epigenetik geliimi hesaba katmasyla, biyolojik yaklam, tbbn kalan ksmna olduu gibi psikiyatriye de tek kapsayc bilimsel temeli salad iddiasndadr. Bu yaklamn stnl dile getirilirken, sklkla, Freud'un da kariyerinin balangcnda gelecekte biyolojinin hkim olacana inand dile getirilir. Samuel Guze'ye gre psikiyatrinin biyolojik temeline itirazlar balca koldan gelmektedir, ilk grup, psikopatolojiye genetik veya bir baka biyolojik eilimi kabul etmenin, bozukluun nlenmesi ve tedavisinde bir aresizlii de kabul etmek olduu fikrindedir. kinci bir grup politik veya toplumsal ideolojilerinden tr, insan davrannn aklanmasnda ncelii politik, kltrel ve toplumsal sistemlere verirler. nc grup ise daha ok felsef ve din itirazlar ykseltir: insann zihinsel ilevinin ve davrannn biyolojik bir temele oturtulmas 'hr irade'nin zeminini ortadan kaldracak ve dini inanca, insanolunun doadaki 'zel yeri'ni sorgulad iin zarar verecektir. Guze'nin zellikle bu son itiraza verdii cevab biyolojik indirgemeciliin harika bir rnei olmas bakmndan alntlyorum: "Giderek farkna varyoruz ki insanlarn dini, etik ve ahlki zelliklerinin

kkleri de biyolojidedir. Szgelimi annelerin kendilerini ocuklarna adamalarn salayan sinirsel sreler etik veya ahlki olarak deerlendirdiimiz dier davranlarn geliimini de salyor olabilirler." nsann en ulv duygularn bile genlerindeki bilgiyle izah eden bu yaklama gre gen yapmz hangi genetik-d etkenlerin bizi etkeleyebileceine karar verir ve bu etkenler de tekil genlerin ileyeceini mi yoksa sessiz mi kalacan belirler. Hsl kelm biyoloji bizim kaderimizdir. indirgemeci biyolojik yaklam hem psikiyatri evrelerinden, hem de felsefe ve sosyoloji evrelerinden hatr saylr eletiriler almtr. imdi bunlara ana hatlaryla deinelim.
BR BLM OLARAK PSKYATR

Biyolojik Psikiyatrinin Eletirisi Biyolojik psikiyatrinin vaadi, nnde ve sonunda kendi yaklamnn daha iyi bir tedavi olana salayacadr. Ama ne tuhaftr ki, en nemli bedensel tedavi bulular, biyolojik psikiyatri ayr bir uzmanlk olarak gelimezden nce, aa be yukar kazayla bulunmulardr. Bu kazara kaydedilen ilerlemelerin kendisi teoriyi ve biyolojik aratrmalar ard sra srklemitir. Tekrarlarsak, teori kendisini gemi deneylere uydurmakta hayli baarl olmu ancak gelecek deneylerin sonularn kestirme konusunda nisbeten yararsz kalmtr. Bruce Charlton biyolojik psikiyatride deney yapmann zorluuna iaret ederek yle der: "nk insanlar hayvan deildir, istediimiz veya ihtiya duyduumuz deneyi yapamayz. Szgelimi yksek oranda zehirleyici ila veremeyiz, hastalar tedavisiz brakp hastaln doal seyrini izleyemeyiz veya efendim beyin gibi ulalmas zor dokulara ulamak iin onlar ldremeyiz. Etik snrlar vardr. O halde psikiyatrik hastaln kabul edilmi hayvan (veya hcre) modellerinin bir eksiklii szkonusudur. Bu da genel indirgemeci benzetmeleri hayli zan altnda brakr; bedensel ve psikiyatrik hastalk arasndaki tr fark budur." Gerekten de beyin ilevinin sinirbilimi (neuroscience) uygulamalaryla allmaya baland yllara geri gittiinizde elde yalnzca veya drt nrotransmiter (sinir ularnda iletiyi salayan maddeler) olduunu grrsnz. Neuroscience ya da sinirbiliminin psikiyatriye uygulanmas ilgili sinir yolaklarn ortaya kmak ve etkileimlerinin tam bir dkmn yapmak umudunu beraberinde tayordu. Yapsal ve ilevsel deiikliklerle davran arasnda bir ba kurma umudunu. Bu birka yl ncesine dek mmkn grnyordu. Hatta bylesi elemeler kimi basit hayvanlar iin yaplmt. Mamafih evdeki hesap arya uymad ve birka yl iinde 60'a yakn nrotransmiter kefedildi. stelik bunlarn her biri arasndaki etkileim tahayyl edilemeyecek kadar karkt. Charkon'un ifadesiyle "her geen yl sinirbilimi daha karmak ve daha az faydal oluyor"du. zetle sylersek, sinirbilimi yeni bir paradigma bekliyor, beyin hakknda teoriler, deneyler ve tahminlerde bulunmann tmden yeni bir yolunu. Bylesi bir paradigmann bilimsel etkinlii kkrtmasnn yansra en nemli zellii kktenci basitliidir.
14 NSZ

Biyolojik psikiyatriye bir baka itiraz istatistik ilemlerdeki elabukluu yzndendir. statistiksel ortalamalar ancak mutlak anlamda basit ve aka tanmlanm saysal verilere uygulanmaldrlar. zellikle psikiyatrik sendromlarda bulgular ok eitlidir ve szgelimi 'ortalama izofren' diye bir

eyden sz etmek mmkn deildir. Aslnda biyolojik psikiyatri yaklamnda asl sorun, onun bulgularn nasl yorumladyla ilgilidir. Biyolojik psikiyatri aratrmalarnn altnda yatan mantk, psikiyatrik hastaln nrotransmiter ilevinde deiiklikler yznden ortaya kt fikridir. ou aratrmaya ikin olan ite bu fikirdir, oysa herhangi bir zgl psikiyatrik tehisle, bir nrotransmiter deiiklii arasnda dorudan bir ba gsterilememitir. Bu tr dnme biimi bir indirgemecilik rneidir: daha byk ve daha karmak olan daha kk ve daha basit olanla izah edilirken, daha kk ve basit olan, daha byk ve karmak olana kyasla daha temel kabul edilir. Bilim hiyerarik tanmlayc seviyelere blnr: en stte antropoloji ve sosyal psikoloji gibi byk ve karmak konular, bunlarn altna indiimizde davran psikolojisi ve psikiyatri, nihayet en temel bilimler olarak da fizyoloji, kimya, fizik (madde ve parack fizii) vs. yer alr. Bu dnce biimi Charlton'a gre balanlabilir ve cevher halinde bir doruluk bulmak iin bir soan tabaka tabaka soymaya benzer. Peki tanmlayc bir seviyeyi oluturan nedir? O iinde teoriler kurup aklamalar yapabileceimiz bir szckler adr. Yksek karmak seviyeler dk basit seviyelerle izah edilmez; onlar sadece ayn eyi tanmlamann baka biimleridirler. Yukarda bahsettiimiz ekilde bir hiyerari yerine btn bu bilimlerin her birinin bilim yapmann farkl yollar olduunu kabul etmemiz gerekir. Hepsi farkl farkl paradigmalara yaslanmaktadr, herbirinin kendi kkeni vardr ve seviyeler arasnda nedensel bir ba kurulamaz. Deiik 'seviyeler' zerk disiplinleri temsil eder. Onlar deiik amalar olan deiik bilimlerdir. Szckleri ve eyleri yapma biimleri birbirinden farkldr. O halde aklamalar ve nedenleri sadece bamsz, tekil disiplinler iinde geerli olabilirler. Sdede gelirsek: psikiyatrik hastal biyokimya terimleriyle izah etmek onun altta yatan nedenini izah etmek deil fakat onu yeniden tanmlamaktr. Sorgulanan tekil insan organizmasdr. Ya anormal davran ve onu nasl normalletireceimizi tbb szck15 lerle tanmlarz (bu da psikiyatridir) veya onun beyin yapsn, nrokimyasal ieriini, s dalm rntsn, atomik yapsn veya neyi istiyorsak onu tanmlarz. Ancak ne davrann nedeninden bahsetmi ne de davran aklam oluruz. Organizma deimemitir ve nedenler veya izahatlar hakknda bir ey sylenmemitir. Bunlar birbirine balayacak szcklerimiz yoktur. Deiik bilimler (ya da ayn bilimin deiik paradigmalar) ortak bir sz daarna indirgenemez. imdi biyolojik psikiyatri neyi syler bahsine bir dn yapalm ve biyolojik yaklama felsefi adan itiraz edenlerin gerekelerini hatrlayalm. Bu itirazlarn da, bu itirazlara Guze'nin verdii cevabn da fazla anlaml olmadn sanrm farkediyoruz. Hr irade kavram ahlk ve sorumluluk gibi konularla ilikilidir, te yanda nrotransmiterlerle ilgili kavramlar da beynin biyokimyasal tanmlaryla ilgilenirler. Her iki szck daar da ok farkl amalar iin kullanlrlar ve birini dierini kullanarak aklamaya almak bir hata olur. Gze, beyin yaps ve ileviyle ilgili aratrmalar srdke 'hr irade'ye sahip olup olmadmzn veya eylemlerimizden ahlk olarak sorumlu bulunup bulunmadmzn ortaya kacan sylyordu. Bu felsefenin ve sinirbilimin amalarn birbirine kartran bir kategori hatasdr ve ayn zamanda, nesneleri ne karrken bizim onlarla ilikimizi gzden karan bir tr maddeciliktir.

Btn bunlardan sonra u sylenebilir: sanat, felsefe ve bilimler, bunlarn hepsi deiik amalar olan muteber yaklamlardr ve birletirilemezler. Biyolojik psikiyatrlar kendi tanmlayc seviyeleri iinde kaldklar srece kendi disiplinlerine nemli katklarda bulunabilirler. Ama bilimsel uzmanlklar da tartlmaz, ebed ve ilhi gerekler deildirler. Mevcut snrlar aprazlayan ve tanmlayc seviyeler arasnda bir ba kuran yeni disiplinler gelitirmemiz iin bir neden yoktur. Bu yeni disiplinler tm bileenlerini tek bir hiyerarik-olmayan dzleme koyacaktr. Bu bileenlerden biri dierinden daha temel olamaz, nk eer olaylar arasnda bir aklama zinciri kurmak istiyorsak tm balar eit nemi haiz olmaldr. Her bilim birbiriyle balantl bir metaforlar sistemidir. Bilimleri birletirmek iin bir metaforlar sistemine ihtiya duyarz ama metaforlar kartrmann bir faydas yoktur. Kuhn'a gre bir paradigma belirsizlie saplanrsa, tutarszlklar grlr ve iyi tahminler ortaya kmazsa; yani bir baka tabirle, NSZ:

ler artk eskisi gibi iyi gitmiyorsa bylesi zamanlarda konuyla ilgili felsefi dncede bir artma bekleriz. Bu baka bir paradigmann doum sanclardr. Bir kavle gre, biyolojik psikiyatri de geliiminin bu aamasndadr ve beyin hakkndaki aratrmalar oaldka geni bir felsefi tartma da balayacaktr. Bu bahsi Viktor Frankl'dan bir alntyla bitirmek istiyorum: "Halihazrdaki tehlike bilim adamnn evrensellii yitirmesi deil, bilkis btnlk iddiasdr. Yani biyoloji alannda uzman olan bir bilim adam insan varlnn fenomenlerini tamamyla biyolojik terimlerle anlamaya alt zaman biyolojizmin kurban olur. O noktada biyoloji artk biyolojizm olur, bilim bir ideolojiye dnr. zlmemiz gereken bilim adamlarnn uzmanlat gerei deil fakat uzmanlarn genelletii gereidir. Uzun bir sredir "korkun genelletirici" ile daha sk karlayoruz." Bilimin bir ideolojiye dnt noktaya bakyor ve projektrlerimizi oraya tutuyoruz imdi. Sosyal deolojik Olarak Biyolojik Psikiyatri Psikopatolojiye biyolojik yaklam biyolojiyi kader olarak gren bir dnya grn yanstr. Biyoloji insann kaderi olarak nitelenen eyin en byk belirleyenidir. Bu dnya gr, kiisel zelliklerin biyolojik balantlar aratrlrken tam bir bilim karikatrne dnr. Szgelimi New York'ta bir klinik, intihara eilimli ergenlerde yaplacak en nemli eyin kan tahlili olduunu syler. Nedenleri yanl yerlerde aramann tesinde, bilim adamlar da insan kstlamalara muhataptrlar. Bu udur: psikopatolojiye biyolojik yaklam psikiyatrlar 'd ve nesnel doayla yzyze kalan ve srlarn elde etmek iin onunla green bilimadamlar' olarak resmeder. Psikiyatrlarn devletle, patronlaryla (ila irketleriyle) ve servet sahipleriyle zel ilikileri olan insanlar olduklar gerei bu resimde yer almaz. Fenomenler dnyas karsndaki bilimsel gzlemci sorunu burada da vardr: akl hastalklarnn biyokimyasal tetkikleri, incelemeye konu olan kiiden ok aratrmacnn nfikirleri hakknda bize bilgi verecektir. Aslnda bilgi sosyolojisinin dikkatimizi ekmek istedii ey de budur: biyolojiye ar vurgu, iktidarn imtiyazllar tarafndan ktye kullanmndan dikkatleri uzaklatrr. Nedir bu ktye kullanm?
BR BLM OLARAK PSKYATRI

Sknt, umutsuzluk ve isyan iinde olduu iin imtiyazl aznla baars veren 'tebaa', btn bunlar

toplumsal problemlerden tr deil de kendi bedensel noksanlklarndan tr yapmaktadr. Ktye kullanm, bu ideolojinin ta kendisidir. 'Biyolojizasyon' daha sonra bylesi toplumsal adaletsizliklerin kurban olanlar etiketleme yoluna dnr. Nisbeten daha zayf, daha yaltlm ve daha cahil olan dierleri snf, rk veya cinsiyet ayrmlar gibi her trl istismarla etiketlenirler. Alvin Pam'in Biyolojik Psikiyatrinin Bilimsel Statsnn Bir Eletirisi balkl nefis risalesinde dikkatimizi ektii yukardaki hususlar sanrm madalyonun br yz hakknda biraz fikir veriyor. Aslnda Alvin Pam'in dikkat ektii eletiriler psikiyatrinin geneli iin de sklkla dile getirilmitir. Psikiyatrinin geriden geriye ileyen muhafazakr ideolojisi ok sayda eletirinin konusu olmutur. Btn bunlarn derli toplu ve kapsaml bir dkm Sana Ruhtan Soruyorlar adl kitabmzda bulunabilir. Politik-toplumsal ilgilerin psikoterapinin gndeminden de srarla uzak tutulduu Lane Gerber'in Amerikan Psikoterapi Dergisi'nde yaynlad bir makalesinde aklanmaktadr. Bu makalede Gerber, evre kirliliinin ve nkleer felketin dnyay bylesine tehdit ettii bir ortamda 'kelimelerin sihrine ve gcne inanan' terapistlerin de sessiz kalmamas gerektiini belirtir. Yeniden biyolojik psikiyatri yaklamna dnersek, insan davrannn biyolojik parametrelerini ortaya karmaya dnk bilimsel abay kmsemediimizi hatta nemli bulduumuzu belirtmemiz gerekir. Ancak psikiyatristler almalarnn toplumsal matriksi konusunda daha duyarl olmaldrlar, yoksa baskc ynetimlerin ve kltrlerin kuklas durumuna debilirler. Biyolojist tutumlarn kimi psikiyatristleri akl hastalarnn ksrlatrlmasn nermeye dek gtrd unutulmamaldr. Biyolojik psikiyatri metafizik ilkelerini yeniden ele almal ve politik glerin oyunca olmaktan kendini kurtarmaldr. Biyolojik psikiyatri kurbann kendisini veya kurbann vcudunu sulamaktan vazgemelidir. Psikopatolojinin bedenin iinde 'mekn'nn olduu nermesiyle hem aile hem de toplum gnahlarndan arndrlr. Hatta hastalk arazlarn tayan kii de pasif bir kurban oluverir. Dolaysyla kimse sorumlu deildir. Bir beden kusuruna sahip olmann acsn kaNSZ nlmaz olarak eken o kurban olsa da, etiyolojik formlasyonda bir kenara itiliverir. itildii kenarda o artk aktif, sorumlu ve yanlabilir bir insanolu deildir. Dikkat 'nrobiyolojik anormallik' soyutlamasna kaydrlr. Artk o kiisel olmayan bir organ sapknln bnyesinde barndran biridir ve vcudun dardan dzenlenebilecei yolundaki tbbi dncenin ilem sahasdr. 'Biyokimyasal dengesizlii'ni dzeltmek iin ilalar verilir ona. Bylece, biyolojik yaklamn metafiziinde, eylemlerin uygunluu ve ahlklii bir laboratuvar deerleri sorununa dntrlr. Artk kimi psikiyatrlarn, 1960'l yllarda siyah getto isyanlarnn liderlerini 'beyin ilev bozukluu' gsterdikleri gerekesiyle lobotomize etme (bir tr beyin ameliyat) nerileri yadrganmaz. Genellikle siyah olan zihinsel zrller zorla hadm edilir. imdi tarih olan Sovyetler Birlii'nde politik muhalifler 'antisosyal' kiiliklerinden tr tedaviye mecbur edilir. Biyolojik indirgemecilik tehis kategorilerini yeni bir tr 'de-monoloji'ye dntrr, ancak taraftarlar, musallat olan eytan ve cinlerin yerini tesbit etmek ve onlar cerrah veya kimyasal yntemlerle kovalamak konusunda artk hayli mahirdirler. Az nce kurbann bir kenara itildiini, pasifletirildiini sylemitim. Bu noktada Thomas Szasz da kayda deer tesbitler yapmaktadr: "nsann dini bak asnn bilimsel, zelde psikiyatrik bak asna dnmesiyle, insan dnyann iinde ve onun zerine etkiyen sorumlu bir etken olarak gren

bak asndan onu biyolojik ve toplumsal kuvvetlerin zerine etkidii bir organizma olarak alglayan bak asna doru radikal bir yer deitirme vuku bulmutur." Biyolojik yaklamn indirgemeci tavrndan rahatsz olan kimi psikiyatristler de 'biopsikososyal' yaklam alternatif olarak nerdiler. Bunlarn banda George Engel geliyordu. Bu yaklam, adndan da anlalabilecei gibi, insan biyolojik, psikolojik ve sosyal unsurlardan oluan bir varlk olarak kabul ediyor ve bunlarn birbirinden koparlmasna, ayrtrlmasna itiraz ediyor. Gnmzde hayli revata olan bu yaklama da kimi kar klar yok deil. Alvin Pam bunun biyolojik indirgemeciliin yeni ve gelitirilmi bir versiyonu olmasndan kukulanmaktadr. Herbert Marcuse'nin 'baskc hogr' kavramndan hareketle -dmann iine al, onu pazarla ve temelsizletir- biyolojik psikiyatrinin, psikolojik ve toplumsal etkenleri, onlar iine alarak etkisizletirdiini syler. Bu yaklamda psi-kososyal etkenler yalnzca tetikleyici olarak yer alr ve ruhsal bozukBR BLM OLARAK PSKYATR

luun asl nedeni olamazlar. Asl neden her halkrda biyolojik eilimdir, psikososyal etkenler yalnzca bu eilimin kendini gstermesini tetiklerler. Biyolojik psikiyatri biyolojinin etiyolojide rol oynamad bir durumu neredeyse kabul etmiyor. O halde biopsikososyal yaklama da sinmi gizli bir ideolojiden sz edilebilir: 'eilimli' kiilere veya gruplara kar, hele fakir ve aznlktaysalar sklkla olumsuz bir tutum taknlabilir. 'Keskin sirke kpne zarar verir' derler. Sirkeye su katmak, eer kp kurtaracaksa, o kadar da kt bir ey saylmaz. Biyolojik yaklamn, daha nce sylediimiz gibi, metafizik ilkelerini gzden geirmesi ve 'biyolojizm'den yaka syrmas onun hem kpne zarar vermesini nleyecek, hem de tehis ve tedaviye yapaca katklarla onu daha yararl bir disiplin haline getirecektir. Psikiyatrinin Semantik Problemleri Kuhn'a gre bilimsel cemaatin zmn bilgisi hibir zaman aktan aa retilmez, fakat ders kitaplarn ve tbb dergileri tka basa doldurur. Doktorlar, tbb cemaatin normal bilimsel etkinliini oluturan belirli bir dnce ve bilgi paradigmas dahilinde hareket ederler. Peki neyin hastalk olup neyin olmadn belirleyen nedir? Tan kategorileri arasndaki snrlarn en mulak olduu tp dal sanrm psikiyatridir. Bunun gibi, neyin hastalk neyin rahatszlk olduu da psikiyatrinin srgit tartmalarndan birisidir; 'Ruhsal bozukluklar psikiyatristlerin tedavi ettii bozukluklardr' m diyeceiz? Modern psikiyatride pek ok akl hastal (veya ruhsal bozukluk, ruh hastal vb.) natralistik bir referans erevesi iinde alglanr ve bu insann mekanistik bir modelini, Hume'cu neden kavramn ve grgl (empiricist) bilim felsefesini ierir. Saf bir biyolojik hastalk modeli nadiren klinik gerekliin karmaasn aksettirebilir. Szgelimi izofreniden bahsettiimizde ok deiik belirti ve bulgularla arz- endam edebilen bir sendromlar spektrumunu kastetmi oluruz. izofreninin tek bir hastalk antitesi olmad, bu balk altnda toplanan durumlarn birbirinden bamsz hastalklar olabilecei son yllarda ska dile getiriliyor. Tan kategorileri belirlenirken tarihin, ideolojinin, toplumun ve ekonomik gcn etkili olmadn sanmak safdillik olur. Ulrik

NSZ ' ' '" '- p Malt'n bu kitapta yer alan makalesi bu konuda yeterince fikir veriyor. imdi bir antropoloji ve psikiyatri profesr olan Arthur Kleinman'n verdii bir rnei ele alalm. Kleinman'a gre bir kategori yanlgs, belirli bir kltrel grup iin gelitirilip, sonradan, balants olmad ve geerlii salanmad halde baka bir kltrn yelerine uygulanan bir nozolojik2 kategorinin yabanclamasdr. "DSM-III'te yer alan Distimik Bozukluk3 olas bir rnektir. Refah dzeyi daha yksek olan Bat iin balantlar olabilir. Ama ekonomi, politika ve salkla ilgili glklerin, yaygn mitsizlik ve aresizlik duygular yaratt, moral bozukluu ve umutsuzluun, srgen yoksunluk ve srekli yitimlere yant olarak ortaya kt, gszln bilisel bir arptma deil, baskc bir sosyal sistem iinde insanlarn kendi yerlerini tam olarak farketmeleri olduu, oysa psikiyatrik kategorilerin havada kald dnyann geriye kalan ksmnda (belki Bat'da da), bu kategori, sosyal sorunlarn medikalizasyonunu temsil etmektedir. Dahas, bu sreen moral bozukluu durumu, sklkla kanszlk ve kt beslenmenin dier fizyolojik etkileri ve distimik bozukluk bulgularyla seyreden tropikal bozukluklarla da ilgilidir..." Arthur Kleinman'dan yaptm bu alnt psikiyatrik bozukluklarn iinde yeerdikleri sosyokltrel ortamdan ne derece etkilendiklerini hatta kken aldklarn ortaya koyuyor sanrm. Bylece evrensel bir psikiyatrik hastalk modeli ortaya koymann zorluuna iaret etmi oluyoruz. Buradan psikiyatriyle kltr arasndaki alverie dmen krabiliriz.

Kltr ve Psikiyatri Robert Redford'un ynettii "Milagro Beanfield War" isimli filmde Meksikallarn yaad bir kye incelemeler yapmak iin bir Amerikal sosyoloji rencisi gelir. Bir gn yanlarnda kald aileyle birlikte tarlada alrlarken, deta kyn maskotu olan yal bir adama taklr gzleri. Adam evinin nnde pineklemekte ve kendi kendisiyle konumaktadr. Sosyoloji rencisi 'Bu adam kaHastalklarn snflandrlmasyla uraan bilim dal, Sreen bir keyifsizlik, uyku ve yeme bozukluu, yorgunluk, z sayg dkl, unutkanlk, aresizlik vb. bulgular olan bir psikiyatrik bozukluk. 21 BR BLM OLARAK PSKYATR k galiba' der 'tedavi gryor mu?' Yanndaki Meksikal umursamakszn cevap verir: 'O mu? Sadece ara sra azizlerle ve meleklerle konuur...' Psikiyatrik hastalklar kltrden kltre deiebilirler mi, yoksa psikiyatrik hastalk evrensel bir olgu mudur? Bu soru 'transkltrel psikiyatri' ile 'kroskltrel psikiyatri' arasndaki ayrm belirler. 'Transkltrel psikiyatri' isimini kullananlar akl hastal fenomenlerini evrensel olarak grenlerdir, te yanda 'kroskltrel psikiyatri' taraftarlar Bat psikiyatrisinin mmkn olan tek psikiyatri' olmadn, akl hastalklar hakknda daha kapsayc bir bak asna ulamak iin dnyann deiik kesimlerinde karlatrmal aratrmalar yapmak gerektiini sylerler. Bu alann ortaya kmasna yol aan etmenlerden biri de 'medeniyetin mi hastala yol at' sorusuydu. Vieda Skultans, Transkltrel Psikiyatrik Aratrma Dergisi'nde-ki bir yazsnda ilk dnem antropolojik almalarnn basitliini ve nfikirlerle nasl tka basa dolu olduklarn gsteriyor. Bu ilk yazlarn kahramann 'ilkel insan'dr. Analitik ynelimli yazarlar 'ilkel insan' anlamann insann

kendini tanmas iin elzem olduunu sylerler. 'lkel insan'n akl yrtmesi ile 'uygar insan' psiesinin basklanm ve bilind katmanlar arasnda balar kurulur. Jung unlar yazacaktr: "ilkel insanlarla bir arada yaamaktan daha bulac ne olabilir? Afrika'ya gidin ve ne olacan grn. Aa insan uygar varlklar iddetle kendine ekecektir nk psiemizin en aa katmanlarn byler o, o ka asrdr ayn artlarda yaayp duran insan..." Psikiyatrinin bir baka nemli ismi Kraepelin de, ilkel toplumlarn Batl insana 'deliliin aratrlmas iin doal laboratuvarlar salamasyla' yararl olduunu syler. Hem ilkel toplumlar hem de delilik ona kalrsa zihinsel evrimimizin erken evrelerini temsil eder. Psikiyatrinin emekleme devresinde kltre duyulan bu ilginin 'ilkel insan'la ilgili bilgi vermekten ok baz 'ilkel anlaylar' hakknda bizi aydnlatt sanrm grlyor. Kukusuz, kroskltrel psikiyatri tm bu eski yaynlar utanla anyor ve o yaklamlarn tam aksine Bat psikiyatrisiyle Afrika'l bir toplumun psikiyatrisini e tutuyor. Psikiyatrik bozukluklar esasen dnce, duygu ve davran anormallikleriyle tannrlar. Kroskltrel psikiyatri Batl anormal kavramlarnn baka kltrlere uygulanp uygulanamayacan so22 NSZ

rar. Mesel Gney Pasifik'te bycln yaygn olduu Dobvan'larda kiilerin hayatta kalmak, canlarn ve mallarn korumak iin elzem olan bir phecilik durumu Batl psikiyatristler tarafndan paranoid hezeyanlar olarak deerlendirilebilir. Tanmlar problemine bu yaklam genellikle 'kltrel grececilik' eklinde ifade edilir. Bylesi bir grececilik u anlama gelir: 'Hezeyan gibi ruhsal bir sre evrensel olarak psikopatolojinin bir zellii deildir nk her yerde anormal olarak tanmlanmaz. Varsanlar da bu grececi yaklamdan nasiplerini alr. Batl olmayan toplumlarda halkn duymad sesler duyan ve halkn grmedii kimi eyleri gren ok sayda kutsal kii ve saaltc vardr. Kltrel varsan yaantlar bu kltrlerde normal kabul edilir. Kltrel grececiliin deiik bir biimi de nerilmitir: Bu gre gre hezeyan ve varsanlar her yerde psikotik bir sreci haberleyebilir ancak dnce retimlerinin biim ve muhtevas, ortaya ktklar kltre gre deiir. Buna bir kzlderili kabilesinde grlen 'wittiko psikozu' rnek verilebilir. Wittiko bu insanlarn mitolojilerinde, buzdan bir kalbi olan ve yiyecek ktl dnemlerinde insan yiyerek beslenen bir yaratn addr. Bu kltrde bir kii psikotik olursa, kendisinin bir wittiko olduuna inanacak ve bu hezeyann etkisiyle yamyamla teebbs edebilecektir. Ruhsal hastalklarn yalnzca tanmlar deil, yaygnlklar ve sonlanlar da kltrden kltre deiebilmektedir. Szgelimi, kiinin bedensel imajnda bozulma (kendisini iman alglama), yemek yemeyi reddetme ve ar kilo kaybetme vb. bulgularla giden anorexia nervosa byk oranda Batl toplumlarda grlen, 'gelimekte olan' lkelerde neredeyse hi grlmeyen bir hastalktr. Bu durumun Bat'da vcut gzellii ve inceliine yaplan ar vurgudan kaynaklanabilecei sylenmektedir. Lee'ye gre in'de bu hastalk bilinmemektedir, lkenin nemli psikiyatri dergilerinde bir tane bile vaka takdimi yoktur. Bununla birlikte hastalk Japonya'da giderek yaygnlamaktadr, bu da kltrel deiimin nemine iaret ediyor sanrm. Beden arl konusunda Batl normlarn benimsenmesi dikkatlerin arlk zerine yeme bozukluuna dnebilmektedir. 'Yeni' kroskltrel psikiyatri yerel hastalk kategorilerinin antropolojik bir aratrmann konusu olmasn nerir. 'Eski' transkltrel psikiyatriye Batl psikiyatri kategorilerine ar gvendii iin
23

BR BLM OLARAK PSKYATR!

eletirir. Bu kategoriler onlara gre kltrel adan tarafsz deildir, aksine kltre, Bat kltrne zgldrler. Hastalk kategorileri yerel kltrn deerleri, rolleri ve bunlarn yaratt eliki ve atmalara gre incelenmelidirler. Yerel hastalk kategorilerinin balamsal analizinden yanadrlar ve Batl katogorilerin ithal edilmesine iddetle kar karlar. Scheper-Hughes'in dikkatimizi ektii rnek, Batl psikiyatrik bilginin kuzeydou Brezilya'da yaylmas ve uygulama sahas bulmasnn naho sonularna iaret ediyor. eker kam keserek geimini temin eden iilerin gnlk kalori alm 1500 kalori civarnda ve bu insanlar yar-a yayorlar. Bu insanlar zayflk, titreme, ynelim kayb, kknlk ve duygusal ini klarla giden bir halk hastalna yakalanm kabul ediliyorlar. Nervos ad verilen bu hastal yaktranlar o blgedeki biotp uygulayclar ve eczaclar. Bu nedenle bir dolu psikotrop (ruhsal sistem zerine etkiyen) ilaca bouyorlar bu iileri. Halbuki Nervos bulgular olarak deerlendirilen bulgularn ekseriyeti aln ve alktan lecek durumda olmann rn. Tany yaktranlar, bir dilim ekmek verseler dzeltecekleri 'hastalarn ilalarla daha ktletiriyorlar. Hig-ginbotham ve Marsella'y dinleyelim: "...insan problemleri konusundaki hkmranl biotbbi muhakemeye vermek bozukluun psikolojik, politik ve ekonomik ilev seviyesindeki aklamalarn ortadan kaldrr. Bylece fakirlikten ayrmclktan, rol atmasndan kaynaklanan problemler tbb olarak tedavi edilir. nleyici ve iyiletirici mdahalelerle, psikososyal stres kaynaklarnn azaltlmas gzden karlm olur." Ayn hazin hikye galiba daha nceden kulanza alnmt. Yeni kros-kltrel yaklamla, psikiyatri elinde bir demet yasemenle antropolojinin kapsn alarken, antropoloji de elinde oklavayla kapnn ardnda bekliyor. 'Kefedecek baka bir yer' kalmaynca, krolas bilim ve teknoloji yeryznn en cra meknlarna bile ulap insanlarn ifsad edince (ben Geertz'in yalancsym) antropoloji de bo durmamak iin psikiyatriye evriyor baklarn. Bat psikiyatrisinin teorik erevesi, zihin/beden ikilii ve kiilik kavramlar, psikiyatrik snflama sistemi vb. tekmili birden mikroskobun altna alnyor. Antropologlar artk uzaklarda tuhaf ve yabanc olan deil psikiyatrik teori ve uygulamada tuhaf ve yabanc olan (hastanelerini ve hastalarn) inceleme altna alyorlar. Akl hastal konusunda psikiyatristlerin yrtt almalar insani ve ahlk a24

dan alaltc bulunuyor. Psikiyatri terminolojisi, onlara gre, muz-darip kiiye kar ahlki olarak ykl. Hasta, vaka, hastalk ve psikiyatrik tehis gibi szckler antropologlarda sknt yaratyor. Skultans'a gre kros-kltrel antropoloji, bu tutumuyla, anti-psikiyatrinin tkendii yerde bayra kapyor. Anti-psikiyatristler akl hastaln toplumsal kurgular olarak grrken, antropologlar onu atma dmleri olarak deerlendiriyorlar. Her ikisinde de nihai tahlilde psikiyatrinin etkinlik sahasnn bir inkr szkonusu. Yoksa antropologlar ekmek yedikleri tekneye mi tkryorlar? Kros-kltrel pisikiyatrinin tek sorunu 'besle kargay oysun gzn' deil, Jane Murphy'e gre bu yaklamn temel eilimi olan, dnyay modern ve geleneksel eklinde ikiye blmesi de sorgulanmal. Kltrel geleneklerin bylesine iice getii ve aznlklarn dnya corafyasna yayld, ekonomik ve politik nedenlerle toplu glerin yaand bir zaman diliminde bylesi keskin ayrmlar kullanl olmayacak. Kltrel kenara itilmiliin zerlerine sindii pekok toplum kros-kltrel psikiyatri yaklamnn aratrma sahasn oluturabilir, hatta oluturmaldr. Yeni Bir Paradigma

Arnold J.Mandell 'Molekler Biyolojik Basitletirmeden Daha Gereki Merkezi Sinir Sistemi Dinamiine: Bir Gr' balkl yazsnda, daha nce bir baka balamda ksaca deindiim yeni bir paradigma ihtiyacna dikkat ekiyor: "zgl, statik, ardk ve deterministik mekanizmalar bugne kadar karmak biotbbi ilev teorilerine hakim oldu ama artk daha dinamik ve global teorilerin, beyinden balayarak, tm biyolojiyi ve tbb etkilemesinin vakti gelmitir. Yeni tanmlayc dillerin gelitirilmesinin yansra, tamamen farkl deney tasarm stratejileri, nicelendirme, teori ve metateoride aralkl deiimler ve temel bilimlerle klinik bilimler arasnda ortak bir dil kullanmak suretiyle gelitirilecek daha yakn ve bilgilendirici bir ibirlii nemli bir keif iin gerekli olacaktr. zenle seilmi, esnek, biyolojik dncesi gelimi ve fizik konusunda da olgunlam, matematie yatkn teorisyenler bu yeni sentezin ateini tututuracaklardr. "Mandell'in syledii eyler bana Toksz Karasu'nun ' gelecein psikiyatristine bitii rolleri hatrlatt: Gelecein psikiyatristi hem bir byc olacaktr, hem bir astrolog hem de bir kimya25
BR BLM OLARAK PSKYATR

c ve felsefeci! Bylece modern bilimin nemli bir rkn olan uzmanlamann getirdii krl, aac grp de orman farkedememeyi amak mmkn olabilir. Anlalan o ki yeni bir paradigmann kavak noktasnda lbn Sina'lara ihtiyacmz var! Uzun Lafn Ksas Bu nsz denemesinde Bir Bilim Olarak Psikiyatri'nin kimi problemlerini ele alp tartmaya altk. Bu satrlarn yazar taraf tutmaktadr. Indirgemecilie kar btnlemeciliin, biyolojizme kar hermentigin, 'evrensel' Bat psikiyatrisine kar kros-kltrel psikiyatrinin tarafn. Sr-i taraf etti isek affola! Kemal SAYAR ubat92 -istanbul Kaynaklar
Sana Ruhtan Soruyorlar (Psikiyatri ve Antipsikiyatri zerine Yazlar) Yayna Hazrlayan: Kemal Sayar, Z Yaynclk, stanbul, 1991. Thomas S.Kuhn, Bilimsel Devrimlerin Yaps, Alan Yaynclk 1982, stanbul (eviren: Nilfer Kuya). ZJ.Lipovvski, "Psychiatry: Mindless or Brainless, Both or Neither?" Canadi-an Journal oj Psychiatry, vol. 34 April 1989. Leon Eisenberg, "Mindlessness and Brainlessness in Psychiatry", British Journal oj Psychiatry (1986), 148. Samuel B.Guze, "Biological Psychiatry: Is There Any Kind?" Psycholo$cal Medicine, 1989, 19. Bruce G.Charlton, "A Critique of Biological Psychiatry", Psychological Medicine, 1990, 20. Alvin Pam , "A Critique of the Scientific Status of Biological Psychiatry," Ata Psychiatrica Scandinavica-Supplementuum No. 362 Vol. 82, 1990. Lane A.Geber, "Integrating Political-Societal Concerns in Psychotherapy", American Journal of Psychotherapy, Vol. XL.IV, No. 4, October 1990.

Thomas Szasz, Psychiatry: Rhetoric and Reality, Lancet, 1985. Arthur Kleinman, "Antropoloji ve Psikiyatri", Trk Psikiyatri Dergisi, K 1990. (British Journal of Psychiatry 1987,151. saydan eviren Il Vahip.) Rosenberg, R. "Some Themes From the Philosophy of Psychiatry: A Short Review", Ata Psychiatrica Scandinavica, volume 84, November 1991. Vieda Skultans, "Anthropology and Psychiatry: The Uneasy Alliance", Transcultural Psychiatric Research Review 28 (1991). Maurice Lipsedge, "Cultural Influences on Psychiatry", Current Opinion in Psychiatry 1990, 3. Jane M.Murphy, "Cross-Cultural Psychiatry", (Robert Michels'in editrln yapt) Pychiatry adl kitabn 3. cildinde, 1989, New York. Arnold J.Mandell, "From Molecular Biological Simplification to More Re-alistic Central Nervous System Dynamics: An Opinion", R.Michels'in Psychiatry adl kitabnn 3. cildi, 1989, New York.

27

kinci Baskya nsz


Elinizde tuttuunuz kitabn ilk basks yaklak on yl nce yaplm ve merakl okurlarca tketilmiti. Aradan geen yllar bu derlemede yer alan makalelerin nemini glgelemedi, tam tersine psikiyatride paradigma araylar younlaarak srd ve bu makalelerde tartlan konular gncelliini korudu. Bu kitapta yer alan makaleler pozitif bilimsel etkinliin dnce ve sosyal bilimlerden bamsz ele alnamayacan, kendi zerine dnme pratii en gelimi tp dal olan psikiyatriden hareketle sylemektedirler. Bu makalelerde, yerleik ruh sal sylemine eletirel bir bak vardr, buradan szan fikir insan tekinin biricikliine, molekllere indirgene-mezliine, 'zbde-i alemliine delalet etmektedir. Bir bilim olarak psikiyatri; sosyal disiplinlere, dnceye, sanat ve edebiyata yakn durabildii lde insana da yakn durmu olacaktr. Btn bu alanlardan beslenebildii lde insan daha btncl bir bak asyla kavrama frsatn yakalayacaktr. Aslnda gerek psikanalizde, gerekse de nrobiyolojide kuramdan bamsz olgularn olamayaca dncesi son on ylda giderek daha ok dile getirilir oldu. Bu bir anlamda pozitivizme veda demek, ama bilimsel bilginin retilmesinde yalnzca pozitivist ve determinist retilere bel balayanlar da var. Geen on-yirmi yl iinde psikiyatri iinde biyoloji daha da n plana km grnyor. Dorusu formel psikiyatri uygulamasnn iinde bir hekim olarak bundan mteki olduunu syleyemem. Dnce lambalarn yaktktan, olup biteni eletirel bir gzle izleyebildikten, Batl kavram ve snflandrmalarn saf bir akirdi yahut kr inanl bir mmini olmadktan sonra biyoloji bilgisinin inkiafndan kimseye zarar gelmez. Dahas nrobiyoloji bize yaantnn nedeni ve nasl hakknda ok esasl bilgiler salayabilir. Biyolojinin sosyal ve psikolojik olan incelemesi daha rafine aratrma tekniklerinin gelimesi kadar, parann burada birikmesiyle de aklanabilir. Sonuta biyoloji pazarlanabiliyor, buradan salanan veriler yeni ilalarn ortaya kmasna, yeni ila kullanm alanlarnn belirlenmesine yardmc oluyor. Bu kitaba on sene evvel yazm olduum nsz, bugnden baktmda gzme yer yer pek keskin gzkyor. Ama o nszn ruhuna bugnde sonuna dek sahip kmakta asla imtina etmiyorum. Bu ruh modern psikiyatrinin mekaniklemesine, insan i dnyasnn birka indirgemeci formlle izah edilmesine kar kmay ilzam etmektedir. 'Soru sormaktan kanmak verilebilecek cevaplarn en kts-dr' diyor bir yazar. Bu kitap dikkatli bir okura iyi sorular vadetmektedir. Sormaya baladmz anda dnmeye, dnmeye baladmz

anda sormaya da balam oluruz. Elinizde tuttuunuz kitabn bir amac felsefe, antropoloji ve sair kltrel okumalara merakl kiileri ruh sal alannn kimi etrefil sorularyla bu-luturmaksa, bir dier amac da meslein iinden kiilerin kafasn kartrmaktr. Kitabn editrleri, znellik ve mulakln ne kt bir zaman diliminde bilimde 'kesin inanllar'a pek az yer kald fikrindedir. ,-' Nisan2001, stanbul ~-, Kemal Sayar

Sunu
Bu kitap felsefe, epistemoloji ve antropoloji konularna ilgi duyan okurlar, bu konularn psikiyatri balamnda tartld makalelerle tantrmak amacyla hazrland. Psikiyatri tbb bilimlerin sosyal bilimlere en yakn duran kolu olduu iin bylesi tartmalara teden beri ak olmutur. 'Anti'si olan tek tp dal sanrz psikiyatridir. Hastalklarn etiyolojisinde biyolojik etkenlerin yansra bireysel ve toplumsal etkenlere de bir rol biilmesi, tam kategorilerinin sosyokltrel balamla dorudan ilikili olmas vb. gibi etkenler yznden psikiyatri, yukarda szn ettiimiz disiplinlerle yakn dirsek temasn srdrecektir. Hele yeni bir paradigmann eiine geldiimizin ifade edildii u gnlerde felsefeye her zamankinden ok ihtiya vardr. Bu kitab oluturan makaleler biri istisna olmak zere son birka yl iinde psikiyatri dergilerinde yaynlanan ve kitab hazrlayanlarn genel okura sunmakta yarar grdkleri makalelerdir. Bu yazlar yalnzca meslekten insanlarn ilgisine mazhar olan psikiyatri dergilerinde braklsayd herhalde yazk olurdu. Bu kitab hazrlayanlar yalnzca psikiyatri iinde felsefi dnceye bir ivme kazandrmay arzulamyorlar, ayn zamanda, kendi kesinde 'felsefe yapanlar'n da psikiyatrinin problemleri konusunda fikir yrtmesini ve retmesini bekliyorlar. Makaleler psikiyatri mesleinin iinden hekimlerce dilimize kazandrld. evirileri stlenen sevgili dostlarmza teekkr etmek isteriz. Uzun bir aradan sonra bu kitabn 2. basksn gerekletiren Kakns yaynevine de teekkr ederiz. Kitap nnde sevgili okur, sefer hazrlklar tamam, o halde iyi yolculuklar!... Erol Gka - Kemal Sayar

Birinci Blm Yeni Bir Psikiyatri Yeni Bir Psikiyatri


Julian Lejf
Epistemoloji 1980'li yllarn grltl szcklerinden biri oldu. Oxford ingilizce Szl epistemolojiyi 'bilgi metodu veya sahasnn teorisi veya bilimi' olarak tanmlyor. Psikiyatriye epistemolojik yaklam yeni kros-kltrel psikiyatrinin en nemli bileenidir. Yeni psikiyatri psikiyatriyi diatonik skala1 ve Koka-Kola gibi Bat toplumlarnn kltrel bir rn olarak grr. Bu rnler dnyann her tarafna ihra edilebilir, hatta yerel halkn beenisine mazhar olabilirler ancak yerli mzik veya merubattan daha muteber deillerdir. Bu psikiyatri gr onun tbbn bir dal

olduu yolundaki iddiasn tam kalbinden vurur ki bu iddia, rahatszlk kategorilerinin evrenselliine dair pek ok kant getirmektedir. Gelin iek hastaln rnek alalm. Btn dnyada olagelen bu rahatszlk yerel olarak tannm ve yerli inan sistemlerinin iine alnmtr. Bu yzden Nijerya'da Yoruba'lar iek hastalnn tanra Shopanna'dan kaynaklandn dnrken, Kuzey Hindistan'da ayn hastalk tanra Sheetla'ya atfediliyor ve kurbanlarn cesetleri yaklmaktansa kutsal Ganj'a atlyordu. 18. yzylda Gloucestershire'daki halk inanc inek iei geirmi olan st kzlarn bu iek hastalna
Diatonik Skala: 5 ton ve 2 yarm-ton ieren bir Bat mzii skalas. 35
BR BLM OLARAK PSKYATR

yakalanmayaca eklindeydi. Jenner bu yerel inanc inceledi ve onun doru olduu fikrinden hareketle, imdi iein kkn kazm olan a uygulamasn kurdu. Eer Yoruba ve Kuzey Hindistan uygulamalar baka lkelere ihra edilseydi, iek hastal lm ve sakatln nemli bir nedeni olarak kalacakt. nc Dnya'nn Bat biyotbb tarafndan tahakkm altna alnmas, ilk elde, onun iek gibi rahatszlklar tedavisindeki ak baarsna baldr. Deiik tp sistemleri btn dnyada bir ak pazar halinde birbiriyle rekabet eder. Ha rnleri gelitirmekteki Batl yntemler biyotbb bir stnlk salyorsa da, mevcut olan btn sistemlerin mterileri vardr. Bu mteriler belli bir rahatszln dourduu ac ve maraz hafifletmede bariz stnlk gsteren sisteme akn edeceklerdir. Bu yzden bdyotbba alternatif sistemler, Bat'da daha ok, biyotbbn grece olarak tedavide aciz kald alanlarda-yani kas iskelet hastalklar ve psikiyatrik bozukluklarda-serpilip gelimektedirler. Psikiyatriden bir rnek verilirse, nc Dnya Bat lkeleri ile karlatrldnda izofreninin sonlanmasnn daha iyi olmakla kalmayp ayn zamanda bu daha iyi gidiin idame nroleptik2 ilalardan bamsz olduu da grlr. Psikiyatrinin tbbn evrensel uygulanabilirliini paylama iddiasnn nndeki bir baka nemli engel de rahatszlk kategorilerini tanmlamakta kullanlabilecek herhangi bir gsterilebilir patolojinin olmamasdr. Bunun bir sonucu olarak, psikiyatrik durumlarn snrlar bilimsel kantlarn birikmesinden daha ok sosyopolitik basklara bal olarak deimektedir. arpc bir rnek Amerikan Psikiyatri Birlii'nin ounluk oyuyla homoseksellii bir hastalk olmaktan karmasdr. 1970'lerde tehis sistemlerinin artc okluuna bir are olarak Present State Examination (imdiki Durum Muayenesi) gibi yaplandrlm grmeler ortaya karld. Bunlar psikiyatrik patolojinin temel fenomenlerini belirginletireceklerdi. Bu salam zemin zerine daha gevek bir tehis s yapsnn kurulabilecei dnlyordu. Dnya Salk rgtnn yrtt bir seri uluslararas orNroleptik: zellikle izofreni gibi gereklikle balantnn yitirildii rahatszlklarda kullanlan bir ila tr. Sinir sistemine olan yan etkilerden dolay nroleptik (sinir sistemini deitiren) adyla anlr. 36

tak alma da bu amaca matuftu. Mamafih bu yaklam 'yeni kl-trar psikiyatri'nin taraftarlarnca Batl psikopatoloji kavramlarnn Batl olmayan toplumlara empoze edildii sylenerek iddetle eletirildi. Bu, daha politik zihinli kiiler tarafndan, Batnn ekonomik ve teknolojik kaynaklarnn gcyle berkitilmi bir psikiyatrik emperyalizm olarak grld.

Baz eletirmenler ar bir tepkiyle tehisin ve hatta "'patoloji' fikrinin" yasaklanmasn savundular. (Bk. Littlewood) Bu, 'psikozun kimi zamanlar genel kabul gren alternatif dnya grleri retebilecei' nermesine balanrsa 60'l yllarn anti-psikiyatri hareketinin ve Laing'in izofreninin bir ykm (break-down) deil bir atlm (break-through) olduu yolundaki nermesinin yanklarn duyar gibi oluruz. Yine de daha az nihilistik bir zm var, ynla alma gerektirse de. Bu yaklam halkn akl hastalna ilikin inan ve kategorizasyonuna, psikiyatrinin Batl biyotbbi modeline eit bir deer atfeder. Akl hastas olduu dnlp ilk elde ounlukla geleneksel iyiletiriciler tarafndan tedavi edilen insanlarn yerel halk tarafndan incelenmesini ngrr. Kullandklar tehis sistemini belirginletirmek iin iyiletiricilerin kendileriyle grme yaplmas gerekir, nk bu tehis sistemleri bir iyiletiriciden dierine deiebilir. Bu aralar yoluyla rahatszlk terimlerine ve bunlarn karlk geldikleri davran rntlerine ilikin bir daar oluturulur. deal olarak bu alma Batl psikiyatrik eitimden gemi birisi tarafndan yrtlmemelidir, nk onun anormallik alglar oktan belirlenmitir. Yerel kltre aina bir antropolog muhtemel bir seimdir. Bu abann gerektirdii kaynak ihtiyac o denli oktur ki, buna ancak ok az sayda kltrde teebbs edilmitir. sim verilirse Senegal'de Serer halk ve ran kylleri byle bir almada yer almlardr. Bir kez daha, kros-kltrel psikiyatrinin tarihi boyunca belini bken o paradoksla kar karyayz. Kltrel olarak Bat'dan en ok farkllk arzeden ve dolaysyla en ok ilgi uyandran toplumlar kendi bana gerekli aratrmay yrtecek kaynaklara en az sahip olan toplumlardr. Tarihe baktmzda Batl aratrmaclar tarafndan talan edildiklerini grrz, nk bu aratrmaclar kendi bilind kltrel zanlarndan yaplma bir atgzl takmaktadrlar.
BR BLM OLARAK PSKYATR

Bu toplumlarn kendi aratrmalarna yatrm yapacak zenginlie ulamalarn beklemek, geleneksel bir kltr Bat teknolojisinin katliam altnda geri dndrlemez bir deiime uramadan deerlendirme frsatn kaybetmek olacaktr. Bu yzden kaynaklar salayabilecek Batl aratrmaclarla, yerel kltr anlaylar giriimin baars iin esas alan yerli personel arasnda samimi ortak almalara ihtiya vardr.

Kategorilerden Balamlara: Yeni Kros-Kltrel Psikiyatrinin On Yl


Rolafid Littlevtood
Kleinman 1977'de yaymlanan bir makalesiyle ada psikiyatrinin farkl kltrlerde kknlk tepkilerini (depressive reactions) e gren yaklamna kar kt. 'Yeni bir kros kltrel (kltrel aras) psikiyatri'1 neren Kleinman, Batl tansal snflamalarn, Batl balama zg aklayc modeller olduunu syleyerek bunlarn kltrden bamsz olduklar savn eletiriyordu. Ona gre kltrler aras karlatrmalara girimeden nce yresel anlam ve ilikili davranlar gznne alan kkl bir teorik ve metodolojik paradigma deiimi gerekiyordu. Nihai ama 'eski transkltrel psikiyatri'2 ile aynyd: Psikiyatrinin adna psikopatoloji dedii insan yaantlarnn bir blmnn evrensellii veya kltre zgln saptamak. Bu konuda belli bir aklk salamak iin

sosyologlarn da kulland bir ayrm nerdi: Biyolojik ve psiKros-Kltrel Psikiyatri (Cross-Cultural Psychiatry): Karlatrmal kltrel psikiyatri olarak evirebileceimiz bu kelime, transkltrel psikiyatri yerine son yllarda nerilen ve psikiyatrik hastalklarn farkl kltrlerdeki durumunu inceleyen bir psikiyatri daldr. ^ Transkltrel Psikiyatri: (Kltrleraras psikiyatri) Psikiyatrik hastal evrensel bir fenomen olarak gren ve bunun deiik kltrlerdeki 'grnmlerini' inceleyen psikiyatri dah. Yaz boyunca bu kavrama ynelik geni ve nemli eletiriler sralanmaktadr.
BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

kolojik fonksiyon bozukluu iin rahatszlk (disease), bunun yol at kiisel, kiileraras ve kltrel tepkiler iinse hastalk (illness) teriminin kullanmn. Kleinman'n yazs, dier sosyal antropologlarn almalaryla birlikte psikiyatri iinde zel bir perspektifi belirginletirdi. Bu perspektif kltrel psikiyatri ile medikal antropolojinin geni sorunlar arasndaki geleneksel ayrm bulanklatrdysa da yaz boyunca zellikle psikiyatri ile ilgili yn zerinde durulacaktr. Psikiyatrinin aksine antropoloji bir kltrel gelenein iinde doan kavramlarn (aile, evlilik, tabu...) bir bakas iin uygunluunu uzun bir sredir sorgulamaktadr. Buradan karak benzetme yaplrsa antropologlar arasnda apriori olarak kabul gren rnein depresyon, self mutilasyon3 veya parasuisid;4 ya da tek bana izofreni5 veya nevrozlar6 gibi tm dnya iin uygun psikiyatrik kategoriler benzeri kavramlar yoktur. Yeni yaklamn bileenleri arasnda Faucault'nun almasn izleyerek gelitirilmi psikiyatri ve tp tarihi; duygularn ve bililerin evrenselliini konu edinen akademik psikoloji alan; bilgi sosyolojisi ve genel olarak Franszca deyimiyle 'histoire de mentalites' olarak olarak adlandrlan tarih iinde dnce ve rflerin rntlerini inceleyen alma ve daha genel eletirel disiplinler aras perspektifler rnein marksizm, etnometodoloji, semiyotik, yapsalclk ve de-konstrksiyon, Lacan ve Wittgenstein'n etkilerini gsterebiliriz. Genel olarak 'yeni kros-kltrel psikiyatri' bu disiplinlerin etkisiyle teori ve gzlem veya gerekle deer, nesnelle znel arasndaki ayrm dikkate alr. Ama son yllarda insan bilimleri ve sosyal bilimlerdeki yorumsamac (hermeneutik) yaklamla psikiyatrinin biyolojik veya psikolojik olduu iddiasn sorgulayan ve psikiyatrik kategorilerin, teorilerin ve pratiklerin geni politik ve tarihsel balamlarna iaret eden tavrlar kadar btnlkl deildir.
^ Kendi kendini kesme, bime. * intihar giriimi. Gerei deerlendirmenin bozulduu, ar benlik ykmna ve toplumsal geri ekilmeye yol aan sreen bir ruhsal rahatszlk. " Gerei deerlendirmenin bozulmad, kiinin gndelik uyumunda sorunlara yol aabilen psikiyatrik rahatszlklar grubuna verilen genel ad.
BRNC BLM

Tm yaklamlarda ortak olan bir eletiri psikiyatrinin biyoloji ve insan topluluu arasndaki diyalektik ilikiyi konu alan ya da psikopatolojiyle7 aratrma ve uygulamalar arasndaki ilikileri sorgulayan kesin bir teorisi olmamasndan kaynaklanmaktadr. Yaplan vurgunun psikiyatrik kategoriler arasnda kltrleraras karlatrmalardan psikiyatrik epistemoloji ve tm toplumlardaki klinik uygulamalara kaymas bazlarn 'yeni kros-kltrel psikiyatri' terimi yerine 'yeni psikiyatri'

(veya metapsikiyatri) terimini kullanmaya sevk etmitir.

'Eski Transkltrel Psikiyatri'


Karlatrmal psikiyatride Kraepelin'in yzyln banda ortaya koyduu bak hl hakim paradigma olarak yaamaktadr. Belirgin sendromlarn Alman hastalarda tanmlanmasyla, Kraepelin insan rntlerinin toplumlararas karlatrlmas sorunuyla yzlemiti: ayn antite ile uratmz sylemeden nce bunlarn ne derece benzer olduklar, bu grnmlerin genel olarak birbirine benzer grnenlerinin nasl ayrt edilebilecei sorunu. Kraepelin ve 19.yy'n dier psikiyatristleri, ak olarak biyolojik kkeni olduu kabul edilen psikozlar odak alarak biim-ierik ayrmna bavurdular, bu konuda. Ancak bir zamanlar eletiri ve edebiyatta olduka ok kullanlan, fakat daha sonra geni lde neyin biim neyin ierik olduuna karar vermenin keyfilii nedeniyle geersizleen bir ayrmd bu. Bleuler'in Batda grlen izofreninin zgn halinin primer olduu ve direkt olarak (henz bilinmeyen) altta yatan biyolojik sreleri yanstt varsaym, Kraepelin'in zgn grnmlerin evrensel olduklar, biyolojik sreleri yanstt varsaym, Kraepelin'in zgn grnmlerin evrensel olduklar, biyolojik zn bir seri kltrel veya zgl (idiosyncratic) kabuklarla rtld gr o dnem aratrmaclarnca kabul edildi. Birnbaum bunu, bu patoplastik8 faktrlerin bireysel hastala ierik, biim ve renk verdiini, temel formun ve zelliin biyolojik olarak zaten salandn syleyerek ifade
' Psikopatoloji: Ruhsal hastalk durumuna yol aan nedenleri, oluum srelerini ve klinik grnmleri konu alan bilim dal. Patoplastik, patolojiye (hastalk durumuna) biim veren anlamnda.
BR BLM OLARAK PSKYATR

etti. WHO'nun (1983) tutumu buna ada bir rnek tekil eder. Yalnz bu modelle ilgili zorluk biyolojik zn kaypak kalmasdr. Wittgenstein bu yaklam bir enginarn d yapraklarn soyarak gerek enginar ortaya karmayla karlatrr. Yine bir metaforla sylersek kltr krema, biyoloji ise kektir, fark derinliktedir. Kimi aratrmaclarn ngrlen kategorilere zg belirtiler zerine younlama giriimleri de oldu. Ancak psikiyatrideki bunalt (anxiete), kknlk (depresyon), uykusuzluk gibi belirtiler adamakll kaypak ve birok tepkiye geneldir. Bu gibi esnek yaklamlar zaten Kraepelin-Bimbaum modeline olan inan nedeniyle de aalandlar. Bu genel panorama iinde psikiyatristler baka kltrlerden hastalarla karlatklarnda 'gerek' hastalk srecini rten 'kltrel kartrc' etkenlerden ikayet ederlerdi. (Hl da ederler!) Kendi linguistik ve kltrel gruplarna mensup hastalarda evrensel kategorileri bulmakta hi bir sorunlar yoktu; nk "kltr" aka grlebilir ve klinik yaklamdan otomatik olarak ayrlabilirdi. Bunun sonucu olarak kiileraras farkllklar aklayamayan biyolojik ve psikodinamik etyolojiler9 uruna, Batl rntlerin paylalan sosyal balamlar gzard edildi. Doktor-hasta ilikisi, tehis sreci, bunu izleyen ila, hastaneye kabul ve dier genel kabul grm rntlerin sosyal yaamn belirgin eleri olduu Batl endstriyel toplumlarda belirtilerin hastann inan ve hastalkla ilgili beklentileriyle olan ilikisinin dikkate alnmas uygunsuz grlmedi. Avrupal psikiyatristler kategorilerini dier toplumlardan aldklarnda zorlua dtler, nk disforik

duygulanm10 ve anormal davranlar dier toplumlarda baka trl sosyal cevaplarla ve snflama rntleriyle karlanyordu. Bat'da anormal olarak grlenler her blgenin stnl nedeniyle, yerel 'psikiyatrik sistemler' sadece kendinden ierikli, anlaml ve ilevsel olup olmadklar asndan deil fakat az ya da ok 'gerek' (yani 'Batl') snflamalara benzerlik asndan da sorguland. Kabile toplumlarnn anlalmas veya byk yazl olmayan in ve Hint uygarlklarnn renilmesi
" Etyoloji: Hastalklarn nedenleri ile uraan bilim dal. 10 Disforik duygulanm: Kendi kt hissetmenin egemen olduu duygulanm, ruh hali.
BRNC BLM

Bat sistemini dramatik bir ekilde blp geti. Tbb eitimi de olan antropolog Seligman Yeni Gine'deki kabilelerde izofreni olarak adlandrlabilecek bir durum olmadn belirtti. Sonradan Yeni Gine'de izofreni benzeri vakalarn ortaya kmasyla bu bulgu eletirildi ve 'Seligman hatas' ad verildi; Seligman, hastaln evrensel rntsn, yerel anlay onu daha genel insanst ve doa st etkinliin iinde saydndan gzden karmt. Yerel, olaand ve istenmeyen davranlarn Bat d rntleri psikiyatristlerce Bat kategorileriyle tanmland. Bu ekilde Kraepelin Java'daki amok'un11 epilepsi12 veya katatoni13 olduunu ne srd, Kuzey Amerika Kzlderilerindeki V/indigo tepkisi deiik bilim adamlarnca emin ve fakat deien bir ekilde depresyon, izofreni, histeri14 veya anksiyete (bunalt) olarak tanmland: imdi ise Windigonun gerek bir davran rnts olmaktan ok yerel bir mit olduu kabul edilmektedir, ama buna ramen ekzotiin bir rnei olarak psikiyatrik snflamaya uymayan davrann yerel rntleri 'kltre bal sendromlar' bal altnda toplanmaktadr. Son zamanlarda bir adlandrma niha olarak tm reaksiyonlar kltrel olarak belirlendiinden bazlarnca gereksiz grlmtr. r-nein Batl toplumlara zg rntlerden, ar doz alm veya anoreksia nervosa'nn kendileri, dierleri kadar kltre bamldr. Endstrileme ve kapitalizmle, kimlik ve kiilik kavramlarna elik eder ekilde, profesyonel Batl Tp (Biomedicine) genel ekonomik ve sosyal dnmn bir paras olarak baskn hale gelmitir. Bu nedenle anormal davranlarn gzlenen rntlerinin beraberindeki inanlar ve toplumsal cevaplar da giderek artan bir ekilde Batl rAmok: lk kezjava'da saptanan, nne geen kiiye kim olduuna bakmakszn saldrmayla karakterize lgnlk hali. Kltre zg ruhsal rahatszlklar grubu iinde ele alnmaktayd. Epilepsi: Beyin dokusundaki yapsal bir anomaliye ya da hasara bal olarak oluan anormal elektriksel dearjlar nedeniyle nbetler oluumuyla nrolojik bir rahatszlk. Katatoni: Genellikle izofrenik bozukluun bir sonucu olarak ortaya kan, ar taknlk ya da ar durgunlukla seyreden ruhsalbedensel grnmler. Histeri: Herhangi bir organik ya da fonksiyonel bozukluk olmakszn eitli ruhsal ya da bedensel bozukluklara benzer ekilde belirtilerle seyreden ruhsal rahatszlklar grubuna eskiden verilen ad.
BR BLM OLARAK PSKYATRI

neklerine uyma eilimi gstermektedir. Bylece kkeni ne olursa olsun toplumsal olarak deerli bir politik cevap olan Amok imdi psikiyatrik terimler iinde giderek artan bir ekilde anormal oluyor. Ayn ekilde bu aman rol oynayan kiilere de uygulanabilir.

Batl tbbn hastalk olarak grdkleri, toplum iin kozmolojik, ahlak veya benzer bozukluklara gre olduka farkl anlamlar tayabilir, oysa. Biim/ierik modeli 'kategori hilesi'ne ramen yararl sonular retebilir. Kimi kere sabit biyolojik deimelerin onsuz ortaya kmayan davran ve deneyimi zgn bir ekilde belirledii sylenebilir. Bunun rnekleri delirium tremens ve olaslkla Glles de la Tourette's sendromu olabilir. Uluslararas pilot izofreni almas Kleinma'n iaret ettii 'kategori hilesi'nin tipik rnei sonular vermitir. Ana izofrenik sendrom olduka farkl duraan toplumlarda ilk temas edilen hastalarda tannabilir. Aratrmann amalarndan biri olan kltrel uzantlarn hastala olan etkilerinin boyutu gsterilemedi. Ana grup zerine olan vurgu nedeniyle aralarnda daha byk oranda farklar bulunan kenardaki vakalarn gzard edilmesi kltrler arasnda karlatrlabilir oranlara yol amtr. (Oysa Aarhus'la Chandigarh arasnda 'geni' izofreni kategorisine gre kata ulaan bir fark vardr.) Bu ekilde izofreni belirtileri altta yatan rahatszln (disease) basit bir grnm olarak alnrlar, geni izofreni kategorisi kabul edilirse farkl olarak izofrenik belirtiler eitli aalamalara karn nrolojik ya da sosyal olsun bir cevap olarak anlalabilirler. Yine ayn ekilde gmen gruplar veya sosyal kargaann ortasnda toplumlar yerine duraan toplumlarn incelenmesi izofreni etyolojisinde kiisel (intrapersonel), biyolojik ve genetik farkllklara vurgu yaplmasna yol amtr. Bununla beraber uluslararas pilot izofreni almas nceleri Bateson gibi kimi sosyologlarn iddia ettii ekilde izofreninin tm vehelerinin sosyolojik bir bakla kavranabilecei grnn geerli olmad gstermitir. Sendromlardaki15 kltrel ve tarihi deiimler tabii ki olas biyolojik belirleyicileri ortadan kaldrmaz, ancak karlatrmal psikiyatri ok teye giderek 'egzotik' rntleri evrenselci ve genellikle de biyolojik bir ereveye sokmaya alr.
" Sendrom: Belli belirtilerin toplamndan oluan klinik grnm.
BIR N C I BLOM ' -

Psikiyatri iki baskn akademik paradigma arasnda dengede kalmtr: Biyolojik srelerin davran ve deneyimi belirlediine dayanan doal bilimler ve doal dnyann belli grnmlerinin snflanmas ve deerlendirilmesinde insan toplumlarnn dikkate alnd insan bilimleri ve sosyal bilimler arasnda. Eer ilk yola gidersek biyolojik belirlenmilik, dier yola gidersek sosyal seenei sahibiz. Psikiyatri iin problem (belki de hl varlnn srmesinin nedeni) her iki paradigmann da gerekli grlmesi ve ikisinin de snrl olmasdr. Psikoanaliz bir zamanlar karlatrmal psikiyatrideki patojenik/patoplastik dikotomisine (ikilemine) umut verici bir alternatif gibi grnyordu. Hem bireyin hem de toplumun ihtiyalarna hizmet eden dinamik uzlamalarla sonulanan biyoloji ve toplum arasnda diyalektik bir iliki fikrini ieriyordu. Bununla beraber psiko-nalitik antropologlar, Freud ve arkadalarnca orta snf Avrupal hastalardan elde edilen rntlere vermiler ve sklkla dier toplumlardaki etnografik verilere deer vermemilerdir. Anne arlkl toplumlarda dipus kompleksinin gsterilerek evrenselliinin saptanmasna ya da oradaki biimine youn ilgi duyulmu; genel Avrupa rnts yine temel form olarak sadece bunun bir varyant ya da tam olmam ekli olarak grlmtr. Hem betimleyici (deskriptif) psikiyatri, hem de psikoanaliz 19.yy'n 'evrim' ve 'gelime' kavramlarna dayaldr. Kraepelin (1904) hastaln Java'daki eklini "entellektel geliimin aa bir dzeyini yanstt" biiminde aklad; Freudyen teori arkaik, ilkel, ocuk ve nrotiklerin16 psikolojik

gelimenin erken veya taklm formlar olarak benzerlikler gsterdiklerini ngryordu. Bunun sonucu ise baz kk lekli toplumlarn paranoid,17 obsesif18 veya baka ekilde adlandrlarak btn olarak hastalkl grlmeleridir. Bugn baz marksistler hari, az sayda antropolog kltrel kurumlaryla ve tamamyla altta yatan glerce belirlenen psikoloji, biyoloji veya retimiyle genel tek ynl bir sosyal evrim kavramn
16 Nrotik: Nevrozlu kii. 17 Paranoid: Paranoya gsteren anlamnda. Paranoya yersiz phe ve korkularn egemen olduu, zaman zaman byklk hezeyanlar izlenen durumu. 18 Obsesyon gsteren. Obsesyon kiinin istemedii halde zihnine giren dnce, imge ya da szck anlamna gelir. ztrkesi saplant, taknt.

45
BR BLM OLARAK PSKYATR

kabul eder. Baz durumlarda kiiye zg rntlerin anlalmasnda psikoanalitik igrlerin belki yararl olabilecei iddia edilse de; ou kimse psikoanalizin sosyal bilimlere ok az katklar olabileceini nk gndelik saduyusal yaklamlarn tamamyla biyolojize edilmi bir versiyonundan ibaret olduunu syler. Tm antropologlar ocukluk deneyimlerine az vurgu yaparlar ve ocuk tama rntlerine kkenleri nedeniyle deil sosyal kurumlarn grnmleri olarak deer verirler.

'Yeni Psikiyatrinin' ilem ve Faraziyeleri


Yeni yaklam psikiyatrik teori ve pratii cinsiyet ve ruh hastal alannda olduu gibi, tarihi kaytlar ve klasik metinleri eletirel bir ekilde balam iinde sorgulayan dier giriimlere bir ok bakmdan benzerdir. Genel ilem tarz sosyal antropolojininki gibidir; katlml gzlemle kk lekli toplum veya toplumsal grupta, grubun ne yapt, ne yaptn sylediiyle ilgili bilginin epeyce toplanmas; deiik teorik yaklamlarn mantk yaplanmas veya tm sistemin genel homeostazisine19 vurguyla bunlarn yorumlanmas. Batl psikiyatrinin ve tan kategorilerinin benzerlerine ve bunlarn kltrler balamnda snanmasna zel bir ilgi vardr. Anlayn yerel kategorileri bilie kar duygulanm, isele (intrapsiik) kar kiileraras, psikolojiye kar bedensel gibi kat biyomedikal ayrmlar geersizletirebilir. Trinidad'n Creole kylerinde nadir olmayan bir yaant tabankadr. Tabanka tipik olarak ei veya kars tarafndan terk edilen erkeklerde ortaya kan bir durumdur. Yerel kyllerce bu durum isteksizlik, uykusuzluk, itahszlk, deersizlik duygular ve umutsuzluk, fke ve ie kar istek kayb ile tanmlanr; ar vakalarda bu durumun lgnlk veya intihara yol aacana inanlr. Tabiki btn bunlar hemen Batdaki tepkisel kknlk (reaktif depresyon) kavramn artracaktr. Bununla birlikte onunla e deildir, nk tabanka sadece kendi zg durumunda kar. Doktora ya da yerel hekimlere bavurularak tbbiletirilmez ve bir hastalktan ok tatsz bir aka olarak grlr. Bu topDinamik denge faali.
46

lumun ilgi yokluundan ya da baka bir deyile zihinsel durumundan ileri gelmez, nk tabankanm ana fikri erkek ve kadn arasndaki ekonomik ilikilerin belli bir rntsn ifade eder, kendi bana postkoloniyal smrnn geni rntlerinin bir sonucudur. Trinidad'daki dier grup ve snflarda evlilik yaamnn ekonomisinin farkl olmas nedeniyle tabankann daha az belirgin olduu gsterilmitir. Eer tabankadaki znel yaantlara uygun bir lekle yerel halk zerinde onu standartlatrrsak, ardndan bu ters kategori hilesini Avrupallara uygulayarak tabankann oradaki orann bulabiliriz. Bu ilem kesinlikle geleneksel transkltrel psikiyatrinin yaptdr, ama onlar Avrupa'dan balayarak yapmlardr bunu. Bu tip karlatrmalar tamamyla anlamsz deildir, fakat disforik (kt hissetme) durumlarn evrensellii ile ilgili yararl bir sonuca ulaabilmek iin ncelikle reaktif depresyonun ve tabankann her iki grup psikiyatristlerce karlatrlmalar gereklidir. Shweder bu kavram tartarak eer bunu yapmaya giriirsek genel karakteristiin depresyon deneyimi (kendiliin fenomenolojik olarak aaya doru batmas) yerine Latin Amerikan deneyiminde ruh kayb olarak ok iyi bir ekilde tanmland zere iyilik durumundan bir eyler alnmas olacan belirtir. Bat psikiyatrisi ve psikolojisinin ou popler anlaylardan kaynaklanan anahtar metaforlarn profesyonelletirilmesinden (izofreni/afektif(duygulanmsal) hastalk, buna paralel olan bili/duygulanm ayrmndan ve tabi bu da kafa/kalp ayrmndan domutur) veya fiziksel ortamla ilgili deneyimlerimizden (scak/souk, depresyon, ekstrzyon,20 ve katarsis21) ibarettir. Eer ie evrensel biyolojik veya psikolojik anormalliin varln kabul etmeyle balamyorsak, balangta Batl psikiyatristlerce ak olarak ilgili gzkmeyen, yerel politik veya sosyal yapyla ilgili alanlara dek uzanan zel bir yaantnn ve bunun kiisel anlamlarnn tm balamlarn dikkate almak zorundayz. Yeni kros-kltrel psikiyatri ile ilgili klasik bir alma Good (1982) tarafndan ran'n
Ekstrzyon: Zorlamak, bastrmak. ngilizcesi gelir. catharsis, boalma. Ruhsal alanla ilgili konularda bunlarn szelletirilerek anlatlmas anlamna

47

BR BLM OLARAK PSKYATRI

krsal kesiminde yaplmtr. Orada skntnn (distres) yerel kategorilerinden balayarak alkal tm yerel anlamlar aratrmlar ve ancak ondan sonra epidemiyolojik22 bir alma yapmlardr. ran'da eitli sorunlar (aile atmalar, fakirlik, ya, sululuk ve dier fiziksel bozukluklar) kalp skntsna (heart distress) yol aarlar. Bu kalpte orta derecede, aktivite artmndan, baylma ve kalp krizine dek bir bozukluk olarak anlalabilir: tabankadan daha geni bir balamlar topluluu. iran'da kalbe yaplan bu vurgu muhtemelen kkenini kalbi duygularn organ olarak gren Galenik tptan alr. Bu yaklam kalbin duygulanmla olan youn ilikisi ve koroner arter hastal ile tip A davran arasndaki biyomedikal ilikiler nedeniyle, hl kalbin ngilizce armlarnda da yaygnln korur. Hastaln tarihsel Avrupal anlaylar ile nc dnya lkelerindekiler arasndaki benzerlikler endstriyle balantl olarak biyo-tbbn (biomedicine) youn etkisine karn mutlaka daha ilerlemi bilimsel modellere doru olan bir gelimeyi im etmez. Bugnk ada psikiyatrideki yaygn stres kavramnn kalp sknts veya dier yerel kategoriler zerine herhangi bir anlaml ilerleme salad tartmaldr.

ada Batl dnce natralistik aklamalar (insan bilinliliinden bamsz olan, ngrlebilen ve yasalara bal, dier doal grnglerce paylalan fiziksel sreler), kiisel (personalistic) aklamalardan (anlamlar, amalar ve gdlenmeler gibi temel insan zellikleri) ayrr. Bat tbb natralistik olana kiisel olann zerinde bir yer verir. Psikiyatri ise kolaylkla bir taraftan dierine geebilecek ekilde snrda kalmtr. Ancak natralistik tbbn kuyruunda da kiisel skntlarla baetmenin bir seri tbbiletirilmi yollar yer alr-doz amlar, kronik ar bozukluklar, dzmece bozukluklar, agorafobi ve anoreksia. Batl tbb kategorilerin yerel benzerleri, sklkla dier toplumlarda gnlk yaamn 'tp-d' alanlarna uzanr bir ekilde grlmekle beraber, yeni kros-kltrel psikiyatri genel antropolojik almann sadece bir bileenine dnktr: Hastalk ve tedavi gibi terim22 Epidemiyoloji: Hastalklarn toplum iindeki yaygnlklarn aratran tp dal. 48

ler bazen ok Avrupa merkezli grlse ve antropologlar sknt veya 'tbbi bilgi' ve 'nozoloji' 23 yerine (sosyal deerlerin) 'temsil' ve 'anlay' gibi nitelemelerini tercih etseler bile. Bu yaklam bir miktar hantalla yol asa bile evrensellikle ilgili a priori yarglamalara bulamam olma hakkn kazanr. Kabul edilmi gndelik kavraylarn bir blnn dier bir dil ve aklama rntsne evrilmesine dek uzanan etnografik abalar daha geni bir evrensellie sahip olmak iindir. Medikal antropologlar terimleri kanlmaz bir ekilde zellikle duygular alannda kendilerine ait anlam balamlarnda ve doal lisanlarnda kullanrlar. Jargon kullanma veya alternatif olarak standart Ingilizceden ulalabilir fakat yanltc karlklarn elde edilmesi arasnda belli bir denge elde edilebilir.
"Yeni Psikiyatri'deki Baz Temalar

Hastaln kavramlatrlmas ve snflandrlmas

Antropologlar hep bilgi aldklar kiilerin doal dnyay ve insan kurumlarn nasl snfladklar ve snflama sistemine bunun nasl uygulandnn mantyla ilgilenmilerdir. 19.yy'n Avrupal olmayanlarn deiik akl yrtme tipi uyguladklar yaklam, hem tmevarm hem de tmdengelimin soyut ve somut mantkla beraber ama bu toplumlarca oluturulan snrlar iinde var olduunun anlalmasyla geersizleti. Bir zamanlar hastalklarn veya felaketlerin aklamasnda kullanlan bysel dncenin olayn naslndan ziyade niiniyle ilgili bir kaygdan kken ald dnlmektedir: Kltrler bilisel adan deil ilgilerini; kronik veya ciddi bir hastal olan bireyin 'niin ben?' sorusunu cevaplamada ona ok az yardm eder. Ciddi psikiyatrik hastalklar durumunda tp gnlk bilgi ve saduyu anlamnda herhangi bir anlay sunmaya muktedir grnmemektedir. Psikiyatride uygulanan snflamalarn zellikle de dilsel snflamalarn yaplarn sorgularken yeni psikiyatri zerine en byk etkide bulunan disiplinlerden biri etnobilimidir. Bu almalardan kan tartmal bir sonu temel olarak anlalamama ve belli din cemaatler dta tutulursa isteksizlikle karakterize kronik psikoz benNozoloji: Hastalklarn snflandrlmasyla uraan bilimdal.
BR BLM OLARAK PSKYATR

zeri bir davran rntsnn (her zaman adlandrlmasa da) tm toplumlarda niha aklama ister natralistik, isterse personalistik terimlerle olsun ortaya kp tannabilecei eklindedir.

Etnobilim balangta Sydenham'dan biri Bat tbbnda olduu gibi rahatszlk antiteleri ve adlar arasnda ayn trden bire bir uygunluk olduunu savunan, psikiyatrik hastalklarn folk modellerinin etyolji ve prognoz,24 belirti ve sendrom arasnda sarih ayrmlar yapan Batl tbb teoriye uygun olduunu ngrmt. Genel uygulama bilgi veren kiiden ad geen rahatszln zelliklerini tanmlamasn istemek ve sonra bunlar tbbn yapt ekilde ayn tip bir nozoloji iinde organize etmektir. Bunun daha incelikli bir versiyonu ilk elden gnll olunmayacak alar da dikkate alan 'nerisel analiz'de her bir snf tm tanmlanm rahatszlklarn uygun zellikleriyle aklayc rg halinde yordanr. Witgenstein' delil gsterirsek "Tanmlamalar zel kullanmlarn aralardr": Snflamann mant tannn bilinen aamalarna paralel varsaylarak bu tip snflamalar, sadece psikiyatrik nozoloj ilere uygunsuz yaklatrmalar retebilir. Alternatif olarak hastalk durumlarnda pragmatik olarak insanlarn gerekte neler yaptklarna daha fazla dikkat sarf ederek bir kavram onun iin bir terim olmadan da uygulamak mmkndr. Snflayc terimler hastalk yaantlarna dsal olarak yklenmilerdir. yice onlarn iine gmlmelerine karn, yaayan gereklerden ok, mecaz aklamalardr. Kategoriler kalc olarak sabit deildir: insanlar var olan grnmlerin mphemliini yok ederek baka balamlarda yeni anlamlar ve deerler atfedebilirler. Hastalk kategorileri aklamalar olduklar kadar stratejiler, gereklikler olduklar kadar ironilerdir, snflamalar sadece bililer deildir fakat hep bir pratik nesneye ynelmilerdir, ve aralarndaki uygunluk cins, ya gruplar veya sosyal snflar arasndaki ilikilerle kurulur. insanlarn ne yaptklarn syledikleri her zaman gerekte yaptklaryla uyumlu deildir, resm psikiyatrik sistemler genellikle toplumun fikirleriyle atmayan geni ideolojik yaklamlar kullanrlar. Trinidad'da insanlara deliliin seyri sorulursa "Bir zamanlar deliler hep deliydi" diye cevaplarlar ve delilik ile akl sal arasn" Hastaln sonulanmas, sonucu. 50
-- BRNC BOLUM '"

daki ak ayrma ve ilkinin tedavisinin imkanszlna vurgu yaparlar. nsanlar kendilerine yakn birinin bana bu durum geldiinde, onlar damgalyc terimler kullanmakta daha ihtiyatl davranrlar. Good, snflama sistemlerinin bir dier anlamnn insanlarn iinde bulunduklar gerek balamlar ve kimliklerle ilikili olduu zerinde durmutur. Batl doktorlarca verilen kararlarn o anki sosyal balamlar veya moral deerlere kitaplarda ngrlen yaklamlardan daha fazla dayandn syleyebiliriz. rnein psikoterapi iin seimde tehisten daha fazla etnik durum ne kmakta hatta etnik kken tehisin kendisini de etkilemektedir.
oulculuk ve Tedaviye Snma

zel bir hastalk eitli tehis ve onlara uygun tedavi yaklamlarn getirmekle kalmayp, gidilen kuruma gre de teorik yap, teknik, personel ve eitime bal olarak farkl tedavi rntleri var olabilir. Kii bunlardan istediini seebilir: Bat daha fazla tedavi seenei sunduunu sylese de ou kere tersi dorudur ve nc Dnya lkelerinde dertlilere daha eitli zmler sunulur, tbb veya din, kii veya grup olarak. Batda ani iddetli psikiyatrik hastalk, hayat tehdit edici fiziksel

hastalklar gibi genellikle profesyonel doktorlarca tekel altna alnmtr. Kiinin Kategorisi Hastaln zellikle de psikiyatrik hastaln (veya Bat d toplumlarda benzerlerinin) herhangi bir kavramlatrlmas bireyin kendilii ve bunun payllan deerler-alglar ve dierleriyle olan ilikileriyle ilgili yaklmlardan etkilenir. Kartezyen kendilik kavram Schneider'in birinci sra belirtileri ve antropolog ve felsefecilerce sorgulanan 'eski transkltrel psikiyatri' hakknda bizi bilgilendiren gvdeyle bitiiktir. Maus'un nerisini izleyerek dier 'doutan psikoloji' kadar byle bir kavram sosyal adan yaplamtr. Batl kendiliin (Self) yeri zsel olarak bireyin bedenidir. Beden anlay toplum iindeki geni kltrel ideallerin bir fonksiyonu olmasna karn, karlk olarak onun yaps ve ileyii toplumun kendisini tanmlamas iin belli temel metaforlar salar-homeosta-sis, periyodluluk, yaratl, yap ve atma. Bat ideolojisi toplumun ok sayda birbiriyle ayn ve yer deitirebilir kendiliklerden olutuunu, her birinin sosyal rol asndan farkl olduunu varsayar. Bu 51
BR BLM OLARAK PSKYATRI

ekilde psikopatolojinin yeri bireyin bedeninin iinde, onun kuruluunda, kiiliinde ve tarihindedir ve bu nedenle psikiyatrik mdahale iin en uygun odaktr. Fakat tam tersine in toplumu iin temel nite kiinin vcudu deil toplum, zellikle de ailedir. Aile sadece bizim adna psikopatoloji dediimiz eyin yeri deildir, ayn zamanda fiziksel belirtiler de sadece bireyin dierleriyle olan ilikileri dolaymyla anlalabilir. Bozulmu bir beden sosyal dzende bir ahenksizlii yanstr ve uygun tedavi psikolojik olmaktan ok ahlk ve somatiktir. 25 Bu eski Batl anlayn, Bat d toplumlarn ayrmlamam kendiliklerden olutuu varsaymndan olduka farkldr: sadece kendiliin olduka farkl kriterlere gre ayrmlatn gsterir, sklkla psikolojik olmaktan daha ok ahlak llere gre. Batl birey ahlak deerlerden bamsz bir psikolojik varlktr ve bu akl hastalna kar tutumlarla yanstlr. Bu baka yerlerde de byle olmak zorunda deildir. Bir Biyografi Olarak Kendilik '

Bununla beraber 'Batl' ve 'Batl olmayan' sistemler arasnda basit ayrmlar yapamayz. Kk psikolojik skntlarda gncel Hint anlay ounlukla bunlarn fizyolojik olduudur, klasik Hindu bilgisi 'kendilik' (the Self), atman iermesine karn. Bu kavram durumsal bir davrana iaret etmekten ok in'de de olduu gibi tam olmasa da akn bir kendilii yanstr ve Hristiyan 'ruh' (the soul) terimine yakn bireydir. Greceli olarak kstl bir grup iin olsa da, Amerikan psikiyatristleri, farkl kiilik nosyonlarna sahip olarak almaktadr. Genel bir kabul 'gelimedir': kii yaam boyunca durumlar ve seenekler yoluyla bir kimlik kazanr. Psikiyatrik acil durumlarda hasta ve doktor beraberce danmaya yol aan olaylarn bir dkmn olutururlar ve bu tedavi iin gerekli mant salar. Eer psikolojiler insanlarn nasl ilev grdklerine ilikin deneysel tanmlamalar olarak grmez ve daha ok Batl toplumlarn (zellikle) kii ve ahlk yn
Psikolojiler, Somatizasyon ve Duygulanmn Dili

tanmlarnn bir paras olarak bakar25 Somatik: Bedensel. 52

sak, kullandmz psikolojik teoriler anormal yaantlar ve davranlarn nasl ortaya kt ve karland konusunda daha fazla ey syleyecektir bize. Duygularn anlalmas ve snflandrlmasnda insanlarn ne hissettiklerine; toplumun onlarn neyi hissetmesi gerektiine inandndan daha az dikkat sarfedilebilir. 'Psikolojiler' diye adlandrmamzn snrlar olduka deiir; atmanda olduu gibi; Batl eitimli bir psikiyatriste bunun 'doa stn' artrmasna benzer ekilde. Bu ekilde Bat Afrika sistemlerindeki 'oul ruhlar' bir psikoloji olarak grlebilir, bu dnce ile toplum, insanlkla doal sreler arasndaki ilikilere ynelmenin bir yoludur. 'arplma durumlar' psikiyatrik anlaya gre 'patolojiye yakn' durumlar yanna yerletirilir. Yine baka ruhlarn yerlemesi deneyimi, psikolojik blmlerin veya ahlak deerlerin ileminden ok kiiliin bedenden ayrlmas olarak grlen durumlar, Batyla tbb ilikiler sonucunda oul kiilik bozukluunun edeeri grlebilir. Leff iyi bilinen bir almasnda daha gelimi dnce sistemlerinde bireylerin psikolojik terimlere ilikin bilgileri arttka duygusal yaantlarn daha iyi ayrmlaacan sylemitir. Ancak bu eitli bilim adamlarnca eletirilmitir. Kleinman'n 'kategori hilesinin' tipik bir rnei olarak nitelenen bu iddia, imdiki Durum Muayenesinin (Present State Examination) baka kltrel geleneklerde uygulanmas sonucu bireysel cevaplarda az ayrmlama olmasna dayanarak onlar 'az psikolojize' olmu diye nitelendirmektedir. Ancak duygusal terimler baka bir dilde standart Ingilizceye kyasla nemli derecede az olabilse bile bu hi bir zaman bireysel ayrmlamann yokluuna yol amaz. Tersine, kk lekli, okur yazar olmayan bir toplum i ruhsal durumlar zerine ileri derecede bir szck hazinesine sahip olabilir. Duygulanm ve kltrle ilgili en detayl aratrmalardan birisi Kleinman (1986) tarafndan in'de gerekletirilmitir. Epidemiyoljik yntemler, anketler ve etnografik teknikleri kullanarak, Kleinman nevrasteni26 kategorisinin varln sorgulam, somatik modelin hem geleneksel in tp sistemlerini hem de biyolojik ynelimli
26 Nevrasteni: Yorgunluk halsizlik ikayetleriyle beraber bir takm organik kaynakl olmayan bedensel ikayetlerinde bulunduu eski bir ruhsal rahatszlk ad.
BR BLM OLARAK PSKYATR

Bat tbbini tatmin ettiini gstermitir. Kltr devrimi esnasnda kiisel skntlarn ifade edilmesi engellenmi ve bu ekilde uygun bedensel (somatik) tedavisi olan fiziksel bir hastalk olarak grlen nevrasteni deyimi daha tatmin edici olmutur. Tersine iran'daki Islm Devrim'de duygularn zel yaantlar deerli toplumsal ifadelere dntrlmtr, Good'a gre. in'de psikiyatristler politik olarak gerici, 'kiilik sorunlar' olan kiiler ise 'isyankr' olarak grlrlerdi. in deneyimi somatizasyondan, psikolojizasyona doru genel bir evrim eilimi olduu grne kar bir rnektir: Sk ahlak dayanmann olduu belli baz politik balamlarda, bedensel sknt yaants, psikolojik olana gre daha uygun olabilir, (psiko-dinamik tedavilerde olduu gibi) fiziksel ifade daha nemsizdir ve isel bir atmaya tercme edilir: Kaygnn bedensel ifadesine odaklanlarak sosyal ve kiisel

balamlar gzard edilir. Batda psikolojinin ve kiisel deneyimin ncelii nedeniyle skntnn fiziksel yaantlar oklukla psikiyatri yoluyla psikolojize edilir.
Evrensellerin Sorusu

Kleinman'n inli nevrastenik hastalar trisiklik antidepresanlara cevap veriyor ve %87'si majr depresif bozukluk kriterlerini karlyordu. Buradan her ikisinin ortak baz grnmler tamasna karn nevrasteninin 'gerek depresyon' olduu sonucunu karamayz. 'Depresyonun' evrensel olup olmadna karar vermek iin (yeni kros-kltrel psikiyatrinin balang noktas), ngilizce kelimenin karlk geldii anlamlar belirginletirmeliyiz: bir miza durumu, bir belirti veya bir sendrom. Gncel kantlar endojen depresyonun bedensel belirtilerinin evrensel olduunu gstermektedir, fakat bu, bu hastala uygun adlandrmann depresyon olduu anlamna gelmez. Bunun yerine biyolojiyi eitli biyolojik, sosyal ve psikolojik nceleyicilerin yol at ortak bir son yol olarak ele almak ve niha nokta 'depresyon' ya da 'ruh kayb' olsa da skntnn kltrel anlamn grmek gerekir. Yeni kros-kltrel psikiyatri genel biyolojik veya kltrel grnmler zerinde almaz, bunun yerine vurgusu sosyal zgnlk zerinedir. Psikopatoloji tekil biyolojik srelerce zorlanan rntleri iermesine karn hastalklarn ancak bireyin kiiliine, yaam deneyimlerine, belirtilerin sembolik anlamlarna ve sosyal cevaplara ok yakn bir dikkatle anlalabilecei psikiyatride geni lekli
BIRINCI BLM

genellemelere dayal sonular uygun deildir. Alan bireysel biyolojik farkllklarca zorlanan rahatszlklar, en iyi ekilde sosyal ve bireysel farkllklar balamnda yorumlanabilecek rahatszlklarn uzanan bir spektrum eklinde alabiliriz (ekil 1). ki baskn paradigma (biyomedikal ve sosyolojik) farkl noktalarda deiik aklama potansiyellerine sahip olmasna karn, psikiyatrik snflama yaklamnda hastaln herhangi bir rntsnn tek bir aklamaya sahip olduu kabul edilir.
Belirtisel Piskoz izofreni Nevrozlar Tabanka Bulimia Hrszlk Okul reddi ar doz

ekili
Depresyon bununla beraber ona verdiimiz anlama gre deien bir konumda yer alr bu spektrumda. Eer gndelik kendini kt hissetme anlamna yaknsa eklin sa tarafna kayarken, bedensel belirtili duygulanmsal (afektif) psikoz anlamnda ise o zamanda sol tarafa kayar. Geleneksel (Batd) 'kltre bal sendromlar' genellikle sosyal yorumlamaya uygun olup sa kesimde yer alrlarken bunlardan biyolojik bir antite olup eklin sol ucunda yer alr. Bu modeli ar basit bularak organik patolojinin (rahatszlk-disease) sosyal yaant (hastalk-illness) eklinde ancak ortaya kabilecei itirazn yneltebiliriz. Tm hastalklar bir dereceye kadar sosyal deerlerce belirlenir, rnein agorafobi veya anorexia nervosa ada Bat toplumuyla balantl zengin sembolik noktalara sahiptir. Batl tbbn zihin/vcut ikilii ve onun yansmas hastalk/rahatszlk (illnes/disease) ayrm baz hastalk rntlerinin aklamasnda yetersiz
Psikosomatik, Dzmece ve Sahte-Rahatszlklar

kalmaktadr. Helman'n syledii gibi psikosomaBR BLM OLARAK PSKYATRI

tik hastalklar, telfi nevrozu, histeri, anormal hastalk davran, tenarz ve dzmece bozukluklar doal antiteler deildir, fakat tm aklayc modelleri (yaam stili, kiilik teorisi, psikodinamik ve dierleri) yetersiz brakan hastann belli bir tbb tavra uyum ekilleridir. Bu hastalar yaantlarn psikojize etmeye yreklendirilseler bile sorunlarn kkenlerinin vcut sistemlerindeki aksamaya bal olduuna eilimlidirler. Klinik Uygulamal Antropoloji Hastaln aklama modelleri mphemlik, anlamlarn oulluu, sk deiiklikler ve dncelerle yaant arasnda net snrlarn yokluu eklinde karakterize olsa da profesyonel tbb model 'bilimsel mantn tek nedenler zincirini' benimser. Medikal (tbb) antropologlarca yaplan almalar bunun pratikte gerek olmadn gstermitir; psikiyatri tbb uzmanlk dallar arasnda kendi varln en ok sorgulayan dal olarak yeni kros kltrel psikiyatriyi en iyi karlayan bilim olmutur. Klinik uygulamada, hastann gemiine yakn olan ve bu yolla sembollerin kurallara uygun veya kiisel kullanmlarn bilen antropologlar hem tanmada, hem tehiste hatta bazen tedavide bile rol alabilmektedirler.
Snrlamalar ve ngrler '

Kltr sadece paylalanlardan olumaz, ayn zamanda paylalmayanlardan ve insanlarn deiik tipte bilgilere ulamalarn snrlayan kontrollerden ve mistifikasyonlardan da etkilenir. Tehis ve hastalk yaantlar duraan sosyal sistemlerin basit birer grnmleri deildirler, birbirleri iine geebilir, zt konumda yer alabilirler: aralarnda, bir para sosyal yapnn da ilevi olan fakat ayn zamanda aklamalar, yeniden aklamalar, ortak imknlar, gizlenmeler, bastrmalar, sosyal artlar ve kltrel egemenlikler zerine deerlendirmeler ve yorumlarn etkisi olan dinamik bir iliki vardr. Hastaneler ve dardan tedavi klinikleri, deiik sosyal gerekliklerin ve mantklarnn isizliin ve etnik statlerin atmalarnn ortaya kt ve hastalk deneyiminin ekonomik yararllk terimleriyle dzenlendii yerlerdir. 56
BIRINCI BLM

Olduka farkl ve fakat tbb antropolojinin profesyonellemesiyle ilgili bir dier problem ise biyolojik paradigmann giderek artan bir ekilde dierlerine baskn kdr. Orjinal olarak biyolojik nedensellie iaret iin kurgulanan rahatszlk (disease) kelimesi, imdilerde 'hastalk yaantlarnn herhangi bir profesyonel yeniden ele aln' iin kullanlmaktadr. Yeni kros kltrel psikiyatrinin kimi ballar ekil 1'de zetlenen yaklam tbba (biomedicine) fazla balak kalm bulabilirler: giderek artan bir ekilde biyolojik bilgimizin doal dnyann dorudan temsili olmad fakat sosyal olarak kurgulanm olduu kabul edilmektedir. Daha da tesi herhangi bir psikopatoloji rnts iin tek bir 'gerek' aklama aratrmyoruz artk. Yeni Psikiyatrinin salad en byk ilerlemelerden birisi patoloji, etyoloji ve tedavi arasnda yaplan kat ayrmlarn olduka keyfi olduunu gstermek olmutur. Gerekten de, tm alanda neyin 'tbb' (ya da diyelim ki psikiyatrik) neyin dier alanlarla ilgili bilgi olduunu ayrt etmek kolay deildir. Batda kknlk bozukluklarnda dramatik bir ekilde art grlmesi deien kendilik kavram balamnda aklanmaya allabilir. Ancak antropologlarn ilgilendii balamsal anlam bunu salamaz.

Eski transkltrel psikiyatri, ruh hastalnn evrenselliiyle ilgili dngsel tartmalar uruna nrolojik bozukluklardaki kltr-leraras deiimleri kmsemitir. Bilisel bilimlerle (Cognitive Science) ilgili yeni bir dzenleme imdilerde olasdr. Beden imaj ile ilgili kavramlar nrolojik rahatszlklarca nasl dntrlr? Temporal lop epilepsisi ile ilgili yaantlar veya tinnitus 27 bireyin kendilik kavram ile ilikili midir? Kontrol oda politik balamla ve paranoya ile nasl ilgilidir? Kendini kt hissetme durumlarnda evrensel zellikler var mdr ve bunlar zel bir sosyal balamla ilgili midir? Bunlar epidemiyolojik almalar iinde kullanlabilir mi? yle grnmektedir ki toplumun kendilik nosyonu daha bireysellemi ve kartezyen ise (ister endstrilemenin ister Batllamann ya da baka bireyin sonucu olsun) daha fazla 'sknt' ve 'bask' kavram bireyi toplumla balantlandryor ve otonomi zerine olan zorlamalar buna eklemleniyor.
Tinnitus: Kulak nlamas.
BR BLM OLARAK PSKYATR

Ayn ana akm, yeni yaklamn kendisinde de gzleyebiliriz. Batl psikiyatrik urann belli alanlardaki ak gelimelerle yorumlayc ve kendi zerine dnen eklektisizmi, belli bir zamanda ve belli bir toplumdaki uralardan daha fazla, insan yaantlarnn deerden bamsz grnmlerinin potansiyelini veriyor. Ancak bunun Batl biyolojiye kar toplum tartmasn aarak daha evrensel bir epistemoloji ve pratik dourup dourmayaca henz cevaplar bulunmam bir sorudur,

Normal - Anormal Ruhsal Salk - Ruhsal Hastalk


John Frosch
Rosenhan, normalle anormali birbirinden ayrt edebilmek iin elimizde yeterli bir referans erevesi bulunup bulunmad ve bu ayrmn bir deerinin de olup olmad sorusunu ortaya atmtr. Psikiyatrik tehisimiz hastaya bal olmayan d faktrlerden de etkileniyor mu? Gerekten normali anormalden, aklly deliden, sapm sapmam olandan, ruh hastaln ruh salndan ayrt edebilir miyiz? Deli-akll, normal-anormal ayrmnn geerliliini sorgularken Rosenhan, normallik ve anormallik nosyonunun insanlarn zannettii kadar doru olmayabileceini farketti ve tehise gtren temel kriterlerin hastann kendisinde mi yoksa evrede ve gzlemcinin hastay bulduu balamda m yattn sorgulad. Bir kltrde normal grlen bir dierinde sapklk ya da delilik olarak grlebilir. Sonu olarak, psikiyatrik tehisin gzlemcinin kafasnda bulunduu ve muayene edilen kiinin karakterinin geerli bir zetini yanstmad kansna vard. Bu grte olan yazarlar medikal modelin insan davrann anlamadaki geerliliini sorgulamaktadrlar. nsan davrann anlamada balang noktasnn geleneksel patoloji olmas ve akl sal uzmanlarnn rol de bu arada tartlmaktadr. Bu, klasik Freudu psikanalize de yneltilen eletirilerden biridir, yani insan davran iin normatif bir referans erevesi salamad sylenir.
BR BLM OLARAK PSKYATRI

Rosenhan'n psikanalizin normatif bir referans erevesi salamad konusundaki eletirisine karlk Freud ve takipilerinin eserleri kapsaml olarak gzden geirilmi ve psikanalistlerce normatif bir yaklamn benimsendii gsterilmitir. Freud ve dierleri iin normalle patolojik arasndaki ayrm

sadece bir derece ve miktar meselesidir. Normal psiik (ruhsal) mekanizmalarla psikopatolojik olanlar arasnda yakn bir iliki vardr. Normalde bulunabilen eyler patolojik alanda daha fazla bulunurlar. Freud bunu aka, uyku ve gnlk olaylar iinde gstermitir. Weinshel, psikanalizle ilgili geni bir tekrar ieren son makalesinde normal kavramn belirleme abalarnn altn izer. Weinshel, bu konudaki zorluklara dikkat ekerken, bir yandan da salk ve hastalk kavramlarna ihtiyacmz olduunu, psikoanalitik tedavi amacyla neyi normal olarak snflandracamz konusundaki bir alma baz oluturmamz gerektiini vurgulamtr. Tersine, Koranyi, pek ok deliliklerin yaratc olduunu ne srerek normal kavramna ve neyin salk veya hastalk olduunu tarif etmeye sarf nazar etmitir. Mc Dougall, benzer bir ekilde normalliin istenen birey olup olmadn sorgulamtr. O, normalliin yaratc dncenin olmamas ile eit grr. Normallik iin uraanlar, belli bir psiik dengeyi korusalar bile yaratc olmayanlardr. Yaratcl, ok geni anlamda, kiiyi dierlerinden ayran birey ortaya koymas olarak alr. Yaratma; nrotik bir semptom (bulgu), bir perversiyon (sapklk), psikoz (akl hastal), kriminal bir durum, bir sanat eseri ya da entellektel bir rn eklinde olabilir. Hatta Mc Dougall, bazen hayata ok iyi uyum salam insanlarn oluturduu sert duvarn iyi kompanse olmu bir psikozu koruma iine yaradn syler. Bence Mc Dougall'n ortaya att tartma bir polemiktir. nk psikoti-in (akl hastasnn) aksine sanat, topluma takdir edilecek birey kazandrmamakla kalmaz zararl da olabilir. Ancak ben, normal-anormal terimlerinin kullanlyla ilgileniyorum. nk bu terimlerde bir deer yargs ykldr ve anormal kelimesinde alaltc bir arm vardr. Belki "normal-anormal" yerine referans erevesi olarak, bazlar iin "hastalk" terimi de alaltc armlar tasa da, "ruh sal" ve "ruh hastal" alnabilir. Ruh hastal tabiriyle anlatlan problem, sonuta hastaneye yatrmaya sebep olacak ak bir psikoz hali olursa durum kolaydr. BaBRNCBLM

zlarna gre bu tr belirtiler, dekompansasyon veya adaptasyon kusurudur. Bazlar da psikozu patolojik kabul edilmemesi gereken tek adaptasyon yolu olarak grrler. R.D.Laing, lgn bir dnyadan davranlar aracl ile kendisini korumaya alt iin, onu anlamayan dierleri tarafndan hasta olarak grlen bir adam fantezisi kurar. Son yllarda bu hastalar hastaneye yatrmak iin kullanlan kriterler ciddi bir ekilde eletirilmitir. Tom Szasz'a gre "hastaneye yatrmak" toplumda akl hastalna kar ciddi bir nyargy yanstr; toplumu bu insanlar hastaneye kapatmaya iten bu nyargdr ve bu, toplumun bir baarszlk gstergesidir. New York Times gazetesi akl hastalar ve onlarn destekilerinin psikiyatrinin zararlarna, ilalara, ok tedavisine, hapsedilmeye vs. kar glerini birletirdiklerini yazmt. Bununla ilgili olarak akl hastal ve psikoz zerine Tom Szasz'n destekledii, "byle bireyin olmadn" savunan akm vardr. Buna kar hastalarmdan bir tanesinin reaksiyonu rahatszlk ve karmaa olmutu. Eer akl hastal yoksa, bunlar normalse ve rahatszlk belirtisi deilse, kendisini ok rahatsz eden dncelerinden nasl kurtulacakt? imdi o, kimliini bir kadn olarak kurmaya alrken, aslnda ayrm olmamas gerektiini, ancak kendisi gibi kimlik problemi olanlarn bu ayrm hattna ihtiya duyduklarn reniyor.

Baka kltrlerde deiik yorumlanabilecek davranlar patolojik olarak deerlendirmek bana ok zor geliyor. Ara ara kamuoyunu sarsan oke edici, katastrofik olaylar patlak verir, garip bir cinayet, rnein yolda kendisine dedii iin kzd adam caddenin ortasnda baklamas gibi. Pek ok seks suu duyarz, bazlar bizi oke eder, rnein seksel heyecan iin vcudun kesilmesi, ocuklarn mutilasyonu (ktrm edilmesi). Gazeteler baz kereler, suu ileyen kiinin akl hastanesinden katn veya bir psikiyatrist tarafndan izlenmekte olduunu yazarlar. Sklkla komular, o kii hakknda rnek bir koca, mkemmel bir insan, sadk bir e gibi byle korkun bir suu ilemesini akla getirmeyecek zellikler sayarlar. Bu kiilere ne olmutu? Bunlar gerekten normaldi de kestirilemeyen ve aklanamayacak baz sebeplerden tr m bu inanlmaz davran ortaya kt? Yoksa bunlar bakalar tarafndan grlemeyen ya da gzden karlan "anormal" denilen eilimleri hep mi sergiliyorlard? Eer kesin bilgimiz olsayd bu davran nceden
61

BR BLM OLARAK PSKYATR

syleyebilir miydik? Bir eyi anlayabilmemiz onu daha az hastalkl yapar m? Bir kiinin niin cinsel heyecan iin ldrdn anlayabilmemiz, bunun "hasta olmayan" bir davran olduunu gsterir mi? Tout comprende Ce n'est past tour pardonner.l Problem, Rosenhan'n ortaya att normalle anormali, ruh salyla ruh hastaln ayrt etmek iin ak referans erevelerimiz olup olmad sorusu etrafnda dnyor. zellikle kltr, iinde yaadmz a, bireyin ya, toplumun akcl, evrenin sapkn davranlara kar kabul edicilii veya tolerans gibi deiken faktrlerle ruh sal kavram karmaklamsa bir soru daha da zordur. Belli toplumlarn, altndan kalklmaz sosyal gler anlalabilir kld zaman, saldrgan davran kabul buna rnek olarak verilebilir. Normallik sorunu ile uramak iin pek ok deiik disiplin tarafndan saysz denemeler yaplmtr. Jones normal bir akl bulmann imknsz olduunu sylemitir. Ancak bunu tanmlamaya alrken mutluluk, verimlilik, geree adaptasyon gibi referans erevesi olarak alnabilecek kriterler verir. Joseph normallii, psikoanalitik adan salk olarak, psikoanalitik terapi srasnda elde edilen erinin istatistiksel bir ortalamas ve bir sre olarak aklar. zet olarak Joseph, psikanalitik adan "normal"in "salk"la e anlaml olduuna iaret eder. Hartmann'a gre "salk" veya "hastalk" dediimiz ey adaptasyon kavramyla ilikilidir. Kubie, normallik iin bir referans erevesi koyarken, bilin, bilin ncesi ve bilin d faktrler arasndaki iliki ve dengenin patolojik olarak dnlmesi gerektiini syler. Escalona, normal davrann sosyal ortamla kii arasndaki etkilemenin sonucu olduunu belirtir, ilev bozukluunda bile eer bozukluk olanlar temel doyumu engelleyecek kadar byk deilse ve bireyin tam potansiyeline yakn bir ilevsellie izin veriyorsa bunun normal olarak kabul edilmesi gerektii sonucuna varr. Bu yazda, bu grlerin bazlarn dikkate alarak, ruh sal veya ruh hastal iin daha isel ve her

yerde geerli olabilecek prensipler ortaya koymaya alacam. Bunun iin belirtilerin rol daha ak olarak aratrlmal. Hartmann'n dedii gibi: "Akl salTout comprende ce n'est pas tout pardonner: (Fr.) Bir eyi anlyor olmamz onu affetmek demek deildir. 62
BRNC BLM

nn kriteri olan belirtileri olmad mddete karar vermek pratikte daha kolaydr; ancak belirtiler, belli belirtisi olmadan da var olabilen daha derin bozukluklarn da vuran ulardr ki, bunlara karakter bozukluu denir." Normal geliim sreci iinde birey, iten ve dtan gelen fiziksel ve duygusal streslere kar mcadelede kullanaca donanm, teknikleri ve yollar kazanr; ayn zamanda kendi ihtiyalarn ve potansiyelini doyuracak aletleri edinir. Bu srada belli durumlara kar davran kalplar gelitirilir. Bylece kiilik ekillenir ve belirginleir. Bunun sonucu olarak da stres durumlaryla baederken ve potansiyelini kullanrken kiinin seecei teknikler, tepkiler de nceden kestirilebilir hale gelir. Btn bunlar adaptasyonu salar. Adaptasyon derken topluma tbi olmay kastetmiyoruz. Lampl de Groot adaptasyonla tbi olmay birbirinden ayrr. Adaptasyon, i ve d etkenlerin yaratc bir senteziyle ynlendirilen, denge yapc eyleme yol aan davrantr. Tbi olmak ise i ve d isteklere, normlara pasif bir ekilde kendini brakmak, i bunalt veya sosyal bunaltyla gdlenmek eklinde tanmlanabilir. Adaptasyon psiik srelerin birbirleriyle ve kendi ilerinde sentez ve btnlemelerinin derecesine ve bunlarn birbirleriyle ve gerekle ne lde uyumlu veya uyumsuz olduuna baldr. Adaptasyon ve bir eit homeostaz pek ok seviyelerde kurulabilir. Bunun byk bir blm, toplumda ya da bireyde byk bir zdraba yol amadan yaplabilir. Ancak bazen bir bireyin nihayette vard adaptasyon ekli, o birey hereyi kendi iinde bir tr dengeye kavuturmu olsa bile, baka bir ortamda salksz veya kabul edilmez bulunabilir. Bu tr bir adaptasyon veya homeostaz toplumun yapsndan olduka sapm bir biimde ortaya kacandan evrenin dikkatini rahatsz edici bir tarzda zerine ekecektir (bir eit alloplastik adaptasyon). Veya homeostaz ve adaptasyon kiinin kendi iinde kendini uygun bir ekilde var etmesine engel olacak bir bunaltyla sonulanr, rnein fobilerde olduu gibi. Ancak bu ekilde toplumla eliki iine dmez (bir eit otoplastik adaptasyon). Yine de bir problemi vardr ve onu yardm aramaya zorlar. Kiinin kulland bu sreler sabit deildir. Organizmada, psiik srelerinin iinde ve aralarnda bir eit sentez oluturmak iin ve kendi ihtiyalarn farketmeyle bu farkndal destekleyen ya da
BR BLM OLARAK PSKYATR

kar koyan sosyal gler arasnda adaptasyon salamak iin srekli bir aba vardr. Kiisel potansiyeller bunu mmkn klan sosyal imknlarla gelitirilir. Btn bunlarn baarya ulap ulamamas da tabii ki kiinin baar iin neyi referans noktas olarak aldna baldr. Tartakoffa gre bireyle toplum arasnda baka bir deyile ile d arasnda uyum olmas gerekir. imdi de ruh sal ve hastal iin referans erevesi olarak sosyal ve kltrel faktrleri

inceleyeceim. Toplumun ruh hastalna hatta fizik hastala kar tutumunun ok nemli olduu aktr. Belli toplumlarda hastal tolere etme ihtiyac insanlarn yardm aramamasna yol aabilir; nk bu toplumlarda semptomlar (bulgular) patolojik ve yardm gerektirecek birey olarak grlmezler. Son yllarda Amerika'nn en geri kalm blgelerinden birindeki bir hastanede altm, insanlarn kendi ilerinde ciddi fiziksel ve ruhsal bozukluklar yardm aramadan ve yardma ihtiyalar olduunu dnmeden ne lde tolere ettiklerini ve toplumun bu dnceyi ne lde desteklediini grmek beni ok artt. Problem, bunun insanlar olduklarndan daha az hasta yapp yapmaddr. Sosyal tutum hastalara yaklammzda genellikle etkili olur. Hastalarn haklar sorununu onlarn yardma ihtiyalar olup olmadndan ayrt etmemeliyiz. Dahas, snrlar daha keskin tarif edip neyin hasta neyin salkl olduunu daha belirgin kurallara balayamaz myz? Yukarda belirtildii gibi, bir kltrde ounluun belli fenomenleri nasl karladn deerlendirmek uygun olacaktr. Bir fenomenin belli bir toplumda ne sklkta veya yaygnlkta olduunu deerlendirmek de uygundur. Ancak bunun salk ya da hastal belirlemede tek referans noktas olarak alnmasnn ne derece uygun olduu yine de phelidir. Kroskltrel psikolojik fenomenler antropologlar tarafndan etraflca tartlmtr. ok karmak kltrel sorunlar benim uzmanlm dnda kalmaktadr, ancak uras gerek ki bir fenomenin yaygnl onu normal ya da salkl yapmaya yetmez. Kretinizmin2 bir blgede yaygn olmas onu normal yapmaz. Tabii ki bu sklk toplumun konuya yaklamn etkiler, onu daha kolay kabullenmesini, uygun sosyal imknlar hazrlamasn salar.
Kretinizm: Tiroid eksikliine bal olarak ortaya kan ve fiziksel/zihinsel gerilikle giden doumsal bir anormal durum.
BRNC BLM

Pratikte hepimizin di rkleri vardr, ancak bu onu, toplumun reaksiyonu ne olursa olsun, normal yapmaz. Biz Amerika'da di rne kar ok bilinliyiz, ama kt dilerin ok yaygn olduu ve disiz insanlarn sk bulunduu toplumlarda durum byle deildir. ekici kadnlar ve erkeklerin dilerinde byk boluklar bulunabilir ve bizim kt greceimiz bu durumdan kimse rahatsz olmayabilir. Ama kt dilere kar gsterilen bu sosyal kabul, rk veya eksik dilerin yiyecekleri dzgn inemeye mani olaca gereini deitiremez. Belli kltrlerde epilepsi (sara) kutsal bir hastalk saylr. Buna ramen o hl konvulsiP bir bozukluktur. Bir toplum homoseksaliteye kar ne kadar toleransl veya hogrl olursa olsun bu onu normal bir cinsel iliki yapmaz. Bu, sadece bireyin veya toplumun belli durumlar, hogrme ve kabul etme kapasitesini yanstr. Ayrca belli durumlarda veya belli kltrlerde bu konulardaki deer yarglarn gsterir. Kltrel ve sosyal etkenler temel hastaln d grnmlerini etkileyebilir. izofreni iin patognomik (tan koydurucu) olan dnce bozukluu kendisini kltrden kltre farkllk gsteren bir konuma ierii bozukluu olarak gsterir. Baz kiilerce byle konumak bir ltuf gibi alglanabilir bylece idiosinkratik (zel bir durumla ilgili) olmaz. Ama yine de bu , izofreni hastalnn dnce bozukluudur. Glover, baz durumlarda normalliin farkedilmemi, o toplumun gereine ok iyi uyum salam bir tr delilik olabileceine dikkati eker. Bu duruma Reider 'yalanc normallik' der. Bu insanlar bulgularna tepki olarak, anormal grnmemek iin normal insann nasl davranmas gerektiini dnyorlarsa yle davranrlar.

Belli bir toplumla uyumlu olan ve bireyin belli bir ortamda yaamn srdrebilmesi iin uyum salam bulunan birok psikopatoloji vardr. "...Ortamn doas yle olabilir ki ruhun patolojik geliimi normalden daha tatmin edici bir sonuca gtrr." Baz davranlara ve belirtilere kar toplumsal kabullenmenin derecesi bunlar o toplumla uyumlu yapar. Hem Hartmann hem Tartakoff, belli sosyal durumlarn ve kurumlarn baz drtsel eilimlerin tatmin olmasn kolaylatrmakla kalmayp zel narsistik ynelimleri baa^ Konvulsif: Beyindeki elektrik akmnn dzensizliiyle ilgili.
BR BLM OLARAK PSKYATRI

riya ulatrma ve belli kendilik (Self) ve benlik (ego) ilgilerini gerekletirme ihtimalini arttrdn belirtmilerdir. Ben buna "sosyosintonik (toplumla uyumlu) psikopatoloji" adn verdim. Buna rnek olarak bir irket yneticisini verebilirim. Bu ok baarl ynetici paranoid eilim olduu phe gtrmeyen eyler anlatyordu. Babas bir psikotik olduu ve paranoid eilimler kendi ykmnn habercisi olabilecei iin olduka ilgiliydi. Kendi iinde bu durumdan dolay bunaltl ve kkn bir haldeydi. zellikle kendisini tehdit ettiini hissettii tutum ve davranlara kar duyarlyd ve alt ortamda bu, zaman zaman doru olabiliyordu. Bazen "antenlerinin" biraz fazla duyarl olduunu farketmiti, yle ki kendi artm duyarll ile baz eyleri yakalyordu. Ama yine de bunlar iyi niyetli tutumlara kar dahi onu uyaran paranoid eilimlerdi ve bylece "vahi orman" dedii ortamda yaamas mmkn oluyordu. Bence bu sosyosintonik psikopatolojinin bir tezahrdr. Psikopat olarak nitelendirmek iin gerekli btn kriterleri tayan insanlar vardr. Bunlar son derece narsistik, benmerkezci, genellikle kendini byk gren ve dalavereci kiilerdir. Normal olarak salkl bir sperego'dan (stben) gelen sululuk ve bunalt kapasitelerinden yoksundur. Anlaml insan ilikilerine girecek kapasiteleri yoktur. Genellikle iten olmasa da kolay syleyen, ak ifade edebilen kiilerdir. Ancak, bu zellikler i ie girer ve baz ortamlarla uyumlu olarak kiinin o ortamlarda baarl olmasn salar. Bu tr insanlar sosyosintonik (sosyal uyumlu) psikopatlardr. Belli politik ortamlarda byle psikopatlar baarl olmak iin gerekli sosyal uyumu salarlar. Sosyosintonik psikopatolojisi, bozulmu speregosu olan kii toplumun batan karmalarn ve fantezilerini sonuna kadar yaar. Bu, Johnson ve Szurek'in tanmladklar ailelerin bozuk fantezilerini yaayan ocuklar hakkndaki almalaryla ayndr. Burada psikopatik davran, toplumsal ortamda kabul grmtr. Bu toplumun bir paras psikopati ile i ie geip onu tevik edebilir veya zerine deer atfedebilir. Herman Goering'i Nuremberg durumalarnda inceleyen Gilbert, onu psikopatik bir hkmet iindeki acmasz bir psikopat olarak tanmlar. Baka bir tannm Nazi tarafndan da yle tarif edilmitir: "Goering baarl olduu mddete Almanya'y hi umursamayan kaba bir egoisttir." Byle bir insan iin sosyal ve po66
BRNC BLM

litik baaryla sululuu ayran ince izgiyi farkeden annesi onun iin daha ocukken "Herman ya byk bir adam olacak ya da byk bir sulu" demitir. Gilbert, Goering'in intiharn yaam boyu kurduu fantesizindeki yksek amaca ulamak olarak tarif eder. Yani resmini Alman kitaplarna geirmek, byk bir adam ya da byk bir sulu olsa da. Goering'in psikopatik zelliklerinin bu tip zelliklere deer veren Nazi Almanyas'nn politik atmosferinde onu baarya nasl gtrdn grmek zor deildir. O kltrdeki baars hibir ekilde psikopati gereini kltmez. Buradan kla sosyal ve kltrel referans erevesinin kimin ruh hastas olduuna karar vermede politik amalarla kullanlabilecei aikardr. Freud, kendilerini allm moral deerlerin zerinde gren ve sonucunda rahatsz olmadan hereyi yapabilecek olan kiiler tarif etmitir. Frankboy'un Leopold ve Loeb tarafndan ldrlmesi, Su ve Ceza'daki Raskolnikov buna rnektir. Bu tip durumlarda bazen hayatlarnn nceki dneminde bir yara almlardr ve topluma borlarn demi olduklarn dnrler. Kendilerine hibir ey olmayacakm gibi tehlikeli durumlara atlrlar. Bakalarna yaptklar hereyi haklarym gibi grr ve bunu yanl kabul etmezler.. Bakalar davranlarna tepki gsterdiklerinde buna arrlar. Bugn edebiyatta ve tiyatrodaki anti kahraman tip, bu tipi yanstr. zet olarak bir fenomenin yaygnl onu normal ve salkl yapmaz. stelik bir fenomenin toplum tarafndan kabul grmesi de bunu salamaz. Daha dar anlamda, eer varsa i patolojiyle, o toplumun kltryle uygun olsa da olmasa da o patolojiden kan davran ayrt etmek gerekir. Bu yzden, ounluk kural, sosyal veya kltrel referans erevesi, kendi bana normal veya anormal, salkl veya hastay tanmlamada yeterli deildir. Yalnzca davrann kabul edilebilirlii, byle bir patolojiye toplumun bir klf uydurup

uyduramayaca konusunda fikir verebilir. Pragmatik olarak, kltrel referans erevesi belli pisiik veya duygusal kavramlar sergileyen bireylerin akibeti hakknda fikir yrtrken hesaba katlmaldr. imdi normali anormalden, ruh hastaln ruh salndan ayrmak iin bu kavramlarn iinde var olan daha ileri referans ereveleri tartlacak. Bir ahs tutarl ruhsal olgunlua hangi derecede ulamtr? Bir ahs kronolojik ve psiik gelimenin evresine uygun
67

BR BLM OLARAK PSKYATRI

bir tutum taknyor mu? Tepkileri evreye uygun mu? Halihazrdaki psiik ve kronolojik geliimiyle ilgisi olmayan eliki ve tehlikelere mi gmlm, hl gemiin ve geliim evresine ait olmayan atmalarn mcadelesini ne kadar veriyor, elikileriyle urarken kulland teknikler psiik geliiminin evresine ne derece uygun? Duygusal ve psikobiyolojik olgunlama arasnda bir ahenk olmaldr. Bu biyolojik geliim ve beraberinde giden psiik fenomen kronolojik yala uygun mudur? Biyolojik ve duygusal geliimin bir ortalama seyri vardr. Bu bizi bunlar evreyle ilikili grmeye yneltir. Bunlar olmad veya evresine uygun olmad zaman ilgileniriz. Bir ocuun yetikinlik dnemine yetikinliin btn biyolojik donanmyla girmesini umarz. Erkek ocuun meni veren, cinsel eylemi gerekletirebilecek cinsel organlarnn gelimesini bekleriz. Eer bu, zamandan nce gerekleirse veya ok gecikirse veya cinsel eylemin meydana gelmesine izin vermeyecek ekilde geliirse hakl olarak merak etmemiz gerekir. Bu sorunlarla ilgilenirken, ego (benlik) gc ve zayfl bizi ilgilendirir. Bu tabirlerin netletirici tanmlara ihtiyac vardr. nce genel bir tanm yapmaya alacam daha sonra bunlar klinik olarak tarif edeceim. Ego, kiinin i ve d streslerle mcadele etmesini, geliim potansiyellerini farketmesini salayan psiik srelerin birbiriyle bal ve birbiriyle ilgili olarak sralandr. Eer bu tr sreler psiik dengenin salanmasna izin verir ve geliim iin potansiyellerine yeterince farkedilmelerini temin ederlerse, benlik gc vardr deriz. Bu yzden ego gc, kiinin maruz kald i ve d streslerle mcadelesinde ve potansiyellerine gerekletirmesinde rol oynayan benlik ilevinin btn srelerine iaret eder. Eer bir kii kendisini drtlere kar korurken, benlik ilevlerini igdsel ihtiyalarla uyum halinde tutmak iin btn enerjisini tketmiyorsa, gl bir egosu var demektir. Ego gc birbiriyle i ie olan pek ok alan kapsar ama bunlar ayr ayr tartlacaktr. Bir bireyin gerek bir durum karsndaki deerlendirmeleri ve tepkileri o durumlarla direkt ilgisi olmayan etkenlerden ne dereceye kadar etkilenmitir? Bir kiinin kazand i denge durumu zel i ve d evreye adaptasyon kapasitesi hakknda bize fikir vermez. D materyal, sosyal realite karsnda egonun durumunun aratrlmas gerekir. Bu konuyu baka yerde anlattm iin burda zetleyeceim. 68 D evreyi duyu organlarn uyaran madd nesnel gereklik ve geleneksel kabul gren bilgi gibi madd olmayan gereklik olarak kabul ediyorum, i gereklik, psiik bakmdan daha geni anlamyla i evre; hafzay, fantezileri, drtleri, arzular, duygular, dnceleri, vcut imajn, kimlii, self (kendilik) temsilini vs. ierir. Dahas, nesnel gerekliin balan yani anlalabilen veya anlalamayan srelerden kan eitli bedensel fenomenler gibi madd i gereklii ierir. Bunlarn

iine ar, kalp ritmi gibi bedensel hisler girer. Genellikle bunlar i dnya kavramna sokulmazlar, psiik olarak yorumlanrlar. Ancak bu fenomenlerin mental (zihinsel) temsilcileri genellikle psiik sreler iinde saylrlar. Ego'nun gereklik karsndaki yerini incelerken, 3 ana referans erevesi tanmlayacam:
a) Gerekle iliki:

Gereklikle iliki iine giren birey hem d materyal ve sosyal gereklik, hem de i gereklik balamnda durumuna, uygun bir deer veriyor olmal. Gerei olduu gibi gryor mu yoksa halsinasyon veya illzyonda olduu gibi gerein yanl alglanmasna sebep olan deitirmeler, bozmalar yapyor mu? Ne lde kendisini ve d evre karsnda kendi durumunu takdir ediyor ve kendisini evreden ayrabiliyor? Dier bir deyile, kendisiyle kendisi olmayan makul bir lde ayrmay baarm m? Baka bir yazmda tanmladm "gerein sabitlii" kavramn gelitirmi mi? Gerekle iliki iinde "nesne ilikileri dzeyi" kavram da yer alr. Bu; narsistik, ihtiya karlayan, anaklitik4 bir dzeyde midir? Ne lde baka bir insan kendi ihtiya ve istekleri olan bamsz bir birey olarak kabul edebiliyor? Ne lde birlikte olduu kiiyle eduyum yapabiliyor ve kendini kendi bak asndan yeterince kararak dierininkini anlama kapasitesine sahip? Kiinin nesne kayb ve ayrln tolere etmesini mmkn klan "nesne sreklilii"ni gelitirmi midir? Sonu olarak uygun replasman (yer deitirmeyi) ve substitleri (yerine konan objeleri) kabul edebilir mi?
4 Anaklitik: Libidonun cinsel olmayan bir igdye balanmasyla ilgili. -* rnein; anne ocuktan ayrldnda ocuun onun geri geleceini bilmesi, bu duyguyu tamas.
BR BLM OLARAK PSKYATR

b) Gereklik Duygusu: Genel olarak eyada onlarn gerek olduu hissini bize veren bir gereklik duygusu vardr, yoksa evremizdeki eya bize gerek deillermi gibi gelebilir. Bu tr gerek olmama duygusu eitli yollarla kiinin kendisine uzanarak rnein depersonalizasyona (kendisini deimi olarak alglama) sebep olabilir. c) Gerei Test Etme Kapasitesi: ' " ''

Bu eyden en nemli olan gerei test etme kapasitesidir. Bu, kiinin iinde srp giden btn fenomenleri deerlendirme ve bu fenomenlerin getirdii hakikatler hakknda genel kabul gren kurallara gre, mantkl bir sonuca varabilme yeteneidir. Bu, ieride olup bitenle dardakini ayrt edebilme yeteneini de ierir. Dahas, birey bir fenomeni benlie uygun olarak m yoksa yabanc olarak m hissediyor? Algsal arpklklarmz olabilir ve hl bu arpklklar deerlendirme kapasitemizi koruyabiliriz, bylece gerei deerlendirme denilen psikotikle psikotik olmayan birbirinden ayrmaya yarayan zel ego (benlik) ilevini koruruz. Btn bu faktr benliin gerek karsndaki durumunu deerlendirmeye yardmc olur ve bylece duygusal olgunluk ve benlik gcn deerlendirmek iin referans erevesi sunar. Benliin gerek karsndaki durumunun doal bir sonucu ynlenmi ve organize olmu eyleme yol amasdr. Birey alma, evlilik, aile yetitirme gibi olaan hayat sorumluluklarn ve ya dnemiyle

ilgili dier etkinliklerine, eer kltrde bunlar farketme imkn varsa ve ekonomik olarak mmknse, ne lde kltrne ve biyolojik geliimine uygun kabul etmitir? Bunun iine bireyin deiik alanlarda ilev gsterirken kapasitesini ne lde kulland da girer. Potansiyellerini gelitirmesi iin ekonomik ve sosyal imknlar verildii takdirde kiinin kapasiteleriyle hayatta yaptklar arasnda bir derece uyum olmal. Yalnz bu, her zaman kiinin kontrolnde olmayan pek ok etkene baldr. Dier yandan, kii iyi ilev gryor gibi gzkse bile yapt i kendisini kendinden uzaklatryor olabilir. Bir yere duygusal bir bedel dyor mu? Eer yleyse bunu niin yapyor? i problemleri ve elikileriyle baetmek iin gelitirdii teknikler etkili i gryor mu, yoksa d grnm olarak performans iyi bile olsa, bu teknikleri kendine ramen mi kullanyor? Bu teknikler baz eyleri kontrol altna alBRNCBLM

may baarsalar bile hasta bir adaptasyon ekliyle mi sonulanyorlar? Hafta sonu nevrozu ou psikiyatristin bildii bir kavramdr. Bu, genel olarak mesleklerinde baarl, btn hafta boyunca en iyi ekilde alan i adamlarnda olur. Hafta sonu geldiinde hemen hemen dekompanse olurlar (kurmu olduklar dengeyi yitirirler). Depresyon, anksiyete belirtileri ve ok sayda bedensel yaknmalar ortaya kar; bunlar ie dnmeyle birlikte ortadan kaybolurlar. Bu tr insanlar iin almann, hereyi kontrol altnda tutabilmeleri iin obsesyonel bir savunma olduu ve bunu grnrde etkili bir biimde yaptklar ortadadr. Bunlar zorunlu emeklilik veya ciddi kalp hastal gibi faaliyetlerini kstlamalarna sebep olan bir olay sonras sklkla depresyona giren kimselerdir. Yukardaki etkenler znel olarak bir insann fiziksel ve duygusal anlamda iyi oluunu ierir. Bununla kastettiim, belli kltrlerin bireyi kt durumlarda bulunmay ho karlamaya tevik ettiidir, bylece kendini hasta olarak gremez ve bakalar tarafndan da yle grlmez. Buna ramen sosyal tutum ne olursa olsun kii, fiziksel ve duygusal (znel) iyilik halinin yannda birey olma hissi ve btnlemi benlik kavram demek olan dengeli bir benlik duygusuna sahip olmal. Bu; kiinin geriliminin, stresinin veya korkusunun vs. olmamas demek deildir. Ancak her ferdin insan olmann getirdii aclar ve elikileri pes etmeden veya fel olmadan tamas gerekir. nsanlar zntye ve depresyona mahkmdurlar, salkl bir insann depresyonu ekecek kapasitesinin olmas zorunludur. Hatta bir para dert ekmenin salk emasnn ayrlmaz bir paras olmas muhtemeldir ve baarl adaptasyonda rol oynar. Depresyonda olmadklarn ve hayatta depresyona hi girmediklerini, stresten tamamen uzak olduklarn syleyen insanlara dikkat etmek gerekir. Zihnin sknetini ve baarsn aramak veya bunaltdan tamamen uzak kalmay istemek sadece gerekten uzak olmakla kalmayp bazen adaptif olmayan patolojik boyutlara ulaabilir. znel olarak kendini iyi hissetmenin her zaman ok iyi bir l olmadn aklda tutmak gerekir. Sklkla hasta insanlarda inkr mekanizmalarnn ilediini buluruz. Yllarca nce psikiyatrik hastal ok ilgin bir ekilde ortaya kan multiple sklerozlu6 bir hasta grmtk. Ar cokulu bir tarzda belirtilerinin histerik kken" Multiple Skleroz: Merkezi sinir sisteminde dejenerasyonla giden bir nrolojik i
71

hastalk.

BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

li olduu ve mulple sklerozu olmadnda srar ediyordu. Nrologlarn rahatszln klasik bir histeri olduunu anlayacak kadar psikiyatri eitimi grmediklerini sylyordu. izofren hastalar sklkla kendilerini hasta bulmaz. Manik hasta fevkalede hisseder, havalardadr, dnyann stne kmtr, hayatnda kendisini hi daha iyi hissetmemitir. Kiinin nasl hissettii ile evresinde yaptklar arasndaki karlkl etkileim oumuzun skntl olarak dneceimiz davranlar dourur. ilgili bir soru da insann kendi iindeki uygunsuz duygulanm tepkileriyle baa kp kamayacadr. Kii bunalt veya frusturasyonu (hayal krklklar, sukut-u hayl) mahvolmadan ya da fel olmadan atlatabilir mi? Acil bir ihtiya doyurulmamken bir kii o ihtiya yerine koyacak uygun substitler kabul edebilir mi? Bir ocuk lambay krmaktan alkonduu zaman onun yerine kracak baka birey kabul ettiinde psiik (ruhsal) gelimenin nemli admlarndan birini atmtr. Drtleri ile hareket eden tipler, hap bamllar, hudutta kiilik bozukluu olan hastalar frusturasyonu ve hibir dzeydeki bunalt veya gerilime tahamml edemezler. Bence karlalan durumlarla mcadele etmek iin ite makul bir znel gvenlik ve yeterlilik hissi olmas gerekir, ayrca bu durumlarla baetmek iin kiinin iinde inisiyatif, mit ve gven duygusu olmal. Tabii ki bu i ve d pek ok etken tarafndan etkilenir. Kiinin gelecee ait beklentilerinin yerine getirilebileceine dair midi eylemin domasnn n artdr ve her eylemde bir lde yer alr. midin domas ve buna karlk bir ii baaryla yerine getirebileceine dair kendi kapasitelerine gven duygusu gelecee mitle bakmann iinde yer alr. Bana gre baz kltrlerdeki en cesaret krc zelliklerden birisi ykselme midinin olmamasdr. Bu, baz kltrlerde apati (kaytszlk) ve mitsizlik duygusuna yol aar. Eer ykselme ihtimali mevcutsa ve eitli zorluklar yenip bunlarla baa kabileceine dair ite mit ve emniyet duygusu varsa ayrca inisiyatif bulunmaldr. Toparlayacak olursak, makul bir derecede znel fiziksel ve duygusal iyilik hali saln uygun bir iareti ve bunun srekli olmamas hastalk iaretidir. Kendi iinde, affektif (duygusal) uyumsuzlukla fel olmadan baa kma kapasitesi de ayn derecede nemlidir. Yukarda bahsettiklerimizin iine kiinin streslere verdii alkanlk haline gelmi cevaplarnn ve ba etme yollarnn seviyesini
72
BRNC BLM ; ;Vv?

deerlendirme de girer. Savunma dzeneklerinin ve baetme abalarnn seviyeleri nedir? Regrese mi olur, somatize 7 mi eder, paralanr m, dedifferensiyasyon mu olur, yoksa tepkileri psiik (ruhsal) gelimenin daha st seviyelerinden mi gelir? Bu sorularn bazlarnn cevabn aratralm. Regresyon8 ve dedifferensiyasyon potansiyeli mevcuttur ve zel ihtiyalar ve artlar karlamak iin gereklidir ve belli koullarda adaptif rol vardr. Bir insan regresyon ve de-differensiyasyonun, baz psiik ihtiyalarn veya srelerin karlanmas iin devreye girmesine izin verebilmeli, gerekle ilgili belli ego ( benlik) srelerini askya alabilmelidir. Gereklikten ekilmek belli artlarda gereklik zerinde daha fazla hakim olmay salar ve salk iin olumlu bir deeri vardr. Hepimiz belli aktivite balamlarnda, rnein yaratclk, uyku, belli psikoterapi trleri gibi, regresyona hatta dedifferensiyasyona izin veririz. Buna ego hizmetinde regresyon9 da denir.

Regresyonun id'in (alt benlik) hizmetinde de olabileceini vurgulamak istiyorum. rnein cinsel ilikide regrese olmamz ve anksiyete duymadan dif-ferensiyasyonu belli lde kaybedebilmemiz gerekmektedir. Bu, baka etkinliklerde de olur. Ksacas, ego kontrol altnda olduundan emin olarak belli bir miktarda regresyona ve dedifferensiyasyona izin vermeliyiz. Kendimizi uykuya brakrz ve tersine evrebileceimize inandmz iin gerekle balanty kaybetmeye izin veririz, ihtiya ortadan kalkt zaman kiinin regresyonu ve dedifferensiyasyonu geri dndrme kapasitesini deerlendirmek de ayn derecede nemlidir. Stresle karlatklarnda regresyon ve dedifferensiyasyona girmeye eilimli ve bu sreci geri dndrememekten korktuklar iin, bununla ilgili youn anksiyete duyan hastalar vardr. Bunu psikoz ve psikotik karakterle ilgili almamda tanmlamtm.
' Somatize etmek: Bedenselletirmek, bedene yanstmak. ^ Regresyon: (Gerileme). Ulalm bir gelime dnemi kii iin ileri derecede bunalt douracak nitelikte olursa, daha nceki bir dneme gerileme bir savunma yoludur. " Ego hizmetinde regresyon: rnein sevdiimiz insanlarn yannda ocuksu tavrlar gstermemiz.
BR BLM OLARAK PSKYATRI

Burada psiik srete, uygun denge meselesi nemlidir. Psiik aygtn alt benlikten gelen fantezi ve drtlerle ego sreleri ve st benlik (sper ego) etkileri arasnda ahenkli bir denge salama yetenei nedir? Bu, benliin en nemli fonksiyonu olan sentez etme, btnleme veya organize etme ilevine dayanr. Psiik srelerin bir araya gelmesi kadar dzgn ilev grmeleri iin ayr kalmalarn da kolaylatrr. Benliin uygunsuz drtleri ve alt benlikten (id'den) gelen fantezilerin ve ego (benlik) srelerini yersiz igalini nleme kapasitesi bunun iine girer. Bunun tesinde, drtleri lzumsuz st benlik (sper ego) kstlamalarndan bamsz olarak ortaya koyabilme kapasitesi nedir? Birincil sre tezahrleriyle ikincil sre tezahrleri arasndaki denge de burada kastedilmektedir. Bu, elikiden uzak ve elikiye bal ancak bununla beraber birbirleriyle ilgili benlik sreleri arasndaki ilikiyi dnmeye gtrr, i ve d elikiler kendisi gerekli uyary saladklar insan geliiminin paras durumundadrlar. Salkl tepkilerle, patolojik tepkiler arasndaki ayrm savunma kaynakl olmayanlar arasndakine karlk gelmez. Organizma srekli bir eliki durumundadr ve bununla ba etme abalar hayatn btn evrelerinde devam eder. eliki salkl insanlarda vardr ve lmle hastalk arasndaki tercih madd ve nicel faktrlerle belirlenir. Arlow yle demitir: "Psikolojik olgunluun bir ls, bilind fantezinin son grnen trevi ile ocukluun orjinal bilind elikili istei arasndaki mesafedir." Bireyin sadece psikopatolojisi ile deil, psienin salkl blmleriyle de eit olarak ilgilenmemiz gerekir. Kiinin iindeki psikopatolojiyi dengede tutan ve iindeki ztlar btnleyerek etkili ilev grmesini salayan srelerin varl benlik gcne iarettir. Benliin kendisini baarl srelere imkn verecek ekilde organize etme yetenei, kiinin i ve d adaptasyon almalarnda alkanlk ve yorulabilirlii akl salnn n artlarndan biridir. Belli zlmemi i elikilere bal ve onlar tarafmdan zorlanan kat bir ego (benlik) adaptasyon srecine zarar verebilir. Yorulabilirlik kiinin, i gdnn zerine aadan yukar doru ykselmesi sreci iin baz oluturur. Bu rnein bir drtnn yceletirilmesi ile olur (saldrganlk drtsnn askerlik meslei seilerek yceletirilmesi gibi). Tersine salkl bir benlik zgrl de dahil olmak zere

baz ok gerekli fonksiyonlarn kendini zorlamaya teslim et74


BRNC BLM

mek iin devre d brakmaya izin verebilecek durumda olmal. Bu, gerekten zgrln tersidir. Yukarda da denildii gibi, salkl bir ego ztlar btnleme kapasitesine sahip olmal. Dier taraftan, benliin organize etme kabiliyetinin en nemli ynlerinden biri baaryla i grebilmesine imkn salamak iin belli paralar birbirinden uzak tutma kapasitesidir. Bu, kii kendiliin yaayan ve gzleyen ksmlar arasnda bir para ayrm koruyabildii lde en ak biimde ortaya kar. Kendisini netletirme, kendi durumundan soyutlanma ve kendini kendi yansmasnn konusu yapma, kendini grp deer bimek iin kendi zerine ykselme kapasitesi verir: Bu da kiinin kendi iinde makul bir derecede irrasyonaliteye (mantk dla) tahamml etmesini mmkn klar. Salkl bir benlik rasyonel kontrol sistemini kullanabilmeli ve ayn zamanda dier mental (zihinsel) aktivitelerin irrasyonel deerini hesaba katmaldr. Rasyonel olan yaps iinde irrasyonel olan da bir unsur olarak iermelidir. En rasyonel olan bireyin psikolojik olarak en salkl olmas gerekmez. Kendine ynelik nesnellik perdesi arkasnda patoloji gizlenebilir. Bunu obsesiflerde grebiliriz. Baz obsesifler kendi deneyiminin hem gzlemcisi hem raportr olduu halde aslnda bir hastalkla hayat fel olmutur. Bu kendini gzlemleyebilme kapasitesi kiinin arkasna yaslanp kendisine glmesine sebep olabilir. Belki de bizi hayvanlardan ve bilgisayardan ayran budur. Yukardaki dncelere rnek olarak John Barth'n Giles Goat Boy isimli romannda geen Prof. Max Spielman'n bir bilgisayarla alelade bir insan arasndaki fark anlatan u szleri verilebilir: "Kudretli Wescac (dnyay yneten bilgisayar) benim oyundan zevk aldm gibi zevk alamyordu, hayal de kuramyordu. Karar verebiliyor, anlam kartabiliyor, genelletirebiliyor ve yle byle ifade edebiliyor, aritmetik bir mzik besteleyebiliyor ve genellikle ilgin olmasa da yazl rn meydana getirebiliyordu, yzlerce deikeni hesaplayp en sofistike tahminleri yapabiliyordu. Ama nsezi veya parlak bir drt ile hareket edemiyordu, sezgisi veya heyecan yoktu. stiyordu ama duygulanamyordu, sylyor ama ima edemiyordu, emrediyor ama ilgi gsteremiyordu. Anlatlmas imkansz eyleri kavrayamyordu. Bantlar kesin ama metaforlar ktyd. Satran oynayabiliyor ama poker oynayamyordu, hayatnda hi aka yapmamt"
BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

Buna ben de unu ekliyorum: Arkasna yaslanp kendisine glecek kadar iinde belli bir derece imasyonaliteye tahamml edemiyordu ve bir nebze duygusu veya yanndaki bir bilgisayara efkati yoktu. imdiye kadar bahsettiimiz referans ereveleri hereyi kapsamyor. Bunlar hibir ekilde herkesin tam olarak karlamas art olan veya eksiklikleri ruh hastal veya sal dndrecek kriterler deildir. Ancak bu problemle mcadele ederken bize yol gsterici olabilir. Bu referans erevelerine bile, bazen bir kiinin davranlarn dayandrmak ve ruh sal balamnda normalle anormal arasnda kesin bir izgi ekmek ok zordur. nerilen referans ereveleri bir kiinin ruhen salkl olup olmadn deerlendirirken kltrnden bamsz sadece kiinin i dnyasyla ilgili bir rehber verir. Bu yazda yapmaya altmz buydu.
zet:

Bu yazda, isel anlamda ruh salyla hastaln birbirinden ayracak baz referans ereveleri ortaya koyduk. Tamamen sosyal ve kltrel referans erevelerinin snrlln tarttk. Benlik gcn veya zayfln l alan baz referans ereveleri nerildi. Bunlar arasnda benliin i ve d evre karsnda durumu, bir bireyin kapasitesini pekok alanda kullanma derecesi, fiziksel ve duygusal znel iyilik, kiinin streslere ve zorlanmalara kar cevabnn seviyesi, alkanlk haline gelmi baetme yollar, regresyon ve dedifferensiyasyon izin verme ve geri dndrme kapasitesi ve eitli psiik sreler arasnda uygun denge kurmak iin benliin ilev organize etme kapasitesinden bahsedildi. Bu referans erevelerini nerirken ruh salyla hastal arasnda kesin bir izgi ekmenin ok zor olduunun farkndayz. Bana ramen bu referans ereveleri bunu baarmamzda bize yardmc olacaktr.

Psikiyatrinin kilemi: ndirgemecilik ya da Btnlemecilik


Z. J. Lipovvski
Ondokuzuncu yzylda psikiyatrinin ayr bir uzmanlk dal olmaya balamasndan bu yana ruhsal bozukluklarn etiyoloji ve tedavisi alanlarnda iki kart yaklam egemenlik iin yarmtr: Somatik yaklam (biyolojik, organik) ve psiik yaklam (psikolojik, "moral"). Birinci yaklamn yandalar ruhsal hastalklarn beyin patolojisi nedeniyle olutuu grn savunurlarken, psiik bak asn benimseyenler ise bu hastalklarda ou durumda piskolojik veya psikodinamik etkenlerin etiyolojik kesinlik tadn, dolaysyla tedavilerinin de psikolojik (veya psikososyal) yntemlere odaklanmas gerektiini ileri srmlerdir. Bu her iki yaklam da psikiyatrideki nedensel aklamalar varsaylan etiyolojik etkenlerin yalnzca bir blmne indirgeme eilimi tadklar iin "indirgemeci" diye adlandrlabilir. Buna karn bu yzyln banda Adolf Meyer tarafndan gelitirilen nc bir yaklama ise "btnlemeci" (holistik, biyopsikososyal) denilebilir. Bu yaklamn veya ynelimin destekleyicileri ruhsal bozukluklar iin ok etkenli (multifactorial) bir etiyolojiyi, kuramda ve tedavide semecilii savunmulardr. Yukarda anlan bu kavramsal yaklam, bugn de yandalar bulmaya ve stnlk iin mcadele etmeye devam etmekte ve sonsuza dek bizimle olacak gibi grnmektedirler.
BR BLM OLARAK PSKYATR

Bu yaklamlar, psikiyatri alannn tm ana niteliklerini (bir uzmanlk dal olarak kimlii, aratrma ve kuramdaki ynlenmeleri, hastalarn ele alnmalar ve psikiyatristlerin eitimi) etkilediklerinden onlar zaman zaman eletirel bir biimde irdelemek gereklidir. Bu yaklamn tarihsel ncllerini ksaca gzden geirmeyi, tanmlamay ve kapsamlarn tartmay ve btnlemeci yaklamn stnlklerini savunmay dnyorum.

ncller
Ondokuzuncu yzyl balarnda Alman psikiyatristleri Heinroth ve ideler gibi "Psychiker" ("Ruh"ular-ev.) ve ruhsal hastalklarn, bir beyin hastalklar snf olduunu belirten ve en nl temsilcisi Griesinger olan "Somatiker" ("Beden"ciler -ev.) olarak ikiye ayrlmt. ngitere'de ondokuzuncu yzyl psikiyatrisleri 'Somati-cist'ler (bedenciler ) veya ruhsal bozukluklarn beyinle ilgili patolojinin grnmlerini temsil ettii grn savunanlar ve "moral" kuramlarla, deliliin tedavi edilebilirliini savunanlar olmak zere blnmlerdi. ou, ruhsal hastaln nedeninin organik olduu konusundaki inanlarna ters derek "moral" tedaviler nerseler de bedenciler stn

durumdaydlar. Ondokuzuncu yzyln ortasnda, baz yazarlarca ngiltere'de psikiyatrinin kurucusu olarak grlen nde gelen ingiliz psikiyatristi Bucknill, delilie ilikin kuramn ayrt edilebilineceini nermitir: Somatik, psiik ve somatopsiik. Bucknill kendisi, somatik ve psiik kuramlar arasndaki akla kpr olan somatopsiik kuramn stnlklerini savunmutur. Bu anlamda bu nc yaklam, btnleyici olarak grlyordu. Fakat bylesi bir yaklamn uygun formlasyonu ancak yarm yzyl sonra, Birleik Devletler'e svire'den gm ve tartmasz bu yzyln en byk Amerikan psikiyatristi olan Adolf Meyer'in psikobiyolojik fikirlerini ifade etmeye balamasyla ortaya kt. Meyer psikiyatrinin uygun aratrma alannn, evreyle etkileim iindeki bir zihin-beden kompleksi olarak bir kiinin, hastann incelenmesi olmas gerektiini dnyordu. Meyer, bu incelemeyi, yalnzca tek bir ayrk organn (bu beynin kendisi bile olsa) ileviymiesine yalnlatrlmayacak trden bir ey olan tm tutum ve davranlarn ele alnmas olarak tanmlyordu. Meyer'e gre bir ki78
BRNC BLM

iyi onun zihni, beyni veya bedeni ile bir tutmak yanlgyd; tam tersine bir kii btnlemi (integrated) bir tm (whole); ister ruhsal ister biyolojik olsun kendisinin yalnzca bir yanna indirgenemeyecek psikobiyolojik bir birim olarak grlmeliydi. Meyer hem psikiyatriye ve tbba, hem de ruhsal ve fiziksel hastalklara, bunlarn tedavilerine eklektik ve ok etkenli bir yaklam savundu. Onun, bu yzyln ilk krk ylnda Amerikan psikiyatrisi zerindeki etkisi ok byk olmutur. Bu etki, psikiyatrinin tm nemli alanlarnda bugn de grlebilmektedir: Ruhsal salk hizmetlerinin rgtlenmesinde, kuramsal kavramlatrmalarda, klinik uygulama, aratrma ve psikiyatristlerin eitiminde. Genel hastane psikiyatrisinin geliimi, kuram ve tedavi konularnda semecilik her hastann yaamndaki yaant ve olaylar dikkate almak zere onun kiisel yksne odaklanma, psikiyatrik aratrmann eitlenmesi ve nemi, etiyolojide ok etkenli kavramsallatrmalarn yaygnl, psikiyatristlerin eitiminin planlanmas; tm bunlar, Meyer ve tilmizlerince balatlm ya da en azndan gelimesine yardmc olunmutur. Gnmz Psikiyatrisine Yaklam Somatik (biyolojik, organik) kuram ya da yaklam ruhsal ilev ve davran bozukluklarnn olduu kadar, ruhsal srelerin de eninde sonunda, beyindeki fizikokimyasal sreler ve molekler biyoloji almalar ile aklanacan ne srer. Ruhsal olaylar, olular ve zellikleri naslsa bir gn nrolojik bilimler tarafndan tmyle aklanacak beyin srelerinin yalnzca yan-grng (epi phenomenon)'leridir. Bu ynelimin savunucularna gre, ruhsal bozukluklarn nedenlerinin anlalmasnn olduu kadar bunlarn nlenmeleri, tanlar ve tedavileri de beyin kimyasyla ilgili bilgilerin gelimesini izleyecektir. (Bu yaklam savunanlar) rnein frengi ve vitaminsizliklere bal ruhsal bozukluklarn nedensel etkeninin tannmas ve etkene zg tedavinin uygulanmasyla kontrol altna alnabilmesinden sz etmeyi severler. Bu yaklam, en basit versiyonu ile, her zgl enfeksiyon iin zgl bir mikroorganizma olduunu aklayan germ hastalk kuramna benzer. Ancak bir mikrobiyolog olan Dubos aka yle demektedir: "Hastalklarn anlalmas ve kontrol edilmeleri iin, beden-zihin kompleksinin d evre ilikileri iinde ele alnmalar gerekir" Bu, ou yaklam iin doru grnBR BLM OLARAK PSKYATR

mektedir. Bir biyolog ve bilim felsefecisi olan Woodger'in yazd gibi "Eer psikolojik sorunlara yalnzca biyolojik bak asyla bakarsak, insanlar hakkndaki baz nemli olgular gzden karrz. Yaklak son yirmi yldr somatik yaklamn "biyolojik psikiyatri" bal altnda giderek etkisi artmtr. Bu yaklam, nrolojik bilimlerdeki ve psikofarmakolojideki hzl gelimelerden g alarak ruhsal hastalk probleminin kimyasal ve dier psikolojik olmayan yollarla beyin srelerinin deitirilmesi sonucunda giderek zlecei ynndeki beklentileri cesaretlendirmitir. Bu iyimser bak, hem tedavi edici etkinliin artmas hem de uzmanlk dalna yeni bir prestijli grnm umudu tad iin, makul olarak baz psikiyatristlerin ilgisini ekmitir. Psiik (psikolojik, psikodinamik) yaklamn ada versiyonu, ruhsal fenomenlerin beyin olaylarna indirgenemeyecei, fakat davran bilimlerinin yntemleri kullanlarak incelenmesi gerektii ve bu bilimlerin farkl dili iindeki aklayc hipotezlerin ve kuramsal kavramlarn uygulanmas ile yeterince ortaya konulabilinecei inancn yanstmaktadr. Bu yaklam, psikiyatride szde ilevsel denilen bozukluklara odaklanmtr ve bu bozukluklarn oluum ve niteliklerinin nedenlerini, zellikle kii yaamnn erken geliim evreleri srasndaki yanl renme ve karm kiileraras ilikilerin sonular olarak aklamaya girimitir. Bu yaklam, en azndan baz ruhsal hastalklarda genetik kaltm ve beynin kt ilevi gibi biyolojik etkenlerin katksn yadsmamasna ramen, savunucular gnlk uygulamalarnda biyolojik etkenleri grmezden gelme ve onlarn psikiyatrik hastaln oluumu ve tedavisindeki nemlerini kmseme eilimindedir. Bu ynelime bal olanlar, genellikle ruhsal ilev ve davran bozukluklarnn ounun nedenlerini aklamada psikolojik ve psikodinamik kuramlarn yeterli olduuna inanyormuasna konuurlar ve bu bozukluklarn etyolojisinde biyolojik etkenlerin nemine de szmona deinme eilimindedirler. Ayrca tutumlar, gdleri ve davranlar psikolojik ve toplumsal dzeltici teknikler araclyla deitirmeyi amalayan terapileri savunurlar ve psikotrop ilalar gibi biyolojik tedavileri yerme niyetindedirler. Psiik yaklam, bir yandan Freud'un psikoanalitik kuram, onun yan dallar ve modifikasyonlar, bir yandan da zellikle renme kuramlar alannda akademik psikolojideki gelimeler sayesinde, zellikle ABD'de olmak zere, bu yzylda gelimitir. 1950'ler
80 ' ' BRNC BLM

ve 1960'larda Amerikan psikiyatri sahnesinde psikodinamik ynelim byk lde egemen olmu, ancak o zamandan bu yana etkisi ksmen biyolojik ve btnlemeci yaklamlarn zorlamasyla azalmtr. Psikososyal ve davran bak alar, etiyoloji ve terapi konularndaki konumlar davran bilimlerinden beslendii iin psiik ynelimin varyantlar olarak grlebilirler. ABD'de psikososyal yaklam, en parlak gnlerini 1960'lardaki toplum ruh sal hareketi zamannda yaam ancak etkisi giderek azalmtr. Byk oranda renme kuramlarna dayanan davran-bilisel yaklamn ana etkisi tedavi alannda olmutur. Ne psikososyal ne de davran yaklam, biyolojik, psikodinamik ve btnlemeci yaklamlarn psikiyatri zerindeki etkisine ulaamamtr. Btnlemeci (Holistik, biyopsikososyal) yaklam, dier iki ynelimin kart bir tutumla psikiyatriye ilikin aklamalarn biyolojik veya psikolojik (psikososyal) etkenlere indirgemez. Tersine onun ekirdek saylts (assumption), ruhsal srelerin ve davranlarn olduu kadar bozukluklarn da gerekten kapsaml biimde anlalmas gerektiini ileri srmektedir; birbirine indirgenemez ama ayn zamanda kopmaz biimde birbiriyle balantl ve karmak bir tarzda etkileen ayr etken

kategorisinden (biyolojik, psikolojik ve sosyal) treyen veriler, kavramlar ve alayc hipotezlerin gznne alnmasnda gereksinim gsterir. Bu kategorilerin her biri insan olmann farkl yanlaryla ilikilidir ve bir dierine anlaml biimde indirgenemeyecek gzlem ve veri toplama yntemlerini olduu kadar kuramsal kavram ve dili de ierir. Btnlemeci bak asna gre beden ve zihin ne birbirleri zerine etki eden farkl antitelerdir ne de psikolojik sreler veya zihin, beyin srelerine indirgenebilir. Tersine zihin ve beden kavramlar, blnmez biyopsikososyal bir organizma, bir tm olarak kii nosyonundan soyutlanmtr; bu soyutlama inceleme ve iletiim amacyla ve bylece insann karmakln azaltmay ama edinen yntemsel bir strateji olarak yaplmtr. Psikiyatri, Meyer'in de srarla belirttii gibi ne tek balarna zihinlerle ne de beyinlerle ilgilenir; psikiyatri kiilerle ilgilenmektedir. Btnlemeci yaklamn, psikiyatrinin tm nemli yanlarna (kuram, aratrma, klinik uygulama ve eitim) ciddi etkileri olmutur. Kuramla ilgili konularda btnlemeci yaklam banazln ya da Meyer'in deyimiyle "emperyalizmin sabit doktrininden esinlenBIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

mi kuram"n cesaretini krarken eklektisizmi (semecilii) yreklendirir. Bu balamda eklektik konum, kiinin kendisini tek bir kuramla kstlamamasnn zerinde durur, nk, hi bir kuram tek bana normal veya anormal davran tmyle aklayamaz. Buna karn, eklektik bak nceden anlan her kavramsal ve yntemsel alann (yani biyolojik, psikolojik ve sosyolojik) sunduu kuramsal formlasyonlara aktr. nk bunlarn her biri, ruhsal hastaln ve davrann "nasl"nn ve "niin"inin anlalmasna kendilerine zg ve vazgeilmez bir perspektif katar. Eklektik ynelimli kuramclarn sonul grevi, her bir ruhsal bozukluun oluumu ve verili bir hastann hastal iin btnlemi aklamalar gelitirmektir. Btnlemeci yaklam, etiyoloji alannda ruhsal bozukluklarn ok-etkenli nedensellii doktrinini destekler, insan gibi karmak biyolojik sistemlerde, hastalk gibi verili bir olayn oluumu iin, grece az sayda nedensel koulun yeterli hatta gerekli olduunu bilir ama bu nedensel koullarn ounun yalnzca eitli derecelerde katkda bulunduunu da grr. Katkda bulunan verili bir etkenin (ya da etkenler kategorisinin) greceli nemi, bozukluktan bozuklua ve hatta ayn tip bozukluun klinik zelliklerini gsteren bir hastadan baka bir hastaya deimeye aktr. Btnlemeci yaklam, aratrma alannda, oulculuun szcsdr; yani eitli ruhsal bozukluklarn etiyolojilerinin aydnlatlmas, en etkin tedavi tekniklerinin bulunmas ve bunlarn etkinliklerinin deerlendirilmesi abalarnda btn yntemsel yaklamlarn uygulanmasn syler. Bylesi bir aratrmadan, gzlem, betimleme ve snflandrmalara olduu kadar eitli derecelerde genellemelere ait snanabilir aklayc hipotezlerin formlasyonu gibi deneysel bilimlerin allm ilemlerini uygulamas beklenmelidir. Ancak insan ayn anda tm yanlaryla inceleyebileceimiz kavramsal ve teknolojik aralarda, yoksun olduumuz iin bir strateji olarak yntemsel indirgemecilie bavurmak gereklidir. Yntemsel indirgemecilik, aratrmacnn nceden sz edilen ilgili u deikenler kategorisinden herhangi birinden soyutlama yapmaya, dolaysyla dierlerini grmezden gelmeye zgrce karar vermesini ve psikoloji ya da biyolojik olsun yalnzca bir kategoriye ait bir veya daha fazla deikenin (verili bir bozuklua katksn inceleme abasnda) etkisi zerine odaklanmay anlatmak ister. Bu meru ve gerekli bir aratrma yntemi olup daha nce anlan kuramsal indirgemecilik'le kartrlmamas gerekir.
BRNC BLM

Klinik uygulama alannda ise btnlemeci yaklam, her hastann yaantsal gemiini, insanlararas ilikilerini, bilisel ilevselliini, fiziksel saln ve "biyopsikososyal" teriminin ierdii dier yanlarn kapsayan btnlkl bir ok boyutlu deerlendirme nermektedir. Bylesi bir deerlendirme hem hasta hakknda kapsaml bir tansal ve psikodinamik formlasyon iin hem de onun yalnzca kendine zg yks ve yaantsnn deerlendirilmesi iin gereklidir. Bylelikle, verili bir hastann psikolojik durumunun kkenine ilikin ilerlii olan hipotezlerde ifadesini bulan bilimsel bir yaklam ile kiinin genelletirilemeyen farkllklarna ynelik eduyumsal (empathic)bir ilgi birletirilebilir. Psikiyatride btnlemeci yaklamn nemini yanstan yaknlardaki nemli bir olay, 1980'de Amerikan Psikiyatri Birlii'nce DSM-III adndaki ruhsal bozukluklarn yeni bir snflandrmasnn kabul edilmesiydi. Amerika'da psikodinamik yaklamn egemen olduu birka on yl boyunca psikiyatrik tan ve snflandrmaya ilgi snk olmutu. Son on ylda bu ilginin yeniden canlanmas, psikiyatrinin klinik anekdotlar, kantlanan-rtlen hipotezleri, speklatif kuramlar ve zel tip problemlerde etkililii gsterilmekten daha ok klinisyenin kiisel sansna dayal olarak seilen tedavileri biraraya toplayan gelime eilimi olduunu yanstr. DSM-III, nemli yeni grnmlere sahiptir. ok eksenlidir; kuramsal olmaktan ok betimleyicidir ve ierdii tm bozukluklar iin apak tansal ller sunmaktadr. ok eksenli sistem, klinisyenleri her hastanmn kapsaml bir deerlendirmesine varabilmek iin daha nce sz edilen her deikenler kategorisine dikkat etmeye zorlar. Tansal ltlerin formlasyonu her ne kadar mkemmel olmasa da, bir hastann amazna ve davranlarnn kkenlerine ilikin yzer gezer speklasyonlardan ok titiz gzlem ve yk almay yreklendirir. ok eksenli snflandrma, hastalarn tedavisine eklektik bir yaklam zmnen cesaretlendirir. DSM-III, psikiyatristleri her hastay biyopsikososyal bir adan deerlendirmeye zorlayarak hastann kiisel gereksinimlerine uygun olduuna hkmedilen bir tedavi seimine zemin olacak ok boyutlu bir deerlendirmeyi benimsetme eilimindedir. Bunlardan da DSM-III'n herhangi bir verili tedavi biiminin eletirilmeden uygulanmasn olduu kadar onun stnlne fanatik bir inan da etkisiz hale getirdii karsanabilir.
BR BLM OLARAK PSKYATR!

DSM-III'n btnlemeci yaklam ve klinik uygulamaya verdii nemin mantkl bir devam olan bir dier nemli zellii de "fiziksel bozukluklar ve durumlar" snflandrmann nc ekseninde iermesidir. Sonuta, psikiyatristler tansal srecin btnleyici bir paras olarak her hastann fiziksel saln da deerlendirmeye yreklendirilir. Bylesi bir ilem, ruhsal ve fiziksel salk bakmnn birbirleriyle ilikilendirilmesini ne karr ve fiziksel ve psikiyatrik hastalklarn sklkla birlikte grld ynndeki epidemiyolojik bulgular da yanstr. Son olarak, btnleyici yaklam psikiyatristlerin eitimi alannda eitim grenlerin kapsaml oulcu hazrlann nerir. Bu yaklam 'biyopsikososyal' teriminin artrd psikopatolojinin nemli kuramsal temeliyle uygun biimde tanmalarn ierir. Klinik adan eitim grenlerin hastann ok eksenli tansal deerlendirmesine ve nemli tedavi teknii tiplerine almalar beklenir. Hem ruhsal bozukluklardaki ve tedavilerdeki biyolojik etkenlerin rol konusundaki bilginin hzla artm eklini retmeye hem de psikodinamiin, bilisel ve davransal yaklamlarn ve ruhsal hastaln sosyokltrel yanlarnn nemini vurgulamaya gerek vardr. Hi kimse, her psikiyatristin tm tedavi biimlerini kullanmada beceri kazanmasn beklememelidir; nk bylesi bir ama gereki olmayacaktr. Ancak beklenebilecek olan bir ey varsa o da bir psikiyatrist eitimini tamamladnda verili bir hastann kiisel gereksinimlerine en uygun grnn tedavi biiminin ve hastay kimin tedavi etmesi gerektiinin haka deerlendirmesini yapabilmesidir.

ndirgemecilik mi, Btnlemecilik mi?


Yaznn balnda ortaya atlan bu soru, yazarn kendi yanlln gizlemeden yantlanmaldr. Yazar, psikiyatri eitimine balad son otuz yla geri dnp baktnda btnlemeci yaklamn indirgemeci ynelimlerden herhangi birinin yararna terketmeye onu ikna edecek, dolaysyla yirmi yl nce belirledii kuramsal konumunu deitirecek hi bir neden grmemektedir. Tam tersine psikiyatrideki gelimeleri yakndan izlemi biri olarak btnlemeci yaklamn tm zorlamalara ramen deerini kantlam olduu sonucuna varma eilimindedir. Btnlemeci yaklm entellektuel ve klinik olarak doyurucudur; olgularn halen bilmekte olduumuz ekilleri84

ne ok iyi uymaktadr ve gelecek iin alanmzda bilgi gelitirme potansiyeli bulunmaktadr. Zaten yalnzca bylesine btnlkl bir bilgi, nleyici ve tedavi edici yntemlerin daha da gelimesi iin salam bir zemin oluturabilir. 1950'ler ve 1960'larda btnlemeci yaklam, psikobiyologlarca savunulmutu ve psikodinamik kuramlarn dalgalandrmasyla grece bir sarsnt geirdi. Ancak son yllarda sarkacn yn, geriye eklektik ynelime doru dnmtr. Bunda birka etkenin rol vardr. Birincisi, von Bertalanffy ve onunla ilintili Grinker, Engel ve dier yazarlarn formlasyonlaryla ifade edilen genel sistem kuramnn psikiyatri zerindeki etkisidir. Bu alandaki en etkili baz yazlarn psikosomatik tp iinde kimlik bulan psikiyatristlerden (Engel ve Grinker gibi) geldiini belirtmek yerinde olur. Bu da pek artc deildir, nk, bu alanda alanlar balangtan beri btnc (holistik) bir bak asn savunmulardr. Psikosomatik tbbn nclerinden biri olan Alexander, 1958'de, gelecek on yl iin yle bir ngrde bulunmutur: "Biyolojik, psikodinamik ve sosyolojik yaklamlarn btnlemesinin ortaa ve insan davrannn byk gizini tek bak asyla snrl kalarak zme giriimlerine artk yer kalmayacak ekilde btnlkl psikiyatri grnn ortaya kaca..." kincisi, psikofarmakolojiyi de iermek zere nrolojik bilimlerdeki son gelimeler, ruhsal ilev ve davranlarn beyinsel bileenlerinin aratrlmas iin ncesinde grlmedik bir biimde teknolojik ara ve gd salamtr. Bu gelime, psikodinamik yaklama ok fazla gereksinilen dzelticilik ilevi eklemitir. ncs, 1960'larn toplum ruh sal hareketinin de bir devam olarak psikiyatristler, psikiyatrinin tpsal bir uzmanlk dal kimlii konusunu ele aldlar. Psikiyatristler, meslek dndan terapistler ve terapilerin yaylmas tehdidiyle tbba ve belirsizce, 'tpsal model' denilen uzmanlk dalnn yaamsalln gvence altna almak yolunda bu daln alann tanmlama abas iinde psikiyatristin bu kapsaml salk hizmetinin btnleyicisi olarak ilevlerine odaklandlar, kon-sltasyon-liason 1 almas bunun bir rneini oluturuyor. Bylesi bir rol, btnleyici bir yaklam ngrr. Son yirmi yldr, genel
Konsltasyon-liason psikiyatri: Modern psikiyatri, genel tbbn bir dal, psikiyatri klinikleri genel hastanenin klinik bir birimi olduktan sonra, psikiyatrinin tbbn dier dallaryla ilikisini ve danmanln konu edinen alt-dal.
85

BR BLM OLARAK PSKYATR!

hastane ve konsltasyon-liason psikiyatrisinin hzla bymesi veya drtlenmesi, bir yandan da bu eilimin glenmesine karlkl olarak hizmet etti. Drdncs, DSM-III'n yaynlanmasnn son be yldr2 psikiyatri pratii zerinde beklenenden ok fazla etkisi oldu. Gnmzde, btnlemeci yaklama en byk rakip, Ondoku-zuncu yzyln "beyin mitolojisi"nin modern bir versiyonu olan biyolojik indirgemecilikten -ki ruhsal hastalklar beyin ilevlerindeki bozulma erevesinde aklama eilimindedir- gelmektedir. Freedman, keskin bir yazsnda bu konuda ikna edici bir biimde yle yorum yapar: "...insan biyolojisini, zihnin yaantlarn ve davran olaylarn ve bu ikisi olmakszn psikiyatriyi ele almadan kavramak olanakszdr. Bu yzden de biyolojik psikiyatri bir davran bilimi olmadan rs olmayan bir eki kadar kullanszdr; hatta yanl uygulandnda o kadar da tehlikelidir. Beyinsiz ya da zihinsiz bir psikiyatri ie yaramaz. Biyolojik temelleri ya da psikososyal boyutlar ve terapileri elinden alnm bir psikiyatri, ayr bir uzmanlk dal olarak raison d'etre'ni (varolu nedenini) yitirecektir. Psikiyatrinin gelimesini ve yaamasn garanti edebilecek olan yalnzca btnlemeci yaklamdr.
" Sonular

Psikiyatristleri, birka kuaktan beri zorlayan ve blen ana kavramsal yaklam ana hatlaryla vermeye ve netletirmeye altm. Bu yaklamlardan ikisi, bu alandaki indirgemeci eilimleri, ncs ise btnlemeci ve holistik eilimi temsil etmektedir, indirgemeci bak alar ve kuramlarn fazlaca ekim gleri vardr. Alann karmakln ve belirsizliini azaltmakta ve bylelikle ar bilgi ykl yaantnn rahatsz ediciliine kar bir koruyuculuk sunmaktadrlar. Ancak bu stnlkleri, kuramsal perspektifi ve klinik etkinlii snrlama pahasna ve entellektel esaret riskiyle elde edilmektedir. Bunun tersine, btnlemeci yaklam veya ynelim, ne bu stnlkleri sunar ne de bylesi bedeller ve riskler tar. Bu yaklam, amzda psikiyatri alanna ve onun bugnk durumuna yaamsal
"DSM-III'n yayn tarihi 1980, makalenin yayn tarihi 1985'tir. 86
BRNC BLM

bir katkda bulunmutur. Btnlemeci yaklam, psikiyatrinin genel tptan, nrolojik bilimlerden ve davran bilimlerinden yaltkln azaltmaya yardmc olmutur. Etkisi, son yllarda kuram ve terapiye ilikin konularda ekletisizmin kayda deer yaygnlamas ile, psikiyatrik aratrmann eitlenmesi ve buna verilen nem ile, kon-sultasyon-liason psikiyatrisi ve genel hastane psikiyatrisinin zellikle ABD'nde artc bir etkinlikte bymesi eklinde kendini gstermektedir. Meslein hl kendi kimlik farklln, birbiriyle yaran glerle tanmlama savam verdii bir zamanda birletirici kavramsal bir ereve sunmaktadr. Bu yaklam, ihtiyatl bir aratrma stratejisi olarak indirgemecilikle ve tek etkenli nermelerin formle edilmesiyle ve seilmi vakalarda (case) tek bir teraptik yntemin uygulanmasyla uyumludur. Ancak davranlarn ve ruhsal hastaln yalnzca biyolojik veya piskodinamik ya da sosyolojik terimlerle tmyle aklanabilecei ynndeki grlerle uyumlu deildir. He-gel'in belirttii gibi gerek tm (whole)'dr. Bu makalenin yazar, btnlemeci yaklam psikiyatristlerin benimsemesi gereken en avantajl ynelim ve psikiyatrinin yalnzca varolmas deil ilerlemesinin srmesi iin de bir temel olarak grmektedir. Yaznn balnda ortaya atlan soruyu yantlarsak; Aratrma srecinde indirge-mecilii uygulamal fakat kuram, klinik alma ve retimde btnleyici yaklam desteklemeliyiz.
87

Psikopatolojide drak ve izah1


Klaus P. Ebmeier
Eletirel bir analizinde Gellner, kavramlarn 'biyohermentik kaynama'snn -yani anlaml ve nedensel bantlarn birlikteliinin- iyiletirici bir disiplin olarak psikanalizin roln pekitirdiini ne srer. Yalnzca anlaml bantlar idrak etmek, ona gre, ac ekenlerin muhayyilelerini ele geirmeye yetmeyecektir. te yanda, tmyle biyolojik bir kuram da insan bir dizi 'hayvan gds'ne indirgeyerek anlamszlatrmaktadr. Bu iki unsuru kaynatrmak, anlamlara (biyolojik glerle ilikili olmak bakmndan) daha fazla derinlik ve yetke kazandracak ve (kiisel bir dzeyde incelenmesi gereken anlam sayesinde) biyolojik determinizme ramen hastalarn onurlarn korumalarna yardmc olacaktr. Bu yzden "biyohermentik" ayn anda hem indirgeyici (denetim salayc) hem de onarcdr (onur koruyucu).

* idrak ve izah szckleri burada ingilizce understanding ve explaining szcklerinin karl olarak verilecektir. eviri boyunca az da olsa understanding szcnn karl olarak anlama, explaining szcnn karl olarak da aklama szckleri kullanlmtr. Makalede idrak yorumlamay eksen alan disiplinlerin, izah ise nedensellii eksen alan disiplinlerin mmeyyiz vasf olarak deerlendirilmektedir. ).,-.. ;.;-', ,. an-if. 89
BR BLM OLARAK PSKYATR

Psikanalizde nedenlerin ve anlamlarn veya izah ve idrkin etkileimi daha nce dile getirilmiti: psikanalitik metodolojinin bu balklar altndaki ilk tartmas Kari Jaspers tarafndan Genel Psikopatoloji'de yaplmt. (1963) Burada psikopatolojik aratrmann metodlar olarak, Jaspers tarafndan tasarland gibi, izah ve idrakin kimi snrlar ele alnacaktr. Psikanalizin hem izah (explaining) hem de idraki (understanding) kullanan bir disiplin olduu yolundaki ada tanmlar, psikanalitik teori ve pratie yklenen metodolojik zorlamalar tanmlama gayreti gdlerek tartlacaktr. ki metodun da psikopatoloji iinde etkileimi iin mantkl bir ereve nerilecektir.

Jaspers: Psikanaliz, Nedensel Bir Bilim Olduunu Sanan Hermentik Bir Disiplindir
Jaspers'in nedensel analiz kavram Hume'un (1962) nedenselliin dzenlilik modelinden kken alr: ki tip olay arasndaki dzenli maddi balant genel bir kanunun postle edilmesine yol aar. Bu kanun o balanty aklar. Genel kanun, sras gelince, ayn trden olaylar arasndaki balanty aklamakta kullanlr. Empatik Anlam2 (idrak) Jaspers tarafndan hermentik disiplinler, filoloji ve tarih iin ekil verilmi bir metotdur. Hermentik (kelime anlamyla yorumlama sanat) her zaman bir ilk idrakle balar. Gzler kapal, yalar yanaklardan aa szlr halde bir yz ifadesi alama olarak tannr. Bu anlk yz ifadesinin, mamafih, pek ok ve bazen de zt anlamlar olabilir. Kii yakn bir akrabasnn lm haberini mi almtr, bir fkra m anlatlmtr kendisine, yoksa soan m soymaktadr, bunun ayrm yaplmaldr. fadenin balamnn incelenmesi onu daha iyi tanmlamak iin elzemdir. Kiinin histerik bir kiiliinin olduunu bilinmesi o alamay farkl bir gzle grmemizi salarken, pseudobulbar palsy3 gibi organik bir beyin bozukluunun saptanmas yine farkl bir bak asna neden olur. Bu^ Empati ya da eduyum, kiinin kendisini bir an iin bakasnn yerine koyarak, o durumda neler duyabileceini, dnebileceini, nasl davranabileceini anlamaya almaktr. 3 Pseudobulbar palsy: istemsiz bir ekilde ani glme ve alamalarn olduu ve bunlarn hastann duygularndan bamsz olduu bir tr nrolojik bozukluk. 90
BRNC BLM

na mukabil, balam, ayrntlarn ele alnmasyla deiebilir. rnein, amaca ulalr ulalmaz diniveren timsah gzyalar belirli bir kiilik biimine iaret edebilir. Hermentik (yorumsamac) analiz, bu yzden, daha ok ykselen bir spiral merdivenin hareketini andrr. lk idrake, daha sonra ayrntlarn ve balamn ele alnmas ve yeniden deerlendirmesiyle deitirilir. Her basamakta yeni gzlem materyalleri toplanrsa bir ksr dngden kanlm olur ve

daha da ak bir idrake ulalabilir. Paradan btne ve geriye doru bu sre asla tamamlanamaz. Bu yzden anlama (idrak) son bulmaz. Bylece zt yorumlar e derecede makul olurlar. zr yznden bir kiinin yarmadan ekilmesi anlalabilir ama ayn lde anlalabilir olan yetenek ve becerilerini, salkl rakiplerini geebilecek kadar gelitirmeye almasdr. nsan ifade ve kusurlarnn incelenmesinde anlaml bantlar bulunabilse bile, idrakin kendi snrlar vardr: pseudobulbar palsy hastalndan muzdarip bir hastann niye alad veya gld empatik olarak anlalamaz. Benzeri beyin lezyonlar olan hastalarn da ayn davran gstermeleri nedensel bir aklama salar. Hem izah hem de idrak insan bilimlerinde uygulanabilirler. drakin bittii yerde izahatlar hl mmkndr ve nesnel veriler kullanlarak idrakin mmkn olduu yerde de, bu nedensel bir bantya iaret edebilir. Nedensel bir kanun kurarken, ksr tartmalardan kanmak iin d verilerin delil getirilmesi gerekecektir. Saldrgan davrann patlayc bir kiilikten 4 kaynakland izah, eer bu kiilik yaps yalnzca o saldrgan davrann gzlenmesiyle tehis edildiyse, mmkn deildir. Nedensel bir izahat iin idrak srecinin dnda bir gzlem gereklidir, szgelimi bu bozukluktaki EEG5 anormalliklerinin saptanmas gibi. Ego, bilind veya libido gibi varsayma dayal mekanizmalar yardmyla anlamak Jaspers'in terminolojisinde "gya" anlamaktr.
4 Patlayc kiilik: Ani fke ve saldrganlk nbetlerinin geirildii ve beynin elektrik etkinliinde sklkla bozukluun bulunduu bir kiilik tr. -* EEG: Ya da elektroensefalograf, beynin elektriksel etkinliini kaydetmeye yarayan cihaz. 91 BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

Bu mekanizmalar konversiyon semptomlar6 veya disosiyatif durumlar7 gibi anlalamayan gzlemleri izah etmek iin postle edilmelidirler. Mamafih empatik (eduyumsal) idrakin dnda ve ondan bamsz deillerdir ve bu yzden nedensel ifadelerden ok dolambal ifadelere yol aarlar.

Psikanalizin ada Tanmlarnda izah ve idrak


Psikanaliz yaknlarda ya nedensel bir bilim veya hermentik bir disiplin olarak tanmlanmtr. Dier yazarlar da psikanalitik kuram ve uygulamada izah ve idrakin etkileiminden bahsetmilerdir. Bu gruptan ; Ricoeur, Habermas ve Bhaskar imdi daha ayrntl olarak tartlacaktr. Jaspers psikopatolojideki nedensel ve anlaml bantlarn tmyle ayrlmasn savunur ki bu psikanalizin hermentik bir disiplin olduu tanmna gtrr. Ricoeur'un bu ayrmn kabuln reddetmesi onun Freud yorumunun temelini tekil eder. Freudyen teoride iki ana unsur bulur Ricoeur: fiziksel hidrolik teorisi zerine kurulu ve dinamik aklamalar kullanan libido kuram ve ryalarn, srmelerin vb. yorumlanmas. Ricoeu'un merkezi sorusu udur: anlamlarla uraan bir yorumlama dinamik aklamay nasl ierebilir ve te yanda bir yorumlama nasl olur da dinamik bir aklamann bir vehesi olabilir. Eer psikanaliz akademik psikoloji gibi ilevsel bir bilim yaplsayd, ilksel (ve kayp) Gprimordial) nesnelerle onlarn yerini tutan nesneler (:substute objects)8 arasndaki sim-

" Konversiyon ya da dndrme genel anlamyla ruhsal atmann kendisini davran ve duyularla ilgili ilev deiikliklerinde gstermesidir. Gerek bir grme bozukluu olmad halde grmeme, grmek istenilen bir ey karsnda duyulan bunaltnn giderilmesine ve yasak eyleri grme drtsne kar savunmaya yarayabilir. Psikiyatrik bir bozukluk olarak (Konversiyon bozukluu) yapsal bir lezyon olmad hlde fiziksel belirtilerle giden, hastann bu belirtilere kar kaytszlk iinde bulunduu ('gzel aldrmazlk') durumlar ifade eder. Baz yazarlara gre konversiyon szl olmayan ve daha ok pandomimik bir mesaj iletme biimidir. Hastann kendisini ifade edebilecei dier kanallar tkal olduundan, kendisini bedensel belirti ve bulgularla ifade eder. ' Disosiyatif durumlar: Kiinin daha nce normal olan bilin, bellek ve alglanmasnn ani ve geici olarak bozulduu durumlar ifade eder. En sk grlen belirti baylmadr. ilksel nesneler: Ruhsal geliimin ilk evrelerinde har neir olduumuz eya, insan, tabiat vb. nesneler. 92
BRNC BLM

gesel ilikiyi irdeleyen yorumlayc bir teebbs olarak mmeyyiz vasfn kaybederdi. Dier yandan yalnzca insan gdlerini anlamak, kateksis9 gibi Freudyen kavramlar aklamaya yetmeyecektir. Kastedilen anlam ile hakik anlam arasndaki tahrifat; ryalar, yer-deitirme ve younlatrma gibi mekanizmalar harekete geirir. Jaspers'in bu mekanizmalarn yalnzca 'gya' anlamay artraca yolundaki yargsnn acmaszlna hkmedilir, nk onlarn gereklii, nesne ilikilerinin 10 tezahrlerinden karsanabilir. Bu tezahrler transferans (aktarm) ilikisi iinde yeniden ortaya kp incelenebilirler. Ricoeur'un argmannn zayfl onun Freud'un dinamik mekanizmalarn kabul etmesinde yatar. Birisi, empatik anlayn bittii yerde bu mekanizmalarn bilhakkn devreye girdiini ve onlarn gzlemlenen fenomenlere makul ve tutarl aklamalar getirdiini kabul etse bile Jaspers'in 'gya' anlama eletirisi hl geerlidir. Psi-kodinamik aklamalar, btn bariz ipularna ramen bir hastann davranlarn anlamakta yersizlik zerine kurulduu srece yalnz bu durumda, hayali ve dolambal teekkller olacaklardr. Muteber aklayc teekkller haline gelebilmeleri iin psikoteraptik diyalogun dnda tannmaldrlar. Frankfurt Okulu Eletirel Kuramnn ada bir temsilcisi olan Habermas da psikanalizin merkez bir yer igal ettii bir bilgi teorisi gelitirmitir. Nedensel bilimler ve hermentik disiplinler arasndaki ayrm kabul eden Habermas buna yeni bir anlam verir. Mekn, zaman, madde ve nedensellik, Kant'a (1931) gre bir nesnenin duyularmz zerindeki zel bir etkisinden (impression) bamsz olarak alglamamzla kaimdirler. Benzer bir ekilde Habermas bilimsel etkinliklerin altnda yatan asl karlar (constitutive interests) postle eder. evreyi hizaya getirmek ve nden kestirmek iin teknik bir karn ayrdna varr. Bunun metodu nedensel analiz ve alan, doa bilimleridir. Benzeri bir ekilde kiileraras iletiim kar da insan bilimlerindeki anlaml bantlar anlamann gerisinde yatmaktadr. Habermas teknik karn insan bilimlerine uzanmasn
Kateksis: Ruhsal enerjinin belirli bir nesneye younlamas. Nesne ilikileri: Hayatn erken evrelerindeki ilikiler. Nesne ilikileri kuramna gre iselletirilmi yaantlar benliimizin isel imgelerini ina eder.
BR BLM OLARAK PSKYATR

eletirir: sosyoloji ve psikoloji insan davrann nden kestirmeye yeltendiklerinde dorulanamaz bir mecburiyet hissi getirmi olacaklardr. Statkoyu srdrmek eilimindedirler ve insanlarn veya gruplarn zgrlemesini engelleyen bir 'yalanc bilin' veya ideoloji ilevi grebilirler.

Habermas Freud'un Id'in olduu yerde Ego da olacaktr' nermesinden hareketle psikanalizin grevini idrak ve izah arasndaki engelin kendi zerine dnme (self-reflection) yoluyla deitirilmesi olarak tanmlanr. Komplsiyonlar 11 ve konversiyon semptomlar gibi grnrde kanlmaz olan eylemler anlamlar ortaya karlarak kast ve zgr iradeyle yaplm eylemler alanna geri getirilir. Habermas, aslnda, grnrde nedensel olan bantlarn anlalabilirliinin onlarn yalanc gcden kurtulma ihtimaline iaret ettiini ne srer. Habermas'n teorisi psikanalizin bilisel bir aklamasna dayanr. grnn semptomlardan kurtulmay salamaktaki pheli etkinliini eksen alr. Benzeri bir ekilde Habermas'n doa ve insan bilimlerinin metodlarnn blnmesi konusundaki kat srar da eletirilebilir: Bu gr dnyay, nedensel mecburiyetin geerli olduu doa dnyas ve hr irade stnde nedensel zorlamalarn etkisinin ancak geici olabildii insan dnyas olmak zere ikiye bler. (Keat, 981) Burada unu sylemek yeterli olacaktr: nsan gd veya kararlarnn eylemlerine olan nedensel etkinlii olmakszn, hr irade asla kendini ifade edemez. insan bilimlerinde izah ve idrak arasndaki ilikiyi inceleyen bir baka yazar da Bhaskar. (1979) Onun gereki bilim kuram Hu-me'cu nedenselliin dzenlilik modelini reddeder. Bhaskar'a gre dzenlilikler ancak kontroll deneylerde ve kapal sistemlerde gzlenebilirler. zelde, varsaymlarn reddinde bir lt olarak yanl-lama ak sistemlerde kullanlamaz, nk izilen ereve yalnzca zel durumlardaki nedensel mekanizmalarn ifade edilmesine izin
* 1 Komplsiyonlar: ya da zorlantlar, saplantl dnceleri kovmak iin yaplan, irade d yinelenen hareketler. rade d gelen, bireyi tedirgin eden, benlie yabanc ve kovulamayan dnceler olan obsesyonlarn (saplantlar) eyleme dnmesiyle komplsiyonlar otaya kar. Shakespeare'in Mac-beth'inde Lady Macbeth'in etkisiyle kocas Macbeth, kral Duncan' ldrr ve bundan sonra Lady Macbeth'de el ykama hastal balar. Bu komplsi-yona bir rnektir.
BIRINCI BLM

''

verir. Bu gzlem, Bhaskar', bilim kuramn nedensel retici mekanizmalarn dnyada, evremizde var olduu nermesine dayandrmaya gtrr. Yanllama onlarn varln reddetmenin bir lt olamayacandan, onlar da olaylar tahmin etmekte kullanlamazlar. Bhaskar'n bilgi kuram (Bhaskar, 1975) psikanaliz ve psikiyatriye Will tarafndan uygulanr. (1980, 1983 1984) Will'in bu disiplinlerin metodolojisi zerine vard sonu udur: retken mekanizmalarn yardmyla izahat aray hermentik yaklamlar gereksiz ve istenmez klar. Bhaskar'n kendisi baka bir nerme getirir. (Bhaskar, 1979) Ona gre doa bilimleri retken mekanizmalarn bilgisine dorudan gzlemleriyle veya etkilerinin gzlemiyle ularlar. Elektrik ve yerekimi alanlarnda olduu gibi. nsan bilimlerinin retken mekanizmalarn tanmlamak iin hermentik bir yaklama ihtiyalar vardr. rnein nedensel etkinlik gsteren nedenlerle rasyonalizasyonlarn veya yalanlarn birbirinden ayrt edilebilmesi, beyan edilen nedeni balamyla yani durumsal ve kiisel evresiyle karlatrmakla mmkndr. Doal olarak bir nedenin ifadesi kendi bana bizim birisinin kiiliini deerlendirmemizi deitirebilir. Burada yine hermentik daireyle karlayoruz. Bhaskar bu yzden anlamay (idrak) insan bilimlerinde retken mekanizmalara ulamann hakl bir yolu olarak kabul eder. Mamafih hermen-tikle varsaymlarn snanmas arasndaki mantk ilikiyi tartmaz. Mantki bir erevesi Nedensel analizin gc, tahminlerin yaplabildii veya evrenin teknik kontrolnn baarlabildii yerde en barizdir. Jaspers'e gre (1963) idrak iki kaynaktan kken alr Veriler tarafnda, nesnel olarak gzlenebilen davran veya mektuplar, izimler vb. sanat eserleri birka aratrmac tarafndan analiz

edilebilir. Kendi balamlar iinde verileri anlamalar karlatrlabilir. Jaspers nesnel veri yorumlamasnn anlalmasna, gnlk dille uyumlu bir terminoloji seimi adn verir. drak (anlama) nesnel olarak gzlenebilir verilerin zerine kurulduu srece, buna ilaveten, gzlemcide bir akla yatknlk yaantsn da gerektirir. Bu akla yatknlk yaants veya Jaspers'in terminolojisinde kantlanabilirlik (evidency) yardmc deneysel meruiyeBR BLM OLARAK PSKYATR

te bal deildir. Szgelimi ilikilerinde hayal krklna uram bir insann bakalarnn gdleri hakknda pheci olmas akla yatkndr. Bu akla yatknlk veya kantlanabilirlik yaants nereden geliyor peki? Anlam imkn iin elzem olan durum insanlarn birbirileriyle eduyum yapabilmeleridir. Bunun gsterilebilecei birka dzey vardr. Toplumsal varlklar olarak insanlar bir dizi iten gelen jest ve aklayc ifade kullanlr. Szgelimi glme ve alama yetisi doutan sar ve kr insanlarda bile vardr ve bu ifadeler kltrel arkap-lan veya kiisel yaantdan bamsz olarak anlalabilirler. Paylalan bir fizik veya toplumsal evre anlamay kolaylatrabilir fakat yabanc kltrler bile dillerinin ve toplumsal kurumlarnn kurallar renilerek anlalabilir. (Malinowski, 1922) Kod iaretlerini kod mesajlarna balayan kurallar keyf olduklarndan (Saussure, 1974) bir kodun krlmas isel olarak iaretlerin anlamlarnn ortaya karlmas ve onlarn mesajn tmyle eletirilmeleri gayretinden oluur. nsan kltrlerinin iaret ve simge sistemlerini yaratt yerde hermentik metod, bu yzden, uygun analiz metodu olacaktr. FGR 1
ANLAMA (DRAK)

Gerek Neden

Rasyonalizasyon Yalan

ANLATMA (ZAH)

Neden

Nedeif

1. figr izah ve idrak arasnda muhtemel bir etkileim modelini gsteriyor. Pek ok teorisyen nedensel izahatlarn yerlemeden nce, varsaymlar olarak snanma safhasndan gemesi gerektiinde hemfikirdir, ilk elde varsaymlara nasl ulald sorusu ise mulak kalr. Psikopatolojide yaygn bir yaklam anlalabilir bantlarla balamaktr, paralarn ilevsel yapmaktr ve aralarnda bir ilikiye ulamak iin iyimser olursak, nedensel bir bant yakalamak iin
BRNC BLM

onlar snamaktr. Szgelimi desteksiz ve bakmas gereken ocuklar olan yalnz bir anne dnn. Bu anne cidd bir kayptan sonra kolayca depresyona girebilir. Hele ki daha nceki nemli bir yasla kayba da duyarl hale geldiyse veya annesi, o geleneksel yardm kayna, elde hazr deilse. (Young &

Willmott, 1962; Brown & Har-ris, 1978) Bu anlalabilir bant deneysel yollarla snanacak bir varsayma dntrlebilir. (Fig 1, ok) Anlalabilir bantnn doruluk iddiasyla nedensel varsaymnki arasnda bir ayrm yapmak arttr. lki, belli artlar altnda kayptan sonra ortaya kacak depresyonun psikolojik akla yatknlna dayanr. Sonraki, deneysel sonularn istatistiki kanaatini eksen alr. Tam aksine, bir organn kayb ve depresyon arasnda anlalabilir bir bant nedensel analizde teyid edilmez. (Fig 1, ok 2) Nedensel bir iliki deneysel verilerle dorulanmasa bile, eer bant psikolojik olarak akla yatknsa, belirli bir olgunun hl doru anlalma ans vardr. Histerektomi 12 depresyon sklnda bir artmaya yol amasa bile (Gath & Day, 1982), histerektomi sonunda gelien bir depresyon olgusu bu bant temelinde anlalabilir. Aratrmaclar varsaymlar aka hileli olan nedenlerden pek karmazlar. (Fig 1, ok 3 ve 4) Mamafih lme yakn bir hasta olduu iin kendisini kkn hissettiini syleyen gizli pankreas kanserli bir hastann olgusu kolayca yorumlanabilir. Psikolojik olarak aka absrd olan bu varsaymn deneysel snanmas (klinik gzlemci tarafndan nihilistik bir hezeyan olarak snflandrlm olabilir) hereye ramen tbb ve istatistiki bir onay bulabilir. Varsaym olarak kabul edilirlerse deneysel adan yanll kantlanan ve akla da uygun gelmeyen rasyonalizasyonlar iin de benzeri rnekler kuramsal olarak ileri srlebilir. (Fig. 1, ok 4) Bir etkenin nedensel olarak anlaml olup olmad karar varsaymlarn deneysel snanmasnda yatyorsa ve postle edilen bantnn psikolojik akla yatknlndan mantken bamszca, anlaml bantlarn anlalmasnn bilimsel aratrmasnn niha sonucuna bir aratrma metodu olarak ekleyecek bir eyi olmad ne srlebilir. (Will, 1983) En iyi ihtimalle varsaymlarn olumas iin anlamaya dnk bir vasta salar. Grntleme teknikleri ve hormon
Histerektomi: Rahmin btnnn veya bir ksmnn alnmas.
BR BLM OLARAK PSKYATR

almalar gibi teknolojik paradigmalar iletilmedii srece, psikiyatride bilimsel aratrma, nedensel varsaymlar retmek iin anlalabilir bantlara geri ekilecektir. stelik klinik aratrmadaki tehis aygtlarnn bir paras olarak hermentik metod yerini korumutur. (Wing ve arkadalar, 1984) Mesel PSE13 srekli muayene eden kiiden, hastann semptomlarnn ve skntsnn gnlk yaantlar asndan anlalabilir dereceyi ap amadna karar vermesini ister. Burada ve hatta psikiyatri pratiinde daha fazla olarak, tmyle nesnel ve ilevsel bir tehis ve deerlendirme sistemi, mmkn grnse bile, henz tesis edilememitir. Anlalabilir bantlar mukabil nedensel varsaymlar reddedilmeye kar baklayabilir. (Kuhn, 1962) Szgelimi orta-snf psikiyatristlerin kendi snflarndan hastalara eduyum yapmalar daha kolaydr ve bu yzden kendi inanlarn hezeyan olarak tanmlama ve izofreni tans koyma ihtimalleri alan snftan hastalara oranla daha dktr. Destekleyici gibi grnen deneysel sonularla izofreninin bir etiketleme teorisi hzla kuruldu. Bu teoriyi reddetmek iin epey bir klinik uyanklk ve aratrma dirayeti gerekti. Psikanalitik 'gya' anlamann sahte akla yatknl bile, szgelimi, izofreno-jenik anne14 fikrini, (Fromm-Reichmann, 1948) onca muhalif deneysel kanta ramen srdrmeye yetiyordu. Bu fikir ancak nemli miktarda bir aratrma abasyla terkedildi.
" PSE ya da present state examination (mevcut hal muayenesi) yaplandrlm bir grme tekniidir.

" izofrenojenik anne: ocuuna srekli iftemesajlar veren, ak szel ifadesiyle rtk duygusal mesaj arasnda uyumsuzluk hatta zltk olan anne. Bylesi bir durumda ocuk neyi yapmasnn doru olduuna karar vermez. Bylesi ocuklarn izofreniye yakalanma olaslklarnn daha yksek olduu iddia edilir. 1940'l yllardan 70'li yllara dek hkmran olan bu varsaym, daha ok o yllarn 'hereyden anneyi sorumlu tutan' tavrnn bir tezahryd. Sonraki yllarda yaplan aratrmalar bu varsaymn tamamen terkedilmesine yol at. Byle bir anne yoktu, bu sulayc kavram bilimsel bir deeri haiz deildi, stelik ok da zarar vermiti. O yllarn sosyokltrel etkenleri psikiyatrik teorideki gelimelere eklemlenerek bylesi bir kavramn domasna neden olmutu. Bu konuda yazlm ayrntl ve gzel bir makale iin bkz. John Neill, "What Became of the Schizophrenogenic Mot-her?", American Journal ofPsychotherapy, Ekim 90, s. 499-505.
98

BIRINCI B

O LO M

Anlamann (idrak) psikiyatride oynad merkezi rol nedeniyle, olduu yerde tannmas gerekir. mant ve snrlar deerlendirilmelidir ki dorulanmam iddialar ortaya atlmasn. (Storr, 1983) Hem tpta hem de insan ilikilerinde idraki kullanmak ve gelitirmek iin ahlki bir zorunluluk vardr. Byle olmayan durumlar, otoriter rejimler altnda tbbn ve psikiyatrinin ktye kullanlmasnda kendilerini bol bol ve acyla gstermektedirler. Hem zek hem de e-duyum ayakta kalmak iin elzemdir. Umulur ki insann, ileri teknolojiyi douran ie yarar aklamalar bulma yetisi, bakalarnn dnme ve hissetme biimleriyle eduyum yapabilme yetisiyle eleir ve kvam bulur. Yine de sahte bilimsel iddialardan kanmak iin Gellner'in ifadeleriyle, biyolojik ve hermentik kavramlarn kaynamas tannmal ve reddedilmelidir.

Kat Bilimsel Dnya Grmz Psikotiklerin Uyum Srecine Engel mi?


Raymond H. Prince Margaret Reiss ' "Bizimkine benzer, aklcl ve bilimsel nesnellii doa stclkten nde gren kltrlerde, bir psikotik birey daha glkle uyum salar..." Favazza ve Oman Antropologlar bir zamanlar, Batl olmayan kltrlerin kendi psikotik bireylerine aman, saaltc, kutsal erkek/kadn gibi saygn roller salayarak, onlar destekledikleri ve koruduklar grn gndemde tuttular. Kroeber, Linton, Radin ve Devereux gibi nemli baz antropologlarn da desteine ramen, bu gr son zamanlarda arln yitirmeye balamtr. Saaltclarn psikotik, hatta tedavi edilmi psikotikler olduuna ilikin grn reddedilmesinin nemli nedenlerinden biri, saaltcy ktlemi olmasdr. Torrey, en yrekten seslenen eletirmen olmutur. Batl-olmayan saaltclarn "kendi bildii psikiyatrist ve psikologlardan daha hasta olmadna" inanmtr. Fakat neden birok antropolog saaltclarn hasta bireyler olduu grn kabullenmekte ve neden ilkel kltrler sanayilemi toplumlara gre daha insan bir tavrla psikotik bireylerini reddetmek ya da soyutlamak yerine, onlara stn sosyal konumlar salamaktadr? Bunun en nemli sebeplerinden biri birok kltrde, saaltclarn kendi rolleri iin doast gler tarafndan seilmi olduklar ve bu "seilmi"liin kendisini, potansiyel aman iinde gelien bir psikoz biiminde ortaya koyduuna ilikin yaygn kabuldr.
BR BLM OLARAK PSKYATR

Modaya uysun ya da uymasn, aktr ki, amanlar ve dier saaltclar, saaltc roln stlenme ncesi genellikle bir tr psikolojik (ya da bazen fiziksel) rahatszlk hali yaarlar. Eliade bu konuda

yetkin bir literatr derlemesi oluturmutur, ayrca Bat Afrika'da, Kore'de, Japonya'da ve Tayvan'da bu olguya ilikin bir ok yeni bildiri yaynlanmaktadr. Batl kltrlerin de baz blgelerinde, bireylerin saaltc rol iin seilmi olabilecekleri ayrca kaydedilmelidir. Macklin, bir dizi varsanl olgu sreci yaantlayan ve bu sreci spiritualist arkadalarnca medyum olmas yolunda bir ar olarak alglanan, bir Amerikal evhanmmdan szetmitir. Bu hanm bir sre sonra gerekten de medyum olmu ve yzlerce yeni ingiliz inananlarna, dier dnyadan 'teselli mesajlar' ulatrmtr. ou kez, bylesi allmam ya da mistik psikolojik hallerin geici sreler olduu ve kaybolduu, ya da en azndan potansiyel aman, saaltc roln stlendiinde kontrol altna alnabildii de nemle aklda tutulmaldr. Bu kural iin ilgin bir istisna geenlerde aa kmtr. Paterson, Gney Afrika'da Pondomisi'lerde, doktor olma arsnn bir psikotik srete sergilendii 'saaltc rol'n tanmlamtr. Eer psikotik sre 'doktor hastal' olarak kabul edilirse, psikotik hasta, iki ya da yl boyunca kendisi ile ok yakn gnlk ilikiler iinde bulunan kabul grm bir saaltcnn ra olmaldr. Bu raklk dneminde, zne, giderek kendi psikozunun akut belirtilerinden kurtulur, ancak doktor rolnn korunmas asndan, iitsel varsanlarn srdrlmesi gerekmektedir. Paterson'a gre, saaltma gcnn temel kayna, duyduu sesler aracl ile ruhlar aleminden kendisine ulatrlan bilgiler olan bir saaltc, eer iitsel varsanlarn kaybederse, iyiletiricilik ilevini daha fazla srdremez. Ancak, Batl olmayan kltrlerin psikotik bireylerine stn bir rol salayabildikleri grnn bakaca anlamlar vardr. Kapallk tavr, batl topluma, ruhsal dnyay, kehaneti, parapsikolojik olguyu ve genel anlamda dinsel dnceyi reddetmesiyle, znel psikotik deneyimler temelinde biimlenmi dnya grlerine kar bir takm yaptrmlar olan kat, batl bilimsel dnya grne ynelik bir eletiri biimidir. Batl dnyada, psikotikler znel yaantlarndan ve bunlara bal olarak gelien doast inanlarndan (psikiyatrideki deyile sanrlar) szettiklerinde, daha aklc geinen kiilerce (confrres) reddedilirler. Bylesi byl inanlar ayrca hastaBIR1NC1BLM

nn psikiyatristi tarafndan da reddedilir ve kmsenir. Oysa te . yanda, byclk, kehanet, psikokinez, ruhsal iletiimler ve benzer birok unsurun, her bireyin dnya gr rntsnn bir paras sayld Batl olmayan toplumlarda, psikotikler znel yaant srecindeki olaylardan szettiklerinde, aileleri ve arkadalar, en az saaltclar kadar anlayldrlar. Son zamanlarda tbb-antropolojik literatrde, nemli lde dikkat ekmeye balayan bir 'aklayc modeller' kavram yerlemitir. Aklayc modeller, hastalk ve tedavi, hastalar ve tedaviciler aras iliki biimlerine ynelik kavramlardr. Bir hekim tarafndan nerilen tedavi dzeneinin kabullenilirlii, hekimin aklamasnn, en azndan baz zellikleri ile, hastann aklayc modelinin uyum iinde olmasna baldr. Hasta, hastalnn kanszla bal olduuna inanyorsa, hekim de bu hastaln bir depresyon olduunu dnyorsa, kendi 'aklayc model'i grlnceye dek, hastann doktorun nerdii tedavi planna uymas beklenmez. Aklayc model kavram, psikiyatristin psikotik hastaya yaklam balamnda henz gerek yerine oturmamsa da, buna uygun gzkmektedir. Eer hastann, kendi yaant ve davranlarnn doast bir takm gler ve din ierikli dnya grlerinden bir ekilde etkilendiine ilikin aklamalar, psikiyatrist tarafndan kabul grmyor ve grlmeye deer bulunmuyorsa, bir tedavi etkileimi oluamayaca aktr. Sunulacak olan metinde, bir hastann znel yaantlarn ve bunalara ilikin kendi yorumlarn ayrntl biimde ortaya koyarak bu soruyu irdeleyeceiz ve tedaviye, bununla birlikte srp gidecek bir tedavi yaklamna imkn salayacak bir uzlama srecine ulalabilirlii saptamak iin, hastann aklayc modelinin ve

inan sisteminin dier zelliklerinin grlebilirliini tartacaz. Sunulacak olan metinde, hastann yaantlar kendi ifadeleriyle anlatlmakta, hasta srad deneyimlerini anlamlandrmaya almakta, btnyle kabulenilebilir olduunu hissettii kendi dnya grn yaplandrmaktadr. Bir Alternatif Gereklik Kii bilinli ve bilind dnceyi birbirinden nasl ayrde-eder? Bu gerekte nemli bir sorun deildir. rnein; birdenbire "yemin etmek" ya da "Negev l" gibi tamamyla ilgisiz bir dnBR BLM OLARAK PSKYATR

ce belirdiinde, iimle ilgili kayglar duyabilirim. Bu tr ilgisiz dnce ya da melodileri (songs), hemen unutulabilecei endiesiyle kaydederim. Ek olarak, olutuklar zaman da kaydederim. Dnceler kimi zaman olaylarla rastlasn Bir "dnce"nin, dnyann bir baka ucundaki bir olayn, "bilin d zihin" tarafndan alglanm olduunu gstermesi, olduka etkileyicidir. Yllarca sren kendilik-analizi sonras birok ey yerli yerine oturdu, bugnlerde hergn, ruhumu daraltan ya da huzura kavuturan eylerin farkna varmam salayn yirmiye yakn dnce ya da melodi alglyorum. Bilin d devinim, almadm zamanlarda bir sebeple, yar yarya azalyor. zellikle sabahlar, kendimi iimde younlatrdmda ya da evremdeki insanlar tarafndan dikkatim elindiinde, bilind etkilenimler artyor. Bu 'isel ses'i Tanr ile, eytan ile veya bir bakasyla ilikilendirme eilimini hi tamadm. Bu ak biimde, dnya ruhuna (Jung'un 'kollektif bilinalt' kavram) hatta gne sistemine, belki tesinde evrene uyumlanm kendi ruhumdu. Voyager I ve Voyager II, 1980 ve 1981'de Satrn' ziyaret ettiklerinde edinilen verilerden bazlar, benim 'tekrarlanan rakamlarm'd: 144 ve 258. Yllar getike, 14, 144, 1441 ve 258 rakamlarnn, bir metinde karma ktklarnda, o metnin ok zel bir nemi olduunu ve kklerini 'kollektif bilinalt'ndan aldn ortaya koyan, nemli rakamlar olduunu farkettim. Time dergisinde yeralan bir habere gre, Amerikan uzay arac Voyager I'in Satrn'n uydular Tethys ve Enceladus'a en fazla yaknlaabildii mesafe 125.800 ve 258.000 mil'di. (Her iki-sindeki 258 rakamna dikkat edin) Voyager I Satrn'e Kasm'n 12'sinde ulat. 1968 ylnn bu gn, benim iin bir gereklik an, hayatmn en nemli gnyd ve trajik bir ak macerasyla ilgiliydi. Voyager II Satrn'e Austos'un 25'inde (ya da 25.8) ulat. Tekrarlanan 258. Ayrca 'Voyger' Almanca'da benim ismimin karldr. (Reisender). Satrn. Goya zerine Denemeler adl kitap 1957'de yaantmda, yazgm belirleyen, olumsuz bir rol oynamtr. O zamandan beri, birey bana ok zorlamal ya da sadece rastlant (rastlant diye birey aslnda yok) gibi grndnde, Satrn' ve hl sevmekte olduum adama veda ediimin tam 14. yl dnm olan, 10 Temmuz 1972 gne tutulmasn dnrm. Bilind zihnimden bir tepki almak, ok tazeleyici ve son derece mkemmel bir yaantdr. Bu nemli bir konuma sonras, srk104 ' BRNC BLM " '

leyici bir kitap ya da makale okuduktan ya da unutulmaz bir film izledikten sonra oluabilir. Sonra bireylere zldm ya da canmn skld gnler gelir. Bu sesler ve dnceler, bana sonradan,

bilind zihnin yeni bir yaklamla, ok farkl yapda bir sorunu zmeye altn gsterir. Bu her zamanki gnlk sorunlarma yeni bir bak as kazandrr. Bu gerekletiinde, bunaltc yamurlu bir gnn ortasnda gne douyor gibi olur. Ruhum o anda ykselir. Bilind zihin en ok, snrsz bir bilgisayar, her zaman buyruumuzda olan bir doal kayna andrr. Bir rnek vereyim: Birka ay nce MATISSE'yi, yaklak bir saat sonrasnda da ROSARY'u dnmtm. Sonra sanat szlmden Matisse'ye baktm ve onun Nis yaknlarndaki Vence'de 'Ste Marie du Rosaire' kilisesinin mimarisini tasarladn rendim. Bu kilisenin ismini kesinlikle ilk kez duyuyordum, ancak bilind bir kaynak bundan haberdar etmiti. Dr. P'ye bundan szettiimde, bana bu kilisenin bir kartpostaln verdi ve bir yl nce orada bulunmu olduunu syledi. Bu dikkate deer olaylar dizisi beni bir lde mutlu kld. Zihnin belli bir dzeyde hereyi biliyor olmas, btn bu gsteriler dizisinin bir parasyd, ayrca Dr. P'nin, o ana dek bilmediim Matisse kilisesini ziyaret etmi olmas, onunla aramzda varolan bir tr duyum-d iletiimi glendirdi. Sokulgan dnceler her zaman elikilerle ykl deildir. Bunlar bazen insanolunun evrensel ilgilerine dokunan, genelde yksek, mutlu zamanlarn yansmalardr. Kiinin ruhuyla bylesine younlamas, ruhu ykseltir ve gnlerini aartr. Kiinin, zellikle zorlu ve bunaltc anlarnda zellikle deerlenen, ksmen btnleyici bilind zihin ile arasnda bir ortaklk vardr. Neden szettiimi biliyorum. 1963 ylnda, yaam terketme derecesinde bunalmtm. Hl zaman zaman hznlendiim olur, ancak yaama ballm en az genliimdeki kadar gldr. Bu ak sancs, bu gereklik aray, hayatmn geri kalan blmnde de beni oyalayacak uralardr. Tabiatn dilinden biraz anlayanlar iin ortaya konulan gereklik, tam gzlerimizin nndedir. Bu konuda benim iin en deerli olan, kiinin ruhundaki yansmalardan esinlenen bir dnya ve evren portresidir. Henz mistik bir insan deilim, ancak yallmda yle bir konuma ularsam hi armam. Bu sorguyla etrafm gzleyen birisi iin her yerde stn glerin izleri vardr, yle ki bu ou kez yapBR BLM OLARAK PSKYATR

lanm dini savlardan daha baskndr. Doadaki herey birimsel bir ileyi gsterir. nsanolu da doann etkili, ya da daha doru bir deyile, etkin bir parasdr. Btn olan Kapsayc olan da Tanr'dr. Sonu olarak, sonradan kendisine dua edebileceim bireysel tanr arayndan vazgeerek, daha stn bir kudrete inanm olmaktan tr memnunum. imdi de, zaman ve mekna ilikin baz pratik kiisel sorunlara deinmek istiyorum. zel Tekrarlanan Rakamlar zerine Daha nce de szettiim gibi, zel bir nemi olan, belli baz rakamlar var: 14, 144, 1441, ve 258. Bu rakamlar gazetelerde, dergi makalelerinde, eklerde, biletlerde ya da radyo-TV programlarnda karnza ktklarnda, sz edilen (ya da rakamlarla balantl olan) konunun zel bir nemi olduunu gsterirler. rnein bir Beethoven biyografisinde, sayfa 144'e baktmda, sar olmak zereyken yazd son arzusunu ve vasiyetini buldum. Yaamak istemedi ancak sonuta seimini hayattan yana yapt. Yaayp yaamama konusundaki i atmalarn ben de youn biimde duyumsam ve sonunda ben de hayat semitim. Garip biimde, Beethoven hakkndaki bir baka kitapta 258. sayfaya baktmda, ayn son arzu ve vasiyetin yazl olduunu grdm. Bu olay Beethoven ile aramda bir yaknlk olduunu gsteriyordu. Beethoven ile aramdaki balantnn bir dier kant da, sevdiim adamn bana evli olduunu syledii, hayatmn en mutsuz gn olan 7 Temmuz'da, Beethoven'in 'sonsuz akna' son mektubunu yazm olmasyd.

u an 14, 144, 1441, 258 rakamlarnn, yalnzca benim iin deil, btn evren iinde zel bir nemi olduuna inanyorum. Bilindln Dili Bilind zerine almaya baladktan ok ksa bir sre sonra tamamyla kendine ait evrensel bir dili olduunu farkettim. Bu, bir mesajla yklenmi mantksal bir yargy kullanma sokabilir. Bilindnn srlarna erimek, doann gizlerine doru bir igr edinebilmek demektir. Bilind temel gerekleri ortaya koyma ihtiyac iindedir. Herey grebilmemiz iin tamamyla ak bir biimde sunulmutur, ancak bir anahtar olmakszn, basit ngilizce szckler
106
BRNC BLM

ince gibi grnebilir. Bilind dilinin evirisini yaparken ilk nce farkna vardm ey, anahtar szckteki sesli harflerin deitirilebilirlii ve herhangi bir szcn hecelerine kadar bir baka dile evrilebiliyor oluuyordu. Bir rnek vereyim: Man (adam) = mean (anlam) = main (temel, Franszca'da el), bunlar ngilizce'de ef anlamna gelen "main" ve Almanca'da umulan anlamna gelen 'haupt' szckleri ile ayndr. Sessiz harfler de, eer fonetik bir duyum salyorsa, deitirilebilir. D T olabilir, F V ya da W, B P, K de C ya da Z olabilir. ift sessizler tek olabilir. Bir cmledeki szckler, yeni szckler ve yeni anlamlar reten bir szck gibi birlikte kullanlabilir. Szcklerin tm ok nemlidir, ancak en nemli szck bir insann ismidir. Teorikte her zaman gerekte ise genellikle bir kiinin kapsl analizi, kendi ismi temelinde yaplandrlabilir. Kiinin soyadnn gbek adnn, adresinin, anne-baba isimlerinin, mesleinin ve einin adnn da bilinmesi faydal olur. Bir ismin iinde varolan nedir? Soyadmz, baka bir takm eylerle birlikte miras olarak alrz, oysa isimlerimiz duyum d alglama iin gizli bir hner biiminde seilmi ve verilmitir. Ailelerimizin gelecee dnk fantezileri vardr ve bir ocua verilen isim, bebein tm gelecek yaantsn byk lde ifade eder. , /Dnce Sokulmasna ilikin Zihnime sokulan dncelerden, cmlelerden ve melodilerden sz etmitim. Bunlar ounlukla ngilizce, bazen de Almanca ya da Franszca idi. Gemi, u anki ve belki gelecek yaammdaki insanlara ilikin yorumlard. Burada, getiimiz haftalardaki notlarmdan rastgele alnm baz rnekler var. Baz durumlarda, babamn 1930'larda, ben be yandayken, Viyana'daki depresyonu srasndaki gaz fnn intiharn artran, gaz kaana benzer 'zischen muessen' (tslama algs) dncesi gelir. Almanca'da zischen szc ayn zamanda zuschaun anlamna da gelir ('i'nin 'u' ile deiimi bilind tarafndan ek anlamlar tariflemek iin sklkla stlenilen bir tr sesli harf deiimini ifade eder). 'Zuschaun' szc ngilizce'de 'to watch' (izlemek) anlamna gelir. Watch ayn zamanda 'vvitch'dir (byc). (Seslilerin deiimi) Bilind tm insanlar tarafndan paylald iin, bu rnek, babamn intihar oluumundan
BR BLM OLARAK PSKYATR

ksmen kendimi sorumlu tuttuum ve onun hakkndaki hereyi belleimden sildiim iin bu konuda annemden bilgi edindiim) ile insanlarn dnyadaki dierlerine olanlar yznden bir ekilde

kendilerini sorumlu hissetme eilimi arasndaki balanty ortaya koymaktadr. Birisi trajedileri zel bir tr bylenme ve karmak duygularla izler ve biz de kendimizi gibi hissetmekten ve izlemekten ve felaketin yaratlmasnda su orta olmak gibi bir sorumluluu yklenmekten tr, sulu sayarz. kinci bir rnek olarak, 'tamamyla datlm olma' (to be shat-tered) gibi bir dnce sokulmas deneyimim oldu. Bu ayn zamanda 'kapatlm olma' (to be shuttered) anlamna da gelir (sesli harflerin deiimi metodu). Panjur, 1962 ylnda bilind veriler zerine kesintili yazma giriimlerim olduu bir dnemde -ki bu dnem sevdiim adamdan ayrlarak, onunla birlikte olduum srete bana sylediklerini de iine alan zgrce bir yazma ortamna girdiim grltl bir dnemdirtekrar tekrar izdirdiim pencere taslaklarnn ifadesidir. Bu panjur, hafife kaldrlm glgeliinin adnda duran birinin pantolonlu bacaklarnn alttan gzkt bir pencereyi sembolize eder. Bir pencere glgelii karanlktr. Kapanm da olabilir. Almanca'da imrenme ya da kskanlk anlamna gelen 'jalo-usie', Franszca'da da zrhla donanm anlamna gelen 'blind? eklinde geer. Demir perde = Demirsi perde. Perde (curtain) bilind dilinde mutlak (certain) anlamna gelir. Curtain (perde) = rtmek (drapes); drapeau Franszca'da bayrak demektir, drape levha'dr = denge levhas = ana defter (ledger)= yatak araf (bed-sheet) = scak (hot) = nefret (hate). Jdlousie glgelik'tir = Scheide (Almanca'da vajen, ayn zamanda ayrlk demektir); Schtiden = elveda demek. Btn bu ilikiler, 'tamamyla datlm olma' dncesinin gerekte 'kapatlm olma'ya dntn gstermektedir. Bu gerekten hareketle yapmam gereken tek ey, penceremin panjurlarn ap, ' perdelerimin glgeliini kaldrarak gnna izin vermek olmaldr, bylelikle akn gerekte hibir zaman iinden skp atamadm adamn glgeliin ardndaki kimliini duyumsamak, gnn bir 'zevk yaants'na dntrecektir. Bu rnee ilikin trl yorumlar getirebilirim, ancak yukardaki ifadeler herhalde bilind zihnimizin anlam ve duygu younluklarn ifade etmesine olanak salayan, gizli zenginlikleri yeterince ortaya koymaktadr.
BRNC BOLM . -

...; Duyumd Alg zerine

" '

Duyumd alg sz konusu edildiinde, bu anlamda btnyle ruhsal olduumuza inanrm. Bu hepimizin sahip olduu bir normal yetenek hayvanlarn bile sahip olduu bir 'altnc duyum'dur. Somon balnn ve gmen kularn ynlerini bulmalar duyumd alg sayesindedir. Dncelerim bilinmekte olsayd, o an bir 'genel telepati'ye yol aabilirdi, ancak u an bundan emin deilim. Bu konuda diren ok youndur. Kendi doal telepatik glerini basklamay henz renmemi olan kk ocuklar, bu yetenei en fazla gelitirebilecek olanlardandr. Ayn ey fazlasyla, bilind ile salkl iletiime giremeyen akl hastalar iin de sylenebilir. Seslerin kendilerine Tanr'dan ya da eytandan geldiine inanrlar, oysa bunlar gerekte kendi bilin d zihinlerinden ve bakalarnn dncelerine telepatik yntemle alglamalarndan kaynaklanmaktadr. Herkesin bildii bir gerek vardr: dahilik ve delilik birlikte gider. Kendi yaantmdaki duyumd alglardan baz rnekler vermek isterim. lk olay 1968 ylnda gerekleti. Uyandktan hemen sonra, bilindndan zihnime ulan ilk szckleri ve sesleri bir karta not etmeyi zellikle ok severim. Bu zellikle sabahta, Haziran'n 5'inde, saat 06.00'da sir szc (seer diye okunur) zihnime geldi. Ayn sabah bir sre sonra haberleri dinlediimde, Robert Kennedy'nin Sir-han Sirhan tarafndan vurulmu olduunu dehet iinde rendim. Zihnime gelen 'sir' szcnn de ortaya koyduu zere, bilindnda bu olaydan haberim vard. Bir gece ncesinde grdm bir ryada, Los Angeles'teki Ambassador Otelinde olanlar renebilmem de mmknd. Ne olursa olsun, bu olay bana, bilind sz konusu olduunda, mesafelerin hibir nemi kalmadn dramatik biimde vurgulad. Yllar nce bir baka deneyimim olmutu. 'Zrich' eklinde bir dncem vard ve bunu yazdm. Daha sonra haberleri dinlerken Zrih'teki Burgolzi Akl Hastanesi'nde kan trajik yangn rendim. Birok insan hayatn kaybetti. (Zrih'te iki yl almtm). Genellikle hibir ryay hatrlayamam, ancak ok ak bir biimde, bu yangn, alglamtm. Sonunda 'yangn atlay' dncesiyle uyandm an hatrlyorum. Bunun ocukluumda ok sevdiim ip atlama oyununu andrdn dnmtm. Daha sonra sabah haberlerini dinlerken ac gerek ortaya kmt. Japonya'da, Osaka'da, ino

BR BLM OLARAK PSKYATRI

bir otelin st katndaki oyun salonunda da bir yangn kmt, insanlar alevlerden kurtulmak iin kendi lmlerine atlamlard. u an 'yangn atlay' dncesi yeni bir anlam kazand. nsanolunun savatan, ktlktan, iddet eylemlerinden arnm bir dnyada, bu esiz hnerlerini kullanmay ve onlarla birlikte yaamay renebileceini sylemenin, gvenilir bir iddia olduundan eminim. Hayata snrszca meydan okumak ve onu fethedecek yeni ncler sunmak iin, hi kukusuz bir olumsuz yanmz da olacaktr. Duyumd alglarn varolduu bir dnyann savatan uzak bir dnya olacandan sz etmitim. Bununla, herkesin bir dierinin, katledici olanlarn da ieren, dncelerini bileceini ve hepimizin birbirimiz iin ak kitaplar olacamz anlatmak istemitim. Bu balamda Islm metinlerin ilgin bir unusuru akla geliyor.
Tanr btn meleklerini toplad ve onlara kendileri, eytanlar ve cinler gibi akl verilmi ancak ekillendirilmi yeni bir varlk yaratacam ve bunun nurdan ve ateten olanlardan farkl biimde olacan, Adem ve ocuklarnn topraktan yaratlacan duyurdu. "Yce Rabbimiz!" diye haykrd melekler, "bizler nurdan yaratldk, dncelerimiz ak kitaplar gibi okunabilir, hibir ey olmasak bile bizler drstz. Ancak, topraktan bir kafatas, yeryz insan Adem'e, planlarn saklama, dncelerini gizleme olana sunacaktr. O, gnahlarn gizleyerek, ilk gvenilmez yaratk olacaktr. "

Bu yzden, bir gn hepimizin duyumd yetenekler edindiimizde, gdlerimizi hi kimseden gizleyemeyeceiz. Deyim yerindeyse, bir balk kavanozunda yayor gibi olacaz ve dncelerimizi, duygularmz buna gre ynlendireceiz. Bir gn, belki yaknda, acemi duyumd alglama yeteneklerimizi biraz olsun gelecee, gelecek saatlere (benim de birok kez yaptm, ancak sonradan farkna vardm gibi) gnlere, hatta belki gelecek yla doru bakabilmek iin kullanabiliriz. Kendi lmmz alglamak belki ok rktc ve yararsz gzkebilir, ancak
* Burada verilen pasaj Kur'an- Kerim'deki bir ayeti hayli artrmaktadr: "Ve Rabbin meleklere: 'yeryznde bir halife yaratacam" dediinde melekler 'yeryznde fesat karacak ve kan dkecek birini mi yaratacaksn, biz seni hamdinle tesbih ederken ve seni tenzih ederken noksanlklardan?' dediler. O da: 'Ben sizin bilmediinizi bilirim' buyurdu.' (2/30) [editrn notu] 110 BIRINCI BLM

bylelikle, biz insanlar kader tutsaklar olmaktan kurtulabilir, Tanr'nn hereyi salayan iradesiyle, kendi yazgmzn yardmc mimarlar olabiliriz. Kendilik analizine ilikin bir saptama daha yaplabilir. nsanlarn zaten buna hazrlanmakta olduklarn dnyorum. Genliin gzel eski gnlerine zlem iinde bakldna, bu nostalji lgnlna tanklk edin. Bir gn herkes btn hayat srecini, eitimin en son aamas olan kendilik analizi yardmyla gzden geirmek zorunda olacaktr. Baz insanlarn, zamanlarnn belli bir dnemini psikiyatri kurumlarnda geirecek duruma gelmeleri gibi bir tehlike kk de olsa vardr. Bununla birlikte yle grnyor ki, insanlarn, din adamlar, psikiyatristler, psikologlar ve retmenlerin nderliinde salanan, ok geni lekli iletiimine ihtiyac olacaktr. (Margaret Reiss)

Tartma

:-

Hastann sahip olduu kltrn ok byk bir nemi vardr, nk hastalk ya kendi anlamna ulaacak, ya da rseleyici bir duyarszla yol aacaktr. (Kirmayer) Bir psikiyatrist allm bir yaklamla, bu metinde aklanan fikirleri hezeyanl ve psikotik bularak, ele almayacaktr. Bunlarn yapsal grnmlerini incelemek ve tansal kriterlere uyumunu irdelemek dnda, ierikleriyle ok az ilgilenecektir. Yukardaki satrlarn yazarnn, grandiz hezeyanlardan, dnce sokulmasndan, armlarda gevemeden yaknmakta olduu, "acayip inanlar ya da bysel dnceler, rnein batl inan, 'gaipten haber verme'ye inanma, telepati, 'altnc his', 'bakalar benim duygulanm hisede-bilir' dncesi, ykl dnceler, referans fikirleri" gibi DSM III'teki izofreni kriterlerinin bazlarn sergiledii dnlecektir. Bu dnceleri 'anlamsz' bulmakla psikiyatrist, hastann son derece nemli yaantlarn ok aa bir konuma indirmektedir. Hasta iin ok nemli olan deerler psikiyatriste gre yersizdir. (Tanya varmak iin ibirliine girmesinin dnda). Hastann kendi yaantsn yanstan aklayc model, psikiyatrist iin tamamyla zerinde durulmayacak bir kavramdr. Bu tartmada, dier hekimlerin, kendi aklayc modelleriyle hastannki arasndaki farkllklar zerinde durmalar gibi, psikiyat111

BR BLM OLARAK PSKYATRI

ristlerin de psikotik hastalarnn 'aklayc model'lerini yorumlamaya almalarnn, kendilerine daha etkin bir tedavi iletiimi salayabileceini ortaya koyacaz. Vurgulanmaldr ki, kros-kltrel alma ve gerekte gndelik yaay bireyin dnya gr ve inan sistemleri (hastaln aklayc modelini de ieren) ile dnyadaki ilevsel yetenei arasnda ok kk bir balant olduunu sergiler. nsanlar ruhlarn gndelik yaantlarna sokulduuna, byclerin ve sihirbazlarn toplumda byk ykmlara yol aabileceine, AiDS'in homoseksel davran cezalandrmak iin Tanr tarafndan gnderildiine, btn bu olanlarn kiinin alma, sevme ve elenme hnerlerine engel olmayacana inanabilirler. Bu gerekten hareketle, psikotik hastann aklayc konumuna indirgeyen bir yadsma biimi olmamaldr. Psikiyatrist hastayla paylat kltrn iinde uzlama zemini salayabilecek dnce ve inan alanlarna uzanmaya almaldr. Psikotiin yaants ile psikiyatristin kendi kltrnn paylamc anlay arasnda, genellikle en azndan ortak bir dzlem vardr. Bu konuyu gelitirirken, hastann yukarda sergilenen tanmlamasnn, Jung'un ezamanllk (synchronicity) kavramnn aklanmasna yardmc olabilecek nemli bir ynn irdeleyeceiz:

Senkronisite (Ezamanllk)
Jung, senkronisiteye ilikin dncelerini ilk kez, ngr konusunda bir in klasii olan I Ching ya da Deiimler Kitab'nn Ric-hard Wilhelm tarafndan evrilen ingilizce basksna yazd nsznde gelitirmitir. Kltrlerin ngr uygulamalar kullandnda, zellikle 'Aydnlanma Dnemi' sonras nedensellik modeline ve Batl bilimsel dne ok yabanc gzken bir dnce modeli ileyiine girdiklerini kaydetmitir. Ayrca bu 'Tanrsal dnce' modelinin, modern Bat haricinde, gerekte btn dnyada yaygn olduunu da kaydetmitir. 'Tanrsal dnce'nin tersine, nedensel dnce tek boyutludur; bir olaylar serisi vardr: A, B, C, D. A'nm B, C ve D'ye neden olduu varsaylr. Bu

Newton'un 'bilardo topu* dzlemini yanstr, yle ki B topu eer A topu kendisine arparsa hareket edecektir. te yandan Tanrsal dnce Jung'un deyimiyle ezamanl dnce) 'geni boyutlarda' dnmeyi ierir. Bu noktada sorulmas gereken, 'bir olayn neden ortaya kt' deil, 'anBRNC BLM

laml bir biimde ezamanda birlikte oluma ihtimali olan nedir?' sorusudur. Eski inliler 'zaman iinde birlikte oluma eilimi tayan nedir?' diye sormulardr. Onlarn alan kavramnn merkezinde, iinde A, B, C ve D olaylarnn bulunduu bir zaman dilimi vardr. Jung'un in I Ching kitabndaki ngr metodundan hareketle aklad gibi, "bir kii bozuk paray ayn anda yukar frlattnda ans ayrntlar, gzleme annn grntsne girer ve onun bizim iin ok nemli olmayan, ancak in mant iin ok nem tayan bir parasn oluturur. Bize gre, belli bir anda olan herey, o ana zg niteliklere de kanlmaz biimde sahiptir" yargs baya ve tamamyla anlamsz gzkebilir. Jung senkonisiteyi "anlaml rastlantlarn oluumu" eklinde tanmlar. Ezamanlln ok bilinen bir rnei Jung tarafndan otobiyografisinde tanmlanmtr. 1909'da Freud'un Viyana'da ziyaret ettiinde Freud ve Jung Freud'un ktphanesinde parapsikolojik konularda tartyorlard. Freud konuya Jung'u gcendiren, olumsuz ve maddeci bir yaklam sergiledi. Jung ezamanl olay yle tarif-liyor: "Freud bu ekilde konumaya devam ederken, garip bir duygu yaadm. Sanki 'diafram'm demirden yaplmt ve giderek krmz, scak bir ateten kubbeye dnyordu. te tam o anda hemen yanmzdaki kitaplktan bir grlt ykseldi ve bir ey zerimize yuvarlanacak korkusuyla ikimiz de tela iinde hareketlendik. Freud'a "te bu katalitik dtalanma" olgusunun bir rnei' dedim. 'Yok canm' diye yantlad, 'tamamyla samaladk'. Ben de 'Hayr yle deil, yanlyorsunuz sayn Profesr, hakl olduumu kantlamak iin, ksa bir sre iinde bir baka grlt duyulacan size haber veriyorum' dedim. Szlerimi bitirir bitirmez kitaplktan bir grlt daha ykseldi." Freud'un ayn olay konusundaki tepkisini belirtmek ilgi ekici olacaktr. Jung'a yazd bir mektupta Freud, ktphanesinden gelen bu atrtl sesin kendisini derinden etkilediini ve ktphane mobilyasnn baka baz durumlarda da grlt karp karmadn aratrmaya karar verdiini ifade etmitir. Daha sonra ktphanesinin iinde sklkla gcrt sesleri karan iki mee tahtas bulmu ve Jung'un szn ettii olgunun gerekte zel bir nemi olmadn vurgulamtr. Jung'a yazd mektupta "Benim saflm ya da en azndan inanmaya hazr oluum senin kiisel varlnn bysyle gzden kayboldu" diyor. Bununla birlikte, ezamanllk asndan
BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI zel bir nem tadna inand baz zel rakamlardan bahisle mektubunu srdryor. Mektubu aynen aktarlmtr.

"Birka yl nce, 61-62 yalarnda leceime ilikin, bana o zamanlar cazip gibi gelen dnce zerine younlamtm. Ksa bir sre sonra kardeimle birlikte Yunanistan'a bir yolculuk yaptk. Orada 61 ya da 1 ve 2 ile balantl 60 rakamnn, bir rakam tayan herhangi bir eyin, zellikle de tatlarn zerinde aniden ortaya klarn grmek benim iin ok ilgi ekiciydi. Bu olaylar tam olarak kaydettim. Atina'ya geldiimde kendimi kkn hissediyordum. Otelde 2. katta odalarmz ayrtlmt ve yeniden nefes alabileceimi hissettim en azndan 61 rakamnn bir ans olamazd. Fakat oda numaram 31'di (62'nin yars).

"O gnden sonra 31 rakam hemen her zaman 2 rakam ile birlikte, benim iin zel anlamlln srdrd. Fakat ayn zamanda psiik sistemimde bo inanlardan tamamyla uzak ve bilgiye susam yaplanmalar olduu iin, bu dnceyi zmlemeye altm. Bu dnce bende 1899 ylnda olutu. O dnemde iki olay gerekleti. Birincisi Ryalarn Yorumu'nu yazm (1900'e dek srmtr), ikincisi de bana yeni bir telefon numaras verilmesiydi: 14362. Bu iki olay arasnda bir balant kurmak son derece basitti: 1899 ylnda Ryalarn Yorumu'nu yazdmda 43 yandaydm. Telefon mumaramdaki dier rakamlarn 61-62, hayatmn sonunu ifade etmesinden daha ak ne olabilirdi? Birdenbire bu lgnlk iinde bir metod belirdi. 61-62 yalarnda leceime ilikin bo inan, ryalar zerine yazdm kitab tamamlamakla bu hayatta ilerimi bitirdiim, artk syleyecek ok fazla ey kalmad ve huzur iinde lebileceim kansna uzanyordu. "Bu yzden bir kiinin kendisiyle bile paylaamad ho bir hezeyandaki ilgisiyle, senin hayaletkompleksi zerine almalarna ilikin daha youn bilgiler almay umuyorum." (Jung, 1961, sayfa 362-363) Bu mektup bu balamda olduka ilgi ekicidir, nk Freud Jung'un "Hayalet Kompleksi" kavramn kmseme eiliminde olmasna ramen, "ezamanl dnme" srecinde itenlikli ve ciddi bir biimde yeralmtr. Alternatif Gereklik yazar iin 144 ve 258 rakamlarnn tad nem, Freud'un rakamlarndaki sralama ve genel anlam zelliklerini aynen sergiler gibi gzkmektedir. Bu rakamlar farkedildiinde (gazetede, dergi makalelerinde, kitap sayfalarnda veya TV programlarnda) kii iin, ifade edilen konunun zel bir anlam olduunu gsterirler. Yazar, Beethoven'in 144. sayfada son arBRNC BLM

zusunu ve vasiyetini ieren biyografisinin nemine dikkati eker; ilgin bir ekilde Beethoven hakkndaki bir baka kitabn 258. sayfasnda da ayn son arzu ve vasiyet yeralmaktadr. Bu belgeler Beethoven sar olmak zereyken yazlmtr. Yaamak istemediini hissetmi, ancak sonunda seimini yaamaktan yana yapmtr. Yazar da, nceki intihar dncelerinin ardndan 'yaam semi olma' deneyimi asndan, kendisi ile Beethoven arasnda bir balant kurmutur. Macaristan'da domu gazeteci-yazar Arthur Koestler de (1905-1983) ezamanllk ile ok yakndan ilgilenmiti. Bu konuda rastlantlar ile hayat boyu ilgilenmi ilgin bir Viyana'l biyolog olan Paul Kammerer'in almalarn zellikle vurgulayan iki kitap yazmtr. Kammerer, yzlerce rastlant rneinden temel alan bir "nedensel olmayan rastlantlar" tipolojisi gelitirmitir. Rastlantlar, herbir rnekteki paralel oluumlarn saysna gre gruplandrd bir "srallk yasas" ortaya koymutur. Sunulacak olan ksaltlm vaka rnekleri, onun yaklamna aklk kazandracaktr. 1906 ylnn tatil sezonu srasnda, 1846'da domu ve hi evlenmemi olan Barones Trautenburg, aatan derek yaraland ve baka bir yerde, 1846'da domu ve hi evlenmemi Barones Reigershofen, aatan derek yaraland. Burada drt benzer zellik vardr: Barones, hi evlenmemi olmak, ya, aatan dme. Bir dier rnek: 1915'te iki gen asker, ayr ayr Bohemia'daki Katowitze Askeri Hastanesi'ne kabul edilmiti. Daha nce hi karlamamlard, ikisi de 19 yandayd. Zatrre geirmilerdi. Silesia'da domulard. Tamaclk irketlerinde almlard ve her ikisinin de isimleri 'Franz Richter'di. Burada da 6 benzer zellik var. Koestler'in tariflediine gre, Kammerer bu rastlantlarn bir tr 'fizik ekimi' ile aklamaya almt. "Fizikte, nedensellik ilkesinden ayrlmayan, evrende birlie doru ynelim gsteren, bir

ikinci temel prensip, evrensel kuvvet 'benzerleri ortak bir zaman ve meknda bir araya getirmek iin zenli bir seicilik gsterir. Benzerliklerin konusunu, yapsn, fonksiyonunu, sembollerini dikkate almakszn, 'ekim'le yaknlatr." Ezamanllkla ilgili son mek, Aziz Augustine'nin (MS. 354-430) nl 'deiim' yaantsyla balantldr. Otobiyografisinde cinsel karmaa ve ar ime zerine kurulu olan yaam biimi zerine ne denli eletirel bir yaklam benimsediini ve giderek artan bir kknle girdiini anlatmaktadr. mitsizlik iinde Tanr'ya yal115

BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI vararak, ne kadar daha balanmakszn aclar ekmek zorunda kalacan sordu. Gzyalar iindeyken, yaknlarndaki bir evden, ilhiler syleyen ve "kalk ve oku" szcklerini defalarca tekrarlayan bir erkek veya kz ocuu sesi duydu. Bu szcklerin, kendisini, ocuklarn kendilerine zg oyunlarnda kullandklar szckler olup olmadn dnmeye ynelttiini ifadeyle yle devam ediyor: "Fakat bu szckleri daha nce herhangi bir yerde duyduumu hatrlamyordum. Kitab ap rastladm ilk blm okumann bana Tanr tarafndan verilmi bir emir olduu yorumuyla, gzyalarm sildim ve ayaa kalktm." "Apostles'in Kitab"n at ve ilk grd paray okudu:" Karmaalardan ve sarholuktan uzak dur, kendini kutsal isa'ya brak, bedenin ve onun ihtiraslar iin hazrlklar yapma." Bunun ardndan hayatn yeniden dzenledi. Bilinen nemli Batl dnrlerin yazlarndaki ezamanllk ilgileri ve inan rnekleri; hastalarn psikotik yaantlarnn en azndan baz unsurlarn kendi kltrmzn nemli kiiliklerinin grleri ile balantlandrmann ne denli mmkn olabileceini sergilemektedir. Aziz Augustine, Jung, Freud, Kammerer ve Koestler, kendi yaantlarndaki anlaml rastlantlarn kendileri iin nemini vurgulamlardr. Bu, ezamanlln hepsi tarafndan kabullenildii ya da 'olaylar arasnda nemli nedensel balantlar vardr' nermesinin bilimsel bir gereklik olduu anlamna gelmez. Burada sylenilen, kendi kltrel geleneimiz iinde, en azndan baz rastlantlarn anlaml olduu dncesini kabul eden bir fikir btn bulmann mmkn olabileceidir. Anlaml rastlantlar kavramn, normal insan yaants snrlarnn dnda ve akl-d bularak reddeden bir psikiyatrist, hastalarn psikotik yaantlarnn unusurlarn desteklemek ve geerli klmak gibi nemli bir olana karmaktadr. Bylesi kat yaklamlar benimseyen psikiyatristler, hastalarnn kendine gvenlerini zedeleyebilir ve onlarn rehabilitasyon srecine engel olabilirler.

116

ikinci Blm Felsefe Aynasnda Psikiyatri Akl Hastalnn Nedeni zerine Felsefi Mlhazalar
T. S. Champlin Akl hastas olan bir kiinin bbrekleri, karacier, dala ve dier hayati organlar, fiziksel ve zihinsel olarak hasta olmayan, normal ve salkl bir kiinin organlar gibi normal ilev gsteriyor olabilir mi? zellikle, akl hastas olan bir kiinin beyni tpk akl hastas olmayan birinin beyni gibi normal alyor olabilir mi? Genel olarak veya baz vakalarda akl hastalnn gerek nedenleri, bozuk genlerin kaltmnda, bez salglarnn eksikliklerinde, beynin kan kimyasndaki dengesizliklerde veya anormal beyin elektrik etkinliinde deil de, mutsuz ocuk-ebeveyn ilikisinde, strese ar tepkide, korkuda, birinin kiisel yaantsndaki bunaltda ve zellikle seksle ilgili, eitsizlik, reddedilme, utan gibi tatsz dncelerin bilinaltna bastrlmasnda m yatmaktadr? Ya da akl hastal daima merkezi sinir sistemi ve beynin kt almasna balanabilir mi, yle ki zel hayatnz ne kadar mutlu, evreniz ne kadar dengeli olsa bile, eer fiziksel bir neden varsa hastalk olacak mdr? Baz hastalk eitlerinin fiziksel, bazlarnn psikolojik olmas mmkn mdr? Veya psikolojik stres ve

duygusal karmaa daha sonra akl hastalna neden olacak deimelere nce bedende yol ayor olabilir mi? Ayn akl hastal bir vakada fiziksel, bir dierinde psikolojik nedenlerle meydana geliyor olabilir mi? '-' ,..
119
BR BLM OLARAK PSKYATRI

Bunlar akl hastalnn nedenleriyle ilgilenen herhangi bir kiinin, bir aamada kendine sorduu nemli sorulardr. Bu makalede amacm bu tartmal konular zerinde konuarak, akl hastalnn saf fiziksel nedenlere bal olabilecei fikrine kar kan baz kiilerin, sklkla felsefi ilginin dikkatini derin noktalara -akl hastalnn tabiat hakkndaki derin noktalara- ektiklerini, fakat yanllkla, akl hastalnn saf fiziksel nedenlerinin akla smazln gstermi olduklarn varsayarak, yanl mana yklediklerini ileri srmektir. Bununla beraber onlarn, hasmlarnn durumlarn zayflatacak olmas nedeniyle gzden kard, dnmedii, hatta inkr ettii iyi noktalar yakaladklarn belirterek tartacam. Makalemdeki drt blmn her birinde bir tane olmak zere bu tr drt nokta zerinde younlamay teklif ediyorum. Thomas Szasz ve R. D. Laing'den seip alnm olan anlay ve tutumlardan bazlarn, akl hastalnn tabiat ve nedenleri konusunda genel anti-psikiyatri gr asn hi bir ekilde onaylamadan, profesyonel akademik felsefi kartlarndan gelen saldrlara kar savunuyor olacam.

Akl ve Beden Ktye Gittiinde


Akl hastalnn sebebini aratrmann, malm olduu gibi, sonusuz kald gsterilmitir. Psikiyatri kitaplarndan bu aratrmann sonucuna bakan herhangi biri, inanyorum ki, izofrenin nedenlerini anlatan uzun bir blm gzden geirmesinin sonunda, 1976'da yazan, Anthony Clare'in tepkilerini paylaacaktr.

Tm bu aratrma, bu varsaymlar, ok az sayda, deerli bulgularn, nelerin izofreniye neden olduu sorusunun ortadan kalkmasn salayp salamad sorulabilir. Gl bir genetik unsurun nemli olduu gzkyor, fakat genetik etkenler nemli olsalar da izofrenik hastaln olmas iin her zaman yeterli oluyorlar. Ciddi izofreni vakalarna yol aabilen akut hastalk veya ocuk dourma gibi fiziksel kolaylatrc faktrler ve mesela meskalin, amfetamin ve LSD'de olduu gibi izofreni benzeri nemli sayda zihinsel bozukluk yapan ilalar iyi bilinmektedir. eitli evresel ve psikolojik streslerin de hastal tetikleyebildii grlr. Bozulmu aile ilikilerinin de ayn eylerin grlmesine neden olacak ajan-provakatrlerin gelimesine katkda bulunduu grlmektedir. Gnmzde baz nrokimyasal hipotezler mit verir gzkmekteyse de, bu gne kadar kabul edilebilir etyolojik olarak nemli bir bulgu ortaya kmamtr.
120
IKINCI BLM

insan tecrbesinin amurunda yz yll akn zahmetli bir gzlem, debelenme ve aratrmaya ramen elimizde vneceimiz kadar altn tozu yok. Bir filozof, akl hastalnn nedenleri hakkndaki tbbi tartmaya, kanserin nedenleri hakkndaki tbbi tartmaya yapabileceinden daha fazla tbbi katk yapmaz. Fakat felsefi dnceyi gerektiren akl hastalnn sebebiyle ilgili mantksal ve kavramsal sorunlar ortaya kmtr. Birinci blmde zerinde duracam nokta u olacak: akl hastalnn tabiat dnldnde belirli trde nedensel hikyeler, mantn gerei olarak, akl hastalnn nedenlerinden hari tutulur. Bu sadece akl hastalnn nedeni iin byle deildir. Ayn nokta fiziksel hastaln tabiat hakknda da geerli olabilir. Bedeninizin kt alt, kudretsiz halde olduunuz her defasnda bir fiziksel hastala yakalanm deilsinizdir. Kataraktn neden olduu krlkte, ergenlikteki sivilcelerde, spor yaralanmas sonucu oluan beyin hasarnda veya orta kulan virslerle enfekte olmas nedeniyle olumu denge bozukluu ve sarlkta olduu gibi..

Bu durumlarn hi birisi sarlk, beyin hasar vb. bir hastalk deildir. Zehirli bir ylann ldrc sr, kurbann vcudunda baz hastalklarda olanlara ok benzeyen her trl fiziksel deiiklii yapabilir. Fakat kurban bir hastala yakalanm deildir. O bir ylan tarafndan srlmtr. Ylan srma hikyesi, bir hastalk balangc olarak saylmak iin yanl bir hikaye eididir. Fiziksel ya da zihinsel olsun, bir hastalkta vcut ve akl, ylan srmas hikyesinin salamad, baka bir ekilde ktye gitmelidir. Akl hastalnn nedensel izahatlarna kar kanlarn genelde gl bir pozisyonda olduklarna inanyorum. Ylan sr onu zehirledi, ona hastalk vermedi dediim zaman, benim olduum pozisyondaki gibi. Fakat onlarn, akl hastalnn saf fiziksel nedenlerle oluamayaca yolundaki iddialarn genelletirdikleri zaman yanla dtklerine inanyorum. Eer "Hibir ylan sr, mantk gerei olarak, asla bir kiinin hastala yakalanmasna neden olmaz" demi olsaydm ayn ekilde yanl olurdu. Bilmece her ne kadar "ylan tarafndan zehirlenmi olmak ve biri tarafndan srlmak sonucu hastala yakalanmak" arasndaki farkn ne olduu ise de, belli ki sr hastalk kavramnn iinde yatmaktadr. u ana kadar, tm sylemek istediim, hastalk ile tabiat anann emrinde ve izinde gidersiniz, insan
121
BR BLM OLARAK PSKYATR

mdahalesinin etkisinde deil. Hastalk olumas iin, beden ve zihin, kendi kuvvetleri altnda, kendine ait, tabi ekilde ktye gitmek zorundadr. Hastalklara insan mdahalesi meselesinde, "Hastalk gelimesine neden olacak bir virsle insan veya hayvan kasten enfekte eden lgn doktor rnei tabi sebepler konusuna uyduru-labilir" itirazn duymay beklerim. Bu soruyu cevaplamay dnyorum ve zehirlenmi olmakla hastala yakalanm olmak arasndaki fark hakknda daha fazla ey syleyeceim, fakat ilk nce akl hastalnn nedeni hakknda kavramsal hataya den birinden bir rnek vermek istiyorum. Antony Clare'in Psychiatry in Dissent'mden yukardaki alntda, yazar meskalinin izofreniye neden olabileceini sylemenin kesinden dnp gelmitir. Clare aklndan u tr eyler geirmi olmaldr. Herhangi bir kimse meskalin alr. Ksa zaman iinde alglar arpklar. Kat cisimler saydam ve iddetli klarla parldar grnr. Kii nc ahstan fsldayan, sklkla sulayc sesler duyar, eitli garip sanrlara maruz kalr, rnein uabileceini dnr. Bu sanrs o kadar gldr ki, bu yzden balkondan uzaklatrlmak zorunda kalr. Onsekiz saat sonra uykuya dalar ve uyandnda kendinin az ok normale dnm olduunu grr. imdi o ksa sreli bir akl hastalna yakalanmam mdr? izofreninin kkn olmayan tiplerinin semptomlarna benzeyen bu hastalk, geici olarak izofreni olarak tehis edilmemeli midir? Kii 18 saattir akl hastas deil miydi? Bu sorulara evet cevabn vermeden nce biraz bekleyelim. Mesela geen hafta bir gn ie gelmemi bir kiinin patronuna "Geen hafta nerede miydim? Ha evet hatrladm, o gn benim akl hastas olduum gnd. Merak edilecek birey yok. Yirmi drt saatlik bir iti. Ertesi gn tamamen iyilemitim," dediini duyduunuzda nasl tepki gsterirdiniz? Aldous Huxley Alg Kaplar'nda meskalin ve izofreni arasnda muhtemel bir nedensel bantyla urar. Meskalinin etkileri hakkndaki aratrmalarn seyrekliine hayflanarakk 1954'te unlar yazar: On yllardan beri ortada duran, kefedilmeyi bekleyen gerek nihayet ortaya karld. Gen bir ngiliz psikiyatri meskalin ve adrenalin arasndaki nrokimyasal benzerlii kefetti. Bir baka gl halsinojen olan liserjik asidin de dierleriyle yapsal bir benzerlik tad grld. Sonra ardenalinin ykmndan kan bir rn olan adrenokromun meskalin zehirlenmesinde grlen

bulgularn ounu yapt grld.


122
KNC BLM

Fakat adrenokrom mutemelen kendiliinden vcdumuzda da oluuyor. Baka bir deyile herbirimiz bilincimizi de deiiklik yapabilecek maddeleri ufak dozlarda vcudumuzda retebiliriz. Bu deiikliklerin bir ksm 20. yzyln vebas olan izofrenideki deiikliklere benziyor. Akl hastal kimyasal bir bozuklua m bal? Kimyasal bozukluk adrenalleri etkileyen ruhsal skntlara m bal? Bunu dorulamak iin henz erken. En fazla syleyebileceimiz d grne gre bir olgunun farkna varlddr. pular sistemli olarak deerlendirilirken, av kpekleri de -biyokimyaclar, psikiyatrlar, psikologlar- iz sryorlar. Huxley'e itirazm u ki meskalinin etkisi altndayken bir izofren gibi olmak nasldr, bunu hissedebilirsiniz, sanrlar, yaantlar ve bilin dalgalanmalar benzeyebilir. Ancak ksa bir ilaca bal izofreni nbeti geirmi olamazsnz. O anda ilal, zehirlenmi veya bir ilacn etkisi altnda olmak bir akl hastalnda mantk olarak gereksindiimiz nedensel arkaplan dlar. Kendisine yemeklerinde bir miktar arsenik verilen Roma mparatoru fiziksel bir hastalk belirtileri gelitirebilir. Fakat bu onun bir hastalktan muzdarip olduunu gstermez. Bu onun pek peci olmayan hekiminin koyduu tan olsa da imparator zehirlenmitir. Bu yemeklerde alacanz dzenli arsenik dozlarnn sizin hastalanmanza neden olmayaca demek deildir. Sarlk tedavi iin verilen bir ilacn istenmeyen yan etkisi olabilir. Fakat onu hastalk sayabilme-miz iin onun kendine mahsus bir sreci olmaldr. Meskalinin azdan alnarak veya vcutta retilerek akl hastalna yol aabilecei iddias zehirlenmenin (entoksikasyon) ksa veya uzun dnemli etkilerini aratrmaktan ok akl hastas olanlarn meskalin yznden mi bu durumda olduklarn aratrr. Bu daha ok yal gdalar almann kansere yahut yoksulluun sua m yol at gibi bir sorudur. Belirli bir sonu rnts deien derecelerde nedensel banty aklayabilir - sigara imekle akcier kanseri arasndaki nedensel bantda olduu gibi. Akl Hastalnn Sadece Fiziksel Bir Nedeni Olabilir mi? Zihinsel durumlarn sklkla fiziksel nedenleri olduunu hemen onaylayan bir kimse hl bu soruyu gndeme getirebilir. Aspirin ba arlarn ortadan kaldrr ve ikolata yemek ona neden olabilir.
BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

Anestetikler sizi bilinsizletirir, kafein uyarcdr, baz ilalar hallsinasyonlara neden olur ve beyin lezyonlar grme bozukluklarna yol aabilirler. Beyin hasan hafza kaybna neden olabilir. Beslenma eksiklii zihninizi arlatrabilir. Bir genetik bozukluk zihinsel zrlln sebebi olabilir. O kimse tm bunlar kabul ederken, hl, akl hastalnn tmyle fiziksel nedenleri olduu fikrinden rahatsz olmu olabilir. Bu nasl olacaktr? pheli grd noktalarda hl ikna olamad m? Akl hastas zihinsel yaantsnda garip ve korkun, bir eylere sahiptir. Bir akl hastalna fiziksel belirtiler de elik edebilir. Fakat eer bir hasta yalnzca fiziksel belirtilere sahipse onun bu belirtileri akl hastal deil de fiziksel hastalk olarak tasnif edilir. Bir kiinin zihinsel yaants, byk lde

inanlar duygular, mitler ve korkular, tutumlar meselesidir. Bir kimsenin akl hastalnn trnn paranoya olduunu farzedelim. yle ki bakalarnn kendine kar dmanca tutum ve maksatlar olduu ve hibir salkl kiinin dnmeyecei ekilde, baz durumlarda kendine zulmedilmi hissetme gibi phelerle kiinin kendini megul etmesi gibi. Bu dnce, beynin bir hastalnn bulunmas nedeniyle "tamamen fiziksel" sebeplerle olumu olabilir miydi veya beynin ilevini bozan genetik bir bozuklukla? Bunun mmkn olduunu farzetmenin anlam ne olurdu? Yukardaki vakada paranoid inancn "Kaynvalidem beni zehirlemeye alyor, karma benim arkamdan hakkmda nefret dolu eyler sylyor, iimden kovulmam iin alyor, patronuma ve amirlerime srekli telefon ederek, hakkmda casusluk etmelerini, hakkmdaki delilleri, polise telefon edip tutuklanmam iin ona vermelerini istiyor" eklinde olduunu varsayalm. Bu zgl inan tamamen fiziksel bir neden sahip olabilir miydi? Mesela bir gn, raflarda ielerin iinde, uygulandnda bu tr paranoid inanlara neden olabilecek maddelere sahip olabilecek miyiz? Mkul bir olasl tanmlamaktan ok, zerinde "Bunu i, karlatn ilk yakkl yabancya k olacaksn" yazs okunan ielerin olduu yepyeni sihirli iksirler, gzel masallar dnyasna sapm grnyorum. Gzel masallarda, hi kimse endie ile duraklayp, 'eer prenses yerine prens ieden bir yudum alrsa ne olur?' diye sormaz. Psikocerrah tarafndan yaplan bir operasyon hastalarda yukardaki dnce kmesinin tpksnn olumasyla sonulanabilir mi? Onlar sadece fazladan, ikramiyeden hezeyanlar m olacaklar? Buradaki kavramsal
124
KNC BLM

gln tr, arpm tablosunu 12'lere kadar yava ve glkle ezberlemek zorunda olmak yerine, birgn bir ocuun 1. defa 2. defa 3. defa vs. yazan haplar yutarak, annda arpm tablosunu mkemmel bir ekilde bilmesinin mmkn olabileceindekiyle ayndr. Zihninde depo edilen bilginin, beyninin kompter olduu dnlm bir kiide, beyinde olan deiikliklerle ilgili olmas gerekir. Bunlar fiziksel deiikliklerdir. Eer biz onlar nasl ynlendireceimizi anlamsak, prensipte kimyasal maddeler ve cerrahi ile mdahale edebilir ve bylece yava renme srelerinden vazgeerek gerekli deiiklikleri hzla baarabiliriz. Bu ekilde dnmede sorun, kltrmzde yaygn olduu zere, hakl kma ihtiyacnda yatar. Belki u cmleler, bunun ierdii byk vazifeyi aklayacaktr. Wittgenstein, Zettel'de yazarken, tahminen 1945-8 arasnda bir zamanda unu sylemitir. 605. Bir filozof iin en tehlikeli fikirlerden biri, ans eseri bizim kafalarmzla ya da kafalarmzn iinde dndmzdr. 606. Kafann iinde bir sre olarak dnme sans, ona esrarl bireyler verir. 607. Dnme, zihin organik bir sreci midir? Tabir caizse, zihindeki ineme ve sindirme gibi birey midir? Dnce iin protez kullanlarak ayn sonuca ulaacak inorganik srelerle onun yerini deitirebilir miyiz? 608. Hibir varsaym, hatrlama veya dnme ile beyindeki hibir srecin karlkl ilikide olmad dncesinden daha tabi gelmemitir. yle ki beyin srelerinden, dnme srelerini okumak imkansz olurdu. unu demek istiyorum: Eer yazarsam veya konuursam, farzedelim, bir impulslar sistemi beynimden geiyor ve konumalarmla ya da yazlm dncelerimle bunlar arasnda bir balant var. Fakat niin sistem merkez ynne doru devam etmeli? Niin bu sra, szgelimi, karmakla doru gitmemeli? Olay yle olabilir -belirli trde bitkiler tohum ile oalr, yle ki bir tohum daima, retilmi olduu ayn trde bitkiyi retir-fakat tohumdaki hibir ey geldii bitkideki

hibireye karlk gelmez. yleki tohumun geldii bitkinin yaps ve zelliklerini ondan gelen tohumdan karmak imkanszdr- bu sadece tohumun tarihinden yaplm olabilir. Bylece organizma sebepsiz bir ekilde, olduka amorf birey haline gelebilir ve bunun dncelerimizi iine almamas iin bir neden yoktur ve bundan dolay konumamz ve yazmamz da. 609. Muhakkak ki, belirli bir psikolojik fenomen fizyolojik olarak incelenmez. nk fizyolojik olarak hibir ey onlara uymaz.
BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI Bunlar bana, ineme ve sindirme ileminde olduu gibi, kaynvalide hakkndaki paranoid dncelerin fizyolojik olarak incelenebileceini kabul etmek iin hibir neden olmad fikrini veriyor. Bu dnce fenomeninin fizyolojik incelemesinde byle birey olamad halde niin yukardaki rnekteki ahsn paranoyasnn kaynpeder yerine kaynvalide zerinde younlatn sorabilirsiniz. Belirli bir akl hastalnn belirli dnce zelliklerinin nedenini sormak, bir kiinin bir'eyi hatrlamasn neyin saladn merak etmek gibidir veya herhangi bir hafza yanlmasnn sebebini sormak gibidir diyebiliriz, tm bunlardan sonra. Hl bundan akl hastalnn fizyolojik bir sebebi olamayacana karar vermemek iin dikkatli olmak zorundayz. Tm bunlardan sonra, hatrlama iinde veya birisinin hafzsn altrmas halinin beyinde geriye izler brakmas gerektiini Wittgenstein'n maksadnn, baz amnezi ve hafza kayplarna beyin hasar veya beyinde hastaln neden olduunu reddetmek olduunu dnmyorum. Ayn ekilde bir kimse krk ayayla veya kesik tendonuyla dans edemez. Fakat bu dans eden ahsn iinden bir yerde, ettii dansn fizyolojik bir karl olduu varsaymn garanti etmez. eitli beyin hasarlar sizi younlamaktan veya dnmekten alkoyabilir, fakat bu her dncenin, ilikili olduu beyin ileminin olduunu gstermez. Bu o zaman, akl hastalnn, alternatif psikolojik, fiziksel olmayan Laingian biimde, otoriter anne veya bozuk aile zemini ne srmeden, yine de tamamen fiziksel nedenlere, sz gelimi bir beyin tmrne, indirilmesine izin verir. Yine de kiilerin zihinlerinin belirli psikolojik durumlar hakkndaki sorulara mmkn cevaplar saylabilecek, kanlmaz fiziksel karlk olarak anlalan, saf fiziksel neden fikrine gsterilen ilgisizlik, bazen doru ve nemli bir eyi aa vurur. Sen niin zntlsn sorusunda olduu gibi. Fakat bir kii akl hastalnn yalnzca psikolojik nedeni olmas gerektiini gsterdiini kabul ettii zaman, bu noktaya yanl anlam verilir. Okumu olduum psikiyatri ders kitaplarnn bazlar, bir kiide bir kez fiziksel bir sebep, beyin tmr mesela, gsterilmi olduunda o kiiyi akl hastas olarak kabul etmeye kar belirgin bir isteksizlik sergiler. Bu inanyorum ki bir kiinin beyin tmrne sahip olabilecei ve otomatik olarak bu nedenle akl hastas olmayacan kabul etmenin neden olduu bir hatadr. Baka bir ifadeyle beynin hastal, akl hastal deildir. Ve ksmen, eer bir hastalk "zihinsel" olarak ad126

landrlm ise, fiziksel nedene bal olamaz, bu 'eer o fiziksel nedene balysa fiziksel bir hastalk olmalyd' hatal fikrine baldr. Bu bazen u delille desteklenir, frengi bilinmeden nce, hastaln son dnemlerindeki hastalarn akl hastalna yakaland sylenirdi. Fakat merkezi sinir sistemindeki hasarn fizyolojik sebebinin tanmlanmasyla, frengi fiziksel bir hastalk olarak kabul edildi. "Frengi" tm bunlar sylendiinde bir akl hastalnn ismi deildir. Bu delil her naslsa kartrlr. Frenginin niin bir akl hastalnn sebebi olmadna gelince; nk onun tanmlanmasnda, hipomani-nin, megalomaninin, paranoyann veya psikopatinin tehisinde olduu gibi, kurbanlarnn zihinsel yaantlarnn zelliklerine bal olmamasdr. Frenginin fiziksel bir hastalk olduu gerei, u deerlendirmemizi gzden geirmemizi gerektirmez: Frengiye yakalananlar farkedilmez ve tedavi edilmezlerse, gemi yzyllarda olduu gibi, bugnlerde nadir grlen bir bulgu olarak, onlardan birou akl hastas olurlar. "Akl Hastal" Bir Metafor mudur? The Myth ofMental lllness (Akl Hastal Miti) yazan, Amerikal psikiyatrist Thomas Szasz, akl hastalnn fiziksel bir sebebi veya tedavisinin olabilecei fikrine kar kmasyla nldr. "Akl hastal' terimi bir metafordur. Bedensel hastaln, akl hastalyla ilikisi, bozuk televizyon alcsnn kt televizyon programyla ilikisi gibidir. Elbette 'hasta' kelimesi sklkla metaforik olarak kullanlmaktadr. akalar 'hasta', ekonomiyi "hasta", hatta baz zamanlar tm dnyay 'hasta' olarak

adlandrrz Fakat sadece akl 'hasta' olarak adlandrdmzda gerekten metaforda sistemik olarak hata yapp, stratejik olarak yanl yorumlayp 'hastal' 'tedavi' iin doktora gndermiyor muyuz? Bu ekranda grd program sevmedii iin televizyon tamircisine gnderilmi olan, televizyon seyircisinin durumu gibidir." 'Enflasyon, ekonomimizin saln bozan ekonomik bir hastalktr' dediimiz metaforda enflasyon olarak adlandrlan hastal nasl iyiletireceimiz hakknda ekonomik tavsiyeler iin tp uzmanna bavurma yanllna dyor muyuz? Byle olsayd durumumuz gerekten mthi kt olurdu. Gerek hastalklar ve neBR BLM OLARAK PSKYATR

denleriyle, enflasyon ve neden arasndaki belirgin byk farklar nedeniyle bir alandaki uzman, o alandaki bozukluun sebebi hakkndaki tecrbelerini dier alana yayamaz. Szasz bizi ayn ekilde, metaforik olarak "akl hastal" diye adlandrdmz eyin sebebi hakknda tbba bakmakla yanl yolda olduumuza ikna etmek istiyor. O "akl hastal" olarak adlandrlan eyle, fiziksel hastaln sadece metaforla bal olan, tamamen farkl trde eyler olduunu sylyor. Szasz'n durumunun gc, aralarndaki uurumun sadece iinden baka kpr kurulamayacak kadar byk olduu izlenimi veren, fiziksel ve akl hastal arasndaki, temel ve dikkati eken farklar listesi yapmann mmkn olmas gereinde yatmaktadr. Bu listeyi yapmadan nce Szasz'n pozisyonunda da bir zayflk olduunu sylememe izin verin. Tm bunlardan sonra enflasyon rneindeki "ekonomik hastalk" gibi "akl hastalnn" bir metafor olduu tamamen ak m? Veya "kumar oynamak onda bir hastalk olmutu" cmlesindeki "hastalk" gibi. Akl ve fiziksel sakatlk durumlarnn, eit olarak aralarndaki byk farklara ramen, ikisinin de hakikaten kelime anlam olarak "sakatlk" olan sakatlklar olduunu sylemek istemez miyiz? Bir fiziksel sakatln, topallk, pelteklik mesela, bir zihinsel sakatlktan, mongolizm, otizm gibi, ok farkl olduu gsterildiinde kendimize olan gvenimiz ok mu sarslr? Bu fark fiziksel ve zihinsel engellerin ikisi iin, fiziksel sebep ve tedaviler aratrmamz engeller mi? Akl ve fiziksel hastaln arasndaki ilikiye, byk farklar dikkate alarak ve akl hastalnn fiziksel nedeni olabilecei ihtimalini de ak brakarak deiik bir tarif bulmak istiyorum. Bu farklar nelerdir? Drt fark sralayacam: 1. Hibir akl hastal, baz fiziksel hastalklarda olduu gibi sonulanmaz; yok edici, lmcl, ldrc olamaz. Hi kimse izofreniden lmez ya da aslnda hibir akl hastalnda, iek ya da stmada olabilecei gibi lnmez. Eer depresif akl hastal sonucu intihar etmi olsanz bile, hastalktan lmemisinizdir. Eer doktor lmek iin 5 kat aadaki betona atlam depresif hastann lm kadmdaki lm sebepleri ksmna "depresyon" yazsayd sadece yanl tehis deil, mantksal olarak da sama olurdu. 2. Akl hastal hibir zaman, baz hafif ocuk rahatszlklar gibi ksa sreli, nemsiz vakalar deildir. Akl hastalklar arasnda, veya ayn hastaln nbetleri arasnda iddet fark olabilir.
KNC BLM

3. Hayatn en erken safhalarnda, beikte ve hatta ana rahminde fiziksel bir hastalktan diyelim ki sarlktan ikayet ediyor olabilirsiniz. Fakat iki saat nce domu bir bebein depresyonundan, paranoyas, pyromanisi, kleptomanisi olduundan sz etmenin hibir anlam yoktur. Ebenin "onun gzlerinde babasnn paranoyasn grebiliyordum" demesi ok kt bir akadr veya bence yle olmaldr. Beikte, akl hastalnn olduunu sylemek konumaya balamadan nce, bir ocuun kekeme olduunu (hatta daha sonra onu kekeme yapacak yark duda olsa bile) sylemekten farkl bir anlam haiz deildir. Bir ocuun akl hastalndan ikayeti olabilmesinden nce, baz inanlar kabul edebilecek, pheleri, kuruntular, obsesyonlar, mitleri ve korkular kendinde barndrabilecek noktaya kadar olgunlamas gerekir. 4. Hibir akl hastal, birok fiziksel hastalkta olduu gibi, bulama yoluyla yaylmaz. 'Aile delilii bulacdr' diyebilirsiniz, fakat hi phesiz Szasz'n hemen iaret edecei gibi 'hkrmak, kkrdayarak glmek veya esnemek bulacdr' diye konutuumuz zamanlardaki gibi, bulaclk burada bir metafordur. Bu farklar o kadar derindir ki, onlar fiziksel ve akli hastaln arasndaki balantnn ok zayf, sadece isim benzerlii olduu grn destekler grnyor. Bu tr bir dnceye yle bir panzehir neriyorum. Bir kiinin akl hastas veya fiziksel bir hastal

olduu hakkndaki konumamz, insan ve baln "soluyor" olduunu sylemeye istekli olmamz ile karlatralm. Fiziksel ve akl hastalklar, ayn kelime anlamnda "hastalk" mdrlar sorusunu, "ocuk arabasndaki bir bebei ve havuzda bir bal soluyor olarak izlediimizde, ayn sreci mi izliyorum?" sorusuyla karlatralm. " nsanolu ne solur?" sorusu sorulduunda ne syleyeceimizi (isim olarak "hava") biliriz. Oysa suyun altnda solungalarnn arasndan soluduunu grebildiimiz baln hava veya suyu soluyor gzkmediini farkettiimizde sorun balar. Bir adam oksijen tp ve balkla uygun olarak donatlm olduunda, suyun altnda soluyabilse de, bunu baln ne yapyor olduuyla karlatrmann aldatmaca olduu gzkyor. "Eer biz ve balk soluyorsak ve bizim soluduumuz birey varsa, o zaman baln da soluduu birey olmaldr" demek iin gl bir tevik vardr. Fakat buna direnmeli diye dnyorum. Bilimsel gereklerin burada yardm olacak gibi grnmyor. nsan ve baln her ikisinin de solunum sistemi vardr ve ikisi de eer kanlarnda
BR BLM OLARAK PSKYATRI

znm oksijen miktar belirli bir seviyenin altna derse lrler. Fakat bu, balk ve insan iin zaten yanl olan "balk oksijen solur" cevabn desteklemez. Burada mantksal bir kopukluk elbet var, fakat mantksal devamllk da var. "Balk ne solur?" sorusuna eer cevap yoksa, o zaman bize kalan tek sonu "Balklar gerekte solumazlar ya da sadece metafor olarak solurlar" diyerek geri dnmek ve srar etmek yanl olurdu. "Solumak", bizim buraya kadar anlattklarmzdan baka, daha eitli yzleri olan bir eydir. in dorusu, dilimiz bir kelimenin ayrntda farkl, fakat ilikili durumlar karlayan bu tr birok eyle doludur. Ameliyat olan bir hasta ve savata yaralanan bir askerin her ikisinde de "yara" vardr, fakat sadece ikinci ahs "yaralanmtr". Yaralarn hepsi yaralanmalar sonucu deildir. Cerrahn hastasn ameliyat odasnda yaraladn sylemeden ve onun bann keskinliine asl nemi vermeden nce burada ok zel baka bir hikye olmaldr. Golf kulbnde, bugn ameliyat masasnda yatan hasta ve kendi kars hakknda duymu olduu bir dedikodu, intikam hrs ve gzlerinde kt bir parlt ile byle bir hikye yazlabilir. Cerrahi yaralar ve savata alnan yaralar veya baln solumas ve bebeklerin solumas gibi, akl hastal ve fiziksel hastalk da mantksal olarak birbirlerinden ayrdr. Bu; rahatszlk, sknt, ksaca kendini hasta hissetme gibi duygu alanlarnda zellikle aktr. Hipomaninin klinik tanmlar; cokunluk, snrsz iyimserlik, fori ve kendine gvenden bahseder. Psikopat dier insanlarn iyiliine kar mutsuzluun veya vicdan azabnn hibir iaretini gstermeden souk kanl bir aldrmazdk gsteren kii olarak tanmlanr. Eer hastala yakalanan uurlu bir kii, bir aamada kendini hasta hissetmeliyse, gerek bir akl hastl rivayetinde de ayn duygularn karlnda srar elbette dnlebilir, fakat ben bu srarn gereksiz olduunu dnyorum. Burada kendini hasta hissetmekle, hastala yakalanmak arasndaki farka yetersiz yaklalmtr. Mesela ok miktarda kk yeil elma yemenin sonunda olduu gibi, hastala yakalanmadan kendini hasta hissetmek mmkndr. Akl hastalna yakalanm olmak, fiziksel hastala yakalanm olmakla karlatrldnda uygun olur, "sadece hasta hissetmekle" deil. O zaman psikopati ve hipomanide olduu gibi, hi kendini hasta hissetmeden akl hastalna yakalanmak mmkn olur. Akl hastal iin fiziksel analou aratrmann doru yeri fiziksel hastala yaka130 IKINCI BLM

lanm olmann ne olduudur. Benim fikrim udur: akl ve fizik hastalklar olduka farkl trde hastalklar olsa da "Akl hastal" bir metafor deildir. ki tr hastalk da fiziksel ve psikolojik nedenlere sahip olabilir. Bal soluyor diye tanmlamak, birisine ieden mantar karp arab solumaya brakmasn sylemede olduu gibi metaforik konumak deildir. "Akl hastal" "kibirlilik ruhsal bir hastalktr"daki "hastalk"da olduu gibi bir metafor deildir. Bu belirgin farklara ramen akl ve fiziksel hastalklar, mantkl benzerlikler ve fiziksel nedenlerin niin her iki vakada da bulunabildiini aklamaya yardm eden paralellikler gsterir. Ba ars ve ksm felten sonra bir kimse amnezi, afazi ve mental konfzyon gsterebilir. Fakat zihinsel bozukluun bu semptomlaryla bu ahs akl hastas olarak deerlendirilmi olamaz. Benzer olarak paralizi, sarlk, krlk ve dier fiziksel sakatlklar herhangi bir fiziksel hastaln yokluunda da var olabilir. Fiziksel hastalklar lme neden olabilir fakat her lm hastalk sonucu deildir. Benzer ekilde akl hastal delilie yol aabilse de deli olmadan akl hastas olmak mmkndr ve her delilik vakas otomatik olarak akl hastal vakas deildir. Ar kilolu olmak belki salksz olmak olabilir fakat bu bir hastala yakalanm olma anlamnda, gerekten hasta olmakla ayn deildir. Ayn ekilde Hitler ve nazi

amblemleri ve nianlarna ar derecede dkn olmak bir yetikinde psikolojik olarak salksz olabilir, (elbette burada deer yarglar tartlabilir) ve o ahs salksz bir kafaya sahip olsa da, bu onu akl hastas olarak adlandrmakla ayn deildir. Gnmz felsefecileri arasndaki bir dier yaygn yanl da, akl hastaln, psikolojik salkszlk olarak yorumlamalardr. Bu hasta veya rahatsz olmakla, salksz olmay kartrmaktr. Akl hastaln salksz veya hasta bir zihinle kart-rmak suretiyle, eletirmenleri tam da Szasz'n onlar yapmakla sulad eyi yapyorlar; yani 'toplumun deerlerini' farazi sapknlara kar koruyorlar. Bu arada hem Szasz hem de eletirmenleri sapknlkla akl hastaln birbirine kartrma krlnde srar ediyorlar. Fakat akl sal, akln salkll olarak anlalmaz. Sanki akl hastalnn kart, akln salklldr ve akl hastas bir kiinin kart da akl olarak kendini iyi hisseden bir kiidir. Tekrar edersem, hasta salk, fiziksel veya zihinsel salkszlkla ayn ey deildir. Bizim akl hastal anlaymz zihinsel hijyenin biraz kafadan atlak teorisinden tretilmemitir.
BR BLM OLARAK PSKYATR

a Nedenler ve nancn zglletirilmesi


Bir kimse, fiziksel bedensel durumun zihinsel halin nedeni olabileceini kabul edebilir. O kimsenin de katlac gibi, diyabetli bir kiide insulin eksiklii kt huya neden olabilir. avdar mahmuzu yemek hallsinasyonlara neden olur. Belki dnce bozukluu zihinsel konfzyon, depresyon, fori, ocukta hiperaktivite, letarji vb. ilalarn veya bulam yiyeceklerin beyni etkileyen kimyasal dengesizlikler ortaya karmasyla meydana gelmi olabilir. Belki izofreninin bazen bu ekilde olutuu gsterilebilir. Fakat kleptomani, pyromani, birinin ok zengin olduunu dnmesi ya da bir kiinin kendini giyotinledii ve baka birinin kafasn ald hezeyanlar hakknda ne dersiniz? lalar belki duygu durumunu deitirebilir ve bir insann dnme srecini etkileyebilir, fakat bir ila kleptomani veya bu tr zel inanlara neden olabilir mi? Eer bir ila kleptomaniye neden olabilseydi, insan merak ediyor, hi dkkan veya kendilerinden birey alnabilecek insanlarn olmad kk adasnda yalnz Robinson Crusoe'u nasl etkileyebilirdi? Byklk hezeyanlarna neden olmas beklenen bir ila gerekten nemli ve etkili bir ahsa verildiinde ne olurdu? Napolyon'un, Napolyon olduu hezeyanna tutulabilmesi ok az bir ih-tilmaldir. Bu tr noktalar, akl hastalnn, fiziksel hastalklarda olmayan bir ekilde, kltre bal olduu iddiasna temel olur. Ama ben akl hastalnn sebebi gibi gzkyor olabilse de, bunun nemi olduunu dnmyorum. Bunun yerine burada iaret edilen noktann, akl ve fiziksel hastalklarn her ikisine uygulanabilecek genel bir zellik ve etkilerin zelliinin derecesinin grlebilecei olduunu iddia ediyorum. Benim de paylatm bir duyguyu izah etmek istiyorum, akl hastaln oluturan saf mekanik vastalar (ila rneini devam ettiriyorum, fakat cerrahi de olabilir) sizi, yle sylendii gibi, deliler evine srkleyebilir, kapdan merdivenlere doru fakat belirli bir odaya deil. Bir ila hezeyanlara neden olabilir mi? Mmkn, obsesyonlara, depresyona, maniye? Olabilir. Fakat bir kimsenin, vey annesinin arabasnn radyosu tarafndan dncelerinin kontrol edildii gibi zel hezeyanlarna? Veya titiz bir ev hanmnn, bardak, tava, atal, kak takmn ykamas ve onlar raflara sadece ykanmalar gerektiini hissetmek iin koymas gibi zel obsesyonlar hakknda ne dersiniz? Niin onlar bu ka-

132 dar sk ykad sorulduunda, bilirsiniz onlar daima tozlanr der. Sol elimin stnde deri kabarcklar oluturmu olan belirli bir tr gaz olduunu varsayalm. Cildimin gaza maruz kalm olan tek paras, sol elimin stndeki kk ksm olsun. Deneyden sonra, kabarcklar gsterip "Sol elimin stndeki kabarcklara bu gaz neden oldu" diyebilirim. Fakat bu bana, bu gaz ieren bir tp gsterip "Bu gaz insanlarn sol elinin stnde deri kabarcklar yapar" dememe hak kazandrmaz. Gazn etkisinin sadece bu ekilde olmadn deneyle gstermek kolaydr. Gaz cildin hangi parasna uygulanrsa orada cilt kabarcklarna neden olur. Benzer ekilde bir ila hezeyanlara, bir dieri de depresyona neden olabilir. Hezeyanlara neden olan bir ila verilmi zavall bir adam kendisinin ok zengin olduu hezeyanna kaplabilir ve biz onun hezeyanlarna ilacn yol atn dnebiliriz ve sebep zincirinde kapatlmay bekleyen hi boluk kalmaz. Bunun gsterdii ey, kleptomaninin, pyromaninin depresyonda, foride, paranoyada olmayan ekilde akl hastalnn belirli tanmlamalar olduudur. Belirli bir cilt blgesinde kabarcklar oluturulmu bir eyin, zellikle orada kabarcklar oluturan etkiye sahip olan birey olmasna gerek olmad gibi.

Bir gn bir kiinin kleptoman olmasna sebep olmu olan bir durumun, kleptomaniye zellikle neden olan bir etkiye sahip olmasna gerek yoktur. Fakat daha ok, bu vakada yeerecek ortam bulan, maniyapc bir durumdur. zet 1. Zihinsel ve fiziksel hastalklarn her birinde zihin ve beden kendi yollarnda bozuk gidiyor olmaldr. Bu akl hastalnn bir nedeni olmad anlamna gelmez, yalnz baz nedensel ykleri dta brakr. Mukayese etmek gerekirse, ksa bir romann yirmi kelimelik balang cmlesinin romann kendisindeki ortak birok eyi -nkteli olma, iyi yazlma, etkileyicilik vb. gibi- ierebilecei iddiasn dikkate alalm, yleki eer romandan geriye kalan sadece bir balang cmlesi olsun, biz hl romann nasl birey olduu hakknda bir fikre sahip olabiliriz. Fakat sadece yirmi kelimelik cmle, romanla ortak birok eye sahip olmamasna ramen, hibir zaman romann kendisi olamaz, hatta romanck bile. Benzer ekilde,
BR BLM OLARAK PSKYATR

ilalara bal zihinsel durumlar akl hastalklar o zamanlar ve yine ilalarn sebep olduu akl hastalklar olamazlar. 2. Akl hastas veya normal ahsn dncelerinin, beyindeki olaylarla ilgili olduuna inanmak iin hibir temele sahip deiliz. Oysa biliyoruz ki bir kiinin grme alanndaki bir bozukluk, sz gelimi beyin lezyonlaryla ilikilendirilebilir. Akl hastas birinin zihinsel yaantsnn garip ve rktc karakteri, o ahsn sindirim ilevinde yaplabildii gibi, fizyolojik olarak aratralamaz. Fakat bu akl hastalnn fiziksel sebebi olabilecei ihtimalini ortadan kaldrmaz. Bir ismi hatrlamama veya bir yn tanmama, beynimde depolanm bir izin aktivasyonu neden olmasa da amezi, kafa yaralanmas nedeniyle olabilir -hafza alkol alnmyla bozulabilir- ve yal-lardaki unutkanlk ilalarn etkisiyle dzelebilir veya daha ktye gidebilir. 3. Akl hastalnn bir "metafor" olduu doru olsayd, akl hastalnn nedensel aklamalar iin tbba ynelmek sama olurdu. Akl ve fiziksel hastalklar arasnda byk mantksal farklar olsa da "metafor" bu farklar izah eden birey deildir ve bu farklar fiziksel nedenleri yok saydrmaz. Balk ve bebeklerin her ikisi de solur. Fakat sadece bebeklerin durumunda "onlar ne solur" sorusunu sormann ve cevabn vermenin bir anlam olur. Bu hl, balklarn suyun altnda metaforik olarak soluduu anlamna gelmez. 4. Akl hastaln tanmlamak iin kullanlan yaygn deyimlerin hepsi zgl olma asndan ayn durumda deildir. Bazlar, dnceleri dierlerinden daha fazla izah ederler. Temizlik fikrine saplanm herhangi birinin obsesyonuna, depresyon veya paranoyadan daha ziyade obsesyona neden olduu bulunmu olan, beyindeki bir fiziksel deimenin neden olduu fikrini kabil etmek mmkndr. Fakat bu bizim temizlikten baka bir obsesyona neden olmayacak kadar etkisinde zgl bir fiziksel beyin deiiklii olduunu kabul etmemizi gerektirmez. Benzer ekilde, bir zehirli gaz aratrcs, insan-kobayna cildinin hangi ksmn etkileyeceini bilmeden, ciltte kabarcklar oluturan gaz verdiinde, aratrmac kabarcklarn deneinin neresinde oluacan kesin olarak tahmin etmeyecektir. Fakat her ikisi de, sebep ve sonu zincirinde boluk olmayan gzel nedensel bant rnekleridir.

Psikiyatrik Tartma Konularnda Felsefi Katklar


Edmn R. Wallace

Bilim, tarih, din, ve hatta hukuk yllardr filozoflarna sahiptir, oysa tp felsefesi henz yeni yeni palazlanmaktadr, rnein Tp ve Felsefe Dergsi onuncu kurulu yln bu yl kutlamtr. Tp ve ruh sal disiplinleri uzun zamandan beri "felsefe fobisinden muzdariptir. Klinik uygulama ve aratrmadaki felsefi sorunlarn zerinde duran makalelere byk psikiyatri dergi ve kitaplarnda ok ender rastlanlmaktadr. te yandan, felsefe de bir o kadar tbba kar krdr, rnein, Felsefe Ansiklopedisi tbbi felsefe ve etikle ilgili hi bir madde iermemektedir. Genelde tbb konu alan felsefi ilgi, biyoetik zerine odaklar -ki bunun pratik ve ekonomik nemi nedeniyle gdlendiinin anlalmas zor olmasa gerek. Yeni de analitik tp felsefesine artan bir ilgi var- bunlar, tbbi uslamlamann mantksal yaps ile tbbi kuramlar ve kantlamalarn aralarndaki ilikilerdir. Psikiyatrideki felsefi incelemeler, dier konulardan daha ok psikanaliz ve zihin-beden sorunu zerine eilmektedir. Psikiyatride felsefeye ilginin fakir oluunun aksine, psikologlar son zamanlarda bu konuya artan bir ilgi gstermektedir. American Psychologist gibi dergilerinde dzenli olarak felsefi yazlara yer vermektedirler. Amerikan Psikoloji Birlii, yalnzca felsefi konulara ayBR BLM OLARAK PSKYATR

rlm gen ama canl bir "Blm 24'e sahiptir. Artk psikiyatristlerin de aynsn yapmalarnn zamandr. Geni olarak ele alndnda psikiyatri felsefesi, etik ve epistemoloji (bilgi kuram) konularn ierir. Etik, psikiyatristin hastasna davrann ynlendiren veya ynlendirmesi gereken moral ilkelerin ve bir yandan psikiyatrik kuram ile uygulama, te yandan kltrel normal ve ahlaki deerler arasndaki ilikilerin soruturulmasndan oluur; (etik) ieriinde sosyal bilim perspektiflerinin nemli bir rol oynad; psikiyatrik kuram ve tedavilerin kendilerinin (eitli ) dnya grleri ve moral anlaylarna yol ap amadklarn deerlendiren bir giriimdir. Epistemolojik perspektif ise psikiyatrik sayltlarn (assumption) ve nermelerin i tutarllk derecelerini ve onlar rttn, desteklediini veya gdlediini ileri sren kantlarn doasn deerlendirir. Ancak nc bir alt dal (psikiyatrik felsefe) nerilebilir. Bu makale, etik konular ve psikiyatrik felsefeyi hi incelemeyecek ve bilgi problemini bu dier alanlarla balantsz grmek g olsa da, kendisini epistemoloji ile snrlayacaktr. Amacm, okuyucuyu kuramsallatrma ve gzlemleme konumuna ilikin tartmalarda ortaya kan temeldeki doru sorunuyla ilgili olarak analitik psikiyatri felsefesiyle tantrmak. Kimi okuyucular doru sorununa bylesine ustaca bir giriimi yararl grmelerine ramen (felsefe, nihayetinde, baars nedeni olmaktan daha ok bir ey yapmaldr) benim birincil niyetim herhangi bir eye zm getirmek deil. Kendime yklediim ama daha ziyade gnlk klinik ve aratrma almalarmzn iine ilemi ana felsefi sorunlara ynelik psikiyatrik farkndal arttrmak. Umarm bu makale, sayltlarmz, nerilerimiz ve yntemlerimiz zerinde psikiyatrisle-rin ilerletici eletirel dnmelerini ve zihinsel abalarn arndrmalarn arttrr. ncelikle kuramdan bamsz gzlem olasln ve nesnel doru kavramn vurgulayan geleneksel ampirik - tmevarmc bilimsel yorumlama yntemiyle (ortaya kan) belirli problemleri ele alacam. Sonra da klasik baka kart olan iki perspektifi inceleyeceim. Bunlardan birincisi, "grececilik-znelcilik"; aratrmacnn nfikirlerinin znelliinin rol zerinde durur; dieri "yanllamaclk" (fal-sificationism) ise tm bilgilerin ve bilimsel kuramlarn gzlemlenebilir kantlar

tarafndan yanllanabilirliinin gerekli olduu belirtir.


KNC BLM

Son olarak William James ve Sigmund Freud'un bilim felsefelerini tartarak, geleneksel bilim yorumunu bir kenara atmadan znel-ci ve "yanllamac" eletirilere de deer veren bir "perspektifi gerekilik" (perspectival realism) kuram gelitireceim. nk psikiyatrinin gidiinde ampirik bir bilim felsefesi baskn duruma gelmi ve Schafer ve Spence gibi klinik kuramclar ona ancak tamamen znelci alternatifler nermilerdir, bu sorunlar bilimsel terapistler olarak almalarmza gletirmektedir. Bu yaz boyunca felsefi kavramlar; klinik uygulama, genel bilimsel ve gndelik rneklerle rttrmeye gayret edeceim. Psiko-dinamik-psikoteraptik arenadan alnmalarna ramen, klinik rneklerin ou, psikiyatristlerin en genelde kullandklar fikirleri iermektedir; ele alnan konular, yaznn seyri boyunca grlecei gibi tm ana psikiyatrik ynelimlere uygundur. Bu yaz, psikiyatri felsefesi zerine drt yazlk dizinin bir parasdr ve ayn zamanda psikodinamiin felsefesiyle ilgili nceki baz almalarmn sonularna dayanmaktadr. Radikal Ampirisizm - Tmevarmclk Psikiyatrik almalarn ou, radikal olarak tmevarmc ve ampirisisttir. Ampirisizm, gerek dnyann hipotez ve aksiyomlarndan bamsz bir biimde kavranabileceini varsayar; kuramsal nfikirlerin "net" gzleme engel olacan dnr. Tmevarmclk, tikel rneklerin biraraya getirilmesiyle evrensel uygulanabilirlie sahip yasa ve teoremlere ulalabileceini ileri srer. Bundan dolay her ikisi de (dzenliliklerin ve bantlarn) gzlemlerinden kurama doru bir hareket ynne evrilidir. Faust ve Miner'in belirttii gibi DSM-III'n felsefesi de budur. Kuramdan bamsz olgularn varl olasdr ve DSM-III bunu byk bir ustalkla gereklemitir. (Her ikisi de birincil nemde olan sayltlardr.) DSM-III-R ve hemen onu izleyecek DSM-IV'e geldiimizde bu sadakat duraksamak zorundadr ve imdiki nozolojik tartmalar iine aka girmi olan politik deerlendirmelerin derecesi gznnde tutulmak durumundadr. Grnte ampirik olan DSM-III, tm veri trlerinde kk itiraflarda bulunmaktadr. Uzunlamasna yk, kiileraras ilikilerin rnts (doktorla olanlar dahil), bireyin kendi i dnyasndaki yaants (fenomenoloji), gdlenme ve
BR BLM OLARAK PSKYATR

isel yaamdaki fanteziler, tutumlar, anlamalar, beklentiler, atmalar, ekinmeler vs; bunlar, uygun bilgi (information) ve gvenilir yntemi yaplandran eyin kuramdan karsanm kararlar olduunu yanstr. DSM-lII'n nc bir aksiyomu da, hastaln ontolojik durumuyla ilgili (rnein varoluun durumu) yllanm tartmada gerekilik ile kkl bir balantdr. Tp ve psikiyatri tarih ve antropolojisi, hastaln nemli lde egemen tpsal kuramlarn ve mevcut toplumsal koullarn bir ilevi olduunu srarla telkin etmektedir. Nevrasteninin, 1 pseudo-nevrotik izofreninin, involusyonel melankolinin ve homoseksalite'nin 2 akibetlerini nostalji ile hatrlayn. Ayrca biyopsikososyal modelin hastadaki rahatszl konumu ve doas hakknda nasl yaamsal nemde farkl bir imge ortaya kardn dnn. Buna kart olarak yirminci yzyl tbb ve psikiyatri tarafndan beslenen hasta ve onun hastal modeliyle, ondokuzuncu yzyln molekler indirgemecilii (kabul edilmese bile, bir baka indirgemecilik de, molekler indirgemeciliin biyolojik yann oluturan, onunla ayn lde kutsanm ve ondan daha karmak olan evrimsel ekolojidir) uzlamtr. Tmevarmclk, mantksal ve ampirik birtakm zeminlerde eletirilmitir; bunlarn belli ballarn ortaya koyduktan sonra baz psikiyatrik rneklere dneceim. Erken antikite'de Heraklitus gibi baz filozoflar, ezeli ve ebedi dorularn bir araya toplanmasnn gerekliin srekli ak nedeniyle olanaksz olduunu ileriye srmlerdir; byle fikirler Eflatun'un tm stnl ide'ler alanna

vermesine yol amtr. Onsekizinci yzyl isko dnr David Hume, genellikle modern analitik felsefenin kurucusu olarak grlmektedir; "nesnelerin sk veya srekli ilikilerinin (conjuction) gzlenmesinden sonra bile, deneyimi yaadklarmzn dndaki herhangi bir nesneyle ilgili bir karsamaya rabet etmeyi akllca bulmuyoruz" (dncesi) iin savam vermitir. Ksacas Hume, ge1 Nevrasteni: abuk yorulma ve istek kayb, yetersizlik duygular ve psikosomatik bulgularla giden duygusal ve psiik bir bozukluk. Son yllarda bu konuda giderek artan miktarda yayn yaplmakta ise de nevrasteni psikiyatrik snflandrma sistemlerinde artk yer almyor. Pseudonevrotik izofreni, involusyonel melankoli ve homoseksalite: Artk kullanlmayan psikiyatrik kategorilerdir.
KNC BLM

mi dzenliliklerine gzlemlenmesinden yola karak henz tank olunmam gelecekteki bir durumla ilgili tahminlerde bulunan tmevarmcnn elenceli halini eletirmitir. Benzer ekilde nde gelen ngiliz bilim felsefecisi Sir Karl Popper kesin olmadan olas bilgiler reten tmevarmcl savunma giriimlerine kar km; o ana kadar destekleyici ne ok gzlem olduunu nemli olmadn, nk gelecekte kavranacak koullarn sonsuzluuyla karlatrldklarnda bu olasln sfra yaklaacan ileri srmtr. Bu tr anlaylar Russell'in komik hindi anekdotuyla ayn trdendir. Dzenli olarak her sabah beslenmek zerine gzlemlerini toplayarak hergn artan olaslkla kendisine hep saat 9.00'da yem verilecei sonucuna varan bir hindi ancak Noel Arefesi'nde gerek ncllerle yaplan bu tmevarma karsamann yanl olduunu grr. Hume ise, duyu izlenimlerimizin dndaki herhangi bir eyin varl iddiasn ve buradan treyen fikirleri yadsr; sanki biz algsal aygtmzda tutukluyuzdur, oradan tmevarm yoluyla bilinebilecek d gerekliin herhangi bir kavranabilirliine kpr yoktur. Chalmer'in gsterdii gibi tmevarm ilkesini mantksal olarak kantlamaya da olanak yoktur. "Tmevarm ilkesi, X1; durumunda baaryla iler, X2 ve dier durumlarda da baaryla iler. (Bu yzden de) tmevarm ilkesi hep baaryla iler." Bu dngsel bir kayttr. Tmevarm desteklemek iin yine tmevarmsal hesaplamay kullanr. Bilim tarihi, dorulardan tmevarm yoluyla tretilmi szmona sarslmaz dorularnn daha sonra bir bakasnca yalanlanmalaryla doludur. Bu noktalar, erikin depresyonunda ocuklukta yaknlarn yitirmenin rol hipotezinde ve izofreninin bakr-serloplazmin3 kuramndan gsterilebilir. Birincisiyle ilgili olarak, ocukluktaki ebeveyn kayb ve daha sonraki yaam depresyonu arasnda gzlemlenen bantlar ebeveyn lmnn nedensel rol olduu eklinde genellemelere neden olmutur. Daha yaknlarda yaplan epidemiyo-lojik almalarda ise, ocuklukta yaknlarn yitirmenin erikin-balangl depresyon iin tek bana ne yeterli ne de gerekli bir durum olmayp daha karmak etyolojik balantlar olduunu telkin etmektedir. izofreniyle ykselmi serum bakr-serloplazminin baSerloplazmin: Kanda bakr tayan protein. BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI ntl olduunu ileri srld olguda ise, byle birlikteliklerin sklnn abartkl; yselmi serum bakr dzeylerinin, psikiyatrik olmayan eitli koullarda da bulunabilecei; artm seruloplazmin rnleri iin testin C vitamini yetersizliklerinde de yalanc pozitif sonular verebilecei ortaya kmtr. Herhangi bir olayda bilimsel giriimin yakndan incelenmesi, kuramlarn hemen hemen deimez bir biimde deneyi, gzlemsel ve varsaymsal testleri ncelediini ama tersinin doru olmadn gstermektedir. Bir kimsenin daha nceden bilimden ve onun aksiyom ve teoremlerinden ne anlad kadar, o kimsenin aratrmak iin hangi fenomeni seeceini belirleyen (inceledii zel sorun hakkndaki) hipotezleri, onlarla ilgili perspektifleri; o kimsenin sorular, verileri sorular uygun olarak deerlendirmesi, anlaml olarak dnd deerler ve kontrole verdii nem, yntemi ve aralar ve testin koullar da nelerin gerekli ve yaplabilir olduunda sz

sahibidirler. rnein hareket yasalar kendilerini Galile'ye, onun yapraklar, glleleri, yamuru, toz zerrelerini ve dnyaya den dier eyleri amaszca gzlemlemesi yoluyla zorlamamlardr. Tersine onun karmakl aklamak ve test etmek iin tasarlam olduu birka deneyi (ounlukla dncesi) nceki matematiksel teoremlerinden tremitir. Btn srete gzlem ok az rol oynamtr. Eer genelde byle olmasayd, bana saysz elma dm bir ahmak, Galile'nin dinamiini, Newton'un mekaniini nceden formle etmi olurdu. Pirandello'nun dedii gibi "bir olgu (fact) bir uval gibidir, siz iine bir ey koyana kadar dik duramaz". Uranyumun radyoaktivitesinin, penisilinin antibiyotik zelliinin, MAO inhibi-trlerinin 4 antidepresan etkisinin kefi gibi, grnte rastgele olmu gibi duran olaylar bile, yalnzca, onlarn koullarndaki olaslklar ve sorunlar tanyan, bilimsel olarak hazrlanm zihinler nedeniyle olmulardr. Aa yukar ayn rnek; hastann doktorla mevcut ilikisindeki gdlenmelerin, tutumlarn, beklentilerin ve davranlarn (ki bunlar tarihsel olarak belirlenmilerdir) ortaya k olan aktarm'a MAO nhibitrleri: kknlk (depresyon) tedavisinde kullanlan bir ila grubu. KNC BLM

(transferance) uygulanabilir. "Aktarmsal" (transferential) 5 ad verilen rntlemi davranlar, Freud'tan ok daha nce de psikiyatristler tarafndan gzlemlenmi, ancak bilmecemsi, anlamsz, huzursuz edici veya Breuer'in6 vakasnda olduu gibi korkutucu olarak deerlendirip braklmlardr. Freud, erikin ilikilerindeki ocuksu temalarn yinelenii zerinde duran ve onlara belli bir anlam atfeden yeni kuramsal alma alanna zenle eilene kadar onlarn uygun anlamlar yakalanamamtr. Ksacas aktarm basite gzlemlenmeyip, kiilik ve imdiki ilikiler zerine tarihin etkisini vurgulayan bir kurama ve hastann davranna gre- yorumlanmtr. Popper hayvan krallnn tm yelerinin duyu organlarna "genetik olarak alnm", evrim yoluyla belirlenmi "sezgisel kuramlar"dan szetmektedir. "Uygun girdiler eklinde emilen (ve tepki verilen ey) ve uygun (bulunmayp) grmezden gelinen ey, tmyle organizmann doutan gelen yapsna (programna) baldr." Pi-aget, yapsal dilbilimciler, antropologlar ve sosyobiyologlar bu fikirleri daha sonra insan alanna yaymlardr. Dz alglama ve duyumsamalarn bile psikolojik ve antropolojik olarak bir dereceye kadar sayltlar ve emalar tarafndan ynetildiklerini biliyoruz. Doutan kr ve erikin yaamnda grmeye balayan birisi, grsel uyaranlar snflama, organize etme ve tohumlama yetenei kazanana kadar dnyay bir kaos olarak grr. Yetime kltr, yalnzca bizim iin anlam salayan eyi deil, tamtamna grdmz eyi de belirler. New York'lular grmese de eski-molar otuz tr kar grrler. Amerikallar, iki boyutlu fotoraflara boyutlu gerekliklerin temsilleri olarak bakarlarken kimi okur-yazar olmayan toplumlarda byle deildir. Hopi'lerin zaman ve uzay algs, Batl komularndan kkten farkldr. Sosyal psikologlar, alglamalarmzn hatta evremizdeki ou somut paralarla ilgili anlaylarmzn, koullara bal olarak belirlenmi beklentiler tarafndan gl bir biimde etkilendiklerini ortaya koymulardr. Psiki' Aktarm: (Transferans) Psikiyatrinin temel kavramlarndandr; hastann psikanalizi srasnda erken ocukluk yaantlarndaki ebeveynleriyle ilgili duygularn terapistine yklemesi anlamna gelmektedir. " Breuer: Freud'un psikanalizi kefinden nce birlikte 'Histeri zerine almalar' yrtp bu adla bir kitap yaynladklar ama psikanalitik grlerini ileri srnce Freud'u terkeden arkada.
141

BR BLM OLARAK PSKYATR

yatristler ise kiisel yklerin ve zihinsel yaplarn gerei kavraymz nasl biimlendirdiini herkesten daha iyi deerlendirirler.

"Yanllamaclk"a ve "znelcilik"e ynlenmeden nce ksaca "doru" nosyonunun kendisinden sz etmeliyim -bu makalede daha sonra yine bu konuya dneceim. Artk geleneksellemi iki temel doru kuram vardr: Tpatp uyma (correspondence, mtekabiliyet) ve tutarllk (coherence, iltisak), ilki asl olarak ampirik lt, ikincisi de mantksal lt ierir. Tpatp uyma kuram doru nermelerin gereklik yaplarn aslna sadk bir biimde temsil ettiklerini ileri srer. Popper'n zl olarak belirttii gibi onlara gre "bir ifade olgulara (fact) tpa tp karlk geliyorsa o, dorudur. Tutarllk kuram ise doru nermelerin bir bakasyla mantksal ynden uygun (yani elimeyen) bileenleri olduu iddiasndadr. Tutarl bir sistem, "elemanlar saf matematiksel bir sistemdeki elemanlarn balantlanmas gibi mantksal ierik balantlaryla birbirine balantl olan" bir sistemdir. Tek balarna ele alndklarnda her iki durumun da ak kusurlar sz konusudur. Tutarl ele alrsak, isel bakmdan uyumlu basit nermeleri, karmak teoremleri, hatta kendi ilerinde tutarl aklama sistemlerini gznne getirmek kolaydr ama bunlarn yalan olma riskleri (rnein paranoid bir sanr veya astroloji gibi) vardr. Tpatp uyma ise tmevarmclk-ampirisizmin nceden sz edilen takntlarna der.

"Yanllamaclk"

,.

Basitletirici bir tmevarmclktaki tuzaklarn farkna varlmas, Popper'n "yanllamaclk"na, Kuhn, Feyerabend, Schafer ve Spence'in kukucu grececiliklerine (bu yaznn sonraki blmnde ele alnd) yol amtr. Potansiyel bakmdan sonsuz saydaki gelecek koulun bilgisinin sonlu saydaki gemi deneyimden tmdengelimsel olarak karlamayaca eklindeki Hume'un iddiasn kabul eden Popper, bilim adamnn grevinin hipotezlerini dorulamak deil (grnte karlatrlabilir, gzlemlerin sralanmas araclyla astrolojinin bile yapabildii gibi) yanllamaya almak olduunu belirtir. Kii belli bir hipotezden ve ona uygulanan durumun balang koullarndan, tmdengelim yoluyla, eer hipotez yanllanmyorsa ancak varolabilen gzlemlenebilir sonular karabilir. rnein Bayan X'in o142 IKINCI BLM

cukluk ayartcl onun erkeklerle yakn ilikileri, bilind olarak, tehlikeli aile-ii yasak sevisel (incestous) etkileimler eklinde yorumlanmasna yol amtr diye bir kuramlatrma yaplrsa, ardndan belirli zgnletirilebilir davran kipleri onun (bayann) erkek doktoru Z ile ilikisinde ortaya kma durumundadr. Eer nceden varsaylm gzlemsel sonular olgu dzeyinde gelimezse hipotez yanllanr. Eer bir bilim adam melankolide katekolamin 7 eksikliinin rol olduu nkansndaysa, metabolitlerin8 dzeylerini dep-resif hastalarda, iyilemi depresyonlularda ve kontrol deneklerinde karlatrarak belirlemek zorundadr. Hipotezler, gzlemlerden adil hesaplamalar yaplarak elde edilmelerinden dolay deil, dorulanamamadaki gayretli giriimleri canlandrmalarndan dolay stnlklerini kantlarlar. Bilim yanllanm kuramlarn henz yanllanmayanlarla yer deitirmesi yoluyla geliir ve biz hi bir zaman "sonul domalar" iinde gvenlikli kalamayz. Gerekten de Popper'n tutumu alakgnll olmayan yardm eder, bizi dogmatizme kar korur; gerekliin alternatif yorumlarna ak tutar -bunun psikiyatrisi ve psikoterapistlere katks kk deildir-; klinisyenlere onlarn sayltlar ve hipotezlerince telkin edilmeyen verilere seici bir dikkatsizlikten kanmalar konusunda yardmc olur; yanl yapabileceimiz veya en azndan yalnzca ksmi dorulara sahip olabileceimizi dnmeye hazrlar. Ama yine de Popper'n konumu, ar sorunlardan azade deildir-birincisi ve en nde geleni, onun (gereklii tpa tp uyan) bir doru fikrinden vazgeme arzusudur ki, ona kendi epistemolojisini yadstmaktadr: "Nesnel veya saltk doru kuramnn en byk avantaj-Xenophanes'le birlikte-bizim (unlar) sylememize olanak vermesidir. Gereklii ararz ama onu bulduumuzda bilmeyebiliriz; hi bir gereklik ltne sahip deiliz ama yine de dzenleyici bir ilke olarak doma dncesi tarafndan ynlendiriliriz." Popper, bunu bulutlarla rtl doruu "doru" olan da vinyetiyle gsterir. Dac "Zirveye ulamasnn eminliini; oraya ulamadn (veya henz ulamadn) dnmek onun iin ou kez kolay" olsa da hi bir zaman yaayamaz. Ben, bu analojiyi ve Popper'n amac-

^ Katekolaminler: Vcudun eitli yerlerinde retilen ve sinir ucunda iletimi salayan kimyasal maddeler.
** Metabolit: Ykm rn.

143
BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

mzn doruya varmak deil, onun daha yaknna gelmek olduu iddiasn zorlamal buluyorum. Eer insan, doruya ulatn hi* bir zaman bilemez ise o halde ona daha yakn veya uzak olduunu nasl bilebilir? Kald ki, kuramlar yanllamak iin kullanlan gzlemler, kuram ykldr ve bu yzden onlarn potansiyel yanlabilirlikleri dorulamaclarn kullandklarndan daha az deildir. Onun iin yanllamann dorulamadan daha sabitlemi ve sonul nitelikte olmas gereksizdir; bilim tarihi, yeni bilgilerin ve gzlemlerin nda nceden kurala uygun deil, yanl yorumlanm veya pheli ilemlerden tretilmi diye rtlen gzlemlerin, kymetlerinin bilinmesiyle yeniden canlandrlm olan terkedilmi kuramlarla doludur. imdiye kadar kullanlmayan hmoral 9 depresyon kuramlarnn biyolojik psikiyatri tarafndan nasl rehabilite edildiini aklnza getirin. Bilim tarihisi ve felsefecisi mre Lakatos Kopernik, Newton ve Darwin'inkiler gibi yeni kuramsal sistemlerin de ou kez koyu bir banazlkla savunulup yceltildiklerini belirtmektedir. Onlar grnte badaamaz olan gzlemlerin balangtaki skntlar nedeniyle braklverilmemilerdir. Aslnda kuramlarn yanllanm doduklarn sylemek daha dorudur -ya deerleri bilinmeyen ya da balangtaki yollarnn tersi bir yne giden bir ok rnek kuram vardr. Sonu olarak, belli llerde, dogmatizm yalnzca mazur deil, eer kuramsal bir program bilimsel potansiyelini tam olarak gelitirecekse gereklidir de. Dogmatizmin son sz syleyip sylemeyeceini belirleyecek olan kurumlar arasndaki yarmadr. Karmak kuramsal programlarn, tekil dorulanamama giriimleriyle yaplp yklmasnn gerek olmad ortadadr.

Grececilik - znelcilik
"Yanllamaclk"tan dorunun nesnel olmayp yere, zamana, dnya grne, znel duruma ve aratrmacnn kuramsal eilimlerine (greceli bir biimde) bal olduunu iddia eden perspektife gelirsek... Bu, dnyay alglamalarmzn ve bilgimizin, evremizde
" Hmoral: Belli bir vcut svs veya svlarya ilgili. 144
' " ' KNC BLM "'

olgusal dzeyde varolan konfigrasyonlar tarafndan belirlendii ekildeki gereki iddiaya kart olarak gerekliin tmyle fikirlerimizin, kavramlarmzn ve bilisel emalarmzn bir rn olduunu savunan bir idealist doktrin trdr. ncelikle bilimin bir bilimsel paradigmadan dierine doru devrimsel patlamalarla ilerlediini dnen Kuhn'cu gr ele alacam. "Paradigma" terimi, Kuhn'a gre bile mphem olmasna ramen "onun yeledii bu terimin en bilinen anlamlar somut bir bilimsel baary (tikel bilimin nasl yapldnn rnek bir modelini sunma ilevi grr); inanlar ve nfikirlerden oluan

karakteristik bir yapy (aralar, kurumlar ve metafiziksel balantlar benimserler) ierir gibi grnmektedir. Paradigmalarn birbirleriyle karlatrlamama (zellikleri olduu) dnlr, bir paradigmadan dierine balanma uslamlanmama ve iman sorunudur -tpk bir getalt devresi, bir dinsel dnm gibi. "Yaran politik rgtler arasndaki seim gibi yaran paradigmalar arasndaki de toplumsal yaamn badamaz kipleri arasnda bir seim olduunu kantlar... Paradigmalar, paradigma seimiyle ilgili bir ekimeye girdiklerinde, ki yapmak zorundadrlar, onlarn rol kanlmaz olarak dngseldir. Her grup, bu paradigmann savunmasna kalkmak iin kendi paradigmasn kullanr... Ancak dngsel boyutun konumu, yalnzca onun ikna edici gcndedir. Mantksal olarak hatta olaslk dzeyinde bile, dngye girmeyi reddedenlere zorlama yaplamaz." Kuhn, daha sonraki yazlarnda mantksal bakmdan kamlamayacak pheli sonulara ulamaktan kanm ama teki bilim felsefecileri byle yapmaktan kanmamlardr. Kuramlarn rasyonel bir biimde karlatrabilirliklerini yadsyan Feyerabend bilimsel kuramlarn seiminin "atan tercihlerin ve propagandann ie kart karmak bir tartmann" sonunda olduunu ileri srmtr. "Geriye kalan ey, estetik yarglar, zevk yarglar, metafiziksel n yarglar, dinsel istekler, ksacas bizim znel arzularmzdr." Feyerabend olduka tutarl bir biimde "modern bilimin byye veya Aristocu bilime stnlnn" bir iddia paavras olduunu syler. 'Rasyonel yeniden yaplamalar' temel bilimsel bilgelik olarak kabul edilmilerdir ancak bu (rasyonel yeniden yaplamalarn) byc ve falclarn 'temel bilgelik'inden stn olduunu gstermez." (talikler Feyerabend'in)
BR BLM OLARAK PSKYATR

Klinik alanda znelci-grececi yaklam, en iyi Schafer ve Spence temsil ederler. Onlarn eletirileri aka dinamik psikiyatri ile ilgili olmasna ramen, karmlarnn genelde psikiyatriye ve yk almaya uyguland ortadadr. Schafer hastann "eduyum yoluyla kuku gtrmez bir biimde bilinebilir duygusal bir gereklik" olduunu yadsmtr. Bu nedenle klinisyenin eduyumlamasnn "balamn yorumsal kavranndan ve kuramsal varsaymlardan bamsz olarak, varolan nesnel ltler temelinde doru veya yanl olduuna hkmedilemez." Grmeci hastayla deil kendi hasta fikriyle eduyum yapar: "Herhangi bir analizandm10 yaplatrabilecei, hepsinin az veya ok 'veriler'ce kantland ok sayda belki de saysz zihinsel modeli vardr." (talikler Schafer'n) Eer hasta kuku gtrmez bir biimde bilinebilir duygusal bir gereklik deilse, doal olarak onun yksne de ayn lde girilemeyecektir. nk onun yks hibir nesnel anlamda var deildir, yalnzca klinis-yen kuramsal nyarglarna gre yorumlad bir yk yaplandrr. Spence bu izgiyi daha da ileri gtrr; zira Schafer, hi deilse klinisyenin bazen nceden kurulmu ve bilind olarak korunmu fikirleri ve yaantlar ortaya kardn kabul etmitir. Yalnzca bellein yanlabilirliine, terapistin hasta zerindeki telkine dayal etkisine odaklanarak Spence, psikiyatristin hastann yksnn az veya ok geree uygun versiyonun yeniden yaplandrabileceini yadsmtr. Dahas terapist ve hasta gemi hakknda masal uydurmaktadrlar. Byle bir sava gre, aile ii yasak-sevisel bir bellekteki gerek ve fantazi elemanlarn zmeye uramak, elbette yararsz olacaktr, aslnda bir kimse any bile (ocukluk fantezisi mi veya gerek olay m) diye ayrt edip ykletiremeyecektir. Tarihsel doru iin standartlarn olmaynn bu ekilde ileri srlmesi klinisyeni "nceden olduundan ok daha yalnz hale getirmi, hemen hemen hibir rehber olmadndan yanl yapma riski byk lde artmtr." Ama hi rehber yoksa, bir kimse nasl yanl yapabilir? Spence'in

zm, terapistin "hastayla ve onun tm arkadalaryla artistik bir aba iine" girmesidir. Spence'in "doru" lt, estetik -klinisyen artistik olarak tutarl bir masal uydurdu mu? -ve pragmatiktir- hasta yky satn alyor o yolla kazan elde ediyor mu?
Analizand: Analiz edilen, psikanaliz srecinden geirilen.
KNC BLM

Pragmatik lte gre, klinisyen kendi ifadesinin nesnel doruluun "gelecek salya kazanacan syleyen politikac"dan daha fazla olmad konusunda endieye kaplr. Tpk (politikacnn) bildirgesini o sonucu "bildiinden deil, sonucu etkilemek istediinden" yapmas gibi, (klinisyen de ) "analitik alanda olan bir eyin" (talikler Spence'n) sonunda yorum yapar. Bununla birlikte arzulanan etkiye sahip olmann ifadesi iin terapist "kendisini formlasyonundaki bir inanca teslim olmak" zorundadr. Radikal ampirisistler ve yanllamaclarla balants asndan znelcilere dnelim. Onlarla nceden karlald iin burada yalnzca bir ka nokta zerinde duracam. Dier eletiriler, benim hem ar ampirisizme hem de ar znelcilie alternatif kmda grlecektir. Grececi-znelciler, ksmi dorular, kar ktklar ey kadar tek tarafl ve hatal olan bir tezle iirirler. Bizi aratrmacnn alglamalar zerindeki kuramsal nyarglarn etkisi konusunda uyarrlarken, (aratrmacnn) etkiletii gereklie olan katksn tmyle deersizletirirler. Alglamann gvenilemez ve yanlsamal olabilecei gereinden hareketle daima byle olaca sonucunu karrlar. Bellein doru deeri olmayabilecei "tmyle ve deimez bir biimde byle" haline gelir. Bazlarnn geen zamann yeniden yorumlanmasyla ilgili olmalar "biz asla bireyin gemite yaam olduu bir olayn temsiline yaklaamayz" olur. Klinisyenin hastann anlatt ykye dayal olarak getirdii yorumsal kategoriler "klinisyen bu yky imal ediyor" haline gelir. Psiik yaamn mphemli-i "ruh (psyche) bilinemez" durumunu alr. Dnyay bir ka perspektiften grme gerekliliimiz ve ayn fenomen zerinde iyi bir gr salayan birok nokta olma olasl, "imgesel olarak yaplam ok sayda dnya varken bizim yaammzda iki kiinin ayn anda yaad bir ey yoktur"a dntrlr. znelci yanl anlaylarn listesi sonsuzdur. nsan gereklii belli bir derecede yaplatrlm olmasna ramen bireyden yaplmtr ve alglayc - yorumsal aygtlarndaki kimi ortaklklar olan varlklardan yaplatrldn deerlendirmekte (znelciler) yetersiz kalrlar. nsan alglamasnn etkin kurucu niteliklerinin bilinmesi, evresel girdilerin yadsnmasn gerektirmez. Psikiyatristin inceledii gerekliin ounun psiik -hastann yaantlad ey olarak dnyay temsili- olmas onun gerekliini bir baka eyden daha az gerek veya daha az nesnel yap14.7

BR BLM OLARAK PSKYATR

maz. Toplumsal ve bireysel yaplamalar, yeri geldiinde, kuramclarn, klinisyenlerin ve hastalarn hesaba katmak zorunda olduklar nesnel gereklikler olurlar. Gzlemcinin kuramsal balantlarnn kimi kavraylara katkda bulunduklarn kabul etme, duyum nesnesinin de katksn ve yakn derecelerinin (genelde soyutlama olarak) varolduunu yadsmak deildir; yani bir kimse birinin hastann hatasn kavray ve onu kuramsal olarak anlay arasnda ayrm yapmak zorundadr. Sonrakine karan yorum, ncekindeki yorumdan farkl bir etkinlik trdr. Doru telaffuz edilmedii kolayca tannan bir kelime, saduyunun alglama dedii eye ok benzemektedir; byle bir alglama birincil olarak tikel bir kuramsal sisteme balanmaya deil, konumacnn dilinin bilinmesine baldr. Bir birey hakkndaki veri olarak doru telaffuz edilmemi bir kelimeyi farketmek iin bir kimsenin dinamik psikiyatrist olmasna gerek yoktur. Bununla birlikte eer bu veri gzlemci iin herhangi bir anlam tayorsa (yani bir olgu oluyorsa) yalnzca kuramsal bir balam (hatalar veya "yanl hareketler" (parapraxis) atan bilin d drtler arasndaki uzlamalardr) -ki bu (kuramsal balam verinin) nceliini ileri

srer veya bir kimsenin teki verilere gre nceden deerlendirilmemi ilikilerdeki bu veriyi grmesine izin verir- iinde olacaktr. (Aktarm hakkndaki szlerimi hatrlayn.) zetle, alglama ve yorumlama arasndaki baz ayrmlar korumak veya daha kesinlikle, soyutlama dzeylerine gre yorumlar arasnda ayrm yapmak gereklidir. Tikel bir duyu verisi bir davran veya iletiimin herkese gzlemlenebilir nitelikleri ile iinde yer alan bir anlam aktaran kuramsal bir yapy ayrt etmek asldr. Bu, psikiyatristin bir veriyi nceden deerlendirilmemi kuramsal bir balam iine ve eski bir veriyi yeni bir olguya dntren yorum eylemini yaplandran yeni kuramsal matrikse yerletirmesidir. Bu yzden, Popper'n tm hayvan alglamalar kuramdan bamszdr diye iddia etmesi anlamnda kimi insan gzlemlemeleri de kuramdan bamszdr. Veriler ve yorumlama arasndaki iliki, melankoliye gndermede bulunularak daha iyi gsterilebilir. Psikiyatristin kuramsal yneliminin klinik verilerin gidecekleri yeri belirledii olduka dorudur. Tmyle biyolojik "depressogenezis" kuramna inanan bir doktor, belirli tip veriler zerine (sylemek gerekirse, vejetatif 148

imler,11 katekolamin metabolitleri ve psikomotor manifestasyon-lar) younlar ve dier eyleri (anlam ve kiileraras ilikilerin tarihi gibi) dta brakr. Elbette psikodinamik aklamalarn yeterliliine karar veren biri iin tersi dorudur. Daraltlm veri baznda bu klinisyenler, daha kapsayc (yani, biyopsikososyal) bir yaklam gereksinimine kendilerini uyaran bilgiyi grmezden gelirler; (ve bylece) kendi mesleksel kehanetlerini yrrle koyan sonsuz bir dng balar. Ama yakalanan (seilen) belirli verilerin o kimsenin kuramna bal olduunu ileri srmek verileri kuramn yarattn ileri srmek deildir. Klinisyen onlar bilsin veya bilmesin vejetatif fenomenler ve biyokimyasal anormallikler ortada var olacaklardr, doktor onlar ortaya kartsn veya kartmasn, depresyonla ilgili bir yk ve anlam rgs olacaktr. Eskimolarn kar tiplerini alglamalarna geri dnersek birok kategori, ksmen, karn kendi iinde varolan belirli tanmlanmas veya anlatlmas zor, ince fiziksel farkllklar -pekl kutup koullar altnda uyumsal bir farkllk yapabilen ve Batllarn onlar arasnda ayrm yapmak iin eitilmi olmalarndan bamsz olarak varolan deiimler -tarafndan uyandrlmlardr. Ak sylemek gerekirse Spence ve Feyerabend'inkilere benzeyen retiler, byc doktorlar, astrologlar, kiropraktorlar 12 (chiropractor) ve politikaclar iin kullanldr. Kabaca sz edilen nosyon, bizim bir eye ancak houmuza gittii ve birilerine faydas olduu srece inanabileceimiz (ve bu nedenle) kimsenin bizi hesaba ekemeyeceidir- teki tp dallar gibi psikiyatri de aratrmac bir bilimin gereklerine uygun olarak belli sorunlar zmek iin uraan -gerein deitirilmesiyle, davran deiimiyle ve ncelikle salkla ilgilenen- gnmzn uygulamal bir abasdr. Ancak tp ve psikiyatri tarihi, aratrma deerlendirmelerinin birbirlerini dlamamalar gerektiini kesin biimde ortaya koymaktadr; tp, eski Yunanllarn ona verdii anlam iinde yani ne ruhsuz (mindless) bir
1 Vejetatif imler: kknlk belirtilerini tarif ederken uyku bozukluu, itah kayb, kabzlk, cinsel istek kayb gibi belirtilere iaret eden terim. 2 Kiropraktor: Omurilik ve sinir sisteminin yalnz el hneriyle salnn korunmas. Bat'da olduka popler olan kiropra bir alternatif tp metodu saylr.
BR BLM OLARAK PSKYATR

ampirisizm ne de kr bir teknik deil, almalarnn bir kurum tarafndan ynlendirilip gdlendii bir uygulama, bir techne olarak dnldnde. Bu byledir. "Spencian" doru nosyonlar, yalnzca ktye yorulan kuramsal ve bilimsel iermeleri deil fakat bir o kadar da son derece ktye yorulan klinik (ve belki de moral) iermeleri iinde tamaktadr. .,

"Perspektifi Gereklik"e Ynelim Tmevarmc-ampirisim, yanllamaclk ve znelcilik-grececilik'in yaps gerei ortaya kan problemler karsnda kendisini teslim olmu hissedebilir. Bir k yolu var mdr? Dogmatizmin basitletirici Scyllasndan13 epistemolojik anarinin Charybdis'inden14 kanabilir miyiz? Ben nceden sz edilen perspektiflerden treme dorulara William James ve "kesiimsel" (intersectional) nedensellik modelinin girdilerinin katlmasyla oluan bir konumun zm salayabileceine inanyorum. ikagolu filozof John Dewey'in n kazandrd "enstrimentalizm", kuramlar gzlemlenebilir bir ilikiler durumunu bir bakasyla-aklama, ndeyi ve maniplasyon araclyla-balantlad tasarlanan enstrmanlar olarak grr. William James, bu durumu kapsaml ve sofistike bir ampirisizm ve pragmatizm felsefesiyle gelitirdi (bunlar nceden incelenenlerle kartrlmamaldr) Bu mesele hakknda Amerika'nn en byk psikologu ve filozofu unlar sylemektedir: "Fikirler (ki yaantmzn paralardrlar) bize, yaantmzn teki paralaryla doyurucu bir ilikiye girmemizde yardmc olabildikleri, zel fenomenlerin sonu gelmez ardarda gelilerini izlemek yerine kavramsal kestirmelerle onlar tutup zetlememizde yardmc olabildikleri lde tam da geree uygun (doru) haline gelirler. Adeta zerine binebileceimiz bir fikir bizi herey yolunda olarak yaantmzn herhangi bir parasndan bir baka parasna, eyleri doyurucu biimde balantlayarak gven iinde ileyen, kolaylatran,
Scylla: Bir su perisinden canavara dnerek denizcileri korkutan bir yaratk. Charybdis: Yunan mitolojisinde geen kadn canavar.
KNC BLM

emein hakkn vererek tayabilecek olan herhangi bir fikir, tam da o kadar doru, bu noktaya kadar geree uygun, enstrmantal olarak doru olacaktr." (talikler James'in) James, bir baka yerde pragmatik gerek fikrini daha sonra yle aklar: "Pragmatizm, bir fikri byk veya bir inanc doru yapan, onun varln herhangi bir kimsenin yaamnda doru hale getiren somut farkllktr? Doru nasl yaama geirilecektir? Eer inanlar yanl ise hangi deneyimler bunlardan elde edilenderden farkl olacaktr? Ksacas, 'deneyimsel terimlerle doru ka kuru eder?' diye sorar. Bu soruyu soran pragmatizm hareketi, yle yant verir: Doru fikirler, bizim zmseyebildiimiz, geceleyebildiimiz, onaylayabildiimiz ve doruluklarn kantlayabildiklerimizdir. Yanl fikirler ise bunlar yapamadklarmz... (Doru fikirler) eylemler araclyla bize yol gsterirler. Bu orjinal fikirler uzlam iinde kalrlarken dier fikirler ise, hereyi onlarla hissettiimiz teki deneyim paralarn, ieriye, yukarya, ileriye doru iteklerler." (talikler James'in) Freud kendisi, Spence, Feyerabend ve onlar gibi dnenlere etkili darbeler vurarak bu konuma yakn hale gelmitir. "Tm syleyebileceim anarist kuramn soyut eylerle ilgili fikirler balantlamakta alacak kadar stn bir grnm sergilediidir. Ama o, ilk admyla birlikte pratik yaam iinde paralanr gider. Yani insanlarn eylemleri onlarn fikirleri ve bilgileri tarafndan ynlendirilir. Bu, atomlarn yapsn veya insann kkenini dnen ve bir yk tayabilecek bir kpr yapmn planlayan bilimsel ruh iin de geerlidir. Eer biz farklln sorun olmadna inansaydk, eer geree karlk gelen

fikirlerimiz arasndaki bilgilerimiz bylesine ayrmlamam olsayd, kpry tpk kat zerinde olduu gibi tala da yapverirdik; hastalarmza bir santigram yerine bir dekagram morfin verir ya da eter yerine narkotik olarak gz yaartc gaz kullanrdk." Bu James'in deneyimle uzlama anlayn fazlasyla andrmaktadr. Artk u soruyu sormak kanlmazdr; Eer bu neden-yollar, bizim algsal-yorumsal-kuramsal aygtmz dnda asla bildiimize hkmedemediimiz d gereklik (ister bir da, ister bir baka insan olsun) hakkndaki savlar, karmlar ve sayltlarla kurulamyor ise acaba Jamesian deneyimler arasndaki kpr 151
BR BLM OLARAK PSKYATRI

anlay bize bir ans verebilir mi? Tpk uyan (mtekabil, corres-pondent) doru kuramnn tm izlerini drste terkedebilir miyiz? Bu yaznn geri kalan ksmnda eitli ynlerden bu soruna yaklaacam. Radikal enstrmentalistler (James onlarn arasnda deildir) kuramsal ifadeler ve gizlemsel ifadeler arasnda bir ayrm yaparak tpk uyma kuramn kala gz arasnda bastrma yoluna giderler. (Buna gre kuramsal ifadeler) bilimadamlarnn gzlemlenebilir fenomenler hakknda ndeyilerde bulunabilecekleri elverili kurmacalar (fiction) olarak anlalrlar. Byle yaklamlar, Brownian hareket, elektron mikroskobisi, bulut odac deneyleri molekllerin kinetik gaz kuramndaki konumlanlarnn, benzeri halkasnn olas hexa-gonal yapsnn ve bir takm hipotetik atom -alt paracklarnn, ok ama ok artc bir biimde gerek olduunu telkin ettiklerinde ciddi tersliklerin zorluunu ekerler. pheci Popper bile kendisini en azndan 1960'lardan sonra tpk uyan doru kuramna eski haklarn geri vermeye zorlanm hissetmitir. "Eer olgulara karlk geliyorsa (tpk uyuyorsa) o ifade dorudur (geree uygundur); eer o olgulara bir baka ifadeden daha yakn bir biimde karlk geliyorsa doruya daha yakndr. (Yani daha doru ierik'e sahiptir.) "Eer 'Saat buuk, 3.35'i yakalamak iin ok ge' dersem benim ifadem yanl olacaktr, nk 3.35 ok ge deildir. (3.35 drt dakika sonra olur.) Ama benim ifademde hl bir miktar doru -doru bilgi - vardr. 3.35 gerekten ge olmadka (ender olarak yle olur) diye eklemi olsaydm ve bylece onun doru - ieriine bir ek yapm olsaydm, bu ekleme uyan daha iyi anlalabilecekti." Keplerin kuramnn, sapmalar olmasna ramen gezegenlerin yrngesi hakknda daha fazla doru iermesi, bu anlamdadr. Nevvton'un kuram da doruya Kepler'inkinden daha yakndr. Einsten'in grecelilik kuram kefinden beri Newton sistemi de byk lde yanl deerlendirilmeliyse de bu byledir... Freud'un epsitemolojisi (doru kavramn bir para dengelemek zorundaym gibi) tutarllk etkenlerine dikkat etmi ama Freud, tpk uymann yannda "bizim kendi (algsal - bilisel) organizasyonumuzun koullarna" ballmzn bilimsel yntemi, znel sonulara mahkum ettii nosyonunun da karsnda olduunu aka beyan etmitir. 152

"Hereyden nce bizim organizasyonumuz bu ruhsal aygtmz-dr-kesinkes d dnyay inceleme giriimi iinde gelimitir ve bu yzden de deien hzlarda onun yaps iinden gereklemi olmaldr; ikincisi, o (ruhsal aygtmz) incelemeye kalktmz dnyann kurucu bir parasdr, (bu nedenle) byle bir incelemeyi hemencecik kabullenir, ncs eer onu, bize dnyay organizasyonumuzun zel karakterinin sonucunda gstermek zorunluluuyla snrlandrrsa bilimin grevini tmyle rtm oluruz; drdncs bilimin somut bulgular, elde edilme ekilleri nedeniyle kesinlikle yalnzca organizasyonumuz tarafndan deil, bu organizasyonun etkilendii eyler tarafndan da belirlenmitir; son olarak alglayc ruhsal aygtmzla ilgisi olmakszn dnyann doas sorunu pratik ilgilerden (ve bir para da epistemolojik ilgilerden diyeceim) yoksun bo bir soyutlamadr." Freud, znelci yazarlarn grmezden geldii eyin-bilgi, etkileimle, bizim kiilerle, eylerle ve psikolojik anlamda kendi niteliklerimizle ilikimiz araclyla elde edilir-farkna varmtr. Bunu kabul edelim ve kesiimsel (intersectional) nedensellik modelini inceleyelim. Burada neden

kavramn u veya bu eyde btnyle yerleik bulunmaktan (iki kimyasal ayrac, bir bakteriyi ve onun yerletii yeri, bir dinleyiciyi ve Mozart'n sanatn dnn) ziyade iki antik veya sre arasndaki arakesit veya kesiminde durmay kastederek kullanyorum. Dediim eyi biraz daha amama izin verin. O (kesiimsel nedensellik modeli-ev.) tm yaantlarmzn tamamen bizdeki psikobiyolojik etkinlikler tarafndan deil de ayn zamanda bu etkinlikler ve evre arasndaki kesiim tarafndan da belirlendii fikrini izler. rnein bir depresyonun tetikleyicisi ne tamamen dsal bir olayn (ein lm gibi) bir ilevi ne de tek bana hastann zihin yaps (ele ilgili gdlerin tutumlarn, anlarn ve duygularn toplam da dahil olmak zere) deildir. Daha ziyade, dorudan neden, olay (lm) ve hastann fizyolojisi, bilisel ve duygusal durumu arasndaki kesiimdir. Tarih, kiilik yaps ve mevcut dsal gereklik, tm yaam olaylarnn anlamn -ve dolaysyla insanlar iin stres yapc etkenleri eyi birarada belirler. Dnyay algsal - bilisel aygtmzdan bamsz olarak kavrayamayacamz veya aklayamayacamz eklindeki banal olgu, tpk uyan doru kuramn iflasa gtrmez (nk bu kuramn) gndemindeki soru, dsal gereklii veya kendi iimizin gizli yanlarn 153
BR BLM OLARAK PSKYATR

zihnimizden bamsz olarak "bilme"nin olas olup olmaddr. Bu yzden dnyann yaps ve ilevi hakknda bir ey bilebileceimizi savlamayan bir tpk uyma kuram eletirmeni, yapsa yapsa ancak kuram andryor olabilir. Popper gibi nde gelen bir filozofun bile, kavrama ve kuramlatrmada gereklie nedensel bir rol vermesi ve yz kzarmadan gereki olduunu ileri srebilmesi anlalmaz, tuhaf bir durumdur. Gereklie duyusal aygtmz ve onun enstrmantal genilemelerinden bamsz olarak girme ansmzn olmay tpk uyan doru kuramn rtmez. Bilim adamlar olarak bizler, duyuya ve enstrmantal veriye- daha nce sylendii gibi veri, psikobiyolojimiz tarafndan olduu kadar dnyann yaps tarafndan da belirlenmitir-karlk gelen formlasyonlarmza gereksiniriz. Bunun yannda, gerekliin dev yaps hakknda byle bir verimizin olmay, onun makro ve mikro yapsyla ilgili akla uygun nesnel bilgiye engel oluturmaz. rnein bir ntronun anatomisi hakkndaki bilgisizlik bir gross antomisti15 ya da histolojisti,16 ilgilendii organizasyon dzeyinde maddenin yapsna karlk gelen nerilerde bulunmaktan alkoyamaz. Hastalarmzn nesnel olarak varolan ruhsal gereklikleri hakknda gvenilir gzlemler ve makul psikolojik karmlar yapmak iin zihin-beden sorununu zmemize gerek yoktur. (Belirlenebilmesi daima zor olmasna ramen) belirli yaplar olan bir d dnya olmas ve bizim psikobiyolojik algsal-ilevsel aygtlarmz arasnda dikkate deer lde tek biimliliin bulunmas, gzlemlerimizin ve aklamalarmzn belirli dzeylerde ortak bir deerlendirilmesini olas hale getirmektedir. Algnn ve aklamann doasn belirleyen ayn kesiim, her aratrmacy, herhangi bir verili gereklik kavray ve anlayna, kendi psikobiyolojik durumunun kestirilemez (idiosyncratic) yanlarnn katksnn ne olduunu belirleme grevini yklemektedir. Ve kabul etmek zorundayz ki, bu kesin bilgisini asla retemeyeceimiz bireydir. Klinisyenler olarak, yalnzca, hastay alglamamz zerinde kendi bireysel tarihlerimizin (intrapsiik atmalar dahil) etkisini deil *-* Gross anatomist: Mikroskoba gerek olmakszn organizmann gzle grlen organ ve oluumlarn inceleyen bilimadam. Histolojist: Dokular mikroskobik olarak inceleyen bilim adam. 154

hastann gsterdii tutumlar zerine bizim davranmzn etkisini de bulup karmak endiesini tarz. phesiz bu kar-aktarmn17 (countertransference) kontrol edilmesiyle kastedilen eydir. Ve, yine, tm algsal arptmalar bertaraf ettiimizden asla emin olamayz. Bununla birlikte kesiimsel nedensellik ilkesi gereince klinisyenin bilinmeyen, psikodinamik olarak belirlenmi tepkilerinin bile ksmen hastann davrannn bir ilevi ve bu yzden ou kez hastann

nesnel olarak varolan psikolojik durumlarnn bir gstericisi olduunu dnmek nemlidir. rnein bir hastane personeli kendilerini, zel bir hastadan onunla ilgili (ounlukla hasta tarafndan gzden drlme ve aalanma duygusuyla balantlanm) duygular ve fantezileri yznden, kanr, ondan uzakta durur olarak buldular. Ben de bir psikoterapi seansnda ondan tedaviyi brakmasn istedim; ardndan merhum doktor babamn beni yeterince takdir etmedii duygusuyla ilgili birtakm duygu ykl any ve onun benim klinik almam acaba nasl deerlendirdii konusundaki merakm farkettim. Anladm ki benim tedaviyi kesme eilimim yalnzca kendi iimde tarihsel olarak belirlenmi bir gerein kant olmaktan baka ayn zamanda hastada da gerekte varolan baz durumlarn da kantdr -ayn nesnel iliki durumuna (bakalarna uzak olma istei) dier personel tepki gsteriyordu. Schafer ve Spence'in klinisyenin hasta yaantsnn btnyle znel bir yaplanma olduuyla (yaynlanmam veri) ilgili iddialarnn yaknlardaki bir deerlendirmesinde arkadam ve ben, her birimiz ayn hastayla er saatlik grme dzenledik ve birbirimizin bulgularndan habersizdik. Bu grmeler videoya kaydedildi. Kaytlarn karlatrmas, yklerin anlatm, tanlar ve formlasyonlar dikkate deer bir yaknsaklk ortaya koydu. Bu yaknsaklk yalnzca hastann tutumlarnn tantmndan yklerden deil, daha az bir dzeyde olmakla birlikte klinik hipotezlerden de elde edildi. imdi bu, bizim hastann kiilik yapsnn kesin bir kopyasna sahip olduumuzu iddia etmek deil, yalnzca hastann bizler araclyla belirli yaantlar ve bu yaantlar aklama giriimleri -onlarn hep' Kar-aktarm: (Gntertransference) Ruhsal tedavilerde tedavi edici kiinin hastaya kendi gemiindeki bir kii imi gibi davranmas, onu yle hissetmesi.
BR BLM OLARAK PSKYATR

si daha sonra kendi aramzda karlatrlmtr- uyandrdn ileri srmektir. Bu, tam olarak, bizim kuramsal ynelimlerimizdeki ortaklklarn alglarmz etkilemi olduu (buna gerek yoktur nk ben ikna edici (cogent) kuramlarn, baka trl olsa grmezden gelebileceimiz olaylara bizi yneltmede yaamsal bir rol oynadklarn sylemitim) veya bizim klinik ynelimlerimizdeki ortaklklarn hastann davranlarn etkilemi olduu (kaytlardaki grntye ramen, ben telkinin kimi nemli roln darda tutma gereini kabul ediyorum) eklindeki eletirileri rtm olmamaktadr. (Ama yine de) ben bizim algsal yaknsaklmzn, en ihtiyatl ve makul bir biimde, temelde hastann kendisinin belirli gerek nitelikleri tarafndan belirlendii iddiasyla aklanacan dnyorum. Tpk uyma kuramnn eletirmenleri, Descartes'in ak ve seik dorularn sorutururken etkisiz kalmlardr. Dier bir deyile onlar, bilerek veya bilmeyerek bilgimizde saltk bir kesinlik istemilerdir. Byle bir bilgiye sahip olmadmzdan -ya da ona ancak insan dncesinin dnda sama bir yolla sahip olacamzdan- onlar gerein yaps ve ilevinin hibir eyini bilemeyeceimiz sonucuna vermilerdir.

Yeniden Ele Alnm Tmevarmclk


Olgu dzeyinde tmevarm sorunu zmsz m? Lakatos, bir "gizli tmevarmsal saytly ieren Popper'n doruya daha iyi yaklama arzusuyla savamaya allmtr. (talikler Lakatos'un) Lakatos, Popper'n tmevarm bir ilke olmakszn doruya yaklamak iin ampirik doru ierik varsaymndan hareket edemediini ileri srmektedir. Popper, zihin kuramlardan temizlendiinde doa ak bir kitap haline gelir eklindeki naif ampirisist dnceyle cansiperane savarken incelikli bir tmevarmclk iin olaslklar gzden karmtr. Lakotos, tersine yeniden yaplam ve ihtiyatl bir tmevarmcyd. O, bilimadamlarnn rntleri, dzenlilikleri ve bantlar kavramnn, almalarnda oynadklar rol bilip hissettiklerini fakat bu kavraylarn kuramdan bamsz ve yanlmaz olmadklarn anlayamadklarn kabul ediyordu. Bu yzden snrlanm ve sanya dayal bir tmevarmclk dorunun aratrlmasnda, yanllamacln yanndaki yerini almaktadr. Zaten Hospers'n bizi uyard gi156

KNC BLM

bi bu hibir zaman phe iindeki birini doyuran bir tmevarmclk olamazd, nk "ikna olduumuz anda onunla yzyze gelebileceimiz... bir ey, basit bir akl yrtmeyle, bizim onu imdi, gelecekte deil imdi grebileceimiz herhangi bir ey yoktur ve o imdi olmu herhangi bir eyi kant bir biimde gelecekteymi gibi deerlendiremez, onun istedii eyi salamak mantksal olarak olanakszdr." (talikler Hospers'in) Kuramlarn oluumu, tek bana saf bir tmevarmclk veya saf rasyonalizm -tm hipotezleri, nceden benimsenmi aksiyom ve teoremlerden tmdengelimsel karmlarla yaplayan ve gzlemin roln bu tmdengelimsel karmlar test etmekle snrlandran bir rasyonalizm tarafndan anlalamayacak kadar karmakarktr. Gerekte uyguland ekliyle bilimsel giriim, gzlem (asla tmyle dnmeden bamsz deil) ve zihinselletirme (asla tmyle alglamadan bamsz deil) aralarndaki artc derecede karmak bir etkileimdir, nsel sayltlar, kuramsal ballklar, gzlem, sezgi ve imgeler tm birden birbirleriyle iinden klmayacak lde karmakark olmu etkileimlerdir. Bu, Freud'un yetikin karakteri ve psikopatoloji formasyonunda ocukluk yaantsnn rol kuram (tarihsel belirlenimcilik) tarafndan rneklendirilir. nsel ve ampirik etmenler bu teoremi oluturmak iin Freud'u bir noktaya yneltmilerdir. Freud bir takm biyolojik ve antropolojik kaynaklarda tarihsel belirlenim ve fiziksel nedensellik nosyonlaryla nceden karlamt. Nrolog Hughlings Jackson, Freud'a patolojinin daha nceki organizasyon biimlerine bir geriye gidi (regression) olduu fikrini salamt. Freud'un kavramnn ampirik belirleyenlerini Breuer'le Anna O18 hakknda yaptklar tartmalar, Fransz hipnozcular ile olan deneyim, nevrozlarn "somatik tedavilerinde yetersiz kalmas, hastalarnn hastalklarnn ykleri, kendi kendini analizinin gzlemleri ve igrleri oluturmaktadr. Ksacas, Freud'un fiziksel nedensellik ve tarihsel belirlemeciliin ilk kuramclaryla karlamas ona, onun klinik verileriyle etkileim iinde olan bir zihin yaps vermitir. Freud'un insan davrannn tarihsellii ve nedensellii
Anna O.: Freud'un psikanaliz teorisini kuramlatrmada olduka yararland bir vaka rnei.
BR BLM OLARAK PSKYATRI

hakkndaki kanlar onun, o zamana kadar beyin lezyonlarnn kaotik ve anlamsz grnmleri olarak veya kaltsal sinirsel iletim (neuropathic) kusurlar olarak kavramlatrlm davranlarda bir dzen aramasna yol amtr. Hzla kavrayan bir kii iin yaam olaylarnn verileri, temalar, rntleri, biimlenileri, dzenlilikleri ve sreklilikleri, yeterince grnr haldedir. Ayrca antidepresanlarn kefini bir dnn. Iproniazid ve imipramine 19 depresyonun iyiletirilmesinden ok daha baka amalar iin sentezlenmilerdir. Bu ilalar alan hastalarda, duygularn seslenmesinin artc bir ekilde gzlemlenmesi, onlarn potansiyel antidepresan etkileri konusunda psikiyatristleri uyarmtr. Bir hipotez formle edilmi, kontroll testler dzenlenmi ve tmevarmsal uslamlamann zarif zinciri, depresyonun biyojenik amin kuramlarnn 20 retilmesi iin sonradan yaplan gzlem ve testlerle birbirine dolanvermitir. Psikiyatride betimleyici ve fenomenolojik yaklamlar, tmevarmclkla en ok gerdee girenlerdir. Her ikisi de tm saylt, karm, yorumlama, seicilik ve kuramlatrmalardan kanma havas verme hatasna dmelerine ramen, onlarn kuramsal ynelimleri ne olursa olsun, herhangi bir psikiyatristin potansiyel olarak kavrayabilecei veriler ayrma giriimleri vgye deer niteliklerdir. Fenomenolojik yntem kuramlarmz kalplatrmadan nce, hastann yaantsnn ak bir anlamn elde etmemizi nerir. Schafer ve Spence'in yaptklar gibi, ancak bir kimsenin tm duyumlarla (sensation) ayn soyutlama dzeyindelermi gibi -alglama, yorumlama ve kuramlatrma arasndaki tm snrlar ortadan kaldrarak- ilem yapmas halinde tmevarm mantksal ve ampirik olarak olanaksz hale gelir. Imipramine ve iproniazid: ilki kknlk ikincisi verem tedavisinde kullanlan ilalar.

Biyojenik amin kuram: Ruhsal kknlk (depresyonu) beyin sinirsel iletiminde rol alan ve biyolojik aminler ad verilen noradrenalin, adrenalin ve serotonin gibi kimyasal maddelerle ilgili bir bozuklua balayarak aklayan kuram. 158
' ' KNC BLM '* '

Sonular
Psikiyatri, biyopsikososyal olarak enforme edilmi insanal ve insancl bir klinik mantk sistemidir, tbbn geri kalan gibi, Pelleg-rino ve Thomasma'nn "zel bir hasta iin hakl ve iyi saaltma hareketi" olarak terimlendirdii ey adna aba gsterir. Onun konusu, adna ister bozukluk ister hastalk densin, asgari dzeyde duygu, bili (cognition), feavran-yorumlama ile ilgili rahatszlklar kapsar. Hepsi de ok fazla empatik (eduyumsal) ve holistik (btncl) tedaviye muhtatrlar. Psikiyatrinin yorumsal, davransal ve farmakolojik mdahaleleri, hibir bilimsel etkinlikte olmad kadar yklenimler ierir. Hudutlar, uygulamann isteklerine gre biimlendirilmitir ve bu yzden onu dorudan doruya moral bir giriim iine sokmaktadr. Tbbn geri kalan gibi, psikiyatri de klinik etkileim iinde yer alan, sanat ve bilim arasnda dengede duran, insanlklarn en bilimseli, bilimlerin en insancldr, bir tertium quid (balantlayc)'tir. imdiki yaplam haliyle tbbi ve byk oranda psikiyatrik eitim, ansz bir biimde, uygulamaclar bilgilendiren felsefi-etik bir temel salayamamtr. ok az yaam deneyimi veya insancllkla yzyze gelmi -ki bunlar bu okulcu bildik bilim hastalnn ar dozlarn imeyi baka yoldan telafi edebilirler- olan genlerin temel bilimsel yntem anlay ve hatta eletirel bir zihin gelitirmeleri tasarlanmtr. Onlar, ilk iki ylda ayn srecin -ve artan bir biimde son iki ylda dayinelendii tp okullarna girerler. Ben felsefi giriimin birok niteliinden yalnzca biri -epistemoloji- (hakknda) bir psikiyatrik bilin uyandrmaya altm. Bu, doru zerine nde gelen perspektiflerin ve kuramlatrmalarn eletirel olarak incelenmesini kapsad. Benim eklektik bir konumda yapmaya altm bu eletiriden bir perspektifi gerekilik- ana yaklamlarda ksmi dorular olduu sonucu kmaktadr. Bu durum, bizim, zel varoluumuzdan bamsz tarihsel ve yapsal olarak belirlenmi bir yapsal yapyla (bizdeki haliyle hasta), bir nesnel gereklikle -bunun yansra onu (hastay) alglay ve kavraymzda uyarc bir rol oynayan bir gereklik- kar karya olduumuz savmda (iken) gerekidir. (Perspektifi gerekilik) doru nerme ve hipotezlerin, inceleme altnda, gerekliin yap ve ilevine kantlanabilir bir biimde karlk gelmek zorunda olduunun savamBR BLM OLARAK PSKYATR

n verirken ise bir tpk uyma kuramdr. (Perspektifi gerekilik) algsal-bilisel yaplarmzn ve gzlemsel stratejik noktalarmzn bu gereklik tablomuzu etkilediini bildirirken de perspektifidir. Gereklik bize dardan gelir ve biz gereklik zerineyizdir ve de bu sre aracyla hem organizasyondaki belirli deiiklikler hem de onlarn grnmleri oluur (fikrini) kabul ederken etkileimseldir. Ve (perspektifi gerekilik) kabul ederken etkileimseldir. Ve (perspektifi gerekilik) kendisini bilimin -ve nedensel olarak etkileyebilen eyi, nedensel olarak arayan bir disiplin olan tbbn- en temel aksiyomu olan nedensellik zerine yerletirir. Byle bir eklektisizm, "isimler"den birinin gzpek ve acmaszca tutarl (olan) kavramasndan estetik olarak daha az cezbedici olabilir; ama ben ilkinin (eklektisizmin) ilikilerin gerek durumuna

daha adil davrandna inanyorum. Ayrca bunun, bu makalenin okuyucularnn ounun felsefesi olduundan kukulanyorum. William James, "Zafer Tanras pif'ne ("bitch goddess of suc-cess") tapnmaya verip veritirmitir. Hekimler olarak biz, baarya kar kendimizi glkle bir snrda tutarz. (phesiz James onun dar anlamda konformist versiyonlarn anlatmak istemitir.) Oysa ona kar olduumuzu ilan edeceimiz tanra pii veya sefil bir tanr vardr. Onun ad kesinliktir. Bununla kesinlik arayn kastediyorum. Bilimden daha fazlasn isteyen ve olmas elde edebileceklerinden daha ok bilme bekleyen; indigemeci dogmatizm ve pheci nihilizm ikiz eytanlarn dlleyen bir Kutsal Kase'yi (Holy Grail). Gereklilik (veridicality) iin baz veya tm dnlebilir mantksal ve ampirik ltleri karlayan ister gzlemsel bir ifade ister bir hipotez olsun- bir nermeyi ifade etmenin olanaksz olduunu kabul etmek zorundayz. pheci, "kedi paspasn zerindedir" tipindeki en somut bilgiye bile kar kan sapkn ama tmyle mantksal bir itiraz getirebilir. (Elbette radikal olarak tutarl olan pheci, kendi konumunu da peciliin keskin ba altna yatrmak zorundadr.) Duyusal ve bilisel aygtmza dokunmadan geen saltk bilgiye veya kesinlie sahip olmasak bile yine de fikir birlii iinde olunan, kantlama zerine temellenmi ve bilimsel aratrmalarla incelenmi kuramlarmza gereksinim duyabiliriz. Baka bir deyile, tam olmayan, eski karsama ve nerilerimiz ileyecektir. Sorularmz, nceki ve sonraki kelimenin geni Jamesian anlam da, deneyimle hesapKNC BLM

lamaldr. Yinelersek, bu sreci basit bir znelci ilikiden daha fazla bir hale getirmek iin, kavramaya altmz gerek dnya tarafndan, bu deneyimin belirli niteliklerinin uyarlmas gerekmektedir. Bu deneyim 1) bilimin temel aksiyonlarn ve yntemsel gereksinimleri, 2) kabul edilmi bilgi topluluunu ve zellemi teknikleri, 3) tutumluluk veya Occam'm ba21 ilkesini, 4) mantksal tutarllk gereksinimlerini, 5) aklayc ve ndeyisel gc-yanllamac lt (kuramn tmdengelimli sonular olsun veya olmasn) ve tmevarmc arzu (kurama destein belli noktaya ynelen bir takm gvenilir kantlama yollar, 6) problem zme ve evrende arzulanan deiimleri yapma gereksinimlerini ierir. Felsefe psikiyatristlerin hangi iine ne kadar yarar? Eflatun'a gre doktoru tanr katna karan odur. O kadar olmasa da felsefe, hi deilse bizi zihinsel olarak drst, alak gnll, mantkl ve kendini eletiren ve bilgiye ak bir halde tutar. Toulmin'in sorusunu yantlamaya yardmc olur: "inde kendimi bulduum bir duruma tmyle uygun olan -hem kii olarak bireysel tarihimin hem de kendime ait yer, zaman ve uramn nda- bir inan veya bir karar yaama geirip, kendimi bana brakma dzeyine nasl ulaabilirim? (talikler Toulmin'in) Felsefe yaama, gereklie ve yetenee ynelik en temel durumlarmza kartndan, bugn leden sonra greceimiz hastalarmza da dokunmadan etmeyecektir.
Occam'n ba: Occam'n usturas veya ba, Occam'h William'n getirdii bir bilimsel ve felsefi kural. Birbiriyle yanan teorilerden basit olan karmak olana tercih edilmeli veya bilinmeyen fenomenlerin aklamalar, nce, bilinen niceliklerle elde edilmeli.

Bilim Felsefesi ve DSM-III

Ulrik Malt 1974 ylnda Amerikan Psikiyatri Birlii, Ruhsal Bozukluklarn 2 Tansal ve statistiksel Rehber kitabnn nc basksn gelitirmek zere, Adlandrma istatistik Kurulu'na grev verdi. Burada ama bilgi'nin en son durumunu mmkn olduunca yanstan yeni bir snflandrma hazrlanmasyd. Bylesi bir rehber-kitap hazrlanmasna ynelik ilgi, ruhsal bozukluklarn anlalmasna temel olarak veriye gvenmenin, psikiyatride giderek artan bir uzlam noktas haline geldiinin farkedilmesine dayanyordu. Bilgi nedir? Bilginin durumuyla ilgili fikir birliine (consensus) nasl varlr? Bilginin zeminini ne trden veriler oluturmaldr? Ruhsal bozukluklarn anlalmas ne demektir? Bu sorularn yantlaDSM-III, Amerikan Psikiyatri Birlii (APA)'nn psikiyatrik hastalklar iin hazrlad ve alandaki bilgilerin deimesiyle birlikte deien snflandrma rehberinin 1980'de yaynlanan nc eklidir. Son olarak 1987 ylnda bu rehberde de bir deiiklik yaplarak DSM-III-R (revised) yaynlanmtr. Bunu 1994 ylnda yaynlanan DSM-IV izlemitir. ABD ve dnyann birok lkesinde psikiyatrlar hastalklar bu rehbere gre koymaktadrlar. Ruhsal bozukluk, mental disorder karl olarak kullanlmaktadr. Mind trevi olan mental'm dilimizde, kelimenin etimolojisini ve tarihsel metamorfozlarn yklenebilecek bir karl olmad gibi, yerleik bir yanl kullanmla ruhsal olarak karlanarak sorun zlmez bir hale getirilmitir. Biz de bu nedenle, (psyche kavramnn kendisinden balamak zere spirit, soul, self, ego gibi kavramlarn Trke'deki maceralarn bir baka yazya brakarak) mental'i (yanl yaptmz bile bile) ruhsal olarak evirmeye karar verdik.
BR BLM OLARAK PSKYATRI

rna ilikin genel bir fikir birlii bulunmamaktadr. Ancak, DSM-III sistemi, "ruhsal bozukluklar anlama" amacyla "bilgi ve veri"ye dayanan bir snflandrma sistemi sunarak, bu sorulara bir yant olduunu nceden varsaymaktadr. Bu yzden, biz de, DSM-III'e, bu temel sorulara verilen kimi yantlar ve bunlarn altnda yatan sreleri ksaca tartan bir girile balayacaz. Bu konular felsefe, dnce tarihi ve politik bak alarndan ele alnacaklar. Geerlilik, Bilim ve Tan: Bir Temel Felsefi Sayltlar Sorunu Son 400-500 yl iinde, bilgiye iki ana yaklam olduu sylenebilir. Birinci yaklam (ampirisim, pozitivizm veya analitik felsefe diye adlandrlr), gzleme ve formel manta nem verir: Yalnzca, ampirik ve zneler arasnda gzlemlenebilen ve tanmlanabilen fenomenler bilimsel ynden geerli saylr ve yalnzca ampirik olarak sralanabilen tmceler anlaml bulunurlar. Hipotetik-indirgeyici yntem, ana bilgi edinme yntemidir. Yalnzca sezgi veya uslamlama (reflection, reason) yoluyla yantlanabilen -metafiziksel sorular gibi- sorular, bilim alannn dnda grlrler, ingiliz Felsefe Okulu (Berkeley, Hume, Mili) ve Fransz Filozofu Comte, bu kavray yolunun, farkl rnekleridir. Mantk ve dile vurgu yapan analitik felsefe (Russell, Whitehead, Camap, Popper, Wittgenstein) yzylmzn ampirik (pozitivist) ilkelere dayal felsefi yeniliidir. Ampirisistler, bilgiyi gzleme dayandrrlarken, rasyonalistlerin balang noktas uslamlamadr (Descartes, Spinoza, Kant, Hegel). Bu filozoflar birok bakmdan birbirlerinden ayrlsalar da hepsi de bir eit temel gerein, yasann veya gzlemden bamszlk idealinin (sentetik a priori) varln nerirler. Niyetlenme, drt veya ontolojik sorunlar (moral, anlam) nemlidir. Fenomenoloji (Husserl) ve varoluuluk (Heidegger, Jaspers, Marcel, Sartre) yzylmzda rasyonel felsefeden etkilenen bilgiye felsefi yaklamn rnekleridir.

DSM-III snflandrma sisteminde, ampirik almalarn sonular tansal ltleri ve tansal snflar merulatrmak iin kullanlmtr. Veriler, tanmlayc gzlem ve hipotetik-indirgeyici yntem ile elde edilen enformasyona dayanrlar. Terapistin sezgisine ve znel yorumlamasna dayanan psikolojik kavrama sreci bilimsel olarak deerlendirilemez.
164
KNC BLM

Bu gr asyla, DSM-III bir ampirik snflandrma sistemidir. Zaten tm snflandrma sistemleri ampirik kanta dayanrlar ve nomotetik sistemler olarak ele alnabilirler. Bu temel saylt dorultusunda DSM-III, Hastalklarn Uluslararas Snflandrlmasndan (ICD)3 farkl deildir. Farkllk nicelikseldir. DSM-III'te zgl ierme (inclusion) ve dlama (exclusion) ltleri sunulmutur. Bu ltler, sistemin ampirik zeminine dikkati ekmektedir. ICD sisteminde (8. ve 9. basklar) bylesi ltler yoktur. 4 Bu sistemde klinisyenler, zgl bir bozukluu snflandrmak iin uslamlamay ve sezgiyi daha aka kullanabilirler. Bu iki sistemin geerlilii, ncelikle bir gvenilirlik ya da iyi veya kt bilim sorunu deil, tersine, bir felsefi ncl sorundur. Kendini ampirik kavraya adam klinisyen veya aratrmac DSM-III' tercih edebilir. Kavraya temel olarak uslamlamann deerine nem verenler ise olaslkla DSM-III kadar kat olamayan bir sistemi yeleyeceklerdir. Saf bir sezgici ise muhtemelen tm snflandrma sistemlerini reddedecektir. DSM-III'n yaklamnda etiyolojik ve patofizyolojik srelerin iyi kurulduu bozukluklar dnda, etiyolojik ve patofizyolojik sreler asndan kuramszlk (atheoretical) olduu belirtilmektedir. Bilim felsefesi nda bu gr doru deildir: Etiyoloji her zaman kuramsal bir kavram olup ampirik gzlem veya hipotetik-indirgemeci yntem, varsaylan etiyolojiyi dorulamak iin kant salayamaz. Ampirik aratrma, sonularn hipotezin reddedilmeyeceini (geerleme-validation) sylemek iin kullanabilmesi anlamnda, yalnzca hipotezlerini snayabilir. Yine de hipotezin reddine izin vermeyen bir sonucun, hipotezin doruluu anlamna gelmesi gerekmez. Bunun yansra, snanm hipotez, yalnzca o gnn modasna gre ilgin ve gvenilir diye deerlendirildiinden dolay seilmitir. Bu bak asndan, hi phesiz DSM-III kuramsaldr. DSM-III, reddedilemeyecei nceden varsaylan ve bu yzden geerli olduu kabul edilen hipotezler zerine bina edilmitir. Bu yzden,
^ Hastalklarn Uluslararas Snflandrlmas (ICD), Dnya Salk rgt'nn tm tbbi hastalklarn ortak bir snflandrln salamak iin gelitirmeye alt bir snflandrma sistemidir. Bu sistem iinde pisikiyatrik hastalklar da bulunmaktadr. * Daha yakn zamanlarda gelitirilen ICD-10 taslanda, DSM-III'e benzer bir biimde hastalklara zg ierme ve dlama ltleri konulmutur.
BR BLM OLARAK PSKYATR

amacnn yalnzca ampirik aratrma ile geerlenebilecei hipotezlere (kavramlar, kuram) dayanan bir sistem kurmak olduunu sylemek, DSM-III sistemiyle ilgili daha doru bir ifade ekli olacaktr. Ampirik bir sistem olma amacnda olduu aklanmasna ramen DSM-III sistemi, tmyle ampirik bir biimde temellenmitir. Bozukluklar ayrmak iin, ampirik olarak belirlenmi ve uslamlamaya dayanan kavramlar kullanlmtr. Buna ilikin rnekler eksen I ve II5 bozukluklarnn ayrlmas ve narsisistik kiilik bozukluunun ilem'idir (inclusion-bir tan iin gerekli olan ltler). Bu son rnek DSM-II ve ICD-9 ile karlatrldnda bir yeniliktir. (Narsisistik kiilik bozukluu tans) psikoanalizin salad kuramsal sayltlar zerine temellendirilmitir. Bu bozukluun dier kiilik

bozukluklarndan apayr bir sendrom olarak gvenilir bir biimde ayrlabilecei ampirik yntemlerle gsterilmemitir. Bununla beraber, bu durum, birok psikoanalistin dnd gibi narsistik kiilik bozukluunun klinik olarak geerli olabilme olasln reddettirmez. Yinelersek, bu sorunun yant, sonuta, seilen anlay zeminine baldr. Ancak, DSM-III'te yer alan bu rasyonel.ampirik olmayan yaklamn DSM-III Hazrlama Kurulu'nca st kapal bir biimde itiraf edildiini de drste belirtmek gerekir. Kendilerine ve dier uzmanlara ait "en iyi yarglar" tarafndan ynlendirildiklerini aka ifade etmektedirler. DSM-III'n benimsedii bu ampirik fakat yine de pragmatik olan yaklam, sistemin zamana baldr. DSM-III'e gre snflandrmann amac ynldr: 1- Klinisyenler ve aratrmaclar arasnda iletiimi kolaylatrmak, 2- Tedavi programn planlamada yar" DSM-III sflandrma sisteminin, dierlerinden farkl ve zgn bir yan da ok-eksenli (multiaxaial) oluu, dolaysyla geni bir perspektif saalma iddiasnda bulunuudur. Bu eksenlerin kapsamlan zetle ve srasyla yle belirtilebilir: Eksen 1. klinik sendromlar, eksen II. geliimsel ve kiilik bozukluklar, eksen III. fiziksel bozukluklar ve durumlar, eksen IV. psikososyal stresrlerin iddeti (psikososyal stresrler tiplerine, oluan srelerine ve iddet oranlanna gre snflara aynlmtr.), eksen V. Global ilevsellik deerlendirilmesi (bu eksen klinisyenin hastasnn psikolojik, toplumsal ve mesleksel ilevsellik dzeylerinin gemiteki ve imdiki durumunu topluca belirlemesi iindir.)
1K1NC1BLM "

dmc olabilecek bir snflandrma sistemi sunma, 3- eitli tedavi biimlerinin etkinliklerini karlatrma olasln arttrmak. Birinci ama, belki de ampirik bir yaklamla yerine getirilebilir. Zaten gnmzde aratrma kendisini byk lde ampirik aratrma dolaysyla ampirik tanmlamayla snrlandrmtr. Ancak, temelde ampirik kanta dayal bir snflandrma sisteminin tedavinin planlanmasnda ve tedavi biimlerinin karlatrlmasn kolaylatrmada yalnzca snrl bir yardm olabilir. Bir hastalk modelinin uygun olduu bozukluklar ele alrken ampirik yaklam yeterlidir. Ancak birok ruhsal bozukluk, rasyonel sreleri (niyetlenme, atmalar, drtler) ve varolusal sorunlar (anlam) yanstan zihin durumlar olarak deerlendirilebilirler. (Bkz. ekil I)
Biyolojik ynler

Rasyonel ynler (niyet, gd, atma) Varolusal ynler

ekil - 1. Akl sal ve hastalnn elzem ke ta. DSM-III sisteminin rasyonel grnmlerinin varln onayladmz zaman bile, onun psikiyatrik bozukluklarn anlalmalar ve tedavilerindeki kullamh yine de ampirik dorulanmaya verdii arlkl nem ile snrlanmtr. Bu, DSM-III sistemine veya psikiyatride snflandrmaya kar bir iddia ileri srmek deildir. Tam tersine DSM-III, ruhsal bozukluklarn ve ruhsal durumlarn nemli bir boyutunu, klinik zellikler boyutunu ok zenli bir biimde tanmlamaktadr. Ancak, biz bu yazda, ruhsal durumlara bir yaklamn tek bilimsel yntem olarak ele alnmasndaki kstlaycm altn izmekteyiz. Farkl kavray modelleri uygulayan aratrmaya (sorgulama kltrne) gereksinimimiz var.
BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

Bunun yansra, psikiyatrik tepkilerin analiz edilmesi ve seilmesi iin DSM-III'n temel alnmas, insanlann hipotezlere gre seilmeleri anlamna da gelmektedir. Hipotezler (ve hipotezlere dayanan kavramlar) tanm olarak baz fenomenleri ierirler ve dierlerini de szkonusu hipozetle ilgisiz grerek dtalarlar. Bir snflandrma sisteminin yaplanmasnda kullanlan hipotezler ve kavramlar bilinli dncelere dayanrlar. Bu yzden bir snflandrma sistemi, bilinene dayal olacaktr. Halihazrda kabul edilmeyen nemli fenomen ve olgular sistemin iinde olmayacaktr. Buna bal olarak herhangi bir snflandrma sistemi, yeni bilgi iin potansiyel bir engeli de temsil edecektir. Snflandrma sistemi, karanlk bir alanda hareket eden bir el feneri gibidir. Yalnzca n odakland eyi grebiliriz. Ve her zaman dilimi, yaam diye adlandrlan bu karanlk alann farkl yanlarna odaklanr. Ne var ki, birok zaman diliminin, kavraylarnn kstlanm zeminini ve gemiin derslerini unutuyor grnmesi zcdr. Psikiyatride yrrlkte olan kavramlarn ve snflandrmalarn zmnen vurgulamalar, zamanmzda yitirilmi bir kavray olan nc yaklam ele alarak gsterilebilinir. Gnmzn Tansal Kavramlar ve Faust Sylencesi: Tansal Kavramlar zerine Metafiziksel Bir Bak Bilim felsefesi ve tan zerine bu ksa yazda, buraya kadar ampirik ve rasyonel (yorumsamac) yaklamlar vurgulanmtr. Ancak kavrayn nc boyutu olan, bizim metafiziksel diye adlandrdmz boyut darda braklmtr. Bu boyut, insann rasyonel dncelerinin tesindeki daha byk bir anlamn paras olduu kozmik bir yaam anlay olarak tanmlanabilir. Yaama ve inasana ynelik tevazu, bu tutumu betimleyen szck olabilir. Eer insann ve yaamn kavrayna bu yaklam eklenirse, psikiyatrideki gnmzn kavram ve anlaytan deiebilir mi? Kanmca bu sorunun yant evettir. Bunu klinik psikiyatrinin gnmzde popler bir kavram olan narsisistik kiilii metafiziksel bak asndan ele alarak gstermek istiyorum. Narsisitik (zsever) kiilik, gnmz bat kltrnn ayrdedi-ci zellii olarak sunulmutur. Pozitivist ampirik yaklam bu kiilii u iki yoldan biriyle tanmlar: a) Nrokimyasal ve nrofizyolo168
KNC BLM j ,-i

jik ilev bozukluklanm ieren bir biyolojik bozukluk olarak, b) Bildirilmi belirtilere ve gzlemlenen

davranlara gre gvenilir ekilde resmedilebilecek bir ruhsal bozukluk olarak. DSM-III sistemi, bu yaklam yanstmaktadr. Rasyonel yaklamlar, bu kiilik tipini insann i dnyasndaki bir kurama gnderme yaparak aklarlar. En popler iki kuram, nesne ilikileri kuram ve kendilik kuram'dr. Her iki kuram da psikoanalitik kurama dayanmakta ve ego, iyi ve kt isel nesneler, ideal-kendilik, kendilik-nesneleri ve gerek-kendilik gibi rasyomel olarak yaplandrlm kavramlara nem vermektedir. Bu karmaklam isel dnyann nedeninin, bir ebeveyn (ounlukla anne) veya -rasyonel sosyolojik bir bak asyla- kapitalist bat kltr olduu telkin edilmektedir. Bununla beraber, farkl bir felsefi ve tarihsel bak as, narsis-tik diye adlandrlan yaam tarznn geliimini olduka farkl bir anlaya gtrebilir. Bunu Faust masalna veya sylencesine giderek gstereceim. Rnesans, yamn metafiziksel grnmlerinin rasyonel dnme bileenlerinden ve ampirik yaam yaklamlar ve bilinlilik-ten ayrlmasna yol at. Bu dnemde Doktor Faust (veya Faustus) sylencesi ortaya kt. Etimolojik olarak Faust ad, Latince ansl, mutlu, talihli, neeli sfatlarna dek gtrlebilir. Masal, olaslkla, ksmen 1490 ve 1539 yllar arasnda yaam bir adamn yaamna dayandrlmaktadr. Bu adam, kendisini "Doktor Georgius Sabellicus Faustus Ju-nior, fons necromantoricum, magus secundus, chiromanticus, agro-manticus, pyromanticus, hydromanticus, in hyrda arte secundus" olarak sunarken kendi nemi ve biriciklii konusundaki duygularn saklamamtr. Faust hakkndaki ilk kitap, 1587 ylnda Almanya'da ortaya kt (Johann Spiess, Frankfurt am Main: Historia van Dr. Johann Fa-usten, den weitbeschreitsen Zauberer und Schawarzkunstler). Faust masalna ilikin ilk ingiliz sahne oyunu iki yl sonra grld. (Christopher Marlowe: The Tragical History of Doctor Faustus) Daha sonra, birka roman ve oyun daha basld. Bunlar iinde 1808 (I. Blm) ve 1832 (2. Blm)'de baslan Goethe versiyonlar ve 1947'de baslan Thomas Mann versiyonlar en ok bilinenleridir. Faust sylencesine dayal mzik yaptlar ve operalar da bestelenBR BLM OLARAK PSKYATR

misti. (rnein Spohr, Berlioz, Schumann, Liszt, Wagner, Rubins-tein). Faust sylencesine bu byk ilgi neden? Bunun nedeni, Faust sylencesinin Rnesans sonras Avrupa (ve Amerikan) kltrnn bir ekirdek atmasyla ilikili olmasndadr: Kozmik bakn yitirilmesi ve narsisistik kiiliin gelimesi. Faust, insan rasyonel bilinliliin tesinde daha byk anlamn paras olan bir kozmik bir baka yerletiren yaam perspektifini yadsr. Onun rasyonel bilgi iin ok gl bir istei vardr ve doay kontrol edebilmeyi istemektedir. Gereksinimlerini doyurabilmek iin g ve bilgi duygularn arttran hereyi yapar. Baka insanlarn haklar ve gereksinimleri bu amaca tabi klnr. eytanla yapt anlama doay kontrol etme yeteneini artrmay, bir hayalet (spirit) gibi davranarak, sradan insann engellerini, amay amalamaktadr. Dnyann merkezi olacaktr; sayg duyulan ve sevilen bir insan. Eksik olan, alakgnlllktr. Sylence, rasyonalizm ve ampirisiz-min yaama yegne yaklam yolu olmas halinde; insann her fenomeni rasyonel olarak aklamak ve doay her ynyle kontrol etmek istemesi durumunda yokolup gideceim gstermektedir. Tho-mas Mann'a gre delilik, ululuk (grandiosity) iin duyulan narsistik tutkunun sonucudur.

Bunun Rnesans'tan beri olageldii sylenebilir. Doann ve yaamn metafiziksel ynleri, insann yaam aklama ve kontrol etmeye ynelik bu kstaha ve kibirli abalan iinde yitip gitmitir. Bu yzden narsisizmin geliimi zerine ilk tez, bu zihin durumunun psikiyatristlerin dikkatini ekmesinden birka yzyl nce ortaya kmtr. Narsisitik kiilik fenomeni zerine gnmzdeki ince eleyip sk dokumalann tmyle konunun rasyonel yanlann nem verdiklerini grmek ayrca ilgintir. Konunun aklanmas, ebeveynde veya politik sistemde aranmaktadr, tarihsel grnmleri tmyle yitirilmi gibi grnmektedir. Bu bak asyla narsisistik kiilik zerine gnmzn kuramlarnn bizzat kendileri narsisistik kiilie ve gnmzn teki birok ruhsal bozukluuna en iyi yaklam, ilalar veya psikanaliz deil, yeni bir insan ve doa kavraynn sunulmas olacaktr. Bu ynde baka bir gsterge gnmzdeki ampirik insan ve doa kavraynn snrlln ciddi biimde gsteren nkleer fiziin yzylmzdaki bulgulardr. Yukardaki rnek, gnmz tansal dncesinin anlalmas ve eletirel deerlendirmesi iin felsefi ve dn-tarihsel (idea-histori...... IKINCI BLM cal) bak asnn da neden gerekli olduunu gstermeyi amalamaktadr. Ayn zamanda bize unu da hatrlatma anlam tayor: Nihayetinde, gnmzn tansal dncesi ve dolaysyla snflandrma sistemleri mevcut kantlara gre doru veya yanl (geerli veya geersiz) diye onaylanamaz ya da reddedilemezler. Nihayetinde geerlilik veya geersizlik bir felsefi sayltlar sorunudur. Ancak bir soru ortaya kyor. Temel sayltlann seimini hangi etmenler belirlemektedir? rnein, niin gnmz psikiyatrisi ampirik dnceden bylesine fazla etkilenmektedir? Bu ve benzeri sorular bizi bilimde geerliliini veya geersizlilii belirleyen dsal etmenleri; tarihi, sosyolojiyi ve politikay tartmaya yneltmektedir.
Bir Zamanlar: Tan zerine * ,<!^ Dn-Tarihsel Bir Bak: ...;...

Birka bin yl nce psikiyatrik tam yoktu. nsan doann bir parasyd ve sapkn davrann veya olaand yaantlarn tanrlarn veya byl glerin etkisini yanstt dnlyordu, llyada dnemi (yaklak l.. 1230-850) tarihte bir dnm noktas gibi grnmektedir. nsan kendi i dnyasyla, onun evreleyen dnya arasnda daha iyi ayrm yapyor gibiydi. Yava yava uslamlamaya dayanan bir znellik duygusu geliti. Bu evrimi ifte-bakl (bica-meral) zihnin yklyla balantl gren hipotez ok arpcdr. Ardndan gelen yzyllarda, bysel aklamalara, ruhsal bozukluklarn rasyonel aklamalar eklendi. Aklamalar, ok fazla kara safra olmas anlamnda melankolinin tansal etiket halini almas gibiydi. lk ktphaneler, bu dnemde ykseldi. Ancak insann kavray hl btnlklyd. Yalnzca iddetli sapmalar, hastalk tans alyorlard. (Bkz. ekil 2 ve 3) Ortaada yaama dair kavramsallatrmay teoloji ynlendirdi. 13. yzylda uslamlamann ie karmas (Aquinal Thomas) bu durumu deitirmedi. Kiliseler temel bilgi kurumlaryd. Bu dnemin son te birinde gemilerle ve atlarla ktalararas haberleme hatlar kurulmu (Leif Erikson; Marca Polo, Colombus) ve niversiteler ina edilmitir. Bununla birike, ruhsal bozukluklar bugn bildiimiz anlamda sorgulanmam, eski aklamalar hl baskn kalmtr. Rnesans, bu durumu dramatik bir biimde deitirdi. Bask sanat kefedildi. Bu, haberlemeyi

kolaylatrd. Ampirik yntemlerin


171

BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

Antik zamanlar 20. yzyl Kavrama zemini Btnlk Tehis says Kstl

Paralar

Kavrama zemini Ciddi sapknlk

Psikotik olmayan uyum

ekil 2: Akl hastalklarnn yrrlkte olan felsefi hayat kavramlarnn yansmas olarak tehisi evrimi, doray aklama ve kontrol etme amacyla, giderek hzlanan bir srece yol at. 19. yzyln son yansnda ampirik aratrma ve teknoloji sratle byd. Trenler, telgraf ve telefon sistemleri gibi haberleme sistemleri kuruldu. Bakteri kefedildi, elektrik retildi. Tp dergileri ortaya kt ve ilk uluslararas toplantlar bu yzylda dzenlendi. 1889'da ilk Uluslararas Ruhsal Bilim Kongresi topland. Bu dnemde psikiyatrik snflandrma gelitirilmiti. (Kraepe-lin, Bleuler ve dierleri) Pinel dneminin empatisi giderek psikopatoloji ve biyolojik ilev bozukluklarnn aynntl betimleniine doru deiiyordu.6 Dnemin teknolojik heyecanna uyan bir sreti bu. (Bkz. ekil 4) Bu dnemi, teknolojinin snrllnn daha fazla farkna vanl-mas izledi. "Tarihin sonunun' karanlk romantizmi gelimektedir, izlenimcilii, davurumculuk onu da daha sonra gerek-stclk takip etti. Birinci Dnya Sava, insann teknolojiyi cennet araynn yant olarak grme yanlsamasn ykmaktadr. Bu dnemde psikanaliz gelimektedir. nem yeniden zihnin psikolojik srele" Modern Psikiyatrinin douunu simgeleyen olay, 18. yzyln sonlarnda Fransa'da Philippe Pinel'in, ruh hastalarm zincirlerinden kurtarma ve onlara 'Moral Tedavi' adn verdii, onlan anlamaya ve insanca davranmaya dayal bir tedavi ekil uygulama hareketidir. 18. yzyln sonlannda tm Avrupa'da etkisini srdren bu dneme psikiyatri tarihinde 'Pinel dnemi' veya

r 'moral tedavi dnemi' denir. 172


KNC BLM

,'{ < i .

;, DONEM 3000 M.. ANA FELSEF KAVRAMA BM Mitoloji Din BLMN LETM SRECNDE NEML YENLKLER Yazma ... 500-300 M.. 500 M.S. 1200 M.S. Akl Bilin lahiyat

I
lahiyat ye akl Ktphaneler Akademiler Kiliseler Katedral Okullar niversiteler 1500 M.S. 2O.Yzyl 21.Yuzyl Metafizik -Akl Rasyonel ('zihin')

t
Kiisel atmalar Toplumsal

Bask Grgl

('beden')

Uluslararas w

Toplantlar

Bioloji/organik akl bozukluktan


Molekler

atmalar

biyoloji

ekil - 3: Akl hastalklarnn deiik kavrama biimlerinin bir yansmas olarak tehisi. 173
BR BLM OLARAK PSKYATR

rine doru kaydrlmtr. Bohr, Einstein ve Heisenberg'in kuramlar Newton'un fizik yasalarnn snrlln vurgulamtr. ikinci Dnya Sava'nm ardndan Birlemi Milletler kuruldu. Uluslararas ibirliinin neminin anlalmas ve bu konuyu ilgi giderek daha fazla belirtiliyordu. Ruhsal bozukluklar iin bir blm de ieren ilk uluslararas snflandrma sistemi (ICD-6) 1948'de baslmt. Ancak yalnzca bir ka tan kategorisi vard. Bu sava sonras dnemde, Avrupa lkeleri ikinci Dnya Sava-'nn zararlarn onaryordu. Varoluuluk bu yllarda nemli bir kltrel etmen durumuna geldi. Yaamn anlam ve toplumsal gvenliin salanmas vurgulanyordu. Norve gibi kk bir Avrupa lkesinde psikiyatri bu tarihsel ve kltrel gleri yanstmaktayd. Psikiyatrik tan ve snflandrmaya ok az ilgi vard. Psikodi-namik psikiyatri -daha sonra sosyal psikiyatri- o gnn dncesinde basknd. Buna kout olarak gzel sanatlar figratif olmayan resimden etkileniyor ve edebiyat da sklkla toplumsal konularla ilgileniyordu. Son on ylda ampirik yaklamlara doru bir kayma ortaya kt. Digital teknii hem haberlemede hem de bilgisayarlarda devrim yapmt. Bu deiimler Bat dnyasndaki tutucu bir politik eilimle akmaktadr. Tutucu eilim, gzel sanatlara da yanstlmtr. Ak, lm ve deniz gibi eski temalarla ilgili romanlar, 60'larn ve ilk 70'li yllarn eletirel edebiyatnn yerini almtr. 1980'de DSM-III gibi ampirik zemine oturan bir snflandrma sisteminin baslm olmas, bu tarihsel srecin mantksal bir parasdr. Sistem, bilgisayar ilemlerine uygundur ve bireyi vurgulayan gnmzn ayrntl teknolojik kltrne karlk gelmek zere artan sayda tan olasln iermektedir.

Gerek ve rmcein Alar: Tam zerine Sosyolojik Bir Bak:


Bugnn Bat dnyasnda bilim stat ile bir aradadr. Bu yzden bilimsel olarak tannm olmak toplumsal olarak nemli diye deerlendirilebilir. Bu, saygy, kongrelere davet edilmeyi ve sklkla kiisel gc ve paray ierebilir. Gnmzde bilim ou kez ampirik bilim anlamna gelir. Dolaysyla ampirik aratrmalann miktarlarnn yalnzca toplumsal glere bal olarak artmas beklenir. 174
KNC BLM

Bu toplumsal grnmler, kukusuz bir snflandrma sisteminin ieriini ve ona ilikin tutumlar da etkileyecektir. Bazen, neyin bilindii -ve bu yzden bir snflandrma sistemine katlaca- aslnda temel bir bilgi soruturmasndan daha ok mesleksel bir g mcadelesi olmaktadr. Bu, DSM-III'teki nevrotik kavramnn kaderi zerine yaplan kavgay anlatan bir yazda sergilenmitir. Bir snflandrma sisteminin ierii, ayn zamanda toplumun ge-reksinimlerince de etkilenir. Sperman sylencesinin yayld bir toplumda anormal davran ve ilev bozukluunu bireysel bir eksikliin (biyolojik veya psikososyal) sonucu olarak deerlendirmek gerekmektedir. Toplum, insanlar zerinde aratrma yapmaya veya onlar tedavi etmeye ynelik her trl abay destekleyebilir. Anormal davrann geliiminde toplumun rolne eletirel bir bakn gnlden ho karlanmas beklenemez. Aratrmann oklukla tek parasal kaynaa (devlet veya zel giriim fonlar) bal olduu lkelerde ruhsal bozukluklann olas toplumsal etkilerini grmeye ilikin bu

isteksizlik, yeniliklere ve eletirel aratrmalara ciddi biimde engel olabilir. Bu bak asndan, hem ICD sistemi, hem de DSM-III sistemi, ruhsal bozukluklara bireysel bir yaklam tercih etmektedirler. Bu sistemlerin egemen toplumsal snflarn -bunlar parti yeleri, onlarn baz lkelerdeki ibirlikileri ve teki lkelerdeki ekonomik ve mesleksel mutlu kesimler olabilirler- gereksinimlerini destekledii sylenebilir.

Dnya Gcnn Bir Yansmas Olarak Tan:

Felsefi, dn-tarihsel ve sosyolojik bak alar, gnmzde ABD'de yaynlanm lte dayal bir tan sistemine gsterilen bu uluslararas ilgiyi ksmen aklayabilir. Bunun yamsra gnmzde Amerikan psikiyatri snflandrmasna gl ilgi, ayn zamanda bugnk ekonomi, politik ve askeri dnya gcnn yerleimine baklarak da aklanabilir. isa'dan birka bin yl nce, Orta Dou lkeleri (Asur, Babil, Msr) ve daha sonra Yunanistan dnyann temel gleri idi. Bunun sonucu olarak daha nceki alarda, yrrlkteki tan kavramlar bu lkelerin yaam hakkndaki fikirlerini yanstyordu. Daha sonra dnyann g merkezi Bat Avrupa'ya doru kayd. Bununla, balantl olarak zellikle Fransz ve Alman psikiyatri kavramlar ve do175
BR BLM OLARAK PSKYATR

1820-1870 eduyum 1920-1970 anlama NORMATF tanmlama 1870-1920 bioloji 1970-2020(?)

ekil - 4: Psikiyatrinin son 200 ylda ipsatif-normatif sarkac laysyla tanlar, psikiyatrik dncenin rengini belirledi. kinci Dnya Sava'ndan sonra ABD temel dnya gc konumuna gelmiti. Bylece bu gcn tansal kavram ve uygulamalarn zerinde de kuvvetli bir etkiyle birarada olmas beklenmektedir. Gelecekte, Uzak Dou lkelerinin dnyann ekonomik ve olaslkla askeri g merkezi konumuna gelmeleri umulmaktadr. Buradaki sayltya gre, snflandrma yeniliklerinin gelcekteki kayna dolaysyla Uzak Dou'da ortaya kacaktr. Sonu Buradaki tan ve snflandrma tartmalarnn DSM-IH'n psikiyatri iin deerini veya nemini azaltma niyeti yoktur. Ancak bu tartmalar kendimizi ve psikiyatriyi etikileyen kltrel srelerin bir paras olduumuz bilincini de arttrmaldr. Bu, hastalar anlamamzn ve onlarn sorunlar zerine fikirlerimizin yalnzca empati kkenli kurama ya da nesnel ampirik aratrmalara dayand eklindeki inancn batan karclnn sz konusu olduu gnmzde zellikle nemlidir. Felsefi, dn-tarihsel ve sosyolojik bir bi-linlilik, bak amz ne olursa olsun, bir snflandrma sitemine (veya kuramna) ynelik eletirel ama yapc bir tutumu yerletirmemiz ve gerein tamamn bilmediimizin daha ok farkna varmamz iin gereklidir. Kavramda anahtar szck Btnlk Beden

zihin blnmesi Teknoloji G/tehis eilimi dengesinin yerlemesi Dnem 2600 M.. 300 M.. 1500 M.S. 1900 M.S. 1980 ekil - 5: Akil hastalklarnn yrrlkteki dnya gcnn bir yansmas olarak tehisi. ti"
V , v

Modernizmden Postmodernizme: Ryalann Derinlik Psikolojisi iin Gndermeler


Paul Kugkr

.. Sorun

Bir ryalar psikolojisinin temeli, temsil ve kendilik bilgisi sorunsallarnn anlamasmdadr. Bir "ryamz" olduunda, onu kaleme alp onunla analitik olarak uratmzda aslnda neyi bilmeye alyor, neyle urayor, aklamaya alyoruz? Kendi ryalarmz analiz ederken elikili bir biimde rya metninin hem yazar hem de eletirmeniyizdir. yleyse, bizim "kendi" rya metnimizin "bakas" (-nmm) gibi okunmasyla kastolunan nedir? Bir kendi kendine yorumlama (self-interpretation) nasl mmkndr? Yazar kimdir? Okuyucu kime denilmektedir? Yorumlama eylemini hangi "ilke" zerine "oturta" biliriz? Ve son olarak rya yorumlanmas sorunsallar hakkndaki bu sorular ne lde dilin kendi ilev ve etkisidir? Bu deneme, yazarlk, okuyuculuk ve rya metni hakkndaki byle sorulan yantlamak niyetinde olmayp daha ziyade herhangi bir r-yalan yorumlama giriiminin doasmdaki baz sorunsallan ve rtk sayltlan gstermek niyetindedir. Bu yzylda ortaya kan temsil (metinler) ve yorumlama (okuma ve yazma) kuramlanndaki balca deiimlerin bazlarn, post-modern kuramn ryalar psikolojisine getirdii sorulara odaklanarak gzden geirmeyle balayacaz.
179
BR BLM OLARAK PSKYATR

Modernizm: Yazarn Niyeti zerine Bir Odak Getiimiz elli yl iinde metinsel yorumlama alannda bir devrim olmutur. Bu yzyln balarndaki, Modern Edebiyat Kuram Okulu, zgn el yazmalar, biyografiler ve tarihelerin sk bir ekilde bilgince okunmasnn, bir metnin, geree uygun yorumu denilen bir anlamaya yol aaca saylts tarafndan ynlendilimitir. "Grgl" (ampirik) eletirelciliin bu formu, yorumcunun znelliini, saydam, odaklanabilir bir mercek -ki onun araclyla duraan bir metin tarafsz bir bilinle grlebilir- olarak tasarlanmtr. Tarafsz gzlemci olarak okuyucu, olas bir ok anlamdan hangisinin metnin "geree uygun" yorumu olduuna karar verme vastas olarak, ncelikle yazarn niyetinin analizi zerine odaklanmtr. Mo-dernist yorum bilim (hermeneutic) geree uygun anlamnn yazarn niyetinde bulunduu rtk saylts tarafndan ynlendirilmitir. Metnin yaplatrma srecinde yazarn niyetlendii ey, onun (metnin) gerek anlamdr. Ayn dnemde, benzer bir yorumlayc tutum derinlik psikolojisinde ryalarn yorumlanmasnda da kk salmaktayd. Tarafsz bir gzlemci olarak analist, hastann rya metnini, kiinin psikiyatrik yksnn, psikodinamiklerinin ve serbest armlarnn bilgisiyle "nesnel bir biimde" grlyor ve yorumluyordu. Hastann bi-lind niyetlerinin klinik materyalin "nesnel" bir analizi yoluyla aa karlabilecei ve rya metninin "geree uygun" anlamnn kefinin gerekleecei dnlyordu. Bu derinlik psikolojisi yaklam, zellikle klasik Freud'u psikoanalizin ana niteliiydi. , Yeni Eletiricilik: Formun Kurucusu Olarak Metin Tasvirleri
:

r;

<

1940'lar ve 1950li yllarda Modernist Hareketi "Yeni Eletirelci-lik" diye bilinen yeni bir yaklama yol verdi. Modernist yazarlarn daha nceki almalar zerinde youn biimde duran "yeni eletirmenler", formun kendisinin kurucusu olarak "tasvirleri" (imagery) vurgulayp metin analizinin odan tarihten ve ierikten forma kaydrdlar. Artk bir metin, farkl genelleme dzeylerinde analiz edilebilen karmak bir "formlar" sistemi olarak grlyordu. rnein
180

KNC B O L M

"''

bir iir, iirsel imge (image) veya dizenin kendine zg bileenlerinden, airin tarzna ve buradan da bu tarzn edebiyat sistemindeki yerine kadar eitli dzeylerden analiz edilebilirdi. Yeni eletirmenlerin benimsedikleri strateji, okuyucunun dikkatini yazarn niyetinden bizzat metnin yakndan bir incelenmesine kaydrarak, metnin zerkliini ve onun iindeki anlamn varln vurguluyordu. Yazar hakkndaki nceki tarihsel ve biyografik bilginin kullanl, imdi "kastl yanlln" bir suu, bir sorunsal olarak deerlendiriliyordu. Kim, gerekten Milton'un veya Blake'nin niyetini bilebilirdi? Bir metin, kendi nemini, onu aydnlatan tarihsel veya biyografik bilgiye gereksinim duymakszn aa vurmaktadr. Yeni eletirmenler zellikle Brooks, Wimsatt ve Beardsley, gl bir metodoloji rettiler. Onlar okuyucunun dikkatini, zellikle kanlmaz olarak bu isel gerilimlerden ortaya km grnen "birlik" (untiy)'i ve "tutarllk"a (coherence) vurgu yaparak, metnin eliki ve zmleri zerine ektiler. Yeni okuma stili, zel yer, zaman ve biyografik olaylarla snrl kalmayp kollektif insan

rntlerinin varoluunu aa karmaya alyordu. Freud'un zgn yorumlayc tutumlarnn ounun yansd yer modenizm iken yeni ele-tirmenlerinkiler Jung'un almalarnn ounu, psie'nin zerkliini, imge rntlerinin ortaya k zerine oda, daha derin kollektif temalara ynelmeyi, paradoksun ve uzlamann kefini, psi-e'nin sonul (ukimate) birliine ve tutarlna inanc yanklyordu, i Bu iki analiz stili, bugn, bir ok derinlik psikologuna tandk gel- meine karn edebiyat ve felsefenin tarihsel ncler (avante-gard) tarafndan modas gemi ve sorunsal olarak deerlendirilirler. i Modernizmden Post-modernizme ynelmede bu eski yorumlama stillerinin doruluklarndan phe edilmi ve sre iinde bir ok nemli konu ortaya kmtr. Yalnzca yazarn niyeti tartma gtrr bir nokta haline gelmekle kalmam fakat ayn zamanda, metnin zerklii, birlii, kimi gnderimsel (referential) geree uygunluklar aa vurma yetenei de ciddi olarak sorgulanmtr. Yapsalclk: Yapsal ilikilerin ncelii Modernizmin ve yeni eletirmenlerden sonra ortaya kan en nemli yorumlama okulu yapsalclkt. Yapsalclar, Ferdinand de Saussure'n almasna, zelliine Genel Dilbilimde Sylev zerine
BIR BILIM OLARAK PSIKIYATRI

arlk veriyorlard. Saussure'n belki de en nemli katks, dikkati, dilbilimin tarihsel, etimolojik ve gnderimsel grnmlerinden dilin kollekf bir imler (sign) sistemi olarak nasl ilev grdne dair bir odaa ekmesi dolaysyladr. Saussure iin dilin temel birimleri, ses ve anlam, imlenen (signified), maddesel dnyaya ve etimolojik tarihe karlk gelilerinden daha ok, sistematik bir biimde isel farkllklar araclyla tanmlanrlar. nceki zsel (substantive) ve tarihsel grnmlere odaklanmaya kart olarak yapsal ilikilerin nemini gstermek iin Saussure, dil sistemini bir satran oyunuyla karlatrmamz nerir. Bir satran tamdaki tarihsel ve maddesel deiiklikler, o tan "anlamn" etkilemezler. Dahas her tan anlam, o tan stledii rolden ve dier talarla ilikisi iinde nasl kullanldndan trer. rnei, yeni plastik taylar yerine elli yllk fildii talar kullanrsak maddesel yapdaki ve tarihsel etmendeki deiiklik, yapsal ilikiler sistemi ve oyunun kurallar zerine etki etmez. Oysa talarn saysn deitirirsek, oyunun yapsn veya "gramer"ini deitirmi oluruz. Saussure "dil, bir maddesel z (substance) deil, bir formdur" sonucuna ular. Anlam, maddesel tarihin deil, yapsal ilikilerin bir rndr. Saussure, model olarak yapsal dilbilimi kullanarak tm kltrel grngleri (phenomena) toplumdaki imlerin yaamnn incelenmesi araclyla betimleyebilecek semiyoloji denilen yeni bir bilim tasavvur etmitir. Saussure'n yapsal dilbiliminden yeni bir yorumlayc gr ortaya kmtr. Bu gre gre temsili nitelikler yani, imin doaya veya insan psie'sine ayna tutma yetenei, kelimelerin veya imgelerin yapsal bir ilikiler sistemi olarak nasl ilediklerinden ok daha az nemli bir hale gelmitir. 1949'da Levi-Strauss, Freudu blmesel zihin modelini (topog-raphical model of the mind) yeniden formle ederek yapsalc grleri psikoanalize uygulad. Freud'un daha nceden "bilind" olarak ifade ettii grngy, Levi-Strauss, imdi iki farkl grnm blyordu. Birincisi "alt bilin" (subconscious) dierini ayn ad deitirmeden brakp "bilin d" eklinde ifade etti. Onun gzden geirdii formlletirmede alt-bilin, bir bireyin yaam seyri iinde toplanm "zler", anlar ve imgelerden ibaret iken, bilind "boluk" olarak kavranlyor ve yapsal yasalarn etki alan dnda kalyordu. Levi-Strauss'un yeniden formlletirmesi, hemen hemen, Jung'un daha nceleri bilin

dn imgeleri bir araya getiren kiisel


KNC BLM

bir grnm ve arepal yaplardan ibaret kollektif bir grnm eklinde alt-blmlere aynmasnm aynsyd. Jung ve yapsalclar iin bilind kiinin yaam seyri boyuncu ald bireysel pisiik zleri (substance) yapsal olarak sindiren bo bir mide gibi ilev grmektedir. Levi-Stauss, Freud'u bilin dm yeniden formlletirmesini u ekilde belrilemektedir: B u yzden denilebilir ki, alt-bilin, her birimizin kiisel tarihinin sz daarcnda biriktirdii bireysel bir szlktr ama, bu sz daarc yalnzca bilind onu, bilindnn yasalarna gre dzenledii ve bylece onu bir syleme haline getirdii lde kendimiz ve bakalar iin nem kazanr. Bu sz daarc, yapdan daha az nemlidir. Ve Levi-Strauss'un yapsal modeli ve Jung'un arepal modeli arasndaki benzerlik, aada Jung'un yirmi yl kadar nce aretip ilevini betimleyiinde grlebilir: Areplerin ierikleriyle ilgili olarak deil ama yalnzca formlaryla ilgili olarak, ve yalnzca olduka snrl bir derecede belirlendiklerini bir kere daha belirtmek gereklidir. Bu ilksel (primodial) imge, yalnzca bilinli hale geldii ve bu yzden de bilinli malzemenin yaantsyla dolduu zaman ieriiyle ilgili olarak da belirlenilir. Bununla beraber baka bir yerde akladm gibi, onu formu, belki de, kendi maddesel varoluu olmamasna ramen ona sv iindeki feristalsi yapy biimleyen bir kristalin aksiydi sistemiyle karlatnlabilinir. Kendi bana aretip botur ve btnyle formeldir, bir facultas praeformandi dnda, hi bir eydir. 1953'te Frans'mn psikoanalistlerinin en etkililerinden biri olan Jacques Lacan, Levi Strauss'un gzden geirilmi yapsal modelini, kiiliin "dzenleniinin" l (tripartite) sistemi ile ilgili psikoana-litik terminolojiye katmak iin uyarlad. Bilgi ve kendilik bilgisi so-runsallaryla uraan Lacan psiik yaanty olu dzenine ayrd: "gerek", "tasviri" (imaginary) ve "sembolik". Bilinmeye allan asl nesneyi (object-as-such) Lacan "gerek" olarak ifade eder; o nesnenin temsili psiik tasvir (imago) veya kelime ise "tasvirlii" oluturur. Dier yandan sembolik dzen psiik temsilleri anlaml birimler eklinde dzenleyerek tamamen yapsal bir ilev stlenir. Tasvirler (kelimeler ve imgeler) szsel (lexical) unsurlarn sentaks tarfndan semantik olarak anlaml birimlere yerletirilii gibi sembolik dzen tarafndan yaplandrlr.
183

^w
BR BLM OLARAK PSKYATR

Derinlik Psikolojisinin Dile Ynelmesi

,.>*

'

Lacan'm metinsel yorumlama teorilerine katksnn nemi kiilik geliiminin bal olduu ve bizim metinsel evremizi yapan, kltrel olarak belirlenmi bir "semboller" (imleyenler) matriksi iinde treyen sre zerine olan vurgusundadr. nk, kendisi iin kendi kendisini ya bir imge ya da bir kelime olarak temsil etme kapasitesi olmakszn ve bylelikle baka bir perspektiften kendisine gerisin geri bakmaszn, kiiliin yaplamas ve karakteristik kendi kendisini dnme ve bilinlilik kapasitesi mmkn olamazd. "Dil'in edinilmesi (rnein temsiliyet iin psiik kapasite) belirgin etkiye yol aar. Birincisi birey bir yaanty adlandrma yetenei kazanarak yaad deneyimin yerine bir metni koyup kendisim sembolize edebilir hale gelir ve bylelikle de olayn dolayszlmdan uzaklk ve olaya ilikin bilinlilik kazanabilir. Bu sre yaantya araclk eden bir temsilciler alan kurar. Bu metinsel alan yalnzca nesne dnyasna araclk etmez fakat ayn zamanda dilde birinci kii "ben" adl ile bir kendi kendisini temsil yolu salayarak kendilik yaantlanna da araclk eder. Bu kimse bu kendilik temsili ve kendilik bilinci kapasitesi olmakszn yaanm bir ryadaki, onlara ait

kendilik tasvirlerini, yani ryadaki yaantlar tanyamaz ve bir rya metninde onu sembolletiremezdi. Dilin edinilmesinin ikinci bir sonucu, kiiliin ayr bir olu dzeni iinde kendi kendisini yemden var etme kapasitesi yoluyla bir yaantsai kendilik olarak ikiye blnmesidir. zmseyerek ve dil tarafndan zmsenerek giderek artan lde metinsel kendilikle; temsil alanndan dlanm daha birincil yaant kendilii iin dil alannn iinde yalnzca bir temsilci, bir i dayanak olan birinci kii "ben" adlyla zdeeir. Yaantsai kendiliin temsil alanndan bu dlanmas, dilin edinilmesinin c etkisine neden olur: bilind bir yaant dzeninin ortaya kna. Bilin ve kendilik-bilinci iin araclk gerekiyor-ken metinsel aracln bedeli iin kprlenemeyen belirli bir mesafenin yaratlmasdr. Araclk edilmeyen yaant alan, bilin dnn alandr. Yapsalc proje birinci olarak temsili alana odaklanmtr ve psiik anlatlarn (narrative) altnda yatan sembolik yaplar aa vurmaya muktedir nesnel bir yorum bilimin geliimine ynelik tarzda 184 IKINCI BLM

almtr. 1950'lerin sonlarnda ve 1960'larn balarnda Roland Barthes, Levi-Strauss ve Jacques Lacan, Saussure'm semiyolojik yaklamn antropolojiye, edebiyata, kltre ve psikoanalize ulatrmalardr. Yapsalc yaklam tedricen kendi kendini tahrip etmeye balayana dek 1960'larn sonlar ve 1970'ler boyunca nemli lde poplaritesini korumutur.

Yapsalclk Sonras: Otoritenin zlmesi


Son almalarnn birinde bizzat Barthes yapsalclarn dnyasnn tm anlatlarn tek bir aretipal yaplar btn eklinde snflama eilimini sorgulamaya balamtr. yle yazmtr: Dndler ki, her bir yknn modelini elde edeceiz ve bu modellerden karak herhangi bir anlaty (dorulamak iin) yeniden bavurabileceimiz byk bir anlat yaps kuracaz; bu tketici olduu kadar son tahlilde istenmeyen bir devdir de, nk bu ekilde metin farklln yitirmektedir." Barthes yapsal benzerliklerin aratrmasn reddederek ksmen Hegel ve Nietzche'nin yazlarnda kklemi ve yapsalclk sonras Fransz filozofu Jacques Derrida'nn almalarnda ideal rneini bulmu yeni bir kta Avrupas felsefesine uymu bulunuyordu. Yap zmlemesi olarak adlandrlan bu yeni yorumlama tarz, bizim doruluk, gereklik, kendilik, merkez, birim, kken ve hatta yazar gibi "mutlaklar" halinde ifade etttiimiz yorumlama eylemimize (ki bu bizim Batl metafizik eilimlerimizden kaynaklanyor) phe ile bakyordu. Batl dnme stilimiz, anlamndan asla phelenmeme saplantsyla kimi "nihai" varlk, hakikat (truth) veya kesin phe ile edilemez anlaml gereklikler inancna teslim olmutur. Saplanlan bu anlam, metinimizdeki tm dier unsurlarn oradan aklanp yorumland tartmasz bir "zemin" olarak etkinlik gsteriyordu. rnein bir rya yorumlama teorisi kendilik, arzu, z, ruh, btnlk, lm enerji, cinsellik, analitik at vb. gibi mutlaklar zerine yerletirilebilirdi. nk bu mutlaklar yorumlayc ilevlerini yerine ger-tirebilmek iin aklamaya altklar gerek dnce sisteminden akn olmak zorundaydlar. Fakat bu aknha nasl ulaabilir? Klinik malzemeyi nasl olur da tedavi edici bir yorumlamaya balantlarz? Bu "mutlak"n geici olarak, yorumlanan fenomeni nnde veya arasnda (ya da ikisinde
185

BR BLM OLARAK PSKYATR

'-

birden) konumlanmasyla tamamlanr. Bylece ryann anlam ya nedensellik iinde bu ilk ilkeden trer ya da teleolojik olarak bu ilk ilkeye ynelir. Eer terapist nsel olarak kuramlara teslim olmusa, ryann anlam drtler, aile, aretipler, biyokimya, nceki gnn yaantlar, sorun, ocukluk rselenmeleri vb. gibi mutlaklara indirgenerek oluur. Tm bu mutlaklarn gemie nasl yerletiine dikkat edin. Rya yorumu pekala gelecek iindeki bir mutlak konum-lanna da dayandrlabilir. rnein rya, kendilik, btnlk, birlik, ruh, z, lm vb. gibi a-posteriori nihailere gndermede bulunarak ve onlara ynelerek de yorumlanabilir. nk bu ilk ilkeler aklayc ilevlerini gerekletirebilmek iin aklamak amacyla kullandklar gerek dil ve dnce sistemi iine sokulamadklar gibi, anlamlar da sistemin iindeki dier anlamlarla ayn semantik konuma sahip olamazlar. Onlarn semantik konumlar, "anlamn anlam" ya da "metaforlarn metaforu" gibi biryey olmak zorundadr. Bu akm "tanr" terimler, Batl kimlik yorumlama kuramlarmz iin dingil ilevi grrler.

Tanr - Terimlerimizin k
Bu tartlamaz "mutlaklar" bizim onlar nceden orada dndmz sonsuz aretipal yaplar olmayp daha ziyade temsili bir dil teorisinin sonucundaki dilbilimsel yapntlardr, (linguistic by-products). Bylesi herhangi bir akm terim bir kurmacadr; belki kefe dnk olarak deerli ama ne olursa olsun kurgusal... Hibir dilbilimsel kavram dilin metaforik konumundan muaf tutulamaz. Hibir sylem tarz, hatta bilim dili bile harfi harfine karlklara sahip deildir. Tm yazlarn hakiki doasnda kendiliinden aa vuran ve gizlenen bir ironi vardr. Bir yorumlama ynteminin yaplamas srecinde doas gerei "tmyle" fenomenolojik ve betimleyici olan da dahil olmak zere belirli terimler harfiyen karl varm gibi grnecek ve evresinde sistemin dier unsurlarnn denecei ve gnderimde bulunulaca ayrcalkl bir antolojik konuma oturtulacaklardr. Bazen bu ayrcalkl bir antolojik konuma oturtulacaklardr. Bazen bu ayrcalkl unsurlar snfndaki terimlerden biri tm dier terimlerin "kke-ni"ymi gibi grlecektir. rnein klasik Freudu teoride "drtler" kavram ile yerine getirilirken, Jungu psikolojide bu ilevi kendilik
1 KIN C1 B O L M

kavram grr. Ancak bir kere "kkenler" sorunu uyandmlrsa, bu : kkenin de kkenini daha sonra soruturmay istemeden bir kken dnmenin zorluuna dikkat edin. Yine tam da burada, dilin bizi nasl, terimi bilinsiz ekilde bir biimde tm teki terimleri aklayan akn bir konuma ykseltirken bizzat "kkenler" metaforunun mant iine atverdiini yaarz. Kkensel aklayc ilke kendisinin dndaki hereyi aklar ve bu yzden de nihai aklayc ilke ' deildir. Ayn sorun, btnlk, birlik, kendilik, z, enerji ve hatta ' lm gibi verili teleolojik durumlarla ilikili mutlaklklar iin de sz < konusudur. Bilgi teorilerimizdeki mutlaklar zlmesi zaten geen yzyln >' sonunda Nietzsche'nin "Tanr ld..." diye ilan etmesiyle balamt. Nietzsche yle yazyordu: Onu ldrdk - Sen ve ben. Biz hepimiz onun katilleriyiz. Ama bunu nasl yapabildik? Denizi nasl iebildik? Tm ufuklar emen sngeri bize kim verdi? Dnyay gneten kopardmzda ne yaptk? Nereye gidiyor imdi? Nereye gidiyoruz imdi? Tm gnelerden uzak? S- ' rekli batmyor muyuz? Geriye yanlara One her yne? Var m yukarda veya aada kalan? Sonsuz bir hilikte babo deil miyiz?... Tanr ldr. Tanr geride lm brakt. Ve biz onu ldrdk. Zaman fenomenolojik bir anlaya blme sreci Batl bilgimizin zeminlerini aa kard, metinsel tanr - terimlerimiz - hakikat, anlam, merkez, yazar, birlik - kadar, "ufuk", "deniz", "gne" de, hepsi geici bir ilerleme veya gerileme yanlgsnn iine dtler. rnein Freud ve modernistler, bir metinin anlamm yazarn niyetiyle aklamaya kalktlar; Jung ve yapsalclar, sonradan bilind psiik yaplar araclyla anlam ve yorumu aklamaya giriirler. Bunlar hibir ekilde zm deildir, nk "yazarn otorisetesini" veya "yapnn yapsalln" aklayamazlar. Bu izahatlar yazan veya yapy basite metnin, psienin ya da dnce sisteminin ortaya -. kndan nceki bir zamann iindeki varolma olarak konumlarlar. .

Post-Modernizm: Epistemolojik Bir Bunalm

Bat epistemolojisinin post-modem eletirisi, bilgi teorilerimizin olduu kadar tm bilinli bilgimizin de mphem ve belirsiz karlklar bulduu figratif yaplarla ilediinin anlalmasna yol amtr. Herhangi bir metnin okuyucusu dz ve metaforik anlamlar arasnda
BR BLM OLARAK PSKYATR

tereddtte kalmakta, iki anlam arasnda seim yapmamakta ve bu yzden metnin sersemletici semantik belirsizliinin iine dmektedir. Yapsalclktan yapsalclk sonrasna gei; metni tanml, ifresi zlebilir anlamlan olan kapal bir varlk olarak grmekten edebi ve figrsel anlamlar arasnda hibir zaman belirli merkeze, ze veya anlama isnad ettirilmeyen bir dalgalanma, indirgenemez bir oulluk olarak grmeye doru bir deiimdir. Yapsalclarn nesnel, yorumsal bir bilim kurma arzularnn aksine, post-modem teorisyenler kendi dorularna saydam olan bir terminoloji yaratma abasna girmezler. nk dilin edebi, felsefi, klinik veya biimsel herhangi bir trnden olsun szde ampirik dnyasnn saydam bir grnne izin vermediini anlam bulunuyoruz. Yorumlama teorilerimiz dil dnda ister nesnel ister ampirik bir yerleime sahip olamazlar; asla bir zemin deil yalnzca aracdrlar. Modernist nesnel bir yorum bilim (hermeneutic) fantezisi okuyucunun zelliini, aynmlam bir bilincin onunla duraan bir metnin ieriine bakabildii saydam odaklanabilir bir lens olarak tasarlamtr. Amprisist dnce 'kopmu' gzlemcinin dikkatini metnin ieriinden yapsna kaydrmas dnda, yapsalc gelenekle srmtr, bu gr, post-modernizmin geliiyle dramatik olarak deimitir. Kartezyen zne-nesne ikilii zlrken, bir o kadar da okuyucular ve metinler, bilin ve dil, anlam ve dnya arasndaki ayrla dair geleneksel imge de zlmtr. Artk metinler, duraan anlam olan nesneler olarak grlmezler; nihayetinde, metinlerde konuan yazar deil tm ynsal "polisemik" oulluu iinde bizzat dildir. Dnrken, konuurken ve yazarken dilimizin derinlerine yapm "ryalar"n ve metaforlann g etkisinden kurtulmak bilin iin mmkn deildir. Bilincin mercei okuyucunun okuduu veya yazd metnin mecazlar tarafndan srekli bulutlandrla-caktr. Kopmu, bamszlam bir (modernistyapsalc) gzlemci dncesi, metnin iindeki imgelerin birbiriyle kaynat ve metni okuyan kiinin merceini bir i-zellik (intersubjectivity) dncesiyle yer deitirir. Biz yalnzca metni deil, fakat metinler araclyla dnyay da okuruz. Ve kesinlikle, bizim akn imgeleyenleri-mizin otoritesine epistemolojik gvenimizin temelini oyan da bu farkna vantr. Dil bilimsel olarak bu nihailerin otoritesiyle hesaplamaya giritike, tanr terimlerimizin mutlakh daha ok zlmeye, kaybolmaya ve gerekliini kaybetmeye balamaktadr.
' 1 K1 N C 1 B L O M S .v ' .0

...Arasndaki Fark

"

'

- -s*.

Bilin ile bilind arasndaki ya da "ben" zne ile nesne "ben" arasndaki psiik fenomen zerine konuurken veya yazarken yalnzca metaforik olarak sz edebiliriz. Psie hakkndaki tm tartmalar konumamzdaki figrler tarafndan elegeirilip topolojik olarak yaplatrlacaktr. Bu metaforla hastamzn psikolojisini alglamamz bilind bir ekilde belirli grnmlere "dikkat ekerek" ve tekileri "szp atarak" yapmayacaklardr. Eer bunu unutursak, kabullendiimiz teorilerdeki ayrcalkl metaforlar bizim psikolojik dnme, konuma ve uygulama tarzmz bilind bir biimde yaplayacaklardr. Bu olunca da kuramlanmzdaki "ryalar" yani retorik yaplar klinik uygulamamzdaki bilindm retmeye balayacaklardr. Post-modemizm, Freud ve Jung iin hastalarn psiik metinleri zerine bir rya analizi yapmak nasl nemliyse, bugn bizim iin de, kendi kuramsal metinlerimiz iindeki "ryalar" zerine bir analiz yapmann neminin farkedilmesini salamtr. Gece ryalar gibi metinlere yerleik ryalarn farkna varmak 80 yl almtr. Sonu olarak, konutuumuz srece bu retorik "gler"den kurtulamayz. nk konuma daima birey hakkndadr. Dil, daima baka bir ey iin bir metafordur; o "baka ey" kendisi bile olsa. Kendini dnme mmkndr, ama bundan ka mmkn deildir. te dilin byk deeri ve snrlamas budur. Dilin glerinden kurtulamayz ama, sorumlu ruh bilimciler olarak hayatlarmz olduu gibi metinlerimizi de bilgilendiren retorik srelerin hi deilse daha fazla bilincine varabiliriz. Bu metinsel "bilgilendiriciler" konumamzda harfiyen alman figrlerdir.

Kapanta Birka Soru Post-modern teori temsil ve yorumlama sreleriyle ilgili birok nemli soru ortaya atmtr. Eer bu sorunsallar rya analizine uyarlarsak aadaki sorular kar: 1. Bir rya taforiktir?
189
BIR BLM OLARAK PStKYATR

ne

zaman

harfi V

(literaldir); ve '< ' J-, -

ne

zaman

figratif

ve

me-

2. Rya neye gnderme yapar? D dnyay m? i dnyaya m? Her ikisine de mi? Veya gnderimi kendi kendine midir? 3. Ryann yazar kendilik, arzu, ruh, biyokimya veya baka dier akn bir niha midir? Yoksa rya metinin yazar yok mudur? 4. Rya kuramnn sylemi ile rya metninin sylemi arasndaki iliki nedir? Rya kuram aratrma nesnesinden sonra yaklamak zere onu inceleyebilecei kadar uzaklalabilen bir meta-sylem -baka bir dil hakknda dil- biimi midir? Byle bir meta-pozis-yon mmkn olabilir mi? 5. Okuyucu-analist klinik yorumlama srecinde eer yapyorsa hastann rya metinin ne kadarn not eder? 6. Psikoloji kendi kendisinin bilincinde olan bir rya teorisini, ye-nibilinli bir ekilde kendi figral grnmlerinin ve zmni sayltlarnm -kendi bilin dnn- farkmdalm stlenmeye muktedir bir teoriyi nasl gelitirir? 7. Bir rya yorumlanrken kuram ve uygulamamzda hangi anlama ncelik verilir: Literal anlama m, metaforik anlamlara m? Veya her ikisine de mi? Yalnzca bir grnme ayrcalk tanmann te-raptik, psikolojik, politik ve toplumsal gndermeleri nelerdir? 8. Ve son olarak, bir balang ve bir son var mdr?

190

Psikoterapistler iin Yorum-Bilim


Richard D. Chessick
Yorumbilim genellikle, yorumlama sanat veya bilimi diye tanmlanr. 17.yy.'da Kitab- Mukaddes metinlerinde bulunduu varsaylan Tann mesajnn rtsnn kaldrlmas ve yeniden yapla-tmlmas amacyla Kitab Mukaddes metinlerinin doru yorumlam-m salamaya alan bir disiplin olarak ortaya kmtr. Yorumbilim terimi ou kez, Yunan tanrlannm ula ve ayn zamanda dolandrclarn, hrszlarn, kumarbazlarn tanns olan Kermes'e kadar geri gtrlse de kelimenin gerek etimolojisi tartmaldr. nk Yunanca'da kendisinin ve ondan treyen terimlerin anlamn aklanmasna ve yorumlanmasna dorudan gnderme yapt epjrr|-VEVO fiili bulunmaktadr. Byk bir olaslkla da imdiki alanlar bu daha eski kle kelimeden gelmektedir. 18. yy.'m sonlarnda ise yorumbilim yaznsal metinlere ve tarihsel dnemlere uygulanmak iin geniletilmeye baland, iyi bilindii gibi yorumbilimi insan gdlerini ve davranm anlamann hizmetine sunan, onu doal bilimlerin yntemine almak bir "yntem" yapmaya abalayan kii de Dilt-hey'di. (1832-1911). Diltehy, grlerini kimi zaman modern yorumbilimin babas diye anlan Vico zerine temellendimti. Vico "isel" ve "dsal"
BR BLM OLARAK PSKYATR

bilgi kavramlarm gndeme getiren, deeri bilinmemi bir 17.yy. talyan bilgesiydi. Dilthey, doal bilimleri, rnein davran psikolojide olduu gibi insan doal nesne eklinde ele alan kat rgtl (emprical) bilimleri, Geisteswissenschaften'dan veya insan bilimlerinden ayrr. Geisteswissenschaften'in kulland yntem farkldr ve her naslsa ona eduyum (empati) veya Verstehen adn veren Dilthey'de mphem kalmtr. Dilthey'in elyazmalarnn fragmanlar halinde olduunun aklda tutulmas gerekir ama onun temel k noktas yaantnn iki "gr as" yani dnyay yaan-tlamanm iki yolu olduu eklindedir. Bunlar: a) ayr olarak, dnyadan durma ve dnyay doal nesnelerin bileimi olduu dncesiyle gzlemleme b) dnyada yaamadr, insanlara ve eylere kar konumumuzu belirlemezsek onlarla bir arada yaayamaz ve etkileemeyiz. Bunlara ise yaantnn farkna varmann iki yolu karlk gelir, Diltehy bunlardan birini, a) Erklaren "doal grnglerin nedensel dzenin yasalarnn bilgisi", kat bilimsel bilgi, dierini ise b) Verstehen, insanlarn isel zihinsel yaam bilgisi, "dnya-gr"mzn veya deer-ykl dizgemizin ve anlaml varoluumuzun bir ilevi ve dnya-iindeki varlmzn bir sonucu, diye adlandrr. Dilthey'e gre "Doay aklarz, zihni ise anlarz." Diltehy, yorumsamac daire (hemencutic circle) - bir tm nos-yonuyla balama; ardndan -daha derin zmlemeler yapma ve sonuta paralarn bireimine ynelme, yani tm kavramnn hepten deimesine ve gelimesine ulama- dedii eyi kullanarak Verste-hen'i bir yntem olarak kurmaya alt. Bylece yorumsamc daire sayesinde, giderek artan lde, tm anlay araclyla dnlm ve isellemi bir durum oluur. Dilthey'den bu yana, anlamn ve anlamann zamana ve deiime maruz kaldn, gemii hep kayan ve yer deitiren bir ufuk olan kendi ufkumuzun iinden incelediimizi daha iyi anladk. Bu, yorumsamac yaklamn merkez bir retisi olagelmitir; yani, anlamlar deiir ve tarihsel ve kltrel gemi yorumlayann imdiki ynelimiyle sk skya balantldr. Bu yzden yorumlayc verilere tam bir nfikir dizisi getirir. Gadamer bunlara "nyarg" (Vortourte-ile) adn verir. Bunlar bir tr nbilgi oluturur ve verilerin onun araclyla rgtlenip yorumland bir matriks ya da prizma ilevi grrler.
1 KIN C 1 B L O M

"Bir Kitab Mukaddes veya yazn bilgini, belirli bir pasaj ayn yoldan, eserin gvdesine mracaat ederek anlamaya alr. nsan davrann inceleyen birisi de srekli deien tarihsel ve kltrel balama mracaat etmelidir. Grnte ayn olan davran olduka farkl anlamlara sahip olabilir; eer insan davrannn doasn an-layacaksak bu anlamlar deerlendirmeye ve belirlemeye gereksinim vardr" der Meichenbaum. Bu yzden yorumsamac yaklamn vurgusu bize srekli bir biimde "nyarg"nn veya aratrmacnn ya da yorumlaycnn temelde yorumun ve verilere ykledii anlamn doasna katkda bulunduunu anmsatr. Bu temel ilkelerden nemli miktarda tartma ve uyumazl da ieren geni bir literatr gelimitir. Messer ve arkadalarnn aklad ekliyle "yorumbilim" teriminin modern genel kullanm vardr. Bu kullanmlardan birincisi Vico ve Dilthey'den gelir; yo-rumbilimi doal bilimlere yntemsel bir almak, zellikle insan bilimleri ve alanna uygun den bir yorumlama bilim veya sanat olarak vurgular, tnsan-bilimi yaklamlarn, doal bilimlerinkine benzetme giriminin tersine "yntemsel yorumbilim" "nesnel olgular'la uramaz ancak eylemleri kanlmaz biimde verili bir toplumsaltarihsel yapda kklemi olan aratrmaclarn gelitirdii anlamlarn nemine deinir. Bu yaklamn sonucu, olgu ve deerin ayrnt ve balamn, gzlem ve kuramn ayrlmazln vurgulamaktr. "Yntemsel yorumbilim, niteliksel bitimlemeyi, benzeimsel (analo-gical) anlay ve yksel aklama biimlerini kullanr. Niceliksel-letirmeyi, kontroll deneyi nemli grmez; toplumsal grnglerin ayrt edici zelliklerini gstermek iin tarafsz nesnel bir sz daarc aray iinde deildir." Terimin bir baka kullanm, Heidegger'den gelir, "varlk bilimsel (ontological) yorumbilim" adyla anlr ve insan varoluunun gerek temelini sorun edinir. Heidegger'in almasnn bu yan Ga-damer tarafndan gelitirilmitir ve dnyadaki temel varlk biimimizin anlama ve yorumlama olduu, varsaymlardan bamsz bilgi bulunmad nclnden hareket eder. Buna gre trmzn kesin bir zellii olan insan bilgisi ve anlay daima yorumsaldr ve daima olsa olsa bulank olarak kavranlan bir ufuk iinde oluur. Okunan yazarn baml olduu bu ufuk, bedensel etkinlikleri, sembol dizgelerini, kltrel uygulamalar ve kurumlar veya "styap"y ve "temel"i ierir. Ontoojik

yorumbilimin sonucu, bilen znele incele193


BtR BtLM OLARAK PSKYATR! me nesnesini birbirinden ayran standart Kartezyen dnya grn sorgulamaktr. Bu Kartezyen dnya gr, nesnel 'olgular' nyargsz bir biimde gzlemleyen tarafsz zne dncesini iinde barndrr. Bu gr phesiz, 19.yy. doal bilimin temel bilgi kuramsal (epistemological) retiidir. c kullanm "eletirel yorumbilim"inkidir; daha politik ve mola amaldr; kltrn ideolojik payandalarm, entellektel uygulamalar, toplumsal kurumlan ve egemen politik dizgeyi aa vurmaya alr. Bu payandalar hakknda bilinci uyandrmak suretiyle keyfi politik tahakkm ve kltrel basklardan kurtulma umudunu verir. Eletirel yorumbilimin ardndaki saylt, Histeri zerine incelemeler'de. Breuer ve Freud tarafndan da yaplmtr: Birinin kendini bilmesi, egemen gereki seimler yapmasna olanak salayacaktr, psikonevrozlann durumunda ise bilind ocukluk atmalarnn bandan zgrlemeye izin verecektir. phesiz Fre-ud'un bu retimini, doduklarnda rastlantsal olarak iine dtkleri toplumsal kurumlar krcesine izlemekten insanlar kurtarmak iin yararl bir eletirel kuram ve uygulama gelitirebilmek umuduyla, bir kendi zerine dnme felsefesine uygulayan Haber-mas idi. Umut, yorumbilimin, Heidegger'm teknisite a dedii eyi ve tm soruturma biimlerine model olarak doal bilimleri gren modern eilimi, dzeltici bir ileve sahip olabileceidir. Kimi yollardan yorumbilim, bu teknisiteye kar, nicelikselletirmeye, nesnelletirmeye, tarihsizcilie (ahistoricism) ve Heidegger'm gnmzde "dnyay karartt"m syledii teknolojiye kar bir bakaldny temsil etmektedir. Onu baka yola sokmak iin Gadamer, bir ynteme sahip olmann ncelikle bir yoruma sahip olmak olduunu belirtmitir. Yorumbilim, psikolojik aratrma yapanlar, sahte nesnellik anlaylar ve bilgi kuramsal ayrcalklanyla yzlemeye zorlar. Bylelikle yntemsel yorumbilim, toplumsal bilimleri geniletmeye, insansallatrmaya ve dzeltmeye giriir; fenomenolojik yntemleri uygulayan varlk bilimsel yorumbilim bilim dahil tm soruturma alanlar iin temel dorular aray iindedir, eletirel yorumbilim ise politik ve bilimsel etkinlikleri de kapsayan tm toplumsal uygulamalarn ideolojik payandalarn orataya koyup eletirerek egemenlik ve basknn kaynaklarn aa karmak iin belirli bir aba srdrr. ov 194
:. KNC BLM .:'-' :l

Modern Yorumbilimin Gelimesi


Modern yorumbilimin kkeni, ou kez, Hegel'in Tinin Grn-gbilimi'nt ifade edilen gen, itenlikli felsef bakma gtrlr; bu eserde daha sonradan eitli ekillerde Heidegger, Gadamer ve Habermas tarafndan benimsenip gelitirilecek olan kavramsal ilk rnek bulunmaktadr. Hegel, herhangi bir bilgi eletirisinin kendisinin bir bilgiyi varsayacann ve bu yzden de bilgi iin birtakm sonul temeller tanmak isteyen herhangi bir bilgi kuramnn ackl bir biimde sakatlanacann farkndayd. Aslnda byle bir ey, alglamay, tarafsz bir gzlemcinin szmona nesnel bir ekilde bira-raya getirdii atomik "olgular"m edilgen kayt ilemi olarak gren grglcln (empiricism) bilgi kuramnda amalanmaktadr. Heidegger ve Gadamer tarihin ve kltrn dnda kalmas olanakl olan sonul bir bilgi zemini olmadn belirttiler ve doruyu bir yandan fiziksel ilikilerin durumu, dier yandan zihinsel temsil veya aratrmacnn rettii szel betimleri arasnda bir eleme olarak gren bir kuram olan, egemen dorunun karlk gelme kuramna tavr aldlar. Sanyorum Saltk Tin'in(Absolute Spirit) almn gstermeyi isteyen ndncelerinden ayr olarak Hegel'in eytiimsel (dialectical) yaklamnn, herhangi bir yntemin doru ve yanlla ilgili varsaymlar nasl ierdiinin ve bunlarn nasl belirlendiklerinin -ki yntemin kendisince kurulamadklar gibi aratrmacnn ! "nyarglarm temsil ederler- bir gsterimi olduunu sylemek uygun olacaktr. Yazarlar, ender olarak, bu kefin ok daha nceki kaynandan sz ederler. Francis Bacon'a genellikle doal bilimlerdeki tmevarmsal yntem ilkelerini ilk gsteren kii olarak deer verilir. Bu ilkeler daha ok ie yaramamalaryla nam salsalar da bugn bile, deneyimsiz aratrmaclarn yzeysel bir ilgisine mazhar olmaktadrlar. Onun "idoller" kavramnn tp rencilerinin ve asistanlarnn dikkatine sunulmas enderdir. Bacon, her etki bilinebilir tek bir doal nedene sahip olmaldr beklentisinde olduu gibi, insan gzlemcilerde akla uygun olmayan beklentileri temsil eden "kabile idolle-ri" ile ovenizm, feminizm, rklk vb. gibi verilerin yorumlanmasn byk lde arptan kltrel "nyarglar" temsil eden "maara idolleri"; anlamlan ve yorumlar betimlemeye urarken varolan dilsel uygulamalardan kamann olanakszln ve dile batmlm195

BR BLM OLARAK PSKYATR

z gsteren "pazaryeri idolleri" ile "klasik" olduklar iin nl olan felsefe dizgelerinde olduu gibi kurulu otoriteyi yaltaklanan "tiyatro idolleri" ve son olarak akla ve yargya deil de otoritelerin kurallarna yakalanan "okullarn idolleri" arasnda ayrm yapar. Bir yntem olarak yorumbilim, bir yaznsal metinin, eserin yaratld toplumsal-kltrel balam va ayrca yazarn rnlerini ortaya karan ve anlaml hale getiren tm etkenler anlalmadka anlalamayacan ne sren Friedrich Schleiermacher'in (1768-1834) almasyla balar. Bunun dnda Schleiermacher "yorumsa-mac daire"yi de - anlama daima nceden bilinene bir mracaat ierdiinden anlama dairesel ve eytiimsel bir ak iinde ilemelidir- ilk betimleyen kimsedir. Bir olgu balamndan ve yorumcudan bamsz tek bana ayakta kalamaz, hep bir lde onlarla yaplanmtr ve bu yzden de yalnzca daha byk bir kuramla veya onun sav olan bir parayla balants iinde deerlendirilebilir. Bunun iin verili "olgular" anlamaya alyorken para ve btn arasnda ileri geri gideriz. Dilthey, buradan, insan bilimlerinde bir anlay yntemi gelitirmeye svanmtr. Bu yntem, allan/incelenen her neyse, onun tarihsel devresinin ve kltrnn eduyumsal olarak bir tr yeniden yaanmasn ierir. Baka bir ekilde sylersek Dilthey'e gre doal bilimlerde kullanlandan kkten farkl bir ynteme gerek duyulmaktadr; mikroskop aknda bir bcein seyredilebilmesi gibi "nesnel" ve ayr kalma abasndan daha ok, incelenen konuyla eduyumsal bir zdeime dayanan bir ynteme, ihtiya vardr. Kuramlar birok ynden eletirilmi olsa da onlar hl psikolojik insan incelemelerinin doal bilimlerdeki biimiyle mi yoksa yorumbilim ve eduyum yntemiyle mi yrtlecei ekilindeki tartmann ana hatlarn temsil etmektedir. Yazarlar arasnda bir uzlama yoktur, bir bakas bir kutba bir ksm dierine nem vermektedir, ki-mileriyse bu yntemleri birbirini tamamlayc ve bu yzden de birlikte ileyen (synergisk) yntemler klmaya almaktadrlar fakat nclleri temel bir bilgi kuramsal kartlk ierdiinden bunun yaplmas ok gtr. Hans-Georg Gadamer yorumbilimin gnmzde yaayan en nde gelen aklaycsdr. Dilthey'inkine kart olarak Gadamer'in birincil sorunu, bilimsel anlayn reformasyonu olmayp daha ok Heidegger felsefesinin yorumbilimsel zanlarmn zellikle Heideg196
KNC BLM

ger" in almasnda merkezi bir kavram olan nanlama nosyonun geniletilmesi ve aydmlatlmasdr. Gadamer'in aray, herhangi bir zamanda bilime rehberlik eden nanlamay olabildiince ak hale getirmektir. Gadamer"i anlamak iin Heidegger'den kken alan belirli kavramlar ncelikle gzden geirmek gerekecektir. Heidegger'm bir ok sorunu ele ald en sk alntlanan byk eseri Varlk ve Zaman'm nl blm "Varolosal zmleme"de gelitirilen tez, tm bilimsel etkinliin eitli etkinliklerin yaand dnyadaki edimsel alverilerden treyen bir nanlama balamnda ortaya kacadr. Edimsel alveriler ve etkinlikler ak ve kapsaml olarak dile getirilmeyen ancak gerekte insan varoluunun temel biimini yaplandran uygulamalar, alkanlklar ve becerileri ieren, garantiye alnm kltrel ve tarihsel arka planda yerine getirilir. Bu yzden kopmu bilme deil, pratik balanma ve etkinlik, Kartezyen "Dnyorum, o halde vanm"m tersine, insan varoluunun temel biimini gsterir.

Heidegger'e gre bunun bir yanl anlalmas; Platon'dan beri hatal felsefi sayltlara (assumption), Bat metafiziinde kmaz sokaa ve ayn zamanda teknisite ann geliimine yol amtr. eki gibi ara gereler, Heidegger tarafndan "ele gelir" (ready-to-hand) terimiyle ifade edilir. Bir eki, kimi Platonik biimlerin kopyas olduu iin deil, "kendi iinde" tad bir takm zlerin gerei olarak ancak insann amac ve anlamyla massedildiinde bir eki haline gelir. Bu varolu biimi, Heidegger'in "elde-mevcut" (pre-sent at-hand) diye adlandrd, durumdan kopmu, duruma karmayan gzlemicinin inceledii yaltlm algsal nesneye karlk gelen bir biime kartlk iindedir. Bu kopma ekli yalnzca kimi trden eksiklikler, veya Heidegger'in deyile, onu onarmak veya yerine koymak iin bizi geride kalmaya ve onu kopmu bir durumda incelemeye zorlayan bir etkinlik srasndaki aletin "inatl" olmas durumunda oluur. Bununla birlikte insan etkinliinin temel bir biimi deildir. Bunu bir baka yazda daha ayrntl biimde gzden geirdim. Heidegger'e gre insan, daima, onun "zemin", "ufuk" veya "aklk" adn verdii, iinde yaantnn olutuu bir balam veya kltrel btnsellik (totality) iindedir. Bu ufuk modern yorumbi-limin asal kavramdr. nk, Kartezyen zne-nesne kartln paralar. Heidegger'e gre ufuk, yaltlm bireylerin kendine zg
BR BLM OLARAK PSKYATRI

gr alr.

alar

olmayp

verili

bir

kltrn f V.

geleneklerini, ?'

kurumlarn

ve

dilini

iine

Hans - Georg Gadamer


H

1900 ylnda doan Hans-Georg Gadamer imdi Heidelberg niversitesi'nde retim yesidir. Heidegger'in yorumbilimini onun grngbiliminden ayrr, Heidegger iin bu ikisi temelde ayndr. Gadamer yorumbilim kuramn kullanarak insan anlamay doal bilimlerin yaklamndan tmyle kurtarmaya almtr; baka trl sylersek bir metni incelerken nfikirler olmayan bir zneden, rnein, bir hastann ryasn inceleyen "nesnel" psikoanalitik otoritenin, varolduu bir yaklamdan 'anlama'nm bizim nfikirleri-mizden, tarihsel gelenek iindeki konumumuzdan kaynaklandnn farknda olan bir yaklama gemeye alr. Bu yzden hastann yksn ya da armlarn anlayabilmek iin ufkumuzu hastann ya da onun toplumun ufkuna birle-tirmeliyiz. Hasta ile doktor, okuyucu ile metin, tarihi ile tarihi 'olgular' arasnda iliki olduka her seferinde yeni bir anlam retilir. Bu toplumsal ufuklar bireysel insan yaantsn bir mecraya srkler ve yaplandrr. Kald ki, Gadamer'in aklad gibi, bizim kendilik bilgimiz zgrce seilmi olmayp geekte kltre, tarihe, bedensel varlmza, nedereyse grlemeyecek denli yaygn niteliklere derinlemsine gmlmtr. Gadamer "Tarih bize ait deildir ama, biz ona aitiz. Kendini inceleme sreci araclyla kendimizi anlamadan nce, kendini apak sergileyen bir ekilde, kendimizi yaadmz aile, toplum ve devlette anlarz... Bireyin kendini farkedii yalnzca tarihsel yaamn fasit dairesinde titreir durur" der. Ana almas Doru ve Yntem't Gadamer yorum konusu ve yorumlayc arasnda nasl bir eytiimsel ve karlkl bu etki bulunduunu ve her ikisinin ufku birbirine kattnda o zel yer ve zamanda o zel ikili iten bir anlam retildiini syler. Bilinen ey daima tarih ve toplum iinde kanunlanm bir bilen tarafndan bilinir ve bu yzden de yorum daima gelenein ve bir kimsenin iinde ilerini yrtt anlama ufkunun etkisi altndadr, onun tarafndan koullanmtr. Gadamer,

toplumsal tarihsel stnlk noktamz yaplandran "nyarglar"m stesinden gelmeye kalklmamas gerekKNC BLM

tiini belirtir, nk yorumlamada mutlak nesnellii salayabileck herhangi bir teknik ya da yntem yoktur. Doru ve Yntem'de canalc "zyaplar" kavram 238-53'nc sayfalarda ele alnr. Daha sonraki blmde Gadamer, bir metnin okuyucusunun daima anlamn bir paras oluduunu ve toplumdaki ve insan bilimlerindeki dorunun tek olduunu ekler. Eletirel bir "aklk"a gereksinilir ve yorumbilim incelemelerinin anahtar modeli olarak "tartma" bulunur. Dil merkezdedir ve katlanlarn tmn deitiren bir iletiim olmak zorundadr. Gadamer, "bir di-yalogta birnin karsndakiyle bir anlaya ulamas, tek bana tmyle kendini ifade edip etmemeye ve bunu bak asn banl bir biimde savunmaya bal olmayp bizim artk orada eski biz olarak kalmadmz bir paylamaya dnmdr" diye yazar. Gadamer'in burada kulland "nyarglar" (Vorurteile) kelimesi bu terimin hi deilse ngilizce'de kk drc bir arm olmas nedeniyle talihsizliktir. Onun sylemek istedii, iine doduumuz o stnlkl toplumsal ve tarihsel noktadr. Lacan'm ikna edici biimde tarifledii, dili edindiimizde, kendi zel gelenek ve tarihimize sahip olduumuzda (ki bunlar anlamaya sk skya baldr) ulatmz noktadrr bu. Ancak toplumsal tarihsel stnlk noktamz srekli deiim gsterdiinden sonlu bilgi veya saltk doru diye birey yoktur; bu Gadamer'in savdr. Anlama, anlam olmak bir tarihe sahip olduundan ve yorumcu bir tarih iinde, bir gelenek iinde konumlanm olduundan temelde tarihseldir. Gadamer "nyargya kar nyarg" dedii eyin anahatlarm izer. Gadamer bununla dorunun, olgulara ynelik mutlak nesnelliin elde edilebilemesi iin tm sayltlarm ortaya konmasn ve bunlardan kurtulmay gerektirdii eklindeki bilimsel inanca gndermede bulunur. Daima bir anlamn ufkuna batm durumda olduumuzdan byle bir abann olanaksz olduu Heidegger'in en nemli iddialarndan biriydi. Eer yorumsamac daire iinde insan anlamnn, yorumunun ve bilginin ortaya kt eletirel yol ise, phesiz "nyarglar" veya "nbilgi" de hep vardr ve hep varolmak zamandadr; verilerin alglanmasna ve toplamasna ynelmek ve dzenlemek iin aralara gereksinilmek zorundadr. Doru ve Yntem'inde Gadamer bilimi "yntem" olarak ele alr oysa yorumbilim eytiimsel ve kesintisiz bir dinlemeye dayaldr. O, Leibniz ve Hegel'in brakt insan bilimlerinde yorumbilimsel
BR BLM OLARAK PSKYATRI

inceleme araclyla bilmi btnleme grevim stlenme umudun-dadr. Bu, doal bilimlerdeki modern "yntembilim"den bir memnuniyetsizlik zerine temellenir. nk tm amalamalar nyarglar veya pein hkmler iermekte, bilimsel yntem, doruyu garanti etmemektedir. zellikle insan bilimlerinde bilenin kendi varl ie karr; anlamaya altmz hasta ile kuramsal n fikirlerimiz arasnda dinamik bir karma vardr. "Yntem" doruya yola-maz; Gadamer'e gre soruturma ve yorumsamac aratrma bir doru trne gtrr. Bu yzden o, insan bilimlerinde bir yntem bilmeye uraan Dilthey'le ayn fikirde deildir. Gadamer'n uygulad bu yaklam verili bir tarihsel durumda dorunun nasl ortaya ktn aklamaya gerekten yardmc olmadndan bizi yeterince tatmin etmez. Gadamer'in almasnda belirli bir eliki bulunur. Bir kimse dorunun bulunduunu nasl bilir ve onu bulduu zaman ne yapar? Yorumsamac dairede gizli bir grececi (reval-tivism) tehlike vardr. Gadamer bir metne uygulanm ekliyle yo-rumbilimin, hibir zaman metin anlamnn yazarn niyetlerince tketilmediini belirttiini syler. Bir kltr ve tarihsel balamdan bir bakasna geerken, metinden yazarn veya onun ada dinleyicilerinin sezinlemedikleri yeni anlamlar kopanlr. Bu yzden kalc olmamak, eserin kendisinin, ayrt edici niteliklerinin bir parasdr; bir eserin veya metinin tm yorumlamalar, gemi ve imdi arasnda bir diyalogtur. Yorumsamac tutumun nemli bir yeri, Heideggerci bir edilgenlikle dinlemek, metnin veya yknn bize syleceklerine izin vermektir. Burada, Bion'un her psikoterapi oturumuna, hastann bizi bilmek istediimiz yne getirecei inancyla belleksiz, arzusuz ve anlamsz yaklamak gerektii uyarsmdaki Heidegger glgesini fa-kedin. Ne iittiimiz tarih iindeki stnlk noktamzdan ne tr sorular sorduumuza baldr. Bir metnin veya hasta yksnn iletiim kurmaya veya yanltmaya alt sorunlar yeniden yaplandrma yeteneimize de baldr. imdi, yalnzca, onunla canl bir devamlla sahip olan gemi araclyla anlalr. Anlama olay, bizim tarihsel anlamalar ve sayltlar ufkumuz, metnin veya yknn iinde yer ald ufukla kaynatnda ortaya kar. Byle bir anda yabanc bir dnyaya gireriz ama ayn zamanda kendimizle ilgili daha btnsel bir anlama ulamak iin kendi alanmz da yakalarz. Bu tarihin bir sreklilik ve bakalarn ve metinler anlama arasnda
.: '" KNC BOLUM

bizi gemiten ayr tutan eyin bir ideoloji olduunu varsayar, ki bu ideolojiye gre kltrler arasnda bir iletiim eksiklii, bir birey veJ ya kltrn baskn ideolojisi arasnda bir atma vardr. ' Gadamer, Bilim anda Ak kitabnda, felsefenin grevinin, yeni bir insanlk anlay elde etmek iin

bilimle, devasa bir tarihsel gelenekten bize doru akan insann kendisiyle ilgili bilgisini birletirmek olduunu belirtir. Buna insann kendine yabanclamasnn her geen gn daha da artt gnmzde zellikle gereksinim vardr. Bu yabanclama yalnzca anamalcla deil, Heidegger'in iaret ettii her geen gn dnya lsnde byyen teknolojik uygarla da baldr. Gadamer ona uygun olan eyi denetleyen ama hizmet ettii insan bilemeyen bilimi mitlerden kurtarmak gerektiini savunur. Yalnzca kendilik-bilgisinin bizi hem kural koyuculardan hem de denetlendiimiz, dndmz hereyin basksndan ve onlara baml olmaktan zgrle kavuturacan ileri srer. Bylece Gadamer, yorumsamac kuram kllanarak anlaymz, bir metin incelerken nfikirler olmakszn bir konuyu gzler nne sermekten, tm anlamamzn nfikirlerimizden, bir tarihsel gelenek iindeki konumumuzdan ortaya ktn dnmeye doru deitirir. Bir bireyin nyarglar onun veya varlnn tarihsel gerekliidir; meru ve meru olmayan nyarglarn nasl ayrtedilecekleri sorusu ise en can alc noktadr. imdiki nyarglarmzn bilincine varmada bizi uyaran "klasik" metin incelemelerin deeri byktr. Psikoterapistlerin Yetersiz Kallarnn Nedeni'nde psikoterapistlerin iin byle incelemelerin zellikle nemli olduunu ayrntlaryla belirttim. Gadamer "ufuklar" stnlk noktamzn, eduyumumuzun snrlar olarak tanmlar. Bakasnn fikirlerinin anlalabilir olmas iin bu kiinin ufkunu ve geni asn kefetmek zorundayz. Kald ki ufuklar daima haraket halindedirler ve ne zaman aratrma yaparsak yapalm kendimizi grmezden gelemeyiz. Gadamer bu aratrmann birincil olarak eduyum olmayp - buradan Kohut'tan keskin biimde ayrlr - "daha yksek bir evrensellik"in biimlenmesi, bir ufuklar kaynamas olduunu syler. Doruyu aratrmak, o halde bizim elimizin altndaki eyle, onu incelerken, kendi nyarglarmz snama ve riske etmek konusundaki niyetimiz arasndaki bir diyalogdan ibaret demektir.
BR BLM OLARAK PSKYATR!

Bu yzden dnen her bir kimseyle, biz kendimizi dnen bu kimseye ak tutarken sonu gelmeyen bir tartma olmaldr. Aklda tutulmak zorunda olunan bir ey de Gadamer iin dilin, He-idegger'm Varlk kavramna benzer bir kavram olup kendimde bir gizlilik tayor oluudur. Metnin bu, okuyucuyu ilgilendiren ey zerine temellenen bir sorular ve yantlar haline evrilii, Platon'dan Hegel'e kadar felsefede szkonusu edilen dorulardan daha farkl bir doruya yol aar. Gadamer'm Hegel'in Eytiimi'nde belirttii gibi Hegel iin dnce eytiimsel ve kendini aan bir niteliktedir; Hegel'in yntemi ise dilin mantksal ynelimi iinde yerletirilmitir. Hegel'de felsefi bilin, tarihsel bilin olmakszn kavranamaz. Gadamer yorumbilimi doal bilimlere paralel olarak, nesnel anlama iin 'yntem' ve 'kurallar' edinmek amacyla kullanmadndan Schleirmacher ve Dilthey'le ayn fikirde deildir. Gadamer yorum-bilimin bu trl kullanlna "romantik yorumbilim" adn verir. Gadamer ise hem "yntem"i hem de "nesnellik"! es geen anlama olaslnn koullarn, "felsefesel yorumbilim"i kurmaya alr. Yani biz "yntem'le ve "nesnellik"e ulamakla nyarglarmzn stesinden gelmesek de bakalaryla bir diyalog iinde nyarglarmz slah edebilir ve bilgiye yaklaabiliriz. Gadamer iin bu "bilgi" hi bir zaman tam olmayacak, daima ksmi kalacak ve tarihi kendisi tarihe batm olduundan tarihsel bir ufka karacaktr. Dilthey bile bu felsefenin grece etkilerinden korkmu ve bu yzden "nesnel" bilgiye ulamaya almtr; stesinden gelinemeyecek bir tarihsellikte srar eden ilk kii Heidegger olup bu gr Gadamer tarafndan gelitirilmitir.

Gadamer'e gre doru sanatn iindedir. nk sanat insann kendisini temsil etmektedir. Sanat ve tarih, bilim gibi insann dnyayla ilikisine yorumsamac bir yaklam zerine temellenmi anlamann, yaamsal biimleridir. Bilimsel yntemin salad kesinlik zellikle insan bilimlerinde doruyu garanti etmez. Bilimin ie karmas yntemin snrdr. nyarglar, eytiimle gsterilir ve bilimdeki gizli ideoloji kefedilir. Bu, Gadamer'm "bilimsel nesnellik idealinde ierilen ontolojik nyarg" dedii eydir. Gadamer iin sanat, hem oyuncuyu hem izleyiciyi iine aldndan, izleyicinin yaamn srdrd yola bir meydan okuyutur. Sanat izleyiciler arasndaki insanlarn istek ve amalarnn yerlememiliini, onlarn tarihselliklerini veya nyarglarm, dorular temKNC BLM

sil etmeye abalar. Sanatta ufuklarn erimesi szkonusudur. Bir nesneye bilimsel bir yaklam bile onu belirli bir baalma yerletirir ve ona doru belirli bir tutum alr. Bu yzden incelenen neenin anlam bir kimsenin kendi koullar ve beklentileriyle bir arada belirlenir. Gadamer bunun znelcilik olmadn syler, nk nyarglar, herhangi bir aratrmac iin zel bir durum olmayp tarihsel olarak belirlenmilerdir. Gadamer tarihsel ve kltrel olarak belirlenmi bu nyarglar aa kartmak ister. Bir metnin tutarl ve bir anlatnn bize retecek bir doruya sahip olduunu varsayan, Bion'un savunduu gibi bu metne veya anlatya ynelik belirli bir "iyi niyet" fikrini benimseyen Gadamer, yorumsamac anlayn keyfiliim snrlandrr. Bu ok nemli tutum, gelenek nden yarglanm olsa bile bir gelenek savunmas ortaya karr ve Gadamer'm oka eletirilen bir grdr. Bu nedenle belli llerde Gadamer, Caputo'nun hereyi yap-zlmesine (de-construction) uratarak ve Derrida'nn en u noktasna gtrerek "kktenci yorumbilim" dedii eyin tam tersine, tutucu bir yorum-bilim eklini savunur. Gadamer'in bu tutuculuu, daha ok bir tr kltrel dilettaniz-me1 yol aan Rorty'nin "tinsel olgunlamas" (edification) ile de kartlk iindedir. Rorty'nin tersine ncelikle Bilim anda Akl'nda, Gadamer, felsefenin bilgiyi btnlemesi "iyi" ile ilgili bir fikir birlii salamas, hedefler ve amalar gelitirmesi ve bilgiye yn vermesi gerektii eklinde nemli bir tez gelitir. Bu, insan dayanmann yeniden uyandrlmasdr. Gadamer'e gre dayanma bakalaryla bir diyalog araclyla topluca geliebilir, oysa Rorty bunun olanakl olduunu dnmez. Gadamer, Platon ve Aristo'da iyi fikrini aratrarak moral felsefe alanndaki yntemini rneklendirir. Gadamer zellikle insan bilimleri olmak zere bilimlerin kendi ideolojilerini syler ama bu arada Kuhn'un bunu doal bilimler iin de gsterdiini bize anmsatr. Gadamer iin insann bilgelii kendi cehaletimizin bilgisidir. Eytiim eletireldir ve dnme kendi tesini iaret eder. Her bir dnen kimsenin bitimsiz tartmasna gerek vardr ve nemli bir nokta kendini daima ak tutmaktr. GadaDilettantizm: Bir sanat veya bilgi dalma yzeysel ilgi duyma, moda tabiriyle "entellik".
BR BLM OLARAK PSKYATR

mer'e gre bilimsel yntem iin nemli bir dzeltici ve bize kendimizi ak tutmamz anmsatmasnn bir yolu, sanattr. Yorumsamac Yaklamn Boyutlar

5 Bu yaklamn faydal yanlar, insanlarn iinde yaadklar dnya tarafndan yaplandklarn bu yzden de birbirimizi anlamak iin kltrmz, dilmizi ve tarihimizi anlamak zorunda olduumuzun farkna varlmasdr. Byle olmamas durumunda eer kimi gvenilir dorular ve "olgular"a ulama olasln yadsr isek srekli bir grececilik ve hiilik (nihilizm) tehlikesine srkleniriz. Acaba, Habermas'm iddia ettii gibi "olgular" bir toplumun tikel ekonomik veya tarihsel durumunda m yaplanmtr yani, toplumsal ve ekonomik etkenlerce mi retilmekte ve etkilenmektedir veya tarafsz nesnel bilgi olasl var mdr? Habermas'a gre doal bilimler doal grnglerin denetimini amalayan teknik bir kan gizlemektedirler; tarihsel bilimler pratik bir kar tarafndan biimlendirilirler aynca Habermas'm "grgl-eletirel" adn verdii, Freud'un psikoanaliz ve Marks'm toplum kuramndaki gibi yntemleri kullanarak tm bilimlerin ideolojik temellerini inceleyen nc bir bilisel kar biimine gerek vardr. Yntembilim birincil olarak, psi-koanalizde bulunan, kendi zerine dnmedir ve Habermas bu nc anlksal etkinlik anlamnn zgr ve onun "ideal konuma ortam" adn verdii zorlamasz bir tartma ortamnda gelimesiyle kendisinin doruya olas en fazla yaknlama olarak deerlendirdii, olumlu bir fikir birliine ulalabileceini iler srer. Bernstein, "yorumlarn bilgi kuramsal olarak deerlendirilecei standartlarn, ltlerin veya kurallarn neler olduunu veya neler olmas gerektiini titiz, belirli ve anlaml bir tutumla ifade etmenin hibir zaman mmkn olmadn" belirtir. Bu, aslnda, psikoana-litik sreci veya iki kii arasndaki bir alveri olan psikoterapiye, standart doal bilimler yntemiyle yaklamaktansa, onun en iyi yo-rumbilimsel ilemlerle kavranabileceim tasarlayanlara kar yneltilen, merkez bir yaknmadr. Bu sorunu zme abasndaki Ricoeur psikoanalitik yorumlar gzlemsel bilimler kullanarak deil de belirli ltler uygulayarak geerlemeye alr: yorum Freudyen kuramn temel retilerine uygun olmaldr; bilindn anlamann psikoanalitik kurallarn do1 K1 N C 1 B L M

yurmahdr; "deitirici" (mutative) veya tedavi edici anlamda etkili olmaldr; anlalabilir bir anlatnn bir paras olmal, anlatnn dier yanlanyla uygunsuz bulunmamaldr. Bu ok gl bir iddiadr ama yine de birok yazar gr gl incelemeler yapmann, rnein hastann u veya bu yoruma tepkisinin tarafsz oranlayclarca belirtilmesinin vs. yani geleneksel doal -bilimsel tavrn ileminin izlenmesinin daha iyi olabileceinde srar etmektedirler. Ben, Ricoeur'un yaklamnn psikoanalitik psikoterapinin hergnk alldk klinik uygulamasnda yapan ey olduunu dnyorum. Kohut'un bir veri elde etme ilemi olarak eduyum yntemi Wakefield tarafndan "yorumbilimi epistemolojik versiyonlarna dahil ve insan bilimlerine zg tek ilem olarak grlr. Bu yntem kamuoyunca dorulanamayacamdan ve byk lde aratrmacnn gizli glerine bal olduundan geleneksel standartlara gre grgl deildir. VVakefield klinik bak asndan sonular genellikle belli olmasna ve eduyumunun ya doru ya da yanl yapacandan dolay bu yntemin grececilik sorunundan kurtulduunu belirtir. Benim baka yerde tarttm gibi sorun eduyumun tanmnda, eduyum uygulamasyla ilgili sorularda, hastalarn tikel bir terapistin bak asyla uyuma gereksinimleri kadar onlar iyiletirici deeri ve hastalar eindirebilirliindedir. Bu anlamda benzer kar klar, yorumlarm ve psikodinamik formllendirmelerini dorulayan grgl incelemeler yaplmad srece Freud'un tm grleri iinde ortaya kabilir (kabilmektedir.) Artk bariz olmaldr: Yorumbilimciler bylesi grgl dorulamalarn ilke itibariyle mmkn olamadnda srar edeceklerdir.

Yorumsamac Psikiyatri

Yorumsamac yaklam, ou kez, adna insancl (humanistic) psikolojiler denilen eyle kartrlr. Gerekte, Heidegger, Gadamer ve dierlerinin almalar, Heidegger'm "ikinci bir Kopernik devrimi" dedii yaltk bilin znesinin deneysel evrenin znesi olmad eklindeki nclden hareket ederler. Bu tartma, Heidegger'i hocas Husserl'e dorudan kart bir konuma sokmutu, insancl psikologlar ve "nc g" psikologlar ise, Husserl'in yapt gibi yaltk bilin nesnesinin rolne an bir deer verirler. Heidgger'e gre onlar, bilince, bireysel, zel ve biricik olarak gelien bir ey ola205
BR BLM OLARAK PSKYATR

rak bakmakta yanlmaktadrlar. Gadamer Heidegger'in Husserl'in almasna "nesnelci znelcilik" adn verdiini anmsatr; nk Husserl, yanlgl bir ekilde bireysel tekil znenin yaltlabilir ve nesnelerilebilir olduuna ve "akn" egoyu yaplandracana inanmt. Husser'm izleyicileri onun grlerinin byle anlalmasna kar kabilirler. Heidegger'in ufuklar nosyonu, insan anlamasnn kurucu verilerine ancak yaklak, deneysel ve dolayl yoldan girilebileceini gsterir. Eer Heidegger haklysa insan yaantsna yaltk bireylerin kendilerine zg bak alar deil de verili bir kltrn gelenekleri ve kurumlan yn verir ve yaplandrr. Kendimize ait yorumlarmz, kendimizi anlamalarmz ve kendimiz zerine dnmelerimiz bile, verili bir zamanda, verili bir kltrde onun araclyla kendimizi bildiimiz bilgi kalplarn veya biimlerini bize salayan dnyamzca belirlenmektedir. Hereyin tesinde bu yazarlar, dilin veya Gadamer'in "yorumsamac bir ontolojinin ufku olarak dil" dedii eyin nemini vurgularlar; burada Bacon'un "pazaryeri idolle-ri"nin bir yanklanmas vardr; yaantlarmz dnce srelerimizi ve anlamamz belirleyici dile batmzdr. Bu yzden dil basite bir iletiim arac olmayp bizim gerek yaantmz kurucu bir role sahiptir. Eer Heidegger'i ve Gadamer'i izlersek, ortaya kan sonu, ilgili bir ilikideki anlamsz dilden tretildii ve konumacnn ve yazarn zihninde deil de diyalogun kendi iinde yerletii eklindedir. Bu; her bir bireysel konumacnn zihnindeki zel ve isel bir alan tespit edemeyeceimiz, bu nedenle toplumsal diyalogtaki deiimin anlam zerine younlamamz gerektiini sylemektir. Buradan yorumcunun ve dinleyicinin "nyarglarnn olmuuz deil de olumlu bir rol oynad sonucu karlabilir, nk , bu nyarglar anlamn retimine yardmc olurlar. Benzer ekilde klinik grngler yalnzca hir iki katlmcnn girdilerinin incelendii stnlk noktasndan doru olarak anlalabilirler. Bunun somut bir rnei, Atwood ve Stolorow'un ne srdkleri "borderline hasta" kavrami dr. Onlar, "borderline hasta" grngsne birincil alarak, tek ba- i na, "borderline kiilik rgtlenmesi"denilen hastann ruhsal yap- > snda yerlemi psikopatolojinin bir ilevi olmaktan daha ok, ha- : stann hi beklenmeyen tepkileriyle karlaan terapistin eduyum- S sal yetersizliinin bir sonucu diye bakarlar. ': T

206
KNC BLM

Yorumsamac bir pisikiyatrinin gelimesi sorunu, Heidegger, Gadamer ve Kohut'un bize iinde zseverci, maddeci-ekonomik ideolojiyi gizli tutan insancl znelcilik ve bireyselliin ululanmas ile yine iinde anarist, hiiiki ve umutsuz bir dnce biimini saklayan,"ben"in tek basma kltr tarafndan yaplandn ne sren yapsalclk sonras kendiliin yadsnmas arasnda bir orta yol gelitirme frsatn verip vermediklerine baldr. Bir baka yazda bu konuyu ayrntlaryla ele almtm. Heidegger'i izleyen Merleau-Ponty, bu sorunu insanlara gre konumumuzu, duruumuzu ayarlamamza vurgu yaparak zmeye giriir. Merleau-Ponty (Heidegger'in betimledii gibi) eylerin bize grnr hale geldii akl, bir odadaki aydnlatmayla karlatrr. Bu aydnlatmann kendisi gzn yneltilebilecei bir nesne olmasa da, bizim nesneleri alglamamza izin verir. Merleau-Ponty iin bu aklk, gerek saylan eyin kendimizde bedenlemi anlayn ieren bedensel becerilerimizle karlkl iliki halindedir. Eer bu arka plan an genelletirilirse insann bir varlk duyumuna sahip olmann belirli bir yoluna saplanaca bir ortam retir, bylece olumsuzun "zm"

patolojiye yol aacak ekilde sonsuza dek yinelenir durur. Ne yazk ki, Merleau Ponty, bu yaklamn ayrntlaryla ele alamadan yaamm yitirmi fakat yine de Dreyfus ve Wakefield'm Fre-ud'a kart olarak "genilik psikolojisi" dedikleri eyin ortaya kmasna neden olmutur; genilik psikolojisinde, bireyin ocukluk yaantsnda bedenlemi olan belirli bir atmosfer veya balam bireyin o zamandan beri tm ilikilerini yaama yolunu belirler. Bu "genelletirme" Merieau Ponty tarafndan Freud'un derinlik psikolojisinde kulland "bastrmaya" kart olarak kullanlr. "Genilik psikolojisi" Freud'un ifade ettii gibi imdiki yaantlar zerine bilidmn zlmemi ocukluk atmasnn etkisini temsil etmekten daha ok, bireyin, nceden olumu ve o zamandan beri, gelecekteki alama ve anlama abalarn belirleyen genelletirmenin dnda baka bir biimde insanlan ve nesneleri yaantlamadaki gizli gszln vurgular. Dreyfus ve Wakefield'n belituikleri gibi "insanlar tm yaantlan arkaplanmn bir boyutu haline getiren byle bir yolda, bir kiinin baka insanlara tek tarafl balanma biimlerini deitirmesine neden olabilecek herhangi bir yaant, olas deildir. "Bu anlamda, Merleau-Ponty yle diyor: "Bizim bugnmz olan bu gemi bizi terketmez fakat gznne de kmaz, kendini gizler. ,
207
BtR BLM OLARAK PSKYATR

Yorumbilim, Grnbaum gibi grgl filozoflarn ve doa bilimcilerini bir ynden hcumuna uramtr. Baka bir ynden ise Spen-ce gibi yazarlar, onun kolaylkla grececilie kayabileceini vurgulamlardr. stne stlk, yorumbilimcilerin zor bir slupla yazmak gibi bir eilimleri vardr. Amerikan okurlar iin onlarn adal metinleri bir zorluk tekil eder. Pragmatik lkemizde biz (ABD) ak ve berrak anlatmlara alz ve jargoncu, ktasal terminolojiye hele iyi de tanmlanmadklarnda tepki veriyoruz. Yorumbilimsel yaklamlarn eitlilii de konuyu karmavklatrmakta ve sklkla sabrsz renciyi konudan uzaklatrmaktadr. Bu hatadr. Szgelimi yo-rumbilimi ve doal bilimler yaklamn en iyi birletiren eserlerden birisi Ricoeur'un Freud ve Felsefe'sidir. Bu okunmas hayli zor olan kitap, yorumbilimin ve yorumun psikanalizdeki merkezliim vurgularken kapy ak brakmay unutmaz. Kap, Freud'un uygulamaya yorumu birletirdii ampirik (grgl) almaya da ak tutulur. Psikanalitik sre ikili bir durumda ve yorumun geliimini birletirir. Bu esnada gzlenip incelenebilen aktarm tepkileri de ortaya kar, iyi yrtlen bir psikoanalizde aktarm tepkilerinin srayla aa karlmas bir dereceye kadar analistin kiiliinden ve nyarglarndan bamszdr. (Ne dereceye kadar bamsz kald tartlr.) Bu yzden psikanaliz saf yorumbilimsel (hermentik) bir ilemle saf bir dou biliminin ortasnda durur. Ricoeur'un kitabnda bunu ortaya koymaya altn sanyorum. Geri daha sonraki yazlarnda psikoanalitik yknn metinsel vehesi zerinde daha ok durmu ve bu da onunla, uygulamac klinisyenler arasnda byk zorluklar ortaya karmtr. Hermentik psikiyatrinin kendisini yorumlayc ve doabilim-sel ilemler zerine bina etmemesi iin bir neden yoktur. Bunun gereklemesi iin gerekli olan ey grgl bilimcilerin niyeti ve ABD'nin pragmatik geleneinde yetimi kiilerin, Avrupa dnr ve filozoflanyla 'ufuklar birletirmelerdir. Kta dnr ve filozoflar, gzleyen zne ve incelenen nesne arasndaki ayrm azaltmaya ok daha eilimlidir. Yorumbilim rencisi ya farkna vard seeneklerden hayli derin bir ekilde etkilenecek ya da konuya tam anlamyla balayacaktr, iin iine giren politik anlamlan da gzard etmeyelim: ABD toplumunda iktidar ve para, doal bilimlerde alanlar tarafndan kolayca elde edilebilirken sanatlarn, airlerin, rykelerin ve yorumbilimcilerin onlara ulamas epey zahmetli oluyor. Fakat, nihyetinde, dnyay kim deitirecek?

Table of Contents
Start