Solucin Salina Hipertnica: indicaciones, preparacin y uso en el servicio de emergencias

Publicado en April 15, 2013 por Jacobo Pardo Sin Comentarios

El Dr. Jacobo Pardo es residente de segundo ao en Medicina de Emergencias de nuestro hospital. Recientemente realiz una revisin extensa acerca de este tema por lo que le he pedido nos resuma de forma breve cuales son las indicaciones, como se prepara y el uso que se le deben dar a estas soluciones en nuestros servicios. Aqu les dejo este material: Las solucin salina hipertnica (SSH) ha sido objeto de estudio en los ltimos aos pues adopt un rol importante en la reanimacin de pacientes de trauma, mostrando disminuir la presin intracranena (PIC), ademas de tener efectos beneficos sobre la macro y microciculacin e incluso poder inmunomodulador positivo todo esto en comparacin a los fluidos de reanimacin tradicional. Se define como cualquier solucin que concentre ms de 0.9% de NaCl. Existen soluciones hipertnicas con presentacin comercial, en ausencia de ellas, su preparacin puede representar una dificultad en una situacin de emergencia por lo que el personal mdico, paramdico y de enfermera debe estar familiarizado con su elaboracin. La molcula de NaCl tiene un peso de 58.5 g/1000 mmol (23g Na + 35.5 Cl), teniendo en cuenta el peso molecular, lo que resta es realizar una regla de 3, considerando la concentracin que queremos. Por ejemplo, si deseamos una concentracin al 3%, cada litro de solucin contendr 30 gramos de NaCl: 58.5g NaCl ..1000 mmol NaCl 30 g NaCl.. X X.513 mmol NaCl/L Una vez calculado los milimoles necesarios estos se obtendrn a partir de una solucin de NaCl al 4 molar, cada mililitro de sta solucin contiene 4 mmol, solo debe aadirse la cantidad necesaria a la

solucin de base, por ejemplo si la solucin de base es una solucin salina al 0.9% que contiene 154 mmol solo nos restaran 359 mmol que equivalen a 90 ml de NaCl al 4 molar. En sntesis, para una solucin al 3 % tome 90 mL de NaCl al 4 molar y agrguelos a 1000 ml de solucin salina al 0.9%. (se obtendr una solucin al 3.2%) Su mecanismo de accin consiste en generar un gradiente osmtico a travs de la barrera hematoenceflica (intacta) llevando molculas de agua del tejido cerebral hacia el intravascular, disminuyendo as la PIC y aumentado el volumen circulante. Sus efectos hemodinmicos van ms all de la reanimacin convencional, aumentado el volumen intravascular hasta en 4 veces, posee ademas efectos reolgicos y en musculatura lisa vascular disminuyendo las resistencias en la microvasculatura. En cuanto a su actividad inmunomoduladora en pacientes de trauma ha demostrado disminuir la actividad de neutrfilos, aumentar la funcionalidad de clulas T y modificar la produccin de citoquinas. Sus indicaciones con mayor evidencia incluyen: Hipotensin en pacientes de trauma Trauma Craneoenceflico Hiponatremia La hipotensin en trauma ha sido abordada desde hace dos dcadas como lo dicta el ATLS, sin embargo han surgido dos conceptos que fundamentalmente se han desarrollado en la medicina prehospitalaria y de combate, estos han cambiado la perspectiva de la reanimacin en trauma, considerando la diferencia de volmenes admistrados, el incremento del volumen intravascular , los efectos secundarios y finalmente la mortalidad: La hipotensin permisiva El uso de la SSH + coloides El fcil acceso, bajo costo, facilidad de administracin, hizo atractiva la SSH en la medicina de combate, se desarollaron estudios buscando facilitar y mejorar la expansin de volumen en pacientes de trauma , mostrndo mejora en la mortalidad de los mismos en los que adems asociaban trauma de crneo. La dosis que mejor beneficio demostr es de 4 ml por Kg de SSH al 7.5% asociado a dextrn. Se ha determinado mayor mortalidad en pacientes que no son trasfundidos, probablemente por el retraso en el reconocimiento del shock. En segunda instancia, la indicacin que ms estudios ha provocado es el Trauma de Crneo. La lesin secundaria es el objetivo principal del tratamiento mdico del TCE, reducir la PIC y mejorar la PPC es el

eje fundamental. La terapia osmtica esta indicada en pacientes que muestren empeoramiento neurolgico o signos de herniacin. Se ha comparado la terapia tradicional (manitol) con el uso de SSH al 7.5% sola o asociada a Dextrn con resultados prometedores para la SSH incluyendo mejor perfil de seguridad y mejoramiento de la PPC, sin embargo no hay an evidencia fuerte que vincule la terapia osmtica con mejoramiento en la sobrevida. Por ltimo, la hiponatremia es la tercera indicacin ms recomendada, sta entidad es frecuente con una incidencia de hasta 30 % de los pacientes hospitalizados, la mayora cursa asintomtica y no requiere tratamiento. El perido de adaptacin en el tejido cerebral ocurre en 48 hrs, en el cual los iones intracelulares viajan al exterior celular equilibrando las concentraciones, siendo la hiponatremia mayor a 48 hrs ms suceptibles al sndrome de desmielinizacin cuando se corrigen de forma rpida. La hiponatremia que cursa con menos de 115 mEq/L presenta sntomas graves como encefalopata, coma, convulsiones y focalizacin, requiere una correccin rpida y oportuna con SSH al 3%, se recomiendan bolos de 2 ml por kg cada 10 min hasta un mximo de 6 ml por kg con un aumento srico de 5 a 6 mEq/L suficientes para resolver sntomas, no se recomienda llevar a cifras normales el nivel srico de sodio, la correccin mxima en pacientes con evolucin crnica o desconocida es de 10 a 12 mEq por da, incluso algunos autores recomiendan no reponer ms de 8 mEq por da. Cabe sealar que ningn tipo de reposicin est exenta de complicaciones, siendo el umbral de seguridad de 160 mEq/L. Se han propuesto otros usos como el TCE peditrico, el Shock sptico y la enfermedad cerebrovascular que cursa con PIC elevada, se han encontrado resultados que avalan su uso sin embargo an no es suficiente la fuerza de la evidencia para recomendar su uso rutinario. En la actualidad la SSH se perfila como el Gold Standard en el tratamiento mdico de la reduccin de la PIC en el contexto del TCE. Hace falta aun estudios que vinculen el uso de SSH con incremento en la sobrevida y disminucin de la morbilidad en las entidades clnicas antes mencionadas. Si estas interesado en ahondar mas sobre el tema te recomendamos los siguientes artculos: 1. -Principios de Fluidoterapia, Utilizacin Clnica de soluciones parenterales, Luis Fernando Briceo Rodrguez, 2003. 2.- Therapeutic Uses Of Hypertonic Saline In The Critically Ill Emergency Department Patient, EM Critcal Care, 2013. 3.- Bunn F, Tasker R, Daksha T. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database, 2008.

4.- Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for postraumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial. Ann Surg 1991. 5.- Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a metanalysis of randomized clinical trials. Critical Care Med, 2011. 6.- Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/ kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol. Critical Care Medicine, 2003. 7.- Comparison of effects of equiosmolar doses of mannitol and hypertonic saline on cerebral blood flow and metabolism in traumatic brain injury. J Neurotrauma, 2011. 8.-Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database, 2008. 9.- Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma, 2007. 10.- Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Critical Care, 2013. 11.- Small volume of hypertonic saline as the initial fluid replacement in experimental hypodynamic sepsis Alejandra del Pilar Gallardo Garrido, Critical Care, 2006. 12.- Sodium and brain injury: do we know what we are doing?, Critical Care, 2009. 13.- Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold standard medical therapy for intracranial hypertension, Critical Care, 2012. 14.- Continuous controlled infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain injured patients: a 9 year retrospective study, Critical Care, 2011.

http://www.reeme.arizona.edu/materials/agua%20y%20electrolitos%20-%20alteraciones.pdf http://www.sefh.es/sefhpublicaciones/documentos/56_congreso/miercoles_18.30_sala10_simpo sio_tolvaptan.pdf pediatra

Preparacin de Solucin Salina al 3% La solucin salina al 3% se requiere para el manejo del trauma encefalocraneano y en algunas ocasiones para reposicin de sodio en hiponatremia cuando no se quiere aumentar el aporte hdrico del paciente. En algunas partes esta sustancia se consigue ya preparada, pero como no es de uso rutinario a veces se necesita prepararla y la forma es la siguiente: Una cuarta parte de Natrol (2mEq x ml) y tres cuartas partes de agua destilada. Ej: Se requieren 20 cc de solucin salina al 3%: 5 cc de Natrol + 15 cc de agua destilada http://pipediatra.blogspot.com/2009/03/preparacion-de-solucion-salina-al-3.html http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/HIPONATREMIA%5B1%5D.v5.pdf

Solucin Salina al 3% en TCE Grave en Pediatra

Solucin salina al 3%. Evidencia Tipo II para el manejo agudo del TCE grave en pediatra Evidencia Tipo III para su uso en infusin continua durante el TCE grave en pediatra. La solucin salina al 3%, es una solucin hipertnica, cristaloide con una osmolaridad ms alta que el plasma (1026 mOsm de la SS3% por 280 300 de osmolaridad plasmtica. Al administrar soluciones hipertnicas se producir un gradiente osmtico que permite que el agua pase del espacio intersticial al intravascular para conseguir nuevamente el equilibrio, debido a este motivo se administra en pacientes con TCE grave para el tratamiento de la hipertensin intracraneal por edema cerebral. Solucin salina hipertnica vs. Manitol. Se ha demostrado de la solucin salina al 3% disminuye la PIC en comparacin con el manitol, su efecto es ms duradero adems de mejorar el flujo sanguneo cerebral y disminuye la cantidad de agua intersticial con mayor facilidad. Solucin salina al 3% en Pediatra Est indicada en nios cuando exista hipertensin intracraneal por TCE grave. Se indica en infusin continua de 0.1 1 mL kg hora con un bolo previo de 5 a 10 mL kg. La solucin salina al 3% incrementara los valores de sodio srico aunque no necesariamente ya que su administracin en infusin continua permitir una elevacin transitoria del sodio srico con incremento de la osmolaridad lo que provocara un gradiente osmtico que determinara el paso del agua intersticial

hacia el espacio intravascular y natriuresis como consecuencia, es posible que los mecanismos reguladores del sodio no permita en un inicio la elevacin del sodio srico sin embargo conforme se incrementa el aporte de la solucin salina al 3% empieza a existir un incremento srico del sodio el cual no debe aumentar a mas de 10 mEq en 24 horas. Las guas de manejo del TCE grave en nios y adolescentes mencionan que no se debe usar mas la solucin salina al 3% si la osmolaridad srica es mayor de 360 mOsm por el riesgo de insuficiencia renal. Complicaciones de la terapia hiperosmolar con solucin salina hipertnica Falla renal. En el uso de manitol se ha establecido que se debe mantener una osmolaridad menor de 320 mOsm/L para disminuir el riesgo de Insuficiencia Renal Aguda. En el caso de la terapia con SSH el lmite se ha situado en 360 mOsm. Mielinolisis pontina. No se ha demostrado que se produzca mielinolisis pontina en pacientes con sodio normal previamente. Presencia de HIC de rebote. El riesgo de desarrollar rebote en el incremento de la PIC acontece con un repetido uso de SSH, el grado de dao de la barrera hematoenceflica y la posicin del paciente en la curva presin intracraneal volumen. Efectos sistmicos. La hipernatremia por manejo de la SS3% se asocia en casos raros a coagulopatas, hipervolemia, y anormalidades electrolticas. Sin embargo estas alteraciones no han mostrado tener efectos adversos de importancia clnica. Calculo de la solucin salina al 3% En nuestro medio (Mxico), no tenemos presentacin de solucin salina al 3% por lo que la reconstituimos a partir de solucin cloruro de sodio al 17.7%. Ejemplo: Clculo del bolo en un paciente de 10 Kg de peso a 10 mL kg. Peso (10 kg) x 10 mL kg de solucin salina 3% = Bolo de 100 mL Dividimos esta alcuota de 100 mL entre 6 y un sexto de la misma tendr que ser de solucin concentrado de sodio al 17.7% y los 5/6 restantes de agua inyectable, de esta forma se reconstituye solucin salina al 3%. De igual forma para el clculo de la infusin continua. Pongamos de ejemplo el mismo paciente al que se le iniciara infusin de 0.3 mL kg hora.

Peso (10 kg) x 0.3 mL kg hora x 24 horas = 72 mL Dividimos entre 6 en resultado y tendremos 12 mL de concentrado de sodio al 17.7% y 60 mL de agua inyectable apara reconstituir una infusin de solucin salina al 3% a pasar en 24 horas. 1. Murao Y, Loomis W, Wolf P, et al. Effect of dose of hypertonic saline on its potential to prevent lung tissue damage in a mouse model of hemorrhagic shock. Shock 2003;20:2934. 2. Bhardwaj A. Hypertonic saline solution in brain injury. Current Opinion in Critical Care. 2004 Apr;10(2):126-31. 3. Hartl R, Medary MB, Ruge M, et al. Hypertonic/hyperoncotic saline attenuates microcirculatory disturbances after traumatic brain injury. J Trauma 1997;42:S417. 4. Mirski AM, Denchev ID, Schnitzer SM, Hanley FD. Comparison between hypertonic saline and mannitol in the reduction of elevated intracranial pressure in a rodent model of acute cerebral injury. J Neurosurg Anesthesiol 2000;12:33444. 5. Adelson, David MD. Chapter 8. Hyperosmolar therapy. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

http://cuidadosintensivospediatricos.com/2013/04/06/solucion-salina-al-3-en-tce-grave-enpediatria/ entrar ah

MANEJO DE LQUIDOS OBJETIVO GENERAL Al finalizar la charla los asistentes estarn en capacidad de: Reconocer las soluciones que comnmente se utilizan en el la Clnica San Marcel Reconocer y aplicar las formulas para el clculo de lquidos en funcin del tiempo, en macro gotero, micro gotero y bomba de infusin. Hacer de forma correcta el rtulo de lquidos. Reconocer las medidas bsicas de asepsia y antisepsia del manejo de lquidos. Aprender a hacer soluciones hipertnicas e hipotnicas. Reconocer los pasos para la dilucin de medicamentos y la duracin de la solucin salina despus de abierta para medicamentos y curaciones. CONTENIDO DESCRITO Primero se deben conocer los diferentes tipos de soluciones para la fluidoterapia: 1. Soluciones cristaloides 1. SOLUCIONES CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones; la capacidad de aumentar volumen est en la cantidad de electrolito o azucares que tenga la solucin. Estas soluciones pueden ser isotnicas (parecidas al suero sanguneo); hipertnicas o hipotnicas (diferentes al suero sanguneo).

1.2 Solucin salina normal 0.9 % ( Suero Fisiolgico ) Es un cristaloide que se parece mucho al suero sanguneo (solucin isotnica); contiene sodio y cloro (sal). 1.2.1. Solucin Salina Hipertnica: Preparar: 400 cc de SSN (solucin salina normal) + 10 amp. de natrol (presentacin del natrol 20 meq/ 10ml) 1.2.2. Solucin salina hipotnica: Preparar: 250 cc de SSN + 250 cc de agua destilada. 1.3 Ringer Lactato Es un cristaloide isotnico que se utiliza cuando debe hacerse terapia con lquidos en cantidades muy grandes; es menos cido que el resto de soluciones cristaloides. 1.4 Suero glucosado al 5 % Es una solucin isotnica que contiene azcares 1.5 Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 % Es una solucin hipertnica (diferente al suero sanguneo). FORMULAS PARA EL CLCULO DE. https://www.cfservicespharmacy.com/UploadedFiles/Espa%C3%B1ol/Hypertonic%20CFF%20FAQ. pdf

Calculo de requerimientos hdricos en pediatra

Calculo de requerimientos hdricos en pediatra Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. Adscrito a la UTIP del CMN La Raza y Jefe de Urgencias Peditricas del Hospital Jurez de Mxico. Antecedentes Uno de los retos ms importante para el mdico pediatra es el clculo de los lquidos de requerimiento en la edad peditrica. Por mucho tiempo se considero que el dejar soluciones hipotnicas con 30 mEq por litro de solucin calculada era lo correcto, como era sugerido en los artculos histricos de Holliday y Segar en 1957, estas recomendaciones se mantuvieron por ms de medio siglo. Sin embargo estudios actuales sealan que este tipo de soluciones hipotnicas incrementan el riesgo de hiponatremia la cual puede presentarse de forma moderada o incluso grave con consecuencias neurolgicas graves para el paciente. Dentro de estos sntomas se incluyen irritabilidad, cambios de comportamiento, rechazo a la alimentacin, crisis convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente en casos de hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara la incidencia de hiponatremia con uso de soluciones hipotnicas vs isotnicas demuestran que el uso de estas ltimas disminuyen la incidencia de

hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de complicaciones tales como hipovolemia o hiponatremia. Son varios los pases que han aceptado y recomendado dentro de sus guas clnicas el uso de solucin salina al 0.9% mas solucin glucosa al 5% como lquidos de mantenimiento y la solucin salina al 0.45% ms glucosa al 5% para aquellos pacientes que presentan dficit de agua como en los casos de deshidratacin hipernatremica o diabetes inspida. Para la administracin de lquidos para reposicin de prdidas extras como en sonda nasogstrica o por ostomas estara indicado la solucin salina. Solucin con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotnicas como las ya comentadas ya no estaran recomendadas para los pacientes peditricos, esta regla no se aplicara para los pacientes en edad neonatal en quienes el clculo de soluciones corresponde a otras reglas. Recomendaciones generales del uso de soluciones parenterales:

Cuando sea posible se debe de evitar la administracin de lquidos por va parenteral. En esta gua debe aplicarse a todos los pacientes en los que la va enteral no pueda ser utilizada. Recordemos que toda terapia hdrica endovenosa debe estar estrictamente monitorizada. Toda indicacin mdica debe ser revisada por al menos dos mdicos diferentes antes de que enfermera cumpla con la misma; en varios estudios los errores derivados de la terapia hdrica endovenosa fueron ms frecuentes que las relacionadas con los medicamentos.

Fluidos inciales Lquidos para bolos tambin descritos como cargas. En todo caso de hipovolemia y con las debidas precauciones se deber administrar bolos de solucin salina al 0.9% de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 15 minutos para una deplecin de volumen grave, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de deplecin moderada. Estos bolos pueden ser repetidos las veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el clculo de los lquidos de requerimiento. Antes de administrar lquidos en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos: 1. Utilizar el catter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los catteres corresponder una velocidad mxima de infusin. El usar una velocidad de infusin mayor a la que corresponda puede ocasionar disfuncin de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido subcutneo. 2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia endovenosa ya sea de mantenimiento o de reposicin por dficit hdrico se debern tomar al menos qumica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. 3. Para algunos casos especiales en los que se requiera rpida expansin

Lquidos de mantenimiento. Se calculara en base al mtodo de Holliday y Segar

100 mL por cada Kg en los 10 primeros Kg de peso. SI el nio pesa ms de 10 Kg se sumaran 50 mL por cada Kg extra hasta el Kg 20. Si el nio pesa ms de 20 Kg por cada Kg extra se sumarn 20 mL ms.

A estos lquidos de mantenimiento hay que agregarle las prdidas extras en caso de gastroenteritis, drenajes, o ileostomas. La reposicin se har el 50%. Aporte de potasio El aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes casos: 1. Ayuno por ms de 24 horas 2. Hipokalemia desde el ingreso Y estar contraindicado cuando el paciente presente: 1. Potasio elevado 2. Anuria 3. Insuficiencia renal aguda Soluciones para administrar Los consensos internacionales y las guas de prctica clnica de los ms prestigiados hospitales especializados en la atencin peditrica sealan la importancia de no utilizar soluciones hipotnicas en pacientes peditricos con la finalidad de evitar la hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de soluciones isotnicas como lquidos parenterales de mantenimiento en los pacientes peditricos. Las soluciones recomendadas de mantenimiento pueden ser: 1) Solucin salina al 0.9% ms glucosa al 5%: esta solucin ya se comercializa con esas cantidades y comnmente la conocemos como solucin mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad, baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparacin a soluciones hipotnicas, y muy bajo ndice de complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias. 2) Solucin salina al 0.9% y solucin glucosa al 5% (proporcin 1:1): cuando combinamos solucin glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9% en proporcin 1:1 obtenemos una concentracin final de solucin salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotnica y solo estara indicada en los casos de deshidratacin hipernatremica y en pacientes con dficit de agua, por ejemplo e diabetes inspida. 3) Solucin salina al 0.9%: debemos de iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabtica o pacientes politraumatizados,

traumatismo craneoenceflico grave, etc., pero recordando que los nios pequeos tiene una reserva de glucosa que solo les permitir mantener la glucosa en niveles normales por 6 8 horas. 4) En caso de que el paciente requiere una glucosa kg minuto especfica deberemos de calcular sus requerimientos, administrar solucin salina al 0.9% ms el volumen de solucin glucosa al 50% que le de la GKM que necesita. Monitorizacin

Todos los nios que inicien soluciones parenterales deben de pesarse diario. Los nios con cualquier grado de deshidratacin deben de ser pesados cada 6 horas. Todos los nios con terapia endovenosa deberan de tener control de electrolitos al menos cada 6 8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente despus de su condicin clnica. Tener particular atencin al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones del sodio cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135 mEq/L.

Ejemplos Ejemplo 1: traumatismo craneoenceflico grave peditrico. Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya que requiere intubacin endotraqueal. Cules sera sus lquidos de requerimientos? 1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por cada kg de peso del 1 10 Kg. Entonces: 10 Kg de peso del paciente x 100 mL = 1000 mL de lquido para 24 horas. 1. Este lquido lo administraremos en forma de solucin salina al 0.9% y evitaremos dar soluciones con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta despus de un trauma grave. La glucosa capilar debe medirse al menos cada 6 horas debido a que los nios pequeos como en el caso de recin nacidos o lactantes su reserva de glucgeno en baja y no durar ms de 8 horas. 2. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con solucin glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9%, que es la solucin mixta, para este paciente especficamente 1000 mL para 24 horas de solucin glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la cantidad de glucosa mnima que requieren los tejidos para no entrar en catabolismo. 3. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por cada 100 mL de solucin. En este caso a 1000 mL de solucin le correspondera 20 mEq. Ejemplo 2: paciente de 5 aos de edad con 20 kg de peso que se encuentra PO de apendicitis.

1. En este caso los pacientes PO de cualquier tipo de ciruga presentan niveles elevados de hormona antidiurtica. Mientras ms grave es el caso mayor es la produccin de ADH, esto ocasiona que el paciente retenga ms agua en relacin a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo debe evitarse en nios que presentan patologas graves, quemados, cirugas, sepsis, neumonas, infecciones sistmicas, el uso de soluciones hipotnicas. 2. En nios que no presentan hiperglicemia est recomendado el uso de solucin mixta (solucin salina al 0.9% con solucin glucosa al 5%) como lquido de mantenimiento ms el aporte de potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio srico. En un paciente con potasio normal de 3.5 a 5 mEq/L es suficiente dejar 20 mEq por litro de solucin. 3. Para un nio de 20 Kg le corresponden 1000 ml por los primeros 10 kg ms 500mL por los siguientes 10 Kg de acuerdo al clculo de Holliday Segar. 4. Las indicaciones quedaran: solucin mixta comercial (solucin salina 0.9%ms solucin glucosa al 5%) 500 mL ms 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el volumen diario calculado entre 3 para dar las indicaciones por turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el potasio se debe calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solucin calculada. Ejemplo 3. Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crnica con datos de hipervolemia y anuria que requiri ventilacin mecnica a su llegada por edema agudo pulmonar. El paciente presenta hipervolemia por lo que la incapacidad del ventrculo izquierdo para manejar el volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le calcularon soluciones parenterales las cuales quedar nicamente para cubrir prdidas insensibles. Estas se deben calcular en nios a 45 mL por cada 100 Kcal que el nio requiera, este ltimo clculo se realiza por el mtodo de Holliday Segar. En adolescentes y adultos el clculo puede realizarse a 400 mLm2. Las caloras que requiere nuestro paciente por Holliday Segar son: Por los primeros 10Kg de peso. 1000 Kcal Por los siguientes 10 Kg ms 500 mL Del Kg 21 al 40 seran 20 Kg y por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerir por estos kg extras 400 Kcal ms y el volumen total de caloras que requerir 1900 ml. Siendo que por cada calora calculada por el mtodo de Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo, entonces el nmero de caloras obtenidas en esta ecuacin sern los mL de agua que se requieran para esta paciente. Para el clculo de prdidas insensibles estas sern 45 mL por cada 100 kcal requeridas as que aplicando una regla de 3: 45 mL100 Kcal X..1900 Kcal

X = 855 mL de lquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de insuficiencia renal aguda o crnica deberemos de evitar la sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20 mL de solucin salina al 0.9% por cada 100 mL de solucin calculada. Esto equivale a la administracin de 3 mEq por cada 100 mL de solucin calculada, que es la forma en la que debe administrarse el sodio en estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero de 20 mL de solucin salina al 0.9% ya que en 100 mL se contienen 15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requiri 855 mL totales de los cuales 171 mL sern de solucin salina al 0.9% y 684 sern de solucin glucosa al 5%. En este caso especfico debemos de evitar la administracin de soluciones con alto contenido de sodio por la incapacidad que tiene el paciente de excretar el sodio y as evitaremos hipervolemia e hipertensin secundaria. Otra forma de calcular las perdidas insensibles sera por m2 SC, para este fin de ha determinado que pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los casos de falla renal aguda no dejamos potasio.

Bibliografa 1. Fienay Savafl-Erdeve. Efficiency of Fluid Treatments with Different Sodium Concentration in Children with Type 1 Diabetic Ketoacidosis. J Clin Res Ped Endo 2011;3(3):149-153 2. BC Children Hospital. Fluid Management in Hospitalized Children. Preventing Hospital Acquired Hyponatremia. Guidline 2013. 3. Moritz M et al. Prevention of HospitalAcquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline. Pediatrics 2003;111;227230 4. Holliday M et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and questions. Arch Dis Child 2007;92: 546550 5. Hospital acquired acute hyponatremia: two reports of pediatric deaths. ISMP Canada Safety Bulletin. 2009; 9 6. Choong K et al. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review. Arch Dis Child 2006; 91: 828835 7. Moritz M et al. Prevention of Hospital Acquired Hyponatremia: Do We Have the Answers? Pediatrics 2011; 128; 980983 8. Deidra Easley, PharmD. Hospital-Acquired Hyponatremia in Pediatric Patients: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18(2):105111 9. Jiwon M. Lee, MD. Intravenous fluid prescription practices among pediatric residents in Korea. Korean J Pediatr 2013;56(7):282-285 10. Joslia T. L. Alves1, Eduardo J. Troster, Carlos Augusto C. de Oliveira. Isotonic saline solution as maintenance intravenous fluid therapy to prevent acquired hyponatremia in hospitalized children. J Pediatr (Rio J). 2011;87(6):478-86 11. Thomas G Saba, James Fairbairn, Fiona Houghton, Diane Laforte and Bethany J Foster. A randomized controlled trial of isotonic versus hypotonic maintenance intravenous fluids in hospitalized children. BMC Pediatrics 2011, 11:82http://www.biomedcentral.com/14712431/11/82. Acceso el 10 Febrero 2014.

12. Carolyn E Beck MD FRCPC. Avoiding hypotonic solutions in paediatrics: Keeping our patients safe. Paediatr Child Health Vol 18 No 2 February 2013 13. Choong K, Kho M, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children:A systematic review. Arch Dis Child 2006. 14. Intraveneous Fluids Clinical Practice Guideline, Royal Childrens Hospital. Melbourne, Australia; 200X. 15. Taylor D, Durward A. Pouring salt on troubled waters. Archives of Disease in Childhood 2004;89(5):411-4. 16. Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR, OMeara MW, Walker JL. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: a prospective randomized study. Arch Dis Child 2006;91(3):226-32. 17. Hoorn EJ, Geary D, Robb M, Halperin ML, Bohn D. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004;113(5):127984. 18. Corsino Rey. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids in critically ill children: a multicenter prospective randomized study. Acta Pdiatrica ISSN 08035253 19. David T. Selewski and Jordan M. Symons. Acute kidney injury. Pediatrics in Review 2014;35;30

TIPOS DE SOLUCIONES

SOLUCIONES CRISTALOIDES Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular. A- CRISTALOIDES HIPOTNICAS

1- HIPOSALINO AL 0,45% Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.

Se distinguen varios tipos 1- SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%.

Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej: estados hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro:sodio es 1:1 mientras que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros hemodinmicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos. 2- SOLUCIN DE RINGER. Solucin electroltica balanceada en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular. 3- SOLUCIN DE RINGER LACTATO Similar a la solucin anterior, contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de schock. En condiciones fisiolgicas existe en plasma una concentracin de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopata. La presencia de hepatopatas o bien una disminucin de la perfusin heptica disminuira el aclaramiento de lactato y por tanto aumentara el riesgo de dao cerebral, por lo que se debe usar con precaucin en estos casos. 4- SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%. Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en las

deshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos, intensa sudoracin etc) y para proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas. 5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTNICA. Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos. C- CRISTALOIDES HIPERTNICAS 1- SOLUCION SALINA HIPERTNICA. Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente. 2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%. Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular. D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES Indicadas en caso de acidosis metablica. 1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%). Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sdico.

2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%). Solucin hipertnica (2000 mOsm/L) de eleccin para la correccin de acidosis metablica aguda severas. Eleva de forma considerable la produccin de CO2. 3- SOLUCIN DE LACTATO SDICO. Ya comentada anteriormente

E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES SOLUCIONES COLOIDES Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, , favorecindose la perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas

importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada.

COLOIDES NATURALES Caractersticas generales del bicarbonato 1.- CARACTERSTICAS - Solucin Alcalinizante - Presentaciones 1 M y 1/6 M 1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) 1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq) 2.- INDICACIONES 2.1- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA - Si pH < co3h =" 0,3"> 7,5 mEq /l) - Ritmo de Perfusin : 50 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M) 2.3- PCR - No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada - Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV / TVSP y DEM

ALBUMINA 1- Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albmina contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado.

2- DEXTRANOS. So Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombtico; debido a esto y a la hemodilucin que producen parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel de la microcirculacin, esto hace que estn indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos trombticos y tromboemblicos as como en estados de schock.

Caractersticas generales de la albmina 1.- CARACTERSTICAS

- Solucin Coloide natural - Gran expansin volumen plasmtico - (25 gr : Volemia 400 cc) - A los 2` alcanza espacio intravascular - Vida media 4 - 16 horas - Carece de factores de coagulacin - Presentacin: Albmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml 2.- INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutricin, etc. * Protocolo de Paracentesis: 50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc evacuados

B- COLOIDES ARTIFICIALES 1- HIDROXIETILALMIDN (HEA). La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albmina al 5%,

2- DERIVADOS DE LA GELATINA. Son soluciones de polipptidos de mayor poder expansor que la albminaa y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las ms usadas son las gelatina supone una fuente de nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de la funcin renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso ms importante el fenmeno de anafilaxia. 3- MANITOL

1.- CARACTERSTICAS - Diurtico Osmtico - Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular - Efectos aparecen en 15` y duran varias horas - Presentacin: Manitol 20 % Solucin 250 ml 2.- INDICACIONES - H.I.C. (Hipertensin Intracraneal). TCE Pauta : 0,5 1,5 gr / Kg IV en 30` (250 ml Manitol 20 % en 30`) Mantenimiento: 0,25 0,50 gr / Kg / 6 horas

3 - PRECAUCIONES : - Vigilar Na, K, Glucemia y TA. - Vigilar Osmolaridad - Vigilar Fc y diuresis - Puede producir HIC por Volemia, flujo cerebral y efecto rebote. 4.- CONTRAINDICACIONES: - Shock Hipovolmico

TIPOS DE SOLUCIONES Clasificacin Soluciones cristaloides y soluciones coloides dentro de estas existen diferentes tipos: SOLUCIONES CRISTALOIDES Son solucione electroliticas y/o azucaradas que permiten mantener el equiibrio hidroelectrico expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. Puuede ser hipo,iso o hipertnicaespecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directacon las concentraciones de sodio.El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 min. en abandonar el espacio intravascular. A- CRISTALOIDES HIPTONICAS 1- Hiposalino al 0,45% Aporta la mita el conteido de CCINa que la soluci'on fisiologica . Ideal para el aporte de agua exenta de glucosa. B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravscular 1-Solucin fisiolgica al 0,9% Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro. 2- Solucin de ringer Solucin electroltica balanceada en la parte de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potacio. 3-Solucin de ringer lactato Similar a la solucin anterior, contiene adems lactanto que tiene un efecto buffer ya que primero esta transformado en piruvato iluego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de cori. 4- Solucin glucosada al 5% Sus indicaciones principales son como solucin para mantener via, en las dehidrataciones hipertnicas y para proporcionar energia durante un periodo corto de tiempo. 5- Solucin glucosalina isotnica Eficaz como hidratante, para cubrir la demaanda de agua y electrolitos. C- CRISTALOIDES HIPERTNICAS

1-Solucin salina hipertnica Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400 mOsm/L. 2- Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40% Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES Indicadas en caso de acidosismetablica.

1- Bicarbonato sodico 1/6M (1,4%) Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. 2- Bicarbonato sodico IM (8,4%) Solucin hipertnica(2000 mOsm/L) de eleccion para la correccin de acidosis metabolica aguda severas. 3-Solucin dde lactanto sdico E- SOLUCIONESACIDIFICANTES 1- Cloruro amnico 1/6 M Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis hipoclormica . SOLUCIONES COLOIDESSon soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos.Estas particulas aumentan la osmolaridad plasmtica porlo que retienen agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin ,que mejora las propiedades reolgicas sanquneas, favorecindose la perfucin tisular. A- COLOIDES NATURALES 1- Albmina Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intramuscular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentrecione ( 5,20 y 25 %). 2-Dextranos Son polisacaridos de sntesis bacteriana. Se comercializan 2 tipos dextranos, el dextrano 40 o rheomacrodex y el dextrano 70 o macrodex. B- COLOIDES ARTIFICIALES 1-Hidroxietilamidn (HEA) Bajo este epgrafe se incluyen molculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidon de maz. Desarrollan una presin isooncotica respecto del plasma. 2- Derivados de la gelatina Son soluciones de polipptidos de mayor poder expansor que la albminaa y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. 3- Manitol Diuretico osmtico. Favorece el paso de agua desdeel tejido cerebral al espacio vascular. http://servidor.lya2.es/awgeportal/ponencias/pdfs/Pon07.pdf

Calculo de requerimientos hdricos en pediatra

Calculo de requerimientos hdricos en pediatra Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. Adscrito a la UTIP del CMN La Raza y Jefe de Urgencias Peditricas del Hospital Jurez de Mxico.

Antecedentes Uno de los retos ms importante para el mdico pediatra es el clculo de los lquidos de requerimiento en la edad peditrica. Por mucho tiempo se considero que el dejar soluciones hipotnicas con 30 mEq por litro de solucin calculada era lo correcto, como era sugerido en los artculos histricos de Holliday y Segar en 1957, estas recomendaciones se mantuvieron por ms de medio siglo. Sin embargo estudios actuales sealan que este tipo de soluciones hipotnicas incrementan el riesgo de hiponatremia la cual puede presentarse de forma moderada o incluso grave con consecuencias neurolgicas graves para el paciente. Dentro de estos sntomas se incluyen irritabilidad, cambios de comportamiento, rechazo a la alimentacin, crisis convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente en casos de hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara la incidencia de hiponatremia con uso de soluciones hipotnicas vs isotnicas demuestran que el uso de estas ltimas disminuyen la incidencia de hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de complicaciones tales como hipovolemia o hiponatremia. Son varios los pases que han aceptado y recomendado dentro de sus guas clnicas el uso de solucin salina al 0.9% mas solucin glucosa al 5% como lquidos de mantenimiento y la solucin salina al 0.45% ms glucosa al 5% para aquellos pacientes que presentan dficit de agua como en los casos de deshidratacin hipernatremica o diabetes inspida. Para la administracin de lquidos para reposicin de prdidas extras como en sonda nasogstrica o por ostomas estara indicado la solucin salina. Solucin con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotnicas como las ya comentadas ya no estaran recomendadas para los pacientes peditricos, esta regla no se aplicara para los pacientes en edad neonatal en quienes el clculo de soluciones corresponde a otras reglas. Recomendaciones generales del uso de soluciones parenterales:

Cuando sea posible se debe de evitar la administracin de lquidos por va parenteral. En esta gua debe aplicarse a todos los pacientes en los que la va enteral no pueda ser utilizada. Recordemos que toda terapia hdrica endovenosa debe estar estrictamente monitorizada. Toda indicacin mdica debe ser revisada por al menos dos mdicos diferentes antes de que enfermera cumpla con la misma; en varios estudios los errores derivados de la terapia hdrica endovenosa fueron ms frecuentes que las relacionadas con los medicamentos.

Fluidos inciales Lquidos para bolos tambin descritos como cargas. En todo caso de hipovolemia y con las debidas precauciones se deber administrar bolos de solucin salina al 0.9% de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 15 minutos para una deplecin de volumen grave, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de deplecin moderada.

Estos bolos pueden ser repetidos las veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el clculo de los lquidos de requerimiento. Antes de administrar lquidos en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos: 1. Utilizar el catter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los catteres corresponder una velocidad mxima de infusin. El usar una velocidad de infusin mayor a la que corresponda puede ocasionar disfuncin de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido subcutneo. 2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia endovenosa ya sea de mantenimiento o de reposicin por dficit hdrico se debern tomar al menos qumica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. 3. Para algunos casos especiales en los que se requiera rpida expansin Lquidos de mantenimiento. Se calculara en base al mtodo de Holliday y Segar 100 mL por cada Kg en los 10 primeros Kg de peso. SI el nio pesa ms de 10 Kg se sumaran 50 mL por cada Kg extra hasta el Kg 20. Si el nio pesa ms de 20 Kg por cada Kg extra se sumarn 20 mL ms. A estos lquidos de mantenimiento hay que agregarle las prdidas extras en caso de gastroenteritis, drenajes, o ileostomas. La reposicin se har el 50%. Aporte de potasio El aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes casos: 1. Ayuno por ms de 24 horas 2. Hipokalemia desde el ingreso Y estar contraindicado cuando el paciente presente: 1. Potasio elevado 2. Anuria 3. Insuficiencia renal aguda Soluciones para administrar Los consensos internacionales y las guas de prctica clnica de los ms prestigiados hospitales especializados en la atencin peditrica sealan la importancia de no utilizar soluciones hipotnicas en pacientes peditricos con la finalidad de evitar la hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de soluciones isotnicas como lquidos parenterales de mantenimiento en los pacientes peditricos. Las soluciones recomendadas de mantenimiento pueden ser:

1) Solucin salina al 0.9% ms glucosa al 5%: esta solucin ya se comercializa con esas cantidades y comnmente la conocemos como solucin mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad, baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparacin a soluciones hipotnicas, y muy bajo ndice de complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias. 2) Solucin salina al 0.9% y solucin glucosa al 5% (proporcin 1:1): cuando combinamos solucin glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9% en proporcin 1:1 obtenemos una concentracin final de solucin salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotnica y solo estara indicada en los casos de deshidratacin hipernatremica y en pacientes con dficit de agua, por ejemplo e diabetes inspida. 3) Solucin salina al 0.9%: debemos de iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabtica o pacientes politraumatizados, traumatismo craneoenceflico grave, etc., pero recordando que los nios pequeos tiene una reserva de glucosa que solo les permitir mantener la glucosa en niveles normales por 6 8 horas. 4) En caso de que el paciente requiere una glucosa kg minuto especfica deberemos de calcular sus requerimientos, administrar solucin salina al 0.9% ms el volumen de solucin glucosa al 50% que le de la GKM que necesita. Monitorizacin

Todos los nios que inicien soluciones parenterales deben de pesarse diario. Los nios con cualquier grado de deshidratacin deben de ser pesados cada 6 horas. Todos los nios con terapia endovenosa deberan de tener control de electrolitos al menos cada 6 8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente despus de su condicin clnica. Tener particular atencin al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones del sodio cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135 mEq/L.

Ejemplos Ejemplo 1: traumatismo craneoenceflico grave peditrico. Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya que requiere intubacin endotraqueal. Cules sera sus lquidos de requerimientos? 1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por cada kg de peso del 1 10 Kg. Entonces: 10 Kg de peso del paciente x 100 mL = 1000 mL de lquido para 24 horas.

1. Este lquido lo administraremos en forma de solucin salina al 0.9% y evitaremos dar soluciones con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta despus de un trauma grave. La glucosa capilar debe medirse al menos cada 6 horas debido a que los nios pequeos como en el caso de recin nacidos o lactantes su reserva de glucgeno en baja y no durar ms de 8 horas. 2. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con solucin glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9%, que es la solucin mixta, para este paciente especficamente 1000 mL para 24 horas de solucin glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la cantidad de glucosa mnima que requieren los tejidos para no entrar en catabolismo. 3. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por cada 100 mL de solucin. En este caso a 1000 mL de solucin le correspondera 20 mEq. Ejemplo 2: paciente de 5 aos de edad con 20 kg de peso que se encuentra PO de apendicitis. 1. En este caso los pacientes PO de cualquier tipo de ciruga presentan niveles elevados de hormona antidiurtica. Mientras ms grave es el caso mayor es la produccin de ADH, esto ocasiona que el paciente retenga ms agua en relacin a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo debe evitarse en nios que presentan patologas graves, quemados, cirugas, sepsis, neumonas, infecciones sistmicas, el uso de soluciones hipotnicas. 2. En nios que no presentan hiperglicemia est recomendado el uso de solucin mixta (solucin salina al 0.9% con solucin glucosa al 5%) como lquido de mantenimiento ms el aporte de potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio srico. En un paciente con potasio normal de 3.5 a 5 mEq/L es suficiente dejar 20 mEq por litro de solucin. 3. Para un nio de 20 Kg le corresponden 1000 ml por los primeros 10 kg ms 500mL por los siguientes 10 Kg de acuerdo al clculo de Holliday Segar. 4. Las indicaciones quedaran: solucin mixta comercial (solucin salina 0.9%ms solucin glucosa al 5%) 500 mL ms 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el volumen diario calculado entre 3 para dar las indicaciones por turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el potasio se debe calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solucin calculada. Ejemplo 3. Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crnica con datos de hipervolemia y anuria que requiri ventilacin mecnica a su llegada por edema agudo pulmonar. El paciente presenta hipervolemia por lo que la incapacidad del ventrculo izquierdo para manejar el volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le calcularon soluciones parenterales las cuales quedar nicamente para cubrir prdidas insensibles. Estas se deben calcular en nios a 45 mL por cada 100 Kcal que el nio requiera, este ltimo clculo se realiza por el mtodo de Holliday Segar. En adolescentes y adultos el clculo puede realizarse a 400 mLm2. Las caloras que requiere nuestro paciente por Holliday Segar son: Por los primeros 10Kg de peso. 1000 Kcal Por los siguientes 10 Kg ms 500 mL

Del Kg 21 al 40 seran 20 Kg y por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerir por estos kg extras 400 Kcal ms y el volumen total de caloras que requerir 1900 ml. Siendo que por cada calora calculada por el mtodo de Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo, entonces el nmero de caloras obtenidas en esta ecuacin sern los mL de agua que se requieran para esta paciente. Para el clculo de prdidas insensibles estas sern 45 mL por cada 100 kcal requeridas as que aplicando una regla de 3: 45 mL100 Kcal X..1900 Kcal X = 855 mL de lquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de insuficiencia renal aguda o crnica deberemos de evitar la sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20 mL de solucin salina al 0.9% por cada 100 mL de solucin calculada. Esto equivale a la administracin de 3 mEq por cada 100 mL de solucin calculada, que es la forma en la que debe administrarse el sodio en estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero de 20 mL de solucin salina al 0.9% ya que en 100 mL se contienen 15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requiri 855 mL totales de los cuales 171 mL sern de solucin salina al 0.9% y 684 sern de solucin glucosa al 5%. En este caso especfico debemos de evitar la administracin de soluciones con alto contenido de sodio por la incapacidad que tiene el paciente de excretar el sodio y as evitaremos hipervolemia e hipertensin secundaria. Otra forma de calcular las perdidas insensibles sera por m2 SC, para este fin de ha determinado que pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los casos de falla renal aguda no dejamos potasio.

Bibliografa 1. Fienay Savafl-Erdeve. Efficiency of Fluid Treatments with Different Sodium Concentration in Children with Type 1 Diabetic Ketoacidosis. J Clin Res Ped Endo 2011;3(3):149-153 2. BC Children Hospital. Fluid Management in Hospitalized Children. Preventing Hospital Acquired Hyponatremia. Guidline 2013. 3. Moritz M et al. Prevention of HospitalAcquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline. Pediatrics 2003;111;227230 4. Holliday M et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and questions. Arch Dis Child 2007;92: 546550 5. Hospital acquired acute hyponatremia: two reports of pediatric deaths. ISMP Canada Safety Bulletin. 2009; 9 6. Choong K et al. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review. Arch Dis Child 2006; 91: 828835 7. Moritz M et al. Prevention of Hospital Acquired Hyponatremia: Do We Have the Answers? Pediatrics 2011; 128; 980983

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Es la forma ms grave del dficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa (HPRT), un trastorno hereditario del metabolismo de las purinas asociado con una sobreproduccin de cido rico (AU), discapacidad neurolgica y problemas de conducta. La prevalencia estimada es de entre 1/380. 000 y 1/235.000. La caracterstica clnica ms relevante es la automutilacin de dedos y labios asociada a estrs, y un signo importante es la aparicin de orina de aspecto arenoso en los paales. De qu enfermedad rara estamos hablando?...

http://mileon.files.wordpress.com/2011/07/dra-yac3b1ez-sesbiblmsi-jul11.pdf http://cuidadosintensivospediatricos.com/2013/04/06/solucion-salina-al-3-en-tce-grave-enpediatria/