You are on page 1of 4

ANEXA

AUTORITATEA NAIONAL DE
SUPRAVEGHERE A PRELUCRRII
DATELOR CU CARACTER PERSONAL
(A.N.S.P.D.C.P.)
B-dul G-ral Gheorghe Magheru nr. 28-30,
Sector 1, BUCURETI
Cod potal 010336 Nr. notificare 2447
Tel. +40212525599 www.dataprotection.ro

SE COMPLETEAZ DE A.N.S.P.D.C.P.
NR. R.G.
DATA
NR. NOTIFICARE

NOTIFICARE PENTRU PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

NOTIFICARE GENERAL*

NOTIFICARE SIMPLIFICAT**

NOTIFICARE SPECIAL***

* Se completeaz toate rubricile


** Se completeaz numai rubricile I, II, III, IV, VI, IX, X, XI, XII, XIII i XIV, de ctre operatorii care prelucreaz date cu
caracter personal pentru scopurile stabilite prin decizie a preedintelui A.N.S.P.D.C.P.
*** Se completeaz numai rubricile I, III, IV, V, IX, X i XI de ctre autoritile publice care prelucreaz date personale potrivit
art. 2 alin. (5) din Legea nr. 677/2001.

NOTIFICARE NOU

MODIFICAREA/COMPLETAREA UNEI NOTIFICRI NREGISTRATE N R.E.P.D.C.P *


PRECIZAI NUMRUL DE NREGISTRARE** :

* Registrul de Eviden a Prelucrrilor de Date cu Caracter Personal


** Atenie! Se menioneaz numrul unei notificri deja nregistrate n R.E.P.D.C.P.
Neprecizarea acestuia atrage imposibilitatea analizrii i nregistrrii acestei notificri.

I. Operatorul
Numele/Denumirea operatorului.....................................................................
Adresa/Sediul ..........................................
Cod potal...........................ara.Judeul............................Localitatea ..Sectorul
Tel:
Fax:
CIF.......................................
E-mail : ................... (pe aceast adres se va primi confirmarea nregistrrii formularului n Registrul General al ANSPDCP)
Persoan fizic:

Persoan fizic autorizat:

Persoan juridic :
Sector public
Autoritate central
Autoritate local
Altele
Sector privat
Membru al unei asociaii (n sensul art. 28 din Legea nr. 677/2001):
Persoan de contact: Numele i prenumele Telefon
DECLARAIE
Declar, pe propria rspundere, c toate informaiile furnizate n acest formular sunt complete, exacte i corecte.
Numele i prenumele operatorului/reprezentantului legal: _____________________________________________
Funcia/Profesia: _________________________________
Data: _______________________
Semntura,
_________________

L.S.

NOT:
nainte de a completa rubricile din prezentul formular v recomandm s consultai instruciunile cuprinse n Ghidul de completare a notificrilor.
Notificarea se completeaz cu majuscule, n mod clar i concis. Informaiile din acest formular sunt obligatorii i sunt destinate a fi incluse n R.E.P.D.C.P. al crui scop este
asigurarea caracterului public al prelucrrilor de date. n cazul n care intervin schimbri n activitatea de prelucrare a datelor cu caracter personal sau exist o solicitare n acest
sens din partea autoritii de supraveghere, operatorul are obligaia de a completa sau modifica notificarea, n termen legal. Omisiunea de a notifica, precum i notificarea
incomplet sau care conine informaii false constituie contravenii i se sancioneaz cu amend potrivit art. 31 din Legea nr. 677/2001.
Numrul de notificare, primit ulterior depunerii notificrii la autoritatea de supraveghere, trebuie menionat pe orice act prin care datele cu caracter personal sunt colectate,
stocate sau dezvluite.
Persoanele fizice ale cror date cu caracter personal sunt menionate la seciunile I, II i III ale formularului i pot exercita drepturile de acces, opoziie, rectificare i tergere a datelor,
adresndu-se A.N.S.P.D.C.P. printr-o cerere scris, datat i semnat.

II. Reprezentantul operatorului situat ntr-un stat ter


Numele/Denumirea reprezentantului
Adresa/Sediul
Cod potal ara.. Judeul Localitatea .. Sectorul
Tel:
Fax:
CIF.......................................
E-mail :
Persoan fizic:

Persoan fizic autorizat:

Persoan juridic :
Sector public
Autoritate central
Autoritate local
Altele
Sector privat
Membru al unei asociaii (n sensul art. 28 din Legea nr. 677/2001):.
Persoan de contact: Numele i prenumele. Telefon

III. mputernicitul care prelucreaz datele pe seama operatorului


Anexai documentul (pe suport de hrtie sau magnetic) coninnd urmtoarele date ale persoanei/persoanelor mputernicite:
numele/denumirea, adresa/sediul, ara, judeul, localitatea, sectorul, codul potal, telefon, fax, e-mail.

IV. Scopul prelucrrii


1
2
3
4
5
6
7

resurse umane
gestiune economico - financiar i administrativ
selecie i plasare for de munc
reclam, marketing i publicitate
servicii de sntate
educaie i cultur
protecie i asisten social

8 urbanism i amenajarea teritoriului

20
21
22
23
24
25
26
27

9 fond funciar
10 cadastru i publicitate imobiliar

28
29

11 taxe i impozite

30

12 evidena populaiei i stare civil

31

13
14
15
16
17
18
19

32

eviden electoral
emitere autorizaii/licene
statistic
cercetare tiinific
administrarea justiiei
activitate notarial
activitate politic

servicii de consiliere legal i reprezentare n justiie


servicii financiar - bancare
rapoarte de credit
colectare debite/recuperare creane
servicii de asigurri i reasigurri
tranzacii imobiliare
servicii hoteliere i de turism
monitorizarea/securitatea persoanelor, spaiilor i/sau
bunurilor publice/private
servicii de comunicaii electronice
constatarea i sancionarea contraveniilor
prevenirea, cercetarea, reprimarea infraciunilor, meninerea
ordinii publice
alte activiti desfurate n domeniul dreptului penal
(precizai)
..
..
..
alte scopuri (precizai)..
..
..
..

V. Temeiul legal al prelucrrii *


Precizai actele normative specifice domeniului de activitate:
.....................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
* Atenie! Se completeaz numai pentru Notificarea special.

VI. Categorii de persoane vizate


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

clieni/poteniali clieni
consumatori/poteniali consumatori
debitori
pacieni
cadre medico-sanitare
farmaciti
cadre didactice
studeni
minori
beneficiari ai serviciilor de protecie i asisten social
beneficiari ai serviciilor publice locale
beneficiari ai asigurrilor
vizitatori

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

pasageri
membri
titulari ai drepturilor reale
electori/susintori ai partidelor politice
subieci ai unei cercetri, publicaii sau emisiuni radio-tv
justiiabili
contribuabili
abonai
angajai
membrii familiei persoanei vizate
altele (precizai)
.................................................................................................
.................................................................................................

VII. Motivele care justific aplicarea prevederilor art. 11, art. 12 alin. (3) sau (4) ori ale art. 13 alin. (5) sau (6)
din Legea nr. 677/2001
scopuri statistice

cercetare tiinific

cercetare istoric

altele ..

VIII. Modul n care persoanele vizate sunt informate asupra drepturilor lor
n scris*
prin afiare la sediu*
verbal
exceptat prin lege **
prin afiare pe pagina web***
* Se ataeaz modelul notei de informare.
** Potrivit art. 12 alin. (3) sau (4) din Legea nr. 677/2001.
*** Se menioneaz adresa URL a paginii WEB.

IX. Categorii de date prelucrate


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

numele i prenumele
numele i prenumele membrilor de familie
sexul
porecla/pseudonimul
data i locul naterii
cetenia
semntura
date din actele de stare civil
date din permisul de conducere/certificatul de nmatriculare
nr. dosarului de pensie
nr. asigurrii sociale/asigurrii de sntate
caracteristici fizice/antropometrice

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

13

telefon/fax

28

14
15

adres (domiciliu/reedin)
e-mail

profesie
loc de munc
formare profesional - diplome - studii
situaie familial
situaie militar
situaie economic i financiar
date privind bunurile deinute
date bancare
obinuine/preferine/comportament
imagine
voce
date de geolocalizare/date de trafic
altele(precizai):......................................................
....................................................................

X. Categorii de date cu caracter special


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

date cu caracter personal care denot originea rasial a


persoanelor vizate
date cu caracter personal care denot originea etnic a
persoanelor vizate
date cu caracter personal care denot convingerile politice ale
persoanelor vizate
date cu caracter personal care denot convingerile filozofice
ale persoanelor vizate
date cu caracter personal care denot convingerile religioase
ale persoanelor vizate
date cu caracter personal care denot apartenena sindical a
persoanelor vizate
date cu caracter personal care denot apartenena la un partid
politic a persoanelor vizate
date cu caracter personal care denot apartenena la o
organizaie religioas a persoanelor vizate

11

date privind starea de sntate

12

date genetice

13

date biometrice

14

date privind viaa sexual

15

date privind svrirea de infraciuni

16

date privind condamnri penale/msuri de siguran

17

date privind sanciuni disciplinare

18

date privind sanciuni contravenionale

codul numeric personal

19

date privind cazierul judiciar

seria i numrul actului de identitate/paaportului

20

altele (precizai).....................................................
...............................................................................

13
14
15
16
17
18
19
20
21

societi de asigurare i reasigurare


organizaii profesionale
organizaii politice
asociaii i fundaii
mass-media
angajatorul/potenialul angajator al persoanei vizate
agenii de selecie i plasare a forei de munc
organizaii de cercetare a pieei
altele (precizai)
.....................................................................................
.....................................................................................

XI. Categorii de destinatari


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

persoana vizat
reprezentanii legali ai persoanei vizate
mputernicitul operatorului
partenerii contractuali ai operatorului
alte companii din acelai grup cu operatorul
autoriti publice centrale/locale
servicii sociale i de sntate
instituii de nvmnt i educaie
furnizorii de servicii i bunuri
societi bancare
birouri de credit

12

agenii de colectare a debitelor/recuperare a creanelor

.....................................................................................

XII. Garaniile care nsoesc dezvluirea datelor ctre teri


consimmntul persoanei vizate

acte normative*................................................................................................................

alte garanii (precizai) ..........................................................................................................................................................................


* Se precizeaz numrul, data i titlul actului normativ.

XIII. ncheierea operaiunilor de prelucrare i destinaia ulterioar a datelor


data estimat*...........................................................
data cert a ncetrii operaiunilor de prelucrare**..........................................................................

prin: prelucrare n alt scop cu consimmntul persoanei vizate


tergere
distrugere
arhivare
transformare n date anonime i stocare exclusiv n scopuri statistice, de cercetare istoric sau tiinific
transferare unui alt operator
* Se completeaz la data depunerii notificrii.
** Se completeaz la data ncheierii tuturor operaiunilor de prelucrare.

XIV. Transferuri de date n strintate


1. n state din Uniunea European
2. n alte state din Zona Economic European
3. n state crora Comisia European le-a recunoscut prin decizie un nivel de protecie adecvat
Precizai statele:.................................................................................................................................................................................................
Precizai scopul transferului, prin menionarea indicativului respectiv de la rubrica IV:...............................................................................
Precizai datele/categoriile de date transferate, prin menionarea indicativului respectiv de la rubricile IX i/sau X....................................
............................................................................................................................................................................................................................
4. n alte state dect cele de la punctele 1, 2 i 3
Precizai statele:................................................................................................................................................................................................
Precizai scopul transferului, prin menionarea indicativului respectiv de la rubrica IV:...............................................................................
Precizai datele/categoriile de date transferate, prin menionarea indicativului respectiv de la rubricile IX i/sau X....................................
............................................................................................................................................................................................................................
Transfer n baza art. 29 alin. (4) din Legea nr. 677/2001*
Transfer n baza art. 30 din Legea nr. 677/2001
* Se anexeaz copia contractului ncheiat ntre importatorul i exportatorul de date.

XV. Msurile luate pentru asigurarea securitii prelucrrii *


.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
* Se realizeaz o descriere general care s permit aprecierea preliminar a msurilor luate pentru asigurarea securitii prelucrrii.
Se anexeaz documentul/ele coninnd politica de securitate a prelucrrilor de date cu caracter personal sau extrase din politicile interne ale
operatorului care conin aceste msuri.

XVI. Sistemul de eviden utilizat i legturile cu alte prelucrri de date sau sisteme de eviden
Sistem manual

Sistem automatizat

Prelucrarea are legtur cu alte sisteme de eviden/prelucrri:

Mixt

da

nu

n cazul n care ai bifat da, precizai dac sistemul de eviden este situat:

pe teritoriul Romniei

n strintate

.........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................