GASTROENTEROLOGIE (1)

NOIUNI DE ANATOMIE l FIZIOLOGIE DIGESTIVA

Tubul digestiv este alctuit din urmtoarele segmente: - Cavitatea bucala (gur), - faringe (cu dubl apartenen), - esofag, - stomac, - intestinul subire i - intestinul gros. Cavitatea bucala este poriunea iniial a aparatului digestiv, delimitata, superior de bolta palatin, inferior de planeul bucal, lateral de obraji, anterior de buze i posterior se continu cu faringele, fiind captusita de mucoasa bucal.Dinii, situati pe cele doua arcade dentare(superioara si inferioara), sunt n numr de 32: 8 incisivi, 4 canini, 8 premolari i 12 molari. Limba, organ muscular situat posterior, prezint pe faa superioar nite formaiuni numite papile: filiforme,fungiforme i circumvalate sau gustative, ultimele fiind situate spre rdcina limbii i vormnd "V"-ul lingual. In cavitatea bucal glandele salivare, parotide, submaxilare i sublinguale, excret saliv. Funciile pe care le ndeplinete gura sunt:= funcia de masticaie pentru formarea bolului alimentar, =nceputuldigestiei glucidelor sub aciunea amilazei salivare, =funcia de fonaie, =funcia receptoare,= funcia de aprare i =funcia fizionomic. Faringele este un organ care aparine att aparatului digestiv, ct i aparatului respirator. El se afl situat n partea posterioar a cavitii bucale i' se continu cu esofagul. Cptuit cu o mucoas, este bogat n esutl imfoid. In faringe se gsesc amigdalele palatine, amigdala faringian pe peretele posterior i amigdala lingualla rdcina limbii, legate ntre ele prin numeroase vase limfatice i formnd inelul limfatic Waldeyer. Funciile faringelui sunt: =funcia de conducere a bolului alimentar ctre esofag i= funcia de aprare mpotriva infeciilor. Esofagul este un organ musculo-membranos, tubular, care face legtura ntre faringe i stomac. El ncepe lanivelul vertebrei a 7-a cervical (C7) n dreptul cartilajului cricoid, i se termin n dreptul vertebrei a 11-a toracale la cardia; este lung de 25 - 32 cm i are un calibru care variaz ntre 10 i 22 mm. Are trei strmtori fiziologice: strmptoarea cricoidian, strmtoarea de la nivelul ncrucirii cu artera aort i cea de la nivelul cardiei. Esofagul este situat n mediastinul posterior, venind n contact cu formaiunile situate aici. Ca structur, esofagul este alctuit din trei straturi: la interior se afl mucoasa, cu un epiteliu pavimentos-stratificat; urmeaz tunica mijlocie, care este muscular i are dou straturi - unul intern cu fibre circulare i unul extern, cu fibre longitudinale; tunica extern este format din esutul conjunctiv lax, care se continu cu esutul de susinere mediastinal.Fiziologic, esofagul reprezint un organ menit s fac legtura dintre faringe i stomac. Stomacul, organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat ntre esofag i intestinal subire. La examenul radiologie apare ca litera "J" sau ca un crlig. Stomacul ncepe de la cardia, care face legtura ntre esofag i stomac; poriunea situat deasupra cardiei i care este adaptat cupolei diafragmatice, se numete marea tuberozitate (fornix sau fundus); segmentul vertical este corpul stomacului, care se continu cu mica tuberozitate i apoi cu antrul
1

piloric i se termin cu orificiul piloric.Intre cardia i pilor se afl dou margini: marginea extern sau marea curbur i marginea intern sau mica curbur. Structural, stomacul este alctuit din patru pturi: la interior se afl mucoasa, apoi submucoasa, musculoasa, iar la exterior este nvelit de seroasa peritoneal. Mucoasa este alctuit dintr-un epiteliu cilindric, care secret mucus, i din glandele stomacului: glandele fundice, secretoare de acid clorhidric i pepsin, glandele pilorice i celulele mucipare, ambele secretoare de mucus.Din punct de vedere fiziologic, stomacul primete alimentele i, datorit funciei sale motorie, le amestec cu sucul gastric i apoi le evacueaz n duoden. Mucusul gastric are un rol protector de prim-ordin, aprnd mucoasa de aciunea sucului gastric. Intestinul subire ncepe la pilor i se termin la nivelul valvulei ileocecale. El are trei segmente: duoden, jejun i ileon. Duodenul are forma unei potcoave. I se descriu patru poriuni: - prima poriune, bulbul duodenal, urmeaz imediat dup pilor i este uor mobil; - poriunea a doua, descendent, este situat n dreapta coloanei vertebrale i n ea se vars secreia biliar i cea pancreatic; - poriunea a treia este orizontal, - poriunea a patra este ascendent i se continu cu jejunul, formnd unghiul duodenojejunal. Structural, duodenul este alctuit din patru straturi:mucoasa, submucoasa, musculoasa, (cu fibre musculare circulare i longitudinale) i seroasa peritoneal, care l acoper numai pe faa anterioar. Fiziologic, duodenul are dou funcii principale: motorie i secretorie. Motilitatea duodenal mpinge chimul alimentar foarte repede n jejun (n cteva secunde). La nivelul duodenului ncepe s se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu sucul duodenal, bila i sucul pancreatic. Jejuno-ileonul are un calibru mai mic i umple cea mai mare parte a cavitii peritoneale. Este alctuit tot din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculoasa i seroasa. Spre deosebire de duoden, seroasa nvelete ntreaga circumferin a jejunoileonului.Mucoasa formeaz cute circulare i nenumrate viloziti intestinale, realiznd o suprafa enorm, cu mare rol n absorbia intestinal. Fiziologic, jejunoileonul are trei funcii: motorie, secretorie i de absorbie. -Funcia motorie este reprezentat de micrile pendulare, cu rol de frmntare i amestecare a coninutului intestinal, i de micrile peristaltice, cu rol de propulsare a chimului intestinal. -Funcia secretorie se manifest prin elaborarea unor fermeni cu rol: n digerarea proteinelor , glucidelor si a grsimilor . -Funcia de absorbie se exercit pe o foarte mare suprafa, datorit vilozitilor intestinale. Odat cu principiile alimentare se mai absorb i apa, srurile minerale i vitaminele. Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv; el ncepe de la valva ileocecal i se termin cu anusul. Lungimea lui variaz ntre 1,5 i 3 metri. Intestinul gros este mprit n urmtoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i rectul. Cecul este situat n fosa iliac dreapt; legtura dintre ileon i cec se realizeaz prin sfincterul ileocecal(formaiune muscular). Pe partea intern a cecului se afl apendicele, a crui poziie este variabil.

Colonul ascendent este situat n flancul drept i continu cecul, urcnd vertical pn la faa inferioar a ficatului,unde, prin unghiul hepatic (unghiul drept), se continu cu colonul transvers. Este fixat de peretele posterior al abdomenului prin peritoneu. Colonul transvers se ntinde de la unghiul hepatic pn la unghiul splenic (unghiul stng) i este situat orizontal sau n forma literei "V". Colonul descendent este situat n flancul stng i se ntinde de la unghiul splenic pn la nivelul crestei iliace,unde se continu cu colonul sigmoid. Colonul sigmoid, n continuarea precedentului, situat n fosa iliac stng i n pelvis, are forma unui "S" i sentinde pn la unghiul rectosigmoidian. Rectul este poriunea terminal: se ntinde de la unghiul rectosigmoidian pn la anus i este situat n pelvis.Rectul comunic cu exteriorul prin canalul anal, care continu ampula rectal. Structural, intestinul gros este alctuit din patru straturi: mucoas, submucoasa, musculoas i seroasa. Fiziologic, intestinul gros are funcii de motricitate, secreie i absorbie. Motricitatea asigur progresiunea bolului fecal prin contracii peristaltice, segmentare, i prin contracii masive. Secreia intestinului gros se rezum la mucus. Funcia de absorbie este mai redus i se exercit, mai ales, la nivelul cecului i al ascendentului; se absorb apa, srurile, vitaminele, glucoza. La nivelul rectului se pot absorbi substane medicamentoase i ap, acestea ajungnd n vena cav inferioar.Un rol extrem de important n fiziologie i n patologie l joac flora intestinal.

NOIUNI DE SEMIOLOGIE A APARATULUI DIGESTIV

SEMIOLOGIA CAVITATII BUCALE l A FARINGELUI. Interogatoriul urmrete s descopere factorii mecanici, termici, chimici sau infecioi care provoac afeciuni bucale. Simptomele funcionale se manifest prin gust neplcut, senzaia de arsur, dureri spontane, permanente sau ocazionale, legate uneori de alimentaie; uneori apar dureri cu caracter de nepturi i cu iradieri spre urechi. La nivelul faringelui pot aprea tulburri la nghiire. Deseori se ntlnete hipersalivaie. Examenul obiectiv trebuie fcut metodic: se ncepe cu inspectarea feei, apoi se inspecteaz buzele, care se vor rsfrnge uor pentru a le examina mai bine, apoi bolnavul este invitat s deschid gura ct mai larg i se inspecteaz mucoasa, ajutndu-se de o spatul sau de apstorul de limb.Mirosul gurii i al aerului expirat poate aduce date importante..Faa intern a obrajilor, examinat cu atenie, poate fi revelatoare pentru unele boli.Examenul gingiilor este de asemenea important; paloare lor apare n anemii, gingivite caracteristice se ntlnescn intoxicaii cu metale, cu scorbut, diabet.Dinii intereseaz pentru anomaliile de implantaie (sifilis congenital) macro- sau microdentiie, "dini semilunari" (sifilis congenital), carii dentare, paradontoze . Examenul faringelui pune n eviden angine de diferite tipuri. Tulburrile de salivaie pot fi revelatoare pentru unele boli. Hipersalivaia (ptialism) se ntlnete n stomatite, n nevralgia de trigemen, n stenoza esofagian.Ptialismul poate fi exagerat, saliva revrsndu-se n afar (sialoree) i se constat n stomatita mercurian i saturnin, tabes, encefalit, turbare.Salivaia diminuat sau suprimat (xerostomie, asialie) se poate ntlni n marile deshidratri sau n intoxicaii cu beladon.
3

SEMIOLOGIA ESOFAGULUI Simptomele funcionale constau n disfagie, dureri i regurgitare - complex simptomatic cunoscut sub numele de sindrom esofagian. Disfagia este dificultatea pe care bolnavul o are la nghiire. Durerea ia un caracter de constricie i este localizat retrosternal sau n diferite puncte ale traiectului esofagian;apare n timpul meselor i nsoete disfagia. Regurgitaia este refluxul alimentelor ajunse n esofag (vrsturi esofagiene) . Examenul obiectiv: la inspecia general se pot constata scaderea in greutate i deshidratarea bolnavilor cu stenoz esofagian. Inspecia gurii i a faringelui furnizeaz date importante n caz de leziuni prin substane caustice. Examenul radiologic se face cu sulfat de bariu, att sub form de past, ct i sub form de suspensie baritat.Examenul radiologic aduce att informaii asupra tulburrilor funcionale, ct i asupra modificrilor anatomice ale esofagului.Esofagoscopia se face cu ajutorul esofagoscopului. SEMIOLOGIA GENERAL A ABDOMENULUI Topografia abdomenului se obine prin mprirea peretelui abdominal n nou regiuni, cu ajutorul unor linii convenionale - dou linii orizontale (una superioar, tangent la marginea falselor coaste, i una inferioar, care unete spinele iliace anterosuperioare) i - dou linii verticale trecnd prin mijiocul arcadelor crurale . In etajul superior se gsesc:- regiunea epigastric, -hipocondrul drept i- hipocondrul stng. In etajul mijlociu: -regiunea ombilical,- flancul drept i -flancul stng. In etajul inferior:- hipogastrul,- fosa iliac dreapt i -fosa iliac stng. In afar de acestea, postero-lateral se disting cele dou regiuni lombare. Durerile abdominale sunt cele mai importante manifestri subiective. Acest simptom trebuie analizat din urmtoarele puncte de vedere: localizare, iradiere, intensitate, orar i cauze care le provoac sau le atenueaz.Durerile abdominale pot fi difuze sau localizate Examenul obiectiv al abdomenului se face cu ajutorul metodelor clasice de investigaii: inspecie, palpare i percuie. SEMIOLOGIA STOMACULUI Interogatoriul: vrsta i sexul ne pot interesa ndeosebi, pentru c boala ulceroas apare n special la brbai tineri(20 - 24 de ani), iar cancerul gastric este mai frecvent la brbaii ntre 40 i 60 de ani.Profesiile cu ore de mas neregulate, cu hran rece, cu multe deplasri sau acelea care implic o mare tensiunenervoas, tahifagia, dentiia deficitar, abuzul de alcool, de cafea, buturile prea reci contribuie la apariia bolilor de stomac. Unele medicamente pot avea o aciune iritant asupra stomacului: acidul acetilsalicilic,salicilaii,Digitala,cortizonicele,fenilbutazona,etc. In antecedentele personale ale bolnavului trebuie s avem n vedere tuberculoza, sifilisul, bolile ficatului i ale cilor biliare, bolile infecioase. Simptomele funcionale: -Senzaia de presiune, plenitudine sau balonare n regiunea epigastric survine deseori nsindromul de dispepsie gastric. -Durerea este localizat cel mai des epigastric i are iradieri dorsale, n regiunea retrosternal sau spre hipocondrul stng ori drept; ea poate s aib intensiti variabile: simpl jen epigastric,
4

arsur, mpunstur violent, transfixiant. Un caracter important al durerii este orarul ei, adic momentul apariiei n raport cu masa.Durerile pot fi calmate sau nu de ingestia de alimente, de poziia de culcat sau n picioare, de administrarea de prafuri alcaline,de provocarea vrsturilor. -Eructaia nseamn evacuarea pe gur a gazelor din stomac sau din esofagul inferior. Se ntlnete des n aerofagie, la persoanele nervoase care mnnc repede. -Regurgitaia este refluxul alimentelor ajunse n stomac. Ea se nsoete de o senzaie de arsur retrosternal,numit pirozis. Survine mai ales la cei cu hiperaciditate. -Vrstura nseamn eliminarea brusc pe gur a coninutului stomacal. Este un act reflex.Vrsturile sunt variabile ca frecven, cantitate (mici, abundente) orar (matinale, pe stomacul gol, postprandiale, precoce sau tardive). Ele vor fi analizate din punct de vedere calitativ: miros, gust i coninut (alimentare, biliare-mucoase, apoase, purulente, fecaloide, sanguinolente). -Hematemeza este vrstura de snge. Bolnavul vars snge rou-nchis, cu cheaguri, deseori amestecat cu resturi alimentare. In funcie de cantitatea pierdut, hematemeza se nsoete de semne generale: paloare, ameeli,transpiraii reci, palpitaii, puls rapid i scderea tensiunii arteriale, mergnd pn la oc hemoragie i exitus.Cnd sngele este n cantitate mai mic i stagneaz un timp n stomac, vrstura capt un aspect negricios, "n za de cafea" datorit digerrii sngelui. Bolile n care se ntlnete mai frecvent hematemeza sunt ulcerul gastric i duodenal, tumorile stomacului, ciroza hepatic, gastrita hemoragic. Hematemeza este nsoit sau urmat de melen (scaune negre ca pcura), moi, determinate de trecerea sngelui n intestin, unde este parial digerat. Examenul obiectiv al stomacului: Inspecia general aduce informai asupra strii de nutriie a bolnavului i asupra tipului constituional. Culoarea tegumentelor poate fi palid (hemoragii) - sau galben-pal (cancer).Poziia pacientului poate fi caracteristic - ghemuit (n crize dureroase), cu pumnii comprimnd regiunea dureroas, poziie forat (n ulcerul gastric penetrant)..Inspecia stomacului intereseaz regiunea epigastric, care poate s apar bombat sau retractat. Palparea se face pe stomacul gol sau nu prea ncrcat, solicitnd bolnavul s respire linitit i s nu contracte musculatura abdominal. Sensibilitatea poate fi difuz sau localizat n anumite puncte (xifoidian, epigastric,solar, subcostal stng sau drept).Prin palpare poate fi provocat clapotajul, care const ntr-un zgomot hidroaeric i care apare i la normali, la 1 -2 ore dup mas; apariia lui mai tardiv este ns semnificativ pentru o atonie gastric sau pentru o stenoz piloric. Percuia poate s furnizeze date asupra volumului gastric a cantitii de gaze sau asupra localizrii i dimensiunii tumorilor gastrice. Examene complementare: Examenul radiologic al stomacului se face administrnd sulfat de bariu. Examenul se face penemncate. Gastroscopia const n examenul vizual al mucoasei stomacului i are o mare valoare pentru diagnostic. Ea se face cu ajutorul gastroscopului sau al fibroscopului. Fibroscopia permite i fotografierea n culori, cinematografierea,efectuarea unor biopsii i examene citologice. Este un examen extrem de util pentru diagnosticul cancerului gastric incipient. SEMIOLOGIA INTESTINULUI Interogatoriul: vrsta i sexul sunt primele elemente care trebuie avute n vedere. Ocupaia i modul de via pot influena patologia intestinal: sedentarismul, schimbarea modului de via, profesiile cu tensiune nervoas sau cu noxe toxice (plumb, mercur etc.). Felul alimentaiei, orarul
5

dezordonat al meselor, abuzul de cruditi sau creme, abuzul de alcool sau de tutun, starea danturii pot orienta direcia investigaiilor. Simptomele funcionale sunt reprezentate de dureri, tulburri ale tranzitului, cu modificri ale scaunului i tulburri n emisia gazelor. -Durerile intestinale sunt frecvente, ns nu obligatorii. De multe ori durerile au caracterul unor crampe, torsiuni sau sfieri i sunt numite colici intestinale. Pe de alt parte, sunt nsoite de fenomene care indic originea lor: diaree,constipaie, meteorism. Alteori, durerile pot fi vagi sau s aib grade de intensitate variabil -de la simpla jen, pn la colic. -Tenesmele constau ntr-o senzaie imperioas de defecare, nsoit de arsur i tensiune dureroas la nivelul rectului. Sunt caracteristice bolilor rectosigmoidiene sau proceselor inflamatorii care intereseaz regiunea perirectal. -Caracterul scaunelor trebuie analizat cu mare atenie: numr, frecven, orar, volum, consisten, miros,produse patologice(mucus, snge, puroi). -Constipaia este un sindrom caracterizat printr-o eliminare ntrziat a scaunelor, la 2 - 3 zile. Scaunele sunt de obicei dure i n cantitate mic. -Diareea, este un sindrom manifestat printr-un tranzit intestinal accelerat eliminndu-se ntr-o zi mai multe scaune moi sau lichide. Cnd numrul scaunelor este foarte mare apar tulburri importante prin pierderea de ap i de electrolii. Diareea se nsoete de multe ori de colici intestinale. -Tulburrile emisiei de gaze sunt manifestate fie printr-o mare frecvent, fie prin eliminarea lor rar sau chiar suprimat. Cnd eliminarea gazelor e foarte frecvent vorbim de flatulen, iar acumularea lor n intestin produce meteorism. Examenul obiectiv: Inspecia general poate arta o toleran bun a afeciunii sau, dimpotriv, o alterare a strii generale. Se vor cerceta constituia pacientului, faciesul, culoarea tegumentelor, starea esutului adipos subcutanat, temperatura, aspectul limbii. Se va proceda apoi la inspecia abdomenului, urmrindu-se volumul,forma, aspectul, precum i faptul dac se observ micri peristaltice ale intestinului. Palparea va depista sensibilitatea abdominal, punctele dureroase (duodenal, apendicular, sigmoidian,mezenteric) i se va executa superficial i profund. Palparea va fi completat cu tactul rectal, care poate evidenia prezena unui scaun dur, a hemoroizilor sau a unei formaiuni tumorale. Examene complementare: -Examenul coprologic are o importan covritoare pentru diagnosticul tulburrilor deordin digestiv. Examinarea materiilor fecale se face din punctele de vedere: macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic, parazitologic, precum i din acela al vitezei tranzitului intestinal. -Examenul radiologic al intestinului se face cu ajutorul sulfatului de bariu. -Pentru examenul radiologic al intestinului gros sunt preferate irigoscopia i irigografia prin clism i bariu, dup ce s-a fcut o clism evacuatoare. -Rectosigmoidoscopia este o metod foarte util, care permite explorarea rectului i a sigmoidului pn la 30 - 35cm deprtare de orificiul anal. Se folosete rectoscopul, aparat care permite i efectuarea unor biopsii. Bolnavul va fi pregtit pentru examen prin evacuarea intestinului cu ajutorul laxativelor i al clismei. Rectosigmoidoscopia aduce date foarte preioase n diagnosticul rectocolitelor, al cancerului rectal i sigmoidian, al polipilor, stenozelor,hemoroizilor interni, al fisurilor etc.