NUTRICIN EN ONCOLGIA

Sra Trinidad lvarez, enfermera UFISS, rea d Oncologa, Hospital Universitario San Joan de Reu

SOPORTE NUTRICIONAL OBJETIVOS

Conservar la masa corporal Ayudar a tolerar mejor los tratamientos Reducir al mnimo los efectos secundarios y complicaciones r/c los tratamientos Mantener la fortaleza y energa

SOPORTE NUTRICIONAL OBJETIVOS

Proteger la funcin inmune Ayudar a la recuperacin y la curacin Mantener o mejorar al mximo la calidad de vida

SOPORTE NUTRICIONAL VALORACIN

Peso corporal bajo -Perdida del 10% o ms -Peso inferior al 80% de la poblacin de la misma edad y genero Fstulas, abscesos y/o drenajes Incapacidad para beber o comer durante ms de 5 das

CAUSAS DE DESNUTRICIN (I)

RELACIONADAS CON EL TUMOR - Alteraciones mecnicas o funcionales del

aparato digestivo

- Alteraciones metablicas - Secrecin de sustancias caquectizantes

CAUSAS DE DESNUTRICIN (II)

RELACIONADAS CON EL PACIENTE

- Anorexia y caquexia cancerosa

- Factores psicolgicos

CAUSAS DE DESNUTRICIN (III)

RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO

- Ciruga - Radioterapia - Quimioterapia

RADIOTERAPIA

EFECTOS SECUNDARIOS (I)

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO - Odinofagia - Disfagia - Alteracin percepcin de olores y sabores - Nuseas - Xerostoma - Mucositis

EFECTOS SECUNDARIOS (II)

TORCICA -Disfagia -Vmitos -Esofagitis -Fibrosis -Estenosis esofgica

EFECTOS SECUNDARIOS (III)

ABDOMINAL ALTA - Nuseas - Vmitos - Dolor abdominal - Anorexia

EFECTOS SECUNDARIOS (IV)

ABDOMINO-PLVICA

- Enteritis tarda
- Diarrea aguda y crnica - Fibrosis intestinal

QUIMIOTERAPIA

EFECTOS SECUNDARIOS (I)

Anorexia Enteritis aguda Mucositis orofarngea y esfagica Nuseas y vmitos

EFECTOS SECUNDARIOS (II)

Alteraciones del gusto y olfato - Disminuye el umbral para sabores amargos y salados - Aumenta el umbral para sabores dulces

Aparece sabor metlico Estreimiento

CONTROL DE SNTOMAS

VMITOS, NUSEAS Y ANOREXIA

RECOMENDACIONES

-Alimentos templados
-Comer en ambiente tranquilo -Reposar incorporado -Eliminar olores desagradables -Fraccionar alimentacin en pequea ingesta -Utilizar texturas homogneas -Alimentos de fcil digestin

VMITOS, NUSEAS Y ANOREXIA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

- Dexametasona
- Ondasetrn (Zofran) - Acetato de Megrestrol - Primperan - Haloperidol - Clorpromacina (Largactil) - Cannabi

DISFAGIA
Dificultad o incapacidad de deglutir slidos y/o lquidos desde la boca hasta el estmago FASES DE LA DEGLUCIN

FASE ORAL FASE FARNGEA FASE ESFAGICA

DISFAGIA (II)

OBJETIVO NUTRICIONAL

- Aporte nutricional adecuado - Hidratacin suficiente - Aliviar el disconfort y la ansiedad - Va de administracin adecuada y segura

DISFAGIA (III)

VA ORAL
POSIBLE Y SEGURA
Alimentacin oral adaptada

RIESGO DE ASPIRACIN
Nutricin enteral por sonda

DISFAGIA OROFARINGEA (I)

ALIMENTACIN ORAL - Dieta pastosa - Nutricionalmente suficiente - Tipo pur espeso y homogneo - Evitar texturas mezcladas - No lquidos - Espesantes

DISFAGIA OROFARINGEA (II)

MEDIDAS POSTURALES Y COMPENSATORIAS - Paciente sentado, espalda recta, hombros hacia delante y pies en el suelo - Evitar distracciones - Bocados pequeos - Deglutir despacio y boca vaca entre bocados - Descansar despus de las comidas

DISFAGIA ESOFGICA (I)

ALIMENTACIN ORAL - Dieta semilquida - Nutricionalmente suficiente - Textura cremosa y homognea SUPLEMENTACIN DIETTICA - Suplementos energticos - Alimentos aadidos a la dieta

ESTREIMIENTO

RECOMEDACIONES - Promover el ejercicio - Aportar lquidos y fibra a la dieta - Aportar aceites, mantequillas - Alimentos fros y calientes alternativos - Beber agua tibia en ayunas - Agua de hervir ciruelas y pasas - Valorar tacto rectal para descartar fecalomas o impactacin fecal

ESTREIMIENTO
TRATAMIENTO: LAXANTES VA ORAL

Agentes que aumentan la masa fecal - Metilcelulosa, Salvado, Fibra diettica Laxantes lubricantes - Parafina lquida Osmticos - Lactulosa, Manitol, Sorbitol, Hidrxido de Magnesio Estimuladores del peristaltismo - Sensidos, Evacuol

ESTREIMIENTO
TRATAMIENTO: LAXANTES VA RECTAL

Actan por estimulacin directa de la motilidad intestinal disminuyendo la absorcin de lquidos y electrolitos Lubricantes rectales, Enema aceite oliva, Supositorio de glicerina (uso en heces duras, facilitan su salida ). Osmticos rectales Enemas de Lactulosa (estimulan peristaltismo ablandan Las heces) Salinos Enemas Fosfatos (Ablandan heces y estimulan peristaltismo) Estimulantes Supositorios Bisacodilo ( para que acten deben entrar en contacto con la mucosa rectal ya que su accin estimulante de la motilidad intestinal es sistmica y no Local. )

DIARREA
CLASIFICACIN SEGN LA OMS

Grado-0 No Diarrea Grado-1 Aumento de 2 o 3 deposiciones al da sobre el basal Grado-2 Aumento de 4 o 6 deposiciones al da., Grado-3 Aumento de 7 a 9 deposiciones, incontinencia Grado-4 Aumento superior a 10 deposiciones diarias, diarrea macrohemtica o necesidad de soporte parenteral

DIARREA
MEDIDAS DIETETICAS
Dirigidas a evitar la estimulacin de la movilidad intestinal, mejorar la absorcin de los nutrientes y restaurar el balance hidroelectroltico Dieta fraccionada (ingesta comidas y bebidas en pequeas cantidades) Alimentos a temperatura ambiente o templados Suprimir verduras, (leguminosas, alimentos integrales grasas) Suprimir bebidas alcohlicas o con gas Aumentar lquidos 2-3 L/d Bebidas isotnicas (eliminar gas)

DIARREA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Como inhibidor del peristaltismo Loperamida Para el control del dolor Clico Hioscina Ante Enteritis por RDT o QMT valorar la reduccin de dosis o suspensin del tratamiento

MUCOSITIS, ESOFAGITIS Y ESTOMATITIS

RECOMENDACIONES Mucositis grado 1 o 2 -Evitar cidos, amargos y picantes muy dulces o muy salados -Dieta modificada en textura -Purs suavizados con crema de leche, salsas suaves -Suplementos energticos -Volumen pequeo y frecuente -Masticar bien y comer despacio

MUCOSITIS, ESOFAGITIS Y ESTOMATITIS

RECOMENDACIONES - Medidas higinicas - Mucositis grado 3 o 4 Dieta liquida completa Nutricin enteral oral o SNG Nutricin parenteral

MUCOSITIS, ESOFAGITIS Y ESTOMATITIS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO - Lidocaina viscosa al 2% - Nistamina (Micostatin) - Fluconazol (Diflucan) - Solucin: 12 sobres de urbal, mycostatin, 12mg de fortecortin, lidocaina 2 amp y 10 mg de cloruro mrfico

MUCOSITIS

XEROSTOMIA

RECOMENDACIONES - Enjuagues previos a comer - Alimentos lquidos - Alimentos jugosos, salsas, crema de leche - Cubitos de hielo de zumos de frutas previa ingesta - Caramelos sin azcar refrescantes

XEROSTOMIA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Policarpina - Saliva artificial

AUGESIA, HIPOGEUSIA
AUGESIA: ausencia del gusto HIPOAUGESIA: disminucin de la sensacin gustativa

RECOMENDACIONES - Potenciar el sabor de los alimentos - Jarabe de frutas - Caldos concentrados de carne y verdura

DISGEUSIA
Alteracin del gusto; unos sabores se perciben ms que otros RECOMENDACIONES - Respetar los gustos - Evitar alimentos con sabores y olores muy marcados - Enmascarar los sabores con salsas y gelatinas - Como tt farmacolgico sulfato de zinc

NEUTROPENIA

RECOMENDACIONES - Extremar medidas de higinicas en la preparacin de alimentos - Asegurar una coccin completa de los alimentos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO - G-CSF ( Neupogen ) 30-48micro

SACIEDAD PRECOZ

RECOMENDACIONES - Ingesta frecuentes de poco volumen - Administrar platos nicos de alta densidad energticas - Suplementos energticos - Helados enriquecidos

SACIEDAD PRECOZ

TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Metoclopramida - Cisaprida (Prepulsid )

DEPRESIN

RECOMENDACIONES - Asegurar la correcta ingesta de cido flico y vitamina grupo B - Aumento de consumo de azucares - Cuidad el ambiente a las horas de comer - Paciencia y cario - Aspecto de la preparacin culinaria

DEPRESIN

TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Fluoxetina 10 20 m - Paroxatina 20 mg - Citalopran 10 -20 mg

DEPRESIN

OTRAS ALTERNATIVAS - Tcnicas de relajacin - Distraccin - Musicoterapia

ASTENIA

RECOMENDACIONES - Ingesta frecuentes, de poco volumen y de fcil masticacin y deglucin - Garantizar una buena ingesta de carbohidratos - Platos nicos de alta densidad energtica - Suplementos energticos - Alimentos ricos en hierro y vitamina B12

ASTENIA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Eritropoyetina - Metilfenidato (Rubifen) - Cisaprida (Prepulsid)

NUTRICIN ENTERAL

INDICACIONES (I)

Desnutricin progresiva o riesgo nutricional elevado Malnutricin Anorexia severa o disfunciones digestivas secundarias a tratamientos de alto riesgo Pacientes malnutridos no candidatos a tt activo, con calidad de vida aceptable

INDICACIONES (II)

Situaciones que afectan la entrada de alimentos

- Anorexia
- Nuseas y vmitos - Mucositis - Dolor local

Vas de Administracin

Va oral Sonda nasogstrica Gastrostoma Yeyunostomia

PROGAMACIN INICIAL

Pauta progresiva hasta comprobar tolerancia - Programacin intermitente - En perfusin continua

CUIDADOS PREVIOS A LA ADMINISTRACIN

Higiene en la manipulacin del preparado y material Preparar la cantidad que se va administrar Colocar al paciente en la posicin correcta - Sentado o con la cabecera de la cama elevada 30-45 . Mientras recibe la toma y al menos 30 minutos despus de finalizar . Durante la perfusin continua

SUPLEMENTOS O DIETA COMPLETA

Tener presenta los gustos del paciente - Ofertar variabilidad - Alternativas de la consistencia

Programar la toma en relacin a los tratamientos y nivel de tolerancia Aprovechar los momentos de ms apetencia No mantener en la mesilla el preparado que no esta utilizando

NUTRICIN A TRAVES DE UNA SONDA

CUIDADOS PREVIOS -Colocar al paciente -Revisar la posicin de la sonda -Comprobar el residuo gstrico ( se considera el limite en 200 ml) . Devolver lo aspirado al estmago y retrasar la toma 30-60 minutos . Si pasada una hora la situacin persiste valoracin mdica

MEDICACIN A TRAVES DE UNA SONDA

Elegir formulaciones en forma lquida Comprobar que no se alteran los efectos de la medicacin en caso de triturarla Diluir la medicacin en agua. No mezclar medicaciones Lavar la sonda antes y despus No aadir frmacos al preparado de NE

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

NUSEAS, VMITOS O REGURGITACIN

- Sonda en esfago

Causas posibles
- Posicin incorrecta del paciente - Efecto de frmacos u otros tratamientos - Gastroparesia - Enfermedad de base Cuidados - Detener la perfusin y revisar posicin paciente y sonda - Revisar la tcnica de administracin - Comprobar residuo gstrico - Valorar tipo de preparado

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES (II)

DIARREA
- Mala posicin de la sonda - Administracin incorrecta de la NE - Enfermedad de base. Tratamientos concomitantes - Preparado inadecuado

Causas posibles

Cuidados
- Comprobar posicin de la sonda - Revisar la manipulacin de la dieta y la tcnica de perfusin - Control del aspecto y volumen de las heces - Disminuir el aporte de NE hasta que se corrija - Valoracin mdica

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES (III)

ESTREIMIENTO
- NE con bajo contenido de fibra - Escaso aporte de lquidos - Medicacin - Escasa movilizacin

Causas posibles

Cuidados
- Dietas con fibra - Adecuado aporte de lquidos - Utilizar procinticos - Medidas de evacuacin - Control del nmero y aspectos de las deposiciones

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

BROCOASPIRACIN - Posicin del paciente en decbito supino - Implantacin de la sonda en la va respiratoria - Vmitos o regurgitaciones

Causas

Cuidados - Comprobar la posicin de la sonda - Posicin adecuada del paciente - Valorar residuo gstrico - Detener la perfusin si aparecen signos de aspiracin - Aspirado bronquial y valoracin mdica

COMPLICACIONES METABLICAS (I)

HIPERGLUCEMIA

Causas - Paciente diagnosticado de diabetes - No diabtico que puede debutar - Tratamientos farmacolgicos Cuidados - En todo paciente que inicie NE mirar glicemia capilar a las 72 horas - En el paciente diabtico seguir protocolo

COMPLICACIONES METABLICAS (II)

ALTERACIN DEL BALANCE HDRICO

Causas Deshidratacin - Falta de aporte o incremento de las perdidas Sobrehidratacin - Escasa diuresis, hipoalbuminemia, frmacos Cuidados Control de perdidas - Diuresis, heces, vmitos, fstulas Control de aportes - Va oral - Parenteral - Enteral

CUIDADOS EN LA COLOCACIN

Eleccin de la sonda Longitud del segmento a introducir Comprobar la posicin de la sonda - Auscultacin en epigastrio - Aspirado gstrico - Radiografa toraco-abdominal

CUIDADOS EN EL SEGUIMIENTO

Evitar lesiones en el punto de insercin Prevenir desplazamientos del extremo distal Mantener la sonda permeable

SONDA A TRAVES DE UNA OSTOMIA

TIPOS -Gastrostomia -Yeyunostomia -Ileostomia

SONDA A TRAVES DE UNA OSTOMIA

CUIDADOS

Previos a la implantacin - Informacin al paciente - Proceder segn protocolo Inmediatos a la implantacin - Presencia de sangrado - Prdidas periostomales - Posicin de los topes

SEGUIMIENTO DE LAS OSTOMAS

CUIDADOS DE LA SONDA - Mantener la sonda permeable - Girar la sonda diariamente - Comprobar la posicin de los topes y la longitud del segmento externo - Mantener la sonda fijada a la piel - Comprobar el volumen del tope interno de baln

SEGUIMIENTO DE LAS OSTOMAS

CUIDADOS DEL ESTOMA Esmerada higiene de la zona periostomal Cambiar el punto de apoyo de la sonda Ante perdidas por el estoma - Comprobar la posicin de la sonda y de los topes - Extremar las medidas de higienes - Valorar el calibre de la sonda en relacin al estoma

OBSTRUCCIN DE LAS SONDAS

CAUSAS - Ausencia o insuficiente lavados de la sonda - Velocidad de perfusin lenta - Medicaciones mal diluidas - Calibre inadecuado de la sonda - Implantacin de la sonda en mucosa gstrica

OBSTRUCCIN DE LAS SONDAS

CUIDADOS DE PREVENCIN - Lavar la sonda con 30-50 ml de agua - Velocidad de perfusin lenta - Medicaciones mal diluidas - Calibre inadecuado de la sonda

SONDA NASOENTERAL

LONGITUD Estmago 80-100 cm Intestino 105-145 cm MATERIAL Silicona o poliuretano CALIBRE Adulto 8-12 Fr Nios 5-8 Fr

LESIN POR PRESIN DE LA SONDA

SONDAS DE GASTROSTOMIA
TAPON

ORIFICIO DE ENTRADA

TOPE EXTERNO

TOPE INTERNO

ORIFICIO SALIDA

SONDAS DE GASTROSTOMIA
Para sustitucin de PEG Para tcnica quirrgica de inicio y sustitucin
TAPN ORIF. ENTRADA VLVULA REGULACIN TOPE EXTERNO GLOBO TOPE INTERNO

GASTROSTOMIA

FIJACIN DE LA PEG

NUTRICIN PARENTERAL

INDICACIONES Coadyuvantes en el manejo de paciente con malnutricin grave o moderada, sometidos a terapias de alto riesgo - Intervenciones quirrgicas exerticas del tumor - Transplantes de medula sea - Pacientes peditricos Pacientes paliativos - Pronstico de vida mayor a 4 semanas - Beneficio en calidad de vida sea favorable

NUTRICIN PARENTERAL (II)

VAS DE ACCESO Va perifrica - Osmolaridad no superior a 750mOsm/l Catter en vena cava superior - Introducido por va perifrica - Duracin menor a 12-15 das Subclavia - Catteres tnelizados ( Hickman ) - Larga duracin Portacath - Adecuado en NP domiciliaria

NUTRICIN PARENTERAL (III)

MONITORIZACIN - Signos vitales - Estado de hidratacin - Controles bacteriolgicos - Balance de lquidos - Controles de anlisis sanguneos COMPLICACIONES - Mecnicas - Infecciosas - Metablicas

CATETER VA CENTRAL (I)

PORTACATH

CATETER VA CENTRAL (II)

CATETER VA CENTRAL (III)

OBTENCIN DE CULTIVOS Y HEMOCULTIVOS

El soporte nutricional precoz contribuye a una mejor tolerancia a los tratamientos oncolgicos, lo que facilita su continuidad aumentando el ndice teraputico y la calidad de vida del paciente