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Leucemia na Infncia Maro de 2006 Ana Lcia Cornacchioni Vicente Odone Filho A transformao maligna de uma clula do sistema

a linfide ou mielide depende, fundamentalmente, de sua proliferao e subse !ente e"panso clonal# $eralmente, a transformao ocorre nas clulas pluripotentes, mas em alguns casos pode acometer uma clula com a capacidade de diferenciao mais limitada# As clulas malignas %blastos& apresentam caracter'sticas fenot'picas e transforma(es genticas prprias da modificao da uele clone# As clulas leuc)micas possuem ciclos mais longos de sobre*ida na medula ssea, acumulando+se por causa do retardo na apoptose %morte programada da clula&# As caracter'sticas cl'nicas e laboratoriais da leucemia so causadas pela supresso da formao das clulas do sangue e da infiltrao de ,blastos- em rgos e tecidos# .a supresso da hematopoese normal resultam anemia, trombocitopenia, e granulocitopenia# .a infiltrao org/nica resultam hepato e esplenomegalia, linfonodomegalia alm de mltiplas outras 0reas de comprometimento, como rins e g1nadas# 2articularmente rele*ante a infiltrao men'ngea determinante, por e"emplo, de ele*ao na presso intracraniana e da paralisia de pares cranianos# 3o fundamentalmente dois os tipos b0sicos de leucemia aguda4 a leucemia linfide aguda %LLA& e a leucemia mielide aguda %L5A&# Os sinais e sintomas 6 apresentao so geralmente inespec'ficos, simulando situa(es pedi0tricas corri ueiras# 2or e"emplo, febre, fadiga e perda do peso# A febre o sinal de maior fre !)ncia 6 apresentao, podendo estar associada a uma infeco usualmente bacteriana e gra*e# Fen1menos hemorr0gicos manifestam+se *ia de regra atra*s da presena de pet uias e epista"e, sendo hematria e hemorragia digesti*a incomuns# A dor do osso e articular ocorrem especialmente nas LLAs# A relati*a fre !)ncia das artralgias contrasta com a rara ocorr)ncia das artrites *erdadeiras# 7m an0lise retrospecti*a condu8ida entre 9:;< e 9:;=, >? das crianas com leucemia aguda ue chega*am ao .epartamento de 2ediatria da F5@32 ha*iam recebido algum tratamento pr*io para doenas pretensamente de cunho reumatolgico, algumas *e8es incluindo esterides os uais, por sua reconhecida ao contra as clulas leuc)micas de nature8a linfide, so assim implicados no apenas em retardos indeseA0*eis do diagnstico, como e*entualmente na prpria modificao da molstia em *ariedades de pior prognstico# A anemia e trombocitopenia ao diagnstico so muito comuns, encontradas em >B a :<? dos casos# A contagem de leuccitos pode estar diminu'da, normal, ou ser aumentada# As clulas leuc)micas geralmente so encontradas em esfregaos sangu'neos, mas podem ser absolutamente no reconhecidas# A cl0ssica tr'ade anemia C trombocitopenia C leucocitose com presena de clulas leuc)micas no , de fato, de ocorr)ncia uni*ersal (quadro 1)# Quadro 1: Achados comuns de hemograma nas leucemias agudas pedi0tricas LLA Dgb E >,B g?4 B9? 2la uetas E 9B<#<<<FmmG4 >H? 2la uetas E 9<<#<<<FmmG4 ;=? Leuccitos I 9<#<<<FmmG4 JB? LMA

Leuccitos I 9<<#<<<FmmG4 9<? Leuccitos I 9<<#<<<FmmG4 =9? Leuccitos E B#<<<FmmG4 H<? Leuccitos E B#<<<FmmG4 H:?

7mbora o diagnstico possa geralmente ser feito atra*s hemograma, a reali8ao da puno aspirati*a de medula ssea %mielograma& absolutamente fundamental no apenas asse*erar de modo conclusi*o o diagnstico como para definir de maneira precisa a *ariedade da molstia# 3itua(es especiais, com pancitopenia e medula hipocelular, podem obrigar 6 reali8ao de bipsia de medula ssea para tal obAeti*o# Kessas circunst/ncias temos, entre os diagnsticos diferenciais, a anemia apl0sica, infec(es como a mononucleose infecciosa e defici)ncias de *itamina L9= e folato# O primeiro obAeti*o terap)utico no processo de tratamento das leucemias agudas alcanar sua remisso cl'nica completa, na ual desaparecem todos os sinais e sintomas atribu'*eis 6 molstia e no se reconhece infiltrao leuc)mica medular# 7ssa fase cr'tica do tratamento, denominada induo de remisso, de*e ser sempre ue poss'*el reali8ada em centros especiali8ados ue possam dispor, principalmente, das melhores condi(es de suporte em fase de tamanho risco# Os acentuados progressos obtidos na 0rea terap)utica das leucemias colocam essas con uistas entre as mais brilhantes de toda a 5edicina moderna# Leucemia Linfoc ica A!uda: A LLA o c/ncer mais comum em crianas, e perfa8 >B? dos casos de leucemia# Kos 7stados @nidos, sua incid)ncia apro"imadamente J por 9<<#<<< crianas menores de 9B anos# A doena mostra pico de incid)ncia de H a B anos, sendo mais comum em brancos, com meninos discretamente mais afetados ue meninas %9,=49&# Kumerosos fatores t)m sido *inculados ao aumento do risco de leucemia em criana# A alta fre !)ncia de leucemia aguda em crianas com defeitos genticos constitucionais tais como4 trissomia do =9, anemia de Fanconi, anormalidades no gen pBH, e*idencia a influ)ncia da hereditariedade# A maior ocorr)ncia em g)meos id)nticos, at os > anos de idade, t)m sido usada para consubstanciar o papel dos fatores genticos na doena# A e"posio 6 radiao ioni8ante pode facilitar o desen*ol*imento de leucemia aguda# Crianas cuAas mes foram e"postas 6 radiao no primeiro trimestre da gestao, assim como e"posio terap)utica 6 radiao, esto associadas a maior chance de desen*ol*imento da doena# A LLA pode ser classificada por suas caracter'sticas morfolgicas, imunolgicas e citogenticas# Os critrios citomorfolgicos uniformes das clulas bl0sticas foram estabelecidos em 9:>M# 7ssa classificao denominada FAL %Francesa+Americana+ Lrit/nica& e permitiu um reconhecimento e classificao uniforme das leucemias, facilitando sobremaneira a comparao entre resultados de diferentes sries# Nmunologicamente, a LLA da criana pode ser classificada em tipos O e L, estes mais fre !entes# A partir da identificao de um grande nmero de ant'genos de diferenciao %C.4 clusters of differentiation&, aprimorou+se a classificao dos di*ersos subtipos de LLA com finalidade de prognstico# O ad*ento de tcnicas de bandeamento cromoss1mico, a*anos na metodologia de cultura de clulas e an0lise citogentica contribu'ram ainda mais para o entendimento da biologia e tratamento da LLA# Linfoblastos com alta ploidia %mais ue B< cromossomos& carregam melhor prognstico, a pseudo+diploidia conferindo

pior prognstico e a diploidia %JB a B< cromossomos& risco intermedi0rio# Anormalidades estruturais cromoss1micas podem ocorrer na LLA# .as anormalidades estruturais encontradas, as transloca(es so as mais comuns, perfa8endo J<? dos casos, ue podem ocorrer de*ido a rearranAos g)nicos ou altera(es na regulao dos oncogenes# As transloca(es mais comuns nos grupos com pseudodiploidia e hipodiploidia, a t%;P9J&, t%JP99& e t%JP9:&, so associadas a altas ta"as de fal)ncia indutria e reca'da# As transloca(es genericamente mais fre !entes em crianas so t%;,9J&, t%:,==&, t%9=P=9&, t%J,99&, e t%9,9:&# Os fatores de prognstico fa*or0*eis incluem a idade H a : anos, contagens leucocit0rias abai"o de B<#<<<FmmH, um nmero de cromossomos superior a B< nos blastos leuc)micos %'ndice de .KAI 9,9M&, e translocao t%9=P=9&, sem infiltrao de sistema ner*oso central ao diagnstico# Os fatores desfa*or0*eis so contagens leucocit0rias acima de B<#<<<FmmH, idade I 9< anos, um nmero de cromossomos inferior a B< nos blastos leuc)micos %'ndice de .KAE 9,9M&, imunofentipo L com a presena de imunoglobulina de superf'cie# A probabilidade de remisso inicial superior a :>,B? nas crianas, e destas ><? minimamente de*em ter a sobre*ida li*re de doena por B anos, sendo considerado curado# Os sinais e sintomas de uma criana com LLA refletem a fal)ncia da medula ssea de*ido 6 substituio dos elementos hematopoticos normais pelas clulas leuc)micas %blastos& resultando em anemia, neutropenia e pla uetopenia# A liberao de clulas leuc)micas da medula ssea com proliferao dessas clulas pode culminar em infiltrao de ual uer tecido do organismo# .os territrios e"tramedulares de*em ser destacados o sistema ner*oso central %3KC&, test'culos, f'gado, rins, bao, o*0rios e olhos# Os locais de predileo na reca'da e"tramedular da leucemia linfoc'tica aguda so o 3KC e os test'culos, hoAe tremendamente incomum em termos isolados, merc) dos no*os recursos terap)uticos empregados# A leucemia em sistema ner*oso central tem como principais sinais e sintomas a cefalia, n0useas, *1mitos, letargia, rigide8 de nuca, papiledema e outras manifesta(es de aumento de presso intracraniana# O en*ol*imento de pares craniano pode ocorrer isoladamente ou em associao a outros sinais e sintomas# A an0lise li urica permite o encontro de clulas leuc)micas, de identificao imunofenot'pica an0loga 6 medular# Algumas caracter'sticas cl'nicas e laboratoriais e"ibidas ao diagnstico de pacientes com leucemia linfoc'tica aguda t)m *alor de prognstico, pelo ual tem+se delineado subgrupos com prognsticos fa*or0*eis e desfa*or0*eis, indi*iduali8ando o tratamento# A contagem leucocit0ria inicial parece ser o fator isolado identificado de maior significado# D0 uma relao linear entre a contagem leucocit0ria inicial# Crianas com alta contagem leucocit0ria, isto , maior ue B<#<<<, ue perfa8em apro"imadamente =<? dos casos de LLA, carregam pior prognstico# D0 tambm relao entre a idade e o prognstico da LLA, pacientes com menos de dois anos, e maiores ue de8 anos tendo prognstico pior uando comparados ao grupo de idade intermedi0ria# O prognstico sombrio em crianas menores de um ano de idade ao diagnstico# Os adolescentes possuem um grande nmero de fatores ue lhes conferem pior prognstico, tais como alta celularidade e maior incid)ncia de deri*ao O# .e*ido 6 facilidade na a*aliao, os par/metros contagem leucocit0ria e idade ao

diagnstico tornaram+se bases confi0*eis na estratificao de pacientes portadores de LLA# A maioria dos protocolos terap)utica seleciona pacientes com fatores de prognstico reser*ado a receberem terapia mais intensa, pois o risco de to"icidade aumentado compensado pela maior chance de cura para esse grupo de pacientes# .i*ersos regimes enfati8am a introduo de um regime intensi*o com uimioterapia multimodal# A remisso pode ser indu8ida com prednisona, *incristina e a adio de uma antraciclina ou asparaginase# Outras drogas e combina(es ue podem ser introdu8idas precocemente no tratamento como a citarabina %Ara+C&, etoposide e a ciclofosfamida# 7m *0rios regimes atuais o metotre"ate em doses intermedi0rias ou altas doses t)m sido utili8ados# As combina(es e as doses so modificadas de acordo com os fatores de risco# A profila"ia de infiltrao leuc)mica em meninges, reali8ada periodicamente com a administrao intratecal, por *ia lombar, da combinao metotre"ate C Ara+C C de"ametasona %5A.NO& aspecto *ital no tratamento dessa molstia# Com a introduo do uso associado de uimioterapia em altas doses, particularmente com metotre"ate e Ara+C, o emprego profil0tico da radioterapia craniana tem sido restringido a situa(es especial'ssimas# A maioria dos regimes inclui a terapia da manuteno com metotre"ate e mercaptopurina# A durao da terapia geralmente =,B a H anos, podendo ser mais curta com regimes ue utili8am uimioterapia intensi*a nas fases iniciais do tratamento# 2ara um paciente em remisso completa por =,B anos, o risco para a reca'da aps trmino da terapia apro"imadamente =<?, geralmente ocorrendo no primeiro ano# A medula ssea o territrio preferencial de reca'da# 7mbora a segunda remisso possa ser indu8ida em ;< a :<? das crianas, esta tende a ser bre*e# 7ntretanto, uma proporo pe uena dos pacientes ue apresentam reca'das tardias em medula ssea podem permanecer por muito tempo em segunda remisso, e*entualmente alcanando a cura# O transplante alog)nico de clulas progenitoras hematopoticas est0 indicado para os pacientes em segunda remisso, particularmente uando um irmo DLA+ compat'*el est0 dispon'*el# A terap)utica da leucemia linfoc'tica aguda um *erdadeiro caso de sucesso na histria da moderna Oncologia 2edi0trica# Kos ltimos uarenta anos o prognstico ele*ou+se dramaticamente para as crianas com essa doena# Anteriormente 6 terap)utica antileuc)mica, a LLA era fatal, a maioria das crianas sobre*i*endo apenas dois a tr)s meses aps o diagnstico# DoAe, como mencionado, cerca de ><? das crianas genericamente afetadas por LLA sobre*i*em mais de cinco anos aps remisso completa, considerando+se+os curados# Formas desfa*or0*eis tem 'ndices de sucesso inferiores, mas grupos particularmente fa*or0*eis comeam a ter sobre*idas prolongadas reportadas em at :<? dos casos# 7sse e"traordin0rio sucesso resultado de a*anos no tratamento ue iniciou nos anos J<, com a identificao de agentes uimioter0picos isolados, seguido pelo desen*ol*imento de uimioterapia combinada em 9:B< e in'cio de 9:M<# A pre*eno de 3istema Ker*oso Central %3KC&, foi iniciada no final de 9:M<# Lasear a terap)utica de acordo com fatores de risco e intensificao da terap)utica particularmente para doentes com maior chance de reca'da, trou"e a*anos definiti*os no tratamento da doena, propiciando melhores ta"as de cura# .e*emos destacar tambm, dentro do conte"to de e*oluo terap)utica das LLA, o estabelecimento dos grupos cooperati*os de tratamentos, institui(es diferentes tratando e registrando suas crianas de maneira comum, permitindo acmulo

suficiente de pacientes e conclus(es mais e"pressi*as# @m bom e"emplo dessas *antagens representado pelo $rupo Cooperati*o Lrasileiro de Oratamento de LLA, ue A0 completou mais de =B anos de e"ist)ncia, com resultados plenamente compar0*eis 6 melhor literatura internacional, e com ampla possibilidade de reproduo nos mais distantes locais de nosso pa's# Leucemia Mie"#ide A!uda: 3ua incid)ncia de B para cada 9 milho de crianas menores de 9B anos e acomete principalmente crianas at = anos de idade, sendo mais rara aps esta fai"a et0ria# As leucemias mielides agudas englobam *0rios subtipos das leucemias de linhagem mielide, assim classificados conforme a classificao FAL4 59 mielgena aguda indiferenciada, 5= mielgena aguda diferenciada, 5H promieloc'tica aguda, 5J mielomonoc'tica aguda, 5B monoc'tica aguda, 5M eritroleucemia, 5> 5egacariobl0stica# 7ntre os fatores ambientais potencialmente relacionado ao seu surgimento temos o emprego de agentes uimioter0picos %al uilantes e epipodofiloto"inas&, o uso associado de radioterapia e o uso materno de maconha# A apresentao cl'nica similar 6 encontrada nas LLAs, e"istindo alguma particularidades a serem citadas, como o maior risco de apresentar sangramentos# Quando o paciente se apresenta 9<<#<<<FmmH ecom contagem leucocit0ria ele*ada, certamente uando grande blastemia perifrica, complica(es tambm associadas 6 hiper*iscosidade sangu'nea, como hemorragias em 3KC e priapismo, podero ocorrer# 7sse fen1meno particularmente rele*ante nas crianas de menor idade, e a indicao de afrese de emerg)ncia se imp(e# 7m M<? dos casos h0 esplenomegalia e em =FH hepatomegalia# Dipertrofia gengi*al ocorre em =B? dos casos, em especial nas *ariedades 5J e 5B, com fre !ente reconhecimento por profissionais de Odontologia, muitas *e8es os primeiros a atenderem tal condio# Cloromas, tambm chamados mieloblastomas ou sarcomas granuloc'ticos, so cole(es tumorais slidas e"tramedulares de blastos leuc)micos# O termo cloroma pro*m do aspecto es*erdeado do tumor na superf'cie de corte ue secund0rio a gr/nulos de mielopero"idase no citoplasma dos blastos# O)m predileo para cr/nio e ossos faciais# Apresentam+se tipicamente em crianas sob a forma de e"oftalmia uni ou bilateral, pro*ocada por uma massa tumoral retrobulbar# 7m raras ocasi(es esses tumores podem preceder o in'cio da doena ou ser sua manifestao e"clusi*a# O diagnstico das L5A poder0 ser confirmado ao =B? de clulas leuc)micas soe"ame de medula ssea e firmado uando encontradas# Confirma+o a utili8ao de pro*as cito u'micas, como a colorao de pero"idase, geralmente positi*a nos blastos mielides# Nmunofenotipagem e citogentica so elementos importantes para a acurada e definiti*a classificao, com intuito tambm de definio de grau de risco# O encontro, por e"emplo, da alterao citogentica in*9M confere prognstico particularmente fa*or0*el# Os fatores de prognstico nas L5A so menos definidos do ue na LLA# Os dois fatores ue so aceitos pela maioria dos in*estigadores como significado desfa*or0*el so leucocitose superior a 9<< mil e a leucemia monobl0stica em lactentes# A classificao de FAL so8inha no o predi8 necessariamente# Crianas portadoras de s'ndrome de .oRn, por sua *e8, so mais suscet'*eis ao

desen*ol*imento da doena, representando a *ariedade 5> em lactentes sua condio mais habitual# 3eu prognstico, toda*ia, to fa*or0*el ue recursos como os transplantes de medula ssea no so considerados em primeira inst/ncia e mesmo a prpria an0lise dos resultados terap)uticos de sries de crianas com L 5A as e"cluem, pelo des*io positi*o ue determinam# A terapia de induo inclui in*aria*elmente o Ara+C e uma antraciclina, em geral a daunorrubicina# A ta"a de remisso com essas duas drogas tem sido minimamente de >B?, e"igindo+se grandes recursos de suporte# Outras drogas importantes com tal obAeti*o so o 7toposide, a M+tioguanina e mais recentemente a Cladribina e a Fludarabina, ambos em associao com o Ara+C# Ao contr0rio do ue ocorre na LLA em ess)ncia obrigatrio indu8ir+se uma profunda pancitopenia para ue a remisso completa seAa alcanada, e"plicando a maior to"icidade indutria# .urante esse per'odo, os cuidados pre*enti*os e de suporte meticulosos so *itais# A falha em manter a remisso pode estar relacionada 6 resist)ncia aos uimioter0picos, infec(es ou hemorragias# A sobre*ida li*re de doena ocorre em pelo menos H<? dos pacientes indu8idos com sucesso e intensificados com uimioterapia con*encional % ue inclui Ara+C em doses ele*adas& e aumentam a at M<? com o emprego de transplante de clulas progenitoras hematopoticas a partir de irmo DLA compat'*el# O transplante de medula com doador relacionado considerado o mtodo mais eficiente de controle da doena, com os m ais ele*ados 'ndices de cura# Sealce+se a possibilidade do emprego de recursos com anticorpos antiTC.HH, e"presso na maioria das clulas leuc)micas mielides, e recurso terap)utico interessante em pacientes parcialmente responsi*os ou ps+transplante de medula ssea# Nnteressante lembrar a possibilidade de seu emprego tambm em pacientes com LLA ue e"pressem anomalamente esse ant'geno# Kas leucemias de tipo promielocitico aguda %A2L&, em especial, a CNV. pode ocorrer A0 6 apresentao, at por ue a lise dos blastos causa a liberao de subst/ncias pr+coagulantes# Ka A2L, o 0cido trans+retinico corrige a translocao espec'fica deste subtipo de L5A t%9B49>& e, uando combinado com o antraciclinas, em especial a daunorrubicina ou a idarrubicina, pode permitir ;< a :<? de 'ndices de remisso mantidos, muitas *e8es de forma perene# A terapia da manuteno con*encional, da maneira como proposta para LLA, no de utilidade claramente demonstrada nas formas mielides# Leucemia Mie"#ide $r%nica: A L5C caracteri8ada pela produo e"cessi*a dos granulcitos, em medula ssea e locais e"tramedulares, como o bao e o f'gado# 7mbora a produo dos granulcitos predomine, o clone neopl0sico inclui megacaricitos e moncitos# A L5C ocorre igualmente em ambos os se"os, sendo rara abai"o dos 9< anos de idade# A medula ssea hipercelular# A maioria dos pacientes progride para uma fase acelerada e a uma crise bl0stica aps um per'odo mdio de =+H anos# 5uitas *e8es o paciente assintom0tico e pode ser diagnosticado durante um e"ame mdico rotineiro# 7m alguns pacientes, o in'cio dos sintomas insidioso e inespec'fico, constando de fadiga, anore"ia, perda do peso, febre e dores abdominais# Kas fases iniciais a palide8, episdios de sangramento e linfadenopatia so incomuns, sendo esplenomegalia encontrada em M< a ><? dos casos# Com a progresso da doena, a esplenomegalia pode se acentuar ainda mais, associando+se a anemia e hemorragia# Os e"ames laboratoriais *ia de regra demonstram uma contagem leucocit0ria inferior a B<#<<<F mmH nos pacientes assintom0ticos# Kos sintom0ticos, a contagem leucocit0ria alcanargeralmente superior a 9<<#<<<FmmH, podendo

alcanar 'ndices 9#<<<#<<<FmmH# A contagem de pla uetas normal ou aumentada e a Dgb geralmente e"cede as 9< grFdL# 7m esfregaos de sangue, todos os est0gios da diferenciao granuloc'tica esto presentes# As contagens absolutas de eosinfilos e basfilos podem ser muito aumentadas, en uanto as de linfcitos e moncitos podem ser normais# O mielograma hipercelular e ao diagnstico alguns pacientes podem apresentar algum grau de mielofibrose# Os n'*eis de fosfatase alcalina leucocit0ria so muito bai"os, at tecnicamente ine"istentes# O cromossomo Filadlfia pode ser demonstrado em uase todos os pacientes %:B?& pela an0lise cromoss1mica, com a translocao t%:P==&, resultando na fuso Lcr+Abl , importante na patog)nese e na e"presso da L5C# 7m alguns pacientes o cromossomo 2h no e*idente, e o rearranAo g)nico pode ser demonstrado atra*s de tcnicas moleculares, como a de FN3D# Os elementos acima apresentados permitem ue o diagnstico da L5C seAa estabelecido com relati*a facilidade# 7m sua e*oluo apresenta+se, nos dias de hoAe, a possibilidade de inter*eno com um no*o recurso, diferente da uimioterapia con*encional, de e"trema *alia# Assim, a histria natural das L5C di*idida em fases4 cr1nica, acelerada e bl0stica# A fase cr1nica caracteri8ada pela produo de clulas sang!'neas morfologicamente maduras ue mostram apenas sutis anormalidades funcionais# D0 habitualmente redu8ida representati*idade sintom0tica# A fase acelerada ocorre em meses a alguns anos chegando, finalmente, 6 fase bl0stica# A crise bl0stica no necessariamente ocorre aps uma fase de acelerao reconhecida, podendo instalar+se de maneira abrupta# A representao bl0stica perifrica ser0 de nature8a linfide ou mielide, e o tratamento administrado de maneira correspondente# As perspecti*as imediatas nessa situao so sombrias, no apenas no ue tange 6 resposta terap)utica em si, como 6 to"icidade associada ao tratamento# 7m termos genricos, o tratamento inicial *isa a reduo da *iscosidade sangu'nea e de*er0 ser institu'do com drogas com efeito citorredutor %diminuio no nmero de leuccitos&# Oradicionalmente tanto a DUdrea ou Lussulfan t)m sido usadas, a primeira preferencialmente, em especial por sua menor to"icidade e r0pido efeito citorredutor# 7ssas terapias tra8em ao normal a contagem de leuccitos e redu8em a esplenomegalia sem, toda*ia eliminar o clone maligno# O emprego associado de recursos como o +interferon pode inclusi*e abolir o reconhecimento do clone 2h em B<? dos pacientes, particularmente atra*s de tcnicas citogenticas con*encionais, uando o tratamento se inicia na fase cr1nica da doena# Com seu uso, a sobre*ida mediana pode ser prolongada at B a ; anos# Ooda*ia, 6 e"ceo dos casos em ue o transplante alog)nico de clulas progenitoras hematopoticas empregado, o tratamento em crianas no potencialmente curati*o# O transplante de medula ssea com um irmo DLA compat'*el pode curar B< + ><? dos pacientes com L5C, especialmente uando reali8ado na fase cr1nica# Vs limita(es tcnicas do emprego disseminado de transplantes de medula ssea,

relacionadas 6 disponibilidade de ser*ios competentes e da realidade do encontro de doadores relacionados e em bancos de medula ssea, contrap(e+se a estimulante possibilidade recente do uso de mesilato de Nmatinib ue, inibindo a tirosino+ uinase anormal produ8ida por pacientes com Lcr+Abl positi*o, indu8 a apoptose dessas clulas, produ8indo uma remisso completa aparente no sangue perifrico e em medula ssea, com n'*eis at molecularmente indetect0*eis da alterao cromoss1mica# A resposta depende da presena da alterao Lcr+Abl# A dose habitual em adultos de J<< mgFdia na doena em fase cr1nica e M<< mgFdia nas fases acelerada bl0stica# As doses n ao so completamente estabelecidas em idade pedi0trica, recomendando+se a de =M< mgFm=Fdia# 7studos recentes demonstram uma remisso alcanada e mantida em ;< a ;B? dos pacientes adultos em B anos# Alm das limita(es econ1micas relacionadas a seu custo, e da indefinio uanto ao tempo ideal de uso em nosso pa's, para crianas, o em prego do medicamento no foi ainda oficialmente liberado#