You are on page 1of 8

INSUFICIENTA RENALA ACUTA SINDROMUL HEMOLITIC UREMIC DEFINITIE Incetarea rapida si progresiva a functiei renale intr-un interval scurt

t (ore/zile): o imposibilitatea rinichiului de a controla homeostazia, cu retentie azotata si dezechilibru hidro-electrolitic consecutive, o oligurie (< 0,5 mL/kg/h sau <1mL/kg/h la n.n) Exista si IRA poliurica IRA FIZIOPATOLOGIE Vasoconstrictie, descuamarea celulelor tubulare formare de cilindri, obstructie tubulara intraluminala si scaderea consecutiva a filtratului glomerular Aderenta neutrofilelor la endoteliul ischemiat favorizeaza eliberarea substantelor, ce promoveza declansarea unui proces inflamator local IRA CLASIFICARE IRA pre - renala ( hipoperfuzia) IRA renala ( organica/intrinseca), include si IRC decomp IRA post renala NB: pacientul care vine pt prima data cu IR : poate fi IRA sau IRC la debut sau IRC agravata. Testele serice nu pot preciza dg! Istoricul bolii si ECO renala sunt f utile pt diagnostic. Cei cu IRC necesita planuri pe termen lung ( cai de acces pt dializa) cei cu IRA post - renala necesita trat chir de urgenta IRA PRE RENALA Hipovolemia: pierderi gastro-intestinale, arsuri, pierderi lichidiene in al treilea spatiu ( sindrom nefrotic, sepsis), pierderi renale excesive (tubulopatii) Vasodilatatie periferica : sepsis Insuficienta cardiaca : ICC, pericardite, tamponada Tromboza renala bilaterala, arteriala/venoasa Droguri ( diuretice, inhibitori de enzima de conversie) Sindromul hepato-renal IRA RENALA Arteriala : embolii, arterite, SHU Venoasa: tromboza de vena renala Glomerulara : GN acute post inf, GNRP Tubulara: necrozele tubulare acute dat IRA prerenale alungite, ischemii,toxine/droguri, obstructii ( cristale) Interstitiala: nefrite tubulo - interstitiale, PNF Acuta/ Cronica: decompens IRC dat unor afect intercurente IRA POST RENALA Obstructia unui rinichi unic

Obstructie ureterala bilaterala Obstructia uretrala Vezica neurogena/ non-neurogena NB: Obstructia poate fi - congenitala ( valva de uretra post, stenoza jonct pielo ureterala / vezico ureterala, ureterocel) castigata : calculi, compresie externa IRA. EVALUARE INITIALA. EXAMEN FIZIC. Aprecierea starii de hidratare si oxigenare ( coloratie, ritm respirator, saturatia O2,) si a tulburarilor electrolitice Edemele pot fi prezente atat in hipervolemie cat si in hipovolemie dat acumularii de lichid in cel de-al treilea spatiu HTA cu extremitati reci sugereaza depletie intravasculara; HTA cu periferia calda este sugestiva pentru hipervolemie ELEMENTE DE ISTORIC / EXAMEN FIZIC IN IRA Pre-renala Renala Diaree si vars Diaree sangvinolenta SHU Boli de cord dg (IC) Medicamente/droguri Asfixia la nastere Asfixia la nastere Catetere ombilicale Piodermite/inf faring Pierderi acute in greut Convulsii prelungite Alte semne asociate

Cronica acutizata ITU in antecedente Polidipsie/Poliurie Jet urinar slab Istoric familial Astenie marcata Osteodistrofie ren

Postrenala ITU in antecedente Anomalii ren antenal Jet urinar slab Calculi R, VU palpabila Anomalii spinale

APRECIERE SI TRATAMENT LEGATE DE STAREA DE HIDRATARE IRA Stare de hidratare Semne clinice Deshidratat Tahicardie, extremitati, nas reci, timp de recolorare capilara , TA, mucoase uscate, ochi infundati Euvolemic Hiperhidratare Tahicardie, ritm de galop, jugulare turgescente, hepatomegalie

Tratament PEV cu SF 10-20 mL/kg in 30 min, aprecierea diurezei, se repeta la nevoie PEV cu SF 10-20 mL/kg, 1h, furosemid 2-4 mg/kg IV Furosemid 2-4 mg/kg, dializa daca nu raspunde

IRA INVESTIGATII - SANGE / URINA / SCAUN Hemograma Ex urina ( sumar) Ionograma serica ASTRUP

Proteina C reactiva, /VSH Uree, creatinina,acid uric Glicemie, calcemie, transaminaze, lipemie, colest, trigliceride,FA, Fosforemie,amilazemie, creatinkinaza,LDH,coagulograma,bilirubina Hemocultura, urocultura, urina/24h, ionograma, uree, creatinina Proteinurie, coprocultura, coprocitograma

IMAGISTICA Eco abd/renala, eco cord, ECG, Rx pulm, event: FO,CT craniu, EEG TRATAMENT - primele 24 ore MONITORIZARE Greutate x 2/zi TA, ingesta/excreta,obs. neurologica,orar Uree, creatinina,electroliti, bicarb plasmatic, calciu,fosfor, formula leuc, la fiecare 6 ore LICHIDE Bolusuri, urmatoare,de cristaloid/coloid si/sau furosemid in functie de starea de hidratare si diureza In S nefrotic, bolus de albumina Pierderile insensibile( 400 mL/m2/zi/ 30mL/kg/zi) + diureza+alte pierderi; se vor administra po/daca posibil/ sau IV ca sol normal saline( saline daca hipernatremie) In normovolemii se va inlocui in totalitate volumul urinar pierdut In hiperhidratari se inlocuieste 50-75% din vol urinar, pt a permite o balanta negativa de lichide TRATAMENT urmatoarele 24-48 h: vor decide daca se incepe o procedura de dializa sau se continua tratam conservator MONITORIZARE : greutate,balanta hidrica, obs neurologica, identice cu primele 24h. Celelalte analize si frecventa lor in functie de tabloul clinic. Ex urina zilnic TRATAMENT CONSERVATOR Atentie la dieta si la restrictia de lichide in caz de normovolemie ( pierderi insensibile + diureza ) ! Si pacientii oligurici pot fi tratati conservator. Atentie la faptul ca un aport caloric necesar trebuie facut intr-un aport redus de lichide, ceea ce antreneaza catab si malnutritie! TRATAMENT IRA - DUPA 24-48h DE LA DEBUT DIALIZA indicatii - Hiperpotasemie > 6,5 mmol/L - Supraincarcare lichidiana cu EPA rezistent la furosemid - Uree > 40mmol/L( 30 mmol/L la nou-nascut) - Hipo / hipernatremie severa sau acidoza - Insuficienta multi-organica

Anticiparea unei oligurii prelungite ( SHU) In faza de remisiune IRA se poate instala poliurie. Dializa poate fi stopata daca se reinstaleza diureza, aportul nutritional devine posibil si creatinina incepe sa scada

TRATAMENTUL TULBURARILOR HIDRO-ELECTROLITICE in IRA INAINTE DE DIALIZA HIPERPOTASEMIA : K>6.5mmol/L indicatie de trat de urgenta pana la initierea dializei - monitoriz semnelor de toxicitate pe ECG(unde T ascutite, prel interv PR aplatiz undelor P, largirea interv QRS) - toxicit K este crescuta in cond de hipocalcemie - ptr corectia hiperpotas cea mai rapida/simpla procedura terap este nebuliz cu salbutamol: 2,5 mg la < 25kg, 5mg la >25kg,max 2h. Efecte adverse: tahic, HTA. Se mai poate adm salbutamol IV 4g/kg timp de 10min - bicarbonat de Na 8,4%IV, 1-2 mmol(mL)/kg in 10-30 min.Efecte adverse:hipernatremia,scade Ca ionic - glucoza si insulina IV, 0,5-1,0 g/kg/h, dextroza 10%(2,5-5,0mL/kg/h) si insulina 0,1-0,2 u /kg, sub forma de bolus/infuzie continua de dextroza10% la 5mL/kg/h ( 0,5 g/kg/h) cu insulina 0,1u/kg/h - rasini de calciu, adm oral/rectal, 1g/kgla fiecare 4h+ lactuloza oral(2,5mL, la<1an, 5mL la 1-5ani, 10mL la >5ani). Efect lent,doze mari raman in intestin HIPONATREMIA : cea usoara este adesea de dilutie sec prescrierii de lichide hipotone. Na plasmatic> 118mmol/L se corecteaza cu restrictie de lichide dializa si administr de ser fiziologic - Na plasmatic< de 118 mmol/L, trebuie ridicat in jur de 125mmol/L cu sol saline hipertone (3%) dupa formula : - Doza de Na in mmol= (125 - val serica sodiu x gr kg x 0,6) dat la fiecare 4-6h - Hiponatremia severa cu oligurie are indicatie de dializa HIPERNATREMIA: mai putin frecventa - Poate fi cauzata de de retentie de sodiu/depletie de apa, aprecierea statusului hidric este mandatorie - Se va administra furosemid 4mg/kg/IV daca retentie de apa si sare - Inlocuirea pierderilor insensibile cu sol 0,45% salina - Hipernatremia severa cu oligurie are indicatie de dializa HIPERFOSFATEMIA: se va incepe trat daca Ph plasmatic > 1,7mmol/L (>2la nn). Se face restrictie de sodiu in dieta si chelatori de fosfor administrati pe cale orala - Carbonat de calciu tb 250mg dizolvate in alimente: pana la 2ani 250mg/zi, 2-5ani: 500mgx3/zi, 5-10: ani 750mgx3/zi,> 10 ani: 1000mgx3/zi. HIPOCALCEMIA: asociata cu hiperpotasemie duce la stop cardiac, monitorizarea cardiaca fiind obligat in caz de hipocalcemie severa - Corectia calciului plasmatic: calciul corectat=calciu plasmatic total+ (36-albumina plasm)40. - daca calciul corectat < 1,9mmol/L sau daca este necesara terapie cu bicarbonat, se administr calciu gluconic 10%,0,1mg/kg( 0,5mL/kg) in PEV timp de 30 min-1h. - Hipocalcemia se amel cu trat hiperfosfatemiei - In IRA ac/cr se incepe si trat cu vit D activata(calcidol/calcitriol 0,01g/kg/zi

ACIDOZA : - poate fi severa daca ap resp nu reuseste compensarea. Aceasta poate lua pana la 24h. Se impune corectia cu bicarbonat de sodiu daca HCO3< 18 mmol/L. Daca nu este permis aportul pe gura se va utiliza bicarbonat IV - nmol NaHCO3 = (18 HCO3 actual )x0,5 x gr/kg - Doza orala este de 1-2 mmol/kg/zi ptr sugar si 70 mmol/m2/zi ptr copilul mare, divizata in 2-4 prize. Calciul ionic trebuie masurat si corectat inainte de trat ptr ca viitoarea corectie a acidozei coboara calciul ionizat HIPERTENSIUNEA Este de obicei datorata hiperhidratarii desi este important de stiut ca nu se datoreaza vasodilatatiei intense cauzate de hiponatremie Primul indicat este furosemidul, lipsa de raspuns este un indicator pentru dializa Se mai indica: blocanti ai canalelor de calciu, labetolol daca severa + semne de encefalopatie Daca dializa este adecvata si HTA persista, nifedipina este prima alegere; doza de start este 250g/kg x 3/zi NUTRITIA IN IRA Nutritia adecvata : previne catabolismul, corecteaza modif metab ( in special potasiul si fosfatul), ajuta vindecarea Poate intarzia/ inlocui o procedura dialitica Restrictia de lichide limiteaza prescriptiile nutritive. Dializa permite un aport > de lichide / aport nutritional convenabil Daca varsaturi/afectare neurologica va fi utilizat aportul nutritional nazo-gastric In caz de dializa perit necesarul proteic este > GHID NUTRITIONAL IN IRA Baieti / Fete 0-6 luni 6-12 luni 1-3 ani 4-6 ani 7-10 ani 11-14 ani 15-18 ani

Energie 95-115 kcal/kg 95 kcal/kg 95 Kcal/kg 1460-1480 kcal/zi 1680-2040 kcal/zi 1845-2220 kcal/zi 2110-2755 kcal/zi

Proteine 1,5-2,1 g/kg 1,5-1,6 g/kg 1,1 g/kg 1,1 g/kg 28 g/zi 42 g/zi 55g/zi B si 45g/zi F

SINDROMUL HEMOLITIC UREMIC Definitie: triada simptomatica 1. Anemie hemolitica cu eritrocite fragmentate 2. Trombocitopenie 3. IRA Trei categorii 1. Tipic, cu diaree : SHU ( D +) 2. Atipic, fara diaree: SHU ( D-) 3. SHU secundar ( droguri,malignitati, sange iradiat,transplant) FIZIOPATOLOGIE Cauzat de verotoxina produsa de E.coli O157: H7 Anemie hemolitica microangiopatica si Microangiopatie trombotica - ocluzii capilare,arteriolare, < arterialehipoperfuzie si hipoxie agregarea plachetara la nivelul microcirculatiei lez ischemice in princ in creier, rinichi dar si in alte organe miocard,plaman, intestin( stricturi, invaginatie intestinala, prolaps rectal), ficat,pancreas - Leziunile endoteliale rep cel mai imp/nefast eveniment fiziopatologic + inflamatie locala - anemia hemolitica microangiopatica /schizocite/, trombocitopenie,agregarea plachetara,coagulare intravasculara localizata, in special in rinichi, mezenter si vasele cerebrale - SHU tipic(D+) 90% la copil - Apare la < 3 ani, niciodata la nou nascut, 2-3 caz la 100 000 copii <5ani - Ecoli poate produce si toxina shiga; serotipul Ecoli 0157H:7, cel mai frecv - Vacile sunt cea mai imp sursa de Ecoli 0157H:7, in intestin si fecale - Omul se infecteaza din carnea incomplet preparata, lapte nepasteurizat + branzeturi proaspete, apa contaminata, fructe,legume; este posibila contaminarea prin contact cu persoane infestate. La persoanele purtatoare de toxina, medic care incetinesc tranzitul intestinal, TMP-SMX si AB cu actiune pe beta lactamaze cresc riscul de SHUproliferarea toxinei Simptomatologie o Diaree si varsaturi ( nu toti) o Prolaps rectal, invaginatie intestinala, perforatie intestinala o Hidratarea la mom dg este variabila: copilul poate fi deshidratat/hiperhidratat (anuric si capabil sa ingere lichide/ sau mai frecv prin PEV inadecvate) o Soc hipovolemic in 2% din cazuri o Oligoanuria apare intre 1-14 zile de la debutul prin diaree o Anemia hemolitica microangiopatica si trombocitopenia preced IRA

o o o o o o

Icter : 35% din cazuri ( NU OBLIG! Bil =N!) HTA : 1/3 din pacienti Afectarea SNC : 20% din cazuri PROGN NEFAV!( convulsii, paralizii cerebrale, edem cerebral, encefalopatie, coma, postura de decerebrare, hernieri cerebralestop respirator) Cardiomiopatie Diabet zaharat ( dat pancreatitei necrozante ) : < 5% Necroza corticala renala : ischemia corticala acuta, observata in formele severe de SHU (D+), asociata cu anurie prelungita in faza acuta, risc de IRC

INVESTIGATII o Hemograma completa +frotiu,gr sanguin +Rh o Chimie pt functia renala si hepatica+ LDH, ac uric,lipaze,amilazemie o Coagulograma o Ex urina+urocultura o Coprocultura+coprocitograma o Serologie pt verotoxina o Rx pulm, abd, US renala si abd, CTabd ( daca pancr, allte colectii abd. suspic), ECG, EEG, RMN( daca convulsii, alterarea senzorului) TRATAMENT o Diagnosticul precoce este de max imp! o Nu exista trat specific pt diaree sau pt SHU, regulile gen din IRA! o Daca Hb< 6-7g/dl masa eritrocitara, dar simptomatic,poate accentua hiperpotasemia, hiperhidratarea volumica. o Masa trombocitara indicata rarchirurgie invaziva/hemoragie intracraniana o Antibioticele controversate/nu sunt in gen indicate in inf cu verotoxina/shiga o Plasmafereza / rol anecdotic DIALIZA o Peritoneala, hemodializa, hemofiltrarea/proceduri de filtrare continua in ATI o HD zilnica este necesara pana la amel chimiei o DP poate fi imediat initiata; cateterul va fi bine spalat( sange,debri), DP va fi continua,24h,cicluri de 20-30 min, 10mL/kg, 10min umplere,10min intrap,10min drenaj. Sol gllc 1.36%, poate fi conc daca DP ineficienta PREVENTIA o Carnea de vita bine preparata, nu roz interior o Produsele nepasteurizate, interzise copiilor o Atingerea animalelor, va fi urmata da spalarea mainilor o SHU det de verotoxina /shiga trebuie notificat/anuntat

PROGNOSTIC o Rata mortalit este 5-10% o 5-10% din pac dezvolta IRC si boala renala terminala o Dupa 15 ani de urmarire, 20-60% din pac dezv proteinurie/HTA, pana la 20% au IRC /ESRD ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL - Neutrofilia> 20x10 9/L - Socul in timpul fazei acute - Anuria> 2 sapt - Afectarea SNC - SHU atipic - Necroza corticala - >50% din glomeruli cu lez trombotice glomerulare ( elem de progn dar BR rar efect) TRANSPLANTUL RENAL Desi SHU nu recidiv in rinichiul transplantat s-au obs si recidive; risc 1% SHU ATIPIC Etiologia cea mai frecv : strept pneumoniae, < 10% din cazuri de SHU, si la nou-nascut, HTA frecv,adesea familial transmis autos recesiv/dom, PTT + semne SNC, tromboze arteriolare renale,asociat cu valale C3,fara diaree