PANDUAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI
STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

Jl. Baratajaya5/51, Surabaya – 60284 Tel. 031 – 7058 7660 Fax. 031 – 503 6416 http://hnaconsultant.com

6/25/2012

PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI RS VERSI 2012

Pelaksanaan survei akreditasi RS versi 2012 yang dilakukan oleh KARS akan lebih dititikberatkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengan cara :
WAWANCARA kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepada Pimpinan RS dan atau staf RS. On-site OBSERVASI terhadap kegiatan pelayanan, maupun untuk melihat bukti secara fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah sakit. Implementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan RS (Kepala/Direktur RS).
2
H&A CONSULTANT

6/25/2012

DOKUMEN

3
H&A CONSULTANT

6/25/2012

DOKUMEN
Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS. 1. DOKUMEN REGULASI
a. Regulasi Pelayanan RS

b.

Regulasi Unit Kerja di RS

2. DOKUMEN BUKTI KEGIATAN Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di masing – masing RS
4
H&A CONSULTANT

6/25/2012

DOKUMEN AKREDITASI

Dokumen dibagi 2 (dua)
1. DOKUMEN YANG MERUPAKAN REGULASI sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit. 2. DOKUMEN SEBAGAI BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

Dokumen regulasi dipakai sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan
5
H&A CONSULTANT

Pedoman/Panduan Pelayanan RS 3. B. REGULASI PELAYANAN RS 1. Standar Prosedur Operasional (SPO) Rencana jangka panjang (Renstra. Rencana kerja tahunan (RKA. Standar Prosedur Operasional (SPO) 4. Rencana Strategi Bisnis.6/25/2012 DOKUMEN REGULASI DI RS A. Program (Rencana kerja tahunan unit kerja) 6 H&A CONSULTANT . Business Plan. Kebijakan Pelayanan RS 2. RBA atau lainnya) 4. Kebijakan Pelayanan RS 2. Pedoman/Panduan Pelayanan Unit Kerja 3. REGULASI DI UNIT KERJA RS 1. dll) 5.

6/25/2012 DOKUMEN SEBAGAI BUKTI PELAKSANAAN Terdiri dari : 1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan 2. Sertifikat Pelatihan. Kalibrasi. Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah. dll. 7 H&A CONSULTANT . Sertifikat Perijinan.

6/25/2012 PROGRAM KERJA 8 H&A CONSULTANT .

RBA atau lainnya) dari sini baru disusun Program Kerja Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja.6/25/2012 MEMBUAT PROGRAM KERJA RS Dimulai dengan membuat Rencana Stratejik (Renstra 5 tahun ) dijabarkan dalam Rencana Kerja Tahunan (misalnya RKA. 9 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 KEBIJAKAN 10 H&A CONSULTANT .

Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut. Kebijakan  ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS. Pedoman/panduan dan prosedur disusun agar ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan 11 H&A CONSULTANT .6/25/2012 KEBIJAKAN Bersifat garis besar yang mengikat.

JABATAN pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris...6/25/2012 CONTOH FORMAT PERATURAN/KEPUTUSAN DIREKTUR RS/PIMPINAN RS PEMBUKAAN JUDUL : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan Pelayanan .. NOMOR : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS...... diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital. 12 H&A CONSULTANT .

Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsiderans MENGINGAT. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua “:” dan diletakkan di bagian kiri. Peraturan perundang – undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan tersebut. 13 H&A CONSULTANT .6/25/2012 CONTOH FORMAT PERATURAN/KEPUTUSAN DIREKTUR RS/PIMPINAN RS KONSIDERANS Konsiderans MENIMBANG. memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan.

serta diletakkan di tengah margin. 14 H&A CONSULTANT . Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala). seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. seluruhnya dengan huruf kapital. huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital. Diktum MENETAPKAN dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat. dan diakhiri dengan tanda baca titik dua .6/25/2012 CONTOH FORMAT PERATURAN/KEPUTUSAN DIREKTUR RS/PIMPINAN RS DIKTUM Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah.

misalnya : KESATU : KEDUA : dst 15 H&A CONSULTANT .6/25/2012 CONTOH FORMAT PERATURAN/KEPUTUSAN DIREKTUR RS/PIMPINAN RS BATANG TUBUH Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam diktumdiktum.

perubahan. tanda tangan pejabat. dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. 16 H&A CONSULTANT . pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan. dan Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan. pencabutan ketentuan.6/25/2012 CONTOH FORMAT PERATURAN/KEPUTUSAN DIREKTUR RS/PIMPINAN RS Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan. pembatalan. KAKI Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan. dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan. nama jabatan. dan peraturan lainnya.

6/25/2012 CONTOH FORMAT PERATURAN/KEPUTUSAN DIREKTUR RS/PIMPINAN RS PENANDATANGANAN Peraturan/KeputusanDirektur/Pimpinan RS ditandatangani olehDirektur/Pimpinan RS. LAMPIRAN PERATURAN/KEPUTUSAN : Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS . 17 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 PEDOMAN / PANDUAN 18 H&A CONSULTANT .

Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. 19 H&A CONSULTANT .6/25/2012 PEDOMAN/PANDUAN PEDOMAN adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan. sedangkan PANDUAN hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. PEDOMAN mengatur beberapa hal. diperlukan pengaturan melalui SPO. dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.

peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. 20 H&A CONSULTANT . Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti.6/25/2012 PEDOMAN/PANDUAN Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

Nilai dan Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/rapat BAB XI Pelaporan Laporan Harian Laporan Bulanan Laporan Tahunan 21 H&A CONSULTANT . Falsafah.6/25/2012 FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum RS BAB III Visi. Misi.

6/25/2012 FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Tujuan Pedoman Ruang Lingkup Pelayanan Batasan Operasional Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN Kualifikasi Sumber Daya Manusia Distribusi Ketenagaan Pengaturan Jaga BAB III STANDAR FASILITAS Denah Ruang Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP H&A CONSULTANT .

6/25/2012 FORMAT PANDUAN PELAYANAN RS BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI 23 H&A CONSULTANT .

24 H&A CONSULTANT .6/25/2012 E-FILE Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai master hard copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau Bagian Sekretariat RS. sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.

6/25/2012 SPO 25 H&A CONSULTANT .

Prosedur Tindakan . istilah ini digunakan di Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.6/25/2012 PROSEDUR BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN : Standard Operating Procedure (SOP). Standar Prosedur Operasional (SPO). Petunjuk Teknis. Prosedur Kerja . istilah ini lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia. Prosedur Tetap (Protap) . Prosedur Penatalaksanaan . Yang lazim digunakan adalah SPO 26 H&A CONSULTANT .

efektif. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku MANFAAT SPO Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS. konsisten/ seragam dan aman.6/25/2012 SPO PENGERTIAN Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu TUJUAN PENYUSUNAN SPO Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya. 27 H&A CONSULTANT . Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.

H&A CONSULTANT .6/25/2012 FORMAT SPO NAMA RS DAN LOGO JUDUL SPO No.2. Revisi Ditetapkan : Direktur RS Halaman SPO PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR UNIT TERKAIT 28 lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM. Dokumen Tanggal terbit No. perihal bentuk SPO.02.00.2.837 tertanggal 1 Juni 2001.

6/25/2012 ISI SPO PENGERTIAN : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian...... Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .......” KEBIJAKAN : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. PROSEDUR : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.......... TUJUAN: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik... Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses 29 kerja tersebut... kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut...... H&A CONSULTANT .....

distribusi. 30 H&A CONSULTANT .6/25/2012 SPO TATA CARA PENGELOLAAN SPO RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait. penyimpanan. Bagaimana SPO dapat dikenali. penomoran. Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor. penarikan. revisi dan distribusi). evaluasi dan revisi SPO TATA CARA PENYUSUNAN SPO Hal-hal yang perlu diingat : Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.

SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. 31 H&A CONSULTANT .6/25/2012 SYARAT PENYUSUNAN SPO IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SPO Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa. Subyek. keamanan dan kenyamanan pasien SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi. dimana. standar pelayanan. predikat dan obyek harus jelas. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. SPOpelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. kapan dan mengapa. mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan. Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit. Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tanagni oleh Drektur RS 32 H&A CONSULTANT .6/25/2012 PROSES PENYUSUNAN SPO Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan mekanisme sebagai berikut : Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO. FUNGSI TIM/PANITIA SPO : Memberikan tanggapan.

6/25/2012 FLOW-CHART PEMBELIAN PEMILIHAN PEMASOK MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN PENERIMAAN BARANG PERIKSA BARANG MENEMPATKAN DI GUDANG 33 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 SPO Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi. sebagian memerlukan uji coba Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan 34 H&A CONSULTANT .

jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.6/25/2012 FAKTOR KEBERHASILAN PENYUSUNAN SPO •Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya •Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO. •Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati •Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO 35 H&A CONSULTANT .

Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf) Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO. Pemberian nomor sebaiknya secara sentral. Sebagai contoh : kode untuk SPO adalah 03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf) 36 H&A CONSULTANT . kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor : Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendrisendiri. kode bisa berbentuk angka atau huruf.6/25/2012 TATA CARA PENOMORAN SPO Semua SPO harus diberi nomor RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).

....d... Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka penomoran bisa sebagai berikut : .03.15 (bila penomoran dengan huruf) Contoh penomoran SPO lainnya : SPO yang khusus untuk satu unit..15 (artinya SPO dari Instalasi Gawat Darurat dengan nomer urut SPO = 15) atau g./IGD/Keperawatan/bulan/tahun 37 H&A CONSULTANT .6/25/2012 TATA CARA PENOMORAN SPO Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja../IGD/bulan/tahun . misalnya IGD : . Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat : 08.

38 H&A CONSULTANT . Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut. namun untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi. SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di RS. sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.6/25/2012 TATA CARA PENYIMPANAN SPO SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS. sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.

SPO bisa dilihat di intranet di rumah sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copynya. mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana. SPO di unit kerja tidak perlu hard copy.6/25/2012 TATA CARA PENYIMPANAN SPO SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat. 39 H&A CONSULTANT . Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut : Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli .

sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO 40 H&A CONSULTANT . bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO ddistribusikan ke semua unit kerja. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam pengendaian dokumen. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja.6/25/2012 TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja.

41 H&A CONSULTANT . Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila : Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada Adanya perkembagan IPTEK Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. Adanya perubahan fasilitas Pergantian direktur/pimpinan RS.6/25/2012 TATA CARA EVALUASI Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya. bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

6/25/2012 INSTRUKSI KERJA Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. baik pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit tentang penjelasan SPO. Pada akreditasi RS instruksi kerja adalah SPO karena instruksi kerja juga merupakan suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Hal ini sesuai dengan yang tercantum. 42 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 PROGRAM 43 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 PROGRAM PROGRAM adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja. 44 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM 1. Cara Melaksanakan Kegiatan 6. Latar Belakang 3. Sasaran 7. Pendahuluan 2. Pencatatan. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan 8. Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan 45 H&A CONSULTANT . Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan 9. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 5. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus 4.

6/25/2012 CONTOH FORMAT JADWAL No 1. 3. KEGIATAN 1 Pembentukan Tim Rapat Tim Dst x X x X X X X X X X X X X 2 3 4 5 BULAN 6 7 8 9 10 11 12 2. 46 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 APLIKASI DI RS 47 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 PEDOMAN KATEGORI PRATAMA & MADYA Unit Rawat Inap Unit Rawat Darurat Unit Rawat Jalan Unit Rehabilitasi Medik Unit Ruang Intensif Unit Kamar Bersalin Unit Radiologi Unit Laboratorium Unit Layanan Darah Unit Gizi Pedoman Pelayanan Rawat Inap Pedoman Pelayanan Rawat Darurat Pedoman Pelayanan Rawat Jalan Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik Pedoman Pelayanan Ruang Intensif Pedoman Pelayanan Kamar Bersalin Pedoman Pelayanan Radiologi Pedoman Pelayanan Laboratorium Pedoman Pelayanan Darah Pedoman Pelayanan Gizi + Dapur 48 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 PEDOMAN KATEGORI UTAMA Unit Kamar Operasi Unit CSSD Unit Farmasi Unit Perinatologi Unit Linen .Laundry Pedoman Rekam Medik Pedoman Manajemen SDM Pedoman/Panduan K3 49 H&A CONSULTANT .Laundry Unit Rekam Medis Unit SDM Komite K3 Pedoman Pelayanan Kamar Operasi Pedoman Sterilisasi Pedoman Pelayanan Farmasi Pedoman Pelayanan Perinatologi Pedoman Manajemen Linen .

6/25/2012 PEDOMAN KATEGORI PARIPURNA Komite PPI Unit Pengadaan Manajemen Unit Keuangan Unit IPS Unit IT Panduan PPI Pedoman Pengadaan Barang Tata Kelola Manajemen Pedoman Manajemen Keuangan Pedoman Manajemen Fasilitas Pedoman Sistem Informasi Teknologi 50 H&A CONSULTANT .

RO. KEAMANAN KEAMANAN GD. ICU. ICU. ICU). RI. GD. RJ OK GD. LAB. LAB. FARM. Ro. RO. OK. Lab. RO. ICU GD. OK.6/25/2012 PANDUAN (1) Panduan Identifikasi Pasien SASARAN KESELAMATAN PASIEN Panduan Komunikasi Yang Efektif Panduan obat high alert. ICU). FRONT LINER PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Panduan Keselamatan Pasien Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta HAK PASIEN & KELUARGA Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan Panduan menanggapi keluhan GD. RI. LAB. FARM dokter + perawat (RJ. RI. LAB. RI. OK. NORUM Surgical Safety Checklist Panduan Hand Hygiene GD. RO. FARM. RO. ICU. RI. ICU. ICU. FARM dokter + perawat (RJ. RI. FRONT LINER RI. GD. pendaftaran. RO. GD. RI. pendaftaran. RJ. RJ. pendaftaran. OK SEMUA UNIT GD. RJ. RJ. RO. LAB. ICU. LAB. ICU dokter + perawat (RJ. RJ. RI. Farm GD. RI. ICU). GD. RO. OK dokter + perawat (RJ. FARM. LAB. FARM Panduan pelayanan kerohanian pasien Panduan Pelayanan PKRS PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA Bahan Materi Edukasi Formulir Pemberian Edukasi 51 H&A CONSULTANT . LAB. ICU). RI. RI.

RI. GD. pendaftaran pendaftaran RJ + RI. Asesmen Nutrisi d. Asesmen Medis b. RI. Asesmen Keperawatan c. ICU) dokter + perawat GD ASESMEN PASIEN dokter + perawat (RI. GD). ICU). Asesmen Nyeri Panduan Pasien Risiko Jatuh dokter + perawat (RJ. GD. RI MDGs H&A CONSULTANT . ICU). pendaftaran dokter + perawat (RJ.6/25/2012 PANDUAN (2) AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN Panduan Skrining Pasien Panduan TRIAGE Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap Panduan Penundaan Pelayanan Pasien Panduan Informasi Pelayanan Pasien Panduan Pemulangan Pasien Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien Panduan Pelayanan Ambulance Panduan Asesmen Pasien : a. ICU). ICU) dokter + perawat (RJ. RI. RI. Gizi PELAYANAN PASIEN Panduan Manajemen Nyeri Panduan pelayanan pasien tahap terminal Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode kanguru Panduan rawat gabung ibu dan bayi Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS 52 semua unit dokter + perawat (RJ. RI. RI. GD. GD Pendaftaran RJ + RI dokter + perawat (RJ. ICU) dokter + perawat (RJ. GD. pendaftaran dokter + perawat (RJ. ICU) RI RI RI RI RI RJ. GD. RI. GD. GD.

6/25/2012 PANDUAN (3) Panduan Penilaian Kinerja Profesional KUALIFIKASI & Panduan Penerimaan Staf PENDIDIKAN STAF Panduan Uraian Jabatan Panduan Ketenagaan Panduan K3 Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya Panduan Penanggulangan Kebakaran. ICU. Kewaspadaan Bencana & Evakuasi Panduan Pembelian Alat Medis Panduan Pemeliharaan Alat Medis SEMUA UNIT SEMUA UNIT SEMUA UNIT SEMUA UNIT SEMUA UNIT SEMUA UNIT SEMUA UNIT GD. LAB. RO IPS MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN 53 H&A CONSULTANT .RJ. RI.

6/25/2012 PERSIAPAN TIM AKREDITASI RS 54 H&A CONSULTANT .

6/25/2012 PERSIAPAN TIM AKREDITASI RS Kebijakan pelayanan Pedoman pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Bukti pelaksanaan Program ( Rencana Kerja Tahunan ) Laporan bulanan Rapat Orientasi Pelatihan 55 H&A CONSULTANT Kerangka acuan / TOR Bukti kegiatan (jadwal. tanda tangan kehadiran) Pre test dan Post test Laporan kegiatan .