RESPONSI

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing dr. Tony E Parengkuan

Penyusun A. A. Ngr Mayun Trinandi ya !""!."#."."$!%

&AKULTAS KEDOKTERAN UNI'ERSITAS (AN) TUA( SURA*AYA 1

!"$$ &AKULTAS KEDOKTERAN UNI'ERSITAS (AN) TUA( SURA*AYA SUBYEKTIF I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status Agama Peker aan Alamat rumah Tanggal MRS II. ANAMNESA KHUSUS 1. Keluhan utama Sesak+ n'eri "a"a terasa se,erti tertin"ih sam,ai ke ,unggung. 2. Riwayat Penya it Se a!an" Pasien "atang ke U-. RSAL "engan keluhan sesak na/as "an n'eri "a"a se,erti "itin"ih &en"a &erat "an terasa sam,ai "i ,unggung. Keluhan "irasakan se ak kemarin siang+ kemu"ian ,asien meminum o&at antangin karena merasa masuk angin "an n'eri agak mere"a. Namun saat sore men elang magri& ,asien kem&ali merasakan keluhan 'ang sama "an &ahkan auh le&ih kuat+semakin n'eri "a"a "an sesak. -e ala ini "irasakan saat ,asien se"ang santai istirahat "an menonton T#. Sesak 'ang "ialami ,en"erita ti"ak &erkurang &aik saat ti"uran atau,un "u"uk. -e ala ini &aru ,ertamakali "irasakan ,en"erita+ se&elumn'a ,en"erita ti"ak ,ernah mengalami n'eri he&at ,a"a "a"an'a. Pasien memiliki ri0a'at hi,ertensi+ rata rata tinggi tekanan "arah ,asien (1)2%) mmhg. Pen"erita meru,akan seorang ,erokok &erat+ sehari harin'a ,asien mam,u : Tn. Rangke Loren : 52 tahun : Laki-laki : Menikah : Kristen : !irasuasta : Rungkut Ki"ul #$ No : 2% Sura&a'a : () No*em&er 2)((

mengha&iskan sam,ai "engan 3 &ungkus rokok "alam seharin'a. Pen"erita uga senang mengkonsumsi ko,i. #. Riwayat Penya it Dahulu Ri0a'at sakit gin al "isangkal. .ia&etes Melitus "isangkal. 4i,ertensi 567. Sakit kuning "isangkal. Asma "isangkal. Alergi "isangkal.

$. Riwayat Penya it Kelua!"a Ri0a'at sakit antung 567. .ia&etes Melitus "isangkal. 4i,ertensi "isangkal. Sakit kuning "isangkal. Asma "isangkal. Alergi "isangkal.

%. Anamne&a P&i '&'&ial Pen"erita merokok sehari 6 3&ungkus selama 3) tahun. T8 ,en"erita 9 (:5 ;m 88 ,en"erita 9 :5 kg

(. Anamne&a ma anan Pen"erita makan 3 < sehari+ teratur "an "alam ,orsi 'ang &an'ak. Semen ak sakit ,en"erita han'a makan nasi ,utih se&an'ak 2 < sehari+ "an "alam ,orsi 'ang se"ikit.

Sum&er =at makanan : - Kar&ohi"rat - Protein na&ati - Lemak - Sa'uran - 8uah- &uahan : Nasi : Tahu+ tem,e+ ka;ang hi au : Min'ak goreng+ susu : 8a'am+ kangkung "ll. : Melon+ ,e,a'a+ ,isang "ll. - Protein he0ani : Telur+ a'am+ "aging sa,i+ erohan

III.

PEMERIKSAAN UMUM Re)iew '* Sy&tem + Aut' Anamne&a , Sistem kulit Ke,ala "an muka : - Kering "an ,e;ah-,e;ah 567 - Sering gatal 567 : - N'eri ke,ala 5-7 - 8engkak ,a"a muka 5-7 - Trauma ke,ala ti"ak ,ernah "ialami Telinga Mata 4i"ung "an sinus Mulut : - Pen"engaran menurun 5-7 - Sering &er"enging 567 : - Mata merah 5-7 - Pan"angan mata ka&ur 567 : - Sering ,ilek 5-7 - Per"arahan hi"ung 5-7 : - -igi tanggal 5-7 - Stomatitis 5-7 - Per"arahan gusi 5-7 Leher : - Kaku 567 - N'eri saat menelan 5-7 - Tumor 5-7 Sistem res,iratorius Sistem ;ar"io*askuler : - 8atuk ti"ak "ikeluhkan - Sesak na/as 567 : - Sakit "i "a"a 567

>

- 8er"e&ar-"e&ar "ikeluhkan - Sesak na/as ,a"a malam hari atau karena ,eru&ahan ,osisi 567 Sistem gastrointestinal : - Na/su makan menurun "ikeluhkan - Mual "ikeluhkan - N'eri tekan "ikeluhkan - .iare ti"ak a"a - 8A8 "arah ti"ak a"a Sistem U- ? Re,ro"uksi : - Poliuria 5-7 - No;turia 5-7 - .isuria 5-7 - 4ematuria 5-7 - Ken;ing keruh 5-7 Sistem muskuloskeletal : - Tremor 5-7 - N'eri sen"i 5-7 - Kram 567 - Kaku sen"i 567 - Ke ang 5-7 - 8engkak 5-7 Sistem en"okrin : - 8erat &a"an menurun 5-7 - Poli"i,si 5-7 - Poli uri 5-7 - Poli/agi 5-7 - Na/su makan menurun 5-7 - 4i,er"e/ekasi 5-7 Sistem sara/ I-. PEMERIKSAAN FISIK (. Kea"aan umum a. Tam,ak ,u;at "an sakit se"ang + A2$2@2. : -2 - 2 - 2 &. Kesa"aran : Kom,os mentis+ -@S 5 A-#-M 7 >-5-: : - Kesemutan ti"ak "ikeluhkan

;. -i=i R8! 9 88

: < ())B T8 C ())

5 Normo 0eight 9 %)-(() 7 R8! 9 :5 (:5 - ()) < ())B 9 ()) B

". #ital sign: - Tensi - Na"i - RR - Suhu 2. Ke,ala2 Leher : : (1)2()) mm4g : 1) <2menit : 2> <2menit : 3:+2 )@

Ram&ut : ram&ut rontok 5-7 Kulit muka ,u;at 567 Mata Mata ;o0ong 5-7 De"ema ,erior&ita 5-7 @on un;ti*a anemis 5-7 S;lera i;terus 5-7 Pu,il : Re/lek ;aha'a 626+ ishokor+ &ulat+ E 3mm23mm Lensa keruh 5-7 Ar;us senilis 5-7 Mata merah 5-7

4i"ung Se;ret 5-7 Per"arahan 5-7 .e*iasi se,tum nasi 5-7

Mulut :

8i&ir kering 567+ ,alatum molle i;terus 5-7 @'anosis 5-7+ atro/i ,a,il li"ah 5-7 -igi tanggal 5-7+ stomatitis 5-7 Telinga Se;ret 5-7 Per"arahan 5-7 Leher Pem&esaran kelen ar lim/e 5-7 Pem&esaran kelen ar tiroi" 5-7 8en"ungan *ena ugularis 5-7 3. Thora< 8entuk Paru kussmaul 5-7 Pal,asi Perkusi : -erak na/as simetris : Sonor ,a"a semua la,angan ,aru hemithorak kanan 2 kiri. Auskultasi : Suara na,as "asar *esikuler. Suara na,as tam&ahan : Rh -2- G !h -2 Jantung : $ns,eksi Pal,asi Perkusi : $;tus ;or"is ti"ak tam,ak : $;tus ;or"is tera&a ," M@L sinistra+ $@S # : 8atas antung kanan : Parastenal line "e<tra 8atas antung kiri Auskultasi : S( S2 tunggal -allo, 5-7+ murmur 5-7 H : Mi";la*i;ular line sinistra simetris+ Fremitus ra&a : Normo ;hest+ simetris+ s,i"er ne*' 5-7+ ;ollateral 5-7+ g'ne;omasti 5-7 : $ns,eksi : -erak na/as simetris+ na/as

>. A&"omen

: $ns,eksi

: @em&ung 5-7

simetris+

kulit

ti"ak

tam,ak

li;in2meregang+ kulit tam,ak kering+ ;ollateral Pal,asi Perkusi : Soe,el+ 4e,ar+ Lien+ -in al N'eri tekan e,igastrium 5-7 : T'm,ani ,a"a semua regio a&"omen+ n'eri ketok ,a"a ,inggang kanan 5-7 Auskultasi : 8ising usus "alam &atas normal 5. Akstremitas : Atas : Akral hangat 56 2 67 Aritema ,almaris 5-7 @'anosis 5-7 @lu&&ing /inger 5-7 De"ema 5-7 To/us 5-7 8a0ah : Akral hangat 56 2 67 De"ema ,reti&ial 5- 2 -7 Luka 5-7 To/us 5-7 -. PEMERIKSAAN PENUN.AN/ Hemat'l'"i Lekosit 4emoglo&in 4ematokrit Throm&osit -.A Ele t!'lit Na K 9 (21+H mAI2L 9 3+>( mAI2L 5(35-(>5 mAJ2L7 53+5-57 9 %.())2mm3 9 (5+3 g2"L 9 >3+) B 9 3)>.)))2mm3 9 (1H 5>)))-().)))2mm37 5L9 (3-(H g2"L+ !9 ((-(: g2"L7 5L9 >)-5> B+ !9 35->5 B7 5(5).)))->5).)))2mm37 : Ti"ak tera&a

@l EK/

9 %)+2 mAI2L

5%5-()37

RADI010/I

()

RESUME I. Su2ye ti* Pasien "atang ke U-. RSAL "engan keluhan sesak na/as "an n'eri "a"a se,erti "itin"ih &en"a &erat "an terasa sam,ai "i ,unggung. Keluhan "irasakan se ak kemarin siang+ kemu"ian ,asien meminum o&at antangin karena merasa masuk angin "an n'eri agak mere"a. Namun saat sore men elang magri& ,asien kem&ali merasakan keluhan 'ang sama "an &ahkan auh le&ih kuat+semakin n'eri "a"a "an sesak. -e ala ini "irasakan saat ,asien se"ang santai istirahat "an menonton T#. Sesak 'ang "ialami ,en"erita ti"ak &erkurang &aik saat ti"uran atau,un "u"uk. -e ala ini &aru ,ertamakali "irasakan ,en"erita+ se&elumn'a ,en"erita ti"ak ,ernah mengalami n'eri he&at ,a"a "a"an'a. Pasien memiliki ri0a'at hi,ertensi+ rata rata tinggi tekanan "arah ,asien (1)2%) mmhg. Pen"erita meru,akan seorang ,erokok &erat+ sehari harin'a ,asien mam,u mengha&iskan sam,ai "engan 3 &ungkus rokok "alam seharin'a. Pen"erita uga senang mengkonsumsi ko,i. II. 02ye ti* (. Kea"aan umum a. Tam,ak ,u;at "an sakit se"ang + A2$2@2. : -2 - 2 - 2 &. Kesa"aran ;. -i=i ". #ital sign: - Tensi - Na"i - RR -Suhu 2. Ke,ala2 Leher : : (1)2()) mm4g : 1) <2menit+ reguler+ kuat angkat. : 2> <2menit : 3:+2 )@ : @om,os mentis+ -@S 5 A-#-M 7 >-5-: : 8aik.

Ram&ut : Ti"ak "i"a,atkan kelainan. Kulit muka ,u;at 567 Mata

((

@on un;ti*a anemis 5-7 Mata merah 5-7 4i"ung Per"arahan 5-7 Mulut 8i&ir kering 567+ stomatitis 5-7 Telinga Ti"ak "i"a,atkan kelainan Leher Ti"ak "i"a,atkan kelainan 3. Thora< Paru Jantung : Ti"ak "i"a,atkan kelainan. : $ns,eksi Pal,asi Perkusi : $;tus ;or"is ti"ak tam,ak : $;tus ;or"is tera&a ," M@L sinistra+ $@S # : 8atas antung kanan : Parastenal line "e<tra 8atas antung kiri Auskultasi : S( S2 tunggal -allo, 5-7+ murmur 5-7 >. A&"omen : $ns,eksi Pal,asi 5. Akstremitas : Kulit tam,ak kering. : N'eri tekan e,igastrium 567 : Mi";la*i;ular line sinistra

Perkusi ? auskultasi : Ti"ak "i"a,atkan kelainan. : Ti"ak "i"a,atkan kelainan.

Pemeriksaan khusus Hemat'l'"i Lekosit 4emoglo&in 9 %.())2mm3 5>)))-().)))2mm37 9 (5+3 g2"L 5L9 (3-(H g2"L+ !9 ((-(: g2"L7

(2

4ematokrit Throm&osit -.A Ele t!'lit Na K @l EK/

9 >3+) B 9 (1H

5L9 >)-5> B+ !9 35->5 B7

9 3)>.)))2mm3 5(5).)))->5).)))2mm37

9 (21+H mAI2L 9 3+>( mAI2L

5(35-(>5 mAJ2L7 53+5-57

9 %)+2 mAI2L 5%5-()37

III.

Dia"n'&a Ke!3a $MA stemi anterior

(3

I-.Ren4ana Peme!i &aan AK- serial Foto Tora< An=im 5Tro,onin T+ @K-M8+ S-DT+ S-PT+ L.47

-. Penatala &anaan Non me"ikamentosa: 8e" rest relati/. Pem&atasan asu,an ;airan. Men'arankan ,en"erita &erhenti merokok

Me"ikamentosa

$n . Raniti"ine )+5 mg2 am Sim*astatine 2) mg )-)-( @a,to,ril 3 < 2+5 mg. $n . Lo*eno< )+>m 2 < ( am,. 8ioJuinon ( < ( Pla;ta ( < ( $n/us ;e"o;ar" )+5 mg2 am D2 2l,m

(>