Petunjuk Pengisian KMS (Kartu Menuju Sehat) Usia Lanjut Nama Umur Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Status

: L/P : : : : : : Kawin/Tidak Kawin/Janda/Duda : : :

Tinggal satu rumah dengan Catatan Keluhan dan Tindakan Catatan Pemantauan 1. Kunjungan ke 2. Tanggal 3. Kegiatan Sehari-hari

Yang dimaksud kegiatan hidup sehari-hari adalah kegiatan dasardalam kehidupan seperti:makan/minum, berjalan, mandi, berpakaian, naik turun tempat tidur, buang air, besar/kecil dan sebagainya. Kegiatan melakukan pekerjaan diluar rumah, seperti: berbelanja, mencari nafkah, mengambil pensiun, arisan, pengajian, dan lain-lain. Kategori A : Apabila usia lanjut sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, sehingga sangat tergantung orang lain (ketergantungan). Kategori B : apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-kadang perlu bantuan (ada gangguan) Kategori C : apabila usia lanjut masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali (mandiri) 4. Status Mental Masalah Emosional: keadaan mental emosional, dengan menggunakan pedoman metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan: Pertanyaan tahap 1:

Nilai normal IMT untuk K (kurang pria dan wanita usia lanjut berkisar antara 18. L : Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah N: Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau. 7. Tekanan Darah : Ukuran tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop s/d T (tinggi) \ N (normal) R (rendah) T : bila salah satu dari sistole atau diastole.5 – 25. Hemoglobin Anemi : Hemoglobine yang nilainya kurang dari 13g% untuk pria dan 12g% untuk wanita .Apakah anda mengalami sukar tidur? Apakah anda sering merasa gelisah? Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri? Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir? Bila ada 1 atau lebih jawaban “ya” lanjutkan pada pertanyaan tahap 2 Pertanyaan tahap 2: Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan? Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran? Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan keluarga atau orang lain? Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Apakah anda cenderung mengurung diri dalam kamar? Bila 1 atau lebih jawaban “ya” maka usia lanjut mempunyai masalah emosional 5. K: Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuning 6. Status Gizi IMT : Indeks Masa Tubuh Ditentukan dengan mencari titik temu s/d (lebih) antara garis bantu yang menghubungkan berat badan yang N (normal) sudah diukur dengan tinggi badan. atau keduanya diatas normal N : bila sistole antara 120-160 dan diastole ≤ 90 mmHg R : bila sistole atau diastole di bawah normal.

Protein Urin Ginjal : Bila terjadi perubahan warna pada hasil pemeriksaan urine dengan menggunakan Combur test (sesuaikan dengan indikator untuk kadar protein).8. Reduksi Urin Kencing manis/ : Bila terjadi perubahan warna pada hasil pemeriksaan urine Diabetes melitus menggunakan Combur test (sesuaikan dengan indikator untuk kadar untuk kadar gula) 9. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful