Polticas de Sade: organizao e operacionalizao do Sistema nico de Sade

FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Paulo Buss Vice-Presidente de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Jos Rocha Carvalheiro Coordenador da rea de Fomento e Infra-Estrutura Win Degrave Coordenadora do Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica (PDTSP) Mirna Teixeira ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO Diretor Andr Malho Vice-Diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Isabel Brasil Pereira Vice-Diretor de Desenvolvimento Institucional Sergio Munck

Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade Coordenadora Mrcia Valria G. C. Morosini

Esta publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz

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Polticas de Sade: organizao e operacionalizao do Sistema nico de Sade

Organizadoras Gustavo Corra Matta Ana Lcia de Moura Pontes

Projeto Grfico e Editorao Eletrnica Marcelo Paixo Capa Gregrio Galvo de Albuquerque Diego de Souza Incio Reviso Janana de Souza Silva Soraya de Oliveira Ferreira Reviso Tcnica Ana Lcia de Moura Pontes Anamaria DAndrea Corbo Gustavo Corra Matta Mrcia Valria G. C. Morosini

Catalogao na fonte Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio Biblioteca Emlia Bustamante M435p Matta, Gustavo Corra. Polticas de sade: organizao e operacionalizao do sistema nico de sade. / Organizado por Gustavo Corra Matta e Ana Lcia de Moura Pontes. Rio de Janeiro: EPSJV / Fiocruz, 2007. 284 p. : il. , graf. ; - (Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade, 3). Coordenadora da coleo Mrcia Valria G. C. Morosini. ISBN: 978-85-98768-23-6 1. Sistema nico de Sade. 2. Poltica de Sade. 3. Brasil. 4. Avaliao em Sade. 5. Agente Comunitrio de Sade. 6. Livro Didtico. I. Ttulo. II. Pontes, Ana Lcia de Moura. CDD 362.10425

Autores
Ana Lcia Abraho
Enfermeira sanitarista, doutora em Sade Coletiva Sade pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), professora e pesquisadora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Arlinda B. Moreno
Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).

Carlos Gonalves Serra

Cirurgio-dentista, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor do Mestrado de Sade da Famlia da Universidade Estcio de S.

Cludia Medina Coeli

Mdica, Docente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina e Instituto de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/Ufrj).

Cristiani Vieira Machado

Mdica sanitarista, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).

Elaine Silva Miranda

Farmacutica, doutoranda em Sade Pblica na Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), pesquisadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica do Departamento de Cincias Biolgicas da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). 5

EDUCAO E SADE

Elizabeth Moreira dos Santos

Ph.D Community Health UI USA, pesquisadora titular do Departamento de Endemias Samuel Pessoa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e coordenadora do Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais(LaserEnsp/Fiocruz.

Gabriela Costa Chaves

Farmacutica, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e pesquisadora do Ncleo de Assistncia Farmacutica do Departamento de Cincias Biolgicas Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).

Gustavo Corra Matta

Psiclogo, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

Mdico, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professor adjunto do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado Rio de Janeiro (IMS/Uerj).

Luciana Dias de Lima

Mdica sanitarista, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).

Marly Marques da Cruz

Psicloga, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e pesquisadora visitante do Departamento de Endemias Samuel Pessoa (Ensp/Fiocruz). 6

Orenzio Soler
Farmacutico, doutor em Cincias Socioambientais, profissional nacional em Assistncia Farmacutica da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas).

Paulo Henrique Rodrigues

Socilogo, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor do Mestrado de Sade da Famlia da Universidade Estcio de S.

Tatiana Wargas de Faria Baptista

Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).

Vera Lucia Luiza

Farmacutica, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), pesquisadora e coordenadora adjunta do Ncleo de Assistncia Farmacutica do Departamento de Cincias Biolgicas da Ensp/Fiocruz.

Waldir da Silva Souza

Socilogo, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), doutorando em Sociologia pelo Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro (Iuperj) e professor da Universidade Estcio de S.

EDUCAO E SADE

Sumrio
Apresentao da Coleo Apresentao do Livro Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade Tatiana Wargas de Faria Baptista Princpios e Diretrizes do Sistema nico de Sade Gustavo Corra Matta O Legislativo e a Sade no Brasil Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado Participao Popular e Controle Social na Sade: democratizando os espaos sociais e agregando capital social Waldir da Silva Souza Configurao Institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Notas sobre o Planejamento em Sade Ana Lcia Abraho O Financiamento da Sade no Brasil Carlos Gonalves Serra e Paulo Henrique Rodrigues 11 23 29

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EDUCAO E SADE

O Medicamento na Poltica de Sade no Brasil: como os agentes comunitrios de sade podem contribuir para a promoo do acesso e do uso racional dos medicamentos? Vera Lucia Luiza, Gabriela Costa Chaves, Elaine Silva Miranda e Orenzio Soler Informao e Avaliao em Sade Kenneth Rochel de Camargo Jr., Cludia Medina Coeli e Arlinda B. Moreno Avaliao de Sade na Ateno Bsica: perspectivas tericas e desafios metodolgicos Marly Marques da Cruz e Elizabeth Moreira dos Santos

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Apresentao da Coleo
Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade A coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade, organizada pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), dirigida aos docentes das instituies responsveis pela formao dos agentes comunitrios de sade, em particular s Escolas Tcnicas do Sistema nico de Sade (ETSUS). Estas escolas pblicas da rea da sade, majoritariamente ligadas s Secretarias de Sade dos estados e municpios, dedicam-se educao profissional dos trabalhadores de nvel mdio e tcnico do SUS, estando organizadas em mbito nacional, desde 2000, na Rede de Escolas Tcnicas do SUS (RETSUS), da qual a EPSJV faz parte. A idia de uma coleo de textos de referncia bibliogrfica para os docentes que se dedicam educao dos ACS surge do reconhecimento da necessidade de sistematizar e socializar os saberes fundamentais formao desses profissionais, saberes estes que transcendem o nvel local e conformam uma base comum ao trabalho. A coleo buscou tambm contemplar o entendimento de que o ACS realiza um trabalho complexo, cujas bases tcnicas no podem ser descontextualizadas das relaes sociais e polticas que as atravessam e condicionam. Tal premissa marca a concepo de educao profissional promovida pela EPSJV/Fiocruz, que entende o trabalho como princpio educativo e a formao docente como um processo contnuo no qual pesquisa e ensino se articulam em objetos de trabalho e investigao permanentes. As discusses abordadas nos livros que compem a coleo emergiram dos debates realizados com docentes, ACS, gestores e especialistas (representantes das coordenaes municipais e estaduais da Sade da Famlia) em oficinas regionais desenvolvidas em trs escolas da Retsus no Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Natal-RN), na Escola Tcnica em Sade Maria Moreira da Rocha (Rio BrancoAC) e na Escola Tcnica de Sade de Blumenau (Blumenau-SC) , contemplando as trs macrorregies geoeconmicas do pas, respectivamente, Nordeste, Amaznia e Centro-Sul. Nestas oficinas, participaram tambm o Centro
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POLTICAS DE SADE

de Formao de Pessoal Caetano Munhoz da Costa, do Paran, a Escola de Formao em Sade de Santa Catarina e o Centro de Formao de Recursos Humanos da Paraba. Nesses encontros, almejou-se reconhecer as condies do trabalho dos ACS, buscando a interlocuo necessria construo da coleo. Esse processo se deu no mbito do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS: melhoria da qualidade na Ateno Bsica, coordenado pela EPSJV/Fiocruz, realizado em parceria com Escolas Tcnicas do SUS, e financiado pelo Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica: Sistema nico de Sade (PDTSP-SUS) da Fiocruz, edital 2004. A coleo foi viabilizada, assim, pelo dilogo j constitudo no interior da Rede, apresentando-se, desta forma, tambm, como uma contribuio ao seu fortalecimento e ao processo de colaborao e parceria entre estas escolas. Para melhor localizarmos a coleo no contexto da formao tcnica dos ACS, devemos, ento, remetermo-nos, em primeiro lugar, s questes relativas ao seu trabalho e sua profissionalizao e, em segundo lugar, ao projeto do qual a coleo resulta, incluindo suas concepes sobre trabalho, conhecimento e material didtico. A Formao do ACS e a Relevncia desta Coleo Em meados de 2004, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao publicaram o Referencial Curricular do Curso Tcnico de Agente Comunitrio de sade, instituindo a formao tcnica deste trabalhador e trazendo uma contribuio fundamental regulamentao desta profisso, estratgica para a reorganizao da ateno bsica no SUS, por meio da Sade da Famlia. Entretanto, a operacionalizao da formao em nvel tcnico dos ACS no constitui tarefa simples. Esta operacionalizao se depara com as complexidades inerentes prpria configurao da atividade dos ACS, no que diz respeito natureza inovadora da atividade, fragilidade de sua identidade profissional e regulamentao incipiente. Alm disso, a formao dos ACS transcende o setor da sade. Reconhecidamente o trabalho do agente comunitrio de sade lida com questes relativas cidadania, poltica, s condies de vida e organizao dos grupos e suas relaes, incluindo a famlia. Assim, exige o aporte de conhe12

cimentos que extrapolam o campo da sade, e que precisam estar sistematizados na formao dos ACS, alm dos saberes especficos que perpassam a prtica cotidiana da sua atuao. Independentemente da realidade local em que o ACS se encontra, estes eixos so estruturantes para o desenvolvimento de um trabalho com qualidade no campo da sade. A produo de material didtico no est descolada desta complexidade. Porm, o material produzido para apoiar a capacitao dos ACS, que se desenvolveu predominantemente em servio, vem-se caracterizando predominantemente por centrar-se no desempenho das atividades e atribuies especficas desses trabalhadores. Este tipo de material, embora tenha uma aplicao justificada em algumas circunstncias especficas de qualificao, pode, por outro lado, reforar a simplificao do trabalho do ACS e reduzi-lo sua dimenso operacional, no contemplando, de forma satisfatria, a abrangncia requerida por uma formao tcnica congruente com a complexidade congruente com a complexidade inerente s diversas etapas do trabalho em sade. O nvel tcnico, em nossa perspectiva, introduz a oportunidade de elaborao de um projeto poltico pedaggico que fundamente o saber sobre o trabalho e recupere as bases tcnicas que o estruturam e o qualificam, constituindose na possibilidade de domnio pelo trabalhador do conhecimento cientfico construdo pela humanidade. Este conhecimento permite ao sujeito a apropriao dos fundamentos tericos e tcnicos do seu trabalho, ampliando-lhe a compreenso do processo em que se insere. A partir da atuao das ETSUS na formao tcnica dos agentes comunitrios, estas escolas iniciaram a produo de material didtico dirigido para tal formao. A diretriz que prevaleceu foi que este material deveria ser sensvel realidade local em que se desenvolve o trabalho e a formao do ACS, em ateno s diferenas regionais. Entretanto, de se considerar que tais diferenas expressam tambm desigualdades socialmente produzidas e que se ater a elas pode implicar a sua reproduo. Alm disso, mesmo se considerando que h contextos e prticas culturais particulares, partimos do princpio que h conhecimentos que constituem uma base comum para a produo da sade, e, portanto, para o trabalho e a formao do ACS. Neste cenrio, coloca-se a pertinncia e a necessidade da presente proposta. Primeiro, por objetivar constituir um referencial bibliogrfico sistematizado e tematizado a partir de um projeto formativo norteado por diretrizes
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POLTICAS DE SADE

nacionais. Segundo, por buscar articular as diretrizes nacionais realidade local, atravs da integrao das escolas tcnicas que concebem os planos de curso orientados pelas diretrizes nacionais e que realizam a formao dos ACS locais. Terceiro, por visar o docente que participa dessa formao tcnica e que participar ativamente da elaborao do prprio material, ensejando um duplo processo de qualificao desse docente: no prprio processo de produo do material e na sua utilizao posterior.

Concepes Terico-Metodolgicas de Construo do Material Didtico Quanto aos referenciais terico-metodolgicos, destacamos a orientao de pautar a produo do material didtico pela considerao dos diferentes discursos em disputa histrica sobre temticas centrais formao dos agentes comunitrios: trabalho, educao e sade. A concepo aqui defendida a de que no h forma de tratar tais temticas sem problematizar as noes, scio-historicamente produzidas, a respeito destas. A metodologia experimentada no est circunscrita adaptao dos conhecimentos das tecnologias de base fsica e organizacional para a realidade dos agentes comunitrios de sade. Em certa medida, tal adaptao poderia significar o reforo da concepo de processo de trabalho como soma de funes executadas e do agente comunitrio como ltimo nvel na hierarquia da diviso social e tcnica do conhecimento. Assim, na perspectiva da presente coleo, uma forma de colocar em xeque a diviso social e tcnica do trabalho colocar os conceitos acima apontados em sua historicidade via noes em disputa no discurso dos docentes, dos ACS, dos trabalhadores da sade da famlia, enfim, em todos os sujeitos envolvidos na configurao da formao e do trabalho do ACS. Ou seja, o conhecimento no neutro; o conhecimento se define como tal porque implica formas de ao e de existncia no caso, dos trabalhadores da sade. Neste sentido, a diversidade de temas e questes tratadas pela presente coleo ao longo dos seis volumes no constitui um adendo ou uma busca de iluminar os docentes atuantes na formao dos ACS. Parte-se do princpio que a historicidade do conhecimento que passa por analisar
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suas condies de produo e de disputa est no cerne da compreenso e da construo do trabalho e da formao do ACS, tanto quanto o conhecimento mais imediatamente associvel prtica desse trabalhador. Note-se tambm que a compreenso de material didtico, construda no mbito dessa coleo, no se confunde com aquela que concebe este tipo de texto unicamente como instrumento in loco do processo ensino-aprendizagem. Ao contrrio, compreende o processo ensino-aprendizagem de forma ampliada, abrangendo a formao do docente e a concepo do docente como um investigador. Destarte, nosso material didtico formata-se como textos de referncia que articulam ensino e pesquisa como dimenses indissociveis da educao profissional, podendo constituir-se em uma biblioteca de consulta. Est tambm presente em nossa concepo de material didtico a necessidade de considerar e colocar em confronto a realidade cotidiana dos servios e o conhecimento socialmente acumulado como ponto de partida da formao da classe trabalhadora. Entendemos esse confronto entre os significados como uma dinmica profcua, na medida em que os contextos diferenciados, quando em interao, estabelecem uma relao no apenas de justaposio ou de indiferena, mas, sobretudo, de interao e conflito. Nesta relao pode-se estabelecer o dilogo, havendo tantas significaes possveis quantos os projetos histrico-sociais em disputa. Neste sentido, a construo do material didtico de apoio aos docentes atuantes na formao dos agentes comunitrios de sade orienta-se pela idia de dilogo como condio de linguagem, dilogo entendido aqui como a inexorvel inscrio de sujeitos e discursos na histria para que se produza sentido, conhecimento, saber. Logo, o dilogo, na perspectiva aqui adotada, constitutivo da prpria linguagem e do conhecimento. No entanto, esta condio de linguagem chamada por ns aqui de dilogo se realiza e se manifesta historicamente nas mais diferentes formas, inclusive naquela que busca negar sua prpria existncia: ou seja, aquela que tenta reprimir, na superfcie do texto, o carter histrico e social dos conceitos. O resultado disto, no mbito do material didtico, a idia de que o conhecimento ali apresentado e construdo se confunde com o real. A presente coleo almeja alcanar o horizonte oposto, buscando incorporar a noo de livro didtico como um processo e um texto em que mltiplas vozes esto representadas e, algumas vezes, em conflito. Alm da prpria for15

POLTICAS DE SADE

ma de implementao do projeto de pesquisa do qual este material didtico emerge, este atravessamento de temticas no trabalho do ACS ganha materialidade no tratamento editorial da coleo, no qual buscou-se explicitar, atravs de notas remissivas cruzadas em cada texto, a abordagem de conceitos e noes tratadas por outros textos tambm publicados na coleo. Esta direo constitui um dos passos para construir os contedos curriculares centrais formao do agente comunitrio e para colocar como questo o resgate e a produo de conhecimento envolvidos neste trabalho. Nesta perspectiva, portanto, entendemos o livro didtico como um artefato que tambm pode potencializar que os sujeitos-leitores vivenciem a leitura como um ato que permita a compreenso da dimenso histrica da produo do conhecimento, abrindo espao para o questionamento e a resignificao do texto. Enfim, entendemos o material didtico como uma tecnologia educativa que pode problematizar a naturalizao de conceitos e noes que atravessam o trabalho e a formao do ACS, entendendo que estes tambm so fruto de um processo em que o trabalhador foi subalternizado e expropriado da criao do trabalho. Mais que uma devoluo, no entanto, os textos aqui publicados consistem de um questionamento direto da invisibilidade e da simplicidade deste trabalho, explicitando sua inevitvel inscrio histrica nas prticas e nos saberes do trabalho em sade. Mrcia Valria G. C. Morosini Carla Macedo Martins

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Equipe do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS: melhoria da qualidade na ateno bsica Coordenao do Projeto:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade EPSJV/Fiocruz

Equipe de pesquisa: Integrantes da equipe no mbito da EPSJV/Fiocruz:

Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade: Ana Lcia Pontes Anglica Ferreira Fonseca Carla Macedo Martins Gustavo Corra Matta Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade: Adriana Ribeiro Rice Geisler Valria Lagrange Vice-direo de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico: Isabel Brasil Pereira Secretaria Tcnica da RET-SUS: Renata Reis Assessoria da Vice-direo de Ensino e Informao: Anakeila de Barros Stauffer Coordenao de Cooperao Internacional: Anamaria DAndrea Corbo

Integrante do projeto em outra instituio:

Universidade Federal Fluminense Faculdade de Enfermagem Ana Lcia Abraho Secretaria administrativa do projeto: Glucia Martins 17

POLTICAS DE SADE

Relao dos colaboradores, participantes das oficinas regionais do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS: Melhoria da Qualidade na Ateno Bsica, etapa fundamental para a construo da pauta de temas dos livros da Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade1.

Participantes da Oficina em Blumenau SC:

Alade Maria Correa Agente Comunitrio de Sade Secretaria Municipal de Sade Blumenau Arlete Barzenski Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro Formador de Recursos Humanos Caetano Munhoz da Rocha (CFRH Curitiba) PR. Cludia Vilela de Souza Lange Pedagoga Coordenadora Geral Escola Tcnica de Sade de Blumenau (ETS Blumenau) SC Ktia Lcia Brasil Pintarelli Cirurgi Dentista ETS Blumenau SC Lorete Margarida Bernardes Pedagoga Coordenadora Administrativa ETS Blumenau - SC Luis Carlos Kriewall Veterinrio SMS Blumenau Maria de Ftima Campos Enfermeira Coord. CursoTcnico de Enfermagem ETS Blumenau - SC Maria de Lourdes dos Santos Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC Nanci Aparecida da Silva Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC Nuria da Silva Guimares Pedagoga da ETS Blumenau SC Nilcia Bastos dos Santos Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC Rosana A. Antunes Nunes Pedagoga Escola de Formao em Sade (EFOS) SC Rosete de Jesus Rosa Boenner Assistente social Coordenadora Regio Garcia SMS Blumenau - SC Sandra Marli Buttei Assistente Social ETS Blumenau SC 18

Solange Melo de Liz Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC Stella Maris Duarte Enfermeira Gerente PSF/UAS SMS Blumenau SC Susana Maria Polidrio dos Santos Pedagoga EFOS SC Tereza Miranda Rodrigues Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS CFRH Curitiba PR Coordenadores da oficina em Blumenau: Marcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Ana Lcia Abraho; Anamaria D Andra Corbo; Anakeila de Barros Stauffer; Renata Reis Cornlio (EPSJV/Fiocruz)

Participantes da Oficina em Natal - RN:

Aldeci Padilha Honrio Pedagoga Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Cefope) RN Ana Dilma da Silva Agente Comunitria Secretaria Municipal de Sade de So Gonalo do Amarante RN Aura Helena Gomes Dantas de Arajo Enfermeira Coordenadora pedaggica de Curso de Auxiliar de Enfermagem CefopeRN Brbara C. S. Farias Santos Dentista PSF Secretaria Estadual de Sade Pblica RN Carolene de Ftima O. Estrela Pedagoga Coordenadora Pedaggica Centro Formador de Recursos Humanos (Cefor RH) PB Divaneide Ferreira de Souza Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de Aux. Enf. Cefope RN Francisco Djairo Bezerra Alves Agente Comunitrio de Sade SMS Natal RN Maria das Graas Teixeira Sociloga - SMS Natal RN Ivaneide Medeiros Nelson Pedagoga Asessora CefopeRN Jacira Machado Alves Arajo Dentista Docente do Curso de Formao de ACS Cefor RHPB Jeovanice Borja da Silva Agente Comunitria de Sade SMS Natal 19

POLTICAS DE SADE

Lda Maria de Medeiros Dentista Coordenadora do Curso de THD e do Curso Tcnico de ACS CefopeRN Marco Aurlio Azevedo de Oliveira Dentista PSF SMS Natal docente CefopeRN Maria Bernadete Almeida Cavalcanti Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de formao de ACS CeforPB Maria da Assuno Rgis Enfermeira Coordenadora pedaggica dos Cursos de Qualificao do ACS - Cefope-RN Maria da Conceio Jales de M. Guedes Enfermeira SMS de So Gonalo do Amarante RN Maria das Graas Leite Rebouas Enfermeira Coordenadora do Curso de Aux.Enfermagem CefopeRN Maria dos Remdios de Oliveira Macedo Agente comunitria de sade PACS SMS de So Gonalo do Amarante RN Maria Luciene B. da Costa Agente comunitria de sade SMS Natal RN Maria Neusa da Nbrega Almintas Enfermeira Coordenadora pedaggica do curso de Enfermagem e Hemoterapia Cefope-RN Neuma Lucia de Oliveira Dentista - PSF SMS Natal Docente Cefope-RN Maria das Graas da Silva Lucas Historiadora Tcnica do Setor de Desenvolvimento de Pessoal SMS Natal RN Maria das Neves M. Maia (Nevinha) Administradora Coordenadora pedaggica da formao do ACS Cefope-RN Solane Maria Costa Enfermeira Coordenadora local dos ACS PACS/PSF Secretaria Estadual de Sade Pblica RN Assessora do COSEMS RN Uiacy Nascimento de Alencar Assistente social Coordenadora do PSF/PACS Estado-RN Secretaria Estadual de Sade Pblica RN Vera Lucia da Silva Ferreira Enfermeira Diretora Cefope-RN Vernica Maria e Silva Enfermeira Coordenadora pedaggica do curso de Aux. Enfermagem Cefope-RN Coordenadores da oficina em Natal: Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anglica Ferreira Fonseca; Anamaria D Andra Corbo; Anakeila de Barros Stauffer (EPSJV/Fiocruz) 20

Participantes da oficina em Rio Branco AC:

Analdemira da Costa Moreira Enfermeira rea Tcnica de Leishmaniose Superviso das U.S.F. SEMSA Coordenao Local do PROFAEAcre Escola Tcnica de Sade Maria Moreira da Rocha ETSMMR Aurlio Fernandes de Lima Bilogo mediador ETSMMR Secretaria de Estado de Sade do Acre SESACRE Elza Fernanda Leo de Assis Biloga/Enfermeira mediadora ETSMMR rica Fabola Arajo da Silva Enfermeira rea Tcnica de Tabagismo Supervisora das U.B.S. SEMSA mediadora ETSMMR Francisca Lima do Nascimento Pedagoga Assessora Pedaggica Francisca Viana de Arajo ACS PSF Secretaria Municipal de Sade de Rio Branco SEMSA Gerncia de Educao Profissional GEPRO Secretaria de Estado de Educao Glacimar Alves de Nazar Pedagoga assessora pedaggica ETSMMR Herleis Maria de Almeida Chagas Enfermeira coordenadora de Sade Comunitria (PACS/PSF) - SEMSA Jarderlene Borges de Matos ACS PACS SEMSA Joo Batista Francalino da Rocha Enfermeiro Gerncia de Aes Bsicas de Sade (GABS) SEMSA Joo Bosco Moreira Martins Pedagogo Assessor Pedaggico ETSMMR Ldia Maria Lopes da Silva Licenciada em Letras mediadora Assessora de Portugus ETSMMR Maria Estela Livelli Becker Enfermeira mediadora ETSMMR Maria Zulnia da Silva Sousa ACS SEMSA Marlene Campos dos Reis Enfermeira rea Tcnica Hipertenso e Diabetes SEMSA mediadora ETSMMR Marlene da Silva de Oliveira Pedagoga Coordenadora de Aprendizagem ETSMMR Mirtes da Silva Andrade Ribeiro Enfermeira mediadora ETSMMR 21

POLTICAS DE SADE

Neidiany Vieira Jovarini Psicloga mediadora ETSMMR Patrick Noronha Dantas Enfermeiro mediador ETSMMR Raimundo Jesus Pinheiro Enfermeiro Coordenador Local ETSMMR Rosa Maria da Silva Costa Rocha Biloga sanitarista Coordenadora Tcnica do Curso de Agentes Comunitrios de Sade ETSMMR Roseane da Silveira Machado Enfermeiro ETSMMR SESACRE Rosinei de Queiroz ACS PSF SEMSA Silene Ferreira da Silva ACS PSF SEMSA Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco Simone Maria de Souza do Nascimento ACS Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco Talita Lima do Nascimento Enfermeira Coordenao Geral ETSMMR Valria Cristina de Moraes Pereira Histria Coordenao de Recursos Administrativos ETSMMR Vnia Maria Lima da Silva Enfermeira Coordenadora Tcnica da rea de Enfermagem PROFAE Acre Coordenadores da Oficina em Rio Branco: Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anakeila de Barros Stauffer; Carla Macedo Martins; Gustavo Corra Matta.

Os crditos institucionais referem-se situao dos colaboradores poca da realizao das oficinas.
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Apresentao do Livro
Sobre o que um livro de polticas de sade deve versar? Que poltica ou polticas estamos a produzir nesses textos? Apesar da simplicidade das perguntas, suas respostas apresentam diferentes significados em diferentes contextos. A proposta deste livro discutir de forma integrada o campo de relaes entre o Estado e a sociedade na construo de polticas pblicas, e a organizao e operacionalizao do setor sade no Brasil. Tem-se o objetivo de possibilitar uma compreenso das polticas de sade sem dissociar o processo e a arena poltica dos contedos que informam o desenho da poltica. Ou seja, no se trata de um manual de orientaes tcnicas e legais, mas de um conjunto de processos sociais que se materializam em leis, procedimentos, orientaes, princpios e diretrizes que do forma e contedo ao sistema de sade brasileiro com suas proposies e contradies, prprias do processo de construo social. O livro Polticas de Sade: organizao e operacionalizao do Siste-

ma nico de Sade o terceiro volume da coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade. Os textos que compem este volume enfocam especificamente a temtica das polticas de sade e o Sistema nico de Sade, e materializam a consolidao de polticas pblicas fundadas no direito sade e os desafios, impasses e contradies na efetivao desse direito. O texto que abre o livro, Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, de Tatiana Wargas de Faria Baptista, descreve a trajetria das polticas de sade,tomando como eixo de anlise o direito sade no Brasil. Esta perspectiva ao mesmo tempo em que analisa criticamente os contextos histricos, polticos e as propostas de ateno sade no pas em cada perodo, expe as contradies e os desafios presentes no Sistema nico de Sade (SUS), seu fortalecimento e consolidao. A autora aponta para o compromisso social de cada trabalhador da sade, de cada cidado em fazer o SUS avanar na defesa do direito sade. O texto traz ferramentas e anlises fundamentais para a compreenso histrica das mazelas atuais do sistema de sade e para as discusses presentes em todos os textos que fazem parte deste livro.
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POLTICAS DE SADE

O texto Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, de Gustavo Corra Matta, apresenta uma proposta de leitura a partir de uma perspectiva histrica, poltica e epistemolgica. Argumenta que os princpios do SUS representam valores que escolhemos para a organizao do sistema de sade e mostra os avanos e obstculos do SUS tendo por referncia esses mesmos valores. O texto apresenta ainda o desafio crtico de seguir defendendo o SUS ao mesmo tempo em que denunciamos suas imperfeies. O autor se prope a organizar didaticamente a compreenso sobre os elementos que compem a base do SUS, tornando o texto um instrumento de uso didtico-poltico para trabalhadores e cidados que lidam diariamente ou no com a luta pelo direito sade. O artigo O legislativo e a sade no Brasil, de Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado, faz uma importante contribuio para a compreenso da atuao do poder Legislativo na construo e formulao das polticas de sade no Brasil, a partir do perodo da redemocratizao do Estado na dcada de 1980. Em uma primeira parte, as autoras discutem a organizao dos Poderes no Brasil, o papel do Legislativo e o formato institucional atual, regras e comisses de trabalho relacionadas sade. Em seguida, discutem como, no mbito do Legislativo, deu-se a construo do sistema de seguridade social e ampliao do direito sade. Em uma terceira parte, abordam a legislao em sade aprovada no perodo de 1990 a 2004 e as principais caractersticas e especificidades da relao Executivo-Legislativo na definio da poltica pblica de sade brasileira. A partir do conceito de capital social, Waldir da Silva Souza no texto Participao popular e controle social na sade: democratizando os espaos sociais e agregando capital social, faz um histrico das noes de participao popular e controle social, tendo como referncia as polticas pblicas e o Estado democrtico. O autor afirma que apesar da conquista da participao da comunidade no SUS isso no assegura que o cidado margem dos processos de representao social e institucional participem da formalidade das instncias de representao da comunidade no SUS, comprometendo muitas vezes as reivindicaes e posies daqueles que mais necessitam. Entretanto, os esforos para constituir uma arena de participao nas polticas pblicas trazem um sentimento de pertencimento e responsabilidade dos diversos atores sociais na construo da democracia e da cidadania.
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O texto Configurao Institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade, de Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista, tem o objetivo de apresentar o papel dos gestores no SUS a partir da anlise legal e poltica das instncias de pactuao e gesto nas trs esferas de governo. Ao tomar como ponto de partida o federalismo poltico brasileiro e a descentralizao da sade no SUS, o artigo aborda as funes e as contradies do processo poltico de gesto da sade defendida pela Reforma Sanitria brasileira e a agenda neoliberal em voga nos anos 90. Dessa forma, as autoras expem de forma clara e didtica os avanos e desafios da complexa gesto poltica e administrativa do sistema de sade brasileiro e suas relaes com o cenrio poltico nacional. Tomando o planejamento como uma forma de o homem atuar em sociedade buscando a soluo de problemas coletivos, o texto Notas sobre o planejamento em sade, de Ana Lcia Abraho, apresenta as principais teorias e modelos de interveno que influenciam o planejamento em sade. Enfocando os desafios da gesto na Estratgia Sade da Famlia e o papel de cada trabalhador, em especial o agente comunitrio de sade (ACS), o artigo mostra a importncia da identificao e formulao de aes que busquem atender s demandas da populao de forma estratgica e democrtica. A autora ressalta o papel fundamental do planejamento, em especial do planejamento estratgico situacional, na busca permanente de dispositivos que ampliem a participao e a transformao das prticas de sade nas equipes de sade da famlia. No texto O financiamento da sade no Brasil, de Carlos Gonalves Serra e Paulo Henrique Rodrigues, considerando o destaque dado s questes financeiras na explicao dos problemas do sistema de sade brasileiro, os autores fazem uma anlise histrica do financiamento da sade no Brasil desde o incio do sculo XX, acenando principalmente para a relao dessa questo com aos fatos sociais, econmicos e polticos ocorridos no pas. Dessa forma, correlacionam o contexto poltico-econmico com a conformao do modelo de financiamento das polticas de sade implementadas em cada perodo, com destaque para o perodo da construo do SUS. A partir dessa contextualizao, os autores fazem uma anlise crtica das normas legais do SUS, das normas operacionais (Noas e Nobs), do financiamento de procedimentos de alta complexidade e das fontes de financiamento do SUS.
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POLTICAS DE SADE

O artigo O medicamento na poltica de sade no Brasil: como os agentes comunitrios de sade podem contribuir para a promoo do acesso e do uso racional dos medicamentos?, de Vera Lucia Luiza, Gabriela Costa Chaves, Elaine Silva Miranda, Orenzio Soler, realiza uma abrangente e profunda discusso acerca das questes relacionadas ao uso e polticas de medicamentos. Os autores destacam questes socioculturais, polticas e econmicas dos interesses envolvidos no uso dos medicamentos. Apresentam tambm questes sobre os princpios frmaco-qumicos dos mesmos, e o processo de regulamentao pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Assim, constroem uma anlise da assistncia farmacutica no Brasil e da Poltica Nacional de Medicamentos, destacando questes relacionadas ao acesso, qualidade e uso racional dos medicamentos. Desse modo, o texto apresenta algumas possibilidades de contribuies dos ACS para a assistncia farmacutica A partir do entendimento da avaliao como parte fundamental do processo de trabalho das equipes de sade no sentido de consolidar a reestruturao da ateno bsica, o texto Informao e avaliao em sade, de Kenneth Rochel de Camargo Jr., Cludia Medina Coeli e Arlinda B. Moreno, discute a produo e uso dos sistemas de informao. O trabalho correlaciona as questes relativas coleta, armazenamento e processamento de dados com a difuso das informaes. Ademais, os autores realizam uma anlise crtica dos principais sistemas de informao em sade no Brasil, tais como SIM, SINASC, SIAB, SINAN, SIH-SUS, APAC, entre outros, assim como detalha os principais indicadores que constituem esses sistemas. Dessa forma, os autores apresentam questes fundamentais para a discusso sobre o preenchimento de formulrios desses sistemas e o uso das informaes produzidas no cotidiano de trabalho dos ACS. necessrio tambm destacar a contribuio dos autores para uma discusso sobre o uso de base de dados e sistemas de informao para a avaliao do sistema e servios de sade. Tendo em vista alguns desafios da construo do SUS, tais como a reorientao do modelo assistencial e a garantia do acesso universal com qualidade na ateno bsica, Marly Marques da Cruz e Elizabeth Moreira dos Santos, autoras do texto Avaliao de sade na ateno bsica: perspectivas tericas e desafios metodolgicos, abordam a questo da avaliao em sade. O texto procura facilitar a tematizao e problematizao sobre as bases conceituais e metodolgicas da avaliao em sade, considerando que a mesma constitui
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uma prtica social que auxilia a nortear as prticas de sade e a gesto na tomada de deciso. So discutidos alguns desenhos e abordagens da avaliao em sade, com destaque para a avaliao participativa. A questo da institucionalizao da avaliao na ateno bsica outro ponto de destaque, sendo que as autoras procuram discutir as possibilidades de pactuao de critrios e padres nesse processo. Este livro contribui para uma formao crtica e abrangente dos ACS no Brasil, convidando cada docente, cada trabalhador, a levar para a sua realidade regional, comunitria, os temas aqui abordados. O convite se desdobra em uma investigao permanente sobre a organizao e operacionalizao do SUS em cada estado, em cada municpio, atualizando e reformulando incessantemente os artigos deste livro e da poltica como processo e participao.

Gustavo Corra Matta Ana Lcia de Moura Pontes

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POLTICAS DE SADE

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Histria das Polticas de Sade no Brasil: a trajetria do direito sade

Tatiana Wargas de Faria Baptista

Introduo Antes de iniciarmos a leitura sobre a histria das polticas de sade no Brasil, fao um convite reflexo: Qual a importncia da sade para o indivduo e para a sociedade? Quem ou deve ser responsvel pela sade dos indivduos e da sociedade? Que direitos e garantias os Estados devem prover a seus cidados? Os Estados devem atuar na proteo sade das comunidades? Se entendermos que os Estados tm um papel fundamental na garantia do direito sade, qual deve ser a extenso desse direito? Os Estados devem proteger todos os indivduos ou apenas aqueles que contribuem financeiramente para um sistema de ateno? Ou apenas os mais necessitados? Qual deve ser a abrangncia da proteo ofertada? O Estado deve prover todos os tipos de assistncia sade ou somente aes coletivas de preveno e promoo sade? Estas questes tm permeado o debate das polticas de sade em todos os pases desde pelo menos o final do sculo XIX. Desde ento, cada pas buscou solues e modelos de polticas que atendessem a suas necessidades e respondessem s reivindicaes de cada sociedade, conformando modelos de proteo social de maior ou menor abrangncia. No Brasil, a garantia do direito sade1 e a configurao de uma poltica de proteo social em sade abrangente (para todos e de forma igualitria) se configuraram muito recentemente, com a promulgao da Constituio Federal
Sobre direito e cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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de 1988 e a instituio do Sistema nico de Sade (SUS). Contudo, ainda hoje (2007) as questes anteriormente apontadas se apresentam no debate poltico e social, tensionando interesses e somando problemas para a consolidao do modelo de proteo social. Fato que o SUS legal no ainda uma realidade nacional e muito h que se fazer para se alcanar a proposta constitucional. Basta dizer que o gasto pblico em sade no Brasil, no ano de 2006 (gastos do Ministrio da Sade, dos governos estaduais e municipais), foi menor que o gasto privado em sade. Neste mesmo ano eram beneficirios de planos de sade 36 milhes de brasileiros (ANS, 2007). O que esses dados revelam um paradoxo, pois, apesar da existncia de um sistema de sade pblico e universal, h uma boa parcela da populao que optou por outro tipo de sistema de sade, o privado. Tal situao fragiliza o modelo de proteo definido em 1988 e levanta questionamentos acerca da extenso dos direitos desde as formas de financiamento do sistema protetor at quem dever ser protegido pelo Estado. O objetivo central deste texto apresentar a histria das polticas de sade no Brasil, tendo como principal eixo de anlise o direito sade conhecer como e por que no se tinha o direito sade at um perodo da nossa histria e quando isso mudou a fim de avanar em uma compreenso crtica sobre os desafios e dilemas do SUS na atualidade. A Formao do Estado Brasileiro e as Primeiras Aes de Sade Pblica A histria das polticas de sade no Brasil est inserida em um contexto maior da prpria histria do Brasil como Estado-Nao. As primeiras aes de sade pblica implementadas pelos governantes foram executadas no perodo colonial com a vinda da famlia real para o Brasil (1808) e o interesse na manuteno de uma mo-de-obra saudvel e capaz de manter os negcios promovidos pela realeza. Muitas doenas acometiam a populao do pas, doenas tropicais e desconhecidas dos mdicos europeus, como a febre amarela e a malria, alm das doenas trazidas por estes, como a peste bubnica, a clera e a varola. O conhecimento acerca da forma de transmisso, controle ou tratamento dessas doenas ainda era frgil, possibilitando diferentes intervenes ou vises sobre as molstias.
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O povo brasileiro constitua-se de portugueses, outros imigrantes europeus e, principalmente, ndios e negros escravos. Cada um desses grupos era detentor de uma cultura prpria, costumes e tradies e um conhecimento tambm prprio acerca das doenas e da forma de trat-las. At a chegada da famlia real, o assistir sade era uma prtica sem qualquer regulamentao e realizada de acordo com os costumes e conhecimento de cada um desses grupos. A populao recorria, em situaes de doena, ao que fosse vivel financeiramente ou fisicamente. Existia o barbeiro ou prtico, um conhecedor de algumas tcnicas utilizadas pelos mdicos europeus, tais como as sangrias, que atendia populao capaz de remuner-lo. Existiam os curandeiros e pajs, pertencentes cultura negra e indgena, mais acessveis maioria da populao, que se utilizavam das plantas, ervas, rezas e feitios para tratar os doentes. Havia tambm os jesutas, que traziam algum conhecimento da prtica mdica europia utilizando-se principalmente da disciplina e do isolamento como tcnica para cuidar dos doentes. A vinda da famlia real para o Brasil possibilitou tambm a chegada de mais mdicos e o aumento da preocupao com as condies de vida nas cidades, possibilitando o incio de um projeto de institucionalizao do setor sade no Brasil e a regulao da prtica mdica profissional. Foi assim que, no mesmo ano da chegada da famlia ao Brasil (1808), foi inaugurada a primeira faculdade de medicina, a Escola mdico-cirrgica, localizada em Salvador Bahia, com vistas institucionalizao de programas de ensino e normalizao da prtica mdica em conformidade aos moldes europeus. A regulamentao do ensino e da prtica mdica resultou em um maior controle das prticas populares e na substituio gradativa dos religiosos das direes dos hospitais gerais, especialmente a partir da Repblica. Outro resultado da poltica de normalizao mdica foi a constituio de hospitais pblicos para atender algumas doenas consideradas nocivas populao e de necessrio controle pelo Estado, como as doenas mentais, a tuberculose e a hansenase. Assim, em 1852 inaugurado o primeiro hospital psiquitrico brasileiro no Rio de Janeiro Hospital D.Pedro II com o objetivo de tratar medicamente os denominados doentes mentais (Costa, 1989).
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Nesse perodo, o interesse pela sade e pela regulamentao da prtica profissional esteve estritamente relacionado ao interesse poltico e econmico do Estado de garantir sua sustentabilidade e a produo da riqueza, seguindo uma velha poltica, j aplicada com sucesso em outros pases da Europa, desde o incio do sculo XVIII (Costa, 1985; Rosen, 1979), de controle da mo-deobra e dos produtos, com aes coletivas para o controle das doenas, disciplina e normatizao da prtica profissional (Foucault, 1979). Assim, as primeiras aes de sade pblica (polticas de sade) que surgiram no mundo e que tambm passaram a ser implementadas no Brasil colnia voltaram-se especialmente para:

proteo e saneamento das cidades, principalmente as porturias, responsveis pela comercializao e circulao dos produtos exportados;

controle e observao das doenas e doentes, inclusive e principalmente dos ambientes;

teorizao acerca das doenas e construo de conhecimento para

adoo de prticas mais eficazes no controle das molstias. A preocupao maior era a sade da cidade e do produto; a assistncia ao trabalhador era uma conseqncia dessa poltica. Nesse sentido, algumas campanhas voltadas para os trabalhadores comeavam a ser implementadas, mas ainda eram pouco resolutivas, como a quarentena afastamento por quarenta dias do doente do ambiente que habita e circula , principal estratgia utilizada para evitar a propagao de doenas entre os trabalhadores, sem uma preocupao mais efetiva com o tratamento do doente. A proclamao da Repblica em 1889 inicia um novo ciclo na poltica de Estado com o fortalecimento e a consolidao econmica da burguesia cafeeira. As polticas de sade ganham ainda mais espao nesse contexto, assumindo um papel importante na construo da autoridade estatal sobre o territrio e na conformao de uma ideologia de nacionalidade, configurando um esforo civilizatrio (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). A lavoura do caf e toda a base para armazenamento e exportao do produto, dependentes do trabalho assalariado, necessitava cada vez mais de mo-de-obra, e as epidemias que se alastravam entre os trabalhadores, devido s pssimas condies de saneamento, prejudicavam o crescimento da economia.
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HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Comeava a busca por conhecimento e aes na rea da sade pblica, com a criao, em 1897, da Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP), o incentivo s pesquisas nas faculdades de medicina e no exterior (no Instituto Pasteur) e a criao de institutos especficos de pesquisa, como o Instituto Soroterpico Federal, criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo Cruz (IOC) um ano depois. A partir de 1902, com a entrada de Rodrigues Alves na presidncia da Repblica, ocorreu um conjunto de mudanas significativas na conduo das polticas de sade pblica. A primeira ao mais concreta levou concepo de um programa de obras pblicas junto com o prefeito da capital Guanabara, Pereira Passos, na primeira tentativa mais sistematizada de organizao e saneamento da cidade capital. As aes de saneamento e urbanizao foram seguidas de aes especficas na sade, especialmente no combate a algumas doenas epidmicas, como a febre amarela, a peste bubnica e a varola. A reforma na sade foi implementada a partir de 1903, sob a coordenao de Oswaldo Cruz, que assume a diretoria geral de sade pblica. Em 1904, Oswaldo Cruz prope um cdigo sanitrio que institui a desinfeco, inclusive domiciliar, o arrasamento de edificaes consideradas nocivas sade pblica, a notificao permanente dos casos de febre amarela, varola e peste bubnica e a atuao da polcia sanitria. Ele tambm implementa sua primeira grande estratgia no combate s doenas: a campanha de vacinao obrigatria. Seus mtodos tornaram-se alvo de discusso e muita crtica, culminando com um movimento popular no Rio de Janeiro, conhecido como a Revolta da Vacina (Costa, 1985; COC, 1995). O cdigo sanitrio foi considerado por alguns como um cdigo de torturas, dada a extrema rigidez das aes propostas. A polcia sanitria tinha, entre outras funes, a tarefa de identificar doentes e submet-los quarentena e ao tratamento. Se a pessoa identificada como doente no tivesse recurso
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Durante os sculos XVIII e XIX, os cientistas europeus buscavam explicaes para os quadros de morbidade que acometiam a populao. As pesquisas acerca das doenas baseavam-se na observao da morbidade com registro contnuo dos quadros de adoecimento e morte (evoluo da doena e acompanhamento dos casos) e na busca de causualidade e formas de transmisso das doenas (Costa, 1985). Uma referncia interessante o livro de Snow (1967) publicado em 1849 no qual o autor demonstra o raciocnio e a conduta de investigao de um cientista para compreender a forma de transmisso do clera. No Brasil, a pesquisa epidemiolgica (o estudo das doenas) tem incio de forma mais sistemtica no sculo XX, sendo seu principal executor Oswaldo Cruz (mdico, especialista em microbiologia, formado pelo Instituto Pasteur na Frana).
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prprio para se isolar em fazendas distantes e pagar mdicos prprios, era enviada aos hospitais gerais conhecidos no perodo como matadouros ou simplesmente isolada do convvio social, sem qualquer tratamento especfico, o que significava a sentena de morte para a grande maioria, uma prtica que causou revolta e pnico na populao. O isolamento dos doentes e o tratamento oferecido nos hospitais eram o maior temor do perodo. Alm disso, a ignorncia da populao sobre o mecanismo de atuao da vacina no organismo humano associada ao medo de se tornar objeto de experimentao pelos cientistas e atender interesses polticos dos governantes fez com que surgissem reaes de grupos organizados (Costa, 1985).3 Em contrapartida, com as aes de Oswaldo Cruz conseguiu-se avanar bastante no controle e combate de algumas doenas, possibilitando tambm o conhecimento acerca das mesmas. Em 1907, a febre amarela e outras doenas j tinham sido erradicadas da cidade do Rio de Janeiro e Belm. Outros cientistas, como Emlio Ribas, Carlos Chagas, Clementino Fraga, Belisrio Penna, estiveram, juntos com Oswaldo Cruz, engajados na definio de aes de sade pblica e na realizao de pesquisas, atuando em outros estados e cidades do pas. Nas dcadas de 1910 e 1920 tem incio uma segunda fase do movimento sanitarista com Oswaldo Cruz, e a nfase passou a estar no saneamento rural e no combate a trs endemias rurais (ancilostomase, malria e mal de Chagas). A partir de expedies pelo pas, os mdicos sanitaristas tiveram um conhecimento mais amplo da situao de sade no territrio nacional e do quanto era necessrio desenvolver uma poltica de Estado nesta rea (Hochman & Fonseca, 1999). As expedies revelaram um Brasil doente e suscitaram o questionamento do discurso romntico sobre os sertes como espao saudvel. A repercusso dos relatrios mdicos sobre as condies de sade nos sertes propiciou intenso debate sobre a questo nacional, e a doena generalizada passou a ser apontada como razo para o atraso nacional (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). As expedies foram acompanhadas por escritores como Euclides da Cunha que, mais tarde, atravs da sua obra Os Sertes, expressou as mazelas vividas pelo povo brasileiro nesta regio.
interessante como ainda existe no imaginrio social do povo brasileiro o temor em relao s vacinas e a desconfiana acerca das intenes dos governantes quando instituem uma nova vacina no calendrio oficial, como ocorreu nos anos 90 no caso da vacina contra a gripe para os idosos.
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Durante a Primeira Repblica, o movimento sanitarista trouxe a situao de sade como uma questo social e poltica o grande obstculo civilizao. Um dos efeitos polticos do movimento, nesse perodo, foi a expanso da autoridade estatal sobre o territrio, ao mesmo tempo em que se criavam as bases para a formao da burocracia em sade pblica. Em 1920, criada a Diretoria Nacional de Sade Pblica (DNSP), reforando o papel do governo central e a verticalizao das aes (Hochman & Fonseca, 1999). Mas o fato de as aes de sade pblica estarem voltadas especialmente para aes coletivas e preventivas deixava ainda desamparada grande parcela da populao que no possua recursos prprios para custear uma assistncia sade. O direito sade integral no era uma preocupao dos governantes e no havia interesse na definio de uma poltica ampla de proteo social. Cidadania Regulada e Direito Sade Na dcada de 1920, incio do sculo passado, o Estado brasileiro sofria mais agudamente a crise do padro exportador capitalista. Os pases importadores tornavam-se cada vez mais exigentes com a qualidade dos produtos e muitas represlias surgiam com relao aos produtos brasileiros, pois os navios e portos ainda mantinham nveis de higiene insalubres, exportando doenas. Novas aes foram implementadas no controle das doenas, tanto na rea da sade pblica quanto na da assistncia mdica individual (Costa, 1985). As revoltas populares, os movimentos anarquistas e comunistas pressionavam por aes mais efetivas do Estado na ateno sade. Foi a partir desses movimentos que o chefe de polcia, Eloy Chaves, props, em 1923, uma lei que regulamentava a formao de Caixas de Aposentadorias e Penses (Caps) para algumas organizaes trabalhistas mais atuantes poltica e financeiramente, como os ferrovirios e os martimos, ligados produo exportadora (Oliveira & Teixeira, 1985). As Caps eram organizadas por empresas e administradas e financiadas por empresas e trabalhadores, em uma espcie de seguro social. Nem toda empresa oferecia ao trabalhador a possibilidade de formao de uma Caixa esse era um benefcio mais comum nas empresas de maior porte. O Estado em nada contribua financeiramente e muito menos tinha responsabilidade na administrao dessas Caixas sua atuao restringia-se legalizao de uma organizao, que j se vinha dando de maneira informal desde a dcada de
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1910, e ao controle a distncia do funcionamento dessas caixas, mediando possveis conflitos de interesses (Oliveira & Teixeira, 1985). Os benefcios que os segurados recebiam eram: socorros mdicos (para o trabalhador e toda a famlia, inclusive amigados), medicamentos, aposentadorias e penses para os herdeiros. Com as Caps, uma pequena parcela dos trabalhadores do pas passava a contar com uma aposentadoria, penso e assistncia sade. Assim, o direito assistncia sade estava restrito, nesse perodo, condio de segurado. Note-se que apesar de o Estado no ter definido um sistema de proteo abrangente e de se ter mantido parte dessa forma de organizao privada, restringindo-se a legaliz-la e a control-la a distncia, esse modelo serviu de base para a constituio de um primeiro esboo de sistema de proteo social no Estado brasileiro, que se definiu a partir dos anos 30 no contexto do governo de Getlio Vargas.4 O Estado assume ativamente, a partir de 30, o papel de regulador da economia (Fiori, 1995) e define um projeto econmico baseado na industrializao. Investe na rea de energia, siderurgia e transportes, implantando uma infra-estrutura produtiva, absorvendo a mo-de-obra advinda do campo e alavancando a economia nacional. Assistia-se a um gradativo fortalecimento do projeto poltico-ideolgico de construo nacional, acompanhado de medidas que favoreceram sua implementao (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). Duas mudanas institucionais marcaram a trajetria da poltica de sade e merecem ser aprofundadas: a criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp) e do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio (MTIC). O Mesp trazia para o centro do debate duas polticas sociais importantes na configurao de qualquer modelo de proteo. No entanto, os primeiros anos do Mesp foram marcados pela inconstncia e indefinio de projetos e propostas, enquanto o MTIC reunia proposies claras e bastante especficas de proteo ao trabalhador, inclusive na rea da sade. Desenvolveu-se de um lado um arcabouo jurdico e material de assistncia mdica individual previdenciria, a ser garantida pelo MTIC, e, de outro, a definio de aes de sade pblica de carter preventivo atribudas ao Mesp. Como resumem Lima, Fonseca & Hochman (2005: 41)
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O governo Vargas tem incio no cerne de uma crise mundial, efeito da quebra da bolsa de Nova Iorque em 1929, e a partir de uma revoluo poltica interna, Revoluo de 1930, que encerra a Repblica Velha (1889-1930).

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muito alm de uma simples diviso e especificao de funes em razo da rea de atuao de cada rgo, em um contexto de reestruturao e consolidao de polticas sociais, a separao correspondeu a um formato diferenciado de reconhecimento de direitos sociais. A poltica de proteo ao trabalhador iniciada no governo Vargas marca uma trajetria de expanso e consolidao de direitos sociais. Algumas polticas foram importantes: a obrigatoriedade da carteira profissional para os trabalhadores urbanos, a definio da jornada de trabalho de oito horas, o direito a frias e a lei do salrio-mnimo. Getlio, o pai dos trabalhadores, como passou a ser conhecido, inicia no Estado brasileiro uma poltica de proteo ao trabalhador, garantindo, com isso, uma mo-de-obra aliada ao projeto de Estado, mantendo sua base decisria na estrutura estatal centralizada e atendendo aos seus interesses econmicos. nesta fase que so criados os Institutos de Aposentadorias e Penses (Iaps ), ampliando o papel das Caps, constituindo um primeiro esboo do sistema de proteo social brasileiro. Os Iaps passam a incluir em um mesmo instituto toda uma categoria profissional, no mais apenas empresas instituto dos martimos (IAPM), dos comercirios (IAPC), dos industriais (Iapi) e outros , e a contar com a participao do Estado na sua administrao, controle e financiamento. Com os Iaps, inicia-se a montagem de um sistema pblico de previdncia social mantendo ainda o formato do vnculo contributivo formal do trabalhador para a garantia do benefcio. O trabalhador que no contribusse com os institutos estava excludo do sistema de proteo. Portanto, estavam excludos: o trabalhador rural, os profissionais liberais e todo trabalhador que exercesse uma funo no reconhecida pelo Estado. A proteo previdenciria era um privilgio de alguns includos, o que fazia com que grande parcela da populao, principalmente os mais carentes, fosse vtima de uma injustia social. Para Santos (1979), essa forma de organizao do sistema protetor brasileiro reforou um padro de regulao do Estado que valoriza o trabalhador que exerce funes de interesse do Estado, atribuindo apenas a estes um status de cidado, uma cidadania regulada e excludente, pois no garante a todos os mesmos direitos. Outra caracterstica desse modelo era a discriminao dos benefcios de acordo com a categoria profissional. Cada IAP organizava e oferecia a seus contribuintes um rol de benefcios compatvel com a capacidade de contribuio e organizao de cada categoria, o que fez com que algumas categorias pro37

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fissionais tivessem mais privilgios que outras. As categorias com maior poder econmico, como os industriais, os bancrios, tinham maior disponibilidade de verbas, e por isso podiam oferecer a seus contribuintes um leque maior de benefcios. No que diz respeito sade, tal fato significava um padro melhor de assistncia mdica e hospitalar, diferenciado por categoria e mantenedor da desigualdade social mesmo entre os trabalhadores. Quem no se inseria na medicina previdenciria estava tambm excludo do direito assistncia sade prestada pelos institutos e contava com alguns servios ofertados pelo Mesp em reas estratgias (sade mental, tuberculose, hansenase e outros), alm da caridade e do assistencialismo dos hospitais e de profissionais de sade. O Mesp promovia tambm as aes de sade pblica, cuidando do controle e preveno das doenas transmissveis. Anos 50: desenvolvimento e sade A partir da dcada de 1950, mudanas ocorreram no sistema de proteo sade. O processo de acelerada industrializao do Brasil determinou um deslocamento do plo dinmico da economia. At ento, o Brasil tinha sua economia assentada na agricultura, mas, a partir dessa dcada, com o processo de industrializao, os grandes centros urbanos passaram a ser o plo dinmico da economia, o que gerou uma massa operria que deveria ser atendida pelo sistema de sade (Mendes, 1993). Tal fato levou a uma expanso progressiva e rpida dos servios de sade, instaurando a prtica de convnios-empresa para suprir as demandas cada vez mais crescentes. Surgem os grandes hospitais, com tecnologias de ltima gerao e com a incorporao da lgica de especializao dos recursos humanos. A assistncia torna-se mais cara, e o hospital, o principal ponto de referncia para a busca de um atendimento em sade. O modelo de sade que passa a se definir baseado no hospital e na assistncia cada vez mais especializada tambm seguia uma tendncia mundial, fruto do conhecimento obtido pela cincia mdica no ps-guerra. 5 O conheA guerra possibilitou um grande quantitativo de experimentos com humanos utilizados como cobaias nos campos de concentrao e nos hospitais militares e, conseqentemente, um maior conhecimento acerca das drogas, tcnicas mdicas e seus efeitos no homem.
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cimento mais detalhado da fisiologia e da fisiopatologia permitiu o desenvolvimento de drogas modernas6 e possibilitou uma revoluo na prtica mdica, bem como o incio de um processo de mudana nos nveis de sade das populaes, que passam progressivamente a viver mais (aumenta a expectativa de vida) e a sofrer de doenas mais complexas (crnicas) ou tpicas da modernidade, como os acidentes de carro, violncias, entre outras. 7 Nos principais pases desenvolvidos da Europa, constituem-se, no psguerra, os Estados de Bem-Estar Social (tambm conhecidos como Welfare State) com o objetivo de reerguer as economias afetadas pela guerra e configurar Estados fortes e compromissados com a democracia e a justia social uma forma de combater o comunismo e manter as economias europias no padro competitivo mundial (Esping-Andersen, 1995). Os Estados de Bem-Estar consistem em uma poltica sustentada e pactuada entre a rea econmica e a rea social com o objetivo de garantir o bemestar da populao e manter a produo econmica. Os pilares dessa poltica eram: o pleno emprego, a proviso pblica de servios sociais universais como sade, educao, saneamento, habitao, lazer, transporte etc. e a assistncia social para aqueles no includos no sistema produtivo (Faria, 1997). No Brasil, no se configurou nesse perodo (anos 50) uma poltica de bem-estar social, mas ganhou espao a ideologia desenvolvimentista que apontou a relao pobreza-doena-subdesenvolvimento, indicando a necessidade de polticas que resultassem em melhora do nvel de sade da populao como condio para se obter desenvolvimento este foi o primeiro passo para uma discusso mais aprofundada sobre o direito sade e proteo social como poltica pblica. O sanitarismo desenvolvimentista, que tinha como representantes Samuel Pessoa, Carlos Gentile de Melo e Mrio Magalhes, reagia ao campanhismo da sade pblica, centralizao decisria, fragilidade dos governos locais e ao baixo conhecimento do estado sanitrio do pas e propunha a
Como exemplos, podemos citar os betabloqueadores, para a preveno das dores cardacas; os medicamentos contra lcera e Parkinson; a quimioterapia do cncer, os antidepressivos. 7 Fenmeno que se consolidar especialmente nos pases desenvolvidos, em trs dcadas (de 1950 para 1980), e que ser denominado transio demogrfica para explicar a mudana no perfil populacional, com pessoas mais idosas e maior controle da natalidade e transio epidemiolgica para explicar a mudana no perfil das doenas, com uma diminuio das doenas infecciosas e parasitrias e o aumento das doenas degenerativas, crnicas e tpicas da modernidade. Nos pases em desenvolvimento (ou perifricos), h uma grande variedade de situaes com transies mais ou menos avanadas, convivendo novas e antigas doenas.
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compreenso das relaes entre sade e doena e sua importncia para a transformao social e poltica do pas (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). Foram acontecimentos importantes deste perodo e que marcaram a trajetria da poltica de sade: a criao do Ministrio da Sade em 1953, atribuindo um papel poltico especfico para a sade no contexto do Estado brasileiro; e a reorganizao dos servios nacionais de controle das endemias rurais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (Deneru) em 1956, possibilitando o incremento nas aes e nos programas de sade voltados para o combate s doenas endmicas na rea rural. Na prtica, os anos do desenvolvimentismo mantiveram a lgica de organizao do modelo poltico em vigor para a sade, com as aes e servios de sade pblica de um lado e o sistema previdencirio de outro, com polticas isoladas de sade que atendiam a diferentes objetivos. Uma poltica de sade pblica universal e com nfase na preveno das doenas transmissveis, e uma poltica de sade previdenciria, restrita aos contribuintes da previdncia e seus dependentes, com nfase na assistncia curativa. O direito sade integral ainda no era um direito do cidado brasileiro. Mas o desenvolvimentismo gerou riqueza e mobilizou recursos, o que levou a mudanas concretas nas cidades e novas demandas para o sistema previdencirio e para a sade pblica. A partir de ento, as polticas de sade configuram-se em um importante instrumento do Estado, no mais apenas pelo controle a ser exercido no espao de circulao dos produtos e do trabalhador, mas principalmente pelo quantitativo de recursos que passou a mobilizar postos de trabalho, indstrias (de medicamentos, de equipamentos), ensino profissional, hospitais, ambulatrios e tantos outros. Estava constituda a base para a expanso do sistema de sade e para a consolidao de um complexo produtivo, como veremos no tpico a seguir. Expanso e Consolidao do Complexo Mdico-Empresarial O golpe militar, em 1964, e a nova forma de organizao do Estado trouxeram mudanas para o sistema sanitrio brasileiro, dentre elas a nfase na assistncia mdica, o crescimento progressivo do setor privado e a abrangncia de parcelas sociais no sistema previdencirio. A primeira ao significativa no sistema previdencirio brasileiro ocorreu em 1966 com a unificao dos Iaps e a constituio do Instituto Nacional da
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Previdncia Social (INPS). A criao do INPS permitiu uma uniformizao dos institutos, principalmente em termos dos benefcios prestados, causando certa insatisfao naqueles contribuintes com mais benefcios; afinal, com a unificao, a assistncia dos institutos mais ricos podia tambm ser usufruda pelos contribuintes de outros institutos, que contribuam com valores menores e no apresentavam uma assistncia de to boa qualidade. Tal fato ocasionou uma migrao de pacientes de alguns institutos e a superlotao de alguns hospitais, gerando filas, demora no atendimento e outros problemas, o que culminou em uma insatisfao geral. Alm disso, a unificao levou centralizao do poder dos Iaps no Estado e ao afastamento dos trabalhadores das decises a serem tomadas. Com isso, fortaleceu-se a tecnocracia8 e reforaram-se as relaes clientelistas do Estado, como a troca de favores, a barganha de interesses e o jogo de benefcios para os aliados do poder. No incio da dcada de 1970, a poltica proposta pelo INPS levou incluso de novas categorias profissionais no sistema trabalhadores rurais, empregadas domsticas e autnomos , e, a cada nova categoria includa, aumentava ainda mais a procura por servios e os gastos no setor sade. O Estado respondeu demanda com a contratao dos servios privados, permitindo a formao do que ficou conhecido como complexo mdico-empresarial (Cordeiro, 1984). Os gastos com a sade dobraram de valor, com uma tendncia clara para o atendimento hospitalar. A poltica de sade estava subordinada organizao do INPS, que manteve a estrutura de funcionamento anteriormente proposta pelos Iaps e oferecia servios apenas para aqueles que comprovavam o vnculo com o INPS as pessoas levavam suas carteiras de trabalho ou carn de contribuio previdenciria quando procuravam os hospitais ou qualquer outro tipo de assistncia, a fim de comprovar sua incluso no sistema. Mesmo com a incluso de novas categorias no sistema de proteo, muitos ainda no tinham o direito ateno sade. Os ndices de sade mostravam
A tecnocracia expressa uma forma de atuar do burocrata que se utiliza do argumento tcnico no processo de construo de estratgias de ao do Estado. O tecnocrata, assim como o tcnico, parte da competncia e tem em vista a eficincia. No um especialista, mas um perito em idias gerais, e com isso acumula um conhecimento global das variveis de ao. ele quem coordena e reelabora o processo decisrio, com o argumento da legitimidade e neutralidade da cincia. Outras interpretaes sobre esse conceito so apresentadas no Dicionrio de Poltica organizado por Bobbio, Matteuci e Pasquino (1995).
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a situao alarmante vivida pelo pas. Apenas para citar alguns dados: a esperana de vida ao nascer na dcada de 1970 era de 52,7 anos, a taxa de mortalidade infantil era de 87,9 bebs para 1.000 nascidos-vivos, e as doenas infecciosas e parasitrias constituam uma das principais causas de bito. A transio demogrfica e epidemiolgica ocorrida nos pases desenvolvidos ainda estava longe de ser alcanada na realidade brasileira, mesmo em face de todo desenvolvimento econmico obtido pelo pas desde os anos 50 at o milagre econmico do perodo 1968-1974. A principal razo para o quadro de estagnao social foi o total descaso dos governantes com relao s polticas pblicas comprometidas com o desenvolvimento social. Durante todo o regime militar autoritrio, o investimento na rea de sade pblica foi precrio, doenas antes erradicadas voltaram, doenas controladas apareceram em surtos epidmicos, o saneamento e as polticas de habitao populares foram desprezados, aumentou a pobreza e, principalmente, a desigualdade social. A partir de meados da dcada de 1970, finalizado o milagre econmico e em um cenrio de crise poltica, institucional e econmica iminente do governo militar comeam a se definir novas estratgias para a garantia de manuteno do governo, dentre elas a definio do II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) e a poltica de abertura do governo. O II PND significou a composio de uma poltica de desenvolvimento que tinha como meta bsica a formulao de estratgias de desenvolvimento social, buscando a integrao e a interdependncia das polticas estatais um avano na poltica de Estado, pois selava o compromisso de conjugao da poltica econmica e social. O processo de abertura, em outra medida, possibilitou a expanso e expresso gradativa dos movimentos sociais, at ento, sob forte represso e sem espao para vocalizar as demandas. Para a sade, esse contexto significou a possibilidade de fortalecimento do movimento sanitrio, que estabelecia sua base de apoio em instituies acadmicas com forte respaldo terico Universidade de So Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), dentre outras. A intelectualidade pertencente ao setor sade divulgava estudos sobre as condies sociais e de sade com crticas contundentes conduo poltica do Estado brasileiro e reinvidicava mudanas efetivas na assistncia sade no Brasil.
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O movimento sanitrio buscava reverter a lgica da assistncia sade no pas apresentando quatro proposies para debate: A sade um direito de todo cidado, independente de contribuio ou de qualquer outro critrio de discriminao; As aes de sade devem estar integradas em um nico sistema, garantindo o acesso de toda populao a todos os servios de sade, seja de cunho preventivo ou curativo; A gesto administrativa e financeira das aes de sade deve ser descentralizada para estados e municpios; O Estado deve promover a participao e o controle social das aes de sade. O cenrio era de excluso de uma boa parcela da populao do direito sade, haja vista o fato de que apenas poucos tinham garantido, nesse momento, o direito assistncia mdica prestada pelo INPS, e que os servios de sade, do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais e municipais, no absorviam a demanda de ateno gerada pelo restante da populao. No havia de fato se constitudo, at ento, no Brasil, uma poltica de Estado cidad no sentido mais abrangente; uma cidadania substantiva que desobrigasse qualquer espcie de vnculo com o processo produtivo e que reconhecesse o cidado simplesmente pelo valor que tem como membro daquela comunidade. Prevalecia a lgica da cidadania regulada, em que cidado era aquele que se encontrava localizado em qualquer uma das ocupaes reconhecidas e definidas por lei. Portanto, a proposta de reforma do setor sade apresentada pelo movimento sanitrio tambm se inseria em uma lgica maior de reestruturao do prprio Estado e de afirmao de uma cidadania substantiva para o povo brasileiro (Baptista, 2003). As presses por reforma na poltica de sade possibilitaram transformaes concretas ainda nos anos 70, mudanas que se efetivaram de forma incipiente e resguardando os interesses do Estado autoritrio. Dentre as polticas implementadas, destacam-se: a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), em 1974, que distribuiu recursos para o financiamento de programas sociais; a formao do Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), em 1974, que organizou as aes a serem implementadas pelos diversos ministrios da rea social;
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a instituio do Plano de Pronta Ao (PPA), em 1974, que consistiu em

uma medida para viabilizao da expanso da cobertura em sade e desenhou uma clara tendncia para o projeto de universalizao da sade; a formao do Sistema Nacional de Sade (SNS), em 1975, primeiro modelo poltico de sade de mbito nacional, que desenvolveu ineditamente um conjunto integrado de aes nos trs nveis de governo; a promoo do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), em 1976, que estendeu servios de ateno bsica sade no Nordeste do pas e se configurou como a primeira medida de universalizao do acesso sade; a constituio do Sistema Nacional da Previdncia e Assistncia Social (Sinpas), em 1977, com mecanismos de articulao entre sade, previdncia e assistncia no mbito do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e a criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), que passou a ser o rgo coordenador de todas as aes de sade no nvel mdico-assistencial da previdncia social. Este conjunto de medidas favoreceu a construo de polticas mais universalistas na rea da sade priorizando a extenso da oferta de servios bsicos e fortalecendo a perspectiva de reforma do setor. Foi tambm neste perodo que o setor mdico-empresarial comeou a se fortalecer institucionalmente, beneficiando-se igualmente das polticas de investimento na rea social. O FAS, por exemplo, repassou grande parte dos recursos para investimento na expanso do setor hospitalar, onde 79,5% dos recursos foram destinados para o setor privado e 20,5% para o setor pblico. O aumento gradativo dos convnios com o setor privado significou o desinvestimento progressivo na criao de servios pblicos, e as medicinas de grupo surgiram tambm como mais uma opo de ateno populao (Cordeiro, 1984). A concesso de privilgios ao setor privado e a mercantilizao da medicina sob o comando da previdncia social foram duramente criticados pelo movimento sanitrio. Os reformistas buscavam a universalizao do direito sade, a unificao dos servios prestados pelo Inamps e Ministrio da Sade em um mesmo sistema e a integralidade das aes (com a garantia do acesso a aes de preveno e assistncia mdica). A partir desse momento, ampliavase o debate sobre o direito sade no Brasil, a comear pela prpria concepo de sade.
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A sade passava a assumir um sentido mais abrangente, sendo resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso a servios de sade, dentre outros fatores. Portanto, o direito sade significava a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao, em todos os nveis, de todos os habitantes do territrio nacional. Nesse sentido, a proposta de reforma para a sade era tambm uma proposta de reforma do Estado, Estado este que se havia constitudo sob uma base fundada no patrimonialismo, poltica de clientela, centralizao decisria e excluso social modos de fazer poltica que se reproduziam no s no mbito de organizao do setor sade como em todos os demais setores, mas que foram explicitados no debate da sade, talvez por ser este um setor que criticava com muito mais dureza a situao de injustia social que se havia consolidado (Baptista, 2003). Os 100 anos de histria do Brasil tinham enraizado uma cultura poltica de Estado enfaticamente concentradora do poder decisrio nas mos de uma parcela pequena da sociedade (poder oligrquico), ou dos recursos produzidos no mbito do Estado, mantendo um grande fosso entre grupos sociais e regies, reproduzindo, dessa forma, uma situao de desigualdade. Assim, o processo poltico tambm estava comprometido em uma rede imbricada de poder institudo na burocracia estatal, na organizao poltica e partidria e na cultura social. O ideal da Reforma Sanitria exigia, nesse contexto, uma reviso do modo de operar do Estado, da lgica burocrtica que concentrava poder e uma disposio social para repartir a renda (redistribuir) e participar ativamente da construo desse novo Estado, agora de inteno democrtica. Redemocratizao e Direito Sade A dcada de 1980 iniciou-se em clima de redemocratizao, crise poltica, social e institucional do Estado Nacional. A rea social e, em especial, a previdncia social vivia uma crise profunda, assumindo medidas de racionalizao e reestruturao do sistema. No mbito da sade, o movimento da Reforma Sanitria indicava propostas de expanso da rea de assistncia mdica da previdncia, intensificando os conflitos de interesse
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com a previdncia social e envolvendo poder institucional e presses do setor privado. Neste contexto, foi realizada a VII Conferncia Nacional de Sade (1980), que apresentou como proposta a reformulao da poltica de sade e a formulao do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PrevSade). O Prev-Sade consistia em uma proposta de extenso nacional do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), que havia sido desenvolvido no perodo compreendido entre 1976/79 no Nordeste do Brasil. O Piass foi uma experincia bem-sucedida que possibilitou uma melhoria no nvel de sade da populao da regio Nordeste a partir da implantao de uma estrutura bsica de sade pblica nas comunidades de at 20.000 habitantes. O Prev-Sade visava, na mesma medida, dotar o pas de uma rede de servios bsicos que oferecesse, em quantidade e qualidade, os cuidados primrios de proteo, promoo e recuperao da sade, tendo como meta a cobertura de sade para toda a populao at o ano 2000 (Conferncia Nacional de Sade, 1980). No entanto, o Prev-Sade acabou no sendo incorporado pelo governo e muito menos estabelecido na prtica, dadas as resistncias intraburocrticas assentadas no Inamps, a forte oposio das entidades do segmento mdicoempresarial e ainda as presses oriundas do campo da medicina liberal e do setor privado contratado (Cordeiro, 1991). Este conjunto de foras conformou um sem-nmero de razes para que o Prev-Sade no se concretizasse. Os conflitos em torno dos encaminhamentos da poltica de sade ganhavam o espao da arena institucional. Em contrapartida, e significativamente, o PrevSade tambm revelou um momento indito de entrada do discurso reformista na arena de discusso institucional estatal da sade. As idias reformistas defendidas por diversos grupos de discusso comeavam a se integrar em uma proposta abrangente de definio da poltica de sade. Existiam, contudo, divergncias de postura no encaminhamento das propostas entre os grupos de reformistas, o que tambm influiu na conduo da poltica de sade. Em 1980, outros mecanismos de reformulao comearam a ser encaminhados. A primeira medida tomada foi a formao, em 1981 na esfera de atuao do MPAS e do Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp) um grupo de trabalho especfico criado no contexto
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da crise da previdncia com a inteno de buscar respostas concretas que explicassem as razes da crise do setor. O diagnstico do Conasp identificou um conjunto de distores no modelo de sade ento vigente, a saber: servios inadequados realidade; insuficiente integrao dos diversos prestadores; recursos financeiros insuficientes e clculo imprevisto; desprestgio dos servios prprios; superproduo dos servios contratados. O diagnstico apontava para uma rede de sade ineficiente, desintegrada e complexa, indutora de fraude e de desvio de recursos. A relao do Inamps rgo responsvel pela assistncia mdica previdenciria com os demais servios de assistncia promovidos pelo Estado, via estados e municpios, era opaca e pouco operativa. Os servios oferecidos pelo Ministrio da Sade (secretarias estaduais e municipais, inclusive) funcionavam independente e paralelamente aos servios oferecidos pelo MPAS/Inamps, o que formava uma rede pblica desintegrada sem a prvia programao do sistema. Tal fato conformava uma dificuldade a mais no planejamento dos investimentos e gastos no setor (Cordeiro, 1991). A partir deste diagnstico, foram elaboradas propostas operacionais bsicas para a reestruturao do setor, mas no para desmontagem do sistema. Dentre as propostas apresentadas, destacaram-se: o Programa das Aes Integradas de Sade (Pais), a Programao e Oramentao Integrada (POI), o Programa de Racionalizao Ambulatorial (PRA) e o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS). O Pais, posteriormente denominado apenas Aes Integradas de Sade (AIS), revelou-se como a estratgia mais importante para a universalizao do direito sade e significou uma proposta de integrao e racionalizao dos servios pblicos de sade e de articulao destes com a rede conveniada e contratada, o que comporia um sistema unificado, regionalizado e hierarquizado para o atendimento.9 A proposta resumia-se na assinatura de convnios entre o
Unificado nas aes propostas pelo Ministrio da Sade, secretarias de sade e pelo Inamps. Regionalizado, compondo a organizao de um sistema em que municpios se comunicam e planejam juntos a assistncia sade. Hierarquizado por nvel de ateno, do mais simples ao mais complexo.
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Inamps e os estados e municpios para o repasse de recursos destinados construo de unidades da rede com o compromisso dos governos de oferecer assistncia gratuita toda populao e no s para os beneficirios da previdncia. Com essa proposta, as AIS retomavam a estratgia apresentada no Prev-Sade e conquistavam um avano expressivo na conformao de polticas que levaria reforma do setor sade, fortalecendo o princpio federativo (coordenao de aes entre a unio e os estados) e a incorporao do planejamento prtica institucional. O programa era executado a partir da gesto tripartite MS/Inamps/Secretarias Estaduais. O processo de coordenao interinstitucional e gesto colegiada concretizou-se a partir da Comisso Interministerial de Planejamento (Ciplan), envolvendo os ministrios da Sade, da Previdncia e Assistncia Social e da Educao e Cultura. Formaram-se tambm as comisses interinstitucionais estaduais (CIS), regionais (CRIS), municipais (CIMS) e locais (Ceaps) respectivamente, construindo um amplo contingente de tcnicos nas secretarias estaduais e municipais envolvidos com o projeto de reforma. A POI consistiu na criao de mecanismos para programao e oramentao dos recursos para sade de forma integrada, ou seja, na concepo de um instrumento integrador da poltica de recursos do Inamps e dos servios estaduais e municipais. O PRA pretendia estabelecer uma hierarquia de prioridades assistenciais entre os postos de assistncia mdica (PAM do Inamps) e o conjunto de consultrios e laboratrios privados e credenciados. J o SAMHPS visou ao controle de recursos para o setor privado, a partir da introduo de um instrumento gerencial e de pagamento de contas hospitalares baseado nos procedimentos mdico-cirrgicos a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). Com este sistema foi possvel alcanar uma informatizao inicial do controle das internaes e, conseqentemente, maior controle das fraudes. A AIH ainda hoje utilizada, tendo sido empregada no controle das internaes tambm no setor pblico a partir de 1991. Dos quatro programas apresentados, apenas o Pais e o SAMHPS expressaram a conformao dos princpios bsicos para uma poltica de sade unificada, integrada e descentralizada. Estas propostas avanaram na discusso sobre o funcionamento do setor previdencirio e sua articulao com
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a sade e criaram condies para a discusso sobre a democratizao e universalizao do direito sade, especialmente a partir do governo da Nova Repblica. A Poltica de Sade na Nova Repblica No governo da Nova Repblica, a partir de 1985, a estratgia das AIS foi retomada, promovendo, junto com uma nova POI, a reformulao do sistema de sade na lgica de uma rede unificada. Integrantes do movimento sanitrio passaram a ocupar cargos de expresso no mbito poltico-institucional do Estado (no Ministrio da Sade, no Inamps, na Fiocruz), coordenando as polticas e negociaes no setor da sade e previdencirio. No ano de 1986, o Ministrio da Sade convocou tcnicos, gestores de sade e usurios para uma discusso aberta sobre a reforma do sistema de sade, realizando, assim, a VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS). Esta conferncia foi um marco histrico da poltica de sade brasileira, pois, pela primeira vez, contava-se com a participao da comunidade e dos tcnicos na discusso de uma poltica setorial. A conferncia reuniu cerca de 4.000 pessoas nos debates, e aprovou, por unanimidade, a diretriz da universalizao da sade e o controle social efetivo com relao s prticas de sade estabelecidas. Aps 20 anos de ditadura, conquistava-se o direito participao; aps sculos de desassistncia, falavase na definio de um modelo protetor com a garantia do direito sade integral (Faria, 1997). No relatrio da VIII Conferncia consta: Sade como Direito em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao de sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade.
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Este relatrio, com todas as afirmaes nele contidas, serviu como instrumento de presso poltica no contexto da Nova Repblica. E mais: serviu de referncia na discusso da Assemblia Nacional Constituinte em 1987/88,10 sendo reconhecido como um documento de expresso social. As propostas da VIII CNS no foram concretizadas de imediato. Aps a conferncia, por iniciativa do MPAS/Inamps, foi constitudo o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que se apresentou como estratgiaponte na construo do SUS. O Suds surgiu como uma proposta poltica formulada no interior da burocracia do Inamps, contando com o apoio dos ministros da Previdncia, da Sade e da Educao, que assinaram juntos a exposio de motivos para a criao do Suds, em julho de 1987. O Suds avanou na poltica de descentralizao da sade e, principalmente, na descentralizao do oramento, permitindo uma maior autonomia dos estados na programao das atividades no setor; deu prosseguimento s estratgias de hierarquizao, regionalizao e universalizao da rede de sade e retirou do Inamps a soma de poder que ele centralizava. Mas o Suds tambm foi motivo de controvrsias entre os dirigentes e reformistas dos ministrios da Sade e da Previdncia. Enquanto os reformistas do Ministrio da Sade pressionavam por uma poltica de unificao imediata da sade com a incorporao do Inamps, os reformistas do MPAS resistiam na passagem do rgo e definiam estratgias mais graduais para a unificao, fortalecendo especialmente os estados (Faria, 1997). Ao mesmo tempo em que o Suds era implementado, ocorria a discusso da Assemblia Nacional Constituinte de 1987/88. Nela, o relatrio da VIII CNS foi tomado como base para a discusso da reforma do setor sade, e o SUS foi finalmente aprovado. O debate constituinte foi acirrado e revelou resistncias por parte dos prestadores de servio privado do setor sade e da medicina autnoma, alm de conflitos de interesses entre os reformistas atrelados ao Ministrio da Sade e os reformistas da previdncia social. As disputas de interesse no foram suficientes para barrar a aprovao do SUS e seus princpios, mas impediram a definio de algumas polticas importantes para o processo de implementao
Este frum reuniu parlamentares na definio de uma nova Carta Constitucional para o Brasil. A nova carta surgia no contexto poltico da redemocratizao e tinha a inteno explcita de afirmar o compromisso com polticas mais justas e igualitrias. A Constituio foi aprovada em 5 de outubro de 1988 e ganhou a denominao de Constituio Cidad.
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da reforma, tais como o financiamento, a regulao do setor privado, a estratgia para a descentralizao e unificao do sistema, dentre outras (Faria, 1997). Aps a legalizao do SUS, em 1988, buscou-se definir em novas leis, assim como em portarias do Ministrio da Sade, regras para garantir o financiamento do setor e a regulao do setor privado e demais pontos da poltica. Hoje, 2007, aps quase 19 anos da Constituio, ainda resta muito a se definir para a garantia da proposta, e antigos e novos conflitos se apresentam no processo de negociao da poltica de sade. Vamos, ento, entender um pouco melhor o SUS e seus princpios para que possamos avanar na compreenso dos principais desafios que essa poltica enfrenta. O Sistema nico de Sade: seus princpios e diretrizes O SUS insere-se em um contexto mais amplo da poltica pblica a seguridade social11 que abrange, alm das polticas de sade, as polticas de previdncia e assistncia social. A definio do modelo de seguridade social no Brasil significou a formulao, pela primeira vez na histria do pas, de uma estrutura de proteo social abrangente (universalidade da cobertura e do atendimento), justa (uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais), eqnime (eqidade na forma de participao do custeio) e democrtica (carter democrtico e descentralizado na gesto administrativa), na qual cabe ao Estado a proviso e o dever de ateno (Brasil, 1988, art. 194). Com esse modelo, rompe-se definitivamente com o padro poltico anterior excludente e baseado no mrito e afirma-se o compromisso com a democracia. O SUS foi pea-chave no processo de luta e construo do modelo protetor brasileiro. Com a sua instituio, o Estado assumiu a sade como um direito de todos e um dever do Estado, assegurado mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e uma poltica setorial de sade capaz de garantir o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade da populao (Brasil, 1988, art. 196).
Sobre seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Senna, texto Seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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Com esse enunciado, pelo menos trs inovaes esto presentes: Uma proposta de reforma que prev o compromisso do Estado na maior integrao entre os diversos setores, com polticas econmicas e sociais que promovam desde condies de habitao, alimentao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, lazer at acesso a servios de sade, o que amplia a compreenso do que seja sade e do que preciso fazer para alcanar uma condio de sade plena. A proposta de construo de um sistema de sade para todos, igualitrio e de responsabilidade do Estado, e a instituio de um novo formato para a poltica de sade brasileira, at ento fundada em uma lgica restrita de proteo social que beneficiava apenas alguns grupos sociais, no sentido de avanar na construo de um modelo que vise a atender a todos conforme suas necessidades. A proposta de construo de um sistema de sade nico capaz de abarcar as diferentes situaes de sade nos seus variados nveis de complexidade, possibilitando o acesso a aes de promoo e preveno s doenas at a assistncia mdica de maior complexidade. (Lima & Baptista, 2003): PRINCPIO 1 UNIVERSALIZAO DO ACESSO S AES E SERVIOS DE SADE consiste na garantia de que todos os cidados, sem privilgios ou barreiras, devem ter acesso aos servios de sade pblicos e privados conveniados, em todos os nveis do sistema. O acesso aos servios ser garantido por uma rede de servios hierarquizada (do menor nvel de complexidade para o maior) e com tecnologia apropriada para cada nvel. Todo o cidado igual perante o SUS e ser atendido conforme suas necessidades at o limite que o sistema pode oferecer para todos. o princpio fundamental da reforma. PRINCPIO 2 INTEGRALIDADE DA ATENO diz respeito garantia do acesso a um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema, devendo o sistema de sade proporcionar ao indivduo ou coletividade, as condies de atendimento, de acordo com as suas necessidades. O princpio da integralidade se apresentou no contexto da reforma como um contraponto ao contexto institucional da sade que se dividia nas aes promovidas pela sade pblica e pela medicina previdenciria. Surgiu, portanto,
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como uma proposta para a integrao dessas aes com o argumento de que tanto as aes individuais quanto as coletivas eram necessrias e imprescindveis para a garantia da sade da populao. Estava posta a a questo da unicidade do sistema (na composio de um novo Ministrio da Sade, reunindo suas antigas funes e as aes do Inamps) e da necessria articulao dos diferentes nveis de governo (federal, estadual e municipal) e de ateno (primrio, secundrio e tercirio) para a organizao das polticas de sade. Com esse princpio, o Estado compromete-se na garantia a todo e qualquer tipo de ateno sade, do mais simples ao mais complexo (da vacina ao transplante). PRINCPIO 3 DESCENTRALIZAO, COM DIREO NICA DO SISTEMA apresentase no contexto da Reforma Sanitria brasileira com o propsito de promover uma maior democratizao do processo decisrio na sade, j que at ento se estabeleciam prticas centralizadoras de poder no mbito federal de governo. A descentralizao vista como uma estratgia para o enfrentamento das desigualdades regionais e sociais e prev a transferncia de poder decisrio do governo federal para as instncias subnacionais de governo, considerando uma redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo (Unio, estados, municpios). A descentralizao se apresentou como uma estratgia de democratizao porque possibilitaria populao um maior controle e acompanhamento das aes pblicas. Desse modo, a populao poderia interferir de forma mais efetiva no processo de formulao da poltica. Por trs dessa concepo h uma lgica de organizao do sistema de sade que tem como pressuposto que quanto mais perto o gestor est dos problemas de uma comunidade, mais chance tem de acertar na resoluo dos mesmos. O princpio da descentralizao exige um novo formato na conduo e organizao da poltica. Nesse sentido, apresentam-se as diretrizes do SUS de regionalizao e hierarquizao dos servios, com a organizao de um sistema de referncia e contra-referncia, incorporando os diversos nveis de complexidade do sistema (primrio, secundrio, tercirio). Regionalizar implica um melhor conhecimento, por parte de estados e municpios, dos problemas sociais e de sade de suas localidades para que se possa ento implementar uma poltica de sade condizente. Quem passa a decidir as prioridades de cada regio o gestor, que leva em considerao as caractersticas geogrficas, o fluxo da demanda, o perfil epidemiolgico, a ofer53

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ta de servios e as necessidades expressas pelos usurios. Estados e municpios devem estar mais integrados no processo de planejamento das aes e servios de sade de modo a atender melhor s necessidades da populao. A hierarquizao dos servios segue a mesma lgica, organizando a rede de sade a partir dos diferentes nveis de complexidade dos servios e de acordo com as realidades local e regional. A referncia e contra-referncia funcionam como os elos de ligao dessa rede. Se um municpio ou um servio de sade no apresenta condies para atender a um determinado problema de sade, individual ou coletivo, deve remet-lo a uma outra unidade (referenciada), com capacidade de resoluo do problema apresentado e de garantir seu atendimento. A contra-referncia significa o ato de encaminhamento de um paciente ao estabelecimento de origem (que o referiu) aps a resoluo da causa responsvel pela referncia. Para a construo desse sistema, faz-se necessria a identificao das unidades de prestao de servios de sade por rea, por nvel de complexidade, tipo de atendimento, especializao e natureza (pblica ou privada), alm de um compromisso de cada unidade na execuo dos servios definidos, garantindo o acesso da populao aos diferentes nveis de ateno que cada caso requer. Com o princpio da descentralizao e as diretrizes de regionalizao e hierarquizao apresenta-se uma proposta de organizao e gesto do sistema de sade bastante diferente da prtica adotada durante toda a histria das polticas de sade no Brasil. A proposta s se concretiza com sucesso se h solidariedade e cooperao entre governantes (das trs esferas de governo), transparncia e democratizao decisria. PRINCPIO 4 P ARTICIPAO POPULAR trata da garantia constitucional que a populao, por meio de suas entidades representativas, poder participar do processo de formulao das polticas e do controle de sua execuo. Esse princpio expressa bastante bem o momento poltico de redemocratizao vivido pelo pas e a capacidade de articulao do movimento social no contexto da sade. A participao social foi enunciada na Constituio de 1988 e regulamentada na lei reguladora do SUS de 1990 (lei 8.142/1990), onde se definem a configurao dos conselhos de sade (em cada esfera de governo) e a realizao peridica (a cada quatro anos) das conferncias de sade (tambm em cada esfera de governo).
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Os conselhos tm como funo, dentre outras, exercer papel de formulao, acompanhamento e controle permanente das aes do governo nos seus trs nveis. O principal avano foi o estabelecimento de um canal permanente de relao entre o gestor e a populao representada de forma paritria nos conselhos , possibilitando maior transparncia no processo decisrio. J as conferncias de sade tm por objetivo avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, podendo ser convocada pelo poder executivo ou, extraordinariamente, pelo conselho de sade (Brasil, 1990). SUS: uma reforma em construo e muitos desafios a enfrentar Os princpios e diretrizes do SUS definem para os gestores da sade e governantes em geral quais so as bases para a construo das polticas de sade e aonde se deseja chegar (imagem-objetivo). A Constituio afirmou um direito, e cabe ao Estado, na figura de seus governantes, implement-lo. Entretanto, no simples colocar em prtica uma poltica to abrangente como a que foi proposta com a seguridade social e o SUS, menos simples ainda quando existem lacunas importantes no desenho da proposta, como na questo do financiamento ou da descentralizao fatores importantes na sustentao da reforma. Com a definio do SUS, na Constituio Federal de 1988, iniciaramse o debate e as negociaes em torno da lei reguladora do SUS, tambm conhecida como Lei Orgnica da Sade (LOS 8.080). A lei visava regulamentar o SUS, definir com maior nvel de detalhamento seus objetivos e atribuies, aprofundar a questo do financiamento, da regulao do setor privado, da descentralizao, regionalizao e hierarquizao do sistema, da participao popular, dentre outras, mas o contexto poltico no momento de negociao dessa lei (ltimo ano do governo Sarney e primeiro ano do governo Collor) no possibilitou agilidade na sua aprovao; foram 390 dias de tramitao no Congresso Nacional e uma aprovao parcial da lei, que sofreu vetos presidenciais (Collor) nos aspectos relativos ao financiamento, participao popular, organizao da estrutura ministerial, da poltica de cargos e salrios e outras.
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Trs meses aps a aprovao da lei 8.080, foi aprovada uma outra (lei 8.142), complementar a esta, definindo algumas propostas vetadas na lei original, especialmente no que diz respeito ao financiamento e participao popular. Contudo, ainda se mantm, nas leis reguladoras do SUS (8.080 e 8.142), lacunas expressivas para a implementao efetiva da poltica. No processo de construo e operacionalizao do SUS nesses ltimos 14 anos (1990-2002) o que se v um constante processo de negociao e reconstruo da proposta original. Milhares de portarias foram editadas pelo Ministrio da Sade, e novas leis foram aprovadas pelo Congresso Nacional. Cada contexto poltico e de gesto de governo permitiu avanar ou definir rumos mais consistentes para a reforma; s uma anlise mais precisa de cada gesto pode dizer o que se alcanou. Em uma anlise ampliada da poltica e de todas as estratgias adotadas visando operacionalizao do SUS, possvel identificar alguns desafios que se apresentam de forma constante, desafios que revelam as heranas deixadas pelos anos de autoritarismo, centralizao decisria e prtica clientelista no Brasil e que foram reproduzidas na burocracia institucional da sade e nas prticas dos servios de sade, qui no imaginrio social. No princpio da descentralizao, esbarramos no primeiro grande desafio na operacionalizao da reforma. O Brasil um pas de grande heterogeneidade: convivem estados ricos e pobres, municpios de grande e tambm de pequena extenso territorial, tem secretrio de sade que vira ministro e secretrio de sade que mal escreve o prprio nome, tem cidade com mais de 1.000 unidades de sade e cidade sem mdico. Por trs da disparidade entre regies e at mesmo entre municpios de um mesmo estado est a trajetria de organizao poltica e dos interesses daqueles que se mantiveram no poder. A proposta de descentralizao, tal como apresentada no contexto da reforma da sade, exige um enfrentamento das disparidades, pressupe uma poltica de solidariedade e cooperao entre Unio, estados e municpios, provoca a reviso de prticas institucionalizadas na forma de conduo da poltica, buscando maior transparncia no processo decisrio e o compromisso com a poltica pblica, o que, em um cenrio de disputa por
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poder, tem-se mostrado bastante difcil. No toa esse tem sido o princpio mais discutido no processo de operacionalizao do SUS com normas prprias buscando alavancar o processo. 12 O principal desafio construir uma poltica de descentralizao que fortalea de fato os gestores estaduais e municipais mantendo o compromisso destes na garantia do SUS, e a continuidade do governo federal como principal regulador da poltica capaz de suprir eventuais fragilidades dos estados e municpios (especialmente com suporte tcnico e financeiro). A descentralizao no uma poltica uniforme e que se ajuste como uma frma para todo o pas. H que se definir estratgias diferenciadas de modo a fortalecer aqueles que precisam de fora e manter os estmulos para aqueles que j garantem a construo da reforma. Tambm o princpio da participao popular esbarra no cenrio de heterogeneidade do pas e especialmente na imaturidade poltica dos diversos segmentos sociais (prestadores, profissionais e usurios), que tm dificuldade para se articularem como propositores e controladores da poltica, seja nos conselhos ou nas conferncias de sade. A imaturidade poltica est diretamente associada compreenso da noo de direito, o que tambm denuncia a trajetria poltico-institucional do Estado brasileiro. O processo de construo de nossa cidadania esbarrou em barreiras de toda ordem no curso da histria: a segmentao dos direitos por classes sociais, etnia e sexo; a valorizao do trabalhador (a cidadania regulada); o estmulo ao corporativismo extremado na briga por interesses de cada categoria (cooptao do trabalhador, populismo); os perodos de ditadura em momentoschave de transformao poltica e social (ditadura populista, ditadura militar); a manuteno constante das elites no poder. A cidadania se constituiu assim imagem e semelhana da forma de funcionamento do Estado, baseada na garantia de um direito primordialmente individual, revelando-se no dito popular farinha pouca, meu piro primeiro.
Como as Normas Operacionais Bsicas da Sade (Nobs) publicadas nos anos de 1991, 1992 (reedio da NOB 91 com pequenos acrscimos), 1993 e 1996, e as Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas), publicadas em 2001 e 2002. As normas tm exercido, especialmente desde a edio de 1993, o papel de orientao do processo de descentralizao, explicitando as competncias e responsabilidades de cada esfera de governo e estabelecendo as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir novas posies no processo de implantao do SUS. Cada norma avanou na definio de regras para a implantao do SUS sobrepondo propostas, mas no necessariamente anulando a poltica anterior.
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Quando transportamos essa prtica para os fruns participativos da sade, encontramos dificuldade para a definio de polticas mais redistributivas e solidrias, e prevalecem os interesses individuais e/ou corporativos. Por ltimo, o desafio na construo de uma poltica universal e integral de sade. A trajetria de constituio de dois campos na rea da sade a sade pblica e a medicina previdenciria constituiu uma lgica de atuao que no favorece a construo de aes integradas e muito menos a solidariedade social com o objetivo da universalizao. Um dos principais embates no processo de discusso da reforma nos anos 70/80 esteve relacionado ao fato de que os trabalhadores que financiavam o sistema previdencirio no estavam dispostos a repartir seus benefcios com o restante da populao (no contribuinte). A definio da proposta da seguridade social se deu sob bases frgeis e sem o apoio efetivo dos trabalhadores vinculados ao sistema previdencirio (Faria, 1997). Outro aspecto da questo o fato de que os servios, os profissionais de sade e tambm a populao apreenderam durante anos uma prtica em sade que no buscava o olhar integral. Com a reforma, necessrio incorporar e construir uma nova concepo de sade, capaz de compreender o indivduo no contexto de uma coletividade e dos problemas que dela emana. Esse desafio remete questo da formao profissional e de novas prticas sociais. Todos os desafios aqui apresentados exigem uma disposio dos governantes, tcnicos e da populao para a mudana. O SUS no nasceu da cabea de alguns poucos; nasceu de um processo poltico complexo e que envolveu a sociedade civil, as instituies de ensino e pesquisa e o prprio Estado. So milhares de indivduos hoje implicados nesse processo com muitos interesses em questo. Na lei est escrito que todos tm direito sade, independente de raa, gnero, idade, classe social etc. Na prtica, o que percebemos ainda uma grande insatisfao/descrena com relao ao SUS. A sade pblica no consegue atender a todos, e o setor privado, com regras frouxas, estabelece seus prprios critrios de excluso. A reforma do sistema de sade brasileiro ainda est em curso, e certamente s ter um final feliz se Estado e sociedade concordarem que h a necessidade urgente de uma poltica mais justa, solidria e redistributiva no Brasil. Durante os anos 90, assistimos a inmeras tentativas de ajuste e estabi58

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lizao de nossa economia, sacrificamos as classes sociais menos favorecidas e apostamos nas reformas de governo propostas. 13 Hoje, no incio do terceiro milnio, mantemos estruturas sociais que correspondem ao modo de vida do incio do sculo passado. O compromisso com o social, com uma poltica de sade coletiva dever de qualquer cidado, mas principalmente daquele que pretende algum dia atuar na rea de sade. O direito sade uma conquista do movimento social, e o caminho agora a busca para implement-lo. Referncias ANS. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Tabnet Distribuio dos beneficirios. Rio de Janeiro: Agncia Nacional de Sade Suplementar. Disponvel em: <www.anstabnet.ans.gov.br/tabcgi.exe?dados/TABNET_BR.DEF>. Acesso em: 8 out. 2007. BAPTISTA, T. W. F. Polticas de Sade no Ps-Constituinte: um estudo da poltica implementada a partir da produo normativa dos poderes executivo e legislativo no Brasil, 2003. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. BOBBIO, N; MATTEUCI, N. & PASQUINO, G. Dicionrio de Poltica. Braslia: Editora Universidade de Braslia, 1995. BRASIL. Constituio da Repblica. Artigos 194, 196. Braslia, Senado Federal, 1988. Disponvel em: <www.senado.gov.br/bdtextual/const88/ Con1988br.pdf>. Acesso em: 20 mar. 2003. BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Disponvel em: <www.senado.gov.br/sf/legislacao/legisla/>. Acesso em: 1 out. 2004. COC. Casa de Oswaldo Cruz. Guia do Acervo da Casa de Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro: COC, Fiocruz, 1995. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 7. Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade, 1980. CORDEIRO, H. As Empresas Mdicas. Rio de Janeiro: Graal, 1984. CORDEIRO, H. O Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Ayuri, 1991. COSTA, J. F. Histria da Psiquiatria no Brasil: um corte ideolgico. Rio de Janeiro: Xenon, 1989. COSTA, N. R. Lutas Urbanas e Controle Sanitrio: origens das polticas de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1985. ESPING-ANDERSEN, G. O futuro do Welfare State na nova ordem mundial. Revista Lua Nova, 35: 73-111, 1995.
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Sobre o ajuste estrutural no Estado capitalista, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta coleo (N. E.).

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FARIA, T. W. Dilemas e Consensos: a seguridade social brasileira na Assemblia Nacional Constituinte de 1987/88 um estudo das micro-relaes poltico-institucionais entre sade e previdncia social no Brasil, 1997. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. FIORI, J. L. Em Busca do Dissenso Perdido: ensaios crticos sobre a festejada crise do Estado. Rio de Janeiro: Insight, 1995. FOUCAULT, M. Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979. HOCHMAN, G. & FONSECA, C. M. O. O que h de novo? Polticas de sade pblica e previdncia, 1937-45. In: PANDOLFI, D. (Org.) Repensando o Estado Novo. Rio de Janeiro: FGV, 1999. LIMA, L. D. & BAPTISTA, T. W. F . Poltica e gesto da sade no Brasil: desafios para a VISA. Rio de Janeiro: Ensp, Fiocruz, 2003. (Texto didtico para o curso de atualizao em gesto da vigilncia sanitria para dirigentes municipais do estado do Rio de Janeiro). LIMA, N. T.; FONSECA, C. & HOCHMAN, G. A sade na construo do Estado Nacional no Brasil: Reforma Sanitria em perspectiva. In: LIMA, N. T. (Org.) Sade e Democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. MENDES, E. V. (Org.) Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, Abrasco, 1993. OLIVEIRA, J. A. A. & TEIXEIRA, S. M. (Im)previdncia Social: 60 anos de histria da previdncia no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1985. ROSEN, G. Da Polcia Mdica Medicina Social. Rio de Janeiro: Graal, 1979. SANTOS, W. G. Cidadania e Justia: a poltica social na ordem brasileira. Rio de Janeiro: Campus, 1979. SNOW, J. Sobre a Maneira de Transmisso do Clera . Rio de Janeiro: Usaid, 1967.

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Princpios e Diretrizes do Sistema nico de Sade

Gustavo Corra Matta Introduo Os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) constituem as bases para o funcionamento e organizao do sistema de sade em nosso pas, afirmando direitos conquistados historicamente pelo povo brasileiro e o formato democrtico, humanista e federalista que deve caracterizar sua materializao. Neste sentido, os princpios e diretrizes do SUS devem ser compreendidos a partir de uma perspectiva histrica e epistemolgica, constituindo-se como um produto resultante de um processo poltico e que expressa concepes sobre sade e doena, direitos sociais, gesto, as relaes entre as esferas de governo do pas, entre outros. Este artigo tem o objetivo de organizar, descrever e colaborar para a compreenso dos princpios e diretrizes do SUS a partir da anlise dos contedos disponibilizados pela legislao do SUS e por autores que o apresentam para fins didticos ou analticos. Apresentaremos o tema no apenas de forma descritiva, mas compreendendo seu contexto histrico, poltico e epistemolgico. A base legal do SUS constituda fundamentalmente por trs documentos que expressam os elementos bsicos que estruturam e organizam o sistema de sade brasileiro. So eles: 1 - A Constituio Federal de 1988, na qual a sade um dos setores que estruturam a seguridade social, ao lado da previdncia e da assistncia social (Brasil, 1988). 2 A lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, tambm conhecida como a Lei Orgnica da Sade e que dispe principalmente sobre a organizao e regulao das aes e servios de sade em todo territrio nacional (Brasil, 1990a).

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3 A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o formato da participao popular no SUS e dispe sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Brasil, 1990b). Alm disso, h diversas normatizaes, decretos, portarias e medidas provisrias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais e operacionais do sistema. Mas a estrutura formal do SUS est disposta nesses trs documentos citados anteriormente. Princpios e Diretrizes: instrues de uso Definir e descrever os princpios e diretrizes do sistema de sade brasileiro, o SUS, no tarefa das mais simples, muito menos, breve. As dificuldades so vrias e de diversas ordens. Faamos rapidamente uma apreciao de trechos do texto constitucional sobre o setor sade e da lei 8.080, a lei orgnica da sade:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I- descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II- atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sempre juzo dos servios assistenciais; III- participao da comunidade. (Brasil, 1988: 63) Captulo II Dos Princpios e Diretrizes Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; 62

PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio; VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; VIII - participao da comunidade; IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos. (Brasil, 1990a:69)

A primeira dificuldade definir claramente a diferena entre princpio e diretriz. Aparentemente pode parecer uma tarefa simples, no fosse a prpria dificuldade apresentada pelos legisladores quando formularam o texto constitucional e a lei orgnica da sade. Por exemplo, o texto constitucional em nenhum momento menciona o termo princpios, afirmando que o SUS organizado a partir de diretrizes. J a lei 8.080 de 1990, afirma que o SUS ser organizado de acordo com as diretrizes dispostas no artigo 198 da constituio e tambm por princpios discriminados no texto. Apesar de aparentemente haver uma referncia explcita ao texto constitucional, alguns elementos apresentados como princpios na lei 8.080 so exatamente os mesmos que constam como diretrizes do texto constitucional. Veja a comparao no quadro a seguir: Quadro 1 Comparao entre a Constituio e a lei 8.080

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Percebemos, portanto, que descentralizao, integralidade e participao da comunidade, tomada a legislao em seu conjunto, so apresentados ao mesmo tempo como princpio e diretriz. A segunda dificuldade so os diversos atributos do SUS apontados como princpios e diretrizes. Como podemos observar nas citaes anteriores, a legislao do SUS apresenta diversos elementos que podem ser apresentados como estruturantes e tambm como organizativos, o que contribui para o esvaziamento da diferena entre princpio e diretriz, bem como para a pulverizao dos atributos que devem constituir o SUS. Estas dificuldades encontram-se tambm entre alunos, docentes e, principalmente, entre os usurios do SUS, que, para defenderem seus direitos, devem conhecer quais os elementos (princpios e diretrizes) que orientam o SUS e que marcam historicamente a luta popular pela sade. O que seriam, ento, os princpios e diretrizes do SUS? Devemos inicialmente esclarecer o que a lngua portuguesa define como princpio e diretriz, para posteriormente identificar os usos desses termos como elementos constituintes do SUS. O dicionrio Houaiss da lngua portuguesa (Houaiss & Villar, 2001: 2.299) define princpio como 1. o primeiro momento da existncia (de algo), ou de uma ao ou processo; comeo, incio (...); 2. o que serve de base a alguma coisa; causa primeira, raiz, razo (...); 3. ditame moral; regra, lei, preceito. A definio do dicionrio nos serve de vrias formas. Ao utilizar as definies 2 e 3, podemos pensar os princpios do SUS como aquilo que serve de base, alicerce, para o sistema de sade brasileiro; em contrapartida e ao mesmo tempo, tais princpios representam os valores, os preceitos, as bandeiras de luta que sustentam o sistema de sade. Ou seja, mencionamos um princpio que estruturante e ao mesmo tempo princpio moral, ou seja, os valores que escolhemos para orientar as aes e polticas de sade em nosso pas. Por exemplo, escolhemos, por uma luta histrica e pactuada na assemblia nacional constituinte de 1988, que a sade um direito do cidado e um dever do Estado. Portanto, todo cidado brasileiro tem o direito ateno sade. Esse o princpio da universalidade. uma das razes do SUS. Ele deve existir para todos e no apenas para aqueles que trabalham formalmente, ou que contribuam diretamente para algum tipo de seguro sade. Simplesmente a sade um direto universal para ns brasileiros.
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PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Claramente constitui-se como um dos pilares, dos ditames morais do SUS. Sem esse princpio, o SUS no teria essa cara, no existiria dessa forma. O sistema de sade deve mover-se no sentido de que todas as aes devem atender a todos aqueles que dele necessitam. Diretriz definida pelo Houaiss (Houaiss & Villar, 2001: 1.050) como 1. a linha bsica que determina o traado de uma estrada; 2. esboo, em linhas gerais, de um plano, projeto etc; 3. norma de procedimento, conduta etc; diretiva. Os sentidos apontados nos permitem compreender diretrizes como aquilo que define rumos, dinmicas, estratgias que organizam o SUS. So linhas gerais, determinam rotas; so estratgicas, pois apontam caminhos e meios para atingir objetivos. Nesse sentido, as diretrizes seriam meios, normas para atingir os objetivos1 do SUS que, em ltima instncia, estariam articuladas com seus princpios. Organizar o sistema de sade com direo nica em cada esfera de governo por meio da descentralizao poltica, administrativa e financeira da Unio, estados e municpios um meio para atingir os objetivos do SUS. Portanto, descentralizao seria uma diretriz que obedece aos princpios do SUS. Em contrapartida, a descentralizao tornou-se um trao estruturante do sistema de sade brasileiro que muitas vezes confunde-se com um princpio, a ponto de alguns autores apresent-lo dessa forma (Pereira et al., 2004). Alguns autores, na tentativa de organizar a discusso em torno dos princpios e diretrizes do SUS, propem uma redescrio dessas noes. Ao invs de princpios e diretrizes, o SUS seria organizado a partir de princpios doutrinrios e princpios organizativos (Cunha & Cunha, 2001). Os princpios doutrinrios seriam o ncleo comum de valores e concepes que servem de base para os SUS. A idia de doutrina, ao mesmo tempo que identifica um conjunto de elementos comuns que justificam ou embasam um sistema ou uma teoria, pressupe tambm a idia de que s exista um nico modo de compreenso desse sistema ou dessa teoria. Se por um lado
Segundo a lei 8.080, de 1999, os objetivos do SUS so: I - a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; II - a formulao de poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e social, a observncia do disposto no 1 do art. 2 desta lei; III - a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas (Brasil, 1988: 66).
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fortalece a concepo de que a partir dessa viso de mundo que todo o sistema deva ser pensado; por outro, esvazia o carter histrico, poltico e democrtico, que esses princpios representam. Nesse sentido, os princpios do SUS so uma escolha e um resultado da luta da sociedade brasileira para legitimar e garantir esses valores. Valores que se contrapunham aos princpios, por exemplo, liberais, da privatizao da sade; da sade como um bem de consumo que deve obedecer a uma lgica de mercado. Os princpios organizativos representam a forma de organizao e operacionalizao do sistema. Ou seja, a partir dos princpios doutrinrios, os princpios organizativos definiriam as estratgias, os meios para concretizar os valores fundamentais do SUS. Poderamos, conforme a argumentao desenvolvida neste trabalho, tornar equivalentes os significados de princpios e princpios doutrinrios, e diretrizes e princpios organizativos. Portanto, a partir deste momento, tomaremos a denominao princpios para a base filosfica, cognitiva e ideolgica do SUS, e diretrizes para a forma, as estratgias e os meios de organizao do sistema para sua concretizao. A construo desses sentidos que estamos propondo aqui importante para pensarmos os usos dessas noes na poltica, na assistncia e na formao de trabalhadores em sade, sob o risco de tratarmos de forma a-histrica ou despolitizada os valores e as normas que escolhemos e defendemos na organizao do sistema de sade brasileiro. Feita esta introduo semntica e retrica sobre princpios e diretrizes, iniciemos o trabalho de identificao e descrio dos elementos que compem a base e a organizao do SUS. Princpios do SUS Conforme nossa descrio sobre o sentido de princpios, identificamos trs elementos que compem a base cognitiva, ideativa e filosfica do sistema brasileiro e que foi inscrita na Constituio Federal de 1988: Universalidade; Eqidade; Integralidade. Voltemos ao texto constitucional e procuremos realizar um trabalho de identificao das idias estruturantes e seus sentidos.
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Princpio da universalidade
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (Brasil, 1988: 63)

O artigo 196 da Constituio Federal afirma que a sade direito de todos e dever do Estado. Isso significa dizer que a sade um direito e no um servio ao qual se tem acesso por meio de uma contribuio ou pagamento de qualquer espcie. Todos os cidados brasileiros tm direito ateno sade. A noo de direito sade difere completamente da noo de seguro social que esteve presente no Brasil desde a Lei Eloi Chaves em 1923, quando trabalhadores e empregadores financiavam as Caixas de Aposentadoria e Penses (Caps), e que perdurou at o modelo do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) em 1990. Em decorrncia da histria da assistncia sade no Brasil e da hegemonia da cultura do consumo nas sociedades contemporneas, muitos associam a noo de universalidade de gratuidade. A universalidade pressupe a idia de direito, o que torna completamente inadequado o uso de qualquer meno idia de pagamento/gratuidade. No Brasil, o direito sade um direito social, coletivo, e no um direito individual garantido mediante pagamento e a respectiva cobertura. Logicamente, os servios de sade necessitam de financiamento para atender s diversas demandas da populao que se materializam na contratao e remunerao de trabalhadores, na aquisio de insumos (medicamentos, equipamentos, entre outros), na construo e manuteno de hospitais, ambulatrios, unidades bsicas de sade, veculos e as diversas instalaes para abrigar, transportar e produzir as aes de sade. Alm da prestao direta de servios, h a necessidade de organizao da gesto com todas as atividades de coordenao, planejamento, monitoramento, tratamento e armazenamento de informaes, comunicao e educao para a sade, que so objeto de polticas e financiamento por parte do Estado, entre outros. O financiamento da sade se d por meio da arrecadao de impostos e outras formas de obteno de recursos que devem ser administrados para atender aos princpios do SUS e s demandas de sade da populao brasileira.
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Portanto, quando ressaltamos que inapropriado afirmar que o SUS gratuito, queremos reforar a noo ou princpio do direito sade. No queremos dizer que no financiado, mas que a populao no deve desembolsar nenhuma espcie de pagamento direto para a obteno de servios de sade no SUS. Aqui falamos da noo de direito presente na concepo do Estado de Bem-estar Social, na qual o Estado tem um papel fundamental na correo das iniqidades sociais, na reduo dos riscos decorrentes da expanso dos mercados e no estmulo ao crescimento econmico e social.2 A noo de direito sade expressa na Constituio afirma que as condies de sade da populao so resultantes do contexto econmico e social brasileiro que no se reduz compreenso biomdica do processo sade/doena. Ou seja, para uma populao atingir padres aceitveis de sade, necessrio, alm de aes e servios setoriais, polticas econmicas e sociais que assegurem a igualdade de condies de acesso aos servios de sade e ao desenvolvimento social. Nesse sentido, a sade se confunde com o direito vida (Cunha & Cunha, 2001). Em decorrncia, o princpio da universalidade, bem como os demais princpios, atravessado pelo que se convencionou chamar de conceito ampliado de sade. Sua melhor forma de expresso est descrita na definio de sade da VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS):
Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio-ambiente, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. (Brasil, 1986: 4)

A universalidade do SUS apresenta-se no apenas como o direito sade garantido mediante polticas pblicas, bem como aponta para a questo do direito vida e igualdade de acesso sem distino de raa, sexo, religio ou qualquer outra forma de discriminao do cidado brasileiro. Nesse sentido, precisamos distinguir dois desafios colocados pelo princpio da universalidade:
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Sobre a concepo de Estado de Bem-Estar Social, ver Monnerat e Senna, texto A seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta coleo (N. E.).

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A universalidade do acesso s aes e servios de sade; A universalidade das condies de vida que possibilitem boas condies
de sade. Fica claro que a proposta em pauta no marco histrico da constituio do SUS no um projeto de reformulao apenas do setor sade, mas um projeto de uma sociedade mais justa, igualitria e democrtica. Esta reflexo nos leva a discutir um outro princpio do SUS. Princpio da eqidade O princpio da eqidade fruto de um dos maiores e histricos problemas da nao: as iniqidades sociais e econmicas. Essas iniqidades levam a desigualdades no acesso, na gesto e na produo de servios de sade. Portanto, o princpio da eqidade, para alguns autores, no implica a noo de igualdade, mas diz respeito a tratar desigualmente o desigual, atentar para as necessidades coletivas e individuais, procurando investir onde a iniqidade maior. A noo de eqidade no est presente nos textos fundacionais do SUS e apenas algum tempo depois apresenta-se como um norteador das polticas nos documentos legais e nos textos acadmicos (Escorel, 2001). Apesar da base constitucional que legitima o SUS, a preocupao principal naquele momento da construo constitucional parecia reforar, produzir a idia de igualdade. Igualdade na concepo de cidadania, uma vez que todo os brasileiros teriam o direito poltico, legitimado pelo Estado, de acesso ao sistema de sade, como descrito anteriormente. Uma espcie de cidadania sanitria. Mas ao confrontar-se com o que chamamos de conceito ampliado de sade, o espao da igualdade, do exerccio da liberdade, no seria suficiente para fazer frente s diferenas entre as diversas regies, os diversos grupos populacionais, entre outros. O princpio da eqidade identifica o espao da diferena, no o espao da igualdade. a concepo de um espao regulador das diferenas, no sentido de reduzir ou atentar para as iniqidades ou diferenas. Isto reconhecer a pluralidade e a diversidade da condio humana nas suas necessidades e na suas potencialidades. A preocupao da eqidade, no que se refere sade e ao projeto de sociedade que o SUS expressa, coloca o problema da distribuio de recursos, insumos e servios, que, segundo Escorel, pertence a uma forma dife69

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renciada da noo de igualdade: Assumindo a diversidade da espcie humana, igualdade e eqidade concentram-se nas regras de distribuio e em critrios comparativos. Da a igualdade proporcional atribuir partes diferentes a pessoas diferentes, na proporo da diferena (Escorel, 2001: 5). O problema da eqidade e igualdade est em estabelecer um juzo de valor para eleger critrios de distribuio, classificando pessoas ou populaes e estabelecendo modos de distino. Alguns autores simplificam a questo da eqidade identificando como critrio a priorizao de segmentos populacionais com base em indicadores epidemiolgicos e de distribuio de renda.
A eqidade no acesso s aes e aos servios de sade traduz o debate atual relativo igualdade, prevista no texto legal, e justifica a prioridade na oferta de aes e servios aos segmentos populacionais que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em decorrncia da desigualdade na distribuio de renda, bens e servios. (Vasconcelos & Pasche, 2006: 535)

O problema aqui identificar os processos de eleio dos critrios de distribuio de aes, servios e insumos em prol da eqidade como estratgias puramente tcnicas, destitudas de sua dimenso poltica. So processos de construo forjados em uma arena poltica e social, a partir de juzos de valor historicamente determinados. Ao discutir o tema, obrigatoriamente estamos em relao direta com o problema das necessidades de sade. Este ltimo tambm alvo de grande disputa entre as diversas racionalidades e interesses que procuram explicar o processo sade/doena, naturalizando tanto o processo de construo do conhecimento como tambm o ocultamento das estratgias de hegemonia na formulao de polticas e prioridades em sade (Camargo Jr., 2005). Portanto, apesar de reconhecermos a iniqidade do sistema de sade e da distribuio da riqueza no Brasil, o princpio da eqidade tem o desafio da construo de estratgias que reflitam a participao e a emancipao cvica e social, expressas no texto constitucional e na luta histrica pelo direito sade no pas. Princpio da integralidade O princpio da integralidade tem sido revisitado, estudado e debatido nos ltimos anos (Pinheiro, Mattos & Ferla, 2006; Pinheiro & Mattos, 2005; Giovanella
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et al., 2002), influenciando os modelos de gesto e participao popular, a formulao de polticas, os saberes e as prticas em sade, bem como, estruturando a formao de trabalhadores para a sade. Tentando seguir o caminho aberto por Mattos (2001), importante identificar os diversos sentidos de integralidade presentes no campo da sade: 1- No sentido histrico, na idia de construo de um sistema nico de sade em contraposio dicotomia da gesto da preveno e da assistncia mdica no pas; 2 - No sentido epistemolgico da concepo de sade, na organizao de uma prtica em sade integral; 3 - No sentido do planejamento em sade, na formulao de polticas pautadas na ateno integral; 4 - No sentido das relaes entre trabalho, educao e sade, na formao e gesto do trabalho em sade. Em um primeiro sentido, presente no texto constitucional, a integralidade apresenta-se como uma ruptura histrica e institucional partindo da crtica dicotomia entre aes preventivas e curativas, cindidas historicamente desde a origem da formalizao das polticas de sade no Brasil at a extino do modelo Inamps. A Constituio afirma que o atendimento integral deve priorizar as aes preventivas, sem prejuzo das aes de assistncia. Isso significa afirmar que o usurio do SUS tem o direito a servios que atendam s suas necessidades, ou seja, da vacina ao transplante, com prioridade para o desenvolvimento de aes preventivas. Esta nfase se deve ao quase abandono dessas aes de cunho coletivo e preventivo em sade durante toda a ditadura militar. Por isso, a denominao sistema nico de sade. No h dois sistemas, um para preveno e outro para aes curativas. Isso significa dizer que na direo do SUS em cada esfera de governo devem ser organizados aes e servios que visem integralidade. Em um segundo sentido, que expressa uma concepo do processo sade/doena, a noo de ateno integral tambm diz respeito crtica ao reducionismo biomdico, incorporando o conceito ampliado de sade que mencionamos anteriormente. Isto , a compreenso das diversas dimenses que determinam a produo da sade e da doena, envolvendo o sujeito como um todo e suas relaes com a sociedade e o meio ambiente, e no apenas sua descrio biolgica. Nesse sentido, mais uma vez, as aes e servios de sade devem se organizar para atender diversidade de necessidades das pessoas e dos grupos sociais. Podemos, no sentido proposto, identificar todo o esforo de
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humanizao das prticas de sade e da poltica nacional de humanizao, localizando o sujeito como o centro e objetivo privilegiado da ao em sade e no a doena ou o corpo. No terceiro sentido proposto, as polticas de sade devem ser formuladas tendo em vista a integralidade, compreendendo a ateno s necessidades de grupos especficos. So exemplos desse tipo de poltica: a ateno integral sade da mulher e a poltica de ateno DST/Aids. No quarto sentido de integralidade, voltamos nosso foco para a formao de trabalhadores e para o processo de trabalho em sade. A formao de trabalhadores da sade deve ser concebida a partir de uma organizao dos conhecimentos e das prticas que viabilizem o reconhecimento da integralidade como o eixo norteador do processo educativo. Essa proposta guarda relaes com a perspectiva da politecnia, na qual a compreenso das bases que fundamentam a prtica profissional possibilita a reflexo sobre a produo do conhecimento, o processo de trabalho e a emancipao dos trabalhadores no seu sentido poltico-produtivo. A crtica diviso entre trabalho manual e trabalho intelectual, entre a diviso social e tcnica do trabalho em sade, deve ser superada na articulao entre trabalho, educao e sade com base na integralidade, trazendo repercusses para processo de trabalho em sade (Matta, 2006). Diretrizes do SUS A partir da anlise da legislao do SUS e dos textos que tematizam sua organizao, identificamos trs diretrizes que devem se articular com os princpios do SUS:

Descentralizao; Regionalizao e hierarquizao; Participao da comunidade;

por intermdio dessas diretrizes, tendo em vista o alicerce estrutural dos princpios da universalidade, eqidade e integralidade, que o SUS deve se organizar. So estes os meios pelos quais escolhemos atingir os objetivos do sistema de sade brasileiro.

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Diretriz da descentralizao O texto constitucional define que o SUS deve se organizar a partir da descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo (Brasil, 1988: 63). O debate entre centralizao x descentralizao antigo e no pode ser tratado separadamente nem no sentido histrico e nem no sentido poltico, sob o risco de ser reduzido discusso de questes de cunho tcnico ou ideolgico. Se por um lado a completa centralizao leva organizao de um Estado totalitrio; por outro, a completa e radical descentralizao levaria dissoluo da noo de Estado (Bobbio et al., 2004). Portanto, h necessidade de uma aproximao cuidadosa da diretriz da descentralizao do SUS, pois ela apresenta-se tanto como uma estratgia de constituio de um Estado federativo como tambm como uma estratgia de organizao do sistema de sade. O tema da descentralizao pode ser abordado de diversas formas: descentralizao poltica, descentralizao administrativa, descentralizao de servios, entre outros. A descentralizao que trata o SUS coerente com a concepo de um Estado federativo obediente a princpios constitucionais que devem ser assegurados e exercidos em cada esfera de governo. No SUS, a diretriz da descentralizao corresponde distribuio de poder poltico, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Ou seja, estamos falando de uma desconcentrao do poder da Unio para os estados e municpios, tendo como objetivo a consolidao dos princpios e diretrizes do SUS. Em cada esfera de governo h uma direo do SUS: na Unio, o ministrio da sade; nos estados e distrito federal, as secretarias estaduais de sade ou rgo equivalente; e nos municpios, as secretarias municipais de sade. A legislao do SUS e suas Normas Operacionais (NOB-SUS) definem as atribuies comuns da Unio, distrito federal, estados e municpios, bem como o papel e as responsabilidades de cada esfera do governo na organizao e operacionalizao do SUS. A lei 8.080, de 1990, descreve as atribuies e competncias dessas instncias de forma genrica e abrangente, muitas vezes tornando difcil reconhecer as especificidades de cada uma.
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As NOB-SUS especificam com mais detalhes o processo de descentralizao do SUS, estabelecendo as condies e estratgias necessrias para que os estados e municpios possam assumir suas responsabilidades perante o processo de implantao e consolidao do SUS. A NOB-96 no s estabelece as funes e responsabilidades de cada esfera de governo como determina o desenho de reorientao do modelo assistencial brasileiro.
Ao tempo em que aperfeioa a gesto do SUS, esta NOB aponta para uma reordenao do modelo de ateno sade, na medida em que redefine: a. os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica; b. os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de servios e assumam seus respectivos papis de gestores do SUS; c. os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remunerao por produo de servios e ampliando as transferncias de carter global, fundo a fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas; d. a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servios produzidos, e valorizando os resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho com qualidade; e. os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e controle social. (Brasil, 1996: 162-163)

importante ressaltar que a descentralizao uma diretriz que incorpora em cada esfera de governo os princpios e objetivos do SUS, fortalecendo o federalismo poltico expresso na Constituio de 1988. Isso inteiramente diferente da descentralizao poltica proposta pelo iderio neoliberal que preconiza a reduo do papel do Estado, a terceirizao de servios e atividades originalmente estatais para a iniciativa privada, como a sade e a educao, e a desconcentrao do poder regulatrio do Estado a favor das leis de mercado. 3 Os mecanismos e estratgias que organizam e regulam a descentralizao como diretriz do SUS estabelecem instncias de representao, monitoramento e pactuao poltica e administrativa envolvendo as trs esferas de governo.
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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Essas instncias so: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems); Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass); Comisso Intergestores Bipartite (CIB) estabelece pactos entre os municpios com a coordenao da gesto estadual; Comisso Intergestores Tripartite (CIT) estabelece pactos entre representantes do Ministrio da Sade, do Conass e do Conasems. Muitos autores tm realizado anlises a respeito do processo de descentralizao e municipalizao do SUS. At o ano 2000, 99% dos municpios haviam aderido ao SUS, consolidando o processo de formalizao da gesto descentralizada. Apesar de todos os mecanismos de desconcentrao poltica e administrativa do SUS, o papel da Unio na induo de polticas e organizao do modelo de ateno, por meio, principalmente, de incentivos financeiros, tem concentrado poder e deciso nessa esfera de governo. O papel dos estados na gesto do processo de municipalizao tem-se tornado mais burocrtico que aglutinador de estratgias de negociao e fortalecimento por meio de pactos e convnios que fortaleam a rede de aes e servios de seus muncipes. Diretriz da regionalizao e hierarquizao A lei 8.080 dispe sobre a necessidade de regionalizao e hierarquizao da rede de servios. Essa diretriz diz respeito a uma organizao do sistema que deve focar a noo de territrio, onde se determinam perfis populacionais, indicadores epidemiolgicos, condies de vida e suporte social, que devem nortear as aes e servios de sade de uma regio. Essa concepo aproxima a gesto municipal dos problemas de sade, das condies de vida e da cultura que esto presentes nos distritos ou regies que compem o municpio. A lgica proposta : quanto mais perto da populao, maior ser a capacidade de o sistema identificar as necessidades de sade e melhor ser a forma de gesto do acesso e dos servios para a populao. A regionalizao deve ser norteada pela hierarquizao dos nveis de complexidade requerida pelas necessidades de sade das pessoas. A rede de aes e servios de sade, orientada pelo princpio da integralidade, deve se organizar desde as aes de promoo e preveno at as aes de maior complexidade, como recursos diagnsticos, internao e cirurgias. A organiza75

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o do sistema pode ento requerer uma rede de servios que extrapole os limites do municpio, sendo necessrio o estabelecimento de convnios com outros municpios para atender s demandas de sade de seus cidados. Nesse momento a diretriz da descentralizao, atravs de suas instncias de pactuao, como a CIB, participam na constituio dessa rede e no estabelecimento das estratgias de referncia e contra-referncia intermunicipais. Definida como a organizao da rede de servios por nvel de complexidade, a hierarquizao aponta para uma outra dicotomia, presente no processo de trabalho em sade, entre trabalho simples e trabalho complexo. Nesse sentido, supor, por exemplo, que as atividades que envolvem a ateno primria sade possuem um nvel de complexidade menor que outras atividades de mbito hospitalar ou cirrgico reproduzir uma diviso social e tcnica do conhecimento que obedece racionalidade biomdica e reproduo da diviso social do trabalho (Matta & Morosini, 2006). Portanto, a hierarquizao no sentido de reconhecer a complexidade do processo de trabalho em sade em seus diversos ambientes, estabelece fundamentalmente fluxos necessrios de organizao e orientao da rede de servios presentes no SUS orientadas pelo princpio da integralidade. Diretriz da participao da comunidade A participao popular um dos marcos histricos da Reforma Sanitria brasileira, quando, no final dos anos 70, sanitaristas, trabalhadores da sade, movimentos sociais organizados e polticos engajados na luta pela sade como um direito, propunham um novo sistema de sade tendo como base a universalidade, a integralidade, a participao da comunidade e os elementos que atualmente constituem o arcabouo legal e a organizao do SUS. Ao mesmo tempo, a Reforma Sanitria brasileira lutava pela abertura democrtica e por um projeto de sociedade mais justo, participativo e equnime, questionando as bases das formas de produo da desigualdade e da opresso no sistema capitalista. Desde ento, a participao da comunidade tornou-se uma diretriz da forma de organizao e operacionalizao do SUS em todas as suas esferas de gesto, confundindo-se mesmo com um princpio, constando do texto constitucional como uma das marcas identitrias do sistema ao lado da universalidade, integralidade e descentralizao.
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Na VIII Conferncia Nacional de Sade, a participao popular aparece como um dos princpios que devem reger o novo sistema nacional de sade: - Participao da populao, atravs de suas entidades representativas, na formulao da poltica, no planejamento, na gesto, na execuo e avaliao das aes de sade (Brasil, 1986: 10). A lei 8.142, de 1990, regulamenta as instncias de participao da comunidade no SUS, formalizando e institucionalizando-as como dispositivos permanentes de formulao e acompanhamento das polticas no interior do sistema. O SUS possui instncias colegiadas de participao popular em cada esfera de governo. So elas: Os conselhos de sade; As conferncias de sade. Os conselhos de sade esto presentes nos trs nveis de governo, representados pelo Conselho Nacional de Sade, 4 Conselho Estadual de Sade e Conselho Municipal de Sade. Essas instncias representativas so organizadas de forma paritria, composta por metade de representante de usurios e o restante de representantes da gesto, trabalhadores da sade e prestadores privados. Os conselhos de sade devem se reunir em carter permanente e deliberativo com o objetivo de influir na formulao de polticas em suas reas de atuao, bem como de exercer o controle social sobre a execuo, acompanhamento e avaliao das aes e polticas de sade, inclusive em suas dimenses financeiras e administrativas. Suas decises devem ser homologadas pelo gestor do SUS em cada esfera de governo. As conferncias de sade devem se reunir em cada nvel de governo a cada quatro anos, com a representao dos diversos segmentos sociais, podendo ser convocadas pelo poder Executivo ou extraordinariamente pelo pela prpria conferncia ou pelos conselhos. Constituem-se, portanto, as conferncias municipais de sade, as conferncias estaduais de sade e a Conferncia Nacional de Sade, com o objetivo de avaliar a situao de sade em cada uma de suas reas de competncia e propor as diretrizes para formulao de polticas. Essas instncias, que tambm participam da diretriz de descentralizao da gesto do SUS, reproduzem o modelo federativo proposto pela constituio
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O Conass e Conasems participam tambm do Conselho Nacional de Sade.

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brasileira e pelo sistema de sade brasileiro. Portanto, a participao da comunidade um poderoso instrumento da sociedade, formalmente reconhecido e institudo no interior do SUS, para a participao e controle social no campo da sade e na consolidao e desenvolvimento da democracia em nosso pas. Consideraes Finais Nesses quase 20 anos de constituio do SUS, seus princpios e diretrizes apesar de reconhecidos legalmente e operando formalmente em quase todo o pas, ainda esto muito distantes de atingir seus objetivos mais caros para a constituio de um sistema de sade universal, eqnime e integral. Mas seu reconhecimento legal e seus embates dirios nos servios de sade, na comunidade, nos conselhos de sade, nas secretarias e nas instituies de formao so uma motivao permanente para fazer valer a luta histrica pelo direito sade. Diversos interesses econmicos, polticos e culturais esto em jogo na arena sociopoltica brasileira e colocam em disputa projetos sanitrios e societrios distintos, impedindo muitas vezes o avano do SUS, como em governos recentes que reduziram o papel do Estado nas polticas sociais e as influncias de organismos e presses internacionais a favor de sistemas pblicos simplificados e precarizados de sade. O modelo democrtico e civilizatrio proposto pelo SUS, ao mesmo tempo em que amplia a arena de participao social na formulao e implantao de polticas, implica tambm o debate e a coexistncia de estratgias de hegemonia e de contra-hegemonia. A formao tcnica dos agentes comunitrios de sade (ACS) constitui atualmente um novo desafio para o SUS e para sociedade brasileira. Os princpios e diretrizes aqui discutidos constituem a base para a formao desses trabalhadores e devem orientar a construo de uma prtica em sade emancipatria e cidad. O trabalho dos ACS, e de todos os trabalhadores do SUS, se institui como o desafio cotidiano de construo permanente, ao defender seus princpios e repensando as formas de sua materilizao, sempre com base na participao e discusso coletiva. A consolidao do SUS depende tambm de um novo projeto societrio, da superao das histricas iniqidades sociais e econmicas que persistem em existir no Brasil e na construo de um modelo de Estado
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que se responsabilize por polticas sociais que possam convergir e potencializar o iderio da Reforma Sanitria brasileira. Para finalizar, o trecho a seguir representa muito bem o lugar que ocupamos como defensores e trabalhadores do SUS e o difcil ofcio de existir e trabalhar na contradio daquilo que acreditamos e criticamos enquanto vivemos.
Os que defendem o SUS hoje o fazem de um lugar hbrido de situao/ oposio. Como defensores do SUS, so por vezes instados a defendlo frente a ataques crticos, ao mesmo tempo em que tm o compromisso de seguir criticando as imperfeies do SUS para super-las. Difcil tarefa para nossa cultura, na qual nos habituamos a criticar os adversrios mais do que os aliados ou a ns mesmos. (Mattos, 2001: 43)

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O Legislativo e a Sade no Brasil

Tatiana Wargas de Faria Baptista Cristiani Vieira Machado

Introduo O que sabemos da atuao do Poder Legislativo no Brasil com relao poltica de sade? Excetuando o texto constitucional de 1988, seu clebre artigo sade, direito de todos, dever do Estado, e as leis da sade (8.080 e 8.142 Brasil, 1990a, 1990b), que regulamentam a Constituio, no comum tomarmos conhecimento das leis aprovadas pelo Legislativo. Mais raro sabermos do processo decisrio que possibilitou a apresentao e aprovao de uma determinada lei, ou dos mecanismos de fiscalizao e controle que o Legislativo exerce sob os demais poderes. O desconhecimento acerca da atuao do Legislativo e do processo de formulao de polticas para a sade indica uma fragilidade do nosso sistema poltico. O processo decisrio no Brasil permeado por uma histria de grande centralizao e supremacia do Executivo (Figueiredo & Limongi, 1999; Pessanha, 2003; Amorim Neto, 2004), no havendo tradio na construo democrtica de polticas pblicas, com a dificuldade de difuso e debate de propostas e de incorporao de interesses dos diferentes segmentos sociais. Este artigo objetiva discutir o papel do Legislativo no Brasil na construo e formulao de propostas polticas para a sade a partir do contexto de redemocratizao do Estado na dcada de 1980. Este ponto de corte justificase pela possibilidade de anlise de um novo padro poltico na relao entre os poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio) a partir da abertura poltica (final da dcada de 1970) e da definio da Carta Constitucional de 1988, quando foram estabelecidas novas regras para o sistema poltico. O texto est dividido em trs partes. A primeira apresenta e discute a organizao dos poderes no Brasil, o papel do Legislativo tal como definido na Constituio Federal de 1988 (CF88 Brasil, 1988) e o formato institucional atual, regras e comisses de trabalho, em especfico da sade, com o objetivo de informar e identificar os ns crticos da relao entre poderes no Brasil. A segunda parte discute a formulao da poltica de proteo social de seguridade
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social no pas e a ampliao do direito sade no mbito do Legislativo. A terceira parte aborda a legislao em sade aprovada no perodo 19902004, principais caractersticas e especificidades da relao ExecutivoLegislativo na definio da poltica pblica de sade brasileira. O Sistema Poltico Brasileiro e a Organizao dos Poderes A Constituio Brasileira de 1988 1 reafirma a separao de poderes como princpio estruturante da ordem poltico-institucional e coroa uma tradio de quase dois sculos, 2 atribuindo a tal separao um carter de imprescindibilidade 3 para a efetivao do Estado Democrtico de Direito (Moraes, 2001). So poderes da Unio, independentes e harmnicos entre si, o Legislativo, exercido pelo Congresso Nacional (CN), que se compe da Cmara dos Deputados (CD) e do Senado Federal (SF bicameral); o Executivo, exercido pelo presidente da Repblica, auxiliado pelos ministros de Estado; e o Judicirio, exercido pelos tribunais e juzes federais, dos estados e Distrito Federal. No sistema poltico brasileiro, define-se ainda uma outra instituio de poder, o Ministrio Pblico, que tem por funo a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais (Brasil, 1988: art. 127). Sua principal atribuio a fiscalizao da aplicao da lei.
Sobre o histrico da cidadania no Brasil e a Constituio de 1988, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.). 2 O Brasil teve sua primeira Constituio em 1824 no contexto de uma monarquia centralista. Nessa Carta estabeleceu-se a formao de um sistema poltico dividido em quatro poderes o Legislativo, o Executivo, o Judicirio e o Moderador ,tendo sido conferido ao Imperador o exerccio dos poderes Moderador e Executivo, com a prerrogativa de sano e veto parcial dos atos do Legislativo. Em 1891, no bojo da discusso do governo provisrio, apresenta-se uma nova Constituio para o pas. Com a nova Constituio, instaura-se o sistema presidencialista e a Repblica Federativa; assim, foi estabelecida a existncia de trs poderes: o Executivo, o Legislativo e o Judicirio, harmnicos e independentes entre si. Desde ento, foram editadas mais seis Constituies no Brasil, todas mantendo a diviso dos trs poderes e com variaes acerca das prerrogativas de poder do Executivo. Para conhecer a histria das Constituies e do Legislativo no Brasil, ver o site do SF: <www.senado.gov.br> e para uma discusso crtica dessa trajetria, ver os trabalhos de Pessanha (1997, 2003). Desde a Constituio de 1824 legitimaram-se os poderes Legislativo (Assemblia Geral composta pelo SF e pela CD, com a sano do Imperador), Executivo (Imperador e seus ministros), Judicirio (juzes e jurados) e Moderador (Imperador). 3 Atribuiu-se ao princpio da separao de poderes a condio de clusula ptrea, ou seja, no passvel de emenda Constituio (Moraes, 2001).
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Seus membros promotores e procuradores atuam como defensores da sociedade perante os trs poderes. Ao Ministrio Pblico assegurada autonomia funcional e administrativa em relao aos trs poderes, e, por esse motivo, h quem atribua ao Ministrio Pblico o papel de quarto poder. Figura 1 A organizao do sistema poltico brasileiro

O Legislativo apresenta duas atividades tpicas: legislar e fiscalizar os demais poderes. E duas atividades atpicas: administrar (uma atividade tpica do Executivo) e julgar (uma atividade tpica do Judicirio). Dentre estas funes, a atividade legislativa a que mais sobressai e tambm a que mais se veicula na mdia em geral. A posio que o parlamentar assume no processo legislativo medida e controlada pela sociedade; o parlamentar sempre tem uma prestao de contas em relao ao seu eleitorado. 4 Com o processo de democratizao e a possibilidade de constituio de comisses parlamentares de inqurito (CPI), a funo jurdica do Legislativo tambm ganhou maior destaque.
Publicaes do Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar (Diap, 1988, 1993) como Quem foi quem na Constituinte ou A Cabea do Congresso mostraram as votaes e posicionamentos dos parlamentares nas diferentes matrias apresentadas na discusso da Constituinte e da Reviso Constitucional e funcionam como veculo de divulgao junto sociedade civil. O Diap divulga suas publicaes, boletins e informaes legislativas e parlamentares na internet (www.diap.org.br) e por meio impresso, tendo um canal de comunicao amplo com os sindicatos e as organizaes no-governamentais.
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A CD compe-se de representantes do povo, eleitos, pelo sistema proporcional, em cada Estado, em cada Territrio e no Distrito Federal,5 para uma legislatura de quatro anos. E o SF compe-se de representantes dos Estados e do Distrito Federal, eleitos segundo o princpio majoritrio. 6 Para o exerccio de suas funes, as duas casas do CN (CD e SF) se organizam em comisses permanentes e temporrias (Brasil, 1988, art. 58). Na constituio das mesas e comisses assegurado, tanto quanto possvel, a representao proporcional dos partidos ou dos blocos parlamentares, de acordo com as regras que definem os regimentos de cada casa. s comisses cabe (Brasil, 1988, art. 58, inciso 2):
1 discutir e votar projeto de lei que dispense a competncia do Plenrio; 2 realizar audincias pblicas com entidades da sociedade civil; 3 convocar Ministros de Estado para prestar informaes sobre assuntos inerentes a suas atribuies; 4 receber peties, reclamaes, representaes ou queixas de qualquer pessoa contra atos ou omisses das autoridades ou entidades pblicas; 5 solicitar depoimento de qualquer autoridade ou cidado; 6 apreciar programas de obras, planos nacionais, regionais e setoriais de desenvolvimento e sobre eles emitir parecer.

Desta forma, o Legislativo deveria exercer um importante papel na articulao e defesa dos interesses sociais, na construo e consolidao democrtica, sustentando politicamente as decises governamentais, regulando a implementao de polticas e representando os interesses da sociedade. O processo legislativo compreende a elaborao de emendas constitucionais, leis complementares, leis ordinrias, leis delegadas, medidas provisrias, decretos legislativos e resolues. Cada tipo de documento apresenta uma funo no processo legislativo e expressa, em alguma medida, o padro de relao estabelecido entre os poderes no sistema poltico. Assim, existem documentos e tipos de matrias que so prerrogativa apenas do chefe Executivo, como as medidas provisrias, os decretos e as matrias oramentO nmero total de deputados, bem como a representao por Estado e pelo Distrito Federal, estabelecido por lei complementar, proporcionalmente populao, procedendo-se aos ajustes necessrios, no ano anterior s eleies, para que nenhuma daquelas unidades da Federao tenha menos de oito ou mais de setenta deputados (Brasil, 1988, art. 45). 6 Cada Estado e o DF elegero trs senadores, com mandato de oito anos. A representao de cada Estado e do DF renovada de quatro em quatro anos, alternadamente, por um e dois teros (Brasil, 1988, art. 46).
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rias, configurando uma relao de desigualdade com os demais poderes.7 O Quadro 1 busca sintetizar as principais caractersticas de cada tipo de documento do Legislativo.

Nesse debate, interessante ressaltar que ocorreu uma mudana significativa de regras do sistema poltico com a promulgao da Constituio Federal de
Trata-se dos documentos apresentados no mbito do poder Legislativo e que tm como caracterstica o poder legal, so legislaes do Estado a serem cumpridas. Existem outros tipos de documentos que determinam o desenvolvimento das polticas, como, por exemplo, as portarias e atos administrativos apresentados pelo Executivo. As portarias no tm fora de lei, mas so o principal instrumento de regulamentao das aes na administrao pblica brasileira. Para saber mais sobre as portarias no mbito da poltica de sade no perodo de 1990 a 2002, ver Baptista (2007).
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1988 (CF88), quando o CN recuperou poderes subtrados pelas sucessivas reformas constitucionais impostas pelos governos militares e autoritrios, passando a contribuir de maneira mais efetiva para a formulao de polticas pblicas. Dentre as principais conquistas alcanadas na nova Carta esto:

Redefinio da participao do Congresso no processo oramentrio e no

controle das finanas pblicas, com possibilidades de emendas ao oramento e com a nomeao dos membros do Tribunal de Contas da Unio;

Reviso de veto presidencial com maioria absoluta e no mais com

2/3 da casa;

Definio de reas de competncia exclusiva do Legislativo para legislar, como a de radiodifuso e TV;

Aprovao de projetos de lei das comisses permanentes em carter

definitivo sem a submisso do mesmo ao plenrio, permitindo maior agilidade na tramitao de matrias. No entanto, como herana da era autoritria, a CF88 ainda manteve muitos aspectos concentradores de poder no Executivo, conferindo ao chefe deste poder papel decisivo no processo legislativo. Dentre esses aspectos, esto (Figueiredo & Limongi, 1999: 45):

Edio de medidas provisrias com fora de lei; Prerrogativa para solicitar urgncia numa votao; Monoplio na apresentao de matrias oramentrias; Autorizao automtica para efetuar gastos razo de 1/12 ao ms
do oramento enviado, no caso de no-cumprimento dos prazos para aprovao do oramento;

Iniciativa privativa de iniciar a legislao em determinadas reas.8

Artigo 61 da CF 1988 - So de iniciativa privativa do Presidente da Repblica as leis que: I - fixem ou modifiquem os efetivos das Foras Armadas; II a) disponham sobre criao de cargos, funes ou empregos pblicos na administrao direta e autrquica ou aumento de sua remunerao; b) organizao administrativa e judiciria, matria tributria e oramentria, servios pblicos e pessoal da administrao dos Territrios; c) servidores pblicos da Unio e Territrios, seu regime jurdico, provimento de cargos, estabilidade e aposentadoria de civis, reforma e transferncia de militares para a inatividade; d) organizao do Ministrio Pblico e da Defensoria Pblica da Unio bem como normas gerais para a organizao do Ministrio Pblico e da Defensoria Pblica dos Estados, do Distrito Federal e dos Territrios; e) criao, estruturao e atribuies dos Ministrios e rgos da administrao pblica. No ano de 2001, foi aprovada a Emenda Constitucional n. 32 que modifica o artigo 61, letra e, determinando que o presidente da Repblica tem iniciativa privativa de lei para criao e extino de ministrios e rgos da administrao pblica, e no mais iniciativa privativa na estruturao e atribuio dos mesmos.
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Alm disso, a denominada Constituio Cidad definiu que o chefe do Executivo tem a prerrogativa de vetar, parcial ou totalmente, as leis aprovadas pelo Legislativo, podendo o veto presidencial ser derrubado por uma maioria absoluta em uma sesso conjunta do Congresso (Amorim Neto, 2004). Com este arranjo, a CF88 manteve disposio do presidente da Repblica poderes que lhe possibilitam uma influncia incisiva sobre a produo legal, com poder reativo, no caso dos vetos, e poder pr-ativo, no caso da edio de medidas provisrias com fora de lei.9 Nesse ltimo aspecto, desde 2001, com a edio da emenda constitucional 32 (EC32/01) (Brasil, 2001), deu-se uma inflexo importante nas regras institucionais acerca do poder pr-ativo concedido ao presidente da Repblica. As medidas provisrias (MP) passaram a ter que ser apreciadas pelo Legislativo dentro de um prazo estendido de 60 dias, s podendo ser reeditadas uma nica vez, sendo vedada a edio de MPs relativas a um conjunto expressivo de matrias, dentre elas as relativas nacionalidade, cidadania, direitos polticos, direito penal, organizao do Judicirio e do Ministrio Pblico, planos plurianuais, diretrizes oramentrias, oramento e crditos adicionais e suplementares. Destaque-se que estes quatro ltimos temas foram responsveis por um quantitativo significativo de MP no perodo de 1990 a 2001. Assim, mesmo considerando o inegvel avano da nova Carta para o processo democrtico, a CF88 garantiu ao presidente da Repblica uma grande influncia na legislao. Em contrapartida, incluiu muitos mecanismos de interveno no processo legislativo, enfraquecendo-o, seja na sua capacidade de propor matrias de interesse pblico, seja na sua funo regulatria. De fato, a independncia e a harmonia entre os poderes Legislativo, Executivo e Judicirio, previstas no artigo segundo da Constituio, pressupem um processo poltico-institucional maduro, o que, para muitos analistas polticos, ainda est longe de ser alcanado no Brasil. H sim um longo percurso pela frente e um tempo concreto de maturao da proposta constitucional no mbito institucional e na prxis poltica brasileira. Nossa histria est marcada por um Executivo que no s concentra o poder decisrio, como relega o Legislativo a uma posio perifrica no sistema
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O Executivo editou, at setembro de 2001, 6.109 MPs, uma mdia de 40 medidas por ms. Ver Limongi e Figueiredo (2003).

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poltico. Conforme diagnostica Diniz (1995), o que predomina uma viso tecnocrtica da gesto, conferindo todo o poder ao chamado ncleo duro do Estado, formado, em geral, por economistas que vem a poltica como um fator perturbador. Para a autora, uma democracia presidencialista exige um equilbrio entre os poderes, preservando sua independncia, mas tambm exercendo uma efetiva fiscalizao em relao s aes de cada um deles, o que no foi garantido com a CF88. A anlise poltica tambm tem destacado que, em democracias novas, como a brasileira, esto presentes e combinados pelo menos dois componentes perversos: um distanciamento entre as normas e a prxis das instituies polticas; e o particularismo relaes no universalistas , como a patronagem e o nepotismo, os favores, os jeitinhos e a corrupo. 10. Uma questo fundamental para compreenso da forma como se sustenta essa relao um tanto quanto harmoniosa entre Executivo e Legislativo seria, por um lado, o prprio padro altamente centralizado de organizao no Congresso; por outro, a forma de organizao do apoio legislativo agenda executiva em bases partidrias. Quanto forma de organizao do Congresso, os regimentos internos da CD e do SF conferem amplos poderes aos lderes partidrios para agir em nome dos interesses de seus partidos, consagrando um padro decisrio bastante centralizado. O controle exercido pelos lderes partidrios sobre a agenda dos trabalhos fornece a base para a estruturao das bancadas, garantindo a disciplina. O Executivo passa a se relacionar diretamente com o Colgio de Lderes, ao qual tambm interessa, para firmar sua liderana institucional, reduzir as incertezas do conflito poltico.11 H que se considerar que o formato das lideranas partidrias deveria inibir a atuao de parlamentares com interesses particularistas e favorecer a maior cooperao e aliana intrapartidria e entre partidos. No entanto, a atuao dos partidos e os jogos polticos que se estabelecem no sistema poltico
O que tambm foi apresentado por Nunes (1997) no estudo sobre o padro poltico brasileiro. Para qualquer votao na CD, a probabilidade de um parlamentar qualquer votar com a liderana de seu partido de 0,894. Esses ndices so suficientes para tornar previsveis as decises do plenrio. Isto , sabendo-se qual a posio assumida pelos lderes, podemos prever com acerto o resultado da votao em 93,7% dos casos, relatam Figueiredo e Limongi (1999: 27).
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brasileiro esto fundados em trocas de favores, o que no tem fortalecido o sistema poltico no sentido da democracia. Assim, deve-se considerar a trajetria de articulao entre os poderes. O Executivo brasileiro organiza o apoio sua agenda legislativa em bases partidrias, em moldes muito similares aos encontrados em regimes parlamentaristas. O presidente da Repblica distribui as pastas ministeriais com o objetivo de obter o apoio da maioria dos legisladores; e os partidos que recebem as pastas so membros do governo e devem se comportar como tal no Congresso, votando a favor das iniciativas patrocinadas pelo Executivo.12 O estudo de Abranches aponta para a especificidade do modelo brasileiro no conjunto das democracias, destacando o carter de presidencialismo imperial aqui desenvolvido, que alm de combinar a proporcionalidade, o multipartidarismo (...) organiza o Executivo com base em grandes coalizes (1988: 21). Abranches denominou presidencialismo de coalizo o caso brasileiro: um presidencialismo baseado na independncia entre os poderes, se no na hegemonia do Executivo, e que organiza o ministrio como amplas coalizes (p. 22). Segundo o autor, essa forma de organizao dos poderes estaria baseada em uma lgica j conhecida da Repblica Velha, sobretudo no que diz respeito influncia dos estados no governo federal, pela via da poltica de governadores, ou seja, mantendo dois tipos de coalizo historicamente constitudos: o regional (estados) e o partidrio. Assim, ministrios e cargos so distribudos em uma lgica proporcional aos interesses regionais e partidrios, buscando maior apoio e base governista.13
O jornal O Globo apresentou, no ano 2000, algumas reportagens denunciando o jogo poltico de favores entre Executivo e Legislativo. Na reportagem do dia 30 de abril de 2000 ( O Globo, 2000: 4) foi revelado: O deputado da base governista vota a favor de projetos de interesse do Governo no Congresso. O secretrio-geral da Presidncia anota a votao, que se transforma em dvida com o parlamentar. Quando o oramento chega ao Congresso, o deputado faz sua emenda beneficiando municpios de sua base eleitoral. a fatura da votao. O governo ento libera a verba. O deputado agrada a sua base e reeleito. Este o sistema bsico do poder de influncia do presidente sobre o CN, segundo a tese de doutorado do professor Carlos Pereira New School University of New York. 13 Uma pesquisa de Loureiro e Abrucio (1999) sobre os critrios que influenciam a escolha dos ministros pelo presidente da Repblica desde a democratizao at o final do primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso sugere um peso importante de critrios partidriose federativos ou regionais, principalmente na indicao dos titulares das pastas das reas de infraestrutura e social.
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Essas so questes fundamentais para avanarmos na especificidade da anlise sobre o padro de relao entre o Executivo e o Legislativo na sade. Antes, porm, importante entender quais so os fruns de discusso da sade previstos no mbito do CN. A sade no contexto do Poder Legislativo No CN existem, desde a promulgao da CF88, duas comisses permanentes que tratam mais diretamente da discusso setorial da sade. Na CD, a Comisso de Seguridade Social e da Famlia (CSSF), que trata dos assuntos relativos sade, previdncia e assistncia social.14 No SF, a Comisso de Assuntos Sociais e, de forma mais especfica, a subcomisso permanente de promoo, acompanhamento e defesa da sade (Cassaude).15 Estas comisses recepcionam demandas, fiscalizam a execuo da poltica e encaminham projetos de lei relativos rea. Um importante grupo que ganha institucionalidade no interior do CN na discusso da sade a Frente Parlamentar da Sade (FPS). Fundada no ano de 1993, como uma entidade civil sem fins lucrativos e suprapartidria, com atuao na CD, tem como objetivo atuar de forma coordenada e articulada na discusso da sade. A FPS esteve paralisada durante um perodo e foi reinstalada no ano de 2003. Em 2005 contava com a adeso de 237 deputados e 23 senadores. Durante a dcada de 1990 e primeira metade dos anos 2000 quatro Comisses Parlamentares de Inqurito (CPIs)16 trataram de temas atinentes ao setor sade, como resume o Quadro 2.

www.camara.gov.br/comissoes/permanentes/cssf. www.senado.gov.br/sf/atividade/Comissoes/comPermanente.asp. 16 A CPI funciona com prazo determinado e tem por objetivo apurar fatos de relevante interesse para a vida pblica e a ordem constitucional, legal, econmica e social do pas; tem poder de investigao prprio. No entanto, no cabe a ela julgar, definir culpabilidade ou aplicar punio de qualquer ordem.
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Quadro 2 Comisses Parlamentares de Inqurito da Sade realizadas no perodo de 1990 a 2005

O processo de discusso e investigao dessas CPIs contribuiu para o desenvolvimento de propostas polticas para o setor, seja pela investigao e mobilizao social e poltica de cada temtica, seja pelos resultados e proposies finais do debate, com encaminhamentos precisos de legislao complementar. Nesse sentido, a CPI configura-se como um importante instrumento de presso poltica e social, tendo sido utilizada como recurso em temas bastante caros ao sistema de sade brasileiro a poltica de sade da mulher (mortalidade materna e esterilizao) e o segmento privado na sade (medicamentos e planos). Contudo, ainda sabe-se pouco sobre esse processo, sendo
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necessrio desenvolver um estudo especfico sobre o papel e a dinmica de funcionamento das CPI da sade.17 Com esse quadro geral (Figura 2) tem-se um conjunto de possveis entradas e formas de interlocuo com o Legislativo para o encaminhamento de propostas polticas e demandas de sade. Sabe-se que a relao mediada pelos interesses de diversos grupos: sociedade civil organizada, parlamentares, Poder Executivo (gestores das trs esferas), lobbies das indstrias de equipamentos e de medicamentos, dos prestadores de servio da sade, das corporaes profissionais, dos planos e seguros de sade, dentre outros. As regras do jogo esto explicitadas nos regimentos institucionais da Cmara (Brasil, 2000) e do Senado (Brasil, 1999), mas os bastidores do processo de negociao da poltica no. Figura 2 As Comisses de Sade no Congresso Nacional ps-88 e a relao com os demais poderes, sociedade civil e grupos de interesse

OBS: Apesar do destaque para os grupos de interesse no boxe que trata a sociedade civil, a atuao de interesses tambm se exerce no interior dos poderes e na relao entre eles.

Assim, o que explica a aprovao de um projeto de lei em um ms quando outro projeto tramita doze anos? O que garante a implementao de uma lei ou o que faz uma lei nunca ser implementada? Autores que trabalham com a anlise do processo decisrio ressaltam a importncia de considerar os diferentes momentos de construo de uma poltica constatando que existe um longo

O nico trabalho realizado nesse sentido foi o de Garcia (2003) sobre a CPI dos planos de sade.
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percurso desde a apresentao de uma demanda, sua incorporao como problema at a implementao (Hogwood & Gun, 1984; Walt, 1994). Nesse sentido, h todo um jogo de foras e poder no processo poltico que se apresenta no mbito do Legislativo e tambm fora dele que precisa ser explorado, de modo que se possa compreender melhor as opes polticas processadas. Nas prximas sees, como um exerccio de anlise acerca da insero da sade no debate Legislativo, abordaremos o processo poltico que possibilitou a definio do texto da sade na Carta Constitucional de 1988 e a construo de leis especficas desta rea no perodo de 1990 a 2004.

A Formulao da Proposta da Seguridade Social e o Direito Universal Sade O Poder Legislativo foi um importante aliado no contexto da Reforma Sanitria brasileira. Ao final dos anos 70 as discusses reformistas no setor passaram a ocupar espao na esfera estatal de discusso, bem como no mbito parlamentar. Em 1979, o Ministrio da Sade convocou a VII Conferncia Nacional de Sade (VII CNS), que viria a ser realizada no ano de 1980, e iniciou o debate em torno configurao de um sistema abrangente e universal de sade. No Legislativo, as discusses para a reforma poltica do Estado ganhavam expresso, e os parlamentares pressionavam para um debate mais comprometido com a abertura democrtica. No mesmo ano foi realizado o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados onde se ampliou a base de apoio ao movimento de reforma do setor sade. No simpsio os principais tpicos de discusso da agenda reformista da sade foram apresentados: a descentralizao, a regionalizao, a relao pblico-privado, a universalizao, a integrao, a unificao e a hierarquizao. Como resultado final foi apresentado o documento A questo democrtica da sade, formulado pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), 18 incitando a luta poltica pela Reforma Sanitria. A discusso ideolgica da Reforma do setor sade comeava a ganhar institucionalidade poltica.
18 O Cebes foi criado em 1976 e produziu desde o primeiro ano a revista Sade em Debate, um importante veculo divulgador da plataforma de luta e um canal de debates do movimento sanitrio (Escorel, Nascimento & Edler, 2005).

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Durante a dcada de 1980, especialmente a partir de 1985, no cenrio do processo de redemocratizao e com a base de um governo de aliana democrtica (Governo Tancredo-Sarney), configura-se um quadro ainda mais favorvel ao processo de Reforma Sanitria. Os representantes do movimento sanitrio passam a ocupar cargos-chave no governo federal: Ministrio da Sade, Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Com isso, tais representantes formaram um bloco pr-reforma de grande consistncia no interior do governo. Os reformistas, no interior do aparelho de Estado e articulados ao Legislativo, pressionavam por todos os lados na construo de polticas mais abrangentes. Durante os primeiros anos da dcada de 1980 algumas iniciativas j haviam conquistado espao para o projeto universalista da sade, como as aes integradas de sade (AIS), mas a partir de 1985 que as iniciativas se expandem. Entre os reformistas havia um consenso em torno da proposta do direito universal e igualitrio sade, mas existiam conflitos no que tange operacionalizao da poltica, em especial em relao ao processo de descentralizao. De um lado, os reformistas que lideravam o processo a partir do Ministrio da Sade, com a defesa de uma reforma imediata da poltica de sade e a organizao de um novo ministrio, que passaria a incluir desde as aes de sade exercidas pelo Inamps e Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) at as aes constantes do Ministrio da Sade. De outro, os reformistas que lideravam o processo via Inamps, propondo a unificao e descentralizao de forma gradual, considerando as fortes resistncias implantadas no interior do MPAS.19 As propostas desses grupos passaram por um ampliado processo de negociao no mbito do Estado nos primeiros anos da Nova Repblica. Alguns fruns de discusso foram importantes: a VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) e as comisses de trabalho pr-constituintes, em especfico a Comisso Nacional da Reforma Sanitria e a Comisso de Reforma da Previdncia Social 1986-1987. O relatrio da VIII CNS e os documentos produzidos pelas comisses de trabalho serviram como referncia nas discusses da Assemblia Nacional Cons19

Essa discusso muito bem desenvolvida nos trabalhos de Faria (1997).

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tituinte de 1987-1988. A proposta da seguridade social surgiu esboada no documento da Comisso de Reforma da Previdncia Social, e representava, nesse momento, um projeto idealizado por um pequeno grupo de reformistas no interior da previdncia social, enfrentando resistncias de outros setores do MPAS, dos trabalhadores e aposentados, alm de no se apresentar como um modelo sedutor para os grupos reformistas que advinham da sade. Apesar do baixo consenso que reunia a proposta da seguridade social, foi esse o projeto poltico de Estado firmado na CF88.20 Os pactos que possibilitaram o acordo em torno da seguridade revelaram dvidas quanto vitria desse projeto, pois, foi no contexto de rearticulao poltica do governo da Nova Repblica,21 a partir de uma manobra do Centro na Constituinte e com o apoio dos principais grupos conservadores, que a proposta da seguridade foi encaminhada e aprovada no texto constitucional. O documento final apresentou um captulo para a sade que manteve a estrutura de um texto abrangente e sem definies precisas, sofrendo alteraes nas poucas partes que continham estratgias para a operacionalizao da reforma. As novas negociaes envolveram a redefinio de algumas propostas do texto da sade, como: a participao da iniciativa privada como forma complementar ao SUS, a no-definio de um percentual de recursos para a sade, a no-explicitao dos mecanismos de viabilizao da descentralizao e de unificao do sistema, dentre outras. Os acordos possibilitaram, ainda, a manuteno dos princpios bsicos do sistema proposto: a universalizao, a integrao, a unificao, a descentralizao e a participao social. Desenhavase um grande consenso que no definia, no entanto, pactos substantivos, o que acabou por criar uma situao de total instabilidade para o setor sade e suas propostas reformistas. O jogo de negociao poltica neste perodo apontava um conflito explcito entre os grupos de interesse relacionados com os setores sade e
O debate constituinte e a definio da proposta da seguridade social foram analisados por Faria (1997) e Baptista (1998). 21 A Aliana Democrtica, que dava sustentao ao projeto poltico da Nova Repblica, revelava sinais de ruptura no ano de 1987. No ano de 1988 a base poltica institucional do governo sofreu mudanas, e na Constituinte houve uma articulao dos grupos mais conservadores (constitui-se o Centro) para mudar o rumo das polticas que estavam sendo desenhadas. Todo esse movimento levou composio de pactos mais ampliados para as polticas e alianas entre grupos que em um primeiro momento no negociavam, como a aliana entre o Centro e os grupos reformistas da sade.
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previdencirio, e um consenso ttico levou configurao da seguridade social, mas no formao de uma base poltica de sustentao para a proposta. A contra-estratgia do consenso, para resistir na luta de interesses na qual os conservadores se impunham, escondeu todos os dissensos da discusso reformista. Assim, os grupos polticos, de uma ou outra faco, apostaram na luta poltica que estava por vir e na capacidade de negociao de seus quadros no momento seguinte aprovao do texto constitucional. Assim, a proposta da seguridade no fazia parte de um consenso ideolgico, mas de um consenso estratgico para a sustentao da poltica social e da poltica de sade. A seguridade social acabou incorporada como proposta final e foi includa na discusso da sade.22 Por fim, a proposta exigia um esforo posterior de composio de uma estrutura que organizasse e relacionasse os interesses dos trs setores sade, previdncia e assistncia; previa a constituio de um oramento social nico, que deveria repartir, conforme critrios negociados, os recursos para os trs setores; e comprometia o Estado na definio de bases de custeio e incentivos para a poltica social. Em face de uma situao de baixo consenso entre aqueles que advogavam a reforma, havia uma grande incerteza na construo dessa poltica. Com o olhar analtico sobre o processo poltico, identificamos este como o momento de entrada do tema sade na agenda poltica do Estado, em um contexto de oportunidade bastante especfico quando prevalece a discusso do processo de democratizao social e do resgate da cidadania.23 Deste contexto emerge a formulao de uma proposta poltica com princpios e diretrizes gerais que buscam afirmar o direito sade e o dever do Estado. O prximo momento configura-se como aquele de implementao, no qual se tem o desafio de operacionalizar o modelo sugerido e enfrentar os conflitos inerentes proposta.

Sobre a seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.). 23 Sobre a redemocratizao e as polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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Da Consolidao do Sistema nico de Sade ao Encaminhamento de Novas Polticas Um dos acordos firmados na Assemblia Constituinte foi que toda a legislao complementar Constituio deveria ser regulamentada no perodo de seis meses, contados a partir da promulgao da Carta, o que no foi cumprido em face da situao do ano eleitoral (1989) e da expectativa/incerteza quanto ao novo arranjo poltico. As mudanas nas regras do jogo redefinidas na CF88 no foram capazes de transformar o padro de relao historicamente estabelecido entre os poderes. A expectativa envolvia a negociao de cargos, troca de favores e acordos polticos no novo governo. No que tange negociao da poltica de sade, o ano de 1989 foi atpico, pois, apesar das resistncias apontadas, foi apresentada ao CN uma mensagem presidencial solicitando o encaminhamento da Lei Orgnica da Sade (LOS). O movimento reformista e os dirigentes do Ministrio da Sade exerciam forte presso no sentido da sua aprovao. Contudo, as resistncias foram ainda maiores, e o projeto de lei acabou arquivado, s retomando a arena de discusso legislativa com a posse do novo presidente (Fernando Collor). Outro projeto de lei da rea da sade apresentado nesse ano e que refletia o momento de reforma era o projeto Paulo Delgado que tratava da reforma psiquitrica e da progressiva extino dos manicmios. Do perodo de 1990 a 2004 possvel identificar, a partir da legislao de sade aprovada e da anlise da trajetria da poltica de sade, algumas inflexes no processo de implementao da poltica e no padro de relao ExecutivoLegislativo na sade. Destacam-se pelo menos cinco grandes momentos. O primeiro de definio da base institucional do SUS (1990-1994); o segundo de expanso de polticas tcnicas e polticas especficas de sade (1995-1997); o terceiro de regulao do mercado em sade, definio de algumas polticas especficas e ampliao, no final do perodo, de aes especficas de sade (19982002); e o quarto de retorno das polticas especficas diretamente atreladas a um projeto do governo federal (2003-2004). Tais momentos foram definidos com o intuito de buscar relaes entre a poltica de Estado para a sade e o encaminhamento de leis no Legislativo. Outros recortes podem ser elaborados e novas anlises propostas, mas que no sero abordados neste trabalho.
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Configurao da Base Institucional do Sistema nico de Sade Os anos Collor (1990-1992) foram crticos para o desenvolvimento da Reforma Sanitria, e o Legislativo exerceu um papel importante na interlocuo com os grupos reformistas garantindo a regulamentao da base institucional do SUS. Contudo, a aprovao da LOS refletiu pelo menos dois aspectos contraditrios do processo de Reforma. Primeiro, a LOS foi encaminhada de forma independente da discusso da seguridade social. Ou seja, ao invs da formulao de uma Lei Orgnica da Seguridade Social (Loss) com a definio das especificidades de cada rea (sade, previdncia e assistncia), a opo poltica foi de leis diferenciadas. Em 1990 foi aprovada a LOS; em 1991, a Loss (com o foco na previdncia social); e em 1993, a Lei Orgnica da Assistncia Social (Loas). Nenhuma das leis estabeleceu conexes entre si ou afirmou a preocupao com a conformao de uma base para a poltica de proteo social idealizada no texto constitucional. Tal processo foi resultado, por um lado, de um rearranjo de foras no interior do governo Collor, no qual a poltica social no ocupou lugar central e a proposta da seguridade social foi inviabilizada; 24 e por outro, de uma reviso dos pactos estabelecidos entre os grupos reformistas, com o reposicionamento dos reformistas da sade na luta pelo sistema universal, integral, descentralizado e participativo e independente da seguridade social. Um segundo aspecto contraditrio refere-se aprovao da LOS com um quantitativo significativo de vetos (no total de 25 vetos, entre artigos e incisos) do presidente da Repblica. Os vetos incidiram sobre questes de extrema importncia para o encaminhamento da poltica, dentre eles os artigos que versavam sobre o exerccio da participao popular e os mecanismos para transferncia regular e automtica dos recursos. A articulao dos grupos reformistas com o Legislativo possibilitou o arranjo de uma nova lei recuperando alguns aspectos do projeto original (lei 8.142 Brasil, 1990b), especialmente no que tange participao popular. Contudo, na questo dos recursos (repasses e contrapartidas financeiras), a lei ficou resBasta dizer que uma das primeiras aes do governo Collor nessa rea foi a aprovao da lei 8.028 (abril de 1990) determinando a (re)vinculao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social ao Ministrio do Trabalho, desfigurando a proposta da seguridade social. Ver tambm Carbone (1994).
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trita s determinaes de regras para o recebimento dos recursos, apontando para uma nova regulamentao. O financiamento j havia sido um tema crtico na discusso da constituinte e novamente ficava em aberto na legislao complementar. Muitos outros temas no foram resgatados na nova lei, especialmente aqueles que j reuniam baixo consenso entre os reformistas, como, por exemplo, a isonomia salarial, a integrao institucional MS-Inamps e a definio de um percentual de recursos da seguridade para a sade. Na anlise do processo de formulao da LOS possvel destacar um aspecto importante da relao entre o Executivo e o Legislativo no Brasil. Na negociao, a Presidncia da Repblica se imps como personagem principal na intermediao de interesses da sade, tornando o debate tcnico e jurdico, desqualificando as propostas de Reforma Sanitria diante de argumentos da administrao pblica, criando impasses lei de modo a resguardar os interesses do projeto poltico do governo em questo. 25 Com essa estratgia, a Presidncia redefiniu os termos do pacto da seguridade social e pautou as regras para a organizao do sistema, sem atrel-las discusso reformista. Assim, desconsiderou o processo poltico em construo e travou um dilogo tcnico com o Legislativo, questionando aspectos-chave da lei. Desta forma, a legislao aprovada foi insuficiente para garantir a implementao da poltica de sade tal como engendrada na CF88, e o Executivo federal somou poder para a conduo da poltica sem necessariamente estar amarrado ao projeto reformista, estando este sorte de novos governos e gestes ministeriais. No contexto do Ministrio da Sade, aps a edio da lei, foi apresentado um elenco significativo de atos normativos que visavam fixar as diretrizes da poltica de financiamento e que reforavam uma postura de centralizao dos recursos na esfera federal, dentre eles a Norma Operacional Bsica de 1991 (NOB91). O governo Collor finaliza seu mandato no final do ano de 1992, aps o processo de impeachment, tendo assumido a Presidncia o ento vice Itamar Franco. Os quadros ministeriais so renovados e h uma retomada dos cargos
A revista Sade em Debate do Cebes foi um importante veculo de divulgao e discusso sobre os vetos. Ver em especial o nmero 30, para conhecer a exposio de motivos do presidente e as crticas dos reformistas, e os nmeros 21, 23 e 24 com subsdios discusso da lei.
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da sade por representantes do movimento sanitrio, configurando um novo momento na conduo da poltica nacional. O debate sobre a descentralizao recolocado, e uma nova Norma (NOB93) aprovada com o intuito de eliminar a forma de pagamento por produo, reforada com a NOB91, e de recuperar a trajetria de reforma prevista na LOS. As propostas da NOB93 esbarraram em dificuldades para o repasse automtico de recursos. Apenas em agosto de 1994 foi editado pelo Executivo e aprovado pelo Legislativo o decreto 1.232, que possibilitava a transferncia automtica de recursos. Tal demora na aprovao dos mecanismos de regulao para a transferncia de recursos acabou por retardar o processo de descentralizao previsto, encontrando um novo cenrio poltico de negociao a partir de 1995. No mbito do Congresso, tramitavam projetos de lei que expressam a efervescncia do debate da sade durante o perodo sade mental, planejamento familiar (como resultado da CPI da esterilizao cirrgica), infeco hospitalar, fumgeros, genricos e drogas. No ano de 1993 apresentada uma proposta de emenda constitucional (PEC169) buscando resgatar a discusso sobre o financiamento da sade e a definio de critrios mais previsveis de recursos para o setor. Em sntese, no perodo de 1990 a 1994, define-se a base institucional do SUS (Quadro 3), configurando um momento de afirmao da poltica de sade mesmo diante das dificuldades para a aprovao da LOS. As leis aprovadas no perodo foram na sua totalidade de autoria do Executivo.26 Destaque-se o fato de que a lei 8.080 (Brasil, 1990a), apesar de aprovada em 1990, foi formulada no contexto do governo anterior (Sarney gesto de Seigo Tzuki no Ministrio da Sade), e apresentou-se comprometida com a Reforma. As leis aprovadas a partir de 1993 tambm foram apresentadas no contexto de um novo governo (com Itamar na Presidncia e gesto de Jamil Haddad no Ministrio da Sade), refletindo as propostas de retomada da Reforma pelo Ministrio da Sade. importante ressaltar o papel do Legislativo nesse perodo na negociao das leis apresentadas pelo Executivo, em especial nos anos Collor. No caso, em especfico, da lei 8.080, o Legislativo atuou como intermediador dos interesses apresentados pelo movimento reformista e pautou a discusso para a
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Tanto a lei 8.080 como a lei 8.142 foram apresentadas ao CN por meio de uma mensagem presidencial e depois transformadas em projeto de lei pelo Legislativo.

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elaborao de uma lei complementar (lei 8.142 Brasil, 1990b) resgatando aspectos-chave do projeto inicial. interessante verificar que nesses anos no houve a aprovao de qualquer lei de autoria do Legislativo, denotando tambm uma caracterstica do processo decisrio no Brasil, onde predominam as proposies de autoria do Executivo em relao aos demais poderes. Historicamente os projetos apresentados pelo Legislativo tendem a ter um processo de negociao mais amplo e de discusso mais lento, enquanto as propostas do Executivo perpassam agendas e muitas vezes so discutidos em regime de urgncia, como as medidas provisrias e decretos. Nos anos de 1990 a 1994 foram aprovadas 28 medidas provisrias e 154 decretos, muitos deles com interveno direta na conduo da poltica de sade, como os decretos que adiaram a realizao da IX Conferncia Nacional de Sade ou que definiram mudanas na estrutura do Ministrio e regimento do Conselho Nacional de Sade. Quadro 3 Produo legislativa em sade

Obs: Outras leis, que indiretamente versavam sobre a sade, foram aprovadas no perodo (ao todo 26). No quadro constam apenas aquelas que tratam especificamente da discusso da sade, com exceo da lei 8.212 que define a LOS da seguridade social.

Legislao tcnica e polticas especficas O momento seguinte (1995-1997) regulamentao da base institucional de expresso das polticas tcnicas e polticas especficas 27 no mbito do
A denominao poltica tcnica e poltica especfica objetiva clarear a diferena de nfase na configurao de uma proposta poltica. Uma poltica tcnica configura-se a partir de argumentos tcnicos bem fundados e irrefutveis, nos quais as aes esto definidas e os resultados so previsveis, mas no necessariamente se ampara em um conjunto de argumentos polticos ou configura uma rea de especificidade na sade. J uma poltica especfica expressa um conjunto de argumentos tcnicos, tericos, normativos e culturais em torno de uma rea especfica da sade, abrangendo suas diversas dimenses e possibilidades. definida em um espao-tempo singular (carter poltico) e guarda certa especificidade no contexto da poltica de sade (carter especfico).
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Legislativo. Os primeiros dois anos do governo FHC, na gesto Adib Jatene, tambm foram anos de retomada da conduo, pelo Ministrio da Sade, de um projeto tcnico para a Reforma e de desenvolvimento de reas de ateno sade que j iniciavam sua trajetria de constituio no governo anterior, como a Aids. A reforma tcnica significava o enfrentamento dos dilemas na operacionalizao do SUS com respostas efetivas e planejadas de sade, buscando inicialmente um diagnstico preciso dos problemas e a maior qualificao dos gestores. A estratgia de governo para a constituio de uma base para a Reforma Sanitria foi o traado de trs polticas:

a elaborao de uma nova Norma (NOB96) como uma estratgia para

a descentralizao e a reorientao do modelo assistencial (com a definio de prioridade na ateno bsica e incentivos implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e Programa de Sade da Famlia); a formulao e contratao do Projeto de Reforo Reorganizao do SUS (Reforsus), com a perspectiva de recuperao e adequao da capacidade operativa da rede; a reviso da lgica e dos valores das tabelas dos Sistema de Informao Hospitalar (SIH) e Sistema de Informao Ambulatorial (SAI), com o objetivo de unificar a segmentao por tipo de assistncia, reverter o padro de iniquidade na alocao dos recursos assistenciais e avanar na integralidade da ateno sade. No mbito do Legislativo, o Ministrio da Sade logrou sucesso em trs leis que tinham como principal argumento a questo tcnica: a lei da iodao do sal; a lei disciplinando a extrao, utilizao, comercializao e transporte do asbeto/amianto; e a lei sobre as restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas. O estilo de conduo do Ministrio da Sade nos anos Jatene (19951996) se expressou no Legislativo no s por meio das leis de carter tcnico aprovadas, mas, especialmente, pelas leis que definiram polticas para reas especficas e pelo debate que travou na definio de fontes de recursos estveis e suficientes para a sade, de onde surgiu a proposta da vinculao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) para a sade. Na
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discusso de polticas especficas, duas leis merecem destaque: a lei de medicamentos para a Aids e a lei do planejamento familiar. A lei da Aids contou com uma estreita articulao do movimento social com o Ministrio da Sade e deste com o Legislativo, possibilitando uma tramitao mais gil do projeto no mbito do Congresso (um pouco mais de quatro meses) e sua imediata implementao no Executivo. Nesse perodo j se avanava na poltica de DST/Aids por conta dos incentivos do projeto Aids I, com financiamento do Banco Interamericano de Recursos para o Desenvolvimento (Bird) e dos recursos do Ministrio para assistncia a esse grupo, com uma base institucional que teve incio em 1991. No caso da lei do planejamento familiar, apesar da estreita articulao do movimento das mulheres com o Legislativo e com o Ministrio da Sade, a tramitao do projeto foi longa (1700 dias). A incorporao da proposta nas aes do ministrio foi parcial, restringindo-se bem mais a regular o processo de esterilizao do que a construir uma poltica ampliada de planejamento familiar. Diferente da poltica de Aids, que constitua sua institucionalidade nos anos 90, a poltica da mulher contava com uma trajetria mais antiga no Ministrio da Sade e enfrentava embates na configurao de um novo modelo no contexto da reforma do sistema. Esses dois exemplos revelam a complexidade do processo poltico e os diferentes condicionantes que se apresentam na negociao de uma poltica, exigindo um estudo minucioso com vistas sua compreenso. J o debate em torno da CPMF expressou uma outra face do momento poltico e uma maior clareza acerca da insero da sade no mbito do projeto de governo federal, revelando conflitos de interesse entre o Ministrio da Sade e a Presidncia da Repblica nesse perodo. De um lado, tinha-se o projeto poltico-econmico de ajuste (Fiori, 1997), que levaria conteno de gastos e restrio oramentria; de outro, o projeto de reforma do setor sade e de configurao de uma poltica de proteo social, que exigiria o aumento real de recursos pblicos. Ao final do ano de 1996, aps longo processo de discusso para a aprovao da lei, o ministro Jatene destitudo do cargo e inicia-se um novo momento da poltica de sade, sob a gesto do mdico Carlos Albuquerque e a secretaria-executiva do economista Barjas Negri.
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O ano de 1997, intitulado ano da sade, no processou mudanas significativas na conduo da poltica de sade ou na relao com o Legislativo, mas produziu mudanas importantes na organizao do cenrio poltico-institucional do ministrio. Nesse sentido, foi definida uma mudana da estrutura ministerial (decreto 2.284/1997) e redefinido o papel das secretarias do ministrio, configurando uma fragmentao do processo decisrio. importante ressaltar que no ano de 1997 a reforma administrativa do Estado, proposta pelo Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (Mare), estava em curso, tendo como principal argumento a reduo das funes do Estado e a reviso das modalidades de gerncia dos equipamentos pblicos, visando ao aumento da eficincia. Outro aspecto muito enfatizado era a questo de recursos humanos, preconizando-se a flexibilizao das relaes de trabalho e a adoo de formas diversificadas de contratao nos servios pblicos (Machado, 1999). Nesse sentido, curioso verificar que no ano de 1997 h um aumento significativo no nmero de MPs aprovadas, 41 ao todo, quando a mdia dos ltimos anos vinha sendo de 10 a 15, com assuntos relativos estruturao do governo. As MPs trataram de questes relativas organizao da presidncia e ministrios, criao do Programa Nacional de Publicizao, alterao na lei 8.212 (seguridade social) e outras relativas a crditos adicionais para as pastas ministeriais. Em comparao ao perodo anterior (1990-1994), h um aumento no quantitativo de leis aprovadas de autoria do Legislativo e que expressam, em boa parte, interesses de movimentos sociais (Quadro 4). H tambm uma participao do Executivo no processo de formulao de algumas leis propostas pelo Legislativo, como no caso da Aids, da propaganda do fumo e da iodao do sal. Ressalte-se que o tempo de tramitao das leis de autoria do Executivo, ou que contaram com a sua participao, bem mais acelerado que o tempo de tramitao das leis de autoria do Legislativo, com excees daquelas onde o interesse dos setores externos sade mais atuante. Tal quadro configura uma forma de relao tambm bastante caracterstica dos poderes, onde o Executivo atua como o principal interlocutor das demandas.

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Quadro 4 Produo legislativa em sade

Obs: Foram aprovadas 25 leis no perodo, 71 medidas provisrias e 94 decretos.

Da Regulao do Mercado em Sade Aes Especficas Um novo momento poltico se configura a partir de 1998, com a entrada do economista Jos Serra na direo do Ministrio da Sade. A tnica dos anos 1998-2002 de garantia de recursos estveis e regulares para a sade, acompanhada de maior rigor no combate s fraudes e controle na aplicao dos recursos. As polticas desenvolvidas indicam a conformao de pelo menos dois momentos diferenciados na forma de conduo do processo poltico. O primeiro se desenvolveu durante os anos de 1998 a 2000, quando prevaleceu a implementao dos dispositivos normativos contidos na NOB96 e o fortalecimento da poltica de ateno bsica; o segundo, entre 2001 e 2002, quando a nfase se deslocou para a composio da estratgia de regionalizao da assistncia sade no contexto das mudanas normativas apresentadas com a Norma Operacional da Assistncia Sade 2001 (Noas). No Legislativo, a mudana de cenrio se expressa, em um primeiro momento (1998-2000), na aprovao de leis que buscam regular o mercado em sade e, num segundo momento (2001-2002), na configurao de leis que tratam de aes especficas de sade e que at ento eram apenas reguladas pelo Executivo (Quadro 5).
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Quadro 5 Produo legislativa em sade

Obs: Foram aprovadas 63 leis no perodo, 167 medidas provisrias e 102 decretos.

No primeiro perodo (1998-2000) ocorreu um avano na complementao jurdico-institucional de pontos em aberto desde a CF88, como na questo dos planos privados de sade e do sistema nacional de vigilncia sanitria. A criao de agncias reguladoras autnomas Agencia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) reforou tambm uma estratgia de regulao do mercado prevista pelo governo federal e introduziu no debate do setor uma mudana de foco: da questo do direito sade para a questo do direito do consumidor. Assim, se, de um lado, a criao das agncias reguladoras abriu canais de comunicao com o cidado, num cenrio de grande abuso das seguradoras e planos de sade, possibilitando a constituio de mecanismos
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legais para a exigncia de seus direitos; de outro, enfraqueceu uma postura proativa da populao na cobrana do direito sade e de controle do Estado. Outra conseqncia de todo o processo foi a segmentao da funo de controle e regulao no mbito federal, constituindo rgos independentes e autnomos ao Ministrio da Sade para o controle do setor privado. No caso dos planos de sade, a constituio de uma agncia autnoma significou a definio de princpios prprios/particulares para esse setor que no se assemelhavam em nada aos princpios enunciados no SUS, ao contrrio, a regulamentao ainda persiste na atualidade com muitas incoerncias e injustias que penalizam o consumidor desses servios. Nesse contexto, cresce o quantitativo de processos na justia e intervenes do MP na tentativa de garantir o direito dos associados. No caso da Anvisa, a autonomia decisria e a agilidade administrativa do rgo so avaliadas como pontos positivos no processo de regulao dessa rea. As crticas que se apresentam so com relao incipiente construo de uma poltica integrada e sistmica federal, estadual e municipal com um projeto de desenvolvimento explcito para o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) (Lucchese, 2001). A capacidade de uma agncia federal regular essa rea em todo o territrio nacional pequena, e o que se avanou na construo dos sistemas de vigilncia estadual e municipal insuficiente possibilitando que ainda persista uma situao de descontrole sobre a rea. Alm de toda a legislao de complementao legal, importante ressaltar a aprovao, nesses anos, de um conjunto de leis bastante expressivo e importante para o processo de reforma e que se encontravam em tramitao h muito tempo, como: a lei que regula o subsistema de ateno sade indgena; a lei que trata da obrigatoriedade da cirurgia plstica reparadora da mama nos casos de mutilao do tratamento de cncer; a lei que dispe sobre a vigilncia sanitria e estabelece o medicamento genrico; e a emenda constitucional 29, que altera artigos da CF88 e assegura os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade. A atuao do Legislativo na construo dessas leis se configurou com ampla participao do movimento social em especial da sade, da mulher e dos ndios , alm da intermediao de interesses junto ao Executivo Federal e demais esferas de governo.
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Nesse sentido, h um espao de atuao do Legislativo e de expresso do movimento social no processo decisrio em sade nesses anos. Contudo, ainda desigual o peso do Legislativo em face do Executivo no encaminhamento das demandas, pois apesar do predomnio de leis aprovadas de autoria do Legislativo, nas poucas leis encaminhadas pelo Executivo o tempo de tramitao foi consideravelmente menor (em mdia dois meses nas propostas do Executivo, e em mdia 4 anos e 6 meses nas propostas do Legislativo). Ainda h que se considerar que algumas leis de autoria do Legislativo sofreram forte influncia do Executivo, tendo sido aprovadas mediante o contexto de apoio do Executivo, como foi o caso da lei dos planos de sade. Quanto ao segundo perodo em anlise (2001-2002), interessante verificar uma mudana no perfil das leis aprovadas, com um quantitativo significativo de leis que tratam de aes especficas de sade e que normalmente vinham sendo reguladas no mbito do Executivo, como a instituio do programa de controle do cncer de prstata ou a definio de dias para o combate de algumas doenas (glaucoma, hipertenso arterial). interessante destacar que a nica lei de autoria do Executivo tenha sido a que regulamenta a profisso de agentes comunitrios de sade (ACS), uma lei imersa em um conflito grande com o MP e com as regulamentaes da administrao pblica.28 A lei por si s no logrou garantir os direitos deste grupo e exige uma complementao legal para sua efetivao. Insere-se ainda no contexto de uma poltica de sade que enfatiza a reconfigurao do modelo assistencial pautada na formatao do Programa Sade da Famlia (PSF),29 com fortes incentivos financeiros e que tem no ACS uma importante fora de trabalho para sua efetivao. H tambm no perodo um conjunto menos expressivo numericamente de leis que refletem vitrias importantes do processo de Reforma, como a lei que redireciona o modelo em sade mental e a que regulamenta a assistncia domiciliar no SUS. Contudo, evidente a inflexo do processo decisrio da sade no perodo e o esvaziamento do Poder Legislativo no encaminhamento
Sobre o histrico e regulamentao do trabalho do ACS, ver Morosini, Corbo e Guimares, texto O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade concepes do trabalho e da formao profissional, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.). 29 Sobre o Programa de Sade da Famlia, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo. (N. E.).
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das demandas, considerando que ainda existem lacunas importantes na regulao do SUS, como, por exemplo, a regulamentao da emenda constitucional 29, que, apesar de aprovada em 2000, ainda no teve sua definio na totalidade. Projeto de Governo e Poltica de Sade O cenrio poltico a partir de 2003, com o incio do governo Lula, configura por si s um outro momento da poltica de sade, haja vista a definio de um novo projeto de governo e mudana no quadro ministerial. As primeiras aes mais contundentes na rea da sade se expressaram na redefinio da estrutura do Ministrio, com a criao de novas secretarias e o redesenho de funes das secretarias j existentes. Nos anos de 2003 e 2004 so aprovadas leis (Quadro 6) que versam sobre temas especficos de polticas consideradas chave no projeto de governo e que no necessariamente so demandas prprias da sade, como a definio do estatuto do idoso e da lei que define a notificao compulsria da violncia contra a mulher. Outra lei de natureza mais abrangente e que indicada como uma lei da sade a que institui a renda bsica de cidadania, diretamente atrelada ao projeto de governo para reduo da desigualdade. H tambm a aprovao da lei que autoriza o Executivo a criar a empresa pblica de hemoderivados e biotecnologia, reforando a poltica de Cincia e Tecnologia no mbito do governo federal. Quadro 6 Produo legislativa em sade

Obs: Foram aprovadas 23 leis no perodo, 5 medidas provisrias e 41 decretos.

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A curiosidade deste perodo reflete-se em uma produo legal que no tem a especificidade da sade, mas de um debate mais abrangente de poltica social no qual a sade est inserida. Na verdade, uma mudana de tom no encaminhamento das demandas de sade no mbito legislativo e que tambm se expressa no governo federal, haja vista a discusso sobre o uso dos recursos da sade para o financiamento do Programa Fome Zero, no primeiro ano de governo em 2003, e o debate ainda em curso sobre a definio de aes e servios de sade no mbito da regulamentao da EC29. Destaque-se ainda a aprovao de alguns decretos que expressam uma conduo especfica da primeira gesto do Ministrio da Sade deste governo, com prioridades no necessariamente atreladas trajetria da Reforma Sanitria, como o decreto que institui o Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (Samu decreto 5.055/2004) e o que institui o programa Farmcia Popular do Brasil (decreto 5.090/2004). Esta uma anlise preliminar e merece ser aprofundada luz de uma reviso dos documentos e estratgias de governo adotadas. O objetivo aqui apenas identificar inflexes e somar elementos para a anlise da poltica. Consideraes Finais Esse texto analisou a participao do Legislativo na construo do iderio da Reforma Sanitria e na definio do texto constitucional de 1988, e identificou a produo legislativa em sade aprovada no perodo de 1990 a 2004. Fica explcita a importante participao do Legislativo na trajetria da poltica de sade brasileira nesses anos. Primeiro, como articulador e promotor do debate da sade no contexto do Estado, interagindo com o movimento reformista e introduzindo a proposta de reforma setorial em um cenrio de grande conflito e instabilidade de poder (final da dcada de 1970), reivindicando um espao para a sade na agenda de prioridades do Estado. Segundo, como articulador e defensor dos interesses sociais, garantindo a definio do captulo da sade na Assemblia Constituinte de 1987/88 Terceiro, no exerccio da regulamentao da base institucional do SUS nos anos 90 e na articulao e defesa de novos interesses atrelados ao setor sade, mantendo-se atualizado e atento s demandas sociais, o que se expressa na aprovao de leis para polticas especficas e outras.
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Em outra perspectiva, a anlise da legislao em sade mostrou que, apesar das mudanas efetuadas a partir da CF88, o Executivo ainda exerce um papel preponderante e desigual na definio das propostas polticas no mbito legislativo. A atuao do Executivo na sade se expressou: na tramitao cinco vezes mais acelerada dos seus projetos em comparao aos projetos do Legislativo; no veto parcial lei orgnica da sade; na edio de medidas provisrias e decretos com fora de lei, modificando leis (planos de sade), adiando debates (conferncia nacional) ou transformando a estrutura ministerial (criao de novos rgos e funes), no garantindo a transparncia do processo decisrio. Assim, se por um lado o Legislativo exerceu a contento sua funo de articulao e defesa dos interesses sociais; por outro, no logrou maior agilidade e poder de interveno na poltica pblica. As demandas encaminhadas pelo Legislativo seguem trmites mais lentos e esto pautadas pela agenda Executiva. Ressalte-se que a agenda Executiva que prevalece no necessariamente a agenda do Ministrio da Sade, mas a agenda da Presidncia da Repblica. Em alguns momentos fica evidente essa diferena, especialmente quando h uma divergncia acerca da conduo da poltica de sade, como foi no caso da CPMF, que acabou por levar destituio do ministro da Sade. A anlise dos dados nos remete necessidade de estudos mais detalhados sobre a relao do Legislativo-Executivo na sade de modo a melhor compreender a dinmica do processo decisrio e definio de prioridades. Daqui podemos extrair que o processo poltico que tem no Legislativo o vocalizador de projetos imprime mais lentido do que o que o Executivo lidera, refletindo uma forma ainda desbalanceada e pouco madura das instituies no processo democrtico. Referncias ABRANCHES, S. Presidencialismo de coalizo: o dilema institucional brasileiro. Revista Dados, 31(1): 5-34, 1988. AMORIM NETO, O. O poder Executivo, centro de gravidade do sistema poltico brasileiro. In: AVELAR, L. & CINTRA, A. O. (Orgs.) Sistema Poltico Brasileiro: uma introduo. Rio de Janeiro, So Paulo: Fundao Konrad-AdenauerStiftung, Fundao Unesp, 2004. BAPTISTA, T. W. F. Seguridade social no Brasil. Revista do Servio Pblico, 49(3): 99-118, 1998. BAPTISTA, T. W. F. Anlise das portarias ministeriais da sade e reflexes sobre a conduo nacional da poltica de sade. Cadernos de Sade Pblica, 23(3): 615-626, 2007.
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Participao Popular e Controle Social na Sade: democratizando os espaos sociais e agregando capital social
Waldir da Silva Souza Introduo Historicamente podemos remeter a idia de participao poltica experincia da sociedade grega, na qual os seus cidados apresentam interesse acerca de tudo que se referia polis (cidade em grego), ou seja, o cidado grego mostrava-se interessado pela vida coletiva, por suas atividades e por sua organizao. Desenvolve-se ento a reflexo sobre essas atividades e sobre o Estado como instituio que as desenvolve atravs de decises polticas que vo estar referidas capacidade de regulao de determinadas atitudes tanto dos indivduos quanto dos grupos. Nesse sentido, dentro de uma viso mais geral, o Estado direcionaria a sua ao para organizar a dimenso coletiva das diversas demandas ao garantir, para o conjunto da sociedade, o acesso aos bens produzidos pela mesma. Para alcanar este objetivo, o Estado realiza as chamadas polticas pblicas. Segundo Moiss (1985), polticas pblicas estaria relacionado participao do Estado na montagem da infra-estrutura necessria superconcentrao de atividades produtivas nas grandes cidades brasileiras, assim resoluo de necessidades de infra-estrutura para atender s enormes massas de populao.1 As polticas pblicas so desenvolvidas por meio de aes, programas, projetos, regulamentaes, leis e normas que o Estado desenvolve para administrar os diferentes interesses sociais e atender s necessidades demandadas pela sociedade em reas diversas, como educao, sade, trabalho, previdncia, saneamento, meio-ambiente etc. Uma das caractersticas essenciais presentes nas atividades desenvolvidas pelo Estado a funo social e histrica de mediar conflitos por meio da realizao de polticas pblicas. na relao EstaSobre as relaes entre Estado e polticas sociais, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta coleo (N. E.).
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do/sociedade civil que se pode apontar o processo de construo da noo de cidadania.2 H de se registrar que algumas interpretaes assinalam que o Estado, em sua ao de mediador, acaba apresentando uma postura de parcialidade, pelo fato de historicamente posicionar-se de forma favorvel a garantir os interesses das elites dominantes. em relao formulao e implementao de polticas pblicas visando atender s mais diversas reas de interesses e necessidades sociais que encontramos hoje no campo da teoria social inmeras tentativas de elaborar uma teoria analtica sobre as inter-relaes e os processos sociais de participao poltica, a partir da articulao entre as noes de participao popular, redes sociais, capital social, cultura cvica e controle social, dentre outras. Uma ampla gama de abordagens vem discutindo tais noes sob a tica do desenvolvimento, nas sociedades contemporneas, de hbitos democrticos por parte dos cidados na defesa e representao de seus interesses que produziriam uma cultura participativa constituindo atitudes cvicas, e conseqentemente a configurao de certo capital social (Carvalho, Petris & Turini, 2001; Labra & Figueiredo, 2002; Valla, Assis & Carvalho, 1993; Valla, 1998; Emirbayer & Goodwin, 1994; Coleman, 1990; Fontes, 1999, Putnam, 1996, Abu-El-Haj, 1999). Na conjuntura democrtica atual, possvel perceber que os atores polticos, na defesa de seus interesses, apresentam estratgias empricas produtoras de transformaes institucionais em algumas esferas propositoras, e de monitoramento de polticas pblicas, como os conselhos de participao social em reas diversas como sade, assistncia social, meio-ambiente, educao etc. Tais estratgias, antes de serem interpretadas como incmodos, na verdade, so percebidas como essenciais para o fortalecimento das instituies democrticas estveis e eficazes. Sendo assim, podemos nos debruar sobre tais questes no campo da sade atravs da constituio de instituies participativas representadas pelos conselhos e pelas conferncias de sade, que se mostram como importantes fruns de valorizao tanto da participao popular como tambm de exerccio do controle social. Por meio de tais mecanismos de participao, pode-se diagnosticar um rico processo, para aproveitar uma expresso de Crtes (2005), de democratizao da gesto pblica.
Sobre direito e cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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De forma simples, para as intenes exploratrias deste artigo, o que podemos, neste momento inicial, indagar o que vem a ser afinal de contas participao popular e controle social e como tais noes realmente contribuem ou no para a constituio e consolidao de uma cultura participativa. tambm ambio deste texto estabelecer, introdutoriamente, a articulao entre o processo de realizao da participao popular e do controle social com a confeco de um sistema de valores democrticos constitutivos daquilo que se denomina capital social. Ampliar as caractersticas de tais noes e situ-las luz da realidade brasileira talvez a ambio maior, ento, mos obra. Problematizando os Olhares sobre Participao Popular e Controle Social Segundo Alvarez (2004), freqentemente conceitos elaborados dentro de uma determinada tradio terica acabam sendo apropriados e at mesmo reconfigurados por outras tradies, de tal modo que o significado original modificado, e novas e at inesperadas questes surgem sob a mesma denominao. Tal perspectiva assinalada pelo autor percebida quanto aos significados atribudos noo de controle social. Por ser freqentemente utilizada pelos mais diversos autores e em contextos tericos e metodolgicos bastante heterogneos, pode-se argumentar que a noo de controle social caracteriza-se como um conceito essencialmente polifnico. Alvarez (2004) assinala que na tradio dos estudos sociolgicos a idia de controle social est referida ao estudo do conjunto dos recursos materiais e simblicos de que uma dada sociedade dispe para assegurar a conformidade do comportamento de seus membros a um conjunto de regras e princpios prescritos e sancionados socialmente. Ainda no campo dos estudos sociolgicos, a trajetria da noo de controle social apresenta suas razes mais remotas nas discusses desenvolvidas pelo pensador francs mile Durkheim. Seus estudos se debruam sobre os processos de integrao social, da questo da ordem e da harmonia, e coeso social. No pensamento de Durkheim, a noo de controle social est referida tanto aos mecanismos gerais de manuteno da ordem social quanto aos fenmenos ou instituies especficas que buscam fortalecer a integrao e reafirmar a ordem social quando esta se encontra ameaada. A questo era ento
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como estabelecer um grau necessrio de organizao e regulao da sociedade de acordo com determinados princpios morais (Alvarez, 2004). J a sociologia norte-americana utiliza o termo controle social como recurso para apreender os mecanismos de cooperao e de coeso voluntria daquela sociedade. Ao invs de pensar a ordem social como regulada pelo Estado, tal tradio estava mais interessada em encontrar na prpria sociedade as razes da coeso social. Desejava-se muito mais entender as razes da ordem e da harmonia social do que as condies de transformao e da mudana social. Aps a Segunda Guerra Mundial, a noo de controle social comea a ganhar outra configurao, pois a coeso social no ser mais vista como resultado da solidariedade e da integrao social, mas sim como resultado de prticas de dominao organizadas pelo Estado ou pelas classes dominantes (Alvarez, 2004). Na realidade, o que se observa em algumas abordagens sobre participao popular, controle social e capital social, o fato de apresentarem, com os marcos investigativos, estruturas sociais formais relacionadas s experincias internacionais das chamadas democracias consolidadas, quais sejam, os grandes grupos polticos, como os partidos polticos, o Parlamento, os empresrios, os sindicatos grupos estes que apresentariam aes polticas mais estveis. H o limite de um modelo internacional, de carter macro e formal perante nosso padro democrtico. Com isso, acabam no se preocupando com a presena de outros padres sociais no-formais nas chamadas democracias emergentes, como associaes voluntrias, associaes de moradores, grupos de apoio a portadores de patologias. Ou at mesmo, ainda nas democracias emergentes, quando as pesquisas se voltam para os chamados espaos institucionais/formais de participao social, acabam no registrando a ascenso de novos atores coletivos originrios de espaos participativos locais e at mesmo microssociais. Isto acaba implicando a apresentao das anlises explicativas, lacunas, no que se refere construo de abordagens interpretativas sobre a presena de controle social em sociedades que apresentam nveis de informalidade bem acentuados, como o caso da sociedade brasileira. Encontram-se tambm lacunas nas anlises interpretativas acerca do desenvolvimento de aes participativas e reivindicativas desenvolvidas por outros atores sociais no-tradicionais, que apresentam como caracterstica aglutinadora a defesa de um
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interesse comum. Esses novos atores no vislumbram mais a sua ao poltica, nas figuras dos atores tradicionais partidos polticos, sindicatos enquanto os representantes de seus interesses. Pode-se entender que aqueles atores tradicionais ainda apresentam, ou melhor, dizendo, ainda detm o monoplio da representao, mas no mais o da organizao e da participao popular, ou da mediao dos interesses de segmentos da sociedade civil perante o Estado. H que se interrogar tambm como, em sociedades que apresentam conflitos acerca da escassez de bens a serem ofertados, se produz e se estabelece o chamado interesse comum. Seria este realmente o elemento de agregao de pessoas nos grupos associativos? Ou seriam outros elementos de ordem identitria, afetiva, de necessidade, que agregam outros vnculos de reconhecimento identitrios, tais como classe, crenas, costumes, etnia, patologias etc. Aqui nesta questo podemos situar o conceito de representao funcional (Werneck Vianna & Carvalho, 2004; Moreira, 2006), que pode ser compreendido como no se identificando com a representao tradicional via partidos polticos, sindicatos, parlamento, mas volta-se para outros nichos de interesses que configuram determinados grupos, atribuindo-lhes, ento, cidadania. Ou seja, as aes de algumas associaes voluntrias muitas das vezes agem como representantes funcionais de grupos sociais que esto excludos dos canais participativos. Por conseguinte, a busca dos sujeitos cidados por organizaes constitudas informalmente na sociedade, como alternativas preferenciais na resoluo de seus problemas e atendimento de suas necessidades, evidencia o afastamento do cidado das instituies polticas convencionais da democracia formal como interlocutores efetivos (Baquero, 2003). Por certo h que se compreender que iniciativas societais de mobilizao, participao e organizao acabam por colocar novas alternativas, seno totalmente novas, mas com toda certeza viabilizam-se outras opes de ao poltica em detrimento das chamadas formas tradicionais de atuao e representao poltica como os partidos polticos, os sindicatos etc. Tal fato motivado pelo descrdito, por parte da populao, em relao aos representantes no parlamento nacional. Isto implica desenvolver uma (re)interpretao acerca do relacionamento entre os grupos associativos e o poder pblico a partir dos nveis de mobilizao e de mediao. Isto, pois temos a compreenso de que a competio entre os diversos grupos acaba sendo rotinizada pela produo de
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diversas regras para a participao em instncias pblicas de disputa poltica. Como se d, no caso da sade, com as instncias colegiadas de participao social, como os conselhos de sade e as conferncias de sade que se realizam em todos os nveis de ordem poltica do Estado brasileiro. H na literatura em cincias sociais no Brasil algumas interpretaes sobre a realidade nacional, que tratam, de forma crtica, a existncia de uma certa incapacidade organizativa e mobilizadora da sociedade brasileira. Para essa literatura, os interesses privados presentes na sociedade no conseguem estabelecer e manter verdadeiras esferas pblicas no-estatais (Neder, 1997). Porm, podemos perceber que o processo de redemocratizao ocorrido no pas nas ltimas dcadas apresenta em sua trajetria diversos momentos de esforos coletivos de mobilizao e de organizao de alguns setores do corpo social. Mesmo reconhecendo que estes apresentam trajetrias e orientaes distintas, e que alguns foram essencialmente pontuais, podemos citar como ilustrao a ao dos grupos ecolgicos, do movimento dos muturios, a experincia do oramento participativo, o movimento dos sem-terra, e, no campo da sade, o movimento da Reforma Sanitria brasileira. Registra-se, ainda, a presena do desenvolvimento de aes polticas de grupos sociais orientadas pelo esprito voluntrio, em que a energia condutora a solidariedade, sejam associaes voluntrias, associaes civis, grupos de ajuda mtua ou at mesmo as chamadas Ongs de chapa branca (que desenvolvem aes em estreita articulao com Estado, principalmente, em funo dos recursos governamentais). Carlos Pereira (1997: 88) assinala que, segundo ODonnell: a tarefa mais importante das novas democracias a de criar canais e incentivos para que todas as foras polticas possam expressar seus interesses no marco das instituies representativas. De uma forma geral, podemos interpretar que tais movimentos apresentam, como essncia central, uma ao poltica na qual difundem a construo de identidades democrticas no marco de instituies representativas, com a constituio de formas coletivas de solidariedade, que colocam no dia-a-dia normas e valores do chamado comportamento democrtico. Comportamento este que vai sendo, cada vez mais, realizado por atores que vislumbram a defesa de seus interesses para alm das dimenses formais da representao poltica. A sua ao positivada a partir de uma
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efetiva participao em grupos associativos que ressignificam, por exemplo, via solidariedade e valores cvicos, a sua condio de sujeito-cidado. Nesse sentido, pode-se observar a materializao do cidado no processo poltico, principalmente atravs do fortalecimento de entidades locais, como as organizaes no-governamentais e as associaes de moradores. Controle Social em Sade: algumas concepes Segundo o relatrio da IX Conferncia Nacional de Sade, controle social seria a capacidade de interveno que a sociedade organizada realiza nas polticas pblicas, buscando, ao interagir com o Estado, estabelecer e atender s suas necessidades e interesses na definio das prioridades e metas dos planos de sade (Brasil, 1992). No incio do sculo XX, a noo de controle social apresentava um significado oposto ao que utilizado atualmente (se aproximava do sentido trabalhado pela viso sociolgica norte-americana) como medidas sanitrias de controle do Estado sobre a sociedade (perodo do sanitarismo campanhista). H de se destacar a presena da dicotomia entre as reas preventiva e curativa (Carvalho, Petris & Turini, 2001). Outro termo para designar a participao da populao na rea da sade foi participao comunitria. Tal termo origina-se no incio do sculo XX, a partir das experincias de medicina comunitria desenvolvidas nos centros comunitrios de sade norte-americanos. Nos centros, o trabalho comunitrio apresentava um carter de assistncia social (dirigido aos mais pobres, com maiores riscos sociais e sanitrios); de educao (transmisso de conhecimentos que estimulassem o auto-cuidado, a solidariedade e o coletivismo; de integralidade (programas de ateno materno-infantil, sade mental, tuberculose etc.) A participao comunitria era percebida como um passaporte para melhorias sociais (Carvalho, Petris & Turini, 2001). Ainda segundo Carvalho, Petris e Turini (2001), na dcada de 1980, em um contexto de crise social h uma intensa mobilizao pela redemocratizao do pas surge uma terceira forma de participao da populao no Brasil, a participao popular. Neste momento, a noo de participao popular apresenta um sentido de combate ao Estado e representa o aprofundamento da crtica e a radicalizao das prticas polticas de oposio ao sistema dominan121

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te. A categoria comunidade substituda agora pela categoria povo, entendido como parcela da populao excluda do acesso aos bens e servios produzidos pela sociedade nacional. Em face dos problemas sociais da populao, ocorre um deslocamento da dimenso tcnica para a dimenso poltica. A concepo do processo sade-doena passa a enfatizar a dimenso que o meio social exerce no curso das doenas, e o risco sanitrio passa a ser associado dificuldade de acesso da populao aos bens e servios essenciais, como educao, moradia, sade, lazer.3 Ainda sobre a noo de participao popular, podemos fazer referncia definio apresentada por Valla, qual seja:
De forma geral, participao popular compreende as mltiplas aes que diferentes foras sociais desenvolvem para influenciar as formulao, execuo, fiscalizao e avaliao das polticas pblicas e/ou servios bsicos na rea social (sade, educao, habitao, transporte, saneamento bsico, etc.) (Valla, 1998: 9)

Em tal definio, percebe-se o papel da participao popular na conformao de um monitoramento da ao do Estado no atendimento s demandas sociais. Nesta perspectiva, est implcita a articulao da participao popular com a realizao do controle social. Cabe assinalar que, em 1985, com a implantao das Aes Integradas de Sade (AIS), h um movimento de universalizao do atendimento e da institucionalizao da participao de algumas parcelas organizadas da populao na gesto das aes de sade. Foram institudos rgos colegiados denominados Comisses Interinstitucionais de Sade, organizados em nvel estadual (CIS), regional (Cris) e municipal (CIMS), que contavam com a participao de gestores, prestadores de servio de sade pblico ou privados representantes da populao, na maioria das vezes sindicatos e associaes de moradores (Carvalho, Petris e Turini, 2001). Um ano depois, em 1986, realiza-se a VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS), que traz em seu iderio propostas de reforma do sistema de sade no pas, apontando para a criao de um Sistema nico de Sade (SUS), descentralizado, e com acesso universal, como estratgias de fortalecimento do sistema pbico de sade.
Sobre a construo do conceito de sade e as diferentes situaes de risco identificadas no mundo contemporneo, ver Batistela, texto Sade, doena e cuidado: complexidade terica e necessidade histrica, e Gondim, texto Do conceito do risco ao da precauo: entre determinantes e incertezas, ambos no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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tambm indicada pela VIII CNS a necessidade de garantir constitucionalmente a sade como direito de todo o cidado e dever do Estado, ou seja, a sade como direito de cidadania e dever do Estado, no mais s direito previdencirio. Sendo assim, a participao social tida como direito de cidadania, e a sua interao com o Estado orientada pelo objetivo de estabelecer o seu controle, ou seja, fazer com que o Estado atenda s demandas sociais, e ainda, com o controle social, exera o esforo de no atuar unicamente em funo de seus interesses e dos grupos dominantes. Outro marco da realizao da VIII CNS foi o fato de no ser mais uma reunio s de tcnicos da sade, mas por tambm contar com a participao de representantes de outros setores da sociedade brasileira. Comea a se configurar, ento, uma maior insero e participao da comunidade nas questes ligadas ao campo das polticas de sade no Brasil. Os Marcos Legais da Participao Social e os Mecanismos de Controle Social no Sistema nico de Sade A Constituio Federal de 1988, em relao sade, acabou incorporando as principais propostas da VIII CNS, criando o SUS. Entre as propostas incorporadas, encontramos aquela que visa assegurar a participao da sociedade nas proposies e desenvolvimento das polticas e prticas de sade. Em 1990, a participao de segmentos organizados da sociedade civil no SUS acabou sendo regulamentada por meio da chamada Lei Orgnica da Sade (LOS), inicialmente representada pela lei n. 8.080/90, e depois complementada pela lei n. 8.142/90. A lei n. 8.080/90, de modo geral, buscava garantir condies para a promoo, proteo e recuperao da sade; organizao e financiamento dos servios de sade. A lei 8.142/90 garantia a participao da comunidade na gesto do SUS regulamentada nos conselhos e conferncias de sade. Regulamenta ainda o Fundo Nacional de Sade (recursos financeiros transferidos de modo intergovernamental), repasses automticos e garantia para municpios e estados receberem recursos federais. A lei 8.142/90 teve de ser editada em decorrncia de vetos impostos primeira lei, principalmente no que se referia participao da comunidade e ao repasse de recursos. Tais vetos foram percebidos como indevidos em funo da necessidade de regulamentao da determinao constitucional de participa123

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o da comunidade e da instituio constitucional de descentralizao da execuo das aes e dos servios pblicos de sade. Em face da diretriz constitucional de participao da comunidade no SUS, a lei 8.142/90 instituiu duas instncias colegiadas em cada esfera de governo (federal, estadual e municipal): as conferncias de sade e os conselhos de sade (Carvalho, Petri & Turini, 2001). Os conselhos de sade so rgos de carter permanente, deliberativo e paritrio, que, depois de institudos, devem funcionar por tempo indeterminado, reunindo-se regularmente e tm o direito de tomar decises referentes poltica de sade a ser executada; alm disso, devem formular estratgias, controlar e fiscalizar a execuo da poltica de sade em sua esfera governamental. Outro recurso de fomento participao da comunidade nas questes relacionadas ao campo das polticas de sade so as conferncias de sade. A instituio das conferncias nacionais de sade data de 1937, no primeiro governo Getlio Vargas. Neste momento, as conferncias faziam parte de um processo de extrema centralizao poltico-administrativa no Estado brasileiro (Brasil, 2003). Desde ento, as conferncias sofreram transformaes em sua forma e organizao, e hoje constituem-se como importantes fruns de discusso e participao social nos debates sobre as questes relacionadas sade da populao brasileira. De acordo com o documento elaborado pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2003), foram realizadas, at o momento, 11 conferncias de sade. A I Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1941, apresentava em seu iderio a defesa sanitria da populao, a assistncia social aos indivduos e s famlias, a proteo da maternidade, da infncia e da adolescncia. Esta conferncia apresenta uma concepo, no que se refere s aes no campo da sade, de carter curativo e no preventivo. Em 1950, foi realizada a II CNS, que estabelecia uma legislao relacionada higiene, segurana do trabalho e prestao de assistncia mdica e sanitria preventiva para trabalhadores e gestantes. A III CNS (1963) coloca em pauta a proposta inicial de descentralizao na rea de sade. Para isso, discute a necessidade de definir as atribuies dos governos federal, estaduais e municipais no desenvolvimento das atividades mdicosanitrias, visando, com isso, pr em prtica a descentralizao executiva dos servios, com a participao efetiva dos municpios no enfrentamento dos problemas de sade pblica. A IV CNS (1967) tem como tema-base o debate
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sobre os recursos humanos necessrios para atender s demandas de sade da populao. Em 1975, realiza-se a V CNS, cuja proposio era a elaborao de uma poltica nacional de sade. J a VI CNS (1977) apresenta a temtica do controle das grandes endemias e interiorizao dos servios de sade. A VII CNS, que ocorre em 1980, tem como pontos de discusso a implantao e o desenvolvimento do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade). Em 1986, realizada a VIII CNS, um marco na histria das conferncias, que, influenciada pelos preceitos defendidos pela Reforma Sanitria, prope a concepo do conceito ampliado de sade promoo, proteo e recuperao. A IX CNS (1992) tem como discusso bsica a descentralizao e a democratizao do conhecimento. Em 1996 acontece a X CNS, cujo debate gira em torno da construo de um modelo de ateno sade para a qualidade de vida por meio do SUS. A XI CNS (2000) apresenta como eixo a efetivao do SUS por meio do acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social. Em 2003, realizada a XII CNS que tem como ponto central o controle social abordado por meio de temas especficos, como seguridade social, 4 organizao da ateno em sade; gesto participativa; as trs esferas de governo e a construo do SUS; cincia e tecnologia e a sade; intersetorialidade; trabalho na sade; direito sade; financiamento; comunicao e informao em sade (Brasil, 2003). As conferncias de sade devem ser realizadas em todos os nveis de governo, obedecendo periodicidade para a sua realizao de quatro em quatro anos. Em sua composio, devem contar com representantes dos diversos segmentos sociais, visando debater e avaliar a situao da sade no pas e propor intervenes, mudanas ou estabelecer diretrizes para a formulao da poltica de sade em cada nvel de governo. As conferncias so convocadas pelo poder executivo ou, extraordinariamente, tambm podem ser convocadas pelo conselho de sade. A realizao das conferncias representa um momento de interlocuo ampliada com a sociedade, apresentando carter consultivo, ou seja, permitido o levantamento de questes e a proposio de solues em relao sade, mas sem possuir um poder de deciso.
Sobre seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Senna, texto Seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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Um importante trabalho de anlise a partir dos relatrios das VIII, IX, X, e XI conferncias acerca da participao da comunidade nas discusses sobre o sistema de sade nacional foi realizado por Guizardi et al. (2004). Os autores fazem referncia s questes relacionadas participao social, desde a criao do SUS, suas continuidades e os principais deslocamentos argumentativos realizados, provocando, inclusive, alguns deslocamentos de sentidos. A ttulo de ilustrao, a respeito do deslocamento de sentido da noo de participao, os autores assinalam que, no relatrio da VIII CNS, a participao pensada a partir da sua insero na poltica de sade, como sujeito determinante e relevante no acompanhamento e fiscalizao de seu processo, em todos os nveis do sistema. nesta perspectiva que o controle social emerge como efeito dessa participao (Guizardi et al., 2004). J na XI CNS, a participao desenhada como prtica decisria e no mais como equivalente existncia dos espaos institucionalizados no arcabouo jurdico-institucional do SUS. Tal fato talvez indique que as transformaes que comeam a ser esboadas na XI CNS apontem para a organizao de outros projetos de participao (Guizardi et al., 2004: 37). Os conselhos e as conferncias de sade devem ser constitudos por membros oriundos dos diversos estratos sociais, buscando, com tal diversificao, ter uma composio mais prxima das expectativas e interesses dos setores por eles representados. Os membros so agrupados nas categorias de usurios, prestadores de servios e trabalhadores de sade. A composio de tais representantes obedece ao princpio da paridade entre usurios, prestadores e trabalhadores, que participam com direito a voz e voto. Os usurios podem ser representados por membros de associaes comunitrias, voluntrias, organizaes sociais, associaes de portadores de problemas de sade (patologias), organizaes religiosas e outras devidamente registradas e legalizadas. Entre os prestadores esto includos os representantes dos trabalhadores da rea de sade (indicados por associaes profissionais ou sindicais da rea), representantes dos proprietrios ou administradores de instituies prestadoras de servios de sade (clnicas, laboratrios, hospitais) e os gestores do sistema de sade do respectivo nvel de governo (responsvel pelo sistema pblico).
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Para os conselhos de sade, recomenda-se que o nmero de conselheiros fique entre 10 e 20 membros, distribudos da seguinte forma: 50% usurios, 25% de trabalhadores de sade e 25% de prestadores de servios (pblico e privado). Os conselheiros so eleitos nas respectivas plenrias das conferncias. Em relao ao contigente de participantes nas conferncias de sade no h limite, pois h a expectativa de que quanto mais ampla for a participao da comunidade, mais chance de alcanar o objetivo de escutar os anseios da populao sobre as questes e os problemas de sade. A respeito dos repasses financeiros para os governos estadual ou municipal, estabelecida a condio de que, para um governo se tornar apto a receber repasses das verbas federais (NOB 91 e mantida nas NOBs 93 e 96), deve ter:

um conselho de sade funcionando; institudo o fundo estadual/municipal de sade, com conta especfica
para receber esse repasse. Com a NOB-93 compete ao Conselho Municipal de Sade (CMS):

deliberar sobre o Plano Municipal de Sade; fiscalizar a gesto do Fundo Municipal de Sade (FMS); aprovar critrios de programao ambulatorial e hospitalar; aprovar a programao fsico-oramentria; aprovar o pleito de enquadramento dos municpios condio de gesto definida pelo SUS. Fatores que Limitam o Modelo de Controle Social no Sistema nico de Sade Apesar da sua regulamentao e organizao, os conselhos de sade ainda encontram dificuldades para realizao de suas atividades. Tais dificuldades vo desde a falta de sede prpria at problemas relacionados estrutura fsica, falta de equipamentos, como computadores, escassos recursos oramentrios que dificultam o trabalho dos conselheiros, e falta de transporte para deslocamentos dos conselheiros em atividades externas, como visitas etc. Alm dessas dificuldades, encontram-se ainda outras questes, como o fato da transformao dos conselhos, em alguns momentos, em estruturas
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meramente consultivas. H ainda o atrelamento dos conselhos s estruturas das secretarias e departamentos de sade, inclusive com a determinao legal para que os secretrios de sade sejam os presidentes dos conselhos municipais e estaduais de sade. H tambm as dificuldades de os conselhos institudos estabelecerem objetivos que simbolizem as reais aspiraes da sociedade e no somente os interesses dos segmentos ali representados, por vezes desenvolvendo um forte clientelismo poltico expresso na concesso de benefcios de direito como se fossem favores pessoais (Labra & Figueiredo, 2002). Esbarra-se tambm na dificuldade de acesso dos conselheiros s informaes em sade.

O Nvel Local da Ao das Polticas Pblicas: algumas notas sobre os conselhos de sade como locus da produo de capital social Segundo Borba e Silva (2006), a relevncia de trabalhar com o conceito de capital social baseia-se na sua praticidade em medir, basicamente, o desempenho institucional, sem enfatizar a questo econmica e o processo de construo democrtica de forma separada e excludente. A noo de capital social definida por Coleman (1990) como tudo aquilo que favorece o jogo social; os fundamentos que permitem a estruturao de determinados laos e o favorecimento dos indivduos (famlia, grupos comunitrios tradicionais, agregao religiosa). Putnam, ao contrrio, entende que o capital social est posto como adeso a valores cvicos, um componente de solidarizao no interior de uma comunidade de valores onde o conflito ou a diferena no se coloca. Coleman afirma o aspecto relacional do conceito de capital social como um acordo, fruto de relaes relativamente incertas, cujo dinamismo permite uma maior variao. A viso de Coleman se aplica a sociedades nas quais a negociao de capital social se insere em redes primrias de estrutura tradicional. Se para Putnam o conceito de capital social se situa como um patrimnio referido a uma cultura organizacional tornando-se quase uma entidade, a discusso de Coleman vai ao encontro da dimenso da sociabilidade e no da cultura cvica. A circularidade tocqueviliniana introduzida em Coleman recoloca o micro em relao com o macro, cujo ponto de partida uma crena individual. Essa crena leva a uma associao, essa associao funda um benefcio no
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plano macro, e, possivelmente porque o resultado positivo, refora o sistema de crenas. A idia de confiana funda a trama, o enredo da associao. No Brasil, no marco das transformaes polticas concretizadas pela Constituio de 1988, diversas instncias colegiadas podem ser tomadas como experincias empricas de atualizao e produo de capital social na sua dimenso associativa, coletiva e organizada. O espao de representao ocupado, por exemplo, nos conselhos de sade, como instncias de inovaes de participao poltica institucional, torna-se um espao onde a dimenso associativa, dos interesses, no necessariamente se caracteriza pela harmonia, mas pela proximidade que acaba por ser fonte de conflitos aguando caractersticas que, ao invs de propiciar relaes harmnicas demarca diferenas. Cabe assinalar a importncia dos conselhos de sade como organismo colegiado que viabiliza, de forma efetiva, a participao de setores da populao na realizao do chamado controle social acompanhando de forma direta as decises de governo na formulao, implantao e execuo das polticas pblicas de sade. Este fato acaba por sinalizar um emergente esprito pblico, de atitudes cvicas promotoras de uma cultura participativa e democrtica. Contudo, h que se atentar para o fato de que mesmo possibilitando a ampliao da participao de segmentos sociais em esferas decisrias como os conselhos de sade, podemos constatar que segmentos sociais ainda assim ficaro margem dos processos decisrios, pois o acesso participao norteado pelos grupos sociais que dispem de maiores recursos econmicos e de poder. Ou seja, ainda no atingiramos um timo de participao poltica, pois que ainda existem grupos sociais excludos de tal participao. Os conselhos de sade apresentam ainda como inovao, no cenrio das polticas pblicas em sade, a incorporao e atuao de segmentos da sociedade que at ento estavam fora do debate, da possibilidade de participar diretamente no processo decisrio sobre a formulao e implementao das polticas pblicas de sade. Pode-se vislumbrar, a partir deste fato, o empoderamento dos segmentos envolvidos. Como assinala Avritzer (2005), o empoderamento seria o fortalecimento dos recursos e capacidades das comunidades pobres e excludas, que passariam a ter acesso a uma maior quantidade de recursos financeiros e organizacionais, assim como acesso a formas de controle do poder poltico a mais do que detinham antes do processo participativo.
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Algumas associaes civis5 acabam por vezes trazendo a representao de grupos de pessoas que se encontravam fora dos nveis decisrios das polticas pblicas; sendo assim, as associaes reconhecem o espao dos conselhos como locus da disputa, da constituio de um conflito por meio das posies contrrias, e da defesa de seus interesses. Elegem-se os conselhos como arena legal para o debate poltico, para a apresentao de suas reivindicaes, para a defesa de suas propostas e como local de reconhecimento da legitimidade de sua ao poltica. Neste ponto, pode-se perceber uma aproximidade ao exposto por Caldern & Reyna (apud Cunill Grau, 1996) ao examinarem as novas formas de articulao das relaes entre Estado e sociedade civil em que:
verifica-se o aparecimento de uma multiplicidade de novos atores socioculturais e de movimentos sociais, que, contrariamente aos do passado, com forte orientao poltico-estatal, visam, em muitos casos, conquista de identidade cultural e de espao prprio de expresso social, polticos ou no. So movimentos que buscam xito no apenas na realizao dos direitos de cidadania poltica e social ou participao nos mecanismos da tomada de deciso, mas que tambm se propem criar um espao de conflito institucional onde possam expressar e dar vazo a suas demandas. (apud Cunill Grau, 1996: 115)

Pode-se inferir que os segmentos sociais representados por associaes participantes em arenas decisrias no campo da sade funcionam como inputs, para usar um termo sugerido por Claus Offe (1994). Neste sentido, as associaes so produtoras de estmulos, tanto a partir da elaborao de demandas societais quanto de especialistas. Por conseguinte, acabam constituindo uma agenda, essencialmente reformadora, dentro de um processo de transformao de uma poltica pblica. Ao analisar as dimenses da organizao de interesses, Offe se refere convergncia entre trs elementos bsicos. O primeiro seria o nvel da vontade, da identidade coletiva e dos valores dos membros participantes do grupo. O segundo nvel o da estrutura de oportunidade socioeconmica de onde emerge e atua o grupo de interesse. O terceiro nvel est associado s formas e prticas institucionais que o sistema poltico coloca disposio do grupo de interesse. Isto acaba conferindo um status poltico-institucional base de operao do grupo. Para Offe, a forma e o contedo da representao de interesse so resultados do interesse mais a oportunidade mais o status institucional.
Sobre sociedade civil e polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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A caracterizao apresentada por Offe nos auxilia, no primeiro momento, na compreenso e distino acerca dos impulsos individuais no que se refere ao desejo associativo dos indivduos. Ou seja, o que faz com que o indivduo se associe, realize pactos e estabelea interaes entre outros indivduos, como ele reconhece a legitimidade do grupo a que est se inserindo na representao de seus interesses. Num segundo momento, a caracterizao de Offe nos indica como a atribuio de status pblico tanto em sua forma positiva ou negativa a determinados grupos, por parte do sistema poltico, pode facilitar o acesso ao Estado e conquista de benefcios diferenciados, ou, quando no, ao reconhecimento do grupo como interlocutor em detrimento de outras representaes. A discusso anterior serve para afirmarmos o espao local como elemento nodal na compreenso do desenvolvimento e implantao das polticas pblicas, particularmente as de sade. Tal espao pode ser representado pela figura dos conselhos de sade, como arena decisria em que esto inseridos atores diversos, e distintas formas de organizao da sociedade civil e do assim chamado Terceiro Setor,6 onde se desenvolvem aes polticas voltadas para defesa de interesses e de negociao de capital social. Ou seja, vislumbra-se neste trabalho o fato de que a coalizo dos grupos de interesses presentes no campo da sade traz uma ao poltica que, mesmo reivindicando pelo seu direito social, transpe a produo de bens e servios, e ancora-se no esforo solidrio de transformao/consolidao acerca do papel do cidado. A percepo do espao local como elemento-chave est intimamente associada ao processo de democratizao do pas, em que se configuram a compreenso e a constituio das formas administrativas municipais e descentralizadas como espao poltico e institucional das polticas sociais (Draibe, 1990). nesse sentido que, no campo das polticas pblicas, tem-se como uma das principais inovaes o elevado grau de participao popular nos diferentes nveis de desenvolvimento e implementao das polticas.
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Sem querer aprofundar em demasia, acerca das distines do conceito Terceiro Setor, podemos nos valer de forma informativa da definio proposta por Csar Fernandes que o considera como sendo composto de organizaes sem fins lucrativos criadas e mantidas pela nfase na participao voluntria, num mbito no-governamental, dando continuidade s prticas tradicionais da caridade, da filantropia e do mecenato e expandindo o seu sentido para outros domnios, graas, sobretudo, incorporao do conceito de cidadania e de suas mltiplas manifestaes na sociedade civil (Fernandes, 1997: 27). Ainda em relao a este conceito, Ruth Cardoso o considera como sendo um espao de participao e experimentao de novos modos de pensar e agir sobre a realidade social (Cardoso, 1997).

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O nvel local valorizado por Barnes (1987) quando pensa as sociedades complexas e as reas de sombra, movimentos, aes em rede, que so mais bem apreendidas pela via de matrizes referidas ao nvel micro. O autor reconhece que a poltica como funo pode ser buscada em instituies formalizadas, mas tambm em outras redes de relao. A idia de fluidez das instituies se liga idia de contexto e de agncia. A dimenso produtiva onde ocorre a ao denominada contexto. No contexto podem surgir os chamados quase grupos cuja volatilidade e aproximao se d em situaes especficas cuja lgica favorece a flexibilidade de tempo e espao. Retornando ao caso brasileiro no recorte do setor sade, a inovao fica por conta da constituio dos conselhos municipais e das conferncias de sade. A constituio de rgos colegiados tambm se far em outros campos da poltica social, como a educao, a assistncia social, o meio ambiente etc. Com isso, os processos decisrios comeam a apresentar caractersticas conselhistas, pois, como bem aponta Sonia Draibe,
a intensificao da ao e da participao dos clientes nas polticas de Welfare parece estar constituindo, em quase todo o mundo, tendncia a diminuir o grau de passividade com que anteriormente eram aquelas recebidas e, mais do que dinamizar os direitos sociais, rearticulam o espao, a trama social na qual se processam as polticas. (Draibe, 1990: 36)

Ainda de acordo com Draibe:

Em outras palavras, as associaes de vizinhana, de moradia, os organismos comunitrios, as organizaes voluntrias de todo o tipo que se formam nas e para as polticas sociais estariam expressando aquele movimento social mais profundo de contnua reorganizao do tecido social (...). (Draibe, 1990: 36)

O reconhecimento e a valorizao do princpio da descentralizao das polticas sociais se encontram, por conseguinte, com o fortalecimento do espao local, como locus da realizao efetiva da ao governamental no desenvolvimento das polticas pblicas. Torna-se premente substituir o carter hierarquizador e centralizador da conduo da poltica do sistema de sade por uma lgica fundada no espao local. neste contexto de deslocamento da esfera da gesto que os municpios passam a ter a responsabilidade de constituir servios de sade que atendam demanda real da populao. Neste sentido, a oferta de estruturas assistenciais em sade passa a considerar elementos locais; o cuidado aos problemas de
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sade deve ser ofertado por uma rede de servios de base territorial. A relevncia territorial desta rede de servios pode ser associada ao fato de, em uma dimenso ampla, colocar em contato com os vnculos sociais dos sujeitos, mas tambm com o fato de na sociedade brasileira nos depararmos com uma certa informalidade, que sustenta, por vezes, uma gama de aes sociais, de solidariedade e de resoluo de necessidades. Alguns vo denominar esta informalidade como o famoso jeitinho brasileiro. Comentrios e Perspectivas: guisa de consideraes finais Para finalizar este artigo, mencionamos algumas consideraes a ttulo de reflexo. A presena de segmentos da sociedade organizados em entidades representativas e de defesa de interesses acaba por constituir formas inovadoras de participao poltica de clientelas, especficas ou no, que se encontravam fora das discusses, formulaes e implementaes das polticas pblicas, a respeito da oferta de equipamentos produtores de bem pblico. Isto se d, pois, em um campo largamente dominado pelos atores tradicionais da representao poltica partidos e sindicatos. claro que estes ainda so os dominantes, no que se refere representao, mas j no so os nicos da participao. E aqui destaco a presena de associaes que renem portadores de patologias e simpatizantes. A importncia da existncia de associaes civis em sociedades democrticas h muito tempo enfatizada, pelo fato de as mesmas, ao realizarem a sua ao, acabarem incorporando, reforando e difundindo normas e valores da comunidade cvica (Putnam, 1996). A nfase em tal fato pode ser encontrada em uma das obras clssicas da cincia poltica A Democracia na Amrica (1977), de Alexis de Tocqueville. Nesta obra, Tocqueville atribui grande importncia propenso dos americanos para formar organizaes civis e polticas das mais diversas formas e orientaes. Enfatiza que no pas mais democrtico os homens aperfeioaram a busca em comum do objeto de seus desejos, e at podemos dizer de seus interesses. Um dos aspectos da relevncia da presena dos mais diversos grupos sociais organizados em associaes civis est no fato de representarem a construo de identidades democrticas no marco das instituies representativas constituindo como fim e no como simples meio formas participativas de sociabilidade, solidariedade e de autonomia perante as instituies participativas tradicionais.
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O protagonismo do cidado, ao participar efetivamente das questes relacionadas oferta de servios pblicos, de reivindicar a disponibilidade de recursos para o enfrentamento de suas necessidades de sade, propicia a construo/consolidao de uma conscincia social que ser mais ativa ou no, a partir da capacidade organizativa de uma cultura de participao democrtica e produtora de capital social. Ou seja, em sua atuao, os grupos sociais especficos no caso as associaes civis, associaes voluntrias, movimentos sociais no acompanhamento e desenvolvimento das polticas sociais, propostas pelas instncias democrticas, procuram perceber as implicaes de tais aes vis a vis implementao das polticas. Isto porque, tem-se a compreenso de que toda a cesta de oferta de servios sociais est vinculada formulao de polticas pblicas, por conseguinte, s instituies pblicas. Neste caso, o Estado tem na poltica pblica seu territrio, sendo este estendido, como uma arena, aos grupos societrios que tero acesso a essa poltica, seja como clientes individuais ou como grupos de interesse (Souza, 1999, 2001). Diante do exposto at o momento, pode-se assinalar que a participao popular e o controle social, apesar de estarem institucionalizados a partir da constituio de fruns participativos como as conferncias e os conselhos de sade, contudo, no garantem magicamente a igualdade de oportunidades de acesso ao espectro social como um todo, pois alguns cidados no alcanam o circuito da participao social, ou seja, no esto representados e no possuem organizao para tal fato. Consideramos ainda que no foram eliminadas as desigualdades de carter reivindicatrio entre os diversos segmentos sociais que atuam em tais fruns, pois, ao considerarmos a questo da representao, pelos conselhos e conferncias, das reais aspiraes da sociedade, deparamo-nos com um campo de conflitos entre os diversos componentes. Tais conflitos so gerados pelo fato de termos uma composio de atores com diferentes inseres sociais e aspiraes e preocupaes distintas, ou seja, os interesses e projetos dos atores nem sempre so coincidentes. Por exemplo: alguns gestores, ao participarem do processo, apresentam uma preocupao em criar/garantir legitimidade da ao governamental; alguns representantes dos trabalhadores de sade por vezes direcionam suas aes para questes relacionadas ao trabalho, boas condies de salrio, aperfeioamento profissional; j outros representantes dos usurios apresentam preocupaes com a resoluo de seus problemas especficos. Tais
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fatos acabam por vezes produzindo uma ao poltica voltada para uma dimenso mais particular, e conseqentemente, levando a um afastamento da perspectiva mais coletiva. Contudo, grosso modo, pode-se dizer que, entre as formas de mobilizao e organizao societais, identificamos os movimentos sociais e tambm as chamadas associaes civis ou voluntrias. Tais associaes seriam decorrentes de processos interativos e aglutinadores conduzidos por atores sociais preocupados em alcanar, por meio de esforos estveis, solues organizacionais para suas carncias, problemas e objetivos. Para isso, vo-se inserir em arenas decisrias e de deliberao a respeito da conduo de polticas pblicas. A fora de sua continuidade encontra-se na eficcia de suas atividades e na consecuo de seus objetivos. Desta forma, ao realizarem suas aes com a inteno de alcanar seus objetivos, tais grupos amadurecem sentimento de cidadania; por conseguinte, projetam um sentimento de pertencimento social, coletivo, na busca por melhor qualidade de vida da populao, e com isso realizam a construo e o desenvolvimento de prticas participativas democrticas, indutoras de capital social.

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Configurao Institucional e o Papel dos Gestores no Sistema nico de Sade

Cristiani Vieira Machado Luciana Dias de Lima Tatiana Wargas de Faria Baptista Introduo Este artigo discute os principais aspectos referentes configurao institucional do Sistema nico de Sade (SUS), com destaque para a atuao das instncias coletivas de negociao da poltica e ao papel dos gestores das trs esferas de governo na sade. Com o objetivo de subsidiar a reflexo sobre esses temas, inicialmente so discutidos alguns conceitos relativos ao sistema poltico federativo e suas implicaes para a proteo social em sade. A seguir, abordam-se as especificidades do federalismo brasileiro e do processo de descentralizao em sade no Brasil ps-1988. A configurao institucional do SUS e as caractersticas das instncias coletivas de negociao e deciso sobre a poltica so objeto do terceiro tpico do texto. Por fim, discute-se o papel dos diferentes gestores do SUS, bem como os principais desafios colocados ao aprimoramento da interveno do Estado na sade nas trs esferas de governo. Federalismo e Proteo Social em Sade: conceitos bsicos A principal caracterstica do sistema poltico federativo a difuso de poder e de autoridade em muitos centros, de modo que o governo nacional e os subnacionais tm poderes nicos e concorrentes para governar sobre o mesmo territrio e as mesmas pessoas. Apesar da variedade de abordagens tericas e das controvrsias em relao ao tema,1 um conceito comumente aceito de federalismo apresentado

Almeida (2001) salienta a diversidade de abordagens possveis sobre o federalismo histrica, econmica, jurdica, poltica e faz um balano dos principais autores no mbito da cincia poltica, destacando o federalismo como um campo temtico ainda em desenvolvimento e a dificuldade de estabelecimento de consensos mnimos.
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por Elazar (1987), que define o federalismo como um conjunto de instituies polticas que do forma combinao de dois princpios: autogoverno e governo compartilhado (self rule plus shared rule), implicando um compromisso entre difuso e concentrao de poder poltico em funo da luta poltica e concepes predominantes sobre os contornos do Estado nacional e os graus desejveis de integrao poltica e eqidade social. A estrutura federativa tambm pode ser vista como uma resposta ao problema de como construir e manter um Estado Nacional em contextos marcados por grande heterogeneidade territorial e diversidade de interesses, em que h presses por autonomia poltica local. Como sinaliza Abrucio (2004), em pases imensos e heterogneos (do ponto de vista religioso, tnico, lingstico, cultural, social), uma situao federativa se impe para que seja possvel preservar a idia de Nao. No entanto, uma federao s pode existir efetivamente em condies institucionais democrticas que permitam constituir e preservar governos prprios e independentes. Em um pas federativo, os entes federados tm seu poder estabelecido constitucionalmente e no agem por transferncia do poder central. Portanto, as federaes so estruturas no-centralizadas por definio (Almeida, 2001), em que se coloca o desafio de uma soberania compartilhada, visto que a existncia de competncias legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e servios prpria essncia do federalismo. Portanto, um trao do federalismo a flexibilidade institucional que, se por um lado torna difcil a definio a priori de um modelo mais adequado de repartio de responsabilidades, por outro possibilita ajustes ad hoc nos processos de formulao de polticas pblicas e de descentralizao (Dente, 1997). Esse um dos motivos pelos quais Watts (1999) afirma que as definies constitucionais e legais so importantes, mas no so suficientes para a compreenso dos arranjos polticos concretos na implantao de polticas pblicas em sistemas federativos. Resumidamente, pode-se dizer que o sistema federativo envolve pelo menos trs idias bsicas: a) a idia de igualdade entre entes federados; b) a idia de integridade, ou seja, de esferas autnomas; c) a idia de cooperao ou de pacto entre as esferas de governo. Considerando os elementos terico-conceituais apontados, quais seriam as implicaes do sistema poltico federativo para as polticas sociais em geral e para a poltica de sade em particular, no contexto atual?
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Em primeiro lugar, cabe ressaltar que historicamente os estados nacionais tiveram um papel fundamental na consolidao de sistemas de proteo social2 abrangentes como alguns pases europeus e na sua resistncia s presses por reformas radicais. Mais ainda, a garantia de direitos sociais universais por meio desses sistemas pode ser considerada uma expresso importante da democracia em vrios pases desenvolvidos. Tais sistemas se assentam em concepes avanadas de cidadania e expressam distintos modelos de solidariedade, sendo os valores igualitrios e os laos de identidade elementos importantes para a sua sustentao, mesmo em contextos de restries atuao do Estado Nacional. Nesse sentido, as transformaes mundiais recentes, como a globalizao e os processos de reforma dos Estados, com nfase na descentralizao, tm reacendido o debate federativo em novas bases, j que a idia de federao, de certa forma, vem contrapor o elemento de identidade regional/local ao elemento igualitrio nacional (Sharpe, 1997). Em outras palavras, o arranjo federativo suscita dilemas relacionados compatibilizao de valores e solidariedade nacional com autonomias e identidades locais. Isso nos alerta para os desafios dos processos de descentralizao de polticas pblicas baseadas na idia de cidadania nacional em pases federativos. Abrucio (2004) identifica cinco questes principais que devem ser consideradas em qualquer modelo de descentralizao: a) a constituio de um slido pacto nacional; b) o ataque s desigualdades regionais; c) a criao de um ambiente contrrio competio predatria entre os entes subnacionais; d) a montagem de boas estruturas administrativas no plano subnacional; e) a democratizao dos governos locais. Para o autor, descentralizao e centralizao devem ser vistas como processos complementares e no antagnicos, visto que a descentralizao exige um projeto nacional, vrias rodadas de negociao e a construo de capacidades, tanto dos governos subnacionais quanto do governo nacional. Nas federaes, as relaes intergovernamentais na implementao das polticas sociais assumem formas peculiares, caracterizadas tanto pela negociao entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder, no cerne do qual
Entende-se proteo social como ao coletiva de proteger os indivduos contra os riscos inerentes vida humana e/ou assistir necessidades geradas em diferentes momentos histricos e relacionadas com mltiplas situaes de dependncia (Viana & Levcovitz, 2005: 17).
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est a definio do grau de jurisdio poltica autnoma do governo nacional e dos governos subnacionais (Almeida, 2001). O fato que a concretizao de polticas sociais fundadas em princpios igualitrios nacionais e de operacionalizao descentralizada requer a adoo de estratgias de coordenao federativa. Segundo estudos comparativos sobre as polticas de sade em pases federativos, os esforos de enfrentamento dessas questes variam entre as federaes, mesmo porque o sistema poltico federativo observado em pases com diferentes modelos de sistema de sade (Banting & Corbett, 2001; France, 2002). No entanto, as peculiaridades do arranjo e das instituies federativas, as relaes e os mecanismos de coordenao intergovernamental representam elementos importantes para a dimenso da cidadania social em sade. Modelo Federativo e Descentralizao em Sade no Brasil A anlise histrica do federalismo no Brasil aponta que as origens do pacto federativo brasileiro remontam ao perodo imperial (Dolhnikoff, 2005), ainda que a instaurao formal de um regime federativo tenha-se dado na Constituio republicana de 1891. A adoo desse regime no pas esteve relacionada idia de permitir maior descentralizao e autonomia, face ao descontentamento das elites regionais com a centralizao monrquica, porm tratando de manter juntos membros que poderiam aspirar existncia como unidades poltico-territoriais independentes. A partir de ento, um trao caracterstico da histria do federalismo brasileiro a alternncia entre perodos de centralizao e descentralizao, relacionados respectivamente com os regimes autoritrios ou com a vigncia da ordem democrtica. Na dcada de 1980, a associao entre democracia e descentralizao de polticas se traduz no texto da Constituio de 1988, que redesenha a estrutura de Estado em uma lgica de federao descentralizada, com grande nfase no papel dos municpios. Nos anos subseqentes, de forma atrelada democratizao, descentralizao tributria e de poder, ocorre uma proliferao acelerada do nmero de municpios no pas, muitos deles de pequeno porte. 3
Souza (2002) assinala que entre 1988 e 1997 um total de 1.328 novos municpios foram criados no Brasil. Segundo dados do IBGE de 2001, mais de 75% dos municpios brasileiros tm menos de 25.000 habitantes, porm mais de 50% da populao brasileira reside em municpios com mais de 100.000 habitantes.
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O reconhecimento dos municpios como entes federativos com grande peso e responsabilidade em vrias reas da poltica pblica representa um trao peculiar do federalismo brasileiro, que o distingue de todos os outros regimes federativos no mundo. Alm disso, tal movimento compreende mudanas expressivas no carter historicamente dual do federalismo brasileiro, 4 fortalecendo na arena poltica os atores municipais e trazendo novos dilemas e desafios para a construo do pacto federativo no pas. Se isso por um lado favorvel democracia e construo de um sistema efetivamente federativo, por outro lado, sabe-se que uma grande parcela dos municpios brasileiros no tem arrecadao prpria significativa e depende das transferncias fiscais de outras esferas de governo, com limitada capacidade de aumentar seu grau de independncia poltica e financeira a partir do processo de descentralizao. Alm das restries no campo da atividade econmica e capacidade financeira, ressaltese que muitos desses municpios tm dificuldades de capacidade administrativa, de formao e de fixao de quadros pblicos qualificados, o que limita as condies para o exerccio do governo local.5 Em sntese, entre as especificidades do federalismo brasileiro que tm implicaes para as polticas de sade, pode-se destacar: a) a origem formal h mais de um sculo, porm o carter ainda em construo do federalismo brasileiro, em face dos longos perodos de autoritarismo centralizador na histria do pas e das transformaes democrticas a partir dos anos 80; b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da histria poltica nacional, inclusive a partir dos anos 80 (o que, entretanto, no significa uma atuao igualmente expressiva da esfera estadual em todas as reas da poltica); c) o grande peso dos municpios a partir da Constituio de 1988, relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos e descentralizao poltica e tributria com nfase nos municpios; d) a existncia de milhares de municpios de pequeno porte no pas, e com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as polticas pblicas que lhes so atribudas; e) as marcantes desigualdades econmicas e sociais entre regies, estados e principalmente entre municpios do pas.
Para uma discusso do peso da esfera estadual e dos governadores em alguns momentos da histria republicana brasileira, incluindo a dcada de 1980, ver Abrucio (1998). 5 A propsito da dependncia financeira, ver Prado et al. (2003). Para uma discusso das implicaes desse quadro de dependncia e das dificuldades de capacidade administrativa, ver Souza (2002).
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No que diz respeito sade, o movimento sanitrio brasileiro dos anos 80 logrou inscrever na Constituio de 1988 a sade como direito de cidadania nacional e, ao mesmo tempo, a descentralizao poltico-administrativa como uma das diretrizes do SUS. Cabe ressaltar que, na agenda da reforma sanitria brasileira, a diretriz de descentralizao vista como estratgia de democratizao e incorporao de novos atores sociais (Teixeira, 1990) e tambm como elemento fundamental para a construo de sistema de sade, implicando o estabelecimento de novas relaes entre nveis de governo, entre instituies e entre servios (Viana, 1995). 6 Dessa forma, o processo de descentralizao em sade predominante no Brasil do tipo poltico-administrativo, envolvendo no apenas a transferncia de servios, mas tambm a transferncia de poder, responsabilidades e recursos, antes concentrados no nvel federal, para estados e, principalmente, para os municpios. A dcada de 1990 testemunha a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenrio em que centenas de gestores municipais e estaduais tornam-se atores fundamentais no campo da sade. H relativo consenso sobre o fato de terem ocorrido avanos no mbito da descentralizao da gesto da poltica de sade. Por outro lado, a descentralizao a nica diretriz organizativa do SUS que no colide com algumas idias neoliberais fortalecidas nos anos 90, que vo de encontro ampliao do papel do Estado e dos direitos na rea da sade. Os ideais de democratizao e de reduo do tamanho do Estado, ainda que fundados em bases poltico-ideolgicas diferentes, geraram um certo consenso acerca da descentralizao e favoreceram o avano desse processo (Levcovitz, Lima & Machado, 2001). No por acaso que a descentralizao na rea da sade nos anos 90 esbarra em dificuldades financeiras e institucionais, e o prprio avano do processo evidencia problemas estruturais do sistema de sade, ainda no equacionados. As caractersticas do sistema descentralizado so heterogneas no territrio nacional, frente s diferentes possibilidades financeiSobre sociedade civil e polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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ras e administrativas e as distintas disposies polticas de governadores e prefeitos. Assim, a experincia brasileira de descentralizao revela a complexidade de consolidar uma poltica nacional de sade em um pas imenso, desigual, com um sistema poltico federativo. Mais do que os indicadores quantitativos relativos descentralizao, importa compreender as condies em que o processo de descentralizao ocorre, considerando os demais princpios do SUS de universalidade, igualdade, eqidade, integralidade e participao social. No que diz respeito conduo do processo de descentralizao em sade, Arretche (2000) assinala que, em pases heterogneos como o Brasil, necessrio o fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais do governo nacional ou da esfera que ir descentralizar funes. Estratgias de induo eficientemente desenhadas e implementadas pela esfera de governo interessada em descentralizar, que obtenham a adeso das demais esferas, podem compensar obstculos estruturais de estados e municpios e melhorar a qualidade da ao destes governos, na medida em que tendam a minimizar custos ou ampliar benefcios relacionados assuno de novas responsabilidades gestoras. No caso brasileiro, a descentralizao da poltica de sade nos anos 90 contou com uma forte induo da esfera federal, mediante a formulao e implementao das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias editadas a cada ano pelas diversas reas do Ministrio da Sade e demais entidades federais da sade, em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibio de polticas e prticas pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de servios. No entanto, a forma de atuao federal predominante no perodo expressa excesso de regulamentao em alguns mbitos e lacunas de atuao em reas estratgicas para o fortalecimento da poltica pblica de sade (Machado, 2007). Para a consolidao do SUS, um sistema de sade baseado em uma concepo avanada de cidadania nacional, as questes relativas coordenao federativa, s relaes intergovernamentais e redefinio dos papis das trs esferas de governo representam aspectos fundamentais, que so tratados nos prximos tpicos.
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Configurao Institucional do SUS: instncias decisrias e estrutura de gesto O modelo institucional proposto para o SUS ousado no que concerne tentativa de concretizar um arranjo federativo na rea da sade e fortalecer o controle social sobre as polticas, de forma coerente com os princpios e diretrizes do sistema. Esse modelo pressupe uma articulao estreita entre a atuao de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo; b) instncias de negociao e deciso envolvendo a participao dos gestores das diferentes esferas, a Comisso Intergestores Tripartite (no mbito nacional) e as Comisses Intergestores Bipartites (uma por estado); c) conselhos de representao dos secretrios de sade no mbito nacional (Conass e Conasems) e estadual (Cosems); d) conselhos de sade de carter participativo no mbito nacional, estadual e municipal. A Figura 1 sistematiza o arcabouo institucional e decisrio vigente no SUS. Figura 1 Estrutura institucional e decisria do SUS

Fonte: Elaborao SAS/MS. Disponvel em: <www.dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/ RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm>. Acesso em: out. 2003.

O arranjo institucional do SUS, portanto, prev uma srie de instncias de pactuao, que envolvem diferentes nveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Tal arranjo permite que vrios atores, mesmo os no diretamente responsveis pelo desempenho de funes tpicas da gesto dos sistemas, participem do processo decisrio sobre a poltica de sade. O exerc146

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cio da gesto pblica da sade cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e no-governamentais e exige a valorizao e o funcionamento adequado dos espaos de representao e articulao dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decises no SUS, ainda no plenamente explorada pelos atores diretamente interessados em suas aes, pode contribuir para a realizao dos objetivos da poltica de sade, bem como propiciar respostas aos desafios inerentes sua implementao. No presente artigo, so abordados de forma sinttica alguns aspectos referentes atuao dos gestores do SUS, das comisses intergestores e dos conselhos de representao dos secretrios de sade. Os gestores do SUS nas trs esferas de governo A Lei Orgnica da Sade Lei Federal n. 8.080, de 1990 (Brasil, 1990) define que a direo do SUS nica em cada esfera de governo e estabelece como rgos responsveis pelo desenvolvimento das funes de competncia do Poder Executivo na rea de sade o Ministrio da Sade no mbito nacional e as secretarias de sade ou rgos equivalentes nos mbitos estadual e municipal. No jargo setorial, o termo gestor do SUS passa a ser amplamente utilizado em referncia ao ministro e aos secretrios de sade. Mas o que significa ser gestor do SUS? Mais do que um administrador, o gestor do SUS a autoridade sanitria em cada esfera de governo, cuja ao poltica e tcnica deve estar pautada pelos princpios da reforma sanitria brasileira. O reconhecimento de duas dimenses indissociveis da atuao dos gestores da sade a poltica e a tcnica pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exerccio dessa funo pblica de autoridade sanitria, a natureza dessa atuao e as possveis tenses relativas direcionalidade da poltica de sade em um dado governo e ao longo do tempo. Em primeiro lugar, cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretrio de sade tem significado poltico importante, sendo seu ocupante designado pelo chefe do Executivo, democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente, governador ou prefeito). Isso situa o gestor da sade como integrante de uma equipe que tem a responsabilidade por um determinado projeto
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de governo, que ter de dar respostas ao chefe poltico em cada esfera e interagir com outros rgos de governo. Por outro lado, a autoridade sanitria tem a responsabilidade de conduzir as polticas de sade segundo as determinaes constitucionais e legais do SUS, que constituem um dado modelo de poltica de Estado para a sade. A interao projeto de governo poltica de Estado setorial tem de ser considerada na reflexo sobre a atuao dos gestores do SUS, visto que muitas vezes pode expressar tenses entre projetos com direcionalidades e prioridades diferentes que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidao das polticas pblicas de sade. A atuao poltica do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos atores sociais, nos diferentes espaos de negociao e deciso existentes, formais e informais. O desempenho das funes do Poder Executivo, em um sistema poltico republicano e democrtico como o Brasil e os objetivos a serem perseguidos na rea da sade exigem a interao do gestor com os demais rgos de representao e atuao do governo, dos outros Poderes e da sociedade civil organizada, de carter setorial ou extra-setorial. A atuao tcnica do gestor do SUS, permanentemente permeada por variveis polticas, se consubstancia por meio do exerccio das funes gestoras na sade, cujo desempenho depende de conhecimentos, habilidades e experincias no campo da gesto pblica e da gesto em sade. Tais funes podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a conduo de polticas na rea da sade. As funes dos gestores da sade nas trs esferas de governo sofrem mudanas importantes no processo de implantao do SUS a partir do incio dos anos 90, em grande parte relacionadas ao processo de descentralizao. Tal discusso ser aprofundada mais adiante no item referente ao papel dos gestores nas trs esferas de governo. As comisses intergestores na sade Face necessidade de conciliar as caractersticas do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas na rea da sade as comisses intergestores. A estratgia associada criao destas instncias a de propi148

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ciar o debate e a negociao entre os trs nveis de governo no processo de formulao e implementao da poltica de sade, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de sade participativos. A Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em funcionamento desde 1991 no mbito nacional,7 tem 15 membros, sendo formada paritariamente por representantes do Ministrio da Sade, representantes dos secretrios estaduais de Sade indicados pelo Conass e representantes dos secretrios municipais de Sade indicados pelo Conasems, segundo representao regional. Ao longo da dcada de 1990, a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da poltica nacional de sade, promovendo a participao de estados e municpios na formulao desta poltica por meio dos seus conselhos de representao nacional e incentivando, ainda, a interao permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federao. A atuao da CIT se destaca particularmente nas negociaes e decises tticas relacionadas implementao descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuio de recursos financeiros federais do SUS. A CIT foi de fundamental importncia no processo de debate e negociaes referentes elaborao das normas operacionais do SUS que, por sua vez, afirmaram o papel das comisses intergestores na formulao e implementao das polticas de sade. Vale tambm assinalar que comum a formao de grupos tcnicos compostos por representantes das trs esferas, que atuam como instncias tcnicas de negociao e de processamento de questes para discusso posterior na CIT. Sua dinmica tem favorecido a explicitao e o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos trs nveis de governo na implementao das diretrizes nacionais, promovendo a formao de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento poltico dos gestores na gesto pblica da sade (Lucchese et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas questes e decises estratgicas para a poltica de sade no passam pela CIT ou so ali abordadas de forma perifrica e que as relaes entre
Instituda por meio da portaria ministerial n. 1.180, de 22 de julho de 1991, em conformidade com a recomendao do Conselho Nacional de Sade, possuiu funcionamento assistemtico nos anos de 1991/1992 e vem se reunindo rotineiramente desde 1993. Do incio do ano de 1993 at dezembro de 1994, a CIT reuniu-se quinzenalmente. A partir de 1995, vem-se reunindo ordinariamente um dia a cada ms (Lucchese et al., 2003).
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gestores nessa instncia tm carter assimtrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a poltica (Miranda, 2003; Machado, 2007). As comisses intergestores bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela NOB de 1993. Esta norma estabelece a CIB como instncia privilegiada para de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS (Brasil, 1993), ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralizao no mbito estadual. Implantadas a partir de 1993, em cada estado h uma CIB, formada paritariamente por representantes do governo estadual indicados pelo Secretrio de Estado de Sade e representantes dos secretrios municipais de sade indicados pelo Cosems. Essas instncias, cujas reunies em geral apresentam periodicidade mensal, discutem tanto questes relacionadas aos desdobramentos de polticas nacionais nos sistemas estaduais de sade (a questo da distribuio de recursos federais do SUS um tema freqente) quanto referentes a agendas e polticas definidas no mbito de cada estado. 8 Atualmente, percebe-se uma ampliao gradativa da abrangncia da pauta dessas reunies, envolvendo temas relacionados regionalizao e hierarquizao da assistncia, mas tambm da organizao de polticas de promoo e preveno plano de combate ao dengue, vigilncia sanitria, entre outros. As discusses cada vez mais freqentes sobre os elementos prprios, constitutivos dos sistemas estaduais e locais de sade, fazem com que as CIBs se estabeleam tambm como espaos de formulao da poltica estadual e planejamento de aes. Assim como na CIT, o processo decisrio nas CIBs se d por consenso, visto que vedada a utilizao do mecanismo do voto, visando estimular o debate e a negociao entre as partes. A participao nas reunies mensais geralmente aberta a todos os secretrios municipais e s equipes tcnicas das secretarias, embora o poder de deciso se limite aos membros formais da Comisso. Desta forma, muitas vezes as reunies da CIB so momentos de intenso debate e interao entre as equipes municipais e destas com a estadual. As CIBs vm se tornando para os municpios a garantia de informao e atualizao dos instrumentos tcnico-operativos da poltica de sade, de
Um estudo de caso da CIB do estado do Rio de Janeiro mostrou uma tendncia da pauta e tempo de discusso desta instncia ser dominado por questes definidas nacionalmente, com repercusses nas polticas estaduais (Lima, 2001).
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implementao dos avanos na descentralizao do sistema de sade e de fiscalizao das aes do estado na defesa de seus interesses, principalmente com relao distribuio dos recursos transferidos pelo nvel federal. Em grande parte dos estados, h cmaras tcnicas bipartites que tambm se renem mensalmente, antes da reunio da CIB, visando debater e processar as questes com vistas a facilitar a deciso dos representantes polticos na CIB. Em outros estados, essas cmaras no existem de forma permanente, mas comum a formao de grupos tcnicos para a discusso de temas especficos. As CIBs permitiram uma adaptao das diretrizes nacionais do processo de descentralizao na dcada de 1990, em nvel estadual, propiciando a formao de acordos sobre a partilha da gesto dos sistemas e servios de sade entre os diferentes nveis de governo. Estes arranjos relativamente descentralizantes, mais ou menos organizativos para os sistemas refletem no s a capacidade gestora, a qualificao gerencial das secretarias estaduais de sade (SES) e das secretarias municipais de sade (SMS), como tambm o grau de amadurecimento das discusses e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instncias de governo. A prerrogativa de deciso da CIB no que concerne transferncia de responsabilidades de gesto (do sistema e dos servios) entre os entes federativos levou a uma grande variedade de modelos de gesto de sistemas e servios nos diferentes estados e municpios. Assim, mesmo os municpios habilitados em uma mesma condio de gesto definida pelas normas operacionais do SUS possuem caractersticas bastante distintas no que se refere ao perfil de sua rede de sade, capacidades e autonomia de gesto. Ou seja, as CIBs, ao adequarem as normas nacionais s condies especficas de cada estado, flexibilizaram o processo de descentralizao e possibilitaram ajustes s particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instncias de governo. Mais recentemente, tem-se discutido em que medida as decises da CIT e da CIB tendem a colidir ou ultrapassar as decises dos conselhos de sade, pois se percebe que, gradativamente, devido ao seu carter mais especializado e restrito, as comisses intergestores passam a influenciar a agenda de discusso no mbito dos conselhos e a tomada de deciso nestas instncias. Outro ponto que merece uma reflexo mais aprofundada se as comisses intergestores tm-se tornado, nestes ltimos anos, espaos de delibera151

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o importante sobre a poltica de sade. As comisses, por seu carter paritrio, podem colocar em situao de igualdade gestores de diferentes nveis de governo. No mbito nacional, estados e municpios so responsabilizados por interferir em questes mais amplas que ultrapassam a sua esfera de ao. No mbito estadual, a representao de municpios se equipara formalmente estadual. Sabe-se que a Unio e os governos estaduais tm-se respaldado pelas negociaes e consensos formados no mbito das comisses intergestores para a formulao e implementao de suas polticas prprias. No entanto, no se tem clareza ainda do poder de influncia destas instncias sobre a agenda poltica dos governos e se estas, de fato, podem repercutir na autonomia de gesto prpria do Executivo nacional, estaduais e municipais, no sistema federativo brasileiro. Por outro lado, na rea da sade, tarefa bastante complexa separar de forma to ntida os espaos territoriais de influncia poltica de cada esfera de governo. No por acaso, a perspectiva de construo de sistema sempre foi uma dimenso importante na anlise do processo de descentralizao da gesto do sistema de sade, j que as diretrizes de regionalizao, hierarquizao e integralidade da ateno sade demandam a formao e gesto de redes de ateno sade no-circunscritas a uma nica unidade poltico-administrativa da Federao. Isto porque, na maioria das vezes, os fatores que determinam os problemas de sade no respeitam as fronteiras dos territrios poltico-administrativos. Alm disso, como j enfatizado anteriormente, a maior parte dos municpios brasileiros e muitos estados no possui condies de prover em seu territrio todas as aes e servios necessrios ateno integral de seus cidados e possui recursos (financeiros, materiais e humanos) bastante diferenciados entre si. A formulao de polticas voltadas para problemas de sade comuns a vrios municpios ou estados e a articulao entre servios situados em distintas unidades poltico-administrativas e submetidos ao comando de diferentes gestores do SUS ressalta a importncia do funcionamento das comisses intergestores e de outras modalidades de coordenao intergovernamental. Os conselhos de representao dos secretrios de sade O Conass, que o conselho de representao nacional dos secretrios estaduais de sade, foi fundado em 1982. O objetivo era tornar o conjunto das
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secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal mais atuantes no processo de reforma da sade em uma conjuntura de abertura poltica e de redemocratizao do pas. A lei federal n. 8.142/90 (Brasil, 1990), ao dispor sobre a participao da sociedade na gesto do SUS, define o Conass como representante dos estados no Conselho Nacional de Sade. J a NOB SUS 01/93 (Brasil, 1993) estabelece a participao do Conass na CIT, legitimando seu papel na formulao e implementao da poltica nacional de sade. Mas foi, ao longo da dcada de 1990, na luta por recursos estveis para o sistema de sade brasileiro e para ampliao do processo de descentralizao da gesto do SUS, que o Conass progressivamente firmou-se como entidade representativa de gestores. Entre os rgos diretivos do Conass, destacam-se sua diretoria, formada por um presidente e quatro vice-presidentes regionais e assemblia geral. A assemblia geral o rgo mximo da entidade, com poderes deliberativos e normativos da qual fazem parte todos os seus membros efetivos. As reunies da assemblia geral so ordinrias ou extraordinrias, sendo realizadas no mnimo seis vezes ao ano. A assemblia geral tem competncia para eleger os rgos diretivos do Conass, para deliberar e normatizar sobre todos os assuntos de interesse do SUS e do conjunto das secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal. A diretoria do Conass assessorada tecnicamente por uma secretaria executiva desde novembro de 2002 (antiga secretaria tcnica do Conass), formada por tcnicos, geralmente egressos das secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal. Subordinada secretaria executiva existem as cmaras tcnicas, como as de Planejamento, Epidemiologia, de Recursos Humanos, de Assistncia Farmacutica, Informtica e Informao, e de Regulao, Controle e Avaliao. Alm das atividades de assessoria diretoria, a secretaria executiva possui outras responsabilidades, tais como: representao e participao ativa nas negociaes tcnicas com os municpios e o MS e outras instncias decisrias do SUS; criao de instrumentos de difuso de informao entre as equipes das SES e outros profissionais de sade; desenvolvimento de pesquisas e estudos de interesse comum dos gestores; apoio e assessoria direta a secretarias de estado de sade, em temas especficos. A formao do Conasems tambm anterior legislao do SUS. Suas origens remontam a uma srie de encontros entre secretrios de sade realiza153

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dos desde o incio da dcada de 1980 e se confundem com o movimento municipalista que se fortaleceu no contexto de democratizao e desempenhou um papel importante na Reforma Sanitria brasileira. A primeira diretoria do Conasems foi empossada em 1988. Entre os rgos de direo do Conasems destacam-se sua diretoria, composta por um presidente e um vice-presidente e cinco vice-presidncias regionais, alm de vrias secretarias extraordinrias formadas sobre temas especficos. Para melhorar a articulao entre os milhares de gestores municipais no pas, o Conasems realiza encontros nacionais peridicos (no mnimo anuais) e conta com um conselho de representantes por estados (Conares), que rene periodicamente os presidentes de todos os Cosems estaduais. A lei n. 8.142/90 estabelece que o Conasems tem representao no Conselho Nacional de Sade e NOB n. 01/93 estabelece que esse conselho deve integrar a Comisso Intergestores Tripartite. Desta forma, o Conasems representa o canal legtimo e formal de participao dos secretrios municipais na formulao e implementao da poltica nacional de sade. Em cada estado existem representaes estaduais dos secretrios municipais de sade, usualmente denominados Consems. A NOB SUS n. 01/93 tambm estabelece que o rgo de representao dos secretrios municipais de sade no estado integre a CIB (incluindo a presena do secretrio municipal da capital como membro nato), o que assegura a participao dos gestores municipais nas decises sobre a poltica de sade no mbito estadual. Os critrios para seleo da representao dos secretrios municipais na CIB diferem muito entre os estados. O Conass, Conasems e os Cosems estaduais so espaos importantes para a articulao poltica entre os gestores e formao dos pactos horizontais (ou transversais) nas relaes federativas da sade, envolvendo esferas do mesmo nvel de governo. So tambm instncias de apoio tcnico s secretarias de sade, especialmente as com piores condies administrativas e as situadas em municpios de menor porte. A forma de organizao, de articulao entre os secretrios e de divulgao de informaes por esses conselhos, em geral, diferem bastante, sendo comuns: a realizao de assemblias gerais e/ ou de encontros regionais, jornais peridicos, mala-direta, internet e e-mail. Ressalta-se a pouca produo e investigao sobre o modo de funcionamento destas instncias, particularmente, seu processo decisrio interno, for154

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mas de representao e articulao dos interesses regionais e locais, poder de interferncia sobre a poltica nacional e estadual de sade e sobre as decises tomadas nas instncias decisrias do SUS, como as comisses intergestores. O Papel das Trs Esferas de Governo na Sade A atuao do gestor do SUS se consubstancia atravs do exerccio das funes gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a implementao de polticas na rea da sade, que devem ser exercidas de forma coerente com os princpios do sistema pblico de sade e da gesto pblica. Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funes ou macrofunes gestoras na sade: formulao de polticas/planejamento; financiamento; regulao, coordenao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores, pblicos ou privados); prestao direta de servios de sade. Cada uma dessas macrofunes compreende, por sua vez, uma srie de subfunes e de atribuies dos gestores. Por exemplo, dentro da macrofuno de formulao de polticas/planejamento esto includas as atividades de diagnstico de necessidades de sade, identificao de prioridades e programao de aes, entre outras. A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 90 empreenderam esforos no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da sade nas trs esferas. No entanto, a anlise das funes delineadas para a Unio, estados e municpios no terreno das polticas de sade no mbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existncia de atribuies concorrentes entre as esferas de governo sem que existam padres de autoridade e responsabilidade claramente delimitados, o que comum em pases federativos. Na maior parte das vezes, observa-se uma mistura entre a existncia de competncias concorrentes e competncias especficas de cada esfera. Compreender as atribuies dos gestores do SUS nos trs nveis de governo requer, portanto, uma reflexo sobre as especificidades da atuao de
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cada esfera no que diz respeito a essas macrofunes gestoras, de forma coerente com as finalidades de atuao do Estado em cada nvel de governo, com os princpios e objetivos estratgicos da poltica de sade e para cada campo de atuao do Estado na sade (assistncia sade, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, desenvolvimento de insumos para a sade, recursos humanos, entre outros). O processo de implantao do SUS, particularmente a descentralizao poltico-administrativa, reconfigura as funes dos gestores das trs esferas no sistema de sade, que pode se expressar de forma diversificada, de acordo com o campo de ateno sade. Por exemplo, nos campos da vigilncia epidemiolgica e sanitria, cujos processos de descentralizao so mais recentes, observam-se esforos de diviso de atribuies entre estados e municpios baseados em uma lgica de repartio por complexidade. De forma geral, a anlise do perodo de 1990 a 2005 sugere as seguintes mudanas e tendncias: Formulao de polticas e planejamento: a funo de formulao de polticas e planejamento uma atribuio comum das trs esferas de governo, cada uma em sua esfera de atuao, sendo estratgica a ao dos governos federal e estaduais para a reduo das desigualdades regionais e locais. De modo geral, a formulao de polticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS, no mbito das Comisses Intergestores e com outros atores sociais, por meio dos Conselhos de Sade, embora isso no se d de forma homognea entre os diversos temas da poltica. Em que pese os esforos das esferas estaduais e municipais para elaborao de seus Planos de Sade e as iniciativas de regulamentao deste processo, o contedo dos planos e a abrangncia das aes planejadas variam enormemente no territrio nacional. Na esfera federal, apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitao clara de prioridades e estratgias, como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001) e um Plano Nacional de Sade plurianual (publicado em 2004). Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da sade, segundo a legislao, deve ser compartilhada pelas trs esferas de governo. A definio legal de um Oramento da Seguridade Social, as caractersticas do sistema tributrio e as desigualdades da federao brasileira destacam a importncia do financiamento federal na sade. De fato, o peso do governo federal no finan156

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ciamento da sade ainda importante, embora a participao relativa da esfera federal no gasto pblico em sade tenha diminudo ao longo da dcada de 1990 ao mesmo tempo em que houve um aumento relativo da participao dos municpios. Observa-se um aumento progressivo das transferncias federais diretas para os gestores estaduais e municipais, tendo em vista o custeio das aes e servios do SUS, que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execuo dos recursos de origem federal. Entretanto, grande parte dessas transferncias condicionada ou vinculada a aes e programas especficos, restringindo o poder de deciso dos demais gestores sobre os recursos totais. Os trs gestores so responsveis pela realizao de investimentos que, em geral, no tm sido suficientes para a reduo das desigualdades em sade. Regulao, coordenao, controle e avaliao: a responsabilidade de regulao sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municpios, enquanto o Ministrio da Sade tem exercido seu poder regulatrio principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais, por meio de normas e portarias federais, atreladas a mecanismos financeiros. Aos estados, cabe a regulao e coordenao de sistemas municipais, o apoio articulao intermunicipal, a coordenao da distribuio dos recursos financeiros federais nos municpios, a implantao de estratgias de regulao da ateno, a avaliao do desempenho dos sistemas municipais nos vrios campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municpios. Aos municpios, atribuem-se as funes relativas coordenao do sistema em seu mbito, como a organizao das portas de entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos de referncia, a integrao da rede de servios, a articulao com outros municpios para referncias, a regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados situados em seu territrio. A regulao sanitria continua sendo uma atribuio federal importante, comandada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com atribuies progressivamente assumidas por estados e municpios. A regulao de mercados em sade representa uma rea estratgica de atuao federal, tendo em vista os fortes interesses econmicos envolvidos no setor sade. Prestao direta de aes e servios: durante os anos 90 ocorre progressiva transferncia de responsabilidades pela execuo direta de aes e servios para os estados e, principalmente, para os municpios, no mbito da assistncia sade, vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria. Grande parte dos municpios recebe unidades de sade de outras esferas, expande o quadro
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de funcionalismo e a rede de servios prprios. Ainda se destaca a importncia da prestao direta de servios pelo gestor estadual na regio Norte do pas. Atualmente, o gestor federal executor direto de servios em situaes excepcionais (hospitais universitrios e alguns hospitais federais localizados no municpio do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Braslia e Belm). O Quadro 1 sistematiza as principais atribuies dos gestores das trs esferas de governo, organizadas pelas macrofunes descritas. Quadro 1 Resumo das principais atribuies dos gestores do SUS

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Apesar dos avanos no mbito da descentralizao, das relaes intergovernamentais e do exerccio das atribuies dos gestores da sade, persistem lacunas e desafios relativos ao papel do Estado na sade nas trs esferas de governo. No que diz respeito autoridade sanitria nacional o Ministrio da Sade possvel identificar os seguintes grandes desafios: a) a integrao com outras reas da poltica pblica e a adoo de estratgias de planejamento integrado e de longo prazo, voltadas para a concretizao da sade como direito de cidadania; b) a garantia de recursos suficientes para o setor e a adoo de polticas de investimentos abrangentes, orientadas para reduo das desigualdades em sade; c) a garantia do desenvolvimento e proviso de insumos estratgicos para a sade no mbito nacional; d) a ordenao das polticas de recursos humanos para o SUS; e) a adoo de um modelo de interveno mais adequado, com nfase no dilogo e na cooperao intergovernamental, que combine a responsabilidade pela regulao da poltica nacional (em termos de busca de resultados mais eqitativos) com o respeito diversidade. J a esfera estadual foi de certa forma preterida no modelo de descentralizao predominante no SUS nos anos 90, que enfatizou principalmente o papel dos municpios. Assim, vrias secretarias estaduais permanecem desprovidas de recursos e incentivos adequados s suas novas funes. Os recursos previstos para o financiamento do SUS continuam fortemente vinculados oferta de servios e no se sabe at que ponto os estados podem superar suas prprias dificuldades financeiras e administrativas sem que se sintam compelidos a disputar com os municpios os recursos de custeio do sistema. Quanto aos gestores municipais, conforme mencionado, a imensa diversidade entre os municpios brasileiros faz com que se observem distintas capacidades polticas, institucionais e financeiras de exerccio das responsabilidades e atribuies de gesto do sistema de sade. Ressalte-se ainda que a descentralizao de recursos financeiros nem sempre acompanhada pela transferncia efetiva de poder de deciso sobre as polticas de sade, visto que a forte induo de polticas pelo Ministrio da Sade, por meio de incentivos financeiros vinculados a programas especficos, limita a autonomia dos municpios na definio da alocao de recursos de origem federal.

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Consideraes Finais A anlise da poltica de sade brasileira a partir de 1988 sugere uma srie de inovaes no sentido de construo de um arcabouo decisrio e institucional que considere as especificidades do arranjo federativo brasileiro. Nesse sentido, as comisses intergestores e os conselhos de representao dos secretrios constituem estratgias importantes de coordenao federativa na sade. O processo de descentralizao poltico-administrativa tambm sugere avanos, embora tenha sido tensionado por restries financeiras e polticas decorrentes da agenda de Reforma do Estado de carter liberal hegemnica nos anos 90, que colide com os princpios da Reforma Sanitria brasileira, de universalidade, integralidade, igualdade e eqidade. A evoluo da descentralizao, nico ponto comum das duas agendas, ao mesmo tempo reconfigura o papel dos gestores do SUS e revela problemas estruturais e lacunas da poltica de sade que exigem uma reorientao da atuao do Estado na sade nas trs esferas de governo, voltada para a consolidao do SUS e para a reduo das desigualdades em sade no pas. Referncias ABRUCIO, F. L. Os Bares da Federao. So Paulo: Hucitec/Departamento de Cincia Poltica da USP, 1998. ABRUCIO, F. L. Descentralizao e Coordenao Federativa no Brasil: lies dos anos FHC. Texto-base apresentado no Seminrio Polticas Pblicas e Pacto Federativo: a descentralizao no Brasil: Curso de Aperfeioamento para a carreira de Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental da Escola Nacional de Administrao Pblica, Braslia, novembro de 2004. (Mimeo.) ALMEIDA, M. H. T. Federalismo, democracia e governo no Brasil: idias, hipteses e evidncias. Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica em Cincias Sociais, BIB, 51: 13-34, 2001. ARRETCHE, M. T. S. Estado Federativo e Polticas Sociais: determinantes da descentralizao. Rio de Janeiro, So Paulo: Revan, Fapesp, 2000. ARRETCHE, M. T. S. Financiamento federal e gesto de polticas sociais: o difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia (debate). Cincia e Sade Coletiva, 8(2): 331-345, 2003. BANTING, K. & CORBETT, S. Federalism and Heatlh Care Policy: an introduction. Texto para discusso apresentado no Health Policy and Federalism Workshop, realizado em So Paulo, Brasil, 15-16/ 10/ 2001.
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Notas sobre o Planejamento em Sade

Ana Lcia Abraho Introduo Como parte da vida, o ato de planejar um modo de o homem atuar em sociedade e construir formas de solucionar problemas presentes na sua ao cotidiana. De maneira geral, o planejamento um meio de estabelecer critrios para a ao, atividades que organizam os modos e as formas que orientam o alcance dos objetivos.
O planejamento uma necessidade do homem e da sociedade. Cada homem um governante de seus atos e a constri e defende sua liberdade. Porm, cada homem decide tambm, por ao ou omisso, consciente ou inconsciente, para que o governo do sistema em que vive lute por ganhar liberdade de opes ou se entregue s circunstncias. No sabemos se podemos conduzir o mundo para onde queremos, mas no podemos renunciar a tent-lo. E essa tentativa pode ser beneficiada pelo planejamento. (Matus, 1993: 16)

O planejamento se constitui como uma ferramenta indispensvel para a gesto de sistemas e organizaes, com a pretenso de se tornar um mtodo de operar sobre a realidade. O ato de planejar no uma questo simples de ser trabalhada, pois h vises e defesas diferentes sobre como descrever a realidade a ser planejada. Caracterizado pela incerteza, o planejamento uma escolha de caminhos para a ao, ou seja, configura uma opo que se adota de forma antecipada. um modo de, no tempo presente, construir o futuro. Ocorre que o futuro sempre incerto, indeterminado, justamente porque no vivemos e habitamos sozinhos no mundo. Existem outros, pessoas e grupos, que tm propostas iguais, semelhantes ou totalmente diferentes dos projetos que desenhamos. Tais pessoas tambm planejam para obter o que desejam. A idia do planejamento como um modo racional de apoio viabilizao de polticas pblicas que articulam na sua estrutura Estado e sociedade 1 , ainda, fonte de debates orientados principalmente pela possibilidade de o plaSobre as relaes entre Estado e polticas sociais no capitalismo, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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nejamento ser um instrumento tanto produtor de eficcia e eficncia em relao s polticas pblicas quanto pela democratizao provvel da sociedade (Gallo et al., 1992). A sade, como um setor pblico da sociedade, incorpora e emprega a lgica do planejamento para seus servios e para a organizao do seu prprio sistema de sade. O planejamento constitui uma possibilidade de aproximao real s necessidades e demandas da populao, uma forma de conjugar aquilo que realmente a populao necessita para manuteno de uma vida equilibrada e autnoma na sade, e aquilo que os servios de sade ofertam. De outra forma, consiste na criao de espaos de dilogo entre o servio e a populao, entre o servio e os profissionais, e no interior da prpria equipe de sade.2 Podemos reconhecer nesta perspectiva diferentes formas e mtodos de planejar; todos com o objetivo claro de identificar racionalmente modos significativos de apoiar a formulao de polticas pblicas de sade articuladas s questes do Estado e s demandas e problemas da sociedade. Apontar, atualmente, a melhor frmula de planejamento em sade motivo de discusso entre os tericos da rea. Debate este centrado na avaliao do planejamento como possibilidade real de dar respostas aos problemas deste campo; na sua eficcia e eficincia em relao s polticas que emergem do arranjo proposto pelo planejamento, bem como da sua aplicao como forma de democratizao dos espaos sociais. Entretanto, a adoo do planejamento como uma ferramenta do processo de trabalho em sade implica o reconhecimento de que todo profissional que compe a equipe de sade planeja suas aes, e, neste sentido, opera com um conjunto de tecnologias capazes de aproximar as necessidades de sade s ofertas dos servios. So tecnologias que no necessariamente esto acompanhadas de um mtodo, mas sim empregadas em acordo com a realidade apresentada. No contexto da Sade da Famlia, o planejamento torna-se um processo dinmico que passa a fazer parte do pensamento e, conseqentemente, das aes da equipe. Isso no significa que forosamente se deva
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Sobre planejamento e modelos de ateno, ver Silva Jnior, texto Modelos assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia , nesta coleo (N. E.).

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NOT AS SOBRE O PL ANEJ AMENTO EM SADE NOTAS ANEJAMENTO

possuir e seguir um mtodo de planejamento; significa sim pensar estrategicamente e agir democraticamente. Assim, o planejamento deve ser uma prtica perseguida pelas equipes de Sade da Famlia, como um modo de pensar aes de sade mais prximas realidade local. Desta forma, um conjunto de medidas calcadas no discurso da preveno de doenas, da assistncia e da promoo da sade passa a figurar no cenrio das aes da Ateno Bsica, com o objetivo claro de possibilitar o desenvolvimento de hbitos e modos de andar a vida de forma mais autnoma. Medidas estas que buscam alcanar xito em sua contribuio para o fortalecimento da qualidade de vida da populao. As discusses que acompanham o planejamento nesta perspectiva so potencializadas com a participao dos profissionais de sade e da populao. Os resultados tero um maior ou menor impacto de acordo com a aproximao que se faa da realidade. Para tanto, o papel do Agente Comunitrio de Sade (ACS) estratgico, pois, dada a sua posio intercessora entre a equipe e a populao, este ator contribui de forma mpar em todas as etapas deste processo com destaque na identificao dos problemas e no acompanhamento e avaliao das intervenes, requerendo uma reflexo sobre o planejamento em sade sem esgotar o tema, mas alterando o problema trabalhado. Podemos identificar como modos de planejar, entre outros, os seguintes: o planejamento normativo, tambm conhecido como a forma tradicional de planejar; o planejamento estratgico com vrias proposies, mas que na Amrica Latina assume trs vertentes: a da Escola de Sade Pblica de Medellin; o pensamento estratgico de Mario Testa e a do Planejamento Estratgico de Carlos Matus. So trs os enfoques de planejamento proposto por Matus: O Planejamento Estratgico Situacional (PES), que consiste em um mtodo voltado para as grandes organizaes e problemas com nvel alto de complexidade; o Zoop, mtodo de mdia complexidade desenvolvido pelo autor em cooperao com autores alemes e que trata de projetos orientados para o alcance de objetivos; e, por ltimo, o Mtodo Altadir de Planejamento Popular (MAPP), que consiste em um mtodo mais simples de planejar e se destina a trabalhar com organismos de baixa complexidade (Mendes, 1994).
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No setor sade, as aes de planejamento no nvel local foram bastante influenciadas pelo pensamento de Mario Testa e Carlos Matus, com base nas aproximaes feitas, no caso brasileiro, por Rivera (1992). A proposta de planejamento no nvel local procura romper com a concepo burocrtica, caracterizando-se como um processo social promotor de mudanas na prtica e no prprio processo de trabalho em sade, e se vincula a uma experincia concreta de planejamento. O Planejamento e suas Principais Vertentes As formas e os arranjos de planejar so inmeros, e a eleio de um deles depende muito dos objetivos a serem alcanados, da prpria filiao ideolgica do grupo, de quem planeja, e ainda de seus propsitos. A forma tradicional de planejar, alicerada na economia de custos e na regra administrativa tradicional no desenho do plano, utiliza a tcnica de normatizao do rendimento com o objetivo de aumentar a quantidade de servios. O elemento tradicional oferecido pela semelhana entre a definio da melhor combinao de recursos e a proposta taylorista da produo-padro representada por mtodos e ferramentas que buscam investigar e focar os movimentos envolvidos nas operaes de trabalho. Podemos observar que tal proposta de planejamento est centrada em uma ao racional que pretende dar conta do movimento social, explicando-o e organizando-o global e centralmente. Segundo Matus (1993), esta lgica de planejar denominada planejamento normativo, que se caracteriza pelo ato de que o sujeito que planeja est sobre a realidade a ser planejada e, portanto, independente do objeto a ser planejado e ignora a existncia de outros atores presentes e atuantes. Logo, sujeito e objeto so independentes, alm de o planejamento normativo se reduzir ao campo econmico. Uma outra caracterstica deste modo de planejar indica que um nico ator planeja e que as questes polticas no esto presentes nesta perspectiva. A ao racional orienta o plano e, portanto, o poder uma categoria muito presente na concepo do planejamento normativo. Nesta lgica, possvel prever comportamentos, considerando que os mesmos so estveis. Uma ltima particularidade desta forma de planejar estabelece uma nica trajetria para o plano, no havendo outras alternativas para o alcance dos objetivos traados.
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Assim, o planejamento normativo se caracteriza por: Sujeito e objeto so independentes na elaborao do plano, revelando uma certa neutralidade na construo do plano;

Pela existncia de um nico ator que planeja; As questes polticas so exgenas e no so consideradas no ato
do planejamento, separando o campo poltico do campo tcnico;

O poder no um elemento escasso na construo do plano e

das aes a serem desenvolvidas pelo sujeito, no havendo conflito de interesses;

O comportamento dos sujeitos envolvidos no planejamento e na

execuo do plano sempre estvel e previsvel;

Na conduo do plano, h nica trajetria a ser seguida nesta lgica de planejamento. O planejamento normativo empregado com bom resultado em situaes em que se conhece bem as variveis presentes e que contornam a questo a ser planejada, e quando a soluo desenhada pelo planejamento conhecida e amplamente aceita. Como no caso da identificao de uma sala de vacina que no apresenta local apropriado para armazenamento da vacina e a guarda juntamente com outros materiais. O resultado conhecido e sua soluo cientificamente aprovada, e consiste em retirar os materiais que se encontram com as vacinas, deixando o refrigerador para armazenamento somente do material imunobiolgico, de acordo com a recomendao do Ministrio da Sade. Neste caso, o planejamento das aes se d de forma normativa, com a lgica de trajetria nica e com o sujeito que planeja sobre o objeto planejado, estabelecendo aes que no consideram a questo poltica na construo do plano. Muitos dos problemas que identificamos nos servios de sade podem ser considerados objeto do planejamento normativo. So casos em que a sua soluo conhecida e, na maioria deles, h uma regra, uma norma a ser empregada. So solues prescritas anteriormente e cientificamente aceitas, como as normas empregadas no controle da tuberculose, em que, quando identificamos um caso, se faz necessrio que se proceda busca ativa dos comunicantes. Essa uma das aes que cabe, em muitas das vezes, ao ACS. Dessa forma, possvel identificarmos o uso do plane167

POLTICAS DE SADE

jamento tambm como uma ferramenta utilizada no cuidado aos usurios e que se move em articulao com a gesto do trabalho. Entretanto, o construto bsico que sustenta a teoria do planejamento normativo passa a ser questionado, revelando uma verdadeira revoluo na teoria do planejamento. Esse movimento se d devido ao questionamento de uma hiptese bsica sobre a qual repousa todo o edifcio terico do planejamento tradicional (normativo). Esta hiptese a seguinte: o ator que planeja est fora ou sobre a realidade planejada, e nesta realidade ele no coexiste com outros atores que tambm planejam (Matus, 1993: 72). Se negamos a (esta) hiptese (...), ento toda teoria do planejamento normativo vem abaixo e abrem-se as portas para reformular teoricamente o planejamento e o papel do planejador (Matus, 1993: 76). Tal considerao, deriva da noo de que impossvel pensar o sujeito que planeja fora da realidade, pois no real que atuamos e estamos inseridos, e tambm nele que sujeitos e objetos se encontram. Logo, a dissociao de sujeito e objeto tornase impossvel, pois ambos esto no mesmo plano do real. Ao refutar tal premissa, o planejamento sofre uma verdadeira revoluo daquilo que lhe dava concretude e solidez, e abre a possibilidade de se pensar outras formas de planejar em que sujeito e objeto estejam no mesmo plano. O planejamento, nesta perspectiva, passa a ser colocado como uma prtica social, no real, capaz de transformar democraticamente a sociedade, ou seja, a proposta do planejamento estratgico
parte de uma concepo do processo de produo social onde, numa situao determinada, h vrios atores que, conflitivamente, planejam, segundo seus interesses e vises de mundo, e onde a grande maioria das aes no responde a comportamentos nem leis, necessitando, pois, de juzo estratgico. (Matus, 1991: 28)

A proposta do planejamento estratgico rompe com a noo de que planejar uma atividade independente das questes e fatores presentes na realidade. Assim, na busca de identificar formas de anlise e de ao, o ator social passa a compreender a realidade como um processo de produo social, com espaos de anlise situacional. Segundo Ferreira (2000), estratgia a arte de aplicar os meios disponveis ou explorar condies favorveis, com vista a objetivos especficos. O planejamento estratgico pode ser classificado em planejamento estratgico
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corporativo e planejamento estratgico situacional. O primeiro busca realizar uma anlise da organizao luz de sua concorrncia, identificando os fatoreschave de sucesso e as Debilidades, Oportunidades, Fortalezas e Ameaas (Dofa). Ele tem estreita relao com as modernas tcnicas de marketing, mas no vamos nos aproximar dessa vertente neste trabalho. O Planejamento Estratgico Situacional (PES) uma abordagem de planejamento que incorpora conceitos importantes na lgica da produo social. Carlos Matus (1993) o autor que se destaca na produo deste pensamento, em que o planejamento caracterizado pela incerteza por ser uma escolha de curso de ao, de caminhos, de opes, que se adota antecipadamente. O uso do planejamento pode ser evidenciado: como instrumento de gesto nas organizaes com olhar sobre o processo de trabalho; como prtica social transformadora na determinao de novas relaes sociais alternativas lgica regulamentadora do mercado; como mtodo de ao governamental na produo de polticas. A prtica do planejamento no setor sade deve ser empregada no sentido de aumentar o grau de responsabilidade com os resultados, sem, contudo, priorizar o mtodo em detrimento do sujeito, ou seja, na busca de um modo de atuar sobre a realidade, necessrio considerar o artifcio do planejar sem desconsiderar as relaes existentes entre os sujeitos. Segundo Merhy (1992), o planejamento em sade no comporta este efeito. A sua lgica consiste em criar espao de discusso e declarao de demandas no sentido de identificar caminhos possveis de mudana na atual forma de produzir sade. De um modo geral, o planejamento consiste em uma anlise da realidade para uma pretensa ao, o que
(...) permite dizer que em todas o planejamento tem a pretenso de se tornar um mtodo de operar sobre a realidade na busca de efeitos previamente colocados; o que permite trat-lo como meio tecnolgico, campo de saberes e prticas que busca operar finalisticamente sobre prticas sociais (...). (Merhy, 1995: 119).

Como um meio tecnolgico de operar sobre as prticas sociais, o planejamento em sade pode ser uma ferramenta til na conduo do processo de trabalho das equipes de sade e como um espao de exerccio democrtico. No processo de trabalho em sade, e nas inter-relaes que so estabelecidas no interior da equipe, o uso do planejamento empregado como fio condutor dos
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diferentes saberes. Como, por exemplo, na construo de estratgias que viabilizem a consolidao de um grupo educativo, em que podemos identificar diferentes saberes e meios tecnolgicos que os profissionais de sade portam, e que, quando conjugados, revelam a capacidade de organizao e conduo desta ao. Como integrante da equipe, o ACS concentra um saber prprio que consiste, entre outros, no conhecimento da comunidade e de seus hbitos, componente importante na elaborao de um plano de ao para a formao de um grupo educativo. As estratgias na formao do grupo e a anlise da viabilidade das aes podem ser potencializadas com a participao e com o conhecimento situacional do ACS. Logo, o planejamento das aes que sero implementadas deve ser o mais participativo e democrtico. Podemos identificar um nmero considervel de exemplos em que o planejamento opera como uma ferramenta democratizadora e potencializadora de espaos coletivos. Contudo, a forma de planejar depende muito da proposta e da ideologia adotada pelos atores sociais envolvidos no processo de planejamento. Algumas Caractersticas e Conceitos do Planejamento Estratgico Situacional
A proposta do planejamento situacional no vlida para qualquer realidade. (...) A problemtica que ela pretende representar a do conflito na mudana situacional. (...) Em outras palavras, o enfoque utilizvel em qualquer caso de conduo, em situaes de conflito de graus e tipos diversos. Ele especialmente pertinente num sistema democrtico onde um ator nunca tem poder absoluto. (Matus, 1993: 199-202)

A vertente estratgica desta proposta parte da concepo poltica do processo de produo social. O que significa afirmar a existncia de vrios atores com interesses distintos que planejam e agem segundo a viso de mundo que lhes pertinente, e onde comportamentos no correspondem a leis restritas, exigindo um clculo estratgico. O planejamento estratgico toma por base a poltica como elemento intrnseco ao processo de produo social de uma determinada situao. O elemento situacional, ou o conceito situacional empregado nesta viso de planejamento, implica assumir que a explicao da situao, por um determinado
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ator, conformada pela posio que este ator ocupa na situao e pela inteno (poltica, social, econmica) desse mesmo ator. De acordo com Rivera, o que fundamenta esse conceito a premissa da existncia de uma pluralidade explicativa de acordo com o nmero de atores envolvidos (Rivera, 1992: 47). Logo, podemos depreender desta afirmao que h vrias elucidaes sobre a realidade. Nesta perspectiva de anlise da situao, a conduta dos atores sobre o real imprevisvel, podendo haver diferentes caminhos a seguir no clculo da identificao dos sujeitos no interior do planejamento, em que o poder um recurso escasso. Diferentemente do planejamento normativo, o planejamento estratgico situacional considera o poder um elemento mpar na conduo do plano. O enfoque situacional implica a liberao da capacidade crtica e criativa do sujeito. O planejamento estratgico toma por base a poltica como elemento intrnseco ao processo de produo social em uma determinada situao. No caso do setor sade, as questes polticas se fazem presentes, como nos demais setores da sociedade. No entanto, a repercusso desse elemento no processo de trabalho das equipes implica a adio ou subtrao de meios para a defesa da vida. Tem-se como exemplo o atravessamento da poltica na contratao de ACS, em que se revela o uso dos recursos da sade como elemento de barganha de polticos no interior da comunidade. Este fato tem sido contornado por meio da iniciativa de algumas prefeituras brasileiras, com o concurso pblico e a seleo pblica para as equipes de sade da famlia. Testa (1992) advoga que os propsitos do planejamento podem servir para a conservao ou a mudana do setor sade. O que significa dizer que empregando o planejamento estaremos necessariamente empregando esta ferramenta na perspectiva democrtica, pois podemos utiliz-lo para a conservao do poder dominante e hegemnico. Podemos usar o planejamento para a mudana do modelo de ateno, ou seja, criando espaos democrticos de aproximao da realidade e da demanda dos usurios. Ou ainda, podemos criar planos que conservem os procedimentos j consagrados de oferta de servio, sem buscar compreender as reais necessidades de sade da populao. Assim, os pressupostos do planejamento estratgico situacional partem da idia de uma produo social. Ou seja, que os fatos so produzidos tendo em vista os arranjos e conjunes que ocorrem na sociedade. Portanto, o planeja171

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mento e o ato de planejar no esto dissociados desta produo. Assim, podemos identificar algumas caractersticas do PES que so: O sujeito que planeja est compreendido no objeto planejado; H vrias explicaes da realidade condicionadas pelas respectivas inseres de cada ator; A conduta social irredutvel a comportamentos previsveis. Em conseqncia, o planejamento deve proceder a um clculo interativo e um juzo crtico; O poder escasso e limita a viabilidade do deve ser; Todo plano est impregnado de incertezas; O plano no monoplio do Estado. So vrios os conceitos/categorias empregados na lgica do PES. Entretanto, a categoria central o poder que, para o PES, a capacidade de ao, de produzir fatos, de mobilizao, de representatividade. Assim, o poder no restrito ao poder que se origina do cargo que se ocupa, nem ao poder que emana dos recursos econmicos e do poder que se concentra no saber, no domnio dos profissionais de sade sobre uma determinada rea do conhecimento. Dessa forma, o poder, para o PES, consiste em uma categoria mais ampla e que permite acumular e perder poder, durante o processo de planejamento. Em contrapartida, a proposta de planejamento que a princpio se caracteriza pela pouca concentrao de poder pode e deve ser levada adiante, pois durante o processo podem-se criar estratgias com vistas acumulao de poder pertinente viabilizao do plano. A forma de proceder ao planejamento estratgico situacional alicerase sobre uma segunda categoria: o problema. Um bom planejador, na viso de Matus, aquele que busca o intercmbio favorvel de problemas (Matus, 1991: 30), ou seja, atacar e resolver (Matus, 1991: 30) um problema mais dramtico e se deparar com um novo problema de menor gravidade mais adiante. Dessa forma, o PES um mtodo de planejamento baseado em problemas. A soluo do problema no est na sua eliminao, mas sim na sua mudana. Quando atacamos um problema, na verdade, estamos apenas alterando-o e criando outro com menor ou maior risco. A baixa expectativa de vida ao nascer constitua um grave problema de sade pblica nas dcadas de 1930 e 1940. As medidas de diferentes ordens implementadas pelo Estado brasilei172

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ro, como as de saneamento bsico, campanhas de imunizao e investimentos em diferentes setores da sociedade, resultaram na mudana deste problema. Atualmente, so as doenas crnicas degenerativas no-transmissveis e o envelhecimento da populao que constituem um grave problema de sade. Atacamos o problema e produzimos outros. Para o PES, h vrios tipos de problemas que so classificados como bem-estruturados, de soluo conhecida e universalmente aceita, e os que so mal-estruturados ou no possuem uma soluo universalmente aceita e, na maioria das vezes, so explicados de maneira muito complexa. H problemas que so denominados problemas finalsticos, porque incidem diretamente sobre os resultados da equipe de sade, ou seja, envolvem questes ligadas assistncia. H ainda os que no se relacionam diretamente com o ato da produo com o usurio. So os problemas intermedirios e no incidem diretamente no ato do cuidado. Na classificao do PES, encontramos os problemas potenciais que no se configuram como um problema no momento da anlise, mas que possuem potncia para se conformarem como tal em pouco tempo. Os problemas atuais so os problemas que sero enfrentados. Nesta lgica, o tipo de problema determina o mtodo de planejamento a ser empregado. Assim, problemas bem-estruturados costumam ser abordados e tratados na lgica do planejamento normativo, j que a sua soluo universalmente conhecida. J os problemas mal-estruturados, que exigem uma anlise da conjuntura, so foco do PES. No cotidiano das equipes de sade, os problemas so de diferentes ordens. Na maioria das vezes, so problemas mal-estruturados e relacionados diretamente com a prestao do cuidado. So, portanto, finalsticos e requerem o auxlio de outros setores da sociedade, como nos casos em que a famlia ou um de seus membros vtima de violncia domstica. Abre-se, nestes casos, um leque amplo e complexo de problemas que passam a fazer parte da anlise da situao de sade da famlia, em que cada detalhe por vezes tornase um problema. Assim, podemos identificar a violncia domstica como um problema mal-estruturado e finalstico para as equipes de sade da famlia. 3
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Sobre o processo de trabalho na sade da famlia, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).

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POLTICAS DE SADE

Outros problemas, como o uso inadequado do refrigerador que acondiciona os imunobilgicos, constituem um srio risco no controle e combate s doenas, em sua maioria, comuns na infncia. Este um tipo de problema de ordem intermediria, pois no incide diretamente na produo do cuidado, mas estabelece uma relao muito prxima com o processo de trabalho em sade sendo, neste caso, classificado tambm como secundrio. A soluo para esta questo remete ao cumprimento de uma norma estabelecida pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI). Esta norma reconhecidamente aceita, comprovada cientificamente e consiste tanto na retirada de qualquer outro produto do refrigerador quanto na manuteno das vacinas em prateleiras diferenciadas de acordo com o produto e sua origem. As vacinas virais so acondicionadas em prateleiras diferentes das vacinas bacterianas, por exemplo. Percebemos que na identificao e classificao de problemas na lgica do PES podemos fazer uma combinao dos problemas, pois um mesmo problema pode ser classificado em tipos diferentes, como finalstico e malestruturado. A classificao do problema implica a melhor opo de planejamento a ser empregado. Assim, podemos identificar os tipos de problemas e associ-los ao mtodo de planejamento proposto. Quadro 1 Classificao de problemas de acordo com o tipo de planejamento

Fonte: ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002.

Alm de no ser igual para todas as pessoas, o problema sempre algo que nos leva a agir, buscando a sua superao e no um mal-estar ou um vago desconforto impreciso. Por isso, diz-se que, para o planejamento estratgico, o problema ou a oportunidade sempre referido a algum, ou melhor, a um ator social.
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Ator social um conceito importante para o PES, pois se refere a um indivduo, um grupo ou a uma organizao. Na lgica do PES, um ator social no se restringe a uma pessoa. Considera-se ator social aquele grupo, instituio ou indivduo que articule simultaneamente trs critrios. Assim, um ator social deve possuir: Projeto poltico; Controle de algum recurso relevante ou varivel importante para a soluo do problema que alvo do planejamento; Capacidade para enfrentar o problema. O conceito de ator social vlido em diferentes circunstncias no planejamento, permitindo a anlise da viabilidade de estratgias. Podem ser realizadas leituras do projeto que o ator social defende e avaliaes, tanto dos recursos que ele possui quanto da capacidade de ele enfrentar o problema. Em outras palavras, verifica-se se h disposio por parte deste autor de entrar no jogo. De acordo com estes itens, possvel traarmos um mapeamento da intencionalidade dos atores envolvidos com o problema. Recurso um elemento tambm fundamental para o PES. de acordo com a anlise dos recursos envolvidos na soluo do problema que estabelecemos estratgias e planos para a viabilidade do planejamento. Podemos elencar alguns tipos de recursos trabalhados no PES: a) o cognitivo, relativo ao conhecimento e possibilitador do saber-fazer; b) o organizativo, relativo ao modo como a organizao se estrutura; c) o econmico, que inclui o financeiro; d) o poltico, relacionado categoria poder. A combinao desses recursos sempre referida a um ator social. No enfrentamento do problema, a anlise dos recursos necessrios tambm de fundamental importncia. Assim, os recursos que so trabalhados pelo PES so: Cognitivos; Organizativos; Econmicos; Polticos. No momento de planejar, o ator, por exemplo, na equipe de sade, deve possuir um quantitativo significativo de recursos que sero necessrios na soluo do problema. O ator que planeja pode ser ainda capaz de mobilizar aes que faro com que a equipe possa acumular os recursos necessrios na implementao do plano.
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Na lgica matusiana h ainda trs conceitos trabalhados pelo PES que configuram o chamado tringulo de governo. Para Matus, o ato de governar requer a mobilizao e o intercmbio da governabilidade, da capacidade de governo e de um plano para governar. A governabilidade trata do controle de recursos e/ou das variveis que possam interferir na conduo de um determinado processo ou plano. tambm a relao existente entre as variveis que so controladas e aquelas que no so controladas pelo ator. Portanto, o ator que governa precisa deter uma parte considervel dos recursos para a viabilizao do plano, ou, pelo menos, ter durante o processo de planejamento habilidade de acumular os recursos necessrios na construo do plano. Capacidade de governo significa habilidade para a ao; o saber fazer. A capacidade de governo diz respeito ao domnio de mtodos, tcnicas e habilidades necessrios para a implementao do plano ou projeto. Na maioria das vezes, este item desconsiderado pelos atores que esto em situao de governo, no se reconhecendo a importncia do saber fazer no enfrentamento dos problemas. O projeto consiste nas finalidades desenhadas para alterar o problema, ou seja, o plano. Essa ferramenta, muitas vezes, no reconhecida ou no est bem definida para a maioria dos governos. Assumir a gerncia de uma equipe de sade possuir um plano, ter capacidade de governo e governabilidade, elementos estes que constantemente passam ao largo das discusses quando pensamos nos atores sociais que conduzem as unidades de sade. Estes trs ltimos conceitos configuram o chamado tringulo de ferro de Carlos Matus (1993). Segundo ele, para governar, necessrio trabalhar sobre estas trs vertentes, quanto melhor a qualidade de um plano, maior a governabilidade de um dado ator social para a execuo de seu projeto. Quanto maior a capacidade de governo, maior a governabilidade, visto que h um maior domnio dos recursos, por exemplo, cognitivos (Matus apud ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002: 34).

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Figura 1 Tringulo de Governo de Carlos Matus

Projeto de Governo

Capacidade de Governo

Governabilidade

Fonte: Matus, 1993: 60.

Como um tringulo, interessante perceber a necessidade de equilbrio dos elementos que o compem, em que o intercmbio dos mesmos fundamental e necessrio para o ator em posio de governo. Vale ressaltar que todos os sujeitos planejam e possuem governabilidade sobre uma parte do problema a ser enfrentado. A proposta metodolgica trazida pelo PES consiste em uma forma de
pensar e conceber o planejamento mediante o desenvolvimento de um conjunto de categorias centrais com suas inter-relaes, capazes de representar as relaes direcionais e causais de uma tipologia de problemas passveis de interveno social por parte de um ator. O mtodo, por sua vez, o desenvolvimento de um enfoque metodolgico at adequ-lo em seus principais procedimentos operacionais. Desta explicao deduzem-se duas conseqncias: a) Que o mtodo pode ter validade mais restrita que o enfoque metodolgico; b) Que o mtodo um procedimento operacional. (Matus, 1993: 199-200)

O mtodo um procedimento operacional que nos permite materializar o plano, destacar as estratgias etc. Todavia, importante no nos apegarmos demasiadamente a ele, agarrando-nos estrutura formal do mtodo e omitindo a validade de operar com o enfoque. Em sntese, fundamental consideramos em nossas aes cotidianas o emprego de todos os
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POLTICAS DE SADE

conceitos que o PES aponta, possibilitando um caminhar mais amplo na conduo das aes de sade. Operar sobre a realidade do setor sade no nvel local consiste no desenho de vrios cenrios que so traados no decorrer do processo de planejamento. Nos diferentes planos e incertezas, necessitamos do clculo de viabilidade, sem que isso signifique o engessamento do mtodo.

Planejamento Estratgico Situacional na Sade atuao local

o planejamento tem a pretenso de se tornar um mtodo de operar sobre a realidade na busca de efeitos previamente colocados; o que permite trat-lo como meio tecnolgico, campo de saberes e prticas que busca operar finalsticamente sobre prticas sociais (...). (Merhy, 1995: 119)

No incio da dcada de 1960, em meio a iniciativas de planificao e programao do setor sade na Amrica Latina, surge uma demanda pela produo de um mtodo de programao sanitria localizada no Centro Nacional de Desarrollo-Cendes, da Universidade Central da Venezuela. Fruto da articulao entre os profissionais deste centro e tcnicos da Cepal, foi produzido um mtodo baseado na crtica ao planejamento econmico centrado no aspecto quantitativo e na eficincia da utilizao de recursos. Esse movimento contou com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), cujo resultado foi a produo de um documento denominado Problemas Conceptuales y Metodolgicos de la Programacin de la Salud (OPS-OMS, 1965), tambm conhecido como Mtodo Cendes-Opas. Segundo Paim (1983), o planejamento na Amrica Latina apresenta quatro grandes momentos. Um primeiro marcado pela elaborao do mtodo CendesOPS; um segundo, por um seminrio no Chile, em 1968, que se destaca pela difuso do planejamento. Um terceiro marco constituiu-se na terceira reunio de ministros de sade das Amricas. O quarto e ltimo marco foi a reatualizao do documento Formulacin de Polticas de Salud, elaborado pelo Centro Panamericano de planificacin en Salud (CPPS) Opas. No setor sade brasileiro, o enfoque situacional com foco no planejamento local foi a abordagem mais divulgada. A proposta trazida pela Reforma Sanitria como estratgia de unificao e descentralizao do sistema constituiu um instrumento de transformao da prtica gerencial sanitria, tendo como
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destaque a produo terica das seguintes vertentes: Sade Para Todos no ano

2000 (SPT 2000), de Carlos Matus, e o Pensar em Sade, de Mario Testa. Para este ltimo autor, o planejamento teria a capacidade de estimular o crescimento e criar possibilidades de mudana. O PES implica a atuao sobre a sade da populao, na qual uma anlise dos problemas se faz necessria, buscando a construo de aes que no separem os denominados aspectos biolgicos dos aspectos sociais e polticos que conformam os problemas de sade. O conjunto de problemas relacionados ao estado de sade da populao, expresso pelos distintos sujeitos envolvidos no processo, requer a materializao em um esforo contnuo para criar condies para a elaborao de uma anlise situacional da sade da populao. Na construo dessa anlise, pode ser o ACS um ator importante. A atuao do planejamento no nvel local considerada como um lcus privilegiado na identificao e soluo de problemas de sade com grande potencial para ampliar a qualidade de vida da populao e tem sido um instrumento fundamental na construo social de uma nova prtica sanitria, com capacidade de transformao do processo de produo em sade.
Identificando e Priorizando Problema Para a identificao de problemas, existem vrias tcnicas. Entretanto, tratando-se da elaborao de um processo democrtico, a participao dos profissionais de sade e da comunidade fundamental, no sentido de ampliar o compromisso e a responsabilidade sobre a viabilidade do plano. Uma questo importante quando trabalhamos com planejamento a noo de que, quando mexemos com um problema, na verdade, estamos apenas alternando-o, modificando-o, e no o eliminando por completo. J citamos como exemplo, o problema da baixa expectativa de vida ao nascer. Este problema foi freqente no cenrio nacional nas dcadas de 1940/50 e foi trabalhado por diferentes intervenes no campo social, o que resultou na criao de questes relativas ao envelhecimento da populao e suas conseqncias, como os altos ndices das doenas crnicas no-transmissveis. Ao propor a identificao coletiva dos problemas, a capacidade de ampliao sobre o mesmo expandida, com base no entendimento dos vrios atores
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presentes e envolvidos na situao. Este um movimento importante de se destacar, pois a realidade complexa, e, ao focar coletivamente em um pedao dela, no caso o problema, teremos vrias explicaes sobre a questo em foco. Conforme j salientamos, uma rede explicativa vai sendo formada. So vrias as concepes que concorrem para anlise da questo acerca do problema. No processo de negociao e confronto entre os distintos modos de entender e explicar o processo sade e doena, por exemplo, entram em cena a dinmica social e histrica. Foras poltico-ideolgicas passam a ser mobilizadas na tentativa de desenvolver uma via de explicao consistente sobre este processo.
adotar o enfoque situacional e eleger como objeto os problemas de sade indica a busca de superao de uma concepo restrita da Reforma Sanitria como rearranjo poltico institucional e administrativo do sistema de sade, apontando aos propsitos finalsticos de transformao das relaes entre a oferta/demanda dos servios, em suma, a reorganizao das prticas de sade em seu contedo tcnico, econmico e poltico, dirigindo-as soluo dos problemas. (Teixeira, 1994: 240)

A eleio do enfoque do PES no setor sade remete incorporao de seus elementos, no caso, o aspecto situacional, que implica o entendimento de que os problemas que emergem do setor sade so questes que envolvem diferentes situaes. Essas relaes so construdas no cotidiano dos servios e, portanto, atravessadas por interesses polticos, administrativos, sociais etc. Assim, a sua explicao ou diagnstico considera a viso de todos os envolvidos, possibilitando, desse modo, a mudana e a transformao no campo das prticas sociais e de sade. Como o nmero de problemas com os quais nos defrontamos no diaa-dia grande, podemos identificar como ponto de partida a nominao deles, e, ao final deste processo, teremos uma listagem de problemas que pode ser conseguida durante uma reunio da equipe com a comunidade. Nessa situao, todos os atores podem apontar problemas que vivenciam e que fazem parte das questes enfrentadas pela comunidade. O ACS, como residente na comunidade, funciona com um duplo olhar sobre os problemas que emergem daquele universo. Na lista de problemas, haver aqueles que possuem a mesma natureza. Faz-se necessrio agrup-los de forma a identificar os semelhantes e
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eliminar os demais. Este processo pode ser realizado com o auxlio de algumas tcnicas do campo da administrao, como, por exemplo, a Tcnica do Grupo Nominal (TGN). Essa tcnica utilizada para escolher alternativas em grupo, por meio da priorizao individual e sucessiva que cada membro do grupo atribui ao problema. Essa tcnica pode ser usada para reduzir o nmero de alternativas, ou pode ser usada para determinar uma nica alternativa. Constitui-se em um modo de gerar consenso, tendo em vista uma discusso e de votao annima, com valores atribudos aos problemas de 9 a 0 ou de 5 a 0. A utilizao desta tcnica pode se dar da seguinte forma: 1. Explique aos participantes o significado exato de cada opo do conjunto. 2. Cada votante ordena o conjunto segundo seu julgamento pessoal, numerando os itens na ordem inversa da importncia considerada (um para o menos importante). 3. Construa uma tabela para lanar e somar os nmeros atribudos por pessoa aos vrios itens do conjunto. 4. Finalmente, ordene os itens segundo a pontuao obtida. 5. Faa uma reviso crtica: o resultado obtido faz sentido? Suponhamos um levantamento das causas das falhas no atendimento em uma rotina de trabalho em uma equipe de sade que tenha proposto sete possveis causas. O Quadro 2 a seguir mostra o resultado da aplicao da TGN com uma equipe de cinco pessoas, os totais calculados e o resultado obtido.

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Quadro 2 Exemplo de uma Tcnica de Grupo Nominal

Fonte: Gesthos, Mdulo IV, 2002.

Aps o uso da TGN, haver um menor nmero de problemas e uma hierarquia entre eles, com destaque para aquele com maior valor e para aquele que obteve menor valor. Deste processo resultar uma listagem hierarquizada dos problemas por ordem de importncia. Lembramos que um bom planejador busca, na viso de Matus (1993), o intercmbio favorvel de problemas, ou seja, atacar e resolver um problema mais dramtico e se deparar com um novo problema, de menor gravidade. Priorizar o problema significa a depurao da listagem e a discusso sobre o mesmo. A eleio de um problema a ser trabalhado pelo planejamento requer uma discusso do grupo que considere alguns critrios. Esses critrios precisam ser capazes de definir, de acordo com a situao e as oportunidades, o problema que ser alvo das intervenes da equipe. Um dos critrios usados na identificao do problema a relevncia do problema para a equipe. No conjunto dos problemas listados, podemos ter alguns que possuam um grau de importncia maior que outros. Assim, se a soluo implica um alto grau de relevncia para a comunidade, atuao sobre ele considerada de suma importncia. Um segundo critrio que podemos eleger na seleo do problema a governabilidade do ator social que enuncia o problema. No exemplo que estamos trabalhando, o problema a ser enfrentado est sob a governabilidade da equipe e da comunidade, o que significa fazer um balano dos recursos e das variveis que o ator social controla e que so de extrema importncia na soluo do mesmo. Desse modo, podemos identificar quais so os recursos necessrios para enfrentar o problema, e quais so os recursos que a equipe de sade e a
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comunidade (ator social) detm. Quanto maior o nmero de recursos do ator social sobre o problema, maior governabilidade ele ter na identificao de estratgias para trabalhar sobre o problema. Alm da anlise da governabilidade do ator social que planeja, necessrio fazer uma leitura dos demais atores envolvidos com o problema e qual a governabilidade dos mesmos sobre o problema a ser enfrentando. Podemos identificar, como exemplo de problema, a precariedade de saneamento bsico na comunidade. Essa questo remete a outros problemas, como diarria, verminose etc. Ao atuar sobre a precariedade do sistema de saneamento, os atores sociais envolvidos detm uma parcela considervel de recursos que sero necessrios na soluo desta questo. Assim, necessrio conhecer qual a resposta dos demais atores sociais envolvidos, pois a resposta deles pode ser ou no favorvel soluo do problema. Pode haver atores que tenham ganhos polticos e econmicos com a permanncia do problema. Ainda podemos identificar atores que respondem de forma indiferente ao problema, apesar de controlar algum recurso. De acordo com a resposta dos atores envolvidos com o problema, poderemos conhecer qual a melhor estratgia a ser tomada na soluo do problema, ou se este problema no deve ser eleito neste momento, cabendo a ao sobre o mesmo quando da possibilidade de um arranjo melhor de foras. Conhecer o custo de postergao da soluo de um problema nos ajuda a definir melhor a sua eleio. O adiamento de uma soluo pode causar um dano muito maior na qualidade de vida da populao e at mesmo originar outros problemas muito mais graves e de maior risco populao. Se pensarmos na ocorrncia de clera em uma comunidade, o custo de postergao de sua soluo pode ser muito alto, incluindo mortes devido ao adiamento no enfrentamento do mesmo. Portanto, ser sempre necessrio analisarmos as conseqncias de um adiamento na soluo de um problema. Fazer uma anlise considerando todos os fatores anteriormente mencionados fazer uma anlise situacional dos problemas identificados, para que a escolha de um problema no ocorra de forma aleatria e sem critrios. Entretanto, vale ressaltar que este um processo participativo, em que as pessoas envolvidas expem a sua opinio. Como todo processo participativo, o componente democrtico deve estar presente, possibilitando a discusso e a argumentao dos diferentes pontos de vista sobre o problema a ser enfrentado.
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Apresentamos a seguir um exemplo de uma matriz de seleo de problemas usada por ODwyer, De Seta e Oliveira (2002). Outros critrios podem e devem, no entanto, ser usados de acordo com a situao. Os critrios apresentados no Quadro 3 a seguir devem ser aplicados a cada problema, e a anlise para seleo do(s) problema(s) a ser(em) enfrentado(s) deve seguir o estudo global da matriz. Quadro 3 Sugesto matriz para seleo de problemas

Fonte: ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002.

Algumas observaes sobre esses critrios: Valor: a relevncia do problema para o ator social que planeja, podendo ser estimado em alto, mdio ou baixo. Governabilidade do ator sobre o problema. a considerao do controle que um ator tem sobre os recursos necessrios para atacar o problema. Estimada em alta, mdia ou baixa. Resposta de outros atores com governabilidade. Esses atores podem ser indiferentes, favorveis ou contrrios. Custo de postergao da soluo. O custo pode ser econmico, poltico, social etc. Estimado em alto, mdio ou baixo (ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002: 36). O uso da Matriz de Seleo de Problemas no significa apenas a possibilidade de definio de um dado problema, mas acena com a possibilidade de uma anlise ampliada sobre a realidade local, ou pelo menos como uma parte da realidade em que a comunidade e a equipe esto inseridas.
Os critrios Governabilidade do ator sobre o problema e Resposta de outros atores com governabilidade fornecem uma avaliao preliminar 184

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de viabilidade. Ao mesmo tempo, representam uma oportunidade para se comear a pensar em estratgias a serem empregadas para mudar a resposta dos outros atores com governabilidade sobre o problema, se eles so indiferentes ou mesmo contrrios. (ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002: 37)

Ao fazer a anlise da governabilidade dos atores envolvidos com o problema, a equipe tem a oportunidade de, a partir deste ponto, considerar e propor aes conjuntas que sejam capazes de, ao serem empregadas, resultar na mudana do problema identificado pelo coletivo. Em relao resposta dos atores a respeito do problema, pode-se construir estratgias que visem alterar a resposta dos mesmos, ampliando assim a adeso ao plano. Descrever o Problema Aps a seleo do problema que ser alvo das aes a serem implementadas pela equipe, necessrio que haja preciso quanto ao enunciado e descrio do mesmo. Dessa forma, ser mais fcil a tarefa de identificar e construir as operaes e as aes, bem como a de avaliar o impacto do plano. Descrever o problema caracteriz-lo, ou seja, mostrar objetivamente como ele se expressa na realidade. Isto pode ser feito mediante a utilizao de indicadores que podem ser quantitativos e/ou qualitativos. Alguns desses indicadores so freqentemente usados em sade pblica. Mas outros podem ser construdos de acordo com a necessidade de expresso do problema. Ao selecionarmos um problema como o alto ndice de pessoas com dengue na comunidade, faz-se necessrio apresent-lo e descrev-lo da melhor forma possvel. Neste caso, o uso de indicadores que conjuguem o nmero de pessoas com a doena e o nmero total da populao representa o risco que uma pessoa moradora daquela localidade possui de contrair a doena. Assim: Indicador de Morbidade

N. de pessoas com dengue na localidade X no perodo Y X 1000 N. total da populao residente na localidade X no perodo Y

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O uso de indicadores til no s como um descritor do problema, mas tambm para acompanhar e avaliar a implementao do plano de ao. Esta uma ferramenta que pode ser manuseada com tranqilidade pelo ACS. Este profissional pode ser responsvel pela coleta dos dados e pela realizao deste indicador junto comunidade local. Por meio do uso de indicadores se pode verificar se as aes que esto sendo implementadas esto tendo sucesso e quais so as estratgias que devero ser acionadas no caso de uma possvel alterao no caminho traado. No entanto, deve-se, ao construir os descritores do problema, evitar construir relaes de causa entre eles. Durante a leitura e anlise, isso pode se constituir em um entrave na construo do plano. Identificar relaes de causa entre os descritores significa estabelecer ligaes nicas que podem impedir a identificao de outras questes e o reconhecimento de relaes com outros problemas. Nessa situao, acabamos por ficar atados a uma nica explicao para o problema, o que pode ser prejudicial no momento de traarmos os planos. Exemplo: Uma unidade de sade da famlia com duas equipes completas foi comunicada recentemente pela coordenao que o municpio contar com o programa de internao domiciliar (PID). Alm disso, os casos de internao do setor devero ser repassados para esta equipe, ao mesmo tempo em que dever haver uma integrao nova proposta. Com a integrao equipe do PID, a Equipe de Sade da Famlia reorganizou suas aes para atender a esta nova demanda. Reunida a equipe, foram listados os problemas gerados com esta nova proposta, resultando na escolha de um problema a ser enfrentado. O PROBLEMA: Dificuldade em organizar um fluxo de acompanhamento contnuo e conjunto com a equipe do PID. DESCRITORES DO PROBLEMA: 1. Tempo de espera elevado para o acompanhamento das internaes no domiclio. 2. Nmero elevado de casos que no so acompanhados pela Equipe de Sade da Famlia.
Fontes:Ficha do usurio, informaes obtidas durante as visitas domiciliares, informaes dos ACS, boletins de atendimento do PID.

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A descrio do problema por meio de indicadores tambm deve ser acompanhada das fontes de verificao, ou seja, qual a procedncia desses dados? Uma segunda observao acerca da descrio do problema refere-se necessidade de impedir que na enunciao do mesmo ocorra mais de uma interpretao. Isso exige muita clareza nesta etapa, para que o grau de complicao na descrio do problema seja o menor possvel. Para a descrio do problema e para a explicao situacional, alguns dados que a equipe dispe e que so encontrados na ficha de cadastro das famlias, realizada em sua maioria pelos ACS, so de fundamental importncia e podem ser convertidos em informaes pertinentes para uma anlise mais ampla da situao em que est inscrito o problema. Assim, por exemplo, necessrio organizar os dados das famlias e transform-los em informaes demogrficas, epidemiolgicas e socioeconmicas. Uma outra funo dos dados obtidos com as visitas domiciliares e a ficha cadastral diz respeito ao acompanhamento e avaliao do plano. Entretanto, existem alguns dados que so originados de outras fontes, como o nmero total da populao na rea adscrita e das subreas, que podem ser obtidos por meio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Em relao aos dados epidemiolgicos, podemos recorrer aos documentos de notificao de agravos e doenas transmissveis da Secretaria Municipal de Sade, ou elaboramos um inqurito epidemiolgico que abarque a situao epidemiolgica da rea, acentuando os aspectos da morbimortalidade, ou ainda fazer um levantamento no cartrio sobre os bitos e nascimentos da rea de abrangncia da unidade. Essas atividades podem ser divididas pelos membros da equipe de sade. Identificar e descrever os problemas de sade uma atividade que merece ser realizada em grupo, com o objetivo de ampliar a discusso sobre as questes a serem enfrentadas pela equipe e a comunidade. A descrio dos problemas uma estratgia usada na identificao de elementos concretos que explicitam o problema. Por exemplo, a taxa de morbidade e a taxa de residncias com gua encanada podem ajudar na descrio do problema da dengue na comunidade. Explicar os problemas que foram selecionados como prioritrios ajuda na identificao dos reais fatos que determinam a constituio do mesmo nos diferentes planos que ele se apresenta, buscando a sua causa, ou seja, a regra capaz de promover a interveno sobre o problema.
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Explicando o Problema e Definindo a Interveno A explicao de um problema, para o planejamento, corresponde ao esforo de identificar a causa dos descritores do problema. Tal tarefa pode ser auxiliada com as seguintes interrogaes: qual a causa disto? Ou o que causa isto?. As perguntas devem se concentrar nos descritores com o objetivo de deixar claro a diferentes causas. Com muita freqncia, identificamos muitas causas que passam a desenhar, na medida em que o processo de explicao vai sendo produzido, uma rede explicativa. Na maioria dos casos, a causa do problema constitui mais de um evento reconhecido como sendo o motivador da questo. Como no caso da dengue, as causas podem ser: ausncia de coleta de lixo na comunidade, controle inadequado no armazenamento de gua, entre outros. Quando estas causas vo sendo identificadas, uma rede vai sendo desenhada. So muitas as causas, e, como no se consegue traar aes para todas ao mesmo tempo, necessrio que se faa uma anlise, pois algumas das causas que compem a rede so mais importantes que outras na determinao dos problemas e dos descritores. As causas que se mostram dessa forma durante a explicao so denominadas ns crticos e correspondem ao fator que determina mais de um problema presente na rede. Para escolher um n crtico, preciso utilizar trs critrios que devem ser satisfeitos simultaneamente: Possuir alto impacto sobre os descritores do problema. Ou seja, se atuarmos sobre essa causa, os descritores do problema sero modificados; Ser um centro prtico de ao, ou seja, possibilitar a atuao sobre o problema; Ser um centro oportuno de ao poltica durante o perodo do plano. necessrio analisar o custo poltico da interveno, o que se perde e o que se ganha com essa interveno. Ao selecionar as intervenes necessrias para agir na busca de alterar o problema, deve-se considerar o (...) impacto na situao de sade dos grupos populacionais (valorizao poltica, econmica e sanitria); ser potencialmente epidmico; disponibilidade de tecnologia para abord-lo; custo da interveno (Teixeira, 1994: 245). Alm da interveno a ser desenhada, importante destacar os resultados que podero ser alcanados a mdio, longo e curto prazo.
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Identificando o que Fazer as Operaes Necessrias para Enfrentar o Problema Ao identificarmos um problema, a sua definio ou mesmo a sua soluo costuma estar implcita na prpria configurao situacional que acompanha a descrio do mesmo, ou em uma imagem do que possa vir a ser a sada para a questo a ser enfrentada. Entretanto, o esforo de fazer uma sistematizao das aes que sero usadas para o enfrentamento do problema sempre desejvel. O processo de construo das operaes pode ser o espao de construo coletiva e criativa ao enfrentamento do problema. A elaborao de cenrios possveis fundamental para traar as operaes, pois, ao desenhar o panorama das operaes, so apontados tambm os recursos necessrios, os prazos para o cumprimento das aes, os responsveis e os resultados que sero alcanados durante a operao. A cada operao corresponde um nmero X de aes, o que significa que podemos desenhar diferentes operaes para a soluo do problema com o intuito de alcanar os resultados propostos. Dentre as operaes desenhadas, algumas podem ser contrrias aos interesses de algum ator e gerar conflitos na conduo do plano. So operaes denominadas conflitivas ou conflituosas. No caso da identificao de tais operaes, preciso fazer uma avaliao do peso poltico do ator que est tendo seus interesses contrariados e quais so os recursos que o mesmo detm capazes de atrapalhar o plano. Aps est anlise, as estratgias para trabalhar com essa situao podem envolver um processo de negociao com o ator em questo. preciso buscar elementos que possam ser teis na persuaso e at mesmo na cooptao do mesmo. Uma sada extrema o confronto, desde que a anlise para a tomada desta ltima estratgia esteja bem feita. No momento de anlise da viabilidade do plano traado, necessrio lembrar que o ato de planejar realizado por diversos atores. Logo, existiro vrios planos atuando na realidade, com disputas de projetos. Portanto, teremos de avaliar no momento da anlise os atores que esto envolvidos com o problema. No momento de colocar o plano em ao, teremos outras operaes em jogo. Contudo, quando analisamos o dia-a-dia dos servios de sade, deparamonos com diferentes planos sendo realizados pelos diferentes profissionais de
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sade, o que permite afirmar que (...) No limite, cada operador de sade, ou seja, cada trabalhador, pode vir a fazer um plano individual de trabalho como meio de organizar a distribuio do seu tempo no cumprimento das atividades e tarefas sob sua responsabilidade (Teixeira, 1994: 258). Dessa forma, no interior de uma equipe, podemos identificar tambm operaes distintas. O esforo a construo de operaes capazes de coletivamente alterar o problema de sade vivido pela populao. A seguir, um exemplo de planilha de distribuio das aes para as operaes desenhadas com vistas soluo de um problema. A cada ao so traados os recursos (cognitivo, poltico, econmico e organizativo) necessrios para o desenvolvimento da mesma; o estabelecimento de prazos para a realizao das aes; os resultados esperados com a implantao da ao; e a definio de um responsvel pela conduo. Isso no significa que a implantao das aes ficar a cargo do mesmo, mas sim que ele ficar responsvel em gerenciar e coordenar tal ao. O responsvel pode tambm ser um grupo de pessoas e no necessariamente um indivduo. Quadro 4 Sugesto de planilha de distribuio das aes para as operaes desenhadas com vistas soluo de um problema Problema: Operao:

Fonte: ODwyer, De Seta & Oliveira, 2002.

Acompanhando a Execuo do Plano O acompanhamento do plano to importante quanto a explicao do problema e a elaborao das aes. Com base nele, podemos reavaliar as atividades propostas e, ao mesmo tempo, construir novos caminhos alternativos de acordo com a conjuntura. Para tanto, um monitoramento das aes deve ser
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considerado, levando-se em conta as operaes, os prazos para alcan-las e os recursos necessrios; estes podem no ser suficientes para o cumprimento do plano: (...) corresponde a um processo permanente de formulao e detalhamento de propostas de ao, continuamente negociadas com base em anlises de direcionalidade e viabilidade. Traduzindo em objetivos e passos metodolgicos o processo de desenho e estratgias (...) (Teixeira, 1994: 251). Um segundo destaque para o alcance dos resultados. Existe a necessidade de imaginar que o resultado s ser alcanado apenas ao final do processo. Entretanto, existem resultados que sero conseguidos durante o percurso e que estes, muitas vezes, significam a possibilidade de viabilidade do plano, ou mesmo o acmulo de algum recurso. O problema descrito revela indicadores que podem servir de parmetro na avaliao e acompanhamento do plano. A mudana dos mesmos representa redirecionar as aes. Para alm dos indicadores utilizados para avaliao do plano, podemos pensar em outros indicadores que possam ser teis para o acompanhamento sistemtico das aes de sade. Deixar a avaliao para o final pode no ter grande utilidade, j que a inteno a mudana no problema de sade vivenciado pela populao. Concluso O planejamento deve ser uma prtica a ser perseguida pelas equipes de Sade da Famlia como um modo de pensar aes de sade mais prximas da realidade local e como uma estratgia de superao da rotina e da promoo da motivao e da integrao dos profissionais. O planejamento pode ser normativo ou estratgico. Na sade, enfrentamos problemas complexos e mal-estruturados. Podemos empregar os conceitos operados com o PES: enfoque de planejamento predominantemente poltico, que opera com o poder como categoria central e que permite uma atuao mais orgnica e democrtica, com impacto positivo na qualidade de vida da populao. No entanto, para o PES, o poder no se restringe questo econmica ou administrativa, mas se expressa na capacidade de ao, de mobilizao e pela produo de fatos pelo ator social. O PES trabalha com o conceito de explicao situacional. Na sade, este elemento pode ser usado para ampliar a participao e a democratizao das
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aes de sade. A explicao busca incorporar a elucidao dos vrios atores sociais envolvidos. Nesta etapa, o ACS um ator fundamental, pois apresenta uma explicao mesclada entre a equipe de sade e a populao. Por ltimo, vale destacar que o PES busca um intercmbio favorvel de problemas, ou seja, pretende resolver um problema grave e se defrontar com outro menos grave que o primeiro, de modo a ampliar a participao e a transformao das prticas em sade. Referncias CAMPOS, R. O. Planejamento e razo instrumental: uma anlise da produo terica sobre planejamento estratgico em sade, nos anos noventa, no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 16(3): 723-731, jul.-set., 2000. FERREIRA, A. B. H. Miniaurlio Sculo XXI: o minidicionrio da lngua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2000. GALLO, E. et al. Planejamento Criativo: novos desafios tericos em polticas de sade. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1992. GESTHOS. Gesto Hospitalar: capacitao a distncia em administrao hospitalar para pequenos e mdios estabelecimentos de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. (Guia do Participante/Mdulo IV) MATUS, C. O Plano como Aposta. So Paulo: Perspectiva, 1991. MATUS, C. Poltica, Planejamento e Governo. Braslia: Ipea, 1993. MENDES, E. V. (Org.) Planejamento e Programao Local da Vigilncia da Sade no Distrito Sanitrio. n. 13. Braslia: OPS, OMS, 1994. (Srie Desenvolvimento de Servios de Sade) MERHY, E. E. A Sade Pblica como Poltica: um estudo de formuladores de polticas. So Paulo: Hucitec, 1992. MERHY, E. E. Planejamento como tecnologia de gesto. Tendncias e debates do planejamento em sade no Brasil. In: GALLO, E. (Org.) Razo e Planejamento: reflexes sobre poltica, estratgia e liberdade. Rio de Janeiro, So Paulo: Abrasco, Hucitec, 1995. ODWYER, G.; DE SETA, M. H. & OLIVEIRA, S. P. In: GESTHOS. Gesto Hospitalar. Gesto Hospitalar: capacitao a distncia em administrao hospitalar para pequenos e mdios estabelecimentos de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. (Guia do Participante/Mdulo II) PAIM, J. S. O movimento pelo planejamento de sade na Amrica Latina. Revista Baiana de Sade Pblica. 10: 46-52, 1983. RIVERA, F. J. U. (Org.) Planejamento e Programao em Sade: um enfoque estratgico. 2.ed. Rio de Janeiro: Cortez, Abrasco, 1992.
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O Financiamento da Sade no Brasil

Carlos Gonalves Serra Paulo Henrique Rodrigues Introduo Entre os inmeros fatos freqentemente divulgados nos ltimos anos pela mdia e que caracterizam o que as manchetes consagraram como crise da sade, esto aqueles relacionados com a escassez de recursos financeiros. Na verdade, este tem sido um problema recorrente desde o final dos anos 60. Os problemas de financiamento da sade desencadeiam outras questes, que so objeto de denncias dirias, como as filas de usurios por servios de sade, a falta de leitos hospitalares para atender s necessidades de sade da populao, ou a dificuldade de acesso aos medicamentos essenciais. As questes que envolvem o financiamento da sade esto intimamente relacionadas aos fatos sociais, polticos e econmicos ocorridos no pas. Este artigo aborda o tema desde o incio do sculo XX, com nfase no perodo de construo do Sistema nico de Sade (SUS). O Financiamento da Sade ao Longo da Histria Para apresentar o desenvolvimento do financiamento da sade no Brasil, optou-se por utilizar uma periodizao j consagrada e utilizada inclusive por historiadores da sade (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). Ao longo do texto so estabelecidas algumas comparaes com a situao de outros pases. Primeira Repblica (1889-1930) Durante a Primeira Repblica, as principais iniciativas na rea da sade pblica situaram-se no campo do saneamento e na criao, em 1923, das Caixas de Aposentadorias e Penses (Caps). As aes de saneamento foram desenvolvidas prioritariamente nas cidades porturias (Santos e Rio de Janeiro), lideradas por Oswaldo Cruz, concentrando-se depois dos anos 20 no interior do pas, sob a responsabilidade do Departamento Nacional de Sade Pbica (DNSP), criado em 1920 e dirigido inicialmente por Carlos Chagas.

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O financiamento das aes do DNSP era responsabilidade do governo central. As aes eram verticalizadas e centralizadas, constituindo-se em um dos principais instrumentos para a construo da autoridade do governo, em um perodo em que prevaleciam os interesses regionais da oligarquia agro-exportadora (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). A separao entre as aes de sade pblica, centradas no saneamento, conduzidas pelo DNSP, e a assistncia mdica sob responsabilidade das Caps, iniciada na Primeira Repblica, caracterizou o incio de uma longa dicotomia no sistema pblico de sade brasileiro. As Caps foram fruto do projeto de lei do deputado Eloy Chaves, que regulamentou iniciativas informais dos trabalhadores, inicialmente os ferrovirios, no sentido do atendimento de necessidades nos campos da previdncia e da sade. O modelo adotado pela lei Eloy Chaves foi o do seguro social bismarckiano, no qual o acesso aos benefcios sociais dependia de contribuio prvia por parte dos trabalhadores e empregadores. O modelo estabelecido por Bismarck ao final do sculo XIX na Alemanha constituiu-se no primeiro sistema de proteo social. Era baseado em trs pilares: 1) na colaborao de classes trabalhadores e patres como co-responsveis pela gesto dos servios de assistncia, previdncia e sade; 2) na contribuio de ambas as classes para o financiamento do sistema, com base em desconto obrigatrio nas folhas de pagamento das empresas; 3) na organizao por categorias econmicas ou profissionais como forma de dividir o movimento dos trabalhadores. Tambm conhecido como conservador, o modelo bismarckiano era voltado para o mercado formal de trabalho, no se configurando, portanto, como um sistema baseado em direitos, uma vez que o acesso aos servios sociais era um benefcio condicionado ao pr-pagamento das contribuies (Esping-Andersen, 1998). Vrios pases adotam este sistema ou regime de bem-estar social, com pequenas variaes, servindo de molde para seus sistemas de sade. Ainda hoje grande parte dos pases da Amrica Latina, como a Argentina, o Mxico e o Uruguai, adotam este regime. Na Europa continental, o seguro social ainda utilizado em pases como a Alemanha, Blgica, Frana e Holanda. Outros pases, como a Espanha, Itlia, Grcia e Portugal, o substituram, no ltimo quarto do sculo XX, pelo regime social-democrata, base196

O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL

ado no direito social (Esping-Andersen, 1996), construindo sistemas de sade pblicos e de acesso universal 1. As Caps, diferentemente do modelo tradicional alemo, eram organizadas por empresas. O alcance social das Caps foi muito restrito. Em 1932, quando elas comearam a ser substitudas pelos Institutos de Aposentadorias e Penses (Iaps), havia 140 Caps, com cerca de 200 mil segurados (Carvalho, 2001), numa populao de pouco mais de 39 milhes de brasileiros (IBGE, 2003). O sistema das Caps buscava assegurar para trabalhadores urbanos do mercado formal de trabalho um regime previdencirio e assistncia mdica, ao contrrio do que viria ocorrer com os Iaps nas dcadas seguintes. Como as Caixas no contavam com redes prprias de assistncia mdica, passaram a contratar servios de sade de terceiros, dando incio ao mercado de servios de sade privados no Brasil. O financiamento dessas aes dependia das contribuies dos empregadores inicialmente 3% e das empresas 1% da renda bruta (Oliveira & Teixeira, 1989). Estes percentuais foram sendo alterados gradualmente por sucessivos decretos e estavam condicionados a uma proporo da arrecadao total das Caps (Wilken, 2005). Primeiro Governo Vargas (1930-1945) A primeira fase do governo Vargas foi constituda pelo governo provisrio instaurado pela Revoluo de 1930, que introduziu importantes mudanas nos direitos de cidadania, em geral, e na poltica social brasileira, em particular. As mais importantes foram: o estabelecimento do voto secreto e do direito de voto das mulheres, em 1932 (Fausto, 2000); a criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp), em 1930 (decreto n. 19.402, de 14 nov. 1930) e a criao do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Martimos (IAPM), em 1933. A Criao do IAPM deu incio transformao das Caps nos Iaps (Carvalho, 2001), sob a tutela do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio (MTIC), depois do Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social (MTPS). Os Iaps foram criados de acordo com o figurino tpico do sistema e seguro social, ou seja,
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Sobre polticas sociais e Estado de Bem-Estar-Social, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).

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por categorias profissionais ou econmicas. Ao longo dos anos 30 foram criados novos Iaps, como: IAPB (bancrios), Iapi (industririos), Iaptec (transportes e cargas), Ipase (servidores do Estado), IAPC (comercirios) e Iapfesp (Ferrovirios e Empregados em Servios Pblicos). Os Iaps destinavam-se apenas aos trabalhadores do mercado formal de trabalho das cidades. Assim, tanto os trabalhadores rurais quanto os informais das cidades continuaram sem acesso aos benefcios previdencirios e de sade. Ainda que voltado para uma parcela da populao, os Iaps tiveram um alcance social muito mais amplo do que as Caps, em funo, principalmente, do aumento da urbanizao e da industrializao a partir dos anos 1930. Em 1945, o nmero de segurados dos Iaps atingiu 2,8 milhes, um aumento aproximado de cerca de 20 vezes o nmero de 140 mil segurados de 1930 (Oliveira & Teixeira, 1989). Uma das caractersticas mais importantes dos Iaps, que os diferenciavam das Caps era a forte presena do Estado, que indicava o presidente dos seus colegiados de gesto, os quais contavam, ainda, com representaes dos empregadores e trabalhadores. Quanto estrutura das receitas, as contribuies das empresas e dos trabalhadores passaram a ser arrecadadas pelo governo federal, que as transferia posteriormente para os Iaps. A gesto financeira do sistema previdencirio era baseada no regime de capitalizao, havendo a obrigao de formao de reservas financeiras para garantir as futuras aposentadorias e penses (fundo de garantia). Segundo diversos autores, a gesto dessas reservas nem sempre era criteriosa. Conforme Braga e Paula (apud Matisjascic, 2002: 22), no havia diretrizes especficas para a aplicao das reservas. Muitas vezes a aplicao de recursos no tinha por meta maximizar os ganhos financeiros das aplicaes, servindo para financiar atividades cujo retorno pecunirio era duvidoso. De acordo com esses mesmos autores, em 1955, os montantes aplicados em ttulos e valores mobilirios, que obtinham rendimentos mais elevados, representaram apenas 30% do patrimnio total. Esse montante foi reduzido para 13% em 1964, deteriorando a situao econmica dos Iaps (p. 22). Os recursos dos Iaps teriam sido gastos em outros investimentos de retorno duvidoso para o Estado, tais como a Companhia Siderrgica Nacional (CSN), a Companhia Hidroeltrica do So Francisco (CHESF), a Fbrica Nacional de Motores (FNM) e a Viao Frrea Federal Leste Brasilei198

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ro. Tais recursos nunca teriam retornado aos caixas dos institutos, segundo Oliveira e Teixeira (1989). O centro da ateno dos Iaps era o financiamento das aposentadorias e penses. Nem todos os institutos ofereciam assistncia mdica aos seus segurados, apenas o IAPM e o IAPB ofereceram desde o incio este tipo de assistncia. Os segurados do IAPC, por exemplo, s passaram a contar com essa proteo em 1940, e os do Iapi, em 1953. A unificao dos benefcios s foi estabelecida em 1960, quando foi aprovada a Lei Orgnica da Previdncia Social (Matijascic, 2002). Assim como as Caps, os Iaps ofereciam assistncia mdica principalmente por meio de servios terceirizados. Apenas ao final dos anos 40 que foram criadas as primeiras unidades prprias de sade dos institutos e, mesmo assim, limitadas a alguns grandes centros urbanos, como Rio e So Paulo. A experincia do Iaps no campo da assistncia mdica expandiu a tendncia inaugurada pelas Caps de fortalecimento do mercado privado de servios de sade no pas. Matisjacic (2002) aponta que o forte incremento das despesas com servios mdicos constituiu-se numa das principais explicaes para a deteriorao financeira do sistema previdencirio. As despesas mdicas representavam, em 1940, 13,4% do total dos gastos dos Iaps, enquanto em 1967, atingiram 29,6%. A dicotomia entre aes de sade pblica centradas, de um lado, em aes preventivas imunizao, saneamento e controle de vetores , e de outro, na assistncia mdica de carter curativo e especializado oferecida pelo sistema previdencirio continuou durante todo o perodo. Enquanto o sistema previdencirio financiava a assistncia mdica para uma parcela da populao urbana, o Mesp financiava as aes de sade pblica de carter coletivo, desenvolvidas, sobretudo, no interior do pas (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). Em 1937, o antigo DNSP foi substitudo pelo Departamento Nacional de Sade (DNS). Em 1942, com apoio norte-americano, e em funo do esforo de guerra dos aliados, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp), uma autarquia pblica ligado ao Mesp, ao qual o DNS era subordinado. Inicialmente, a finalidade do Sesp era organizar aes de saneamento e de ateno integral sade para as populaes da rea de produo da borracha (Amaznia) e de ferro (Minas Gerais).
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Perodo democrtico (1945-1964) No perodo democrtico inaugurado aps o fim do Estado Novo no houve mudanas institucionais significativas nem na sade previdenciria, nem nas atribuies do Ministrio da Sade, criado em 1953. Alm da criao do prprio Ministrio, cabe meno criao do Servio de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Samps) na rea da Previdncia em 1955 (Cordeiro, 1984) e do Departamento de Endemias Rurais (Deneru) no novo Ministrio da Sade, coerente com a crescente importncia atribuda nacional e internacionalmente melhoria das condies sanitrias da populao como condio para o desenvolvimento. O amadurecimento do sistema previdencirio levava ao aumento do nmero de aposentados e pensionistas e, em conseqncia, elevao das despesas com os mesmos. Oliveira e Teixeira (1989) mostram que as despesas mdias por segurado subiram de Cr$ 472,89, em 1945, para Cr$ 2.408,70, em 1963, considerando-se valores de 1923. Por conta deste aumento das despesas, as reservas do sistema (fundo de garantia), que em 1945 representavam 6,8 vezes as despesas anuais totais, em 1964 j no garantiam nem as despesas daquele ano. importante assinalar que ajudavam a comprometer a sade financeira do sistema previdencirio a ausncia da contrapartida da Unio e o aumento da inadimplncia do recolhimento das empresas. O desequilbrio foi a marca do sistema no final do perodo. Em 1960, a aprovao da Lei Orgnica da Previdncia Social (Lops) uniformizou os benefcios, contribuindo para agravar as dificuldades financeiras do sistema. No plano privado, alm dos prestadores de servio que j se fortaleciam desde a criao das Caps e dos Iaps, a grande novidade foi o surgimento dos primeiros planos de sade de autogesto organizados pelas grandes empresas para seus funcionrios e os primeiros planos de sade de grupo, na esteira da industrializao acelerada dos anos 50. O governo militar (1964-1985) O perodo do regime militar corresponde intensificao das tendncias de centralizao do sistema de sade em torno de rgos do governo federal e privatizao das aes e servios de sade (Cordeiro, 2005). O regime militar
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enfrentou a crise financeira do sistema previdencirio, com a unificao dos Iaps no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), utilizando, como justificativas o saneamento financeiro e a racionalizao do sistema (Oliveira & Teixeira, 1989) O novo INPS passou a gerir seus recursos no mais de acordo com o regime de capitalizao, mas pelo de caixa, segundo o qual no se procura mais formar reservas, sendo as despesas cobertas com as receitas correntes. O novo regime de administrao financeira se apoiava nas crenas de uma composio etria constante da populao na qual a proporo de adultos superava largamente a de idosos e na hiptese de crescimento econmico crescente. Desta forma, a economia geraria empregos suficientes, dos quais se originariam as contribuies necessrias para manter sadio o caixa da Previdncia. Este sistema adotado na maior parte do mundo, baseando-se em uma espcie de compromisso entre as geraes, nas quais os idosos contam com a garantia das contribuies dos mais jovens (Myles & Pierson, 2001). Outra mudana adotada pelo governo militar na Previdncia Social que se constituiu em um grande incentivo ao desenvolvimento do setor privado de sade foi a portaria 583, que introduziu o Plano de Ao para a Previdncia Social (Paps), estabelecendo a utilizao sistemtica de servios de terceiros para a assistncia mdica (Cordeiro, 1984). Tal medida ampliou a contratao de servios privados pelo INPS. Do ponto de vista da poltica de sade pblica conduzida pelo Ministrio da Sade, houve, essencialmente, uma grande continuidade das aes de saneamento, imunizaes e controle de vetores. Neste sentido, pode-se registrar como uma novidade institucional a criao da Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), em 1970, que sucedeu ao antigo Deneru e coordenava, de forma centralizada e vertical, as aes de controle de vetores em todo o pas (Rodrigues, Carvalho & Silva, 1992). No incio dos anos 70, o governo militar promoveu grande ampliao da cobertura do sistema previdencirio, caminhando no sentido da universalizao do acesso s aposentadorias, penses e assistncia mdica. A primeira das medidas neste sentido foi a criao do Prorural pela lei complementar n. 11, que estendeu aos trabalhadores rurais os benefcios da Previdncia Social (Santos, 1994). Da mesma maneira, em 1972, a lei 5.859 beneficiou as empregadas domsticas e, em 1973, a lei 5.890 contemplou os trabalhadores autnomos (Oliveira & Teixeira, 1989).
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Visando viabilizar a extenso da cobertura dos servios mdicos para esses novos grupos, o Ministrio da Previdncia criou, em 1974, o Plano de Pronta Ao (PPA), pretendendo, com esta iniciativa, assegurar a todos os brasileiros o acesso a servios de urgncia e emergncia, e recomendando, ao mesmo tempo, a compra de servios mdicos ao setor privado (Santos, 1994; Cordeiro, 1984). Para facilitar a proviso de servios por estabelecimentos privados, o governo criou para este fim, no mesmo ano, mecanismo de financiamento com base em recursos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), gerido pela Caixa Econmica Federal, viabilizando, na prtica, uma grande extenso da rede de servios privados de sade (Santos, 1994). O conjunto dessas medidas significou um enorme aumento das despesas do sistema previdencirio com assistncia mdica, e fortaleceu ainda mais o setor privado. A partir de 1974, quando a rearticulao da sociedade civil resultou em uma importante vitria eleitoral do partido de oposio (MDB), crticas ao sistema de sade pblico vigente comearam a surgir em diferentes setores da sociedade, e as principais diziam respeito s suas caractersticas: excludentes grande parte da populao no tinha acesso; centralizadoras as aes e servios eram conduzidos e financiados principalmente pelo governo federal; privatizantes por conta da prioridade para a compra de servios e dos estmulos financeiros ao setor privado; e desintegradas havia grande dissociao entre aes preventivas e curativas. Em 1977, foi criado pela lei n. 6.430 o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas), que se desdobrava nos seguintes institutos: INPS; Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social (Iapas). A criao do Inamps teve como objetivo a aglutinao de toda a assistncia mdica prestada pelos diversos rgos da Previdncia Social. Constituiu, neste sentido, mais um passo em direo ampliao do acesso ateno mdica no Brasil, sem ter significado sua universalizao. Isto porque o acesso aos servios continuou a depender da contribuio dos trabalhadores e empregadores, mas como uma parcela importante da populao continuava fora do mercado formal de trabalho, permaneceu sem acesso aos benefcios previdencirios e de sade.
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O Inamps era o principal responsvel pelo financiamento da ateno mdica. Com o fim do chamado milagre econmico, a partir dos anos 80, aprofundou-se a crise da previdncia. O Inamps passou a viver dificuldades financeiras por conta tanto da ampliao dos seus beneficirios quanto da estagnao de suas receitas, afetadas pela crise econmica iniciada em 1980. Uma estratgia de conteno de gastos procurou enfrentar esses problemas, visando controlar os gastos e conter a expanso dos contratos com o setor privado, passando a privilegiar o setor pblico. Um dos principais instrumentos dessa estratgia foi o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp), criado em 1981. As principais aes do Conasp foram: a implantao do Sistema de Ateno Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS) e as Aes Integradas de Sade (AIS). Desenvolvidas a partir de 1983, as AIS visavam integrar as aes e servios do Inamps com os do Ministrio da Sade e dos estados e municpios, atravs de mecanismos de regionalizao e hierarquizao do conjunto da rede pblica, estabelecidos por convnios. Um dos principais objetivos era o de se disciplinar o financiamento e o controle da rede assistencial privada contratada (Cordeiro, 2005). Uma importante influncia internacional para as propostas de reformulao do sistema de sade brasileiro foi a Conferncia Internacional de Alma-Ata, promovida pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1978. Esta conferncia representou um verdadeiro marco para os sistemas de sade do mundo, ao propor um conceito ampliado de sade, defender a sade como um direito de cidadania a ser contemplado por meio de polticas pblicas de responsabilidade do Estado e enfatizar a necessidade de articulao da ateno primria sade com os sistemas nacionais para garantir a continuidade dos cuidados sade (OMS/Unicef, 1978).2 Alm da Conferncia de Alma-Ata, diversos pases vinham passando, nos 20 anos anteriores, por reformas sanitrias, em que seus governos reconheciam a sade como direito e comeavam a implantar sistemas pblicos de sade de acesso universal. Entre tais reformas, merecem destaque as ocorridas na Sucia, em 1962; Canad, em 1969; e na Itlia, Portugal, Austrlia e
Sobre a Conferncia de Alma-Ata e outros marcos da ateno primria sade, ver Matta e Fausto, texto Ateno primria sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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Grcia, em 1979. Nos anos 80, como parte das iniciativas da sociedade brasileira contra o regime militar, tomou corpo o Movimento Sanitrio, envolvendo diferentes setores da sociedade. A redemocratizao (1985-1988) Em 1985, no contexto da redemocratizao do pas, membros do Movimento Sanitrio vieram a ocupar posies centrais na hierarquia do sistema nacional de sade, dando incio a diversas mudanas na poltica de sade. Eleutrio Rodrigues, da Universidade de Braslia (UNB) e do Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes), foi nomeado Secretrio-Geral do Ministrio da Sade; Hesio Cordeiro, do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e da Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco), presidente do Inamps; e Sergio Arouca, presidente da Fundao Oswaldo Cruz. Em 1987, foi criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), no qual o Inamps deixou de atuar como rgo de execuo direta de aes e servios de sade, repassando essas atribuies e os recursos para o seu financiamento aos governos estaduais. As unidades de prestao de servios de sade do Inamps 41 hospitais e 614 Postos de Assistncia Mdica (PAM) foram transferidas para a administrao direta das secretarias estaduais de sade, e as superintendncias estaduais do Inamps foram extintas e incorporadas s secretarias estaduais. Pode-se dizer que a principal iniciativa vitoriosa do movimento foi, sem dvida, a articulao da abertura para a sociedade na VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS), em 1986, e a mobilizao em torno da defesa das teses da Reforma Sanitria tanto na conferncia quanto na assemblia nacional constituinte. A VIII CNS foi a primeira, na histria das conferncias de sade, a contar com a participao de representantes da sociedade e a ser precedida por pr-conferncias estaduais. 3 O ncleo central das proposies da VIII CNS propunha:
ampla mobilizao popular para garantir (...) que se inscrevam na futura Constituio: a caracterizao da sade de cada indivduo como de inteSobre os movimentos sociais no campo da sade nos anos da redemocratizao, ver Braga, texto A sociedade civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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resse coletivo, como dever do Estado, a ser contemplado de forma prioritria por parte das polticas sociais; e a garantia da extenso do direito sade e do acesso igualitrio s aes de servios de promoo, proteo e recuperao da sade (...) (Brasil, 1986 resoluo n. 13, tema 1)

Com pequenas alteraes, as principais resolues da VIII CNS foram incorporadas ao texto da Constituio Federal de 1988, que criou o SUS como sistema pblico de acesso universal. Tal como outros sistemas semelhantes existentes no mundo Canad, Cuba, Espanha, Inglaterra, Itlia pases escandinavos, entre outros , este tipo de sistema baseado no reconhecimento da sade como um direito de cidadania, e as aes e servios so financiados pelo setor pblico, com base nas suas receitas tributrias (Esping-Andersen, 1998). Do ponto de vista dos mecanismos de financiamento da sade no Brasil, as principais resolues da VIII CNS foram as seguintes:
Dever ser constitudo um oramento social que englobe os recursos destinados s polticas sociais dos diversos Ministrios aos distintos fundos sociais (...) cabendo ao de sade (...) o Fundo Federal de Sade. Em nvel estadual e municipal sero formados Fundos nicos de Sade de maneira anloga. (...) Os recursos destinados sade sero determinados atravs da prefixao de percentual mnimo sobre as receitas pblicas; Os recursos da Previdncia sero gradativamente retirados do financiamento das aes de sade. (...) Os recursos financeiros da Previdncia Social devem destinar-se exclusivamente para custear um seguro social justo aos trabalhadores da cidade e do campo. A distribuio de recursos financeiros no deve levar em considerao apenas o contingente populacional de cada regio e sua arrecadao fiscal. Deve tambm considerar as condies de vida e de sade da regio, promovendo, assim, uma distribuio mais justa dos recursos (...) (Brasil, 1986 tema 3).

Como se v, a VIII CNS apontava no sentido tanto da constituio do atual Oramento da Seguridade Social (OSS) oramento social que englobe os recursos destinados s polticas sociais quanto da criao de fundos de sade como propunha a gradual separao entre as fontes de financiamento da
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previdncia e da sade. A Constituio acabou colocando na mesma fonte o OSS o financiamento da Sade, da Previdncia e da Assistncia Social. Com o tempo, entretanto, em funo das dificuldades da Previdncia Social a partir de 1993, houve uma separao, na prtica, dessas fontes.

O Financiamento do SUS O contexto de implantao das normas Um dos aspectos mais difceis da implantao do SUS est relacionado ao seu financiamento. Foram muitas as origens dessas dificuldades: a herana do modelo de seguro social (INPS/Inamps); o advento da poltica econmica neoliberal a partir do incio dos anos 90; o endividamento pblico e os diversos planos econmico-financeiros voltados para o seu enfrentamento; a crise financeira da previdncia social; entre outros, configurando o que foi chamado de Sistema em crise permanente (Levcovitz, 1997). A primeira dessas razes, a herana do perodo do regime de seguro social, continua exercendo influncia at hoje.4 O sistema de sade anterior Reforma Sanitria era voltado para uma parcela da populao e baseado na contribuio dos beneficirios e no pagamento dos prestadores de servios privados dos procedimentos por estes realizados. Essas caractersticas enfatizavam as aes de tipo assistencial, com forte nfase na especializao crescente da medicina e no uso nem sempre criterioso de tecnologias de diagnstico e terapia (Cordeiro, 1991). At hoje a herana do sistema de seguro social anterior sentida no SUS. A forma pela qual so financiados as aes e os servios do SUS ainda muito semelhante ao que fazia o antigo Inamps em relao aos seus prestadores privados de servios, ou seja, o pagamento feito de acordo com os procedimentos ambulatoriais ou hospitalares realizados. Hoje, tais pagamentos so feitos com base em programao pactuada entre os gestores das trs esferas de governo e so limitados a um teto financeiro, mas continuam a ter por base os procedimentos realizados, mantendo forte relao com a rede de servios existente. Como esta ainda no tem uma distribuio adequada no territrio,
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Sobre o histrico e anlise da seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).

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os recursos acabam concentrados nos estados e municpios que contam com redes de servios mais estruturadas. A poltica econmica neoliberal5 e as fortes presses dos credores das dvidas externa e interna submeteram a poltica social como um todo e o setor de sade, em particular, a grandes dificuldades. Tais dificuldades dizem respeito principalmente reduo dos recursos disponveis para o financiamento da sade, o que ocorre, sobretudo, no incio dos anos 90, durante o governo Collor de Mello (Levcovitz, 1997), como mostram os dados do Quadro 1, a seguir. Quadro 1 O desfinanciamento da sade no governo Collor de Mello

Fonte: Levcovitz, 1997: 200.

Como se pode ver, os gastos totais federais por habitante caram de cerca de US$ 80,00 em mdia (governo Sarney), para cerca de US$ 44,00 em 1993, reduzindo brutalmente o valor dos procedimentos pagos pelo SUS e afastando diversos prestadores privados do sistema (Levovitz, 1997). Na cidade de So Paulo, por exemplo, dos 17 hospitais privados conveniados ao SUS, 16
Sobre as polticas sociais no neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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denunciaram seus convnios, deixando de atender aos pacientes do sistema pblico. Os governos seguintes aumentaram os recursos federais para a sade, mas a tabela de valores do SUS continua muito defasada. Em 1993, o agravamento da crise da previdncia social levou o ento ministro Antnio Britto a anunciar a interrupo da transferncia de recursos previdencirios para a sade. Este fato inaugurou um longo perodo de instabilidade financeira do SUS, que perdurou at, pelo menos, o ano de 2001, quando os efeitos da Emenda Constitucional n. 29, aprovada pelo Congresso em 2000, comearam a se fazer sentir (Brasil, 2000). Normas legais A Constituio Federal determina que o SUS seja financiado com recursos do OSS da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes (artigo 198, pargrafo nico). Deve-se lembrar que a seguridade social envolve os direitos, polticas e servios relativos sade, previdncia social e assistncia social. A LOS, lei n. 8.080/90 (Brasil, 1990a), incluiu os seguintes princpios que afetam a questo do financiamento do SUS (artigo 7):
VII utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; (...) XI conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; (...) (Brasil, 1990a)

Desta forma, a distribuio dos recursos financeiros do SUS deve ser feita de acordo com critrios epidemiolgicos, ou seja, levando em considerao as necessidades de sade comprovadas por critrios cientficos.6 As diferentes esferas de governo so co-responsveis pelo financiamento do sistema. Devese chamar a ateno, entretanto, para o fato de que at hoje o princpio estabelecido pelo inciso VII no vem sendo atendido de forma efetiva, como vai se mostrar adiante.
Sobre instrumentos de anlise de situao de sade e diagnstico scio-sanitrio, ver Monken e Barcellos, texto Instrumentos para o diagnstico scio-sanitrio no Programa de Sade da Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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O artigo 31 da LOS determina que o OSS destine ao SUS, de acordo com a receita estimada, os recursos necessrios realizao de suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direo nacional com a participao dos rgos da previdncia e da assistncia social. Como foi dito anteriormente, a previdncia social foi tradicionalmente a principal fonte do financiamento da sade no Brasil, sendo, at hoje, o principal componente do OSS. Desde 1993, todavia, a crise financeira da previdncia social impediu que esta continuasse a financiar o SUS. O artigo 33 da LOS estabeleceu a lgica dos fundos de sade, ao definir que os recursos financeiros do SUS sero depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuao, e movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade. O 1 do mesmo artigo especifica que na esfera federal, os recursos financeiros (...) sero administrados pelo Ministrio da Sade, atravs do Fundo Nacional de Sade. As contas especiais so, portanto, os fundos nacional, estaduais e municipais de sade, que devem existir obrigatoriamente em cada esfera de governo. Isto se deu de forma semelhante em toda a rea social brasileira h fundos tambm nas reas da assistncia social e educao. A criao dos fundos especiais na rea social pretendia garantir a utilizao dos recursos a ela destinados para o financiamento dos seus programas e atividades. A criao desses fundos na rea social foi, em parte, uma tentativa de reao existncia do sistema de caixa nico, implantado no pas nos anos 80, por imposio do Fundo Monetrio Internacional (FMI), segundo o qual todos os recursos financeiros governamentais deveriam ser geridos em conta nica. Os objetivos desta imposio eram: racionalizar a gesto financeira e assegurar recursos para o pagamento da dvida pblica. Os critrios que devem orientar a transferncia dos recursos da Unio para os estados e municpios esto estabelecidos na LOS, dos quais devem ser destacados:
I perfil demogrfico da regio; II perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; III caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; IV desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; (...)

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1 Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio (Brasil, 1990a).

At hoje tais critrios no so integralmente seguidos, por conta das dificuldades polticas vividas no processo de implantao do SUS. importante lembrar que o ex-presidente Collor de Mello vetou diversos dispositivos da LOS, dentre eles pargrafos do artigo 35, que tratavam dos critrios para a transferncia de recursos da Unio para os estados e municpios. A reao do Congresso Nacional aos vetos levou aprovao da lei n. 8.142/ 90, que trata da participao social e do financiamento. Foi a Lei n. 8.142/90 (Brasil, 1990b) que tornou obrigatria a existncia dos fundos de sade nas trs esferas de governo (art. 4., I), estabelecendo que s podero receber recursos da Unio para financiar as aes e servios de sade os estados e municpios que contarem com os mesmos, alm de planos e conselhos de sade. As transferncias diretas de recursos entre os fundos de sade da Unio (FNS), dos estados (FES) e dos municpios (FMS) so chamadas de transferncias fundo a fundo. Normas operacionais Neste item so comentados os principais dispositivos das Normas Operacionais Bsicas (Nobs) e de Assistncia Sade (Noas).

NOB 01/91
A primeira NOB (NOB n. 01/91), editada quando o Inamps ainda existia, embora j incorporado estrutura do Ministrio da Sade, estendeu ao SUS os mecanismos usados por aquele instituto para financiar as aes e servios de sade. Os principais mecanismos eram: a) repasse por produo de servios; b) transferncias negociadas; c) as tabelas utilizadas pelo Inamps para pagar aos prestadores privados de servios. Desta forma, a lgica do Inamps para o setor privado foi estendida para as unidades pblicas de sade, em oposio ao iderio da Reforma Sanitria. A NOB 01/91 estabeleceu para o SUS a utilizao de tabelas de procedimentos ambulatoriais e hospitalares, processada por meio dos Sistemas de Informaes Ambulatorial (SIA) e Hospitalar (SIH). As internaes
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hospitalares dependem de Autorizao de Internaes Hospitalares (AIH). Tanto os procedimentos ambulatoriais como os hospitalares so objeto de faturamento ao SUS por parte das unidades de prestao de servio, por meio do SIA e do SIH. Como h grande desigualdade na distribuio regional da rede de aes e servios, a distribuio dos recursos administrados pelo SIA e pelo SIH muito desigual. Visando, entre outras coisas, evitar o abuso no faturamento dos procedimentos controlados pelo SIA e SIH, a NOB 01/01 estabeleceu tetos financeiros para a distribuio dos valores respectivos. Um dos critrios estabelecidos pela NOB 01/91, que guardava alguma correspondncia com os critrios estabelecidos pelo artigo 35 da LOS, foi a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), definida de acordo com a tabela que estabelecia para seis grupos de estados valores da unidade que deveriam ser multiplicados pela populao para o clculo do teto financeiro de cada estado, destinado assistncia ambulatorial (Wilken, 2005).

NOB 01/93
A NOB 01/93 procurou criar bases para o avano do processo de descentralizao do SUS. Com este objetivo, introduziu mudanas na forma de repasse dos recursos fundo a fundo, e criou as condies de habilitao de gesto incipiente, parcial e semipleno para os estados e municpios. Quanto mais avanada a condio ou estgio de habilitao alcanado pelo estado ou municpio, maior a autonomia que contava para alocar os recursos transferidos pela Unio. Como destacam alguns autores, esta NOB conseguiu implantar, pela primeira vez (...) as transferncias fundo a fundo dos recursos federais (...) Os municpios habilitados na condio de gesto semiplena passaram a contar com o recurso global da assistncia ambulatorial e hospitalar (Levcovitz, Lima & Machado, 2001: 277). Esta NOB, contudo, inaugurou um tipo de mecanismo que praticamente passou a obrigar os municpios a seguirem as determinaes federais relativas organizao do SUS, ferindo sua autonomia constitucional. Essa norma penalizava a no adeso com a suspenso das transferncias do Ministrio da Sade. (Arretche, 2003).
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NOB 01/96
A NOB 01/96, vigente at hoje, modificou os critrios de habilitao gesto do SUS gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema e estabeleceu um mecanismo para permitir a negociao da distribuio dos recursos a serem transferidos pela Unio aos estados e municpios: a Programao Pactuada Integrada (PPI). Esta programao feita em nvel nacional pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT), e em cada estado pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Tais comisses so responsveis pela definio negociada dos objetivos, metas e respectiva utilizao dos recursos financeiros federais do SUS. A NOB 01/96 estabeleceu um grande avano no sentido do cumprimento dos critrios definidos pela LOS para o repasse de recursos perfil demogrfico e epidemiolgico que foi o Piso da Ateno Bsica (PAB), recurso federal transferido para os municpios com base na populao para o financiamento da ateno bsica, ou primria. Tais recursos inicialmente foram fixados em R$ 10,00 por habitante (PAB Fixo). O total de recursos do PAB Fixo deve financiar a ateno bsica em todos os municpios, inclusive os no habilitados gesto do SUS. A NOB 01/96 criou ainda os incentivos aos programas de Sade da Famlia (PSF) e de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs),7 que acrescentam aos valores do PAB percentuais variveis em funo da cobertura assistencial desses programas, e para o financiamento das aes especializadas de mdia complexidade medicamentos e insumos excepcionais, rteses e prteses e tratamento fora de domiclio criou a Frao de Assistncia Especializada (FAE), cujos valores so negociados na PPI. Outra inovao foi o estabelecimento dos tetos financeiros de assistncia do estado (TFAE) e dos municpios (TFAM), transferidos automaticamente fundo a fundo, uma vez estabelecidos pelas PPIs. A lgica dos tetos financeiros praticada pelo Ministrio da Sade se baseia nas sries histricas de produo, que refletem o padro de utilizao dos servios segundo a disponibilidade de oferta. Vale ressaltar que esta lgica de clculo deixa
Sobre o Pacs e o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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de lado qualquer considerao sobre o perfil epidemiolgico e demogrfico, bem como os demais critrios definidos pela LOS. Para o financiamento dos procedimentos de alta complexidade, foi estabelecida a Autorizao de Procedimentos de Alto Custo (Apac), hoje chamada de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade. As Apacs so administradas por meio do Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade (Sipac). Complementando a NOB 01/96 na rea do financiamento dos procedimentos de alta complexidade, foi criado, em 1999, o Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (Faec) (Brasil, 1999), cujo objetivo parece ter sido o de atenuar alguns impactos negativos dos parmetros de programao dos tetos financeiros. O Faec ampliou os recursos para o financiamento de aes e servios de ateno bsica e para a ateno ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade, considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade. Os recursos do Faec so alocados diretamente nos fundos municipais de sade dos municpios em gesto plena, e o restante dos recursos so atribudos ao estado, sendo geridos pelo Fundo Estadual de Sade (FES), para repasse aos demais municpios atravs do mecanismo de produo de servios, conforme os tetos financeiros definidos na PPI. As aes estratgicas financiadas pelo Faec priorizam procedimentos teraputicos e campanhas, ou mutires, como os de varizes, catarata, retinopatia diabtica, prstata, combate ao cncer crvico-uterino e de mamas etc. Tais recursos so considerados extrateto, sendo transferidos diretamente s unidades de sade que realizam tais procedimentos, visando estimular o aumento da oferta daqueles procedimentos.

Noas
As normas operacionais de assistncia sade (Noas) tiveram como principal objetivo a criao de bases para uma distribuio mais eqitativa da rede de aes e servios do SUS. Foram voltadas, sobretudo, para a regionalizao e hierarquizao da rede e o estabelecimento de critrios para a organizao dos servios de mdia e alta complexidade. A primeira Noas (01/ 01) foi editada em 2001, sintomaticamente logo aps a aprovao da Emenda Constitucional n. 29, de 2000, que estabeleceu regras mais estveis para o financiamento da sade. Ou seja, como a EC 29/00 abriu o caminho para a
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superao da instabilidade financeira, parece ter sobrado energia para cuidar das questes que envolvem a garantia do acesso e da integralidade da ateno no SUS. A Noas define um processo para a regionalizao da sade que composto pela definio nos estados, com a participao dos municpios e sob a coordenao das secretarias estaduais de sade, de um Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e de um Plano Diretor de Investimentos (PDI). O PDR de cada estado deve definir regies de sade onde se pretende que sejam oferecidos servios dos trs nveis de ateno (bsica, mdia e alta complexidades). As regies de sade podem ser subdividas em microrregies e mdulos assistenciais, para a organizao da oferta de servios de mdia complexidade. A idia que as populaes dos municpios que no contam com servios de mdia ou de alta complexidade tenham esses servios de outros municpios que compem um mdulo assistencial, uma microrregio ou a regio de sade, como referncia para seu acesso aos mesmos. A Noas 01/02 estabeleceu nova condio de gesto dos sistemas municipais de sade, a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A) e as reas de atuao estratgicas mnimas da mesma: o controle da tuberculose; a eliminao da hansenase; o controle da hipertenso arterial; o controle do diabetes mellitus; a sade da criana; a sade da mulher; e a sade bucal. Tais procedimentos mnimos so financiados pelo PAB Ampliado (PAB-A), tambm institudo pela Noas. Na verdade, tanto o GPAB-A como o PAB-A foram estabelecidos para dar conta tanto da sade bucal, que passou a integrar o elenco mnimo, como de outros procedimentos que foram includos entre os j estabelecidos para a ateno bsica. A Noas estabeleceu um conjunto mnimo de procedimentos de mdia complexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, visando assegurar o acesso a toda a populao no mbito microrregional, a serem oferecidos em um ou mais mdulos assistenciais. Esse conjunto mnimo de servios de mdia complexidade compreende atividades ambulatoriais de apoio diagnstico e teraputico (M1) e de internao hospitalar. O financiamento das atividades ambulatoriais de apoio diagnstico e teraputico (M1) deve ser feito com base na programao de um valor per

capita nacional mnimo, fixado pela Portaria n. 975 do Ministro da Sade (Brasil, 2001b) em R$ 6,00. Para que os municpios responsveis pelos procedimen214

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tos possam fazer jus a este valor, as microrreges a que pertencem devem ser qualificadas, por meio de reconhecimento na CIT, e encaminhadas pela CIB do estado respectivo, uma vez cumpridos pr-requisitos estabelecidos pela Noas. O financiamento das internaes hospitalares deve ser feito de acordo com o processo de PPI, conduzido pelo gestor estadual, respeitado o limite financeiro global da assistncia de cada unidade da federao. Financiamento de procedimentos de alta complexidade Em 1999, foi criado o Faec (Portaria GM/MS n. 531 Brasil, 1999), cuja finalidade foi a de arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual, prprios da Cmara Nacional de Compensao, e dos decorrentes da execuo de aes consideradas estratgicas. O Faec ampliou os recursos para o financiamento de aes e servios de ateno bsica e para a ateno ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade, considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade. A forma de utilizao dos recursos do Faec foi regulamentada pela Portaria GM/MS n. 627 (Brasil, 2001a). Os recursos para o financiamento da alta complexidade geridos pelo Sipac so transferidos do Fundo Nacional de Sade diretamente para o Fundo dos Municpios em Gesto Plena, sendo os recursos atribudos ao estado geridos pelo Fundo Estadual de Sade, para repasse aos demais municpios por meio do mecanismo de produo de servios, conforme os tetos financeiros definidos na PPI. As aes estratgicas definidas pelo Ministrio da Sade priorizam procedimentos teraputicos, e inmeras campanhas ou mutires, como os de varizes, catarata, retinopatia diabtica, prstata, combate ao cncer crvico-uterino e de mama etc. Tais recursos so considerados extrateto, sendo transferidos diretamente s unidades de sade que realizam tais procedimentos, por intermdio dos fundos estadual ou municipal de sade, visando estimular o aumento da oferta dos mesmos. Fontes de Financiamento do SUS Desde a criao do SUS, houve grandes mudanas nas fontes de financiamento do SUS. A Constituio Federal define que a seguridade social (onde se inclui a sade) deve ser financiada por toda a sociedade, com base nas con215

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tribuies sociais e loterias. As principais contribuies sociais so: Contribuio sobre a Folha de Salrios (CFS); Fundo de Investimento Social (Finsocial); Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins); e Contribuio sobre o Lucro Lquido (CLL). o seguinte o texto do artigo que trata do tema:
Art. 195. A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais: I - do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre: a) a folha de salrios [CFS] e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo sem vnculo empregatcio; b) a receita ou o faturamento [Finsocial/Cofins]; c) o lucro [CLL]; II - do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social [CFS], no incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo regime geral de previdncia social de que trata o art. 201; III - sobre a receita de concursos de prognsticos [loterias]. IV - do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei a ele equiparar (Brasil, 1988 artigo 195).

No incio dos anos 90, o governo federal era responsvel por mais de 70% dos recursos financeiros do SUS (Levcovitz, 1997), participao esta que se reduziu na primeira dcada do sculo XXI, como vai ser visto adiante. Desde 1993, o esgotamento de sua principal fonte de financiamento as CFS, administrada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social criou um srio problema de instabilidade das fontes de recursos para o SUS. O grfico 1, a seguir, ilustra bem tal instabilidade.

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Grfico 1 Fontes de financiamento do SUS 1985-1996

Fonte: Levcovtiz, 1997: 183.

Por conta desta instabilidade, o SUS passou por srios problemas de financiamento, entre 1993 e 2001, o que motivou diversas tentativas de mudana do quadro, tais como o Fundo Social de Emergncia (FSE), o Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF) e a Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF). A CPMF foi criada pela lei n. 9.311, de 24 de outubro de 1996, sendo oriunda dos dbitos realizados pelas instituies financeiras nas contas mantidas por correntistas sobre os movimentos financeiros feitos pelos mesmos. Houve sucessivas alteraes relativas cobrana da CPMF. A ltima delas foi a EC 42/03, que acrescentou mais um artigo ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT), o de nmero 90, e prorrogou o prazo da cobrana at 31 de dezembro de 2007. A discusso atual no Congresso Nacional est polarizada entre a proposta dos partidos de oposio de acabar com a CPMF a partir de dezembro e a do governo em prorrog-la at 2011. A Tabela 1 mostra, ao contrrio do que pensa parte da populao, que dos 0,38% que incidem sobre as contribuies financeiras, 0,20% desses recursos so destinados sade; 0,10% para o custeio da Previdncia Social; e 0,08% para o fundo de combate e erradicao da pobreza.

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Tabela 1 CPMF destinao legal dos recursos

DESTINAO DOS RECURSOS Financiamento das aes e servios de sade Custeio da Previdncia Social Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza 2004 0,20% 0,10% 0,08

Fonte: Benevides, 2005.

Desde sua criao, em 1996, a CPMF teve um papel cada vez maior entre as contribuies sociais que financiam a sade no pas, ao contrrio do que muitos pensam. O Grfico 2, a seguir, apresenta a evoluo das contribuies sociais no oramento do Ministrio da Sade entre 1995 e 2003. Com base no mesmo, pode-se ver que a trajetria desta receita foi crescente, tendo sido a principal das contribuies sociais que financiam a sade, em 2003. Grfico 2 Participao das contribuies sociais no financiamento do Ministrio da Sade, 1995-2003

Fonte: adapatado de Benevides, 2005.

A instabilidade financeira do SUS s comeou a ser superada quando foi aprovada, em 2000, a emenda Constituio de n. 29 (EC 29/00), que garantiu recursos adicionais para a sade e responsabilizou todos os entes federados pelo financiamento do SUS, com efeito a partir de 2001. Foi a seguinte a
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vinculao de receitas determinada pela Emenda: estados 12% da receita de impostos e transferncias constitucionais e legais; municpios 15% da receita de impostos e transferncias constitucionais e legais; Unio o montante aplicado no ano anterior corrigido pela variao nominal do PIB. Para estados e municpios, foi estabelecido um aumento gradual, a partir do mnimo de 7% em 2000, at atingirem respectivamente 12% e 15%, em 2004. Com relao Unio, a EC n. 29 dispe que, durante o perodo de transio (2001/2004), deveria ser aplicado o disposto no artigo 77, I, do ADCT. Para o ano 2000, deveria ser aplicado o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5% (ADCT, artigo 77, I, a) e, para os anos de 2001 a 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto PIB (ADCT, artigo 77, I, b). A regra geral para os estados no perodo de transio era a aplicao de pelo menos 12% (doze por cento) da base vinculvel (ADCT, artigo 77, II), no ano de 2004. Os estados que estivessem abaixo desse patamar deveriam aplicar pelo menos 7% de suas receitas vinculadas. Entre 2001 a 2004, a diferena entre o efetivamente aplicado e os 12% estipulados deveria ser reduzida na razo mnima de 1/5 ao ano. Quanto aos municpios, a regra geral para o perodo de transio era a aplicao em aes e servios pblicos de sade de 15% da base vinculvel (ADCT, artigo 77, II). A evoluo dos percentuais at 2004 dever seguir a mesma lgica dos estados, ou seja, a elevao gradual do percentual at 15%, com aplicao mnima ser de 7% em 2000, reduzindo-se a diferena razo mnima de um quinto por ano entre 2000 e 2004. Um problema que permanece at hoje decorre da no regulamentao da EC 29/00. Como a legislao no especificou o que pode ser considerado gasto com a sade, diversos governos tm lanado como gastos despesas com outras atividades, como farmcias populares, programas de combate misria e fome etc. Como conseqncia da emenda, a composio do gasto por nvel, ou esfera de governo, dever sofrer mudana importante, com o crescimento, principalmente, da contribuio dos estados. A Tabela 2, a seguir, apresenta o gasto percentual das trs esferas de governo em 2000 e as estimativas
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para 2004, dando idia do impacto da emenda sobre a contribuio de cada esfera de governo. Tabela 2 Crescimento do gasto pblico per capita com sade por esfera de governo 2000-2004

Fonte: Ministrio da Sade, SIS, CGOP, Siops apud Faveret, 2002.

Como se pode ver nos dados apresentados na Tabela 2, os principais efeitos da EC 29/00 so: o aumento geral das despesas das trs esferas de governo e a participao crescente dos estados e municpios no financiamento do sistema. A estimativa que os estados respondam pela maior proporo de aumento (126,8%) no perodo, seguidos pelos municpios que aumentaram seus gastos, segundo as estimativas em 106,7%. Fluxo dos Recursos do Sistema nico de Sade Para concluir preciso apresentar, resumidamente, a forma de circulao, ou o fluxo dos recursos do SUS. So as seguintes as modalidades de transferncia de recursos: a) transferncias fundo a fundo; b) remunerao por servios produzidos; c) recursos de convnios. O Grfico 3, a seguir, procura demonstrar, didaticamente, o fluxo de recursos financeiros no SUS.

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Grfico 3 Fluxo resumido dos recursos do SUS

Fonte: Brasil, 2006

Com relao s transferncias fundo a fundo, deve-se lembrar que o conceito-chave o de teto financeiro calculado pela mdia histrica das transferncias , que corresponde ao valor mximo que o governo federal pode repassar para os estados e municpios e fixado anualmente nas PPIs. Nos municpios habilitados para a gesto plena do sistema, um doze avos do valor do teto so integralmente repassados do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal a cada ms. Nos demais municpios, os recursos so transferidos para pagar servios executados, por meio do Fundo Estadual de Sade, sendo o teto o limite mximo pago pelo governo federal. J os recursos para a remunerao de servios produzidos visam ao pagamento direto aos prestadores de servios da rede cadastrada do SUS nos estados e municpios no habilitados em Gesto Plena de Sistema. Destinamse ao pagamento de: faturamento hospitalar registrado no SIH; e produo ambulatorial registrada no SIA. Tambm observam os tetos financeiros dos respectivos estados e municpios. A transferncia depende da apresentao de faturas, elaboradas com base na tabela de servios do SIA e do SIH. Incluemse nesta modalidade, ainda, os recursos extrateto para pagamento de procedimentos considerados estratgicos (por exemplo, transplantes), cujos valores so repassados s unidades que os realizaram, aps processamento (conferncia) das informaes pelos gestores do SUS.
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J os recursos relacionados aos convnios visam financiar a realizao de aes e programas de responsabilidade mtua do rgo concedente (ou transferidor dos recursos) e o convenente (recebedor). Os convnios podem ser estabelecidos entre instituies pblicas, entidades filantrpicas ou organizaes no-governamentais (ONGs). O repasse dos recursos feito de acordo com o cronograma fsico-financeiro aprovado como parte de plano de trabalho, anexo ao convnio, e com a disponibilidade financeira do concedente. O depsito dos recursos feito em contas especialmente abertas para convnio. Para concluir esta parte, importante chamar a ateno para o fato de que o desenvolvimento dos mecanismos de financiamento do SUS contribuiu para a forte concentrao de poder da Unio. Arretche (2003) chama a ateno para o fato de que o Ministrio da Sade o ator mais poderoso na arena do SUS, por controlar a maior parte dos recursos financeiros dos quais dependem os estados e municpios e deter o controle das decises importantes, feitas por meio de suas portarias administrativas. Consideraes Finais O longo perodo que precedeu a criao do SUS, marcado por uma dicotomia entre as aes principalmente preventivas desenvolvidas pelo Ministrio da Sade e as aes assistenciais, desenvolvidas pelo sistema de sade previdencirio, deixou heranas no financiamento do sistema atual. A principal delas o mecanismo de repasse de recursos federais para o financiamento das aes e servios, baseado fundamentalmente no critrio da remunerao de procedimentos, oriundo dos antigos INPS e Inamps, que representa, ainda, a maior parcela dos recursos do Ministrio da Sade. Tal herana vem dificultando o cumprimento dos critrios estabelecidos pela lei n. 8.080/90 (Brasil, 1990), que enfatizam a referncia populacional e epidemiolgica. Este mecanismo de financiamento ajuda a manter, ainda, a enorme disparidade existente na rede de sade do pas concentrada nos maiores centros das regies Sudeste e Sul na medida em que os repasses so feitos para as reas que tm as maiores redes, capazes de realizar mais procedimentos de mdia e alta complexidade. Ainda que a distribuio de recursos seja feita por meio de pactuao na CIT e nas CIBs, ela leva em considerao o histrico da produo dos servios, reforando, ou mantendo as desigualdades.
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A montagem gradual de um complexo sistema de negociao, ou pactuao, entre os gestores das diferenas esferas de governo em torno da distribuio dos recursos federais para o financiamento do SUS foi um saldo importante da segunda metade dos anos 90. Ainda que haja lacunas importantes nos mecanismos de distribuio dos recursos entre as diferentes esferas de governo, a PPI constitui um elemento importante de negociao entre a Unio, os estados e municpios. Uma forte instabilidade das fontes de financiamento marcou praticamente todo o perodo de desenvolvimento do SUS at, pelo menos, 2001, quando os efeitos da EC 29/00 comearam a se fazer sentir. Tal instabilidade foi agravada pela crise da previdncia, que eclodiu em 1993 e anulou o papel da CFS no financiamento da sade, que era, at ento, a principal receita do setor durante dcadas. Ainda que a EC 29/00 tenha contribudo para reduzir a instabilidade financeira do SUS, o fato de ela no ter sido regulamentada permite que diversas esferas de governo, inclusive o federal, lancem como despesas de sade gastos em outras atividades. A implantao dos mecanismos de financiamento do SUS manteve um grande poder de deciso nas mos do Ministrio da Sade, contrariando a diretriz constitucional de descentralizao. Por deter a maior parcela dos recursos de financiamento do sistema, o Ministrio tem o poder de impor sua vontade sobre os estados e municpios. Nos ltimos anos tem havido uma queda da participao federal no financiamento do SUS e um aumento correspondente da participao dos estados e municpios. Apenas nos cinco primeiros anos do sculo XXI (2000-2004), a participao da Unio caiu em mais de 8%, de 59,7% para 51,1%, ao passo que a dos estados aumentou de 18,5% para 23,6% e a dos municpios passou de 21,7% para 25,2%, no mesmo perodo. Esta queda do financiamento federal contrasta com a alta concentrao de poder que esta esfera de governo mantm no sistema. Referncias ARRETCHE, M. Financiamento federal e gesto local de polticas sociais: o difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia. Cincia e Sade Coletiva, 8(2): 331-345, 2003.

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O Medicamento na Poltica de Sade no Brasil: como os agentes comunitrios de sade podem contribuir para a promoo do acesso e do uso racional dos medicamentos?
Vera Lucia Luiza Gabriela Costa Chaves Elaine Silva Miranda Orenzio Soler O Medicamento: mercadoria ou insumo de sade? Os medicamentos, quando corretamente utilizados, so ferramentas essenciais para tratamento de doenas, podendo contribuir para o bem-estar fsico e mental, com conseqente melhora da qualidade de vida. Para tanto, necessrio que estejam disponveis para a populao, ou seja, no suficiente ter um medicamento pesquisado, desenvolvido e produzido importante que as pessoas tenham acesso a ele. Atravs da histria humana e da cultura, as populaes tm atribudo uma especial fora transformadora s substncias materiais. Em todas as pocas e sociedades, os medicamentos tm ocupado um lugar importante nas prticas curativas. As demandas das pessoas por substncias que atuem em seu organismo so universais e esto entre as mais antigas e simblicas experincias humanas (Lefevre 1991; Laporte & Tognoni 1993; Tucker 1997). Apesar de os produtos farmacuticos modernos serem geralmente caracterizados por seus elementos racionais e cientficos, os aspectos simblicos, mgicos, religiosos e at mesmo msticos relacionados ingesto de drogas, quer seja substncia natural ou sinttica, ao hbito e desejo universal de tomar algo para contrapor doena, persistem. O uso de substncias com objetivos teraputicos praticamente acompanha a histria da humanidade. H mais de 3.500 anos, o Papiro de Ebers relacionava mais de 700 produtos medicinais, e os textos mais antigos sobre os
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frmacos chineses parecem ter sido compilados aproximadamente em 200 a.C (Pellegrino 1976). Segundo o mesmo autor, na Europa, as ervas mais antigas de que se tem conhecimento foram compiladas por Diocles de Karistos e por Teofrasto de feso, no sculo IV a.C. Dentro do modelo de assistncia sade excessivamente medicalizado e mercantilizado, que se desenvolveu no mundo ocidental contemporneo,1 os medicamentos continuaram a ocupar um espao importante no processo sade-doena, sendo, hoje, praticamente impossvel pensar a prtica mdica ou a relao mdico/paciente/farmacutico sem a presena desses produtos. O efeito de qualquer medicamento em um indivduo, ou seja, o efeito total do frmaco depende de uma srie de elementos para alm das suas propriedades farmacolgicas. Dentre esses elementos, pode-se destacar: a) os atributos das drogas em si (sabor, aroma, forma, cor, nome); b) os atributos do paciente recebendo o medicamento, tais como experincia, educao, personalidade, background sociocultural; c) os do prescritor ou dispensador do produto, que incluem a personalidade, status profissional ou autoridade; d) as condies e locais em que a droga administrada (Lefevre, 1991). Esses fatores no farmacolgicos tanto podem intensificar como reduzir o efeito da droga e esto entre os responsveis pela enorme variabilidade na resposta individual teraputica medicamentosa. A efetividade do medicamento precisa ser compreendida com base em uma perspectiva fundamentada no modelo cientfico experimental (medicina e farmcia baseada em evidncia), o qual tem limitaes. Em primeiro lugar, muitos dos estudos que geram as evidncias cientficas so realizados em condies controladas que, em geral, no so reproduzidas no cotidiano. Ademais, as pessoas leigas ou profissionais de sade no utilizam medicamentos apenas por conta dessa eficcia clnica ou epidemiolgica. Mais que suas funes farmacolgicas, o que os tornam to populares, tanto entre leigos como entre profissionais de sade, so seus significados simblicos, culturais e socioeconmicos. Estudos antropolgicos, como os j clssicos, enfatizam a eficcia dos smbolos que curam pacientes, sendo que cerca de 60% da ao dos medicaSobre o modelo biomdico, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos Assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia , nesta coleo (N. E.).
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mentos devem-se confiana que os pacientes depositam nele e no ao farmacolgica dos princpios ativos que contm (Lvi-Strauss 1989; Laporte & Tognoni 1993). Esta confiana no medicamento est, portanto, estreitamente ligada confiana depositada no mdico que o prescreve e no farmacutico que o dispensa. A lgica do simbolismo dos medicamentos, nas assim chamadas sociedades primitivas, implica uma perspectiva de magia, fetichismo ou animismo. A importncia dos pajs, mas tambm de herbalistas, benzedores essencial em tal contexto (Lvi-Strauss 1989; Lefevre, 1991), especialmente no que diz respeito relao usurio/especialista. Entretanto, h de se ressaltar que essa lgica persiste, embora em muito transformada, a exemplo da pajelana entre a populao cabocla da Amaznia, no Brasil. No entanto, nas sociedades modernas, o medicamento tambm tem o simbolismo, considerado a chamada bala mgica, capaz de curar todos os males e resolver todos os problemas. Quando bem utilizados, os medicamentos so, seguramente, a interveno mais comum e mais custo-efetiva nos cuidados de sade. Mal utilizados, podem ser uma grande fonte de problemas, como desperdcio de recursos, inefetividade, reaes adversas e outros. Seu forte poder e apelo est no fato de eles simbolizarem no s a sade como tambm o poder da moderna tecnologia cientfica. Segundo Tucker (1997), h pessoas que vem os medicamentos tanto como um fator de dependncia a eles prprios e aos profissionais de sade quanto como fator importante na normalizao de suas vidas, na medida em que permitem a retomada de suas atividades normais, cotidianas. Ainda nesta direo, as pessoas percebem esses bens no sentido de legitimar a doena e o doente, apresentando-se com a prova concreta de que determinado indivduo incapaz de trabalhar ou de ser normal. No imaginrio coletivo, os medicamentos simbolizam a sade concretizada em comprimidos, ampolas etc., mas tambm significam falta de sade. Podem, tanto representar a ateno e preocupao dos familiares e mdicos como tambm serem considerados, na ausncia dos mesmos, uma alternativa para a falta de ateno e cuidados. H, ainda, os que os compreendem tanto como meios de comunicao quanto como indicadores de no-comunicao. Podem ser considerados os resultados de um dado conhecimento, isto , a seleo de certo medicamento como prova concreta de uma certeza quanto ao diagnstico
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(Laporte & Tognoni, 1993). Porm, tambm, podem ser vistos como indicativo de no-conhecimento quando o medicamento vem sendo prescrito como uma tentativa de ensaio e erro, uma vez que a causa do problema desconhecida. As propagandas de medicamentos so outra importante fonte de anlise. Os produtores de medicamentos manipulam os significados simblicos dos medicamentos e da moderna teraputica em suas estratgias mercadolgicas, que reduzem a ambivalncia dos medicamentos (Nascimento, 2005). O frmaco tem pelo menos dois sentidos, o de veneno e o de medicamento. A indstria farmacutica, contudo, distorce-o para um sentido nico, de valor positivo, a fim de atender aos interesses mercadolgicos dos fabricantes. Os problemas na rea do consumo de medicamentos so percebidos pelo usurio, principalmente, na situao de acesso inadequado. Vrios outros aspectos, como a desinformao e desconhecimento da prpria situao sade, a falta de confiana no assessoramento mdico e/ou farmacutico, o no-cumprimento da farmacoterapia ou alguma combinao desses fatores, concorrem para o problema. No entender de Zerda et al. (2001) e de Marin et al. (2003), pode-se destacar, tambm, tanto a utilizao excessiva como a subtilizao de medicamentos, a duplicao teraputica, as interaes dos medicamentos, as contra-indicaes por enfermidades ou alergias, as reaes indesejveis e o armazenamento indevido que reduz a eficcia. No melhor desses casos, estes problemas do lugar ao gasto excessivo, acarretando perdas inadmissveis e desnecessrias de recursos para indivduos, famlias e os sistemas de sade. No pior dos casos, conduzem a conseqncias graves e indesejveis para a sade como conseqncia de efeitos adversos que podem culminar em seqelas permanentes e at risco de morte. Assim, ter a percepo dos cenrios e dos processos socioculturais, bem como econmicos e suas influncias nas polticas, em especial sobre as de medicamentos, importante (Soler, 2004). desse modo, provavelmente, que se asseguraro polticas pblicas fundamentadas no desenvolvimento sustentvel. Os insumos farmacuticos constituem importante fator para o alto custo do sistema de ateno sade, o que est diretamente correlacionado com a sustentabilidade do setor (Marin et al., 2003). Experincias nacional e internacional tm demonstrado que a garantia da disponibilidade e conhecimento sobre o uso racional de medicamentos nos servios de sade depende da adequada execuo das aes do ciclo da assistncia farmacutica. O principal papel
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dessa assistncia otimizar a cadeia do medicamento, promovendo, assim, seu correto uso e uma reduo do fluxo de pessoas e de gastos com medicamentos e correlatos nos servios de sade. Nesta perspectiva, h que se capacitar os Agentes Comunitrios de Sade (ACS), como potenciais aliados para o correto uso de medicamentos. Parte-se da premissa que os mesmos esto diretamente integrados ao cotidiano dos usurios; so eles que promovem o acesso aos servios de sade. Alguns Aspectos sobre o Medicamento e o Mercado Farmacutico O medicamento um produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins de diagnstico. composto de um ou mais2 princpios ativos3 e excipientes. Outros insumos farmacuticos utilizados no processo produtivo, como embalagens, rtulos e bulas, tambm so importantes para a qualidade do produto final que chega ao consumidor. Por exemplo, a cor da embalagem e sua resistncia e permeabilidade umidade e aos gases atmosfricos ao influenciar na estabilidade e, conseqentemente, na validade do medicamento.4 Para serem disponveis ao consumidor, os medicamentos requerem autorizao prvia da autoridade reguladora, a Anvisa. Se, aps anlises, houver o entendimento de que o medicamento apresenta balano favorvel quanto eficcia, segurana e qualidade, e a empresa produtora ou importadora cumpre os requisitos jurdicos e administrativos do pas, o medicamento registrado, ou seja, obtm autorizao para comercializao vlida por cinco anos. Ao fim desse tempo, a empresa deve renovar o registro. Essas anlises so baseadas na comprovao desses aspectos por exaustivos testes, cuja documentao deve cumprir critrios pr-definidos. As embalagens de todos os medicamentos registrados devem trazer a inscrio indicativa do nmero de registro, alm de uma srie de outros requisitos. Uma exceo o caso dos medicamentos manipulados, que ocorre quando o mdico entende que o paciente necessita de um medicamento formulado de maneira personalizada sua necessidade. Nesse
Um medicamento que contm apenas um princpio ativo chamado mono-frmaco e quando contm mais de um chamado de medicamento associado. 3 Os princpios ativos so tambm chamados de frmacos e so os componentes diretamente responsveis pelo efeito farmacolgico. 4 Isto significa dizer que o perodo de validade de um produto pode ser alterado se o mudamos de sua embalagem original.
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caso, o medicamento produzido em uma farmcia de manipulao autorizada pela autoridade reguladora em quantidade para atender a uma receita especfica. Desse modo, o mdico e a farmcia assumem a responsabilidade em caso de problemas quanto formulao. Os medicamentos podem ser de venda livre, quando no requerem a apresentao de receita para sua venda ou fornecimento. A atualizao desta lista tambm responsabilidade da Anvisa. Os medicamentos que requerem a apresentao (em alguns casos, a reteno no estabelecimento) da prescrio mdica ou odontolgica so indicados por uma tarja preta ou vermelha na embalagem. No Brasil, os profissionais autorizados a prescrever medicamentos para uso humano so o mdico e o dentista. Os enfermeiros so autorizados a prescrever medicamentos desde que dentro de protocolos estabelecidos em programas de sade pblica ou em rotina aprovada por instituio de sade (Brasil, 1986). Todos os estabelecimentos envolvidos com o medicamento para produo, importao, comercializao, venda ou distribuio, pblicos ou privados, atacado ou varejo, esto sujeitos regulao sanitria do pas e, para seu funcionamento, necessitam de autorizao junto autoridade reguladora. O mercado farmacutico brasileiro um dos dez maiores do mundo, com vendas ao redor de 5,1 bilhes USD (sem os impostos) em 2003, nas 551 indstrias do pas, gerando cerca de 48 mil empregos diretos (Sindusfarq, 2006). Uma caracterstica importante do setor produtivo de medicamentos no Brasil o seu parque de 18 laboratrios fabricantes pblicos. H, no pas, cerca de 61 mil farmcias, incluindo as hospitalares e as homeopticas (CFF, 2006), 5.300 diferentes marcas, 10.587 apresentaes e 1.400 princpios ativos (Cohen, 2004). Finalmente, outro importante conceito a ser apresentado o de assistncia farmacutica, o qual compreende um conjunto de atividades, envolvendo diferentes profissionais e setores, cujo foco dado organizao das aes e servios que incluem medicamentos e na ateno ao paciente e comunidade, com o intuito de contribuir para a promoo da sade (Marin et al., 2003). Atualmente, h dois documentos que estabelecem a definio oficial de Assistncia Farmacutica: a portaria n. 3.916/98, que aprova a Poltica Nacional de Medicamentos, e a resoluo n. 338/04, que aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica.
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Assistncia farmacutica engloba uma srie de atividades, desde o desenvolvimento do medicamento at a sua utilizao e possveis conseqncias relacionadas ao ato de fazer uso de medicamentos. O encadeamento dessas atividades tem sido representado de forma circular na inteno de expressar sua interdependncia sistmica. Assim, quando uma das atividades no funciona corretamente, acarreta prejuzo s demais. Figura 1 Ciclo da Assistncia Farmacutica

rmzenamento Distribuio
Fonte: Marin et al., 2003.

Pesquisa e Desenvolvimento

Polticas de Assistncia Farmacutica A lei n. 8.080/90, que define os marcos regulatrios do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, estabelece, no artigo 6, dentre os campos de atuao do sistema a
(...) execuo de aes de assistncia teraputica integral, inclusive a farmacutica (...). Indica, tambm, a necessidade da (...) formulao da poltica de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo (...). (Brasil:1990, art. 6o).

Isso significa que, no Brasil, o acesso a medicamentos garantido por lei. No entanto, faltava uma definio operacional de como isto deveria ser alcanado no pas.
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As polticas configuram-se como decises de carter geral que assinalam os caminhos e as estratgias a serem utilizadas na gerncia (Brasil, 1998). Representam o compromisso de governo em uma determinada rea e devem definir o papel dos diferentes atores envolvidos, assim como as prioridades e as estratgias para alcan-las. Em relao aos medicamentos, especificamente, as polticas de medicamento ou de assistncia farmacutica tm como principal objetivo garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade destes produtos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais (Brasil, 1998: 6). Nesse sentido, a existncia de uma poltica nacional de medicamentos torna-se elemento essencial para a definio de diretrizes e prioridades que norteiam as aes relacionadas garantia do acesso a medicamentos. Dessa forma, como parte do processo de implementao do SUS, o Ministrio da Sade aprovou, em 1998, por meio da publicao da portaria n. 3.916/98, a Poltica Nacional de Medicamentos (Brasil, 1998). Neste documento, est definido um escopo de diretrizes e prioridades (Quadro 1) que deve nortear as aes dos diferentes gestores do SUS, no mbito das trs esferas de governo. E qual a importncia de um documento oficial de poltica de medicamentos? Conforme discutido anteriormente, as atividades que envolvem os medicamentos so realizadas por diferentes atores, cujos princpios que movem suas aes nem sempre so o de melhorar as condies de sade da populao. O documento oficial representa, portanto, uma referncia sobre as direes que o pas deve assumir, de forma que o acesso oportuno (no local certo e na hora certa) aos medicamentos essenciais seja garantido para todas as pessoas que deles necessitem. Alm disso, possibilita que a sociedade tenha um parmetro para acompanhar as realizaes do governo na rea.

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Quadro 1 Diretrizes e prioridades previstas na Poltica Nacional de Medicamentos. Brasil, 1998

Fonte: adaptado de Luiza, 2003.

A seguir, sero discutidos os principais eixos que orientam os principais objetivos da poltica, procurando trazer reflexes e sugestes de como os agentes de sade podem contribuir para que eles sejam alcanados em benefcio da populao. Acesso a Medicamentos O acesso a medicamentos de qualidade, usados racionalmente, salva vidas e melhora sua qualidade, alm de evitar o agravamento de doenas e internaes. Este um aspecto bastante importante. Os medicamentos, conforme j foi dito, no so uma mercadoria qualquer. O uso incorreto implica riscos e desperdcio. Constituem uma mercadoria para a qual, em geral, o consumidor no detm as informaes necessrias para decidir sobre o que comprar ou o qu e quanto consumir. H casos, como na maioria das doenas infecciosas, incluindo a Aids e a tuberculose, em que o uso do produto beneficia no somente aquele que usa o produto, mas a sociedade, na medida em que o tratamento adequado do doente protege os demais do contato com o microorganismo e o tratamento inadequado provoca o risco de disseminar um germe j resistente. So produtos que comprometem boa parte do financia235

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mento em sade em todos os pases. Estes so exemplos de fatores que tornam o medicamento uma questo importante. Para que o acesso a medicamentos seja efetivo, vrias coisas tm de ser resolvidas. Os estabelecimentos devem existir em quantidade suficiente, nas proximidades da residncia do usurio, o servio de assistncia farmacutica oferecido deve ter qualidade, os produtos devem ser confiveis, estar disponveis na quantidade e momento que o usurio deles necessita e serem oferecidos a um preo que se possa pagar. No Brasil, os medicamentos so financiados de diferentes maneiras. A maior parte da movimentao do mercado (estima-se em cerca de 70% do volume de vendas) se d por aquisio direta do consumidor nas farmcias privadas (Luiza, 2003). Neste sentido, importante ter algumas informaes que permitam a compra por preos mais adequados. Os medicamentos genricos, 5 com qualidade equivalente ao produto inovador, so uma boa opo para economizar com garantia de qualidade. Para isto, importante solicitar ao mdico que prescreva utilizando a denominao genrica os que atendem na rede SUS so obrigados por lei (Brasil, 1999) a prescrever desta forma. Se os mdicos no o fizerem, o farmacutico no est autorizado a fazer a troca. O governo federal, assim como alguns governos estaduais, est lanando mo de uma opo adicional de proviso de medicamentos. At aqui, a maioria dessas iniciativas tem ganhado o nome de Farmcia Popular. Os medicamentos so co-financiados, parte subsidiada pelo governo, parte pelo usurio. A maioria dos programas funciona em estabelecimentos prprios. Mais recentemente, o governo federal iniciou convnio com farmcias privadas. A apresentao da receita mdica tem sido sempre uma exigncia em todos os programas deste tipo (Ferreira, 2006). Todos eles funcionam com uma base em lista, sendo bom consult-la antes de se dirigir a um dos estabelecimentos. As listas tm ficado sempre nas pginas eletrnicas do nvel de governo responsvel pelo programa.
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Medicamento similar a um produto de referncia ou inovador, que pretende ser com este intercambivel, geralmente produzido aps a expirao ou renncia da proteo patentria ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e designado pela Denominao Comum Brasileira (DCB) ou, na sua ausncia, pela Denominao Comum Internacional (DCI). Para alguns medicamentos, a intercambiabilidade precisa ser provada pelo teste da bioequivalncia (Anvisa, 2006).

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No Brasil, a proposta governamental mais ampla a do financiamento pblico de medicamentos, razo pela qual falaremos um pouco mais dela. Sem o financiamento pblico, uma parcela importante da populao ficaria excluda do acesso. Segundo estimativas (Brasil-MS/GM, 1998), o consumidor brasileiro de medicamentos pode ser dividido em trs grupos: o primeiro formado por aqueles com renda acima de dez salrios mnimos, que corresponde a 15% da populao, que consome 48% do mercado total e tem uma despesa mdia anual de U$ 193,40 per capita ; o segundo apresenta uma renda entre quatro a dez salrios mnimos, que corresponde a 34% da populao, que consome 36% do mercado e gasta, anualmente, em mdia, U$ 64,15 per capita ; o terceiro tem renda de zero a quatro salrios mnimos, que representa 51% da populao, que consome 16% do mercado e tem uma despesa mdia anual de U$ 18,95 per capita. Outras pesquisas comprovam que h contingentes da populao que j precisaram desfazer-se de bens ou fazer emprstimos para dar continuidade ao tratamento (Ferreira, 2006). Nitidamente, esses dados corroboram para a necessidade de que a poltica de medicamentos assegure o acesso, com especial ateno aos contingentes mais pobres da populao e queles que necessitam utilizar produtos de alto custo. Uma importante estratgia para a garantia do acesso a dos medicamentos essenciais.6 Este um conceito defendido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como sendo o pilar para a organizao farmacutica de um pas. fato que a maioria dos pases, mesmo os mais ricos define uma lista estabelecendo os medicamentos que sero financiados pelo governo. Isto importante tanto pela questo do custo quanto pela do uso racional, pois sempre h nos mercados medicamentos com margem de risco maior que a de outros produtos com a mesma indicao. Levando em considerao o crescente nmero de produtos farmacuticos disponveis no mercado e o custo que a aquisio de medicamentos representa, ter uma definio prvia da necessidade da populao a ser atendida e definir um elenco de medicamentos de forma criteriosa, considerando eficcia e
Segundo a OMS, os medicamentos essenciais so aqueles que visam satisfazer a necessidade de tratamento da maioria da populao, devendo estar disponveis a todo momento a um preo que o indivduo e sociedade possam arcar (WHO, 2003).
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segurana, pode significar a diferena entre alcanar, ou no, xito no cuidado sade da populao. Em termos prticos, a aquisio de um nmero limitado de itens em grande quantidade possibilita melhor qualidade na aquisio, no estoque e na distribuio. Alm de servir como guia para uma prescrio e uma dispensao adequada de medicamento (MSH, 1997; Brasil, 2002c). No caso do Brasil, seguindo a recomendao da OMS e da nossa Poltica de Medicamentos, a lista de medicamentos essenciais, que, no nosso caso, a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), definida por uma comisso de especialistas, chamada Comisso Nacional de Atualizao da Rename (Comare). Os medicamentos essenciais so selecionados por um processo baseado na comparao entre vrios medicamentos, tendo como orientao as evidncias relativas segurana e eficcia, fundamentadas em estudos de investigao farmacolgico-clnica, considerando tambm o custo comparativo. So tambm levadas em considerao informaes relativas prevalncia das doenas, comodidade posolgica, condies de armazenagem dos produtos e custo do tratamento. A Rename tem como finalidade, portanto, servir como eixo de organizao das demais atividades do ciclo da assistncia farmacutica, subsidiando a definio das polticas de produo pblica, da aquisio e, conseqentemente, da prescrio em todas as esferas de governo. Dado o contexto da descentralizao, os estados e municpios podem definir suas listas locais,7 idealmente sempre com base na Rename e com processo semelhante. Se no o fizerem, razovel subentender que, neste caso, adotam a Rename em sua ntegra. Conforme estabelecido na PNM (Brasil, 1998), a reviso dessas listas deve ser permanente, e a OMS recomenda periodicidade bianual. No Brasil, foram definidos alguns programas especficos para o financiamento pblico de medicamentos. Medicamentos para ateno farmacutica bsica so divididos em dois elencos, o elenco estratgico (para os programas de HD (hipertenso e diabetes), AR (asma e rinite), IN (insulina), SM (sade da mulher), AN (Alimentao e Nutrio) e CT (Combate ao tabagismo), fiRelao Estadual de Medicamentos Essenciais (Resme) ou Relao Municipal de Medicamentos Essenciais (Remume).
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nanciado e gerido pelo governo federal, e o elenco descentralizado, com financiamento compartilhado pelas trs esferas. A participao de cada esfera (federal, estadual e municipal) definida anualmente pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT), e o elenco descentralizado definido pelas Comisso Intergestores Bipartite (CIB) de cada estado, com base na proposta definida pelo governo federal (Brasil, 2005). Medicamentos para sade mental tm financiamento compartilhado pelas esferas federal e estadual, geridos por esta ltima. Devem estar disponveis somente para os municpios qualificados por apresentarem rede de atendimento de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) e Ncleos de Ateno Psicossocial (Naps). Medicamentos de dispensao em carter excepcional ou que compem tratamento de alto custo so financiados pelo governo federal e geridos pelo governo estadual. De modo geral, o acesso a esses medicamentos se d de forma individualizada, atravs de um processo administrativo de solicitao dos produtos junto s Secretarias Estaduais de Sade (SES), por meio da Autorizao de Procedimento de Alto Custo (Apac). Existem protocolos de tratamento que orientam seu uso. Medicamentos estratgicos so adquiridos e geridos pelo governo federal. Neste grupo esto os medicamentos para as endemias focais (como malria e leishmaniose), tuberculose, hansenase, antiretrovirais, insulina e hemoderivados. Para receber, os pacientes devem estar inscritos nos programas especficos e, em geral, somente esto disponveis em unidade de sade de referncias para esses tratamentos. Medicamentos oncolgicos disponveis nos Centros de Atendimento Oncolgicos (Cacons); sua liberao est vinculada ao procedimento de tratamento. Medicamentos para uso em pacientes internados teoricamente so cobertos pela Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e disponveis em toda rede SUS que oferece internao. Pela interpretao direta da Poltica Nacional de Medicamentos, todos os medicamentos da Rename no previstos nestes programas, pelo princpio da descentralizao do SUS, so de responsabilidade dos municpios habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal ou da esfera estadual para os demais municpios.
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A distribuio dos medicamentos na rede deve respeitar a organizao do sistema. Assim, uma unidade pblica especializada em atendimento peditrico no precisa ter medicamentos de uso preferencial por adultos, por exemplo. No entanto, a organizao quanto disponibilidade dos medicamentos deveria estar contemplada nos Planos de Sade ou nos Planos de Assistncia Farmacutica (portanto, definidos juntamente com os Conselhos de Sade) para informao fcil dos profissionais de sade e da populao. Uma representao esquemtica razovel para harmonizao das listas entre as trs esferas de governo apresentada na Figura 2, a seguir. Figura 2 Representao esquemtica para harmonizao das listas entre as trs esferas de governo

Fonte: autores.

Qualidade dos Medicamentos No Brasil, a vigilncia quanto qualidade dos medicamentos cabe autoridade reguladora (Anvisa, no nvel federal, e rgos de vigilncia sanitria Visas estaduais e municipais). No entanto, algumas informaes so teis para que muitos problemas possam ser prevenidos no dia-a-dia. Os medicamentos, como j dissemos, so constitudos por diferentes componentes. Para que exeram sua ao teraputica tima, com o mnimo de
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O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

efeitos adversos, estes componentes devem preservar, dentro de uma margem aceitvel, suas caractersticas qumicas, fsico-qumicas e biolgicas. Com o tempo, tais reaes inevitavelmente ocorrero. O perodo e as condies necessrias para preservar estas caractersticas definem o prazo de validade. Assim, alguns fatores ambientais, como a temperatura, a umidade e a luminosidade afetam o tempo de vida do medicamento. Da mesma forma, aspectos ligados farmacotcnica, como a embalagem, tambm interferem. O fabricante deve sempre informar as condies timas de armazenagem e cuidados necessrios com os produtos. O prazo de validade somente ser verdadeiro se as condies informadas forem obedecidas. Assim, se h recomendaes de que o medicamento fique, por exemplo, na geladeira ou protegido da luz, isto deve ser obedecido. Se no h informaes especiais, as condies so a temperatura ambiente (15 a 30oC) e protegidos da umidade excessiva. Assim, locais, como banheiros, cozinhas ou com incidncia direta de luz solar (como o console do carro), no so adequados para a guarda de medicamentos. Um outro problema diz respeito aos medicamentos falsificados. Para evitlos, a Anvisa sugere alguns cuidados, que incluem no compr-los em feiras e camels e observar a nota fiscal na hora da compra (para poder reclamar em caso de problemas) e estar atento embalagem. Quanto embalagem, alguns cuidados so recomendados na pgina eletrnica da Anvisa (<www.anvisa.gov.br/medicamentos/falsificados/evita_compra.htm>): Deve constar a data de validade do medicamento; O nome do medicamento deve estar bem impresso, podendo ser lido facilmente; A denominao genrica deve sempre constar da embalagem; No deve haver rasgos, rasuras ou informao que tenha sido apagada ou raspada; Deve constar o nome do farmacutico responsvel pela fabricao e o nmero de sua inscrio no Conselho Regional de Farmcia. O registro do farmacutico responsvel deve ser do mesmo estado em que a fbrica do medicamento est instalada; Deve constar o nmero do registro do medicamento no Ministrio da Sade; O nmero do lote, que vem impresso na parte de fora, tem de ser igual ao que vem impresso no frasco ou na cartela interna.
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No compre medicamentos com embalagens amassadas, lacres rompidos, rtulos que se soltam facilmente ou estejam apagados e borrados. Se voc costuma usar um medicamento e j o conhece bem, ao comprar uma nova caixa no deixe de verificar: Se a embalagem que voc est acostumado a ver mudou de cor, de formato ou se o tamanho das letras no nome do produto foi alterado, se o sabor, a cor ou a forma do produto mudou. Todas as formulaes lquidas, como soros e xaropes devem vir com lacre. Qualquer dvida ou suspeita deve ser notificada Anvisa ou s Visas estaduais ou municipais. Uso Racional dos Medicamentos O uso racional de medicamentos requer que os pacientes recebam os medicamentos apropriados para suas necessidades mdicas, nas doses que atendam suas necessidades individuais, por um perodo adequado de tempo e pelo menor custo possvel para si e para a comunidade (WHO apud MSH, 1997: 422). No Quadro 2, apresentamos, sumarizadamente, exemplos que envolvem o uso no racional. Quadro 2 Exemplos de uso irracional de medicamentos
USO DO MEDICAMENTO SEM HAVER NECESSIDADE Ocorre quando um medicamento indicado e utilizado em uma situao na qual cuidados no medicamentosos seriam suficientes. o caso, por exemplo, do uso de antibiticos ou antidiarricos para crianas com diarrias, quando uma soluo de reidratao oral seria suficientemente eficaz para trat-las. USO INCORRETO DOS MEDICAMENTOS

Uso de um medicamento errado para um determinado problema de sade. Uso de um medicamento de eficcia duvidosa. Exemplos so o uso de preparados de
multivitaminas ou o uso de agentes anti-motilidade para diarria.

Indicao de frmaco de segurana questionvel (Marin et al., 2003). Exemplos so

o uso de anabolizantes para crescimento ou estimular o apetite de crianas e atletas ou o uso de dipirona. Uso de dose inapropriada. Exemplo o uso de antibiticos.

Fonte: adaptado de MSH, 1997, e Marin et al. 2003.

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O uso irracional de medicamentos pode ocasionar problemas como a baixa qualidade do cuidado sade, o surgimento de efeitos adversos aos medicamentos, desperdcio de recursos, tanto para o paciente como para o sistema de sade e estmulo idia de que o paciente s estar bem tratado se tomar um medicamento (conceito conhecido como h uma plula para cada doena) (MSH, 1997). Os fatores que contribuem para o uso irracional de medicamentos (Quadro 3) podem originar-se de caractersticas do sistema de sade, da qualidade da prescrio e da dispensao e baixa adeso dos pacientes e comunidade aos tratamentos indicados (MSH, 1997). Quadro 3 Fatores que contribuem para uso irracional de medicamentos: problemas ligados ao sistema de sade, conduta profissional e aos usurios
SISTEMA DE SADE Fornecimento no confivel de medicamentos. Medicamentos defeituosos. Medicamentos com a validade vencida. Indisponibilidade de medicamentos essenciais CONDUTA PROFISSIONAL Falta de treinamento e/ou treinamento inadequado dos prescritores. Falta de modelos que orientem a uma prescrio racional. Informao no confivel sobre os medicamentos (propagandas e estratgias de marketing). Interesses financeiros (quando o prescritor recebe recompensas das empresas farmacuticas em funo do nmero de vezes que ele prescreve um determinado medicamento). Prescries extravagantes (por exemplo, utilizao de um medicamento de marca quando h opes de medicamentos genricos mais baratos). Sobreprescrio (quando o medicamento no necessrio, ou a dose exagerada, ou o perodo de tratamento longo). Subprescrio (os medicamentos necessrios no so prescritos, a dose insuficiente ou a durao do tratamento curta). Prescrio incorreta (medicamento receitado a partir de um diagnstico incorreto ou a prescrio redigida de forma inapropriada). Prescrio mltipla (utilizao de vrios medicamentos quando um ou poucos alcanariam o efeito desejado). Falta de treinamento e superviso dos dispensadores. Pouco material de orientao para dispensao. Pouco tempo para orientar o paciente durante a dispensao. USURIOS Crenas culturais e religiosas. A comunicao inadequada entre o paciente e prescritores. Pouco tempo de consulta.Falta de material educativo para orientar o uso correto

Fonte: MSH, 1997, e Marin et al., 2003.

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Em virtude dos diversos problemas que o uso irracional de medicamentos pode ocasionar para os pacientes e para os sistemas de sade, a promoo do uso racional torna-se elemento fundamental para que bons resultados em sade sejam alcanados. Por esta razo, a promoo do uso racional representa, na Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) brasileira tanto uma diretriz como uma prioridade. Assim, no mbito da PNM, dar-se- enfoque s conseqncias das prescries mdicas no tratamento das doenas mais prevalentes no pas, s estratgias educativas relacionadas ao risco da automedicao, da interrupo ou troca dos medicamentos prescritos, abrangendo tanto profissionais prescritores e dispensadores como modificaes nos currculos de formao dos profissionais de sade. Outros aspectos que tero igual ateno nas estratgias de promoo do uso racional so a adoo de medicamentos genricos e a regulao das propagandas de medicamentos direcionadas aos mdicos, comrcio farmacutico e populao leiga. Dessa forma, foram definidas na PNM do Brasil cinco estratgias principais como prioridades: Campanhas Educativas: iniciativa que dever envolver profissionais de sade, gestores do SUS e entidades da sociedade civil com o intuito de promover o uso correto de medicamentos; Registro e uso de medicamentos genricos; Adoo de um Formulrio Teraputico Nacional:8 documento que contempla medicamentos essenciais e informaes relativas ao seu uso, inclusive sobre absoro e ao no organismo para orientao quanto prescrio e dispensao e racionalizao do uso;
O formulrio teraputico um manual que apresenta informaes farmacolgicas resumidas sobre um determinado grupo de medicamentos como, por exemplo, os essenciais. Apresenta tambm informaes administrativas e regulatrias relativas prescrio e dispensao. Quando adequadamente utilizados, os formulrios teraputicos podem representar solues simples e custo-efetivas a diferentes problemas de sade. Alm disso, podem representar uma importante ferramenta para minimizar problemas de baixa qualidade dos medicamentos, pouco acesso e uso irracional, uma vez que eles: 1) disponibilizam informaes atualizadas e sem influncia de propagandas e outras atividades promocionais; 2) promovem o uso seguro, efetivo de medicamentos de boa qualidade; 3) auxiliam na identificao e eliminao de medicamentos de baixa qualidade e pouco seguros; 4) apiam a adoo de medicamentos de maior custo-efetividade nos oramentos de modo a ampliar o acesso aos medicamentos essenciais (WHO, 2004).
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Farmacoepidemiologia e Farmacovigilncia: estmulo aos estudos de

utilizao de medicamentos e dos seus efeitos adversos para reorientao de procedimentos de registro, formas de comercializao, prescrio e dispensao; Recursos Humanos: treinamento de profissionais para lidar da forma mais eficiente possvel com o gerenciamento de informao, guias teraputicos e farmacovigilncia e promoo da educao continuada sobre farmacologia. Dentre as aes educativas voltadas para os ACS, o Ministrio da Sade (Brasil, 2002a) publicou um documento intitulado O trabalho dos agentes comunitrios de sade na promoo do uso correto de medicamentos, o qual contempla as atividades que estes profissionais de sade podem executar para evitar prticas de uso irracional de medicamentos. O documento, alm do contedo tcnico consistente, apresenta cada um dos tpicos selecionados com casos que os profissionais possivelmente se deparam no seu dia-a-dia, uma lista dos pontos mais importantes a serem aprendidos e proposta de abordagem prtica dos problemas, incluindo exerccios de fixao. Consideraes Finais Em pases como o Brasil, doenas tpicas de pases em desenvolvimento convivem com agravos caractersticos de pases desenvolvidos. Assim, ao mesmo tempo em que so prevalentes as doenas crnicodegenerativas, como as reumticas e o diabetes mellitus , aumenta a morbimortalidade decorrente da violncia, especialmente dos homicdios e dos acidentes de trnsito. Alm disso, emergem e reemergem outras doenas, tais como o clera, a dengue, a malria, as doenas sexualmente transmissveis e a Aids. Ainda, o envelhecimento populacional gera novas demandas, cujo atendimento requer a constante adequao do sistema de sade e, certamente, a transformao do modelo de ateno prestada, de modo a conferir prioridade ao carter preventivo das aes de promoo, proteo e recuperao da sade (Brasil, 2002b). Tudo isto tem profunda relao com o consumo de medicamentos, pois se observa um aumento da demanda de medicamentos de uso crnico,
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de medicamentos de alto custo. Em contrapartida, h pouco investimento na criao de medicamentos para doenas importantes em pases em desenvolvimento, responsveis por boa parta da carga global de doenas e da mortalidade, como a malria, esquistossomose ou doena de chagas, que constituem as chamadas doenas negligenciadas (MSF, 2001). No entanto, a presso da demanda tambm influenciada por fatores que acarretam o uso irracional e desnecessrio de medicamentos e o estmulo automedicao (Brasil, 2000). Isto requer, necessariamente, a promoo do seu uso racional mediante a reorientao destas prticas, ou seja, do ciclo da assistncia farmacutica e o desenvolvimento de um processo educativo, tanto para as equipes de sade quanto para os usurios. A produo e a venda de medicamentos requerem um enquadramento em um conjunto de leis, regulamentos e outros instrumentos legais direcionados para garantir a qualidade, segurana e a eficcia dos produtos farmacuticos (Brasil, 1998). Tambm, dos aspectos atinentes a custos e preos de venda, em defesa do consumidor e dos programas de subsdios institucionais, tais como de compras de medicamentos, reembolsos especiais e planos de sade. Neste sentido, o trabalho do ACS constitui uma importante ferramenta dentro do sistema nico de sade, ajudando a promover, em parceria, com todo o conjunto de profissionais de sade, os princpios da integralidade, universalidade e eqidade. As funes por eles desempenhadas contribuem para a organizao da Ateno Bsica de Sade no pas. So muitas as contribuies destes profissionais com as diferentes aes em sade. No Quadro 4, so apresentadas algumas possibilidades de contribuio do ACS com a assistncia farmacutica.

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Quadro 4 Sugestes para contribuio dos Agentes de Sade para a Assistncia Farmacutica
SELEO DE MEDICAMENTOS O agente comunitrio de sade, por conhecer bem a comunidade onde atua e seus principais problemas de sade, pode contribuir, com o processo de seleo dos medicamentos, a serem utilizados por uma dada comunidade. Uma vez que a seleo de medicamentos deve ser baseada na necessidade da populaoalvo. Os medicamentos selecionados devem ser aqueles com eficcia e segurana comprovadas, ao melhor custo possvel. PROGRAMAO DE MEDICAMENTOS A programao tem por objetivo a garantia da disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender s necessidades de uma populao-alvo, em determinado perodo de tempo. Neste caso, o agente de sade pode contribuir com a coleta de dados a respeito da populao da regio onde ele atua, ou seja, contribuir para que se conhea qual o nmero de pessoas, a faixa etria, o consumo de medicamentos etc. Estes dados serviro para direcionar o processo de compra de medicamentos (aquisio), a programao adequada faz com que no haja falta de medicamentos. UTILIZAO DE MEDICAMENTOS neste componente da assistncia farmacutica que a atividade do agente de sade tem principal destaque. A utilizao de medicamentos inclui a dispensao e o uso do medicamento. Por ser nesta fase que ocorre o contato direto com o paciente, muitas vezes o agente de sade poder ajudar na orientao correta em relao ao uso, esclarecendo questes, tais como horrios de tomar o medicamento e forma correta de armazen-los. importante tambm a contribuio do agente de sade no sentido de verificar junto comunidade a qual ele atende se est havendo algum tipo de reao adversa aos medicamentos utilizados. possvel que muitas vezes o paciente prefira conversar com um agente comunitrio de sade do que com o mdico ou farmacutico, para relatar determinada dificuldade na compreenso da prescrio ou problema com o uso de determinado medicamento, por ser ele pessoa de mais fcil acesso.

Dentro deste contexto, fornecer ao agente de sade informaes acerca do papel do medicamento, no s no que se refere teraputica, mas tambm sobre os aspectos relativos poltica de sade no Brasil, serve para despertar neste profissional um olhar mais crtico e abrangente, que, em ltima anlise, pode dar subsdios a um melhor aproveitamento dos recursos disponveis dentro do sistema com conseqente evoluo no exerccio de suas atribuies.

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Bibliografia Recomendada O Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade na Promoo do Uso Correto de Medicamentos. Disponvel em: <www.opas.org.br/medicamentos/docs/usomed-acs.pdf>. Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais. Disponvel em: <www.opas.org.br/MEDICAMENTOS/docs/0080.pdf>. Cartilha sobre Medicamentos Genricos. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/ monitora/genericos_cartilha.pdf>. Cuidados para evitar a compra de medicamentos falsificados. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/medicamentos/falsificados/evita_compra.htm#1>. Referncias ANVISA. (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), 2006. Glossrio de Definies Legais.Disponvel em <www.anvisa.gov.br/medicamentos/glossario/ index.htm>. Acesso em: 20 abr. 2006 BRASIL. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem, e d outras providncias. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 1986. BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, 1990. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n. 3916/MS/GM, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia, Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, de 10 novembro de 1998. BRASIL. Lei Federal n. 9.787. Altera a Lei n. 6.360, de 26 de setembro de 1976, que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias. Braslia, Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, de 11 de fevereiro de 1999. BRASIL. Gerncia Tcnica de Assistncia Farmacutica, Diretoria de Ateno Bsica, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade. Projeto de modernizao da produo pblica de medicamentos. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. (Centro de Documentao) BRASIL. Gerncia Tcnica de Assistncia Farmacutica, Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade. O Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade na Promoo do Uso Correto de Medicamentos. Braslia: MS, 2002a.
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O MEDICAMENTO NA POLTICA DE SADE NO BRASIL

BRASIL. Secretaria de Assistncia Sade Brasil, Ministrio da Sade. Relatrio do Seminrio Internacional: o sistema pblico de sade brasileiro tendncias e desafios dos sistemas de sade das Amricas. So Paulo, 2002b. BRASIL. Portaria n. 1.587, de 3 de setembro de 2002. Aprova a reviso da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais. Braslia, Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil,2002c. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n. 2084/GM, de 26 de outubro de 2005. Estabelece normas, responsabilidades e recursos a serem aplicados no financiamento da Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica e define o Elenco Mnimo Obrigatrio de Medicamentos. Braslia, Dirio Oficial da Unio, 2005. CFF. Conselho Federal de Farmcia. Estatsticas sobre Farmcia dezembro de 2003. Disponvel em: <www.cff.org.br/cff/mostraPagina.asp? codServico=14&codPagina=209>.Acesso em: 20 abr. 2006. COHEN, F. D. O Advento dos Genricos e seu Impacto nas Estratgias Competitivas da Indstria Farmacutica Brasileira, 2004. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: Pontifcia Universidade Catlica, Faculdade de Administrao. FERREIRA, R. L. Anlise de Implantao do Programa Farmcia Popular do Brasil no Rio de Janeiro e no Distrito Federal: um estudo de casos, 2006. Dissertao de Mestrado. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. LAPORTE, J. R. & TOGNONI, G. Estudios de utilizacin de medicamentos y de farmacovigilancia. In: LAPORTE, J. R. & TOGNONI, G. (Orgs.) Principios de Epidemiologa del Medicamento. Barcelona: Masson, Salvat Medicina, 1993. LEFEVRE, F. O Medicamento como Mercadoria Simblica . So Paulo: Cortez, 1991. LVI-STRAUSS, C. O feiticeiro e sua magia. Antropologia Estrutural. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1989. LUIZA, V. L. Acesso a Medicamentos Essenciais no Estado do Rio De Janeiro, 2003. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. MARIN, N. et al. (Eds.) Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003. MSF, M. S. F. Desequilibrio Fatal - a crise em pesquisa e desenvolvimento de drogas para doenas negligenciadas. Genebra, DND-MSF, 2001. MSH, M. S. F. H. Managing Drug Supply: the selection, procurement, distribution and use of pharmaceuticals. Connecticut: Kumarian Press, 1997. NASCIMENTO, . C. Ao persistirem os sintomas, o mdico dever ser consultado Isto Regulao? So Paulo: Sobravime, 2005.

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PELLEGRINO, E. D. Prescribing and drug ingestion symbols and substances. Drug International Clinical Pharmaceutical, 10: 624-630, 1976. SINDUSFARQ. Sindicato das Indstrias de Produtos Farmacuticos e Qumicos do Estado de Minas Gerais. Mercado Farmacutico no Brasil. Disponvel em: <www.sindusfarq.com.br/princ.php?f=imfc>. Acesso em: 20 abr. 2006. SOLER, O. Assistncia Farmacutica Bsica no Amap: descentralizao e acesso, 2004. Tese de Doutorado, Belm: Ncleo de Altos Estudos da Amaznia. TUCKER, V. Cultural Perspective on Development. London: Franck Cass and Company Ltda, 1997. WHO, W. H. O. Annual Report 2001 - Essential Drugs and Medicines Policy: Supporting countries to close the access. Geneva: WHO, 2003. ZERDA, . et al. Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos. Washington DC: OMS-Ediciones Isalud, 2001.

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Informao e Avaliao em Sade

Kenneth Rochel de Camargo Jr. Cludia Medina Coeli Arlinda B. Moreno Introduo A capacidade de prever as conseqncias de nossas aes no presente, de conceber um futuro desejado e de imaginar os passos necessrios para alcan-lo parte dos atributos que nos definem fundamentalmente como humanos. E basta contemplar as atividades de nossa vida diria para perceber inmeros exemplos desta habilidade em ao. Ao acordarmos, estimamos como dever estar o clima durante o perodo em que estivermos fora de casa e nos vestimos de acordo; estabelecemos a hora de sair de acordo com nossas estimativas de tempo gasto at chegar ao nosso destino; agendamos nossos compromissos segundo nossas projees de quanto tempo vamos consumir em cada tarefa. Esta caracterstica to basicamente humana o que subjaz, no fim das contas, ao processo de planejamento; a diferena que vrios indivduos colaboram (ou deveriam faz-lo) para o desenho e desenvolvimento das aes necessrias. Mas, s vezes, nos enganamos. Achamos que ser um dia ensolarado, e um temporal desaba. Supomos que o trajeto at o trabalho levaria vinte minutos e um engarrafamento nos toma o triplo disso, e assim por diante. Alguns desses eventos so imprevistos, mas se sistematicamente chegamos atrasados, conclumos que devemos estar fazendo algo errado e tomamos alguma providncia para corrigir isto (a no ser que chegar atrasado fosse o que desejssemos desde o incio...) sair mais cedo, mudar o trajeto, utilizar outro meio de transporte, combinaes de tudo isso. E vamos fazendo ajustes at encontrar um arranjo que nos satisfaa at que novamente algo mude, e repetimos todo o processo. Outra questo que, ao executar os processos que planejamos, necessitamos saber quando parar. Se pegamos um nibus, temos que saltar no ponto mais prximo de nosso destino; se no soubssemos que ponto , ou se no soubssemos reconhecer que chegamos l, seria impossvel cumprir a tarefa que pretendamos cumprir.
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Estes so exemplos do uso cotidiano da avaliao. A todo instante, comparamos metas esperadas com resultados alcanados e efetuamos correes de rumo quando necessrias. Tais correes freqentemente se impem; as situaes em que operamos esto sempre sujeitas a mudanas, e precisamos nos ajustar a estas. Isto to ou mais verdadeiro em se tratando da atuao de profissionais de sade. Nosso trabalho cotidiano envolve intervenes; avaliamos se necessrio intervir (aquela pessoa que nos procura est doente?); que interveno necessria (que exames solicitar? Que tratamento deve ser feito?); os resultados e a necessidade de continuidade de interveno (a fisioterapia est funcionando? Ainda sero necessrias mais sesses?); e assim por diante. A palavra avaliao, contudo, por motivos que no sero discutidos aqui, adquiriu conotaes extremamente negativas. Com freqncia, assume-se que uma proposta de avaliao visa estabelecer punies, disciplinar ou retaliar aes indesejadas e assim por diante. E foroso reconhecer que, do ponto de vista institucional, o histrico por vezes turbulento de relaes entre os vrios nveis hierrquicos da administrao pblica parece dar razo a esta interpretao. A concepo de avaliao que consideramos adequada, contudo, a de um componente fundamental do prprio funcionamento dos servios de sade, de acordo com as analogias apresentadas anteriormente. Os profissionais de sade devem monitorar continuamente sua prpria ao e efetivamente o fazem , e os servios de sade deveriam seguir a mesma lgica. Tratando-se de conjuntos de profissionais trabalhando em cooperao, a adoo de procedimentos sistemticos facilita o desempenho das tarefas comuns. com estas idias em mente avaliao como parte do processo de trabalho; que envolve toda a equipe de sade; que deve ser sistematizada e trabalhada em conjunto que trazemos o contexto da avaliao como uma dimenso fundamental para a informao em sade. O Programa Sade da Famlia e a Reestruturao da Ateno Bsica A partir da dcada de 1990, o Programa de Sade da Famlia (PSF)1 vem sendo implementado nos municpios brasileiros na perspectiva de substituir as
Sobre o histrico e o debate sobre o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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formas tradicionais de organizao da ateno bsica, possibilitando um conjunto de transformaes no modelo assistencial do Sistema nico de Sade (SUS). A relevncia desta estratgia adotada pelo Ministrio da Sade desencadeia um amplo conjunto de mudanas no modo de organizao e de desempenho do sistema de sade no mbito municipal. A reestruturao da ateno bsica, em uma perspectiva de converso do modelo assistencial,2 vem sendo acompanhada atravs de um conjunto de indicadores e de metas estabelecidas em um processo de pactuao. No entanto, tais procedimentos no foram suficientes para institucionalizar prticas de monitoramento e avaliao. Nesse sentido, faz-se necessrio o desenvolvimento de prticas cotidianas de monitoramento e avaliao que possam auxiliar no direcionamento e acompanhamento do processo de implementao de tal estratgia. Pensar em institucionalizao de mecanismos de acompanhamento e avaliao envolve a apropriao pelo conjunto de trabalhadores que atuam no mbito do municpio de ferramentas avaliativas, de modo a possibilitar a insero de tais prticas no seu cotidiano de trabalho. Um aspecto fundamental deste processo est intimamente ligado produo e ao uso das informaes em sade. Os vrios indicadores produzidos com base nos sistemas j existentes, em particular o Siab, em tese, permitiriam um planejamento, controle e avaliao adequados das aes em sade no mbito das equipes, unidades e municpios. O que ocorre em muitas situaes, infelizmente, a apropriao burocrtica da produo de informaes, vista apenas como tarefa a cumprir em funo das normas institucionais existentes. Esta viso leva alienao dos trabalhadores de sade com relao a uma parte fundamental do seu trabalho, rouba-lhes a possibilidade de acompanhar seu prprio desempenho como forma de aprimoramento do seu exerccio profissional e tambm leva produo de dados de m qualidade. , portanto, parte integral do trabalho de sade apropriar-se da informao produzida pelos prprios trabalhadores, que so, afinal, os efetivos agentes no s desta produo, mas do prprio cuidado de sade.

Sobre a discusso de modelos assistenciais, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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Sistemas de Informao3 O melhor modo de introduzir este tema os sistemas de informao em sade (SIS) abordar em primeiro lugar a definio dos dois primeiros termos (sistema e informao), apresentando na seqncia alguns conceitos gerais antes de abordarmos os aspectos especficos ligados sade. Um sistema um conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum. Este conceito, explorado em vrias disciplinas, tem aplicao ampla na rea de sade. A idia de sistemas um princpio organizador do conhecimento, tanto na rea bsica ( usual, por exemplo, lanar mo dos sistemas existentes no corpo humano respiratrio, digestivo, circulatrio etc. na organizao da exposio da anatomia, da fisiologia e de outras disciplinas) quanto em vrias especialidades (na rea de sade coletiva, por exemplo, o sistema de sade um tema fundamental). No que diz respeito aos sistemas de informao, estas partes so os vrios elementos ligados coleta, armazenamento e processamento de dados e difuso de informaes. Inclui desde os materiais de registro (como pronturios, formulrios e seus instrutivos) at as tabelas e grficos de resumo, passando por todos os recursos utilizados para transform-los e analis-los, incluindo (mas no se limitando a) os computadores. A funo de um sistema de informaes disponibilizar informaes de qualidade onde e quando necessrias. Os sistemas de informao, portanto, so compostos por um conjunto de partes que atuam articuladamente com o objetivo de transformar dados em informao. Dados podem ser entendidos como uma representao de fatos na sua forma primria (por exemplo, nome de um paciente, seu peso), ao passo que informao o resultado da combinao de vrios dados que so trabalhados, organizados e interpretados, agregando, dessa forma, valor adicional para alm do fato primrio (por exemplo, proporo de pessoas apresentando sobrepeso). Cabe ressaltar que nenhum sistema pode fornecer informaes de melhor qualidade que os dados que o alimentam. Uma caracterstica fundamental dos sistemas de informao a sua capacidade de coligir um nmero amplo de registros, armazen-los e
Nesta seo, sero apresentados de forma resumida alguns conceitos bsicos sobre sistemas de informao. Para uma discusso mais detalhada, ver Camargo Jr. e Coeli (2000).
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recuper-los. Este segmento especfico de um sistema de informaes corresponde s funes dos bancos de dados. Para evitar que esta discusso fique por demais abstrata, introduziremos os conceitos essenciais com base em um exemplo fictcio, mas representativo das situaes concretas do dia-a-dia dos servios de sade. Imaginemos que os profissionais que trabalham em uma determinada unidade bsica de sade (UBS) desejem aperfeioar o manejo dos recursos de que dispem, em face da demanda de atendimento que se apresenta unidade. Uma primeira etapa deste planejamento conhecer esta demanda em um nvel de detalhe adequado ao que se deseja planejar. Servios de atendimento usualmente registram suas atividades. Podemos imaginar que para cada atendimento feito exista um registro da consulta prestada. Com um nvel mnimo de organizao, estes registros dos pacientes esto agregados em pronturios, que, por sua vez, so armazenados em arquivos. usual ainda que exista um cadastro destes pacientes, onde seus nomes, endereos, datas de nascimento, filiao e alguns outros atributos esto registrados. Por questes de convenincia e otimizao do espao fsico, costuma-se atribuir ao paciente um nmero de matrcula no servio, que o identifica nas suas idas subseqentes Unidade Bsica de Sade (UBS). Usualmente, entrega-se aos pacientes um carto de matrcula que contm este nmero. Por fim, tambm freqente que os servios de atendimento do posto registrem sua atuao, anotando para cada dia e turno uma relao dos pacientes atendidos. Para realizar um estudo de demanda, portanto, necessitaramos trabalhar com um conjunto de documentos: primeiro, a relao de atendimentos do perodo que pretendemos estudar; a partir desta, levantaramos os pronturios dos pacientes e complementaramos sua identificao com uma ida ao cadastro de pacientes. De posse deste conjunto de documentos, contaramos a freqncia de ocorrncia de determinados atributos de interesse por exemplo, agregando os pacientes por certas faixas de idade e produziramos um conjunto de tabelas e grficos que caracterizaria o perfil da demanda do servio no perodo de estudo. Nesse nosso exemplo, portanto, um conjunto de objetos pacientes, profissionais, turnos de atendimento, atividades gerou um certo nmero de
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registros, que foram agregados segundo critrios preestabelecidos, produzindo um conjunto de nmeros que resumem os registros individuais. Neste ponto, j possvel introduzir a terminologia dos conceitos que queremos apresentar. Os eventos que queremos registrar geram certas representaes escriturais, a que chamamos dados. Assim, a data de nascimento do paciente, sua filiao ou o diagnstico na ltima consulta so dados. Para que estes sejam teis, devem ser trabalhados para gerar indicadores sintticos, chamados de informao. Deste modo, uma tabela com o nmero de pessoas atendidas por faixa de idade uma informao, que permite, por exemplo, identificar se h pediatras em quantidade adequada na nossa UBS hipottica. possvel classificar os bancos de dados gerados pelos Sistemas de Informao em Sade (SIS) em trs tipos: epidemiolgicos, administrativos e clnicos. Bancos de dados epidemiolgicos so desenvolvidos e utilizados para fins de vigilncia, avaliao e pesquisa, englobando dados sobre eventos vitais (nascimentos e bitos), doenas e agravos de notificao compulsria (por exemplo, dengue), entre outros. J os bancos administrativos, so desenvolvidos para fins contbeis e de controle da produo de servios de sade prestados. Esses ltimos, em geral, contm dados demogrficos dos pacientes atendidos, procedimentos realizados, diagnstico, mas no trazem dados clnicos. Essas bases, especialmente as hospitalares, vm crescentemente sendo utilizadas na avaliao, vigilncia e pesquisa. Por fim, os bancos de dados clnicos, como o nome sugere, armazenam dados clnicos (resultados de exame, medidas antropomtricas, por exemplo), de natureza multimdia, que so gerados ao longo do contato de um paciente com diferentes servios de uma unidade de sade (por exemplo, laboratrio, raios X, cirurgia) ou mesmo de diferentes unidades de sade. A disponibilidade desses ltimos ainda restrita, mas esperase que o acesso a esses bancos venha a crescer com a maior expanso dos sistemas de registros eletrnicos de sade. Sistemas de Informao em Sade no Brasil Nas ltimas dcadas, foi implementada no Brasil uma srie de aes, planos e projetos visando estruturao e organizao da rea de informao no mbito nacional. Apesar de iniciativas importantes terem ocorrido antes na dcada de 1990 como, por exemplo, a implantao do Sistema de Informao
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sobre Mortalidade (SIM), em 1975, e a criao do Grupo Tcnico de Informao em Sade, em 1986, os maiores avanos foram alcanados a partir dos anos 90.4 Durante esse perodo, foram observados expressivos avanos na implantao e acesso a bancos de dados nacionais com informaes sobre nascimentos, bitos, doenas de notificao, ateno bsica, imunizaes, produo de procedimentos ambulatoriais, atendimento de alto custo, hospitalizaes, estabelecimentos de sade e oramentos pblicos. Alm disso, houve progressos no acesso s informaes demogrficas e socioeconmicas, coletadas e processadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), que so necessrias para contextualizar os dados da sade. Informaes produzidas em outros setores do governo, mas de interesse para a rea de sade, por exemplo, benefcios da previdncia social, alm de sistemas especficos implantados nos nveis estadual e municipal, especialmente nas reas metropolitanas e cidades de maior porte, contriburam para compor um quadro bastante rico e diversificado de informaes de interesse para a rea da sade. Ainda que questes relacionadas cobertura dos sistemas, qualidade dos dados e falta de variveis devam ser consideradas, esses bancos de dados representam fontes importantes que podem ser utilizadas rotineiramente em estudos epidemiolgicos, na vigilncia, pesquisa e na avaliao de programas e servios de sade. No Quadro 1, so apresentadas algumas caractersticas dos principais SIS disponveis no Brasil. Para maiores detalhes, aconselhamos a consulta s referncias citadas ao final deste artigo.

Nesta seo, sero apresentados de forma resumida alguns conceitos bsicos sobre sistemas de informao. Para uma discusso mais detalhada, ver Camargo Jr. e Coeli (2000).
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Quadro 1 Sistemas nacionais de informaes em sade

* No corresponde necessariamente ao ano em que se encontram dados disponveis para anlise. ** Em 1984, foi implantado o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMPHS) visando ao financiamento do atendimento hospitalar prestado pelos servios contratados privados. Este sistema foi posteriormente expandido para os hospitais filantrpicos (1986), universitrios e de ensino (1987) e a todos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais (1990), quando passou a ser denominado SIH-SUS.

Os bancos de dados do SIM (Brasil, 2001a) e do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) (Brasil, 2001b) armazenam uma srie de dados, respectivamente, sobre bitos (por exemplo, local de ocorrncia e residncia, causa bsica e associada) e nascimentos (por exemplo, idade materna, peso ao nascer), sendo importantes fontes para o clculo de indicadores empregados rotineiramente na avaliao em sade (por exemplo, mortalidade infantil e mortalidade proporcional por causa). Esses sistemas deveriam, ao menos em teoria, cobrir toda a populao. Entretanto, deficincias na cobertura ainda so observadas, especialmente nas regies Norte e Nordeste (Szwarcwald et al., 2002). Da mesma forma que o SIM e o Sinasc, o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan Brasil, 2002; Ripsa, 2002) tambm gera um
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banco de dados epidemiolgico, que fornece informaes sobre a incidncia, prevalncia e letalidade de um conjunto de doenas e agravos que constam da lista de notificao compulsria. A cobertura, embora teoricamente universal, varivel dependendo do agravo em questo. O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema do Sistema nico de Sade (SIH-SUS) gera uma base de dados administrativos, que contempla dados sobre os pacientes internados (por exemplo, idade, sexo) e sobre a internao (por exemplo, hospital, tempo de permanncia hospitalar, diagnstico) (Brasil, 2001c). A unidade de anlise nesse sistema a hospitalizao e no o paciente, isto , um nico paciente pode apresentar mltiplas hospitalizaes em um dado perodo, no sendo possvel identificar, ao menos de forma direta, as hospitalizaes relativas a um determinado paciente. Sua cobertura restrita populao usuria das unidades de sade credenciadas ao SUS. O Sistema das Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade (Apac) tem por objetivo o controle administrativo da produo ambulatorial dos procedimentos de alta complexidade, incluindo terapia renal substitutiva, radioterapia e quimioterapia. Nesse sistema, cada paciente identificado atravs do nmero do CPF, sendo possvel obter informaes longitudinais sobre um paciente ao longo do tratamento (Brito, Portela & Vasconcelos, 2005; Gomes Jr., De Martino & Almeida., 2003). Ao contrrio do SIH-SUS e do sistema Apac, o Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), cujo objetivo o controle da produo ambulatorial, no traz informaes individualizadas, fornecendo apenas o nmero de procedimentos por grupo de procedimento ambulatorial. Cabe ressaltar que a cobertura desses trs ltimos sistemas no universal, abrangendo apenas a populao que faz uso de servios de sade ligados ao SUS, pblicos ou privados. Os resultados da Pesquisa por Amostra de Domiclios acesso e utilizao de servios de sade (IBGE, 2003) mostraram que a cobertura de planos de sade na populao brasileira era de aproximadamente 24,6%; embora isto no signifique que a totalidade desta frao passe completamente ao largo do SUS, certamente indica que, para um certo nmero de procedimentos (em especial aqueles de custo mais baixo e, portanto, mais provavelmente includos na cobertura dos seguros-sade), h um nmero significativo de pessoas que no utiliza o SUS.
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O Siab tem por objetivo o acompanhamento e avaliao das atividades realizadas pelos agentes comunitrios de sade (ACS), abrangendo dados coletados no mbito domiciliar e nas unidades bsicas de sade. O Siab territorializado, permitindo, dessa forma, o clculo de indicadores de sade relativos populao adscrita a uma equipe de sade da famlia (Silva & Laprega, 2005).5 O Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI) tem por objetivo o acompanhamento sistemtico do quantitativo populacional vacinado, permitindo, adicionalmente, o controle do estoque de imunobiolgicos, contribuindo desta forma para o planejamento da sua aquisio e distribuio (Brasil, 2001d). O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops) tem por objetivo a coleta e a sistematizao de informaes sobre as receitas totais e despesas com aes e servios pblicos de sade das trs esferas de governo (www.//siops.datasus.gov.br/siops.htm). J o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) (www://cnes.datasus.gov.br) tem por objetivo cadastrar e manter atualizados os dados dos estabelecimentos de sade, hospitalares e ambulatoriais, componentes da rede pblica e privada, nos trs nveis (municipal, estadual e federal), permitindo a avaliao da capacidade instalada de servios de sade no Brasil. Uso dos SIS para Fins de Avaliao As bases de dados nacionais so consideradas fontes de dados secundrios, isto , contm dados que no so colhidos primariamente visando realizao de uma avaliao especfica. Em relao s fontes de dados primrios (por exemplo, inquritos), apresentam como vantagens a ampla cobertura populacional, o baixo custo para a coleta das informaes e a facilidade para o seguimento longitudinal. As maiores desvantagens esto relacionadas falta da padronizao na coleta dos dados, que afeta a qualidade dos dados registrados, e falta de informaes que podem ser importantes para as anlises de interesse. Embora essas desvantagens estejam presentes tanto nas bases epidemiolgicas como nas administrativas, so mais importantes nas ltimas,
Sobre o Siab, ver Soares, Gomes e Moreno, texto Sistema de Informao da Ateno Bsica, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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j que as bases epidemiolgicas, ao terem como objetivo a avaliao em sade, costumam apresentar uma maior variedade de dados. rgos das secretarias municipais e estaduais de sade e do Ministrio da Sade desenvolvem aes de controle sobre os dados processados nas bases de dados epidemiolgicas, ao passo que, para as bases administrativas, o controle em geral limitado verificao do atendimento das normas administrativas que regem esses sistemas. A maior desvantagem das bases epidemiolgicas, quando comparadas s bases administrativas, a defasagem entre o evento de interesse e a disponibilidade dos dados para anlise (atualmente os dados mais atualizados sobre mortalidade, disponibilizados no site do Departamento de Informtica do SUS Datasus , referem-se ao ano de 2004). Esse ltimo aspecto representa a caracterstica mais interessante das bases administrativas, j que se observa um curto perodo entre a ocorrncia do evento de interesse e a disponibilidade das informaes para anlise (em geral poucos meses). Entretanto, a grande dependncia em relao s regras que regulam o financiamento do cuidado prestado e a vulnerabilidade fraude representam problemas adicionais que devem ser considerados quando do uso das bases administrativas para fins de avaliao. As bases de dados epidemiolgicas so tradicionalmente empregadas para a construo de indicadores de sade, que, juntamente com indicadores demogrficos e socioeconmicos (Ripsa, 2002), permitem a elaborao de diagnsticos sobre as condies de vida de populaes e podem ser empregados na avaliao de programas de interveno. A utilizao de bases administrativas com fins de avaliao mais recente, iniciando-se a partir da dcada de 1970. No Brasil, vrios estudos, especialmente na rea de avaliao de servios de sade e na vigilncia em sade, j foram desenvolvidos utilizando o SIH-SUS. A grande diversidade de anlises realizadas refora o potencial desse sistema como fonte de dados para a realizao de avaliaes em sade em nosso meio, embora ainda sejam necessrios mais estudos que busquem avaliar a qualidade dos dados do SIH-SUS (Bittencourt, Camacho & Leal, 2006). Levando em considerao as limitaes apontadas, ao se optar pela utilizao das bases de dados para fins de avaliao, deve-se ter em mente que: 1)
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as perguntas que podero ser respondidas so limitadas aos dados disponveis; 2) para cada agravo no local e perodo de interesse, deve-se conhecer a cobertura do sistema, a completude e a qualidade dos dados; 3) no caso de bases administrativas, deve-se, adicionalmente, conhecer as regras administrativas que regem esses sistemas e as suas mudanas ao longo tempo. Indicadores em Sade Se buscarmos auxlio nos dicionrios de lngua portuguesa, encontraremos, para o termo indicador, dentre as definies disponveis, a seguinte: que ou que fornece indicaes de pesos e medidas diversas (diz-se de instrumento, dispositivo, etc.) (Houaiss, 2001). Por essa definio, plausvel associar o termo indicador a uma possibilidade de produzir medidas sobre algo. De forma complementar, para o verbo indicar, temos acepes como esclarecer, informar (algum) sobre (algo); instruir, orientar (Houaiss, 2001) e fazer o esboo de; esboar, delinear (Houaiss, 2001), que nos levam a pensar que as medidas produzidas por um indicador no so uma traduo exata da realidade circunstante, mas que, isto sim, so indcios de que determinado fato esteja acontecendo neste texto, mais especificamente, algo que est acontecendo na rea da sade. Por esta razo, mesmo considerando que indicadores so utilizados em inmeras reas de atuao, no setor sade, deve-se ter em mente que estes so compsitos de fundamental importncia para o planejamento e organizao das aes/estratgias de sade pblica. Em virtude dessas consideraes, podemos definir o termo indicador como uma medida-sntese produzida a partir de informaes capturadas em SIS e que tem como finalidade promover o acompanhamento e a avaliao de aes estratgicas em sade ao longo do tempo, bem como avaliar e fornecer novas informaes sobre diferentes atributos e dimenses da sade e, tambm, sobre a performance dos sistemas de sade como um todo. Assim sendo, podemos pensar que os indicadores de sade foram desenvolvidos para facilitar a quantificao e a avaliao das informaes produzidas. Ou seja, um conjunto de indicadores de sade tem como propsito produzir evidncia sobre a situao sanitria e suas tendncias, inclusive documentando as desigualdades em sade (Ripsa, 2002: 12). Em geral, encontramos na lite262

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ratura sobre o assunto duas formas de referncia aos indicadores produzidos: quanto finalidade e quanto ao contedo. No primeiro caso, esto os conceitos de eficincia, eficcia e efetividade, que podem ser entendidos da seguinte maneira: Eficincia refere-se utilizao dos recursos diversos (financeiros, materiais e humanos) em relao s atividades e resultados atingidos. Em geral, so expressos como custo/eficcia ou custo/benefcio. Como exemplo, poderamos pensar no custo mdio de mo-de-obra de um ACS, por habitante. O termo eficcia diz respeito ao quanto um conjunto de aes em um determinado projeto foi suficiente para alcanar os resultados planejados/pretendidos. Ou seja, mede o quanto determinadas metas programadas para serem cumpridas em um determinado espao de tempo foram alcanadas. Por exemplo, quantidade de pessoas adscritas em uma rea do PSF no ltimo ano. Por fim, indicadores de efetividade mensuram resultados de um determinado projeto em termos de benefcios ou transformaes produzidas. Ou seja, o quanto situaes-problema que motivaram a implantao de tal projeto foram transformadas. Este caso poderia ser exemplificado pelo fato de ser observada a manuteno de um comportamento/hbito de vida saudvel incorporado/ adquirido a partir da visita tcnica de um ACS, ao longo do tempo. No que diz respeito ao contedo, e de acordo com a Matriz de indicadores que consta da publicao Indicadores Bsicos para a Sade no Brasil: conceitos e aplicaes (Ripsa, 2002), temos a seguinte qualificao, que utiliza como fonte de dados os SIS anteriormente elencados: demogrficos, socioeconmicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco, recursos, cobertura. 6 Por indicadores demogrficos, entendemos aqueles que, em grande parte das vezes, so baseados em bancos de dados do IBGE e que se referem a dados populacionais, como, por exemplo, a quantidade total de famlias acompanhadas em uma determina regio atendida pelo PSF. Os indicadores socioeconmicos, por sua vez, tambm utilizam fontes de dados produzidas pelo IBGE e se referem a condies de vida, mais especificamente, educao, trabalho e renda. Dentre estes, podemos destacar a taxa de analfabetismo encontrada em populaes atendidas pelo PSF.
Para conhecer a ficha de qualificao (com informaes sobre definio, frmula de clculo, entre outras) de diferentes indicadores, ver Ripsa (2002).
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Quanto aos indicadores de mortalidade, as bases de dados mais comumente utilizadas so o SIM e o Sinasc, alm das fontes do IBGE, como, por exemplo, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) e o Censo Demogrfico. No caso das regies atendidas pelo PSF, podem ser calculados indicadores como a taxa mortalidade proporcional por diarria em menores de 28 dias. Neste caso, para clculo do indicador, a quantidade total de bitos em menores de 28 dias, na regio em questo, em um determinado perodo de tempo, ser dividida pelo total de bitos em menores de 28 dias, na mesma regio e perodo de tempo utilizado no numerador. Os indicadores de morbidade e fatores de risco dizem respeito a doenas e agravos sade. As principais fontes de dados utilizadas so a Base de dados do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica: boletins de notificao semanal e o Sinan (a partir de 1998). No mbito do PSF, poderamos citar, por exemplo, a taxa de prevalncia de hansenase, utilizando-se o nmero de casos confirmados de hansenase (casos cadastrados), por 10 mil habitantes, existentes na populao residente em determinado espao geogrfico, na data de referncia do ano considerado. Os indicadores de recursos referem-se, como o prprio nome sugere, aos recursos humanos, materiais e financeiros (pblicos ou privados) utilizados na implementao/utilizao de aes/estratgias de sade. As mais variadas fontes de dados so utilizadas para o clculo desses indicadores; dentre elas, o SIH-SUS, o Sistema de Informao de Recursos Humanos (SIRH) a partir dos registros administrativos dos conselhos profissionais e base demogrfica do IBGE. Como exemplos de indicadores de recursos, tem-se a despesa domiciliar com sade e o gasto federal com saneamento. Por fim, os indicadores de cobertura referem-se abrangncia das aes/estratgias de sade. As principais fontes de dados utilizadas so o SIA-SUS, o SIH-SUS e base demogrfica do IBGE. O exemplo clssico deste tipo de indicador a cobertura vacinal expressa pelo percentual de crianas menores de um ano de idade imunizadas com vacinas especficas, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Por todo o exposto, observa-se que o uso adequado e continuado de indicadores de sade deve ser cada vez mais estimulado/ampliado,7 uma vez
Sobre indicadores e instrumentos para a anlise de situao de sade e diagnstico sciosanitrio, ver Monken e Barcellos, texto Instrumentos para o diagnstico scio-sanitrio no Programa de Sade da Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena , nesta coleo (N. E.).
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que os mesmos configuram-se como um imprescindvel conjunto de informaes criteriosamente trabalhadas, que, como dito anteriormente, em tese, permitiriam um planejamento, controle e avaliao adequados das aes em sade no mbito das equipes, unidades e municpios (p. 3). Referncias BITTENCOURT, S. A.; CAMACHO, L. A. B. & LEAL, M. C. O Sistema de Informao Hospitalar e sua aplicao na sade coletiva. Cadernos de Sade Pblica, 22: 19-30, 2006. BRANCO, M. A. F. Poltica Nacional de Informao em Sade no Brasil: um olhar alternativo, 2001. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos do Sistema de Informao sobre mortalidade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001a. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos. Braslia: Ministrio da Sade, 2001b. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual do sistema de informaes hospitalares do SUS. Braslia: Ministrio da Sade; 2001c. BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes avaliao do programa de imunizaes. Braslia: Ministrio da Sade; 2001d. BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. v.I. BRITO, C.; PORTELA, M. C. & VASCONCELLOS, M. T. L. Avaliao da concordncia de dados clnicos e demogrficos entre Autorizaes de Procedimento de Alta Complexidade Oncolgica e pronturios de mulheres atendidas pelo Sistema nico de Sade no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 21: 1829-1835, 2005. CAMARGO JR., K. R. & COELI, C. M. Sistemas de informao e banco de dados em sade: uma introduo. Rio de Janeiro: IMS, Uerj, 2000. (Srie Estudos em Sade Coletiva) CAMARGO JR., K. R. & COELI, C. M. Polticas de informao em sade. In: EPSJV (Org.) Textos de Apoio em Polticas de Sade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. GOMES JR., S.-C dos S.; DE MARTINO, R. & ALMEIDA, R. T. Rotinas de integrao das tabelas do sistema de autorizao de procedimentos de alta complexidade em oncologia do Sistema nico de Sade. Cadernos de Sade Coletiva, 11: 231-254, 2003.
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HOUAISS, A. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. Disponvel em: <www.houaiss.uol.com.br/busca.jhtm>. Acesso em: 4 set. 2007. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia Estatstica. Pesquisa por Amostra de Domiclios acesso e utilizao de servios de sade. Braslia: IBGE, Ministrio da Sade, 2003. RIPSA. Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores Bsicos de Sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Braslia: Opas, 2002. SILVA, A. S. & LAPREGA, M. R. Avaliao crtica do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab) e de sua implantao na regio de Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 21:1821-1828, 2005. SZWARCWALD, C. L. et al. Estimao da mortalidade infantil no Brasil: o que dizem as informaes sobre bitos e nascimentos do Ministrio da Sade? Cadernos de Sade Pblica, 18: 725-1736, 2002.

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Avaliao de Sade na Ateno Bsica: perspectivas tericas e desafios metodolgicos

Marly Marques da Cruz Elizabeth Moreira dos Santos Introduo No Brasil, a configurao do Sistema nico de Sade (SUS), no final dos anos 80, fruto de um longo processo de construo poltica e institucional indutor da reorientao do modelo assistencial, cuja principal estratgia foi a de expanso da ateno bsica. Processo este que tem implicado mudanas substanciais referidas ao aumento do acesso a bens e recursos de sade, regionalizao das aes de sade, descentralizao dos recursos, reorganizao do processo de trabalho dos profissionais de sade na rede de servios, enfim, uma srie de rearranjos no setor sade. A necessidade de implementao do novo sistema se deu mediante o esgotamento do modelo mdico-assistencial,1 centrado no hospital, no mdico, na doena e na assistncia curativa, com uso de tecnologias de alto custo, baixa acessibilidade e resolutividade. De forma a romper com esse modelo e promover uma mudana de paradigma na organizao do sistema, buscou-se organizar a ateno bsica obedecendo aos princpios do SUS, lgica territorial, ao perfil epidemiolgico e demogrfico das reas de atuao, tendo em vista o planejamento e a implementao de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao em sade de forma universal, humanizada e de qualidade. A questo central do debate : como garantir acesso universal com qualidade na ateno bsica? Essa ainda apresenta-se como um dos grandes desafios do SUS, na medida em que a ampliao da rede bsica de sade e, particularmente, a de Estratgias de Sade da Famlia (ESF) no deva estar, exclusivamente, vinculada a uma lgica quantitativa da produtividade. Ao contrrio, a
Sobre modelos de ateno sade, ver Silva Jnior, texto Modelos assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia , nesta coleo (N. E.).
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expanso desta rede, caracterizada por aes complexas, deve contemplar a produo de efeitos de qualidade e apropriados s necessidades da populao. Esse debate de grande relevncia no cenrio atual de intensificao da ampliao de aes da ateno bsica e de servios de sade, na medida em que a perspectiva de construo de uma rede de sade mais integrada, resolutiva e que garanta a satisfao dos usurios. At porque, mesmo reconhecendo os avanos nesta rea, ainda so notrias as incongruncias e desajustes no cotidiano das prticas em sade, apontando a carncia de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o monitoramento e avaliao (M&A) das aes de sade. Ao focar esses pontos de inquietao, este artigo tem como propsito ser uma fonte de dilogo com o leitor de forma a facilitar a tematizao e problematizao sobre as bases conceituais e metodolgicas da avaliao em sade, pois a avaliao se apresenta como uma prtica social que auxilia a nortear as prticas de sade e a gesto na tomada de deciso, com base em critrios e padres, preferencialmente pactuados. Enfim, procuraremos assim contribuir para o debate da avaliao fortalecendo a idia de que esta uma ferramenta de negociao permanente e que requer um debruar sobre seus pilares tericos e metodolgicos na incorporao de uma cultura avaliativa, como o caso da ateno bsica.2 Aspectos Conceituais da Avaliao O campo da avaliao de programas, como um conjunto de conhecimentos organizados, tem como marco inicial os anos 30 do sculo XX, perodo que sucedeu a Segunda Guerra Mundial, quando emergem iniciativas de avaliao das polticas pblicas (Worthen, Sanders & Fitzpatrick, 1997), especialmente na rea da educao. No perodo, a concepo de avaliao se configurou como um esforo de legitimao e institucionalizao de uma prtica consistente de prestao de contas (accountability) e julgamento do sucesso destas polticas. Em pouco tempo, os programas de sade comeam a ser desenvolvidos e implementados em grande escala e, paralelamente, a avaliao nessa rea
2 Sobre ateno bsica e ateno primria sade, ver Matta e Fausto, texto Ateno primria sade: histrico e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).

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passa a ser reconhecida como objeto de investigao cientfica, dentro de um movimento que ganhou fora no mbito de atuao do setor pblico. Um dos fatores que tanto favoreceu a ampliao da avaliao dos programas foi o aumento dos gastos do governo com os programas sociais, que cresceram no psguerra devido crise social instaurada. No entanto, com a expanso da poltica neoliberal e de globalizao do mercado internacional, crescente o corte de recursos destinados s polticas sociais no setor pblico, embora seja crescente o esforo em se implementar mecanismos de M&A destas. O que se coloca como questo o que se pretende com investimentos dessa natureza, tendo em vista que os sentidos atribudos ao uso dos resultados desses so variados e atende a diferentes interesses.3 De modo mais amplo, pode-se dizer que, do ponto de vista conceitual, no existe um consenso quando o tema avaliao. Alguns formuladores em avaliao vo conceitu-la de forma distinta, indicando dilemas e controvrsias (Worthen, Sanders & Fitzpatrick, 1997; Patton, 1997; Stufflebeam, 2001), embora haja consenso entre eles de que toda avaliao implica julgamento de valor. Esses formuladores denotam que a complexidade do campo tem a ver com a diversidade de abordagens e de objetos da avaliao, que podem ser: tecnologias, aes, servios, estabelecimentos, sistemas e polticas. Uma das principais referncias tericas de avaliao na rea da sade presente na literatura a de Donabedian (1980), que prope a avaliao da qualidade da ateno mdica, por meio de um modelo que sistematiza os atributos de qualidade, como: eficcia, eficincia, efetividade, otimizao, aceitabilidade, legitimidade. A matriz de avaliao estruturada pelo autor, pautada em uma concepo sistmica, baseia-se nos pilares da estrutura, processo e resultado, denominadas trade norteadora da avaliao de servios, sistemas ou programas. Ainda que reconhecendo a importncia de Donabedian no campo da avaliao, necessrio levar em conta a rigidez e a no incorporao em seu modelo de componentes, como no caso dos componentes polticos ou externos, que influenciam tambm na a inter-relao entre uma interveno e seus efeitos. Ou seja,

Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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cada vez mais evidente a exigncia de insero nos modelos de avaliao de outros fatores que interferem na implementao ou na obteno de efeitos esperados ou no previstos no desenho do programa. Fazendo um contraponto ao pensamento donabediano e focando mais a avaliao de programas, nos reportamos a Contrandriopoulos et al., que consideram que a avaliao consiste fundamentalmente em emitir um julgamento de valor a respeito de uma interveno ou qualquer um de seus componentes e deve orientar a tomada de deciso, sem excluir a influncia dos contextos. Para estes autores, a interveno deve ser compreendida como um conjunto de meios (fsicos, humanos, financeiros e simblicos) organizados em um contexto especfico, em um dado momento, para produzir bens ou servios que venham a modificar uma situao problemtica (1997: 31). Mesmo compartilhando dessa concepo de avaliao, Vieira-da-Silva (2005) prope tratar as intervenes como prticas sociais, bem como rever o sentido atribudo noo de julgamento, que pode variar da formulao de um juzo de valor dicotmico (quantitativo e qualitativo) at uma anlise que envolva o significado do fenmeno avaliado. Os argumentos da autora so devidamente pertinentes por trazerem a reflexo sobre o carter processual, dinmico e multifacetado que envolve um conjunto de prticas sociais e o exerccio da atribuio de valores. Em uma mesma linha de pensamento, Spink (2001) destaca a avaliao como uma prtica social que envolve o julgamento de aes que intervm em um processo social contnuo, portanto no esttico, e sim situado historicamente. Nesse sentido, compreendemos que a avaliao diz respeito a vetores que guardam correspondncia na relao no linear entre interveno e efeitos. Um aspecto a ser retomado que muitas anlises ou mesmo estudos descritivos so tratados como avaliao, quando na realidade se aproximam mais da proposta da auditagem, da acreditao, de relatrios de atividades ou de prestao de contas. Muitos esto baseados em idias reguladoras de efetividade, eficincia ou eficcia, sem que apresentem o julgamento, ou qualquer idia de valorao. Em uma avaliao, o julgamento de uma interveno pode ser resultado da aplicao de critrios e de normas, ao se comparar os recursos empregados e sua organizao, os servios e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliao normativa). Como pode consistir na explicao de todas as relaes
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entre os componentes da interveno (insumos, atividades, produto, resultado, impacto) e seus efeitos, de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodolgico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigao (pesquisa avaliativa). Nesse ponto, embora ambos envolvam a investigao cientfica, o que para Contrandriopoulos et al. (1997) diferencia a avaliao normativa da pesquisa avaliativa o uso da norma como padro, na primeira, e do rigor do mtodo cientfico, na ltima. Podemos, contudo, destacar, para alm da existncia dos parmetros de julgamento, alguns requisitos bsicos que conferem especificidade para uma avaliao, conforme documento apresentado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC,1999). So eles: a) a identificao e o comprometimento das pessoas envolvidas na avaliao ( stakeholders); b) a descrio da interveno e dos contextos relacionados mesma; c) a focalizao no desenho da avaliao inserindo a pergunta avaliativa, propsitos, usos, mtodos e sujeitos; d) o acmulo de evidncias com credibilidade, que deve ser assegurado pela qualidade dos indicadores (qualitativos e/ou quantitativos) e das fontes de dados; e) justificativa das concluses a partir de padres, da anlise/sntese, interpretao, julgamento e recomendaes; f) a garantia do compartilhamento e do uso das lies aprendidas. De certo que no nossa inteno esgotar as concepes sobre avaliao existentes na literatura, mas apontar as convergncias e tenses entre as diferentes concepes e, sobretudo, afirmar a importncia de definir o ponto de partida de qualquer iniciativa dessa natureza. Afinal, a avaliao tem sido apresentada como etapa fundamental de qualquer ao sistematizada que visa atingir efeitos previamente estabelecidos. Mas, antes de nos determos aos desenhos e abordagens da avaliao, consideramos de suma importncia diferenciar monitoramento de avaliao, tratados por alguns autores como sinnimos e por outros como distintos. Partimos do ponto de vista de que so atividades complementares, tendo em vista que o monitoramento refere-se ao acompanhamento sistemtico e peridico dos sistemas de informao, indicadores de sade, procedimentos, produtos e situaes de sade; e a avaliao vai alm por ter poder explicativo ao viabilizar a comparao do efeito real com o idealizado e envolver a atribuio de valor ao resultado dessa comparao (Hartz, 2000; Brasil, 2005).
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No mbito da institucionalizao do M&A em sade, segundo Hartz (2002), ambos tm sido compreendidos como ferramentas de gesto e de controle social, por possibilitarem a identificao de prioridades, melhoria das aes de sade, das bases firmes para a tomada de decises e para as devidas providncias para mudanas necessrias. fato que esses dois componentes, em sua execuo, requerem um conjunto diverso de esforos mediados pela disposio de encontrar caminhos que no ignorem o entendimento acumulado de muitos atores que cotidianamente realizam o trabalho em sade. Mas que o organize, qualifique e provoque todas as intersees possveis e desejveis, requerendo assim, conforme ressalta Porto (2006): a) processos de reconhecimento da realidade social, da conformao institucional e compartilhamento de capacidades especficas no desenvolvimento do trabalho; b) processos de acordo e negociao que tornam visveis os efeitos benficos ou hostis de uma ao; c) processos de ajuste para a confirmao da nova prtica, configurando uma relao contnua entre empreender a ao e perseguir o parmetro ideal, socializando preocupaes e solues para alcanar a integridade, qualidade e a integrao de intervenes que, a princpio, comungam de objetivos e compromissos comuns. Do ponto de vista prtico, questes fundamentais continuam sem operacionalizao, tais como: a incorporao das aes e da prtica de M&A nos diferentes nveis do SUS; a latncia prolongada entre coleta e anlise de dados, ou seja, a necessria e inalcanvel coincidncia entre o tempo de anlise das informaes e a disponibilizao do observado em tempo til para a gesto; e a premente necessidade de mudana da cultura em avaliao. Uma das dificuldades em imprimir novas mentalidades em avaliao tem a ver com a lgica de programas verticalizados, no cultura de planejamento, precria capacidade tcnica dos profissionais de sade e de participao efetiva dos usurios no processo decisrio. Contudo, o investimento na implantao de uma cultura avaliativa, particularmente na ateno bsica, implica necessariamente o aprendizado e a apropriao sobre desenhos e abordagens de avaliao. Afinal, a avaliao requer uma aproximao e um debruar sobre questes remetidas ao por que, pra que, pra quem, como avaliar, de forma a potencializ-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das aes de sade.
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Desenhos e Abordagens de Avaliao em Sade Na literatura atual, so identificados trabalhos que pontuam a variedade de desenhos e abordagens na avaliao de programas (Worthen, Sanders & Fitzpatrick, 1997; Stufflebeam, 2001; Hartz & Vieira-da-Silva, 2005) e, mais ainda, a complexidade e ambigidades existentes nas tentativas de desenhar tipologias compreensivas que envolvam os pontos fortes e fracos desses processos classificatrios. As estratgias de avaliao correspondem s possveis maneiras de mobilizar recursos tericos e tcnicos visando responder pergunta de investigao (pergunta avaliativa) de forma a evitar vises (Vieira-da-Silva, 2005). Os desenhos da avaliao variam conforme as estratgias adotadas. Para estratgias do tipo estruturadas, por exemplo, os desenhos podem ser experimentais, quase experimentais ou no experimentais; para as estratgias semi-estruturadas, os desenhos seriam do tipo estudos de caso (comparado de casos mltiplos, com anlise histrica), pesquisa etnogrfica, estudos centrados na teoria. Nas ltimas dcadas, foram sendo consolidadas duas grandes tendncias no campo da avaliao. A primeira diz respeito aproximao do campo metodologia de investigaes cientficas, notadamente aos desenhos de estudos quase-experimentais, do tipo observacionais. A segunda tendncia inclui um conjunto de modelos que privilegiam a anlise de implementao em que se busca examinar as etapas intermedirias destas relaes. De acordo com a literatura, a anlise de implementao usualmente abordada como equivalente avaliao de processo por complementar o monitoramento de insumos e produtos com uma dimenso explicativa, viabilizando a compreenso do contexto organizacional que pode afetar o programa (Hartz & Vieira-da-Silva, 2005). Este tipo de anlise tende a especificar o conjunto de fatores que influenciam os efeitos produzidos aps a pressuposta implementao de uma dada interveno. Um aspecto importante da segunda tendncia diz respeito substituio dos estudos de produo e produtividade (cobertura e rendimento) por investigaes que tendem a abordar a implementao, com foco na melhoria do programa atravs de parmetros que ampliam a concepo de implementao alm da mera oferta de servios, ou seja, incluindo nas anlises as dimenses de acesso, qualidade, integralidade e responsividade.
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Tomamos como referncia o modelo lgico que apresentado como possibilidade terico-metodolgica na rea de avaliao de programas (Hartz, 1997; CDC, 1999; Hartz & Vieira-da-Silva, 2005; Santos & Natal, 2006), e considerado adequado, na medida em que inclui as seguintes especificaes: o problema ou ao visado pelo programa, a populao-alvo e as condies contextuais; o contedo do programa ou atributos necessrios e suficientes para produzirem, isoladamente e/ou de forma integrada, os efeitos esperados. Um modelo lgico ou terico de programa uma maneira visual e sistemtica de apresentar as relaes entre interveno (I) e efeito (E). Ele deve incluir as relaes entre os recursos necessrios para operacionalizar o programa, as atividades planejadas, as mudanas ou resultados que o programa pretende alcanar. Por mais que reconheamos algumas das limitaes do modelo lgico de programa, no podemos desconsiderar que ele uma ferramenta potencial que auxilia na descrio da interveno e orienta a construo do modelo terico da avaliao. Sendo assim, conclumos que o modelo ou desenho da avaliao pressupe a definio: do tipo de avaliao implementao (processo) ou efeito (resultado e impacto); da forma de coleta (quantitativo, qualitativo e ambos) e anlise de dados; da disseminao dos resultados, ao passo que as abordagens da avaliao esto atribudas: compreenso dos usos; ao envolvimento dos usurios potenciais da avaliao; incluso dos contextos, tendo como atitude o compromisso com a mudana social (Santos & Natal, 2006). Um aspecto importante a ser ressaltado quando nos referimos ao tipo de avaliao diz respeito ao pouco investimento nas avaliaes de processo. Entretanto, a nfase na melhoria do programa, como uso preferencial da avaliao, deve focalizar esse tipo de avaliao. Apenas cabe registrar que as abordagens da anlise de implementao no privilegiam necessariamente a quantificao, mas procuram identificar os processos implicados na produo dos efeitos de uma interveno, relacionando a racionalidade interna do programa com o contexto onde este est implantado. Alm disso, contemplam as dimenses operacionais e estratgicas, incluindo componentes qualitativos cruciais para o aprendizado e a tomada de deciso. Mas, retomando o tpico das abordagens, deduzimos que estas compreendem as estratgias que se referem ao nvel e s modalidades de envolvimento dos usurios potenciais no processo avaliativo, aos usos atri274

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budos possvel utilizao dos achados da avaliao, ou seja, prestao de contas, melhoria da interveno e/ou produo de conhecimento; e a incluso dos contextos. A combinao prevista do uso e do foco determina a pergunta avaliativa e as possibilidades de desenho a serem considerados. Embora vrios autores tenham contribudo para relativizar quanto e como a incluso dos contextos incorporada ao processo avaliativo, ela continua sendo um dos diferenciadores de abordagens em avaliao. Essa incorporao est relacionada ao poder explicativo da avaliao, as caractersticas que diferenciam a pesquisa avaliativa da avaliao normativa e o compromisso com a mudana social, para citar apenas alguns exemplos. Stufflebeam (2001) procedeu a uma reviso da literatura descrevendo possveis abordagens em avaliao. A anlise crtica dessas abordagens foi realizada atravs de critrios previamente definidos, o que permitiu ao autor identificar nove abordagens que ele agrupou em quatro grandes grupos, os quais recomenda para o uso. So eles: a) pseudoavaliaes; b) avaliaes orientadas para questes e mtodos; c) avaliaes voltadas para prestao de contas e melhoria do programa; d) avaliaes voltadas para a advocacy e/ou agendas sociais. Desta forma, o autor constri uma nova tipologia de abordagens em avaliao que serve de referncia para o campo. Como exemplo de uma abordagem participativa, temos a avaliao focada na utilizao (AFU), que prev a participao dos usurios em todos os momentos do processo avaliativo (Patton, 1997, 2001). Essa abordagem pode ser aplicada em avaliaes com diferentes tipos de usos, entretanto ela recomendada especialmente em avaliaes voltadas para melhoria do programa e que visem ao desenvolvimento institucional. Os avaliadores que se manifestam a favor da vertente da avaliao participativa defendem uma abordagem naturalstica, baseada em uma lgica informal e com razes na etnografia e na fenomenologia (Worthen, Sanders & Fitzpatrick, 1997; Spink, 2001). Nessa vertente, o avaliador colocado no elenco dos aprendizes, e os que esto sendo avaliados, no papel de informantes potenciais que orientam o avaliador, que, por sua vez, deve estar mais preocupado com a credibilidade dos achados. Patton (1997) defende veementemente que a melhor estratgia de fomento para o uso dos resultados de uma avaliao o envolvimento dos potenciais usurios da avaliao no processo avaliativo. Para o autor, no processo de
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participar de uma avaliao, os participantes so expostos ao pensar avaliativo, tm a oportunidade de aprender a lgica e a disciplina da avaliao racionalmente orientada, habilidades so adquiridas na identificao do problema, especificao dos critrios, na coleta de dados, na anlise e na interpretao. A aquisio de habilidades nas tcnicas de avaliao e nas maneiras de pensar em avaliao possibilita a construo de uma cultura avaliativa, podendo ter um impacto maior na vida institucional do que o uso de achados avaliativos pontuais, realizado por avaliadores externos. Alguns autores vo-se apropriar de abordagens participativas na avaliao, de forma a incluir conceitos e tcnicas para empoderar (Empowerment

Evaluation) aqueles cujos programas esto sendo avaliados (Fetterman, 1997; Becker et al., 2004). Nesse sentido, os processos avaliativos precisam avanar
para focalizar os programas de desenvolvimento local e de promoo da sade, como no caso das estratgias de sade da famlia. Portanto, um dos grandes desafios para a institucionalizao e qualificao da avaliao de programa diz respeito definio de desenhos e abordagens compatveis aos objetos em questo. No caso da ateno bsica, como veremos a seguir, essa apropriao se faz necessria na definio do papel do avaliador interno, de sua capacidade de incorporar nas anlises fatores do cenrio scio-histrico e institucional,onde essas aes ocorrem, e de sua capacidade de proporcionar as devidas mudanas no sentido da melhoria das aes de sade. Avaliao na Ateno Bsica Na conjuntura atual da poltica de sade brasileira, a reorientao do modelo assistencial tem focado a ateno bsica em sade atravs da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Brasil, 2003). A reorganizao do sistema favoreceria, assim, a prpria organizao da municipalizao para contemplar os pontos essenciais vnculo, continuidade, resolutividade da ateno sade neste nvel, contrapondo-se, assim, ao modelo cuja concepo vertical tem-se revelado ineficiente. A organizao da ateno bsica, atravs da ESF, obedece a uma lgica territorial, com aes descentralizadas de promoo, preveno, proteo, recuperao e reabilitao em sade de acordo com a realidade da populao
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local. A inverso da lgica da ateno consolida diretrizes e estratgias para uma ao integrada entre diferentes programas de sade e integral relacionadas s necessidades e riscos individuais dos usurios do SUS. A partir do final dos anos 90, a expanso da ESF, com a implantao do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (Proesf), volta-se para a legitimao institucional das estratgias de sade da famlia no SUS e para o fortalecimento dos mecanismos de sustentabilidade da ateno bsica no pas (Medina & Aquino, 2002). Ainda que a consolidao da ESF seja um processo diverso e complexo e sua expanso e legitimao poltica paream irrevogveis, preciso construir meios para verificar se a implementao dessa estratgia vem possibilitando efetivamente a mudana na lgica de organizao da ateno sade e produzindo aes de qualidade. Nesta perspectiva, a temtica M&A ganha centralidade no debate da ESF (Souza, 2002; Brasil, 2005), tendo em vista a necessidade de investimento na institucionalizao da avaliao para a melhoria da qualidade da ateno bsica e de uma cultura institucional favorvel para tal. A institucionalizao da avaliao na ateno bsica, na concepo de Hartz (2002: 419), visa (...) integr-la em um sistema organizacional no qual esta seja capaz de influenciar o seu comportamento, ou seja, um modelo orientado para a ao ligando necessariamente as atividades analticas s de gesto das intervenes programticas. Compartilhando dessa idia, Felisberto (2004) destaca que a insero da avaliao na rotina dos servios se d, sobretudo, atravs do desenvolvimento e fortalecimento de capacidade tcnica, o que contribui decisivamente para a qualificao da ateno sade ao promover a construo de processos estruturados e sistemticos, coerentes com os princpios do SUS. Parte-se dessa concepo vislumbrando-se a adoo das aes de M&A como subsidirias ou intrnsecas ao planejamento e gesto, como instrumento de suporte formulao de polticas, ao processo decisrio e de formao dos sujeitos envolvidos. preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliao e de quem avalia para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorpor-los realidade. A Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ) da ESF configura-se como iniciativa que visa assegurar aos atores envolvidos com a estratgia, em seus diferentes nveis de atuao, a apropriao de princpios, mtodos e ferra277

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mentas que possibilitem a avaliao de maneira sistmica e integrada com vista melhoria da capacidade gerencial, tcnica e cientfica (Brasil, 2006). Essa proposta integra aes, atividades e experincias que situam a avaliao como instrumento permanente para a tomada de decises e a qualidade como um atributo fundamental a ser alcanado no SUS. Para Medina e Aquino (2002), a melhoria da qualidade das aes da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informao, em particular do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), por meio de melhor registro de dados. At porque, do seu ponto de vista, persistem incongruncias entre o tempo necessrio para a anlise do desempenho dos municpios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. De certo que a autora traz uma preocupao central para uma proposta de avaliao normativa centrada nas informaes produzidas atravs dos registros de produo existentes. No entanto, existem limitaes no uso desses dados na avaliao da ateno bsica, ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lgica de produo e de utilizao da informao em sade. Porm, entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usurios potenciais da interveno e da avaliao na definio dos critrios que vo definir o que seja qualidade. Mas, alm da dimenso de qualidade tratada nas iniciativas de avaliao da ateno bsica, vivel tomar como referncia as dimenses de acesso e integralidade, no s na implementao das aes, mas tambm na interao com os usurios, pois investir na melhoria de tais aes implica, necessariamente, conforme abordado anteriormente, centrar esforos em anlises de implementao que subsidie a tomada de deciso e reduza as incertezas inerentes ao processo. Independente da(s) dimenso(es) a ser(em) utilizadas em uma proposta de avaliao da ateno bsica, no h dvida de que os principais beneficirios desta iniciativa so os prprios usurios do sistema de sade, identificados como foco da proposta (Brasil, 2006). Neste caso, cabe o desenvolvimento de avaliaes que envolvam abordagens que visem participao mais efetiva dos usurios, como possibilidade de incorporao de suas necessidades e expectativas nos processos avaliativos e a garantia de uso dos achados. Essas observaes nos levam a refletir sobre as dificuldades municipais na conformao de uma rede que assegure e potencialize as iniciativas de M&A
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neste nvel, de forma a estar integrado aos demais nveis. Este um dilema no s para gestores, mas tambm para os trabalhadores de sade, tanto daqueles que atuam diretamente na ateno bsica como daqueles que organizam os demais nveis de ateno. Enfim, na busca da integralidade do cuidado que no campo da sade meio e fim do que realizamos sob a forma de atividades , aes de sade permitem aproximar necessidades e significaes e favorecer o equilbrio entre o que sentido e, poucas vezes, externado como carncia do necessrio e o inegavelmente requerido para o bom exerccio das prticas de sade, a organizao dos servios e a utilizao das tecnologias disponveis para melhorar e prolongar, com dignidade, a vida de pessoas. Pactuao de Critrios e Padres na Avaliao da Ateno Bsica: possvel? A idia da avaliao como prtica social fortalece um pensar sobre como essa prtica requer um investimento permanente na construo de uma srie de consensos entre as partes envolvidas no processo avaliativo. Trata-se de pactuar, consensuar, no apenas a compatibilizao de instrumentos, mas, sobretudo, o desenho da interveno a ser avaliada; o objeto, objetivos e plano da avaliao, os indicadores, critrios e padres a serem adotados, pois esta deve ser uma atividade, antes de tudo, negociada entre diferentes atores. Mas ainda que reconheamos essa to necessria pactuao em qualquer processo avaliativo, possvel pactuar? Como garantir essa pactuao? O interesse pela pactuao exige um exerccio na construo de uma prtica dialgica, de uma ao comunicativa entre o grupo de profissionais de sade, avaliadores, das pessoas-alvo da ao e da comunidade em geral (Spink, 2001). No se deve ignorar que o processo de avaliao, assim como qualquer outro processo social, um processo poltico mediado por relaes de poder. Existem autores que vo considerar que um projeto de avaliao incide na existncia de um plano de negociao de uma estrutura metodolgica. Da considerarmos a necessria aproximao com abordagens de avaliao mais participativas, conforme apresentado anteriormente, e o uso de estratgias metodolgicas que garanta uma ao comprometida com o processo decisrio e com a mudana na direo de uma maior efetividade das aes em sade.
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As tcnicas de consenso tm sido adotadas em diferentes iniciativas de avaliao na pactuao de critrios e/ou indicadores, padres envolvendo gestores, profissionais e usurios. Essa tcnica apropriada para a organizao dos componentes do trabalho avaliativo, ressaltando o papel da avaliao como processo crtico e inovador (negociao, compartilhamento e julgamento). Na ateno bsica, o pacto de indicadores desta constitui-se como uma iniciativa processual estabelecida mediante negociao entre as trs esferas de gesto, para o monitoramento das aes de sade referentes a esse nvel de ateno (Felisberto, 2004). Esse representa a base de negociao de metas com vista melhoria no desempenho das aes da ateno bsica e situao de sade da populao, o esforo coletivo de incorporao da avaliao prtica da gesto e de articulao com processos de programao e instrumento da ateno bsica com caractersticas peculiares de apoio aos municpios e estados. Esta uma pactuao desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais, possibilitando que experincias e contribuies inovadoras implementadas para facilitar o planejamento e a avaliao da situao de sade, como o Sispacto, sistema de informao que dinamizou a realizao do pacto e a programao da ateno bsica, que permite a organizao e avaliao das aes de sade deste nvel de ateno. O que Medina e Aquino (2002) ressaltam que, embora o pacto se apresente como um elemento indutor da institucionalizao do processo de avaliao na ateno bsica no mbito do SUS, h que se rever o processo de pactuao e buscar fazer a transio do pacto burocrtico para o pacto dinamizador. Tendo em vista que o pacto burocrtico mantm a estrutura centralizada, hierarquizada e pouco participativa, a inteno seria de inverter a lgica do sistema investindo em um pacto dinamizador norteado pelos princpios do SUS. Uma das fragilidades desse processo de pactuao corresponde ao fato de o mesmo estar fortemente centrado nos indicadores produzidos a partir do Siab. Essa uma proposta que pressupe uma avaliao orientada por indicadores e que tende a se aproximar mais do monitoramento de insumos e produtos que propriamente de uma avaliao de processo, ou de avaliao orientada pela teoria como recomendada pelo modelo terico da avaliao.
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Partimos do pressuposto que tanto os indicadores preconizados quanto os critrios e padres adotados devem ser pactuados entre os diferentes nveis de atuao dos sistemas de sade para que a avaliao seja til. A utilidade da avaliao um dos principais requisitos por se referir ao atendimento das necessidades de informao dos usurios intencionais da mesma. Enfim, como no tnhamos o interesse de esgotar todos os pontos relativos avaliao na ateno bsica, por ser este um objeto que merece ser mais refletido e aprofundado, o propsito foi mais de levantar pontos para a discusso de um tema to instigante, marcado por tantas controvrsias e de tamanha relevncia para o cenrio atual das polticas pblicas de sade. Consideraes Finais O texto teve como objetivo suscitar o debate sobre iniciativas de institucionalizao e qualificao do M&A na ateno bsica no contexto do SUS. Contudo, abordou os aportes tericos e metodolgicos da avaliao de forma a instrumentalizar profissionais e agentes de sade, gestores e demais interessados na formao e atividade profissional. Como esforo de mudana do paradigma de organizao do sistema de sade com foco na ateno bsica, esperado que o M&A seja incorporado como parte integrante e contnua no processo de implementao das aes, dos servios e das polticas de sade no contexto do SUS. At porque precisamos romper com uma viso de que o monitoramento e/ou a avaliao tm fins punitivo e de controle para apropriarmo-nos mais destes como dispositivos com o poder de proporcionar a melhoria da qualidade, da integralidade, da responsividade das aes em sade. fato que, se por um lado a ateno bsica deve abranger todos os aspectos do cuidado de sade, por outro preciso avanar no aprimoramento das aes de forma a potencializar o uso adequado dos cuidados de sade e validar estratgias includas na ateno bsica, que deve incluir o acolhimento, a continuidade, o vnculo como componentes de atributos relacionais quando se busca uma ateno integral como efeito a ser alcanado. Portanto, a implementao de mecanismos que assegurem a participao dos usurios potenciais da avaliao, seja para avaliar a qualidade, o acesso, a integralidade, a satisfao do usurio, de fundamental importncia para
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garantir o uso dos achados da avaliao. Isso no deve ser ignorado por quem tem a responsabilidade de conduzi-lo, cuja postura deve respeitar os princpios legais, ticos e o bem-estar dos envolvidos ou afetados pela avaliao. A pertinncia dessa orientao se traduz na potencialidade da avaliao como importante ferramenta de gesto, capaz de produzir informaes norteadoras das aes de sade, indicando onde ocorreram problemas e como alterar o processo de forma a buscar os efeitos mais apropriados possveis. Afinal, avaliar pressupe, em ltima instncia, mudar, aprimorar de acordo com os padres consensuados e melhorar a qualidade. Diante das consideraes expostas, sugerimos que a avaliao da ateno bsica com foco na avaliao de processo pode contribuir para uma abordagem sistemtica, capaz de nortear a tomada de deciso e a melhoria das intervenes em sade. Esta perspectiva, orientada por abordagens participativas e fundada cientificamente, permite a construo de uma prtica de sade mais justa, humanizada e de qualidade. Referncias BECKER, D. et al. Empowerment e avaliao participativa em um programa de desenvolvimento local e promoo da sade. Cincia e Sade Coletiva, 9(3): 655-667, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Acompanhamento e Avaliao. Relatrio Final da Oficina Nacional: avaliao da ateno bsica e o processo de pactuao dos indicadores. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Acompanhamento e Avaliao. Avaliao na Ateno Bsica em Sade: caminhos da institucionalizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. (Srie B Textos Bsicos de Sade) CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Framework for program evaluation in public health. Morbidity and Mortality Weekly Report, 48: 140, 1999. CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. Avaliao na rea da sade: conceitos e mtodos. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.) Avaliao de Sade: dos modelos
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