TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE I A MDUVEI SPINRII

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

EPIDEMIOLOGIE

12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA 12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an 4.000 de decese pe teren 1.000 de decese n spital Cost de peste 1.000.000 $ pe caz

ETIOLOGIE

Accidente rutiere Cderi de la nlime Accidente de sport Prin arme de foc/njunghieri Diverse

46% 26% 11% 10% 7%

INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE COLOAN CERVICAL N TRAUM

n funcie de mecanismul traumatismului Durere la nivelul gtului Sensibilitate la palpare Percepie sczut a durerii: traumatism cranian consum de alcool sau droguri retardare mintal copiii sub 2 ani Traumatism penetrant Simptome sau semne neurologice Prezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului

INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE COLOAN CERVICAL

3 incidene: lateral + odontoid + AP 5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreapt Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensie Incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joase CT Tomografie convenional RMN

Inciden lateral
Aspect normal

Inciden lateral
Imagine incomplet

Inciden antero-posterioar
Aspect normal

Inciden occipitomental (odontoid)

Aspect normal

Inciden oblic
Aspect normal

Inciden oblic
Aspect normal

MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSE

Revzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612 Toate cazurile reportate ca fiind ascunse (cu excepia a dou cazuri slab documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne neurologice Dou studii prospective mari au artat lipsa fracturilor cervicale la pacieni care nu au prezentat unul semnele prezentate n diapozitivul cu titlul Indicaiile radiografiilor de coloan cervical n traum

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAIILE CT

Vizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateral Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale Suspiciunea de fractur neconfirmat radiografic

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALE

Suspiciune de fractur de apofiz odontoid CT artefactat de obiecte metalice Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAII PENTRU INCIDENELE FLEXIE/EXTENSIE Subluxaie fr fractur evident Edemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evident Leziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fractur Durere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale

TRAUMATISMELE CERVICALE
EXAMENUL CLINIC

ABC (cu imobilizare riguroas a gtului) Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas se palpeaz regiunea cervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtului Examenul clinic va pune n eviden:

durere/sensibilitate deformri edeme/echimoze spasm muscular poziie anormal a capului devierea traheei sau hematom

TRAUMATISMELE CERVICALE
EXAMENUL NEUROLOGIC

Activitatea motorie Tulburri ale sensibilitii Modificarea reflexelor Disfuncii autonome Tonusul sfincterului anal

TRAUMATISMELE CERVICALE
SEMNE CLINICE

Areflexie flasc Respiraie diafragmatic Rspuns la durere doar n zona supraclavicular Rspuns motor limitat la flexia antebraului Priapism oc neurogen

TRAUMATISMELE CERVICALE
OCUL NEUROGEN

Se datoreaz scderii aciunii simpaticului Este o vasodilataie periferic cu staz venoas Hipotensiunea este asociat cu bradicardia Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin Metilprednisolon i.v.

TRAUMATISMELE CERVICALE
OCUL SPINAL

Este o leziune electric sau de depolarizare NU este un fenomen circulator Poate reprezenta o afectare electric a funciei spinale Apare imediat dup leziune Manifestri:
plegie scderea reflexelor

Recuperare total la unii pacieni

TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE

Imobilizare cu guler cervical Se evit traciunea sau compresia Se efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist tulburri senzoriale Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogen Antibiotice n cazul fracturilor deschise Consult/internare NCH, ortopedie Steroizi n doze mari

EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZI

The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II) Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411 Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo Multicentric Se compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo

NASCIS II

Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore Lot: 487 pacieni (84% brbai) Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni sensibilitatea la nepare sensibilitatea la atingere fin funcia motorie

NASCIS II TRATAMENTE
Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore) Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore) Placebo 170 pacieni

MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNI

Placebo Metilpredn. Val. p

motor +10,7 +17,2 0,011

nepare +5,9 +12,9 0,001

atingere +4,6 +9,8 0,020

NASCIS II COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%)

Metilpr. Naloxon Placebo Val.p Suprainf. plgii 7,1 3,3 3,6 0.21 Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44

NASCIS II REZULTATE

Metilprednisolon administrat n primele 8 ore:

mbuntire semnificativ fa de placebo evident la 6 sptmni i la 6 luni evident pentru leziuni complete i incomplete

Naloxon n primele 8 ore:

nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu

placebo

Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum:

nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu

placebo

NASCIS II CONCLUZII

Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore de la producerea traumei

INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE URGEN N LEZIUNILE COLOANEI CERVICALE

Sindromul mduv anterioar acut Nivel ascendent a deficitului neurologic Fracturi cominutive (deschise) prin arm de foc traumatisme penetrante asocierea cu traumatism faringian posterior Fractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoas Leziune de arter vertebral

CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA LATERAL

Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal 3 linii: marginea anterioar a corpurilor vertebrale marginea posterioar a corpurilor vertebrale marginea anterioar a apofizelor spinoase Spaiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22 mm Spaiul predental: la aduli <3 mm, la copii <5 mm Structura osoas esuturile moi Craniul

Inciden lateral
Aspect normal

CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA AP
Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioar Dedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-Shoveler Devierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulare Not: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral

Inciden antero-posterioar
Aspect normal

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM

Flexie

subluxaie anterioar luxaie bilateral a faetelor articulare fractura cuneiform corpului vertebral fractura Clay-Shoveler sindrom spinal central - radiografie normal fractura n lacrim fractura de spnzurare fractura de arc posterior al atlantoidei

Extensie

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM

Rotaie
luxaie faetar unilateral

Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului fractura corpului vertebral

Fractura odontoid
tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic) tip II corpul/baza odontoidei tip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei

C2

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

GRADUL DE STABILITATE

Stabile
subluxaia anterioar luxaia faetar unilateral

fractura apofizar simpl

fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare fractura arcului posterior a atlasului fractura de pilier fractura Clay-Shoveler

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

GRADUL DE STABILITATE

Instabile luxaia faetar bilateral fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie) fractura de spnzurare fractura Jefferson a atlasului fractura-luxaie de hiperextensie

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

SEMNE CERTE DE INSTABILITATE

Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului vertebral Angulare cifotic > 11 grade

INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Tipul leziunii % cu deficit neurologic Fractura corpului vertebral 3 Fractura elementelor posterioare 19 Fractura elementelor posterioare i a corpului vertebral 11 Luxaie 17 Luxaie cu fractura elementelor posterioare 27 Luxaie cu fractura corpului vertebral 56 Luxaie cu fractura elementelor posterioare i a corpului vertebral 61

NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare C1 C2 (corp) C2 (odontoida) C3 C4 C5 C6 C7 Nr. fracturi 6 11 4 4 6 19 12 17 Total:79 Lez. spinale 1 3 0 2 5 14 7 5

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura Jefferson fractur cominutiv a atlasului fractur ntre arcurile anterior i posterior a C1 ruptura ligamentului atlantoid transvers instabil

Fractur Jefferson

Fractur Jefferson
Fragmente osoase la stnga apofizei odontoide

Fractur Jefferson
Aspect CT

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura spnzuratului spondiloliz traumatic a C2 fractur apofizar bilateral a C2 de obicei fr leziune spinal edemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii

Fractura spnzuratului

Fractura spnzuratului

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Subluxaia anterioar ruperea ligamentelor posterioare ligamentele anterioare intacte deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormal poate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura cuneiform ligament intact stabil mecanic cu sau fr edemaierea esuturilor moi scderea nlimii anterioare a corpului vertebral fr linie de fractur vertical

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura corpului vertebral de obicei stabil d.p.d.v. mecanic ligamentele posterioare intacte linii de fractur verticale i orizontale deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura n lacrim n flexie:

instabil

adesea se nsoete de sindrom de mduv

anterioar toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)

Fractur anterioar C4 n lacrim

Fractur C5 n lacrim n flexie

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura n lacrim n extensie:

instabil n extensie stabil n flexie fractur a marginii anterioare i superioare a

corpului vertebral

Fractur C5 n lacrim n extensie

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Luxaia faetar unilateral

rest al faetei superioare n spaiul intervertebral stabil d.p.d.v. mecanic

deplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din

limea corpului vertebral deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele apar normale sub leziune) radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase

Luxaie faetar unilateral C5 C6

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Luxaia interfaetar bilateral instabil inciden crescut a leziunilor spinale complet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului vertebral incomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral

Luxaie faetar bilateral C5 C6

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura Clay-Shoveler avulsia apofizelor spinoase cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1 stabil nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler cervical moale pentru confort) poate fi markerul altor leziuni

Inciden lateral

Fractur Clay-Shoveler

Luxaie atlanto-occipital i atlanto-axial

Fractur de odontoid

Fractur de odontoid i luxaie atlanto-axial

Luxaie atlanto-axial

Fractur de odontoid i fractur-luxaie atlanto-axial

Fractur-luxaie C5 C6

Fractur-luxaie C5 C6
Imagine CT

Fractur cominutiv C4

Fractur cominutiv C4
Imagine CT

Fractur-luxaie C7 T1

COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE

Hipoventilaie ce duce la pneumonie Vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale Durere datorat presiunii Disreflexie autonom

AGENI ADJUVANI A CROR UTILITATE NU A FOST DOVEDIT N TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRII

Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinale Naloxon Manitol/diuretice Hipotermia Antioxidante Blocani ai canalelor de calciu Barbiturice

LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE

3500 de decese n SUA Al treia modalitate de suicid, ca frecven Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz pierderea strii de contien - plegie obstrucie arterial colaps al cilor aeriene deces Spnzurarea produce i seciune spinal nalt

LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE

Leziunile posibile: cile aeriene compromise de hematom fractur de coloan cervical tromboz carotidian fractur laringian edem cerebral / HIC paralizia corzilor vocale

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURARE I STRANGULARE

Eliberarea cilor aeriene / oxigen Guler cervical Hiperventilaie Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice / barbiturice pentru HIC Internarea la ATI Observare cel puin 24 ore, pentru cile aeriene Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare Consult LSM

REZUMAT
Trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizat gtul n cadrul evalurii primare Se decide dac sunt necesare radiografii Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer