2007; 9 (10): 533-542

Brucelosis. Zoonosis Bacteriana y Enfermedad Ocupacional

Pedro Navarro *, Heberto Reyes **, Iniara Rodrguez, Hctor Rodrguez, Mario Elas ** Ctedras de Medicina Tropical * y Pediatra Mdica B , Facultad de Medicina, Escuela de Medicina Luis Razetti, Universidad Central de Venezuela. Ciudad Universitaria. Los Chaguaramos. Caracas, Venezuela

Resumen
La brucelosis es una zoonosis producto de la infeccin por bacterias del gnero Brucella, posee amplia distribucin mundial. Se considera enfermedad ocupacional, ya que puede presentarse como epidemia o endemia en pases en donde la ganadera constituye gran actividad econmica. Se han diferenciado siete especies de Brucella: B. abortus (vacuno) con 7 biovars, B. melitensis (cabras y ovejas) con 3 biovars; B. suis (cerdos, renos y roedores) con 5 biovars, B. canis (perros); B. neotomae (ratas de los bosques), B. ovis (ovejas) y B. maris. Las bacterias penetran en el organismo a travs de abrasiones en la piel, orofaringe, conjuntivas y tracto digestivo. La infeccin por cualquiera de las especies de Brucella, incluyendo las especies atenuadas utilizadas en vacunas, pueden producir severa enfermedad. Produce linfadenopatas, dolor abdominal difuso, hepatomegalia, esplenomegalia y endocarditis, infecciones respiratorias, infeccin del sistema nervioso central y compromiso osteoarticular y en infeccin por B. melitensis el 20% de los hombres puede presentar orquiepididimitis. Se han desarrollado tcnicas para medir anticuerpos contra Brucellas, pero es probable que la tcnica de aglutinacin en tubo sea la ms aceptable. Se ha desarrollado una prueba tipo ELISA para la deteccin de antgenos de Brucella con una especificidad de 99%, al compararla con hemocultivos positivos. Los principales antibacterianos empleados son los aminoglucsidos y la doxiciclina por su vida media prolongada. Alternativas: rifampicina, el trimetoprim-sulfametoxazol, las cefalosporinas de tercera generacin y las quinolonas fluorinadas. PALABRAS CLAVE: Brucellosis, Zoonosis, Infecciosas.

Abstract
BRUCELLOSIS. BACTERIAL ZOONOSIS AND OCCUPATIONAL DISEASE
Brucellosis is a worldwide spread disease caused by Brucella genus bacteria. The disease is considered an occupational zoonosis of endemic and sometimes epidemic characteristics, appearing in countries having cattle economic activities. There has been identified 7 different Brucella species: B abortus (cows), B mellitensis (sheeps and goats), B suis (pigs and rodents), B canis (dogs), B neotomae (wild rats), B ovis (sheeps) and B maris (some fishes). Bacteria penetrate into the body through skin bruises, oropharingeal, digestive tract and conjuntival mucosae. Brucela infection caused by any species, including vaccine attenuated ones, is a severe disease. Patients show linfadenopathies, diffuse abdominal pain, hepatic and spleen enlargement, endocarditis, respiratory infections, central nervous system infection and joint inflammation. Infections by B mellitensis in men produce orchiepididimitis Some techniques have been developed to assay Brucella antibodies; however, test tube agglutination is probably the most accepted one. An ELISA test has been developed for Brucella antigens detection, having 99 % specificity. Treatment include aminoglycosides and doxicycline because of its prolonged plasma half-life. Other treatments could be based on rifampicin, thrymethoprim-sulfametoxaszole, third generation cephalosporins and fluorinated quinolones. KEY WORDS: Brucellosis, Zoonosis, Infectious diseases.

Introduccin

a brucelosis es una zoonosis bacteriana que se presenta como enfermedad sistmica producto de la infeccin por bacterias del gnero Brucella . Posee una amplia distribucin mundial. Es una enfermedad autolimitada ocasion ada por la especie Brucella abortus. Sin embargo, en ciertas regiones geogrficas donde se consume leche de cabras u ovejas sin pasteurizar, los casos ocasionados por Brucella melitensis producen la variedad severa de la enfermedad.1

La enfermedad ha sido descrita durante siglos en pases del Mediterrneo, por lo cual se le conoce como fiebre mediterrnea, fiebre de Malta, fiebre de Gibraltar, fiebre napolitana, fiebre de Chipre o fiebre ondulante. David Bruce fue el primero que aisl la bacteria en el bazo de pacientes fallecidos en la isla de Malta en 1887 y L. Hughes describi la enfermedad en humanos en 1847. Sin embargo, los reservorios definitivos de los animales mamferos domsticos fueron definidos por W. Spinlt en 1956.2,3 En Venezuela se han descrito casos espordicos en los estados ganaderos y se le considera como

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una enfermedad ocupacional y adquirida ocasional mente por viajeros.1,4 La Brucella es un cocobacilo corto, gramnegativo, que por lo general mide de 0,5 a 0,7 m de ancho y 0,6 a 1,5 m de largo. Se adaptan al hbitat intracelular y sus requerimientos nutricionales son complejos, algunas requieren 5 a 10% CO2 para su crecimiento (B. abortus) mientras que otras crecen en aire del ambiente; producen catalasa y descomponen la urea de manera variable, ms no fermentan los azcares. El microorganismo puede sobrevivir durante semanas en los desechos de tejidos fetales infectados de animales. Es modera damente sensible al calor y la acidez, en la leche son destruidos por pasteurizacin o ebullicin.3-5 Tradicionalmente se han diferenciado seis especies de Brucella por medio de su sensibilidad a colo rantes, produccin de H2S y aglutinacin con antisueros especficos. La B. abortus, ocasiona con mayor frecuencia enfermedad en el ganado vacuno y se han identificado 7 biovars. La B. melitensis infecta a cabras y ovejas, se conocen 3 biovars. La B. suis infecta cerdos, renos y roedores (chigires) y se han determinado 5 biovars. La B. canis produce enfermedad en perros y espordicamente en hu manos. La B. neotomae suele causar enfermedad en ratas de los bosques y la B. ovis infecta a las ovejas. De los dos ltimos no existen descripciones de casos humanos.1,4,5 Recientemente se ha aislado otra especie en mamferos marinos en Estados Unidos y Reino Unido, la cual ha sido denominada, provisionalmente, como B. maris.6 Han sido publi cados dos casos de neurobrucelosis con granulomas intracelulares, en humanos, causados por la variedad marina de Brucella.7 Estudios sobre el polimorfismo del DNA y las preferencias por sus reservorios en mamferos marinos evidencian la identificacin de dos especies marinas: B. cetaceae y B. pi. En cuanto a su estructura antignica, posee dos antgenos lipopolisacridos, A y M que se encuen tran en proporcin diferente entre las especies. Adems, se ha demostrado un antgeno L superficial parecido al antgeno Vi de las Salmonellas. EPIDEMIOLOGA DE LA BRUCELOSIS La brucelosis es adquirida directa o indirectamente por la exposicin previa a sus reservorios animales.8,9
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Se le ha descrito en la regin del Mediterrneo, en Estados Unidos, Mxico, Centro y Sur Amrica, Sudeste de Europa; pases musulmanes del Medio Oriente, Israel, Arabia Saudita y Siria; oeste Asitico, partes de frica, Rusia, Irn, China, Kuwait, entre otros.9 En Venezuela, se identifica espordicamente en estados ganaderos de los Llanos Centrales y Occidentales (Zulia, Falcn y Lara); adems, no figura entre las 23 enfermedades de notificacin obligatoria por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social.1 La especie encontrada con mayor frecuencia en el pas en humanos, en bovinos y bfalos es la Brucella suis.4 La incidencia de esta enfermedad en humanos es desconocida, los reportes en reas endmicas varan ampliamente desde <0,01 a >200 casos por 100.000 habitantes.6 La baja incidencia repor tada en los pases endmicos puede deberse al deterioro en la vigilancia epidemiolgica o por poseer manifestaciones clnicas tan inespecficas que puede ser una enfermedad mal diagnosticada y por lo tanto no notificada. Sin embargo, se evi dencia en los ltimos aos, un aumento de la incidencia de la enfermedad en Israel, Espaa y otros pases del Mediterrneo, por lo cual se est considerando como una de las enfermedades emer gentes.6 La enfermedad suele afectar a veterinarios, pastores, ganaderos, granjeros, trabajadores de mataderos, carniceros y vendedores de tiendas de mascotas y viajeros a reas endmicas.1 Constante mente son publicados nuevos casos en nios, especialmente en pases rabes, Israel, Espaa y Mxico, en quienes las manifestaciones clnicas son similares a las de los adultos.10 Los principales reservorios de la infeccin humana son el ganado vacuno, lanar, caprino, porcino, caballar, bfalos, camellos, chigires, perros, coyotes y descrito recientemente mamferos marinos.1,4 La leche cruda de animales infectados y los quesos no pasteurizados son los vehculos ms frecuentes de infeccin.2 La ingestin de carne de ganado vacuno o caprino cruda casi nunca es la va de adquisicin de la enfermedad, debido a que no es habitual esta ingesta y tambin a que el nmero de bacterias en el tejido muscular es escaso.3 El modo de transmisin, adems del contacto directo con desechos de animales infectados, puede ser mediante el contacto indirecto con aerosoles

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PATOGNESIS Las bacterias penetran al organismo a travs de abra siones en la piel, orofaringe, conjuntivas y tracto digestivo, pasan al torrente sanguneo e invaden los tejidos que contienen abundantes clulas fagocticomononucleares, como ganglios linfticos, hgado, bazo y mdula sea, aunque tambin puede afectar riones, sistema nervioso central y perifrico, testculos, ovarios y huesos.2,5 La infeccin por cualquiera de las especies de Brucella, incluyendo las especies atenuadas utilizadas en vacunas, pueden producir severa enfermedad.3 Los polimorfonucleares circulantes constituyen la primera lnea de defensa contra las brucelas, pero son los macrfagos de la sangre y los tejidos, las clulas con mayor responsabilidad en la detencin de la enfermedad, fagocitando y destruyendo a los microor ganismos. Sin embargo, las bacterias son capaces de multiplicarse y sobrevivir en los macrfagos al evadir los mecanismos de fagocitosis, mediante la inhibicin de la desgranulacin al producir monofosfato de 5guanosina y adenosina, lo cual impide la fusin fagosoma-lisosoma, tambin pueden inhibir la mieloperoxidasa dentro de los fagosomas e inhibir la produccin de factor de necrosis tumoral.1,13 La respuesta del husped a las toxinas y subproductos bacterianos son los sntomas y signos de la brucelosis aguda. La eliminacin de las brucelas virulentas depende de la activacin de los macrfagos y la liberacin de las citoquinas de la respuesta mediada por clulas.5 La patognesis est muy asociada a un polisacrido bacteriano que le permite la sobrevida intracelular.3 La principal reaccin tisular es la formacin de granulomas, que estn constituidos principalmente por clulas epite liales, clulas gigantes y un infiltrado de plasmocitos y linfocitos. Casi simultneamente con la formacin de granulomas, la brucela desaparece de los tejidos.1 En algunas situaciones, la lesin focal se necrosa y luego aparece una calcificacin semejante a la producida en la tuberculosis, lo cual ocurre con mayor frecuencia cuando la infeccin es por la especie B. suis. En la segunda semana de la invasin bacteriana, los tejidos desarrollan hipersen sibilidad a los antgenos bacterianos y comienzan a aparecer anticuerpos circulantes. La hipersensibilidad a la brucela contribuye muy probablemente a la respuesta inflamatoria sistmica del paciente.3
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MANIFESTACIONES CLNICAS La brucelosis en algunas personas puede presentarse de manera asintomtica, lo cual es evidente por pruebas serolgicas, puede ocurrir en profesionales de alto riesgo (veterinarios, pastores, ganaderos, trabajadores de mataderos, vendedores de mascotas o pasteurizadores de leche o quesos). Es posible que estas personas en el pasado hubiesen adquirido una infeccin subclnica. Las manifestaciones clnicas propiamente relaciona das con la enfermedad son inespecficas y ningn sndrome clnico puede caracterizarla. La severidad de la enfermedad va a depender del estado inmunitario del paciente, la especie bacteriana implicada y la presencia o ausencia de enfermedad subyacente. La enfermedad puede comenzar de manera aguda, insidiosa o inespecfica y se caracteriza por fiebre continua, intermitente o irregular de duracin variable, cefalea intensa, sudoracin profusa, escalofros, artralgias, depresin, dolores generalizados o localizados en la espalda. Se observa con cierta frecuencia linfadenopatas, dolor abdominal difuso, hepatome galia y esplenomegalia. Ocasionalmente, se puede complicar con endocarditis, infecciones respiratorias, infeccin del sistema nervioso central y compromiso osteoarticular.1,3 En la infeccin que ocasiona B. melitensis el 20% de los hombres puede presentar orquiepididimitis.11-14 La endocarditis puede presentarse como complicacin en el 2% de los casos, pero sin una terapia antimicrobiana afectiva y el reemplazo quirrgico de las vlvulas cardacas afectadas, esta complicacin es casi siempre letal15,16 por lo que es responsable de la mayora de las muertes por bruce losis. La vlvula artica es la que se compromete con mayor frecuencia. La pericarditis y los aneurismas micticos son complicaciones cardiacas secundarias.17 Neumonas por la transmisin area de la bacteria, especialmente entre manipuladores de animales enfermos. El compromiso respiratorio vara desde la sintomatologa de un resfriado comn, con avance hacia bronquitis, bronconeumona, abscesos pulmo nares, lesiones miliares, adenopatas hiliares y derrame pleural con empiema. Las brucela casi nunca se identifica por tinciones especficas o por cultivos de los esputos.18 El compromiso del sistema nervioso central se manifiesta como depresin y atencin deficitaria, que son sntomas comunes a la enfermedad. Sin embargo, la invasin directa a este sistema ocurre en el 5% de los casos, la

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directa a este sistema ocurre en el 5% de los casos, la neurobrucelosis incluye meningitis, encefalitis, mieloradiculitis, abscesos cerebrales, abscesos epi durales, desmielinizacin, sndromes meningovasculares y granulomas. En la meningitis brucelsica, el lquido cefalorraqudeo muestra pleocitosis linfoctica, elevacin de las protenas y glucorraquia. Los extendidos al Gram son negativos, pero los cultivos pueden ser positivos en la cuarta parte de los casos, sin embargo, el diagnstico puede reforzarse por la determinacin de anticuerpos especficos en LCR. El pronstico de la neurobrucelosis es favorable pero las secuelas neurolgicas pueden ser permanentes.19 El compromiso osteoarticular ha sido descrito entre 10-80% de los casos, dependiendo de la edad de los pacientes y la especie de Brucela infectante. Sacroiletis y espondilitis han sido las artritis ms frecuentemente descritas.20,21 Las alteraciones radiolgicas son hallazgos tardos, mientras que los ecosonogramas seos pueden detectar inflamacin al inicio de la complicacin, tambin la tomografa computarizada es de utilidad para detectar osteomielitis vertebral, abscesos paraespinales y destruccin articular.22 Las grandes articulaciones que soportan peso como la rodilla, tobillo y cadera, son las ms afectadas. En las colecciones lquidas articulares se determinan abun dantes linfocitos pero las bacterias se aslan en menos de la mitad de los casos.23 Tambin se ha sealado espondiloartritis, bursitis, tendosinovitis e infeccin de prtesis articulares, como complicaciones por infeccin brucelsica.24 Aunque las complicaciones del tracto genitourinario son raras, las brucelas pueden aislarse en la orina. Algunos casos de nefritis intersticial, pielonefritis, glomerulonefritis y nefropatas con alteracin de IgA han sido publicados. Ocasionalmente, abscesos renales crnicos con depsito de calcio, parecidos a los de la tuberculosis, pueden presentarse.25 La orquiepididimitis que puede presentarse en los hom bres infectados por B. melitensis, generalmente es unilateral y no muestra alteraciones del sedimento urinario.26 Se ha mencionado una variedad crnica de la brucelosis, despus de la infeccin inicial, caracterizada por debilidad, fiebre moderada y otras mani festaciones inespecficas compatibles con sntomas psiconeurticos, que puede persistir durante meses y an aos; pero el diagnstico es particularmente difcil, adems, en estos casos pueden conseguirse
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aumentadas las aglutininas sanguneas, pero nunca se han aislado bacterias en sangre ni mdula sea.1,5 DIAGNSTICO Como en todas las enfermedades tropicales infeccio sas, el diagnstico reside en la presuncin clnicoepidemiolgica de la enfermedad (diagnstico pre suntivo) y en la demostracin bacteriolgica del agente causal (diagnstico de certeza).1 PARADIGMA DE CASO CLNICO Se refiere al caso de un nio atendido con la enfermedad en el Servicio de Pediatra Mdica Infecciosa del Hospital Clnico Universitario de Caracas. Se trata de un escolar masculino de 10 aos de edad, natural y procedente del estado Apure. Refiere la madre el inicio de la enfermedad actual durante la primera semana del mes de febrero, con fiebre de 39,5 C, precedida de escalofros, diaria y a predominio nocturno, que se atenuaba con la administracin de acetaminofen, concomitante mente antralgias en tobillos, articulaciones de los miembros superiores, regin dorso lumbar y per sistencia de la fiebre diariamente sin apirexia, se agrega sudoracin nocturna, sensacin de frialdad y prdida de 2 kg de peso. Consult a varios centros ambulatorios de su localidad, recibiendo tratamiento sintomtico, sin mejora clnica. A mediados del mes de mayo, tres meses despus del inicio de la fiebre, acudi al Hospital Universitario y es ingresado para evaluacin y conduccin mdica del caso. Antecedentes epidemiolgicos: escolar masculino procedente de Biruaca, estado Apure donde reside y realiza labores de pastoreo y atencin de ganado vacuno, con ingesta de quesos y leche de vaca sin pasteurizar ni hervir, en un hato de la regin de los llanos occidentales de Venezuela. Examen fsico: se evidencia nio en regulares condiciones generales, febril, con facies lgica, palidez cutneo-mucosa generalizada, hemodinmi camente estable, sin compromiso cardiorespirato rio, borde esplnico doloroso y palpable, hepatometra con 6,5 cm en lnea axilar anterior, 6 cm en lnea medio clavicular derecha, resto del examen sin alteraciones. Ingresa como sndrome febril prolongado de origen desconocido. Se realiz hematologa com pleta, qumica sangunea, coprocultivo, serologa

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para virus, bacterias y hongos, gota gruesa y frotis de sangre perifrica para malaria, pruebas para ant genos febriles y PPD. Se plante la posibilidad de brucelosis en atencin a la clnica febril inespecfica y a la epidemiologa sugerente, sin descartar tuber culosis, enfermedades linfoproliferativas, neoplasias o enfermedades inmunolgicas. En los exmenes bioanalticos se demostr pancitopenia con 3.700 leucocitos/mm3, 9,6 g/dL de hemoglobina, 180.000 plaquetas mm3; urea, creatinina, glicemia, protenas totales, electrolitos, y sedimento urinario sin al teraciones, discreta elevacin de aminotranferasa (59 UI). Aglutinacin en tubo: anticuerpos circulantes positivos para Brucella abortus 1/320 diluciones. El aspirado y biopsia de mdula sea sealan: hiperplasia con buena maduracion celular, eosinofilia leve, trom bopoyesis aumentada en diferentes grados de maduracin y tejido hematopoytico hipocelular. Serologa para brucelosis positiva (rosa de Bengala, microaglutinacin en placa y mercapto-etanol). Se trat con trimetoprim-sulfametoxazol y doxiciclina a dosis adecuada para la edad.27,28 Las serologas para virus y hongos resultaron negativas, sucediendo lo mismo con el PPD, el mielocultivo fue positivo para Brucella abortus. La sintomatologa febril comenz a ceder en 48 horas, sigui tratndose con los antimi crobianos antes mencionados durante 4 semanas. Egres por mejora clnica. El valor del interrogatorio clnico En la brucelosis, como fue sealado antes, el diagnstico presuntivo se efecta mediante la informacin obtenida en el interrogatorio y en el examen fsico. Como la brucelosis es una enfermedad ocupacional, el antecedente de exposicin a sus reservorios animales es de primordial relevancia, as como la ingestin de leche o sus distintos productos sin pasteurizar ni hervir.2 Tambin la pueden adquirir viajeros que acuden a reas endmicas conocidas.29-31 En la clnica se destaca la fibre prolongada, las linfoadenopatas y la esplenomegalia (sntomas in especficos que tienen relevancia para plantear bruce losis). En los examenes bioanalticos aparece en la hematologa aumento moderado de los linfocitos, cuya morfologa semeja a la que se presenta en la mononucleosis infecciosa. El recuento leucocitario puede ser adecuado, alto o disminuido. La velocidad de sedimentacin globular puede permanecer estable o aumentada.
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El diagnstico de certeza se logra mediante el aislamiento de Brucella de la sangre, mdula sea, orina o secreciones y tejidos de los sitios donde est localizada la infeccion.31,32 La prueba ms rpida para la identificacin inicial es la aglutinacin con suero de antibrucela lisa. Las especies de Brucella se diferencian por la rapidez con la que hidrolizan la urea, la capacidad relativa de produccin de H2S y la sensibilidad a los colorantes de anilina, tirosina y fluoresceina bsica.Para la determinacin del requerimiento de CO2 deben sembrarse placas idnticas de agar para Brucella o agar infusin corazn-cerebro con un inculo igual (por ejemplo con un asa calibrada) de una suspensin en caldo del microorganismo a probar. Una placa se inocula en una atmsfera aerobia dentro de la propia estufa de incubacin. La mayora de las cepas de B. abortus no crecen en aerobiosis, pero s en la jarra con vela, ya que produce un ambiente anaerobio. Los aislamientos de Brucella deben enviarse a los laboratorios de referencia estadal o nacional para su confirmacin definitiva, ya que en los laboratorios clnicos carecen de medios necesarios e instalaciones adecuadas. El medio de Ruiz-Castaeda que consiste en una botella con un medio bifsico, sigue teniendo utilidad. Los cultivos deben incubarse al menos durante seis semanas.1,5 Los hemocultivos, si se procesan en sistemas de deteccin modiomtrica pueden dar resultados positivos antes de los 10 das.33 La reaccin en cadena de la polimerasa ha permitido conocer con ms exactitud la extensin de la enfer medad. Si bien se han desarrollado cierta cantidad de tcnicas para medir anticuerpos contra Brucella, es probable que la tcnica de aglutinacin en tubo sea la ms aceptable. El 97% de los casos demostrados por cultivo tienen un aumento de cuatro veces o ms de anticuerpos para Brucella. El antgeno usado se prepara a partir de B. abortus, B. melitensis y B. suis, pero no contra B. canis. Un ttulo igual o superior a 1/60 diluciones es sugestivo de brucelosis (el aumento de los ttulos puede estar en relacin con la dinmica de los sntomas). Otro criterio para considerar infeccin aguda, es el incre mento de cuatro veces el valor del ttulo de anticuerpos en dos muestras de suero pareadas.1,34 La presencia de anticuerpos de Franciciella tularensis y Vibrio cholerae, en personas infectadas o inmuniza das puede resultar en falsos positivos por reacciones

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cruzadas con el gnero Brucella. Las pruebas falsas negativas pueden ser causadas por el fenmeno de prozona que ocasiona un bloqueo de anticuerpos IgG e IgA. Existen ciertos procedimientos como la centrifugacin y tcnicas de diluciones que evitan este bloqueo.1,5 Al-Shamahy en Inglaterra ha empleado la prueba de ELISA para la deteccin de antgenos de Brucella en pacientes de Yemen, con una especificidad de 99%, al compararla con hemocultivos positivos.35 El diagnstico diferencial de la enfermedad debe establecerse especialmente con la fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, tuberculosis, paludismo e influenza.1,3,36 TRATAMIENTO En la enfermedad se emplea un tratamiento anti microbiano y otro de soporte. Los principales antibacterianos empleados son los aminoglucsidos y las tetraciclinas. Se prefiere la doxiciclina por su vida media prolongada. La rifampicina, el trime toprim-sulfametoxazol, las cefalosporinas de tercera generacin y las quinolonas fluorinadas tambin tienen utilidad, ya que lo aconsejable es el trata miento combinado de dos o ms antimicrobianos; los pacientes tratados con un solo medicamento como tetraciclinas, rifampicina o trimetoprimsulfametoxazol tienen mayores posibilidades de sufrir recidivas.37 Se recomienda trimetoprim- sulfametoxazol, 10 mg/Kg/da de trimetoprim por la misma va y con el mismo horario. Rifampicina de 15 a 20 mg/Kg/da, via oral, cada 12 horas. Se aconseja aadir gentamicina de 5 a 6 mg/Kg/da cada 8 horas, va endovenosa durante los primeros cinco das. En nios mayores de 8 aos se puede aadir tet raciclinas a la dosis de 40 mg/Kg/da, va oral, divididos cada 6 horas o su equivalente en doxici clina cada 12 horas.10,27,28 En el adulto se recomienda: doxiciclina 100 mg BID, combinada con rifampicina a la dosis de 600 a 900 mg/da.38,39 La OMS recomienda doxiciclina ms gentamicina o estreptomicina (mximo 1 gramo por da).1,39,40 Alternativas: cloranfenicol ms estreptomicina, trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas, gentamicina as como tambin rimfampicina y cefalosporinas de tercera generacin.1,38
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En infecciones con compromiso del sistema nervioso central se ha sugerido emplear la combinacin de rifampicina ms cefalosporinas de tercera generacin, debido a que estos antibiticos alcanzan buenas concentraciones en el lquido cefalorraqudeo. Sin embargo, el antimicrobiano ideal para una neurobrucelosis an est por determinarse. Doxiciclina, se recomienda en combinacin con otros antimicrobianos, ya que cruza adecuadamente la barrera hematoenceflica, a diferencia de otras tetraciclinas genricas y ha sido empleada exitosamente con rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazol.37-39 Corticosteroides, tambin se emplean en meningitis por Brucella pero no existen ensayos clnicos contro lados de casos que evaluen su eficacia.1 En endocarditis es necesario el remplazo valvular ms el tratamiento antimicrobiano;16 el tratamiento con terapia nicamente antimicrobiana ha sido sealado por Cohen y col. como exitosos en esta complicacin.41 En el 12 Congreso Internacional de Enfermedades Infecciosas, efectuado en Lisboa, investigadores de la Repblica de Macedonia; segn experiencia, recomendaron el uso de terapia antimicrobiana triple (aminoglicsidos, tetraciclinas y sulfonamidas) porque reducen el nmero de recidivas con relacin a terapias antimicrobianas dobles, y psicoterapia para pacientes con sndromes depresivos agudos y crnicos relacionados con la enfermedad.42 Tanto en nios como en adultos, el tratamiento debe prolongarse durante seis semanas3,11,28 y cuando ocurren recidivas se recomienda tratarlos nueva mente con los mismos antimicrobianos.1 Para el tratamiento de soporte se recomienda reposo, analgsicos, hidratacin hidrosalina, ester oides con las consideraciones necesarias y psicote rapia en los sndromes depresivos.3,36,42 PROFILAXIA El control de la brucelosis en el humano depende esencialmente de la eliminacin de la enfermedad en los animales domsticos. Las medidas preventivas incluyen: 1. Educacin para la salud de agricultores, pastores, trabajadores de los mataderos, ganaderos, veteri narios y profesionales de laboratorio de bacteriologa, enfatizando la manera de reducir al mnimo los riesgos. 2. Identificacin de la infeccin del ganado por medio de pruebas serolgicas o eliminacin de los

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animales infectados. La inmunizacin de los terneros y de los animales adultos. 3. Pasteurizacion de la leche y de los productos provenientes de vacas, ovejas o cabras. 4. Educar a la poblacin para que ingiera leche pasteurizada. 5. Cuidado en el manejo y eliminacin de los fetos y de todas las secreciones del animal abor tado. 6. Inspeccin de la carne y del decomiso de los cerdos sacrificados que estn infectados. Este procedimiento cuando se trata de ganado vacuno o caprino no se emplea adecuadamente. 7. Control del paciente, de los contactos y del medio ambiente inmediato. Otras medidas incluyen: notificacin a la autoridad local de salud, desinfeccin concurrente de las secreciones purulentas de los pacientes, investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin y tratamiento especfico de los casos. Vacunas En la actualidad no existen vacunas efectivas para la brucelosis humana, aunque si existen estudios promisorios sobre la elaboracin de una cepa mutante denominada Proz 2 que posee resultados alentadores.3 En zonas con prevalencia elevada se inmunizan a las cabras y ovejas jvenes con cepas RV-1 de B. melitensis y a los terneros con la cepa 19 de B. abortus.37 En Venezuela, la B. abortus es la que se ha identificado con mayor frecuencia en ganado bovino y en humanos. Se recomienda vacunar a los terneros con carcter obligatorio de los 3 a 8 meses de edad, se utiliza la cepa 19; y desde 1999 se autoriz el uso de la sepa 12B21 con revacunaciones a los 10 o 15 meses de edad a las vacas y a los toros en las zonas de alta prevalencia. En los ltimos aos se ha conseguido un aumento en la cobertura de vacunacin y en la proteccin de los rebaos.43

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