Intususepsi

A.

Pengertian Intususepsi adalah invaginasi atau masuknya bagian usus ke dalam perbatasan atau bagian yang lebih distal dari usus (umumnya, invaginasi ileum masuk ke dalam kolon desendens). Pengertian Lainnya : Intususepsi atau invaginasi adalah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Intususepsi atau invaginasi adalah bagian usus masuk ke dalam usus di bagian belakangnya, terjadi jepitan usus, menyebabkan hambatan aliran usus dan mengganggu aliran darah yang melalui bagian usus yang mengalmi intususepsi. Intususepsi terjadi bila salah satu bagian usus masuk kebagian usus lain yang mengakibatkan obstruksi di bagian atas defek (telescoping). Melipatnya bagian suatu alat ke dalam bagian yang lain alat itu. Invaginasi adalah keadaan masuknya segmen usus ke segmen bagian distalnya yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus. Invaginasi terjadi bila segmen usus masuk ke bagian distal. Intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus bagian proksimal masuk ke bagian segmen usus yang lebih distal dan pada umumnya akan menimbulkan gejala obstruksi usus. Suatu intususepsi terjadi bila sebagian saluran cerna terdorong sedemikian rupa sehingga sebagian darinya akan menutupi sebagian lainnya hingga seluruhnya mengecil atau memendek ke dalam suatu segmen yang terletak di sebelah kaudal.

Penyumbatan dapat terjadi di mana saja di sepanjang usus. Bagian usus di sebelah atas penyumbatan tetap berfungsi. Pengisisan dengan makanan, cairan, sekresi enzim pencernaan dan gas, akan menyebabkan pembengkakan, peradangan dan berkurangnya aliran darah pada bagian usus yang terlibat. Bila penyumbatan yang terjadi memutuskan aliran darah ke usus, disebut strangulasi. Lalu timbul kematian jaringan, biasanya menyebabkan perforasi dan peritonitis serta infeksi. Invaginasi sering ditemukan pada anak berumur 3 bulan sampai 2 tahun, paling banyak 5 sampai 9 bulan. Anak laki-laki lebih banyak resikonya daripada perempuan dengan perbandingan 3:1. B. Klasifikasi Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussusceptum dinamakan intussuscipiens. Pemberian nama invaginasi tergantung hubungan antara intussusceptum dan

intussuscipiens, klasifikasinya adalah 1. Ileocaecal : ileum berinvaginasi ke dalam kolon asenden pada katup ileocaecal. 2. Ileo-colic : ileum berinvaginasi ke dalam kolon. 3. colo-colic : kolon berinvaginasi ke dalam kolon. 4. ileo-ileo : usus kecil berinvaginasi ke dalam usus kecil. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileocolica dan appendical-colica. Kasus yang paling banyak ditemukan adalah ileo-colica (75%).

1. 2. 3. 4.

C. Etiologi Penyebab dari invaginasi belum diketahui secara pasti. Tapi banyak yang menyebutkan terkait dengan hal berikut ini: Pembesaran limfoid usus ( peyer patches ), akibat peningkatan paparan terhadap antigen baru. Cacat lahir. Massa yang keras dari isi usus ( mekonium ). Usus yang melintir ( volvulus ). Divertikel kelenjar Meckel ( suatu duktus yang timbul dari ileum yang menutup pada ujung tali pusat tetapi tetap terbuka pada ujung usus ). Infeksi saluran napas atas, karena umumnya intususepsi terjadi pada musim dingin atau hujan ketika banyak terjadi infeksi saluran napas atas. Infeksi saluran cerna ( diare ), karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi. Pada umur 2 tahun ke atas, biasanya disebabkan polip usus, hemangioma dan limfosarkoma. Pada orang dewasa, penyumbatan usus dua belas jari mungkin disebabkan oleh : Kanker pankreas. Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn. Perlekatan, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Penonjolan bagian usus melalui lubang yang abnormal ( hernia ), dan usus menjadi terjepit di dalamnya. Batu empedu. Massa makanan yang tidak tercena. Sekumpulan cacing. Pada usus besar, penyebab penyumbatannya adalah : Kanker.

Usus yang melintir. Tinja yang keras.

D. Patofisiologi dan Pathways

Kebanyakan intususepsi adalah ileokolik dan ileoileokolik, sedikit sekokolik dan jarang hanya ileal. Secara jarang, suatu intususepsi apendiks membentuk puncak dari lesi tersebut. Bagian atas usus, intususeptum, berinvaginasi ke dalam usus di bawahnya, intususipiens sambil menarik mesentrium bersamanya ke dalam ansa usus pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu konstriksi mesentrium sehingga menghalangi aliran darah balik. Penyumbatan intususeptium terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan tinja berdarah, kadang kadang mengandung lendir. Puncak dari intususepsi dapat terbentang hingga kolon tranversum desendens dan sigmoid bahkan ke anus pada kasus kasus yang terlantar. Setelah suatu intususepsi idiopatis dilepaskan, maka bagian usus yang memebentuk puncaknya tampak edema dan menebal, sering disertai suatu lekukan pada permukaan serosa yang menggambarkan asal dari kerusakan tersebut. Kebanyakan intususepsi tidak menimbulkan strangulasi usus dalam 24 jam pertama, tetapi selanjutnya dapat mengakibatkan gangren usus dan syok. F. Manifestasi Klinik Umumnya bayi dalam keadaan sehat dan gizi baik. Pada tahap awal muncul gejala strangulasi berupa nyeri perut hebat yang tiba tiba. Bayi menangis kesakitan saat serangan dan kembali normal di antara serangan. Terdapat muntah berisi makanan/minuman yang masuk dan keluarnya darah bercampur lendir (red currant jelly) per rektum. Pada palpasi abdomen dapat teraba massa yang umumnya berbentuk seperti pisang (silindris). Dalam keadaan lanjut muncul tanda obstruksi usus, yaitu distensi abdomen dan muntah hijau fekal, sedangkan massa intraabdomen sulit teraba lagi. Bila invaginasi panjang hingga ke daerah rektum, pada pemeriksaan colok dubur mungkin teraba ujung invaginat seperti porsio uterus, disebut pseudoporsio. Pada sarung tangan terdapat lendir dan darah. Gejala yang dapat timbul adalah : Nyeri kolik hebat yang timbul mendadak, hilang timbul, serangan tiap 15-30 menit dan lamanya 1-2 menit. Anak merasa tersiksa, gelisah dan menangis keras. Anak menjadi rewel, letargi intermiten atau progresif. Dehidrasi, nyeri tekan dan distensi abdomen ( penyakit lanjut ) Kembung, perut berbentuk scaphoid. Muntah, kadang ada cairan empedu. Pucat, lemas, berkeringat dan lesu. Nadi lemah dan cepat. Pernafasan dangkal dan cepat. Kentut jarang atau tidak ada. Diare, karena penyumbatan sebagian ( sedikit ). Sembelit, karena penyumbatan total. Palpasi abdomen teraba massa berbentuk sosis. Anoreksia, penurunan berat badan ( bila lebih lanjut ). Demam, terutama bila usus mengalami perforasi. Bila defekasi bercampur darah dan lendir ( curant jelly stool ).

 Kemudian berangsur-angsur defekasi bercampur jaringan nekrosis ( terry stool ). G. Komplikasi Bila intususepsi tidak segera ditangani, maka dapat terjadi komplikasi seperti : 1. Perforasi usus Apabila kondisi usus semakin memburuk dari obstruksi usus sampai nekrosis jaringan segmen usus. Awalnya aliran darah yang melewati usus mengalmi penurunan sehingga menyebabkan adanya pembengkakan dan peradangan. Pembengkakan dapat menyebabkan perforasi. 2. Syok Sebagai akibat dari kemajuan penyakit dengan gejala yang meliputi kelesuan, denyut jantung cepat, denyut nadi lemah, tekanan darah rendah, dan nafas cepat. H. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan perut dapat teraba sausage shape pada 24 % penderita. Suatu massa dengan lekukan dan posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai ke sigmoid dan rektum. . Perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong. Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik, menjadi normal kembali di luar serangan. Colok dubur memperlihatkan darah lendir dan kadangkadang teraba pseudo-portio bila invaginasi sudah mencapai recto-sigmoid.

Pemeriksaan yang dilakukan antara lain : Foto polos abdomen memperlihatkan kepadatan seperti suatu massa di tempat intususepsi.

Posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posis penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi.Pada foto abdomen tampak bagian proksimal invaginasi banyak darah sedangkan bagian kanan kosong. Pemeriksaan dengan barium enema didapatkan gambaran cuping dari intususepsi. ( kontra indikasi bila sudah terdapat tanda-tanda peritonitis ). Foto setelah pemberian enema barium memperlihatkan gagguan pengisisan atau pembentukan cekungan pada ujung barium ketika bergerak maju dan dihalangi oleh intususepsi tersebut.

Plat datar dari abdomen menunjukkan pola yang bertingkat (invaginasi tampak seperti anak Barium enema di bawah fluoroskopi menunjukkan tampilan coiled spring pada usus. Ultrasonogram dapat dilakukan untuk melokalisir area usus yang masuk.

tangga).

i.

Penatalaksanaan Prinsip pengobatan dan managemen perawatan : Tekanan hidrostatik barium enema. Penurunan intususepsi dapat dilakukan dengan suntikan salin, udara atau barium ke dalam kolon yang hasilnya dilihat dengan X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik sebesar meter air, barium didorong ke arah proksimal. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium sepanjang bekas invaginasi. Tindakan ini boleh dilakukan bila belum ada dehidrasi, peritonitis, distensi abdomen yang berlebih, invaginasi lebih dari 48 jam dan invaginasi rekuren. Bila barium enema tidak berhasil dan dijumpai tanda di atas, maka diperlukan reposisi operatif. Reduksi bedah: a) Perawatan pra bedah: Rutin Tuba nasogastrik Koreksi dehidrasi b) Reduksi intususepsi dengan penglihatan langsung, menjaga usus hangat dengan salin hangat. Ini juga membantu penurunan edema c) Plasma intravena harus dapat diperoleh pada kasus kolaps. d) Jika intususepsi tidak dapat direduksi, maka diperlukan reseksi dan anastomosis primer. Penatalaksanaan pasca bedah: a) Rutin b) Perawatan inkubator untuk bayi yang kecil c) Pemberian oksigen d) Dilanjutkannya cairan intravena e) Antibiotik f) Jika dilakukan suatu ileostomi, drainase penyedotan dikenakan pada tuba ileostomi hingga kelanjutan dari lambung dipulihkan. g) Observasi fungsi vital h) Perawatan luka dan drain. Perawatan rutin a) Pemberian makanan harus diberikan kembali sesegera mungkin, yaitu jika muntah hilang dan aktivitas peristaltik memuaskan. b) Mandi dan penanganan. Dukungan bagi orang tua. Banyak dukungan yang diperlukan tergantung pada status umum dari anak dan tindakan pembedahan

yang diambil. Kondisi anak harus dijelaskan secara lengkap dan diberikan keyakinan. Sekali kondisi umum anak mengalami perbaikan, orangtua dapat berpartisipasi dalam perawatan anak. Persiapan untuk pulang ke rumah. Bila reduksi intususepsi berhasil dan luka sembuh, anak dapat pulang ke rumah. Harus ada masa tindak lanjut jika kasus intususepsi mengalami keadaan rekuren. J. Prinsip pengobatan dan managemen keperawatan Penurunan dari intususepsi dapat dilakukan dengan suntikan salin, udara atau barium ke dalam kolon. Metode ini tidak sering dikerjakan selama terdapat suatu resiko perforasi, walaupun demikian kecil, dan tidak terdapat jaminan dari penurunan yang berhasil. Reduksi bedah : a) Perawatan prabedah: Rutin Tuba naso gastrik Koreksi dehidrasi (jika ada) b) Reduksi intususepsi dengan penglihatan langsung, menjaga usus hangat dengan salin hangat. Ini juga membantu penurunan edema. c) Plasma intravena harus dapat diperoleh pada kasus kolaps. d) Jika intususepsi tidak dapat direduksi, maka diperlukan reseksi dan anastomosis primer. Penatalaksanaan pasca bedah: a. Rutin b. Perawatan inkubator untuk bayi yang kecil c. Pemberian oksigen d. Dilanjutkannya cairan intravena e. Antibiotika f. Jika dilanjutkannya suatu ileostomi, drainase penyedotan dikenakan pada tubaileostomi hingga kelanjutan dari lambung dipulihkan & Observasi fungsi vital.

DAFTAR PUSTAKA

Staf Pengajar Ilmu kesehatan masyarakat. Ilmu kesehatan anak. Jakarta: Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UI, 1985. Pilliteri, Adele. Child health nursing, care of the child and family, Los Angeles California, Lippincott, 1999. Wong, Donna L, Marilyn Hockenberry- Eaton, Wilson- Winkelstein, Wongs essentials of pediatric nursing, America, Mosby, 2001. Nettina, Sandra M. Pedoman Praktik Keperawatan. Alih bahasa Setiawan,dkk. Jakarta, 2001. Wong, Donna L. Wong and Whaleys clinical Manual Of Pediatric Nursing. St. Louis Nissori: Mosby, 1996

NECROTIZING ENTEROCOLITIS (NEC)/ENTERO KOLITIS NEKROTIZING (EKN)

NEC merupakan inflamasi usus akut Angka kejadian tinggi pada bayi prematur dan resiko tinggi Paling sering dijumapi pada bayi prematur dengan BB <2000 gram

Faktor utama terjadinya NEC Iskemia intestinal

Kolonisasi bakteri

Gejala Gejala klinik non spesifik

Lethargi/badan lemah Tidak mau minum Hipotensi Muntah Apnea /henti nafas Output urin rendah Suhu tidak stabil Jaundice Distensi abdomen Ada darah pada feses/cairan lambung Retensi gaster Eritema terlokalisis pada dinding abdomen Muntahan kuning

Gejala spesifik

Patogenesis Sangat kompleks

Trias klasik dari faktor resiko Prematuritas (faktor utama terjadinya NEC) NEC merupakan hasil akhir dari suatu rentetan interaksi yang terjadi bersamaan antara perusakan mukosa usus oleh berbagai faktor (iskemi, infeksi) dan reaksi penjamu terhadap perusakan tersebut (sirkulasi, imunologi, dan inflamasi)

Pemeriksaan laboratorium Roentgenogram Pemotretan abdomen, menilai adanya edema dinding usus, nampak dalam foto diduga adanya massa, pneumoperitoneum ada udara didalam ven ahepar atau portal

Pemeriksaan darah Analisa

Pemeriksaan trombosit biasanya menurun, ada asidosis metabolik dan hiponetremia berat Biasanya dari feses ditemukan adanya darah dan karbohidrat

Diagnosa banding

Pneumonia dan sepsis Infeksi enterokolitis Penyakit metabolik berat

Abdomen yang distensi dan lembut merupakan karakteristik NEC Kadang ditemukan juga keadaan enterokolitis walaupun jumlahnya jarang tetapi harus disertai diare Galactosemia disertai E.Coli sepsis dapat berlanjut pada asidosis berat, kadang bertumpang tindih dengan gejala NEC

Feeding intakrance

Bayi prematur yang mengalami ketidakmatangan sistem pencernaan biasanya mengalami retensi lambung dan perut distensi mungkin ada hubungannya dengan pemberian makanan berlanjut, perbedaannya dengan NEC kadang sulit perlu evaluasi penyebab. Penatalaksanaan Dihentikannya minum oral

Pemberian cairan intravena Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit hisapan nasogastrik Memberi antibiotik sistemik Waspadai adanya distensi (ukur lingkar perut, isi gaster sebelum memberi minum, mendengarkan adanya bising usus) Observasi TTV, jangan mengukur suhu rectal karena bahaya perforasi Cegah nosokomial Penuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi Antibiotik ASI Waspadai komplikasi seperti septikemia, hipoglikemia

Puasa pada EKN Tersangka EKN-sepsis kembung, puasa selama 3-5 hari saja bila kultur darah negatif

Gas intramural, puasa selama 7-10 hari Komplikasi asidosis, syok, trombositopenia, gangguan pembekuan, gas portal, puasa selama 10-14 hari

Pemberian nutrisi pada EKN Pemberian cairan parenteral menjadi enteral/oral diberikan secara bertahap

Waktu pemberian nutrisi ditentukan oleh dokter ASI tetap menjadi nutrisi yang terbaik

Gejala sisa EKN berulang

Perdarahan pasca EKN

Sirosis hepatis (peradangan pada hati) karena nutrisi parenteral total lama Setiap persangkaan EKN (pengobatan konservatif)
o o o o o o

Tata laksana Lakukan pemeriksaan lengkap ke arah sepsis Pemberian antibiotika parenteral dengan spektrum luas Puasa per oral Pasang sonde lambung terbuka Foto rontgen abdomen, bila perlu serial Jika konservatif gagal maka lakukan pembedahan

Prognosa Pengenalan dini dan treatment secara cepat dan tepat dapat meningkatkan kemungkinan keberhasilan pengelolaan medis

Referensi Betz, Cecily Lynn; Sowden, Linda A. (2009). Buku saku keperawatan pediatri. Ed.5. Jakarta: EGC (alih bahasa: Eny Meiliya). Caplan, Michael S; Jilling, Tamas. The pathophysiology of necrotizing enterocolitis. --McMillan, Julia A; Feigin, Ralph D; DeAngelis, Catherine; Jones, M.Douglas. (2006). Oskis pediatrics: principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins.